Дети с патологией поведения и аномалиями развития личности

Привязанность к матери носит симбиотический характер. Дети могут остро реагировать на отсутствие матери в течение нескольких дней мутизмом, энурезом, усилением двигательных стереотипий. Но мать является для аутичных детей лишь частью их жизненного стереотипа, ее присутствие лишь гарантирует своевременное исполнение желаний ребенка. Сам ребенок не стремится к тактильному контакту с матерью, не выносит ее ласки, не ищет у нее защиты в тревожной, опасной ситуации, а склонен в этом случае погружаться в аутостимуляцию. Настроение может быть сниженным, даже дисфоричным, могут отмечаться агрессивные вспышки. Для детей с аутизмом свойственны аутистические фантазии: эти фантазии оторваны от реальности, очень стойки и замещают реальные переживания и впечатления. Очень рано появляются страхи, которые становятся фиксированными, стойкими, труднопреодолимыми.

Интеллектуальное развитие протекает неравномерно. Справляясь с заданиями абстрактного характера, ребенок с трудом выполняет такое же по сложности задание с конкретным насыщением: 2+3=? решается легче, чем задача: «У тебя было два яблока, мама дала еще три, сколько стало?». Умственные способности аутичных детей могут быть различными: сохранный, но негармоничный интеллект; умственная отсталость; одаренность. Происходит частичная компенсация - ребенок медленно приобретает новые знания и обогащает словарный запас. Нечастыми являются случаи, когда лица с ранним детским аутизмом, взрослея, успешно заканчивают массовые школы, поступают в вузы и достаточно успешно продвигаются в жизни. Условием интеллектуального прогресса становится правильная и своевременная коррекция аутизма. Более типично сочетание аутизма с органическим поражением головного мозга, что обусловливает умеренную или тяжелую интеллектуальную недостаточность. При этом отдельные интеллектуальные функции могут быть развиты неравномерно. Так, отличные вычислительные способности сочетаются с неспособностью понять смысл простой задачи.

У детей с аутизмом не выявлен первичный дефект. В.В. Лебединскому и О.С. Никольской принадлежит гипотеза о том, что первичным дефектом при раннем детском аутизме является сочетание низкого психического тонуса и повышенной сенсорной и эмоциональной чувствительности. Низкий психический тонус означает, что взаимодействие с окружающим миром ограничено пресыщением, которое наступает так быстро, что аутист выхватывает из окружающего отдельные, не связанные между собой фрагменты. Формирование целостной картины мира становится затрудненным или невозможным. Такой мир непонятен и трудно объясним, он легко становится источником страхов. В сенсорной сфере многие обычные воздействия становятся источниками неприятных ощущений и дискомфорта. Труднопереносимы эмоционально насыщенные явления и объекты - человек, его лицо, взгляд. В такой ситуации аутистический барьер защищает ребенка от испытываемых им трудностей. Т.о. аутизм - вторичное образование и поддается коррекционным воздействиям. Но даже при самой успешной компенсации легкие аутистические черты сохраняются.

В 1944 году, через несколько месяцев после публикации статьи Каннера "Аутистические нарушения аффективного контакта", в которой он идентифицировал аутизм, австрийский психиатр, Ганс Аспергер описал похожий синдром, который он назвал "аутистическая психопатия" (Asperger, 1944; перевод на английский язык в Frith, 1991). И Каннер, и Аспергер описывали очень похожие первичные черты нарушения ("ранний детский аутизм" Каннера и "аутистические нарушения личности" Аспергера): дефицит в социальном взаимодействии и прагматической (социальной) коммуникации, ограниченные интересы и действия. Однако, Аспергер не отмечал грубых аномалий языка и речи детей, которых он наблюдал, и описал относительно хорошо сохраненные речевые и когнитивные способности. Другие отличия описания состояния Аспергером от описаний Каннера включают в себя: проявление состояния в более позднем возрасте, плохая координация движений (неуклюжесть) и некоторые другие. Первоначально, все случаи состояния, описанного Аспергером, отмечались только среди мальчиков. Аспергер также предположил, что подобные проблемы развития наблюдаются и у других членов семьи, особенно у отцов.

Синдром Аспергера оставался относительно мало известным до 1980-х годов. В это время появились работы, рассматривающие клинические черты, ход развития и методы коррекции синдрома Аспергера (Wing, 1981; Bishop, 1989; Frith, 1991 и другие).

Однако, основной проблемой было отсутствие согласия по определению нарушения, что приводило к свободному, вольному использованию термина и противоречиям в интерпретации результатов исследований в этой области.

Ситуация немного улучшилась после выхода 10-го издания МКБ (ВОЗ, 1992) и 4-го издания ДСС (ААП, 1994), в которых синдром Аспергера признавался подтипом ПНР, таким образом, получив "официальный" статус.

Ниже приведены диагностические критерии синдрома Аспергера, представленные в ДСС-IV:

НАРУШЕНИЕ АСПЕРГЕРА

A. Качественные нарушения в области социального взаимодействия, представленные, по крайней мере, двумя из следующих:

1. явные нарушения в невербальном общении: отсутствие взгляда глаза в глаза, странное выражение лица, положение тела, жесты, неадекватные ситуации общения;

2. неспособность устанавливать соответствующие уровню развития дружеские отношения со сверстниками;

3. отсутствие проявления желания поделиться с другими своей радостью, интересами, достижениями (например, не приносят и не показывают другим предметы, которые их интересуют);

4. отсутствие социального или эмоционального взаимодействия.

B. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и действий, представленные, по крайней мере, одним из следующих:

1. всепоглощенность одной или более стереотипными моделями интереса, ненормальными по своей интенсивности или сосредоточенности;

2. явная жесткая приверженность к специфическим, нефункциональным ритуалам и установившемуся заведенному порядку;

3. стереотипные и повторяющиеся двигательные манеризмы (например, взмахи, хлопки или кручение рукой или пальцами, или сложные движения всего тела);

4. настойчивое внимание к частям предметов.

C. Нарушение вызывает клинически значимые отклонения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

D. Не наблюдается клинически значимого общего отставания в речевом развитии (например, использование слов до 2-х летнего возраста, фразовая речь к 3-м годам).

E. Не наблюдается клинически значимого отставания в когнитивном развитии или в развитии навыков самообслуживания, адаптивного поведения, развития любопытства об окружающем.

F. Критерии лучше не соответствуют другому специфическому первазивному нарушению развития или шизофрении.

Как мы видим, критерии синдрома Аспергера следуют той же схеме, и в некоторой степени частично совпадают с критериями аутизма. Далее приводятся описания схожих черт и различий между аутизмом и синдромом Аспергера, чтобы помочь клиницистам разграничить эти два состояния.

Как аутизм, так и синдром Аспергера рассматриваются в М КБ-10 и ДСС-ГУ среди первазивных (общих) нарушений развития. Это означает, что оба эти состояния имеют общие характеристики, а именно, нарушения в области социального взаимодействия, коммуникации и сфере интересов и действий.

Различия существуют, прежде всего, в степени выраженности нарушения и ряде симптомов. Например, синдром Аспергера включает в себя меньшее количество симптомов. Люди с синдромом Аспергера, как и люди с аутизмом, не обращают внимания на окружающих, но они могут проявлять большой интерес к встрече с людьми и установлению дружеских отношений. Однако, их неловкие попытки начать общение и невосприимчивость к чувствам и намерениям других людей приводит к невозможности завязать какие-либо продолжительные дружеские отношения. Эти неудачи вызывают расстройство и депрессию, а иногда и агрессию. Дефицит в социальном взаимодействии у людей с синдромом Аспергера менее выражен, по сравнению с классическим аутизмом. Люди с синдромом Аспергера могут развивать чувство привязанности, обычно по отношению к членам своей семьи или близкому кругу друзей семьи.

В отличие от аутизма, в определении синдрома Аспергера не представлены симптомы, описывающие нарушения коммуникации. Хотя значительные аномалии в развитии речи нетипичны для синдрома Аспергера, исследователи (Bregman, 1995; Klinetal., 1994) различают несколько аспектов трудностей в области вербальной и невербальной коммуникации, испытываемых людьми с синдромом Аспергера:

· Невербальная коммуникация неуклюжая, не соответствует вербальному высказыванию.

· Просодия речи (интонация, ритм и т.д.) может быть атипичной, хотя и не такой жесткой и монотонной как при аутизме Например, люди с синдромом Аспергера могут проявлять очень ограниченный интонационный рисунок, не выражая интонацией коммуникативной функции высказывания (юмористические замечания, ирония и т.д.).

· Речь часто может быть слишком формальной, педантичной, замысловатой, ограниченной. Разговоры обычно фактические, конкретные, буквальные, часто ограничены идиосинкразическими темами, представляющими личный интерес, например, длинные монологи о названиях, кодах, расписаниях поездов и т.д.

Кроме того, наиболее необычные и атипичные аномалии речи, часто присутствующие при аутизме, такие как эхолалия, перестановки местоимений, обычно отсутствуют при синдроме Аспергера. В то время, как люди с аутизмом могут проявлять задержку или полное отсутствие речи, люди с синдромом Аспергера не могут обладать, "клинически значимым общим отставанием в речевом развитии". Люди с синдромом Аспергера могут, однако, испытывать трудности в рецептивной речи - особенно, в отношении иронии, юмора или других абстракций.

Несмотря на то, что критерии ограниченных, повторяющихся и стереотипных моделей поведения, интересов и действий, представленные в ДСС-IV и МКБ-10 в определениях синдрома Аспергера и аутизма идентичны, оказывается, что эти симптомы (за исключением всепоглощенности необычной и ограниченной темой) выражены при синдроме Аспергера не очень ярко.

Еще одно различие между аутизмом и синдромом Аспергера, отмеченное в МКБ-10 и ДСС-IV касается когнитивных возможностей. В то время, как люди с аутизмом могут проявлять умственную отсталость, люди с синдромом Аспергера, по определению, не могут обладать "клинически значимым отставанием в когнитивном развитии". Не все люди с аутизмом умственно отсталые, но люди с синдромом Аспергера, как правило, проявляют средний, или выше среднего, уровень интеллекта.

В дополнение к требуемым критериям, описанным в МКБ-10 и ДСС-IV, многие исследователи добавляют еще один симптом, как сопутствующую характеристику, не являющуюся, однако, диагностически обязательной при синдроме Аспергера, - отставание развития моторики, "неуклюжесть движений" (Wing, 1981; Gillberg, 1988; Attwood, 1993; Klinetal., 1996). У людей с синдромом Аспергера может быть отставание в овладении моторными навыками. Часто они кажутся неуклюжими, неловкими, проявляют необычную походку, плохое манипулирование предметами и значительный дефицит в визуально-моторной координации. Некоторые исследователи не согласны с включением "неуклюжести" в характерные симптомы синдрома Аспергера, поскольку по их данным люди с синдромом Аспергера не проявляют большей неуклюжести, чем высокофункциональные аутисты. (Ghaziuddin et al., 1994; Manjiviona, Prior, 1995).

Одной из характеристик раннего развития при синдроме Аспергера является то, что дети очень рано начинают говорить ("Он заговорил раньше, чем начал ходить"); отмечается их зачарованность буквами, числами; они часто проявляют гиперлексию, спонтанное чтение с малым пониманием (или полным непониманием) прочитанного (Klin et al., 1994; Eaves, 1996). Однако, подобные же характеристики иногда используются и для описания высоко-функциональных аутистов.

Еще одна черта, часто упоминающаяся при описании синдрома Аспергера, это то, что сам Аспергер назвал "удовольствие в злобе" (Asperger, 1944), т.е. проявление насилия, агрессии. Некоторые исследователи не находят никакой связи между синдромом Аспергера и агрессивным поведением (Ghaziuddin et al., 1994), тогда как другие считают, что депрессия более присуща людям с синдромом Аспергера, чем общей популяции, и что агрессивные действия, совершенные людьми с синдромом Аспергера, вызваны дефицитом сопереживания или же навязчивыми интересами, которые являются одним из показателей синдрома (Scragg, Shah,1994).

Исследования синдрома Аспергера только начались. Распространенность его еще точно не определена. Некоторые исследователи предполагают, что синдром Аспергера встречается, по крайней мере, в 1 случае на 10.000 (Bregman, 1996), согласно другим данным, встречаемость синдрома Аспергера значительно выше - между 36 и 71 на 10.000 (Ehlers, Gillberg, 1993).

Первоначально предполагалось, что синдром Аспергера встречается только у мальчиков, в настоящее же время имеются описания девочек с синдромом Аспергера. Однако, мальчики все же чаще страдают этим нарушением. По данным Вольфа и Барлоу Q979) соотношение мальчиков и девочек с синдромом Аспергера составляет 9:1. Л. Винг (1981) отмечает, что девочки с синдромом Аспергера более социальны, однако, они испытывают те же проблемы нарушения социального взаимодействия.

Хотя большинство детей с синдромом Аспергера имеют нормальный уровень развития интеллекта, есть сообщения, что встречаются люди с синдромом Аспергера с легкой формой умственной отсталости. Начало проявления синдрома немного позже, чем в случаях с аутизмом. Прогноз коррекции значительно выше, чем при аутизме (Klin et al., 1996).

10. Ошибки в семейном воспитании детей с отклонениями в развитии

Появление в семье ребенка с какими-то отклонениями в развитии всегда связано с тяжелыми эмоциональными переживаниями родителей и близких родственников. В семейном воспитании аномальных детей зачастую наблюдаются крайности. Первая заключается в том, что ребенку не уделяется должного внимания: не понимая особенностей развития такого ребенка, не умея найти правильный подход к нему, родители недостаточно чутки к его потребностям и фактически предоставляют его самому себе. С другой стороны, родители могут чрезмерно жалеть и баловать, опекать ребенка, быть слишком снисходительными, оберегая его от трудностей, лишая самостоятельности и активности. Жизнь семьи подчиняется больному ребенку, его ограждают от сверстников, боясь насмешек. Ребенок привыкает к полной бездеятельности, не овладевает навыками самообслуживания, не умеет общаться с детьми. Случается, что к аномальному ребенку в семье предъявляют слишком высокие требования, не учитывающие его психофизические возможности. Интеллектуальные перегрузки в этом случае ведут к снижению работоспособности, к срывам в поведении, к утрате веры в свои силы. В результате отставание аномальных детей от нормально развивающихся сверстников усиливается. При неправильном воспитании аномальные дети проявляют недоверчивость и даже враждебность к другим людям из-за недостаточного понимания мотивов их поступков, а иногда противопоставляют себя нормальным детям и взрослым. Возникающее чувство неполноценности вызывает отрицательное отношение к другим людям, к деятельности, нарушает формирование межличностных отношений. В результате аномальные дети стремятся изолироваться, замкнуться в себе, ведут себя агрессивно.

Тип родительского воспитания влияет не только на эмоциональное состояние ребенка, но и на его адаптивные и компенсаторные возможности. Обычно родители, особенно с высоким образовательным и профессиональным статусом, при рождении ребенка оптимистически прогнозируют его будущие успехи в школе и профессиональные достижения. Столкновение гипертрофированных ожиданий повышенной одаренности ребенка с его стойкими затруднениями в процессе обучения часто приводит к неадекватным реакциям родителей. Нереализовавшиеся амбиции родителей могут порождать пренебрежение к ребенку, эмоциональное отвержение. Такие родители формально выполняют рекомендации специалистов, объясняя это непослушанием ребенка. Занятия дома в подобных случаях сопровождаются попреками в адрес ребенка и наказаниями за неудачи. Родители с низким образовательным уровнем и ограниченным кругом интересов чаще всего недооценивают или игнорируют трудности ребенка. Патологические типы родительских реакций на отклонения в детском развитии нуждаются в психотерапевтической коррекции.

11. Коррекция отклонений в развитии и участие родителей в коррекционной работе

невроз психопатия аутизм коррекционный

На базе ПМПК могут проводиться занятия с детьми, которые из-за особой тяжести своего состояния не могут посещать детские учреждения. Такие занятия могут быть индивидуальными и групповыми. Важнейшим фактором, стимулирующим развитие высших психических функций, является двигательное развитие ребенка, поэтому в коррекционной работе наряду со специальными упражнениями по развитию двигательной сферы ребенка следует заниматься и укреплением, мышц кистей рук, мелкой моторики пальцев рук. Для этих целей полезны такие упражнения, как лепка из глины, пластилина, сжимание поочередно левой и правой рукой сначала нетугих, а затем более тугих резиновых предметов (груши, мяча, эспандера и т. п.), шнуровка, развязывание узелков, нанизывание на проволоку пуговиц и т. п.; открывание и закрывание пузырьков; прокалывание картона по пунктирным линиям, по точкам; обводка по контурам, по трафарету, через прозрачную бумагу; штриховка, раскрашивание; вырезание; сгибание бумаги, упражнения с пальцами, занятия мозаикой и др.

Для развития ориентировки в пространстве рекомендуются следующие задания: определение правой и левой стороны у себя, на своем изображении в зеркале, на картинке; определение местоположения предметов по отношению к ребенку; ориентировка на плоскости листа бумаги (слева, справа, вверху, внизу, посередине и т. д.); симметричное дорисовывание предмета, восприятие «зашумленных» предметов, букв, цифр; составление фигур из палочек, полосок (по образу, по памяти).

Для развития памяти полезны игры типа: найти предъявленные фигуры, предметы в числе других (показать 4--5 предметов и затем выбрать их из 8--10 предметов), сказать, что изменилось. Рекомендуется выкладывать узоры по памяти, повторять слова, цифры, а также тренировать преднамеренное запоминание, учить приемам запоминания.

Развитию всех видов мышления способствуют занятия рисованием (декоративным, с натуры, по воображению, тематическим, лепкой, аппликацией, конструированием и т. п.). Эти занятия развивают и сенсорные способности ребенка, пробуждают познавательные интересы. В процессе всех занятий необходимо развивать и корригировать речь детей, формировать планирующую и регулирующую функции речи. В случаях, когда это необходимо, проводится логопедическая работа. Коррекционная работа с детьми не сводится только к развитию отдельных психических процессов, к тренировке тех или иных умений и навыков, она должна быть направлена на коррекцию всей личности.

Полноценная коррекционная работа невозможна без участия в ней родителей. Готовность родителей аномального ребенка к сотрудничеству с психологом, педагогом, врачом может не найти своего практического приложения. Так, некоторые родители, столкнувшись с необходимостью систематических ежедневных занятий в течение длительного периода времени, быстро прекращают их. Поэтому необходимо на протяжении всего коррекционного курса постоянно контролировать выполнение ими домашних заданий. Родители не меньше самого ребенка нуждаются в поддержке и поощрении, т.к. успехи в проводимой работе появляются не сразу и на определенном этапе может возникнуть убеждение в бесполезности прилагаемых усилий и ощущение безнадежности. На помощь родителей из социально неблагополучных семей рассчитывать не приходится вообще. В этом случае более эффективными будут внесемейные методы коррекции, применяемые в специализированных школах-интернатах.

Родителям аномального ребенка следует знать, что первостепенную роль в формировании его личности играет правильная организация его жизни, труда, физического и умственного развития. Родителям необходимо соразмерять требования к достижениям ребенка с его растущими возможностями. Поэтому необходимо приучать ребенка выполнять посильные обязанности нарастающей сложности, развивать у него социальные мотивы деятельности, желание заботиться о других, постепенно расширять его общение с нормальными сверстниками и взрослыми. К активной деятельности аномального ребенка побуждает осознание полезности своей работы, представляющей ценность для окружающих.

В процессе консультирования психолог дает родителям достаточно подробное описание коррекционных занятий (их цели, последовательность, способы выполнения). В ряде случаев родители присутствуют на установочных занятиях специалиста с ребенком. После этого в течение определенного специалистом промежутка времени занятия проводятся в домашних условиях, а ребенок посещает специалиста лишь для выявления динамики изменения состояния и дальнейших рекомендаций по проведению занятий. Т.о. родители становятся посредниками коррекционного процесса, эффективность которого зависит от их социокультурного и образовательного уровня, понимания ими коррекционных задач и высокой мотивации, а также от возможности регулярного контакта. Наблюдение родителей за занятиями своего ребенка со специалистом помогает лучше понять его, оценить адекватность требований и занять правильную педагогическую позицию в семье. Анализ поведения родителей и детей при совместном выполнении домашних заданий, а также усвоение родителями некоторых корректирующих приемов и методов помогает налаживать контакт и взаимопонимание между ними.

12. Консультирование родителей аномальных детей

Для того чтобы помочь семье аномального ребенка, прежде всего необходимо дать родителям полную информацию об особенностях их ребенка, охарактеризовав его положительные и отрицательные качества, его недостатки и компенсаторные возможности. Чтобы реабилитационные мероприятия были эффективными, специалисты ПМПК должны уметь построить доверительные отношения с родителями ребенка; провести консультацию так, чтобы родители смогли не только адекватно оценить наблюдаемые у ребенка отклонения, но и осознанно принять задачу консультирования и коррекции этих отклонений; преодолеть формирование у родителей искаженных представлений о возможных быстрых позитивных результатах, о легком успехе и возможностях полной ликвидации имеющихся расстройств; строить поддержку семьи на сохранных функциях ребенка, на позитивных изменениях в его развитии, избегать излишней фиксации на трудностях и имеющихся нарушениях.

Особую важность приобретают рекомендации по подготовке ребенка к школе, подчеркивающие необходимость формирования устойчивой произвольной и целенаправленной деятельности. Родителям следует показать, как в процессе игровых занятий можно развивать восприятие, осмысленную память, учить навыкам самоконтроля. Специалисты обращают внимание родителей на необходимость систематической работы по развитию речи и мышления ребенка. Для этой цели предлагаются доступные игры и специальные упражнения.

Часто в семьях, где, кроме ребенка с отклонением в развитии, есть полноценные дети, складывается неблагоприятный психологический климат. Полноценный ребенок в таких семьях нередко становится заброшенным, от него требуют во всем уступать «больному», всячески опекать его, не реагировать и не жаловаться на плохие поступки последнего. Все это негативно отражается на формировании личности как отклоняющегося ребенка, так и на характере нормально развивающегося. Правильная оценка семейной ситуации, регулярное консультирование у специалистов помогают установлению оптимального климата в семье и преодолению тяжелых эмоциональных переживаний и конфликтов у родителей.

Консультирование родителей детей с отклонениями в развитии основывается на следующих принципах. Ведущим является принцип соблюдения интересов консультируемого ребенка. Это не касается случаев резко выраженной патологии, угрожающей здоровью других членов семьи. Соблюдение интересов больного ребенка состоит в создании соответствующих для его обучения условий, воспитания и лечения. Родителям следует разъяснить необходимость адекватного обучения ребенка в соответствии с его психофизическими и когнитивными возможностями. Другим необходимым принципом консультирования является щадящая форма сообщения диагноза, поставленного ребенку. Соблюдение этого принципа предполагает не просто сообщение диагноза, но также и раскрытие особенностей развития ребенка, психологической структуры его дефекта, указание на его положительные качества, на необходимость специальных занятий с ребенком. Консультирование должно проводиться с учетом конкретных условий жизни каждой семьи таким образом, чтобы даваемые рекомендации не казались родителям трудновыполнимыми и у них не возникало чувство беспомощности.

13. Особенности семейного воспитания детей с различными дефектами

Воспитание детей с недостатками слуха в первую очередь должно быть направлено на развитие и закрепление речевых навыков. Все впечатления и эмоции ребенка следует облекать в словесную форму; ему как можно раньше нужно дать понять, что все предметы имеют свои названия. Для этого названия предметов пишут на табличках крупными печатными буквами и прикрепляют их к соответствующим предметам, изготовляют для детей книжки-самоделки с подписями и картинками. Для понимания речи окружающих ребенка приучают смотреть в лицо говорящего и читать с губ. Говорить следует громко, отчетливо, смотря в лицо ребенку; ребенок при этом подражает движениям губ говорящего. Получая необходимые указания у специалистов-сурдопедагогов, родители сами могут учить детей устной речи. Для развития остатков слуха необходимо использовать звучащие и музыкальные игрушки, а обращаясь к ребенку, громко говорить ему на ухо. Занятия по развитию речи, счета, остатков слуха, занятия продуктивной деятельностью лучше проводить несколько раз в день по 10-15 минут. К 7 годам продолжительность занятий должна быть увеличена до 45 минут. Нужно помочь ребенку с дефектами слуха включиться в группу слышащих сверстников, рассказав им, как нужно разговаривать с глухими, предотвращая возможные конфликты. Необходимо посещать вместе с ребенком кино и театр, помогая осмыслить увиденное.

Воспитание детей с дефектами зрения начинается с развития пространственной ориентации. Как только слепой ребенок научится ходить, следует не оберегать его от самостоятельных движений, а приучать ходить и бегать по комнате, ориентируясь на голос и звук погремушки. Следует научить ребенка самостоятельно передвигаться по квартире, двору, ближайшей улице. Сначала он ходит, держась за руку взрослого, затем рядом или впереди взрослого. Уверенность в движениях, ловкость и гибкость тела приобретаются благодаря прыжкам через скакалку, выполнению простых гимнастических упражнений, подвижным играм со зрячими. Очень важно прививать ребенку навыки самообслуживания.

Представления об окружающем мире у слепого ребенка расширятся, если научить его разбираться с помощью слуха в многообразии звуков, обучить с помощью ощупывания различать форму, фактуру, размеры предметов, материалы, из которых они сделаны. Необходимо целенаправленно знакомить ребенка с сезонными изменениями в природе, растениями, учить различать овощи и фрукты по вкусу. Средством развития осязания и уточнения представлений о форме и пропорциях предметов служит лепка, конструирование, аппликации. В творческих сюжетных играх развиваются внимание, память, воображение. С 5 лет слепого ребенка учат пользоваться ножницами, молотком, ножом и другими инструментами. Конкретизации речи слепого ребенка способствует слушание сказок, рассказов, их пересказ. Новые слова лучше ребенку объяснять при одновременном осязании им соответствующего предмета. Недоступные для ощупывания предметы следует заменить игрушкой и рассказывать о них простым и понятным языком. Ребенка учат рассказывать о знакомых предметах, своих играх, выполненных заданиях.

Воспитание умственно отсталых детей главным образом опирается на трудовое воспитание, которое начинается с формирования навыков самообслуживания, помощи другим членам семьи. Необходимо регулярно проводить занятия, развивающие познавательную деятельность ребенка: наблюдения за предметами и явлениями окружающей природы, рисование, лепка, чтение детских книг, упражнения по развитию по речи. Родители умственно отсталого ребенка помогают ему закреплять знания и навыки, полученные в школе.

Воспитание детей с речевыми расстройствами предполагает пробуждение интереса ребенка к звукам речи, прислушивание к ним, выделение их в простых словах. Полезно привлекать внимание ребенка к сравнению на слух правильного и неправильного произношения слов. Следует добиваться того, чтобы ребенок стремился к более четкому произношению, для чего следует демонстрировать образцы правильной речи.

14. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) как проявление минимальной мозговой дисфункции

Гиперактивность - понятие психопатологическое, т.е. отражающее болезненное проявление двигательной активности ребенка («Активный» - от латинского «activus» - деятельный, действенный. «Гипер» - от греческого «hyper» - над, сверху, указывает на превышение нормы). Ребенок не в состоянии контролировать свое поведение и с трудом поддается контролю из вне. В основе гиперактивности лежит минимальная мозговая дисфункция (биологически обусловленная недостаточность функций нервной системы), приводящая к легким расстройствам поведения и снижению обучаемости. Причины ее вызывающие - различные вредности, перенесенные в период внутриутробного развития (токсикоз, инфекционные заболевания у матери, алкогольная интоксикация в поздние сроки беременности), травмы во время родов, заболевания в течение первых лет жизни. В результате этих воздействий происходят более или менее локальные поражения мозга в корковых либо подкорковых отделах. Проявления минимальной мозговой дисфункции отличаются многообразием и зависят от локализации повреждения. Чаще всего отмечаются задержка и нарушения развития моторики: неловкость движений, тики, гримасничанье, двигательная расторможенность, либо повышенная медлительность, а также нарушения сна, возбудимость, неуправляемость поведения.

Детей с нарушениями такого типа невозможно не заметить, поскольку они резко выделяются на фоне сверстников своим поведением. Приведем описание типичного поведения этих детей на уроке.

Идет урок в 1 классе. Дети выполняют самостоятельное задание в тетради. Андрей начинает запись вместе со всеми. Но вдруг взор его отрывается от тетради, перемещается на доску, затем - на окно. Лицо мальчика неожиданно озаряется улыбкой и, повозившись в кармане, он достает оттуда новый разноцветный шарик. Его движения быстрые и шумные. Развернувшись на стуле, Андрей начинает демонстрировать игрушку соседу сзади. Не получив достойной оценки своего приобретения, встает, лезет в портфель, достает карандаш. Неудачно поставленный портфель с грохотом падает. После замечания учителя Андрей усаживается за парту, но через мгновение начинает медленно «сползать» со стула. И снова -- замечание, за которым следует лишь короткий период сосредоточения...

Наконец звонок, Андрей первым выбегает из класса.

Описанное поведение характерно для детей с так называемым гиперкинетическим, или гиперактивным, синдромом. Одной из специфичных его черт - чрезмерная активность ребенка, излишняя подвижность, суетливость, невозможность длительного сосредоточения внимания на чем-либо.

В последнее время специалисты пришли к выводу, что гиперактивность выступает как одно из проявлений целого комплекса нарушений. Основной же дефект связан с недостаточностью механизмов внимