Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Дипломная работа

на тему: ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ПЕРФЕКЦИОНИЗМА НА ОЦЕНКУ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Выполнила:

Васюк А.С.

Научный руководитель:

Трусова А.В.

Санкт-Петербург 2016

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

1.1 Этиопатогенетические механизмы и особенности протекания заболевания

1.2 Понятие временной перспективы личности

1.3 Влияние временной перспективы на образ жизни

1.4 Перфекционизм у больных нервной анорексией

1.5 Восприятие образа тела у больных нервной анорексией

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования

3.3 Для оценки образа собственного тела использовалась методика «Опросник образа собственного тела»

3.4 Исследование особенностей оценки телосложения

ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

АННОТАЦИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Нервная анорексия - заболевание, развивающееся преимущественно у лиц женского пола, одним из аспектов которого является недовольство собственной внешностью в связи с убежденностью наличия полноты и стремление к коррекции внешности путем ограничения в еде или отказа от нее в сочетании с физическими нагрузками. [10]. Актуальность изучения нервной анорексии связана с широкой распространенностью данного заболевания, особенно среди подростков (девочки-подростки, особенно занимающиеся такими видами спорта, как художественная гимнастика или синхронное плавание входят в так называемую «группу риска» [25].), трудностями лечения и реабилитации больных, связанных в том числе и с появлением тяжелых вторичных сомато-эндокринных расстройств, а также малым количеством обращений за помощью среди лиц, объективно страдающего от данного заболевания.

В последнее время появилось много исследований, указывающих на то, что причиной проявления расстройств пищевого поведения и, в частности, нервной анорексии являются особенности функционирования мозга больных. [28,36,23]

Например, был проведен эксперимент с азартной игрой, в результате которого было выявлено, что у пациентов с анорексией центр награды слабее активировался при выигрыше и сильнее -- при поражении. У людей с булимией была снижена реакция на дофамин (основной нейромедиатор мозговых структур, отвечающих за удовольствие). При анорексии выброс этого медиатора вызывает неудовольствие, а тревожность, причем сам центр награды мозга гиперчувствителен к стимулам, связанным с пищей.[23].

Изучение психологических особенностей лиц с нервной анорексией является актуальным направлением современных исследований как в связи с уточнением патогенетических механизмов, так и в связи задачами психотерапии и психокоррекции.

Цель исследования - изучение индивидуально-психологических характеристик больных с нервной анорексией, влияющих на субъективное восприятие образа тела и потенциально значимых для поддержания веса, близкого к нормативному.

Предмет исследования - индивидуально-психологические особенности больных нервной анорексией.

Объект исследования: женщины с установленным диагнозом F50.0 Нервная анорексия.

Задачи работы:

1. Изучить особенности восприятия образа тела у лиц женского пола, страдающих нервной анорексией.

2. Изучить характеристики перфекционизма как личностной черты у лиц женского пола, страдающих нервной анорексией.

3. Изучить особенности временной перспективы личности у данной категории больных.

4. Провести сравнительный анализ данных показателей с аналогичными показателями женщин, не имеющих расстройств пищевого поведения.

Гипотезы исследования:

1. Больные с диагнозом нервная анорексия будут иначе оценивать телосложение других людей, нежели испытуемые группы сравнения.

2. У больных с диагнозом нервная анорексия общий уровень перфекционизма будет выше, чем у испытуемых группы сравнения.

3. Имеют место определенные взаимосвязи между степенью и типом перфекционизма и особенностями восприятия образа тела у испытуемых с диагнозом нервная анорексия.

4. Существуют специфические особенности временной перспективы личности у испытуемых с диагнозом нервная анорексия.

ГЛАВА 1. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.[10].

Характеристика Нервной Анорексии по МКБ -10:

F 50.0 Нервная анорексия.

Расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом. Это расстройство, как правило, чаще встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но ему могут быть подвержены юноши и молодые мужчины, а также дети, приближающиеся к пубертатному периоду, и женщины старшего возраста (вплоть до наступления менопаузы). Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела. Как правило, имеют место различные вторичные эндокринные и обменные нарушения и функциональные расстройства. Симптоматика включает ограничение диеты, чрезмерную физическую нагрузку, прием рвотных, слабительных и мочегонных средств, а также препаратов, понижающих аппетит. Исключены: потеря аппетита (R63.0) психогенная (F50.8)

95 % больных данным заболеванием являются женщинами.[4]. Больные ограничивают количество и качество принимаемой пищи, особенно избегая продукты, содержащие жиры и углеводы. Девиантность пищевого поведения осознается, и больные стараются скрывать этот процесс (например, отказываются есть в присутствии членов семьи и вообще в общественных местах).[1,6]

«Последовательное воздержание от пищи характерно для так называемой рестриктивной или аскетической формы заболевания. Примерно половине больных это не удается в силу мучительного чувства голода, что сопровождается периодическими пищевыми эксцессами (обычно тайно, часто ночью) и последующей самостоятельно вызываемой рвотой. Это поведение характерно для булимической формы нервной анорексии. Больных с булимической формой анорексии отличает от рестриктивных также экстравертированность, низкий контроль импульсов, более выраженные тенденции к суицидному наркотическому поведению и промискуитету». [4]. Больные анорексией не страдают отсутствием аппетита, они постоянно с ним борются, постоянно думают о еде и голодании. Также достаточно часто больные принимают диуретики, слабительные, средства, снижающие аппетит и изнуряют себя долгими и тяжелыми физическими упражнениями.

Пищевое поведение больных может отличаться следующими особенностями: во время приема пищи с ней проводится множество манипуляций - разрезание на мелкие куски, раскладывание по тарелке, несъеденное может не оставляться на тарелке, а припрятываться. Для больных нередко характерно следующее поведение: они «ходят по магазинам и «зрительно наедаются», с этой же целью стремятся готовить пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Характерной особенностью этих больных нередко является стремление «закармливать» близких». [2,10].

Изначально больные обычно сочетают занятия спортом и ограничение в приеме пищи. В дальнейшем обычно превалирует ограничение в еде. Больные переходят на жесткую диету, исключая (обычно в первую очередь) продукты, богатые углеводами и жирами. «Одновременно со строгой диетой до изнеможения занимаются физическими упражнениями -- делают все стоя, много ходят». [10]. Из-за страха набрать вес больные, как правило, скрывают симптомы и имеют низкую мотивацию к лечению.

«Течение заболевания разнообразно, включая полное спонтанное выздоровление, полное выздоровление после успешного лечения, выздоровление с последующим рецидивами и прогрессирующее течение с летальным исходом от осложненной дистрофии. Прогноз болезни тем хуже, чем позже начало и чем более дезорганизованы преморбидная личность и взаимоотношения в родительских семьях». [4].

«Для диагностики нервной анорексии состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) снижение веса или недостаточный прирост его у детей, дефицит веса превышает 15% от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела;

2) снижение массы тела инициируется самими больными за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту»;

3) больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес не определен и слишком низок;

4) системные эндокринные нарушения по оси гипоталамус -гипофиз-половые железы, ведущие у женщин к аменорее, у мужчин к снижению сексуальных интересов и потенции. Исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения;

5) состояние не соответствует критериям 1,2 нервной булимии (F 50.2).». [4].

Основное отличие пациенток с булимической формой нервной анорексии от пациенток с нервной булимией в том, что у больных с булимией есть сознание болезни и страдание от нее. При этом не наблюдается большой потери веса и нет того стремления к идеальному образу своего тела, обусловленному расстройствами его восприятия, как у больных анорексией. При булимии больная ожидает не безграничного похудания, а веса, который в целом составляет порядка 90% от нормального.

F 50.1 Атипичная нервная анорексия.

Расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Так, один из ключевых симптомов вышеуказанного расстройства, такой, как аменорея или выраженная боязнь ожирения, может отсутствовать при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания. Этот диагноз не следует ставить, если имеются свидетельства наличия соматического заболевания, вызывающего потерю массы тела.

Для дифференциации приводим характеристики заболевания Нервная булимия:

F 50.2 Нервная булимия.

Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля за массой тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверхозабоченность свой фигурой и массой тела. Повторные рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет. Булимия БДУ Нервная кинорексия.

В основном страдают данным заболеванием женщины, но мужчины составляют примерно 10-15% от всех больных. [4]. Заболевают обычно в возрастном промежутке от 12 до 35 лет, при этом пик частоты возникновения приходится на 18 лет, т.е. несколько позже, чем при нервной аноресксии.

Про этиологию булимии В.Д. Вид пишет следующее: «Специфичные для булимии этиологические факторы не выявлены, имеющиеся разрозненные клинические наблюдения дают пищу лишь для предположений о возможных этиопатогенетических механизмах. Предрасполагающим фактором является повышенное питание в преморбидном периоде. В преморбиде больных также отличает дезадаптация во всех социальных сферах. Отмечена достоверная взаимосвязь со стрессовыми ситуациями ( семейные и сексуальные конфликты, вхождение в новый коллектив), которые могут служить пусковыми факторами для возникновения расстройства. У более 40% больных в разные периоды жизни наблюдаются аффективные эпизоды, и в ряде случаев больные положительно реагируют на лечение антидепрессантами. Отмечается также коморбидность со злоупотреблением психоактивными веществами, данные экспирементально-психологического обследования наркологических и булимических больных обнаруживают выраженное сходство (повышенная импульсивность, тревожность, сниженная самооценка, коммуникативные нарушения), так что теоретически булимия могла бы уложиться в модель аддиктивного поведения.»

Основным проявлением болезни являются приступы переедания с последующими попытками избавиться от их последствий. Во время приступов больные едят тайно, в спешке (часто вечером или ночью), иногда даже не разжевывая. Пища обычно при этом высококалорийная - жирная, сладкая (нередко это пирожные). Частота приступов варьируется от нескольких в день до одного за одну - две недели. За один приступ больной может употребить примерно 3500-5000 ккал. Приступ завершается физическим(боли в животе, вздутия, тошнота) и психическим дискомфортом (чувство вины, неудовлетворенности собой, депрессивные проявления). «Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта, позднее - условно-рефлекторно. От постоянных попыток вызвать рвоту на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины. Другим осложнением рвот является кариес». [4].

«При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувство насыщения. Осложнением приема диуретиков и слабительных с целью снижения веса являются обменные нарушения - снижение хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца. Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Они озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность по сравнению с больными нервной анорексией. В ряде случаев (от одной четверти до одной трети) развитию предшествует нервная анорексия или эпизод жестокой диеты (несколько недель - год) в связи с недовольством своей внешностью. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии». [4].

«Для диагностики нервной булимии состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) частые эпизоды компульсивного переедания ( не менее двух в неделю на протяжении трех месяцев), во время которых поглощаются значительные количества пищи; 2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; 3) больные пытаются предотвратить нарастание веса одним или несколькими из следующих приемов - а) вызываемая больным рвота, б) злоупотребление слабительными, в) переодическое голодание, г) прием средст, снижающих аппетит, препаратов щитовидной железы или диуретиков; 4) недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения». [4].

F 50.3 Атипичная нервная булимия

Расстройство, имеющее некоторые признаки нервной булимии, но полная клиническая картина не позволяет поставить этот диагноз. Например, могут иметь место повторные приступы переедания и чрезмерное употребление слабительных средств без значительных изменений массы тела или может отсутствовать типичная сверхозабоченность собственной фигурой и массой тела.

· Голодание.

В рамках данной формы аддикций к еде Ц.П. Короленко рассматривает два варианта голодания.

Первый вариант медицинский, обусловлен использованием разгрузочной диетотерапии в рамках лечения каких-то нарушений.

«В сознании людей, прошедших разгрузочную диетотерапию, остаются воспоминания. После прошествия некоторого количества времени их состояние, как правило, ухудшается, нарушения появляются снова, поэтому возникает идея самостоятельного повторения голодания еще раз. Повторное голодание редко повторяется в условиях больницы, оно осуществляется самостоятельно. Человек, знающий схему, ошибочно полагает, что сможет справиться с ситуацией сам. За такой привлекательностью стоит опасность. На уровне достигнутой эйфории происходит потеря контроля и человек продолжает голодать даже тогда, когда голодание становится опасным для жизни. У него появляется гиперактивность и ощущение невесомости, но теряется критика к оценке своего состояния».[11].

Второй вариант - немедицинский. Проявляется обычно у девочек подросткового возраста из обеспеченных и внешне благополучных семей. Выражается в ограничении количества принимаемой пищи. Причиной часто является желание изменить себя, выглядеть «лучше», соответствовать каким-то стандартам внешнего вида.

Самоограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, поскольку собственно анорексии -- снижения аппетита -- в большинстве случаев у них нет. Постоянная борьба с голодом по сути дела создает для больных тяжелую психотравмирующую ситуацию. Это приводит к постоянному психическому напряжению, усугубляемому в дальнейшем конфликтами, например, с родителями из-за отказа от еды.

Все меры, направленные на похудание, довольно быстро организуются в жесткую систему самоограничений, от которой больные не отступают ни на шаг («иначе все может рухнуть»). Подобное упорство в достижении цели, возможно, связано с такими преморбидными особенностями личности больных, как пунктуальность, аккуратность и т. п. [10].

«Другой механизм, «запускающий» голодание и имеющий большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи и возникновении чувства самоудовлетворенности и гордости от ее выполнения. Голодание может отражать перфекционизм, проявляющий в постановке и решении все более трудных задач. В этом смысле голодание можно сравнить со стремлением к спортивному достижению. Такие девочки все в большей степени ограничивают себя в еде, теряют вес, часто взвешивают себя, каждый достигнутый ими результат снижения веса является предметом особой гордости. Эта схема очень опасна, так как она может приводить к трагическим последствиям. На каком-то этапе процесса происходит потеря контроля, девочка уже не осознает, что происходит. Вскоре появляются признаки физического истощения. Попытки окружающих предотвратить происходящее ни к чему не приводят. Наступает полный разрыв с реальностью. Девочки живут в воображаемом мире. У них возникает отвращение к еде, выраженное в такой степени, что жевательную резинку, зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов и выделяемую слюну они считают достаточным для себя количеством еды».[11].

Коркина М.В., Цивилько М.А. и Марилов В.В. условно выделяют в динамике типичного синдрома нервной анорексии 4 этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректический; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии.

«Клиника первого этапа, как правило, исчерпывалась совершенно особым вариантом синдрома дисморфомании (в классическом варианте в этот синдром входят бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции мнимого недостатка). Особенностью этого синдрома при нервной анорексии является относительно меньшая выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности по «исправлению физического недостатка».» [10]. У подростков возникает недовольство собственной внешностью, которое, как правило, совпадает с реальным, типичным для пубертатного возраста изменением форм тела.

«Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ). Типичные для этого синдрома идеи отношения при нервной анорексии весьма рудиментарны. Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу»». [10]. Нередко процесс «коррекции» физических недостатков запускают неосторожные замечания родителей, сверстников.

Согласно ряду авторов [10] первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет и сменяется вторым этапом, на котором синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность.

«Второй этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20--50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи».[10].

Нередко больные прибегают к так называемым «пассивным способам похудания» - использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов, в частности сиднокарба. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.[]9,16,17]

«Подобное пищевое поведение приводит к снижению массы тела. Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1--2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея». [10].

«Клиника психических нарушений на этом этапе заболевания, кроме активной «коррекции» внешности, -- включает в себя боязнь поправиться, что и приводит больных к дальнейшему похуданию. Каждый съеденный кусок вызывает у больных тревогу. Имеется аффективная неустойчивость, причем настроение в значительной степени зависит от того, насколько успешно идет «коррекция» внешности; любая, даже незначительная, прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. Сложные внутрисемейные отношения в связи с неправильным пищевым поведением больных становятся психо-травмирующим фактором, также вызывающим патологические реакции на создавшуюся ситуацию. Таким образом, в формировании аффективной патологии на этом этапе заболевания ведущая роль принадлежит психогенным факторам. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения в значительной степени редуцируются, а нередко даже практически отсутствуют». [10].

Из-за ограничения приема пищи у больных нередко развиваются вторичные гастроэнтероколиты и прочие заболевание желудочно-кишечного тракта, которые приводят к болям в области желудка и кишечника. В результате развивается страх перед едой уже не только из-за боязни набрать вес, но и из-за неприятных ощущений в области желудочно-кишечного тракта.

«Длительное целенаправленное ограничение в еде, а также другие формы особого пищевого поведения приводят, как правило, к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии -- третьему этапу заболевания». [10].

На этом этапе значительно снижается физическая активность. «Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости<….> В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают довольны своей внешностью Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела». [10].

В состоянии тяжелой кахексии больные госпитализируются, нередко насильственным путем в силу отсутствия осознания серьезности своего положения. Большие трудности для лечения создает упорный отказ от еды больными.

«При незначительной прибавке массы тела вновь актуализируется дисморфомания, появляется стремление к «коррекции» внешности, нарастает депрессивная симптоматика. По мере улучшения соматического состояния физическая слабость быстро исчезает, больные вновь становятся крайне подвижными, стремятся выполнять сложные физические упражнения, могут прибегать к большим дозам слабительных средств, после кормления пытаются вызвать рвоту. Все это требует тщательного надзора за больными в стационаре. <…>В течение первых 2 лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения. Этот этап следует рассматривать как редукцию синдрома». [10].

Также хотелось бы добавить к описанию особенностей больных нервной анорексией то, что согласно некоторым исследованиям лица с расстройствами пищевого поведения вообще и с нервной анорексией в частности употребляют алкоголь чаще и больше, чем лица, не страдающие расстройством пищевого поведения.

Fouladi F, Mitchell JE, Crosby RD, Engel SG, Crow S, Hill L, Le Grange D, Powers P, Steffen KJ исследовали поведение больных нервной анорексией и больных с компульсивным перееданием и пришли к выводу, что пациенты с данными расстройствами чаще употребляют алкоголь, чем испытуемые из группы сравнения (лица без расстройств пищевого поведения), что может сильно мешать проводимому лечению. Исследование, проведенное другими учеными (Mustelin L, Latvala A, Raevuori A, Rose RJ, Kaprio J, Keski-Rahkonen A), подтверждает описанные выше данные.[27; 34].

В дальнейших разделах данной работы мы подробнее рассмотрим описанные выше характеристики больных нервной анорексией.

1.2 Понятие временной перспективы личности

Жозеф Нюттен рассматривал временную перспективу как «конфигурацию темпорально локализованных объектов, виртуально заполняющих сознание в определенной ситуации».[15]. Проводя аналогии с пространственной перспективой Нюттен описывал такие свойства временной перспективы, как глубина, насыщенность и протяженность ( на какой отрезок времени простираются объекты временной перспективы, какова их насыщенность на данном «отрезке», какова степень реальности).

Временную перспективу рассматривает Курт Левин, который ввел данный термин для обозначения актуальных представлений субъекта о своем будущем и прошлом. В противоположность бихевиористам Левин подчеркивал, что поведение и психическое состояние человека нередко в большей степени зависит от его надежд, опасений и воспоминаний, чем от текущей ситуации "здесь и теперь". «Временная перспектива - это временная глубина, или временное измерение, жизненного мира (пространства); при отсутствии Временной перспективы последний превращается в психологическое поле, а поведение становится "полевым" (например, у маленьких детей, лобных больных, умственно отсталых; иногда у нормальных людей, особенно в ситуациях мотивационной неопределенности). В ходе психического развития личности (особенно в подростковом возрасте) происходит усложнение когнитивной структуры жизненного мира, в том числе расширение Временной перспективы».[13].

Концепция Ф. Зимбардо и Дж. Бойда

«Временная перспектива - это зачастую неосознанное отношение личности ко времени и это процесс, при помощи которого длительный поток существования объединяется во временные категории, что помогает упорядочить нашу жизнь, структурировать ее и придать ей смысл».[7].

1997 г - опубликован «Опросник временной перспективы Зимбардо».

1999г - опубликован «Опросник временной перспективы и трансцендентного будущего».

«В начале нашей жизни мы естественным образом сфокусированы на настоящем. Но некоторые люди, и повзрослев, продолжают фокусироваться исключительно на текущей биологической стимуляции. Они реагируют только на те события, которые происходят в их непосредственном физическом и социальном окружении. Другие люди основываются в своих решениях и действиях не на сегодняшнем опыте, а на воспоминаниях. Третьи принимают свои решения в соответствии с ожидаемым будущим».[7].

Для западного мира авторы выделили шесть временных перспектив: Негативное прошлое, Позитивное прошлое, Фаталистическое настоящее, Гедонистическое настоящее, Будущее и Трансцендентное будущее.

Временные перспективы прошлого (Негативное и Позитивное прошлое).

Наши воспоминания не являются точным отражением событий, произошедших в прошлом, они реконструируются, и на их реконструкцию влияют текущие убеждения, отношения и знания. Многочисленные примеры из практики психотерапевтов подтверждают, что люди могут забывать реально произошедшие с ними события и вспоминать те, которые никогда с ними не происходили. Т.е. большее значение имеют не сами события, а отношение человека к этим событиям, именно оно оказывает влияние на мысли, чувства и поведение его в настоящем. Человек не может изменить уже случившееся, но может изменить свое отношение к этому.

Ф. Зимбардо и Дж. Бойд приводят следующую таблицу, иллюстрирующую связь между отношением к прошлому и психологическими характеристиками и поведением:

Временные перспективы настоящего (Гедонистическое настоящее и Фаталистическое настоящее).

Ф. Зимбардо и Дж. Бойд приводят следующую таблицу, иллюстрирующую связь между отношением к настоящему и психологическими характеристиками и поведением:

Люди, набравшие высокие баллы по шкале «Гедонистическое настоящее» склонны организовывать свою жизнь так, чтобы переживать как можно больше приятных эмоций и ощущений и избегать всего, что может доставить дискомфорт. «Гедонисты сосредоточены на непосредственном удовлетворении своих желаний, самопоощрении и краткосрочных выигрышах. Они избегают всего, что требует усилий или соблюдения правил. Они веселые, «шаловливые» и импульсивные в любом возрасте. Гедонисты занимаются чем-либо - будь то игра или другое приятное проведение досуга, пока это занятие доставляет им удовольствие, пока оно им не наскучит».[7].

««Мою жизнь контролируют силы, повлиять на которые я не могу». Этот внутренний голос громко и ясно звучит у людей с фаталистическим взглядом на жизнь, одним из типов выученной беспомощности. Их поведеие не приводит к тому, чего они желают, и даже никак не влияет на достижение этого. Смирение и цинизм вытесняют надежду и оптимизм».[7]. Высокие баллы по шкале «Фаталистическое настоящее» чаще набирают люди, выросшие в пагубной социальной среде (бедность, наркотики, плохое образование) и те, чьи религиозные убеждения в качестве ключевой модели поведения имеют смирение перед предназначением.

Также Филипп Зимбардо и Джон Бойд рассматривают третий вариант временной перспективы настоящего - Холистическое настоящее: «Третье отношение к настоящему сильно отличается от описанных ранее. Холизм - это абсолютное настоящее, центральное понятие в буддизме и медитации, и оно значительно отличается от западного линейного взгляда на время. Абсолютное настоящее включает в себя и прошлое, и будущее. <…> это здоровая временная перспектива».[7].

Временные перспективы будущего (Будущее и Трансцендентное будущее). Человек не может испытать будущее (как и прошлое), будущее - это сконструированное состояние в настоящем. Ожидания от будущего во многом влияют на поведение человека в настоящем.

Ф. Зимбардо и Дж. Бойд приводят следующую таблицу, иллюстрирующую связь между отношением к будущему и психологическими характеристиками и поведением:

Люди, ориентированные на будущее обычно достигают бОльших успехов, они привыкли четко планировать свою деятельность и выполнять эти планы. Люди, набравшие высокие баллы по шкале «Будущее» серьезнее относятся к своему здоровью: регулярно посещают врачей, стараются правильно питаться, реже употребляют наркотики и алкоголь. И в целом живут дольше.

«Предполагается, что временная перспектива Трансцендентного будущего связана с религиозностью, духовностью и верой в жизнь после смерти». Однако христиане и мусульмане набирают по данной шкале баллы выше среднего, а буддисты (и неверующие) ниже. «Различия в стиле жизни и наличие стремления к социальным достижениям - это не врожденные генетические различия, не различия в строении мозга, а выученные модели поведения, позволяющие справляться с доступными возможностями. Вы можете изменять и корректировать свою ременную перспективу, для того, чтобы стать более гармоничным и освободиться от выученных стереотипов, препятствующих полной реализации вашего потенциала».[7].

1.3 Влияние временной перспективы на образ жизни

От последствий губительного для здоровья поведения (такого как курение, чрезмерное употребление алкоголя) умирает большое количество человек (примерно половина всех смертей ежегодно). Поэтому, безусловно, важно проводить пропаганду здорового образа жизни, которая становится более успешной, если ее поддерживает теоретическая база ( Healthy People 2010; USDHHS, 2000; Fishbein, 2000; Fishbein&Yzer,2003). Теория временной перспективы - один из мотивационных конструктов, предполагающих надежные результаты в предсказании поведения, подвергающего человека риску и поведения, способствующего сохранению здоровья.

В исследованиях, посвященных здоровью, было выявлено, что временная перспектива прошлого ненадежно прогнозирует поведение (молодых людей), поэтому, большая часть исследований поведения этой группы сконцентрировалась на анализе временных перспектив настоящего и будущего как предсказателей образа жизни.

По результатам исследований (Zimbardo, Keough and Boyd (1997), Rothspan and Read (1996), Wills, Sady and Yaeger (2001) and Keough, Zimbardo and Boyd (1999)) высокие баллы по шкале временной перспективы настоящего часто прогнозируют поведение, подвергающее здоровье человека риску (например, существует связь между высокими баллами по данной шкале и рискованным вождением, с употреблением психоактивных веществ, с большим количеством сексуальных контактов и с бОльшим количеством сексуальных партнеров вообще в течение жизни). В целом, связь между временной перспективой настоящего и «губительным» поведением установлена, но мало изучен аспект поведения, поддерживающего здоровый образ жизни.

Исследователи также рассматривали влияние временной перспективы будущего на образ жизни. Люди с сильной временной перспективой будущего (с высокими баллами по этой шкале) меньше высказывают поведение, подвергающее риску их здоровье (включая рискованное вождение) (Zimbardo et al., 1997), откладывают несколько во времени начало половой жизни, и вообще у них меньше сексуальных партнеров, также среди них меньше случаев употребления психоактивных веществ. Более того, временная перспектива будущего положительно коррелирует с поведением, ориентированным на поддержание здоровья (таким, как использование презервативов, физические нагрузки и правильное питание). (e.g., Mahon, Yarcheski, & Yarcheski, 1997).

Результаты исследования [30] (показали, что ориентация на будущее независимо предсказывает меньшее безответственное отношение к здоровью (связана с меньшим употреблением алкоголя, меньшим использованием наркотиков и меньшим курением). Временная перспектива будущего никак не связана с количеством сексуальных партнеров. Высокие баллы по шкале гедонизма связаны с более частым губительным для здоровья поведением, включая употребление алкоголя, наркотиков, курение и количество сексуальных партнеров. Гедонизм связан с гендером: для женщин гедонизм являлся более сильным предсказателем употребления наркотиков, большим количеством сексуальных партнеров (за жизнь вообще и за предшествующий исследованию год). Гедонизм не является значимым предсказателем регулярного курения у мужчин, но является сильным предсказателем регулярного курения у женщин. Высокие баллы по шкале фатализма позволяют только предсказать, является ли человек регулярным курильщиком или он вообще не курит. Связи между остальными формами поведения, подвергающими риску здоровье человека остальные и баллами по шкале фатализма статистически не значимы. Высокие баллы по шкале временной перспективы будущего положительно коррелируют с поведением человека, ориентированным на поддержание (регулярные физические нагрузки, использование презервативов и для мужчин, и для женщин, употребление контрацептивов только для женщин). Связи с использованием ремней безопасности не выявлено. Высокие баллы по шкале гедонизма положительно коррелируют только с двумя формами поведения, способствующего сохранению здоровья: с регулярными физическими нагрузками (но только у женщин) и с так называемым «безопасным сексом» (использование презервативов и контрацептивов). Высокие баллы по шкале фатализма являются предсказателем только меньшего использования ремней безопасности (когда высокий уровень фатализма предсказывает меньшее использование ремней безопасности). Также у мужчин фатализм предполагает меньшее использование контрацептивов.

Обобщая результаты данного исследования, получается следующее: высокие баллы по временной перспективе будущего связаны с бОльшим занятием спортом и использованием средств контрацепции и с меньшим употреблением наркотиков, алкоголя, табакокурением. Однако, временная перспектива будущего никак не связана с количеством сексуальных партнеров (как для женщин, так и для мужчин), что может отражать тот факт, что наличие множественных сексуальных партнеров не обязательно должно рассматриваться как поведение, подвергающее риску здоровье, если предприняты меры по безопасности партнеров. Высокие баллы по шкале гедонизма могут предсказать большее употребление наркотиков и алкоголя, а также - большее количество сексуальных партнеров, но связи с регулярным курением и с занятиями спортом нет.

Другие ученые [29] исследовали, будет ли связь между временной перспективой и регулярными занятиями спортом, ожирением и табакокурением изменяться в зависимости от возраста (18 - 24 лет, 25 - 34 лет, 35 лет и больше). У них получились следующие результаты: высокие баллы по шкале временной перспективы будущего коррелировали с более частыми занятиями спортом, тогда как более высокие баллы по шкале фатализма с менее частыми занятиями в возрасте 18 -24 лет, но у других групп такой связи выявлено не было. Связи между временной перспективой и табакокурением не было выявлено ни в одной из исследуемых групп. Т.е. по результатам данного исследования та или иная временная перспектива имеет возрастно-специфическую связь с занятиями спортом и возможным ожирением, что подтверждает гипотезу, что временная перспектива может влиять на образ жизни.

1.4 Перфекционизм у больных нервной анорексией

Исследуя личностные факторы неудовлетворенности своим телом, многие психологи говорят о ее высокой корреляции с нейротизмом , выделяют также самокритицизм, низкую самооценку и социальную тревожность, а также я-ориентированный и особенно социально-предписываемый перфекционизм. Некоторые авторы полагают, что свой вклад в формирование неудовлетворенности своим телом может вносить и полоролевая идентичность: показано, что более негативно свое тело склонны оценивать люди с гиперболизированно фемининным или маскулинным типом идентичности. Г.А. Арина и С. Е. Мартынов выяснили, что в сфере ценностных ориентаций людей, неудовлетворенных своей внешностью, гипертрофирована значимость внешней привлекательности и соответствия современной моде, а в системе их самоотношения наблюдается дефицит уверенности в себе и самоуважения [19].

По мнению Цыганковой П.В. перфекционизм может являться причиной различных форм саморазрушительного поведения, «например, злоупотребления пластической хирургией, экзотические виды модификаций тела, физические или интеллектуальные перегрузки, нервная анорексия». [20].

«При высоком показателе перфекционизма самооценка и самоотношение могут проявляться двояко: либо как выраженная склонность к самоидеализации и нарциссическому самолюбованию, открытое или завуалированное хвастовство своими достижениями, либо как тотальное самоуничижение и утверждение собственной никчемности». [20].

О нарциссическом компоненте образа «я» пациенток свидетельствует содержательный анализ самооценки, позволяющий выявить позицию собственной исключительности, уникальности, подчас превосходства над другими. Отмечается особая значимость для самооценки впечатления, производимого пациентками на окружающих,перфекционной самопрезентации». [20].

По данным некоторых исследований высокий уровень перфекционизма связан с показателем общего психологического неблагополучия. Каждая, даже небольшая неудача переживается перфекционистом как полный крах и сопровождается мучительными переживаниями.

Данные, полученные в ходе исследования Katherine A. Halmi, M.D.; Suzanne R. Sunday и др. свидетельствуют о том, что перфекционизм является одной из ярких характеристик людей с диагнозом Нервная Анорексия - в ходе исследования с помощью Многофакторной шкалы оценки перфекционизма" были обследованы 322 женщины с диагнозом Нервная Анорексия. В результате у пациенток с Нервной Анорексией отмечались достоверно более высокие суммарные показатели по "Многофакторной шкале оценки перфекционизма", чем у лиц контрольной группы. [31].

1.5 Восприятие образа тела у больных нервной анорексией

Дизайн исследования.

Основную изучаемую группу составили женщины с установленным лечащим врачом психиатром диагнозом F50.0 Нервная анорексия.

Критерии включения в исследование: возраст от 14 до 40 лет; установленный диагноз «Нервная анорексия» (F50.0, F50.1); свободное владение русским языком; способность подписать информированное согласие.

Критериями невключения в исследование были: выраженные проявления психических и соматических нарушений, связанных с дефицитом массы тела, в том числе затрудняющие интеллектуальное функционирование пациенток (эти пациентки могли быть включены в исследование после курса восстановительной терапии); выраженные когнитивные нарушения (клинически значимая деменция, острый психоз, параноидное расстройство) и/или наличие коморбидного психического заболевания, подтвержденного врачом стационара и отраженного в медицинской документации (шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство, а также биполярное аффективное расстройство и реккурентное депрессивное расстройство); выраженные соматические расстройства, затрудняющие повседневное функционирование (например, тяжелые нарушения функций печени, болевой синдром и т.д.); интенсивная фармакологическая терапия, изменяющая свойства внимания и способность воспринимать новую информацию (в частности, классические нейролептики, антиконвульсанты, и другие препараты с центральнодепримирующим компонентом действия) (такие пациентки могли быть включены в исследование после изменения получаемой фармакотерапии).

В группу сравнения вошли женщины без каких-либо нарушений пищевого поведения, оценка проводилась с помощью скринингового опросника Eat-26 ( Институт психиатрии Кларка, Торонто)

Исследование проводилось в отделении соматопсихиатрии НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе и на 11 отделении ФГБУ СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. Было обследовано 11 больных, страдающих нервной анорексией (установленный диагноз F50.0 нервная анорексия). Из них все женщины, средний возраст которых составил 21,45 ± 7,33 лет. Чтобы избежать чрезмерного утомления пациенток, обследование проводилось в несколько этапов, включавших от 3 до 5 встреч в зависимости от утомляемости испытуемой. В качестве группы сравнения изучались данные 12 женщин без диагноза нервная анорексия (скрининговый опросник Eat-26), средний возраст которых составил 26,83 ± 9,04 лет. Социально-демографические характеристики выборки и показатели индекса массы тела (ИМТ) приведены в таблицах 1,2 и 3 Приложения 1.

2.2 Методы исследования

Опросник для исследования пищевого поведения (EAT-26).

Тест отношения к приему пищи (англ. Eating Attitudes Test; ЕАТ) -- скрининговый тестовый метод, который был разработан Институтом психиатрии Кларка университета Торонто в 1979 году. Изначально шкала создавалась для скрининга нервной анорексии и состояла из 40 вопросов. В 1982 году разработчики модифицировали её и создали шкалу ЕАТ-26, состоящую из 26 вопросов. Шкала ЕАТ-26 показала высокую степень корреляции с первоначальным вариантом. Впоследствии шкала ЕАТ-26 стала широко применяться при скрининге как нервной анорексии, так и нервной булимии.В настоящее время шкала ЕАТ-26 является самым распространенным инструментом исследований расстройств пищевого поведения.[12]. В данном исследовании использовалась в качестве скринингового метода для отбора испытуемых в группу сравнения, а также для отбора стимульного материала, предъявляемого в Тесте имплицитных ассоциаций. нервный анорексия перфекционизм саморазрушительный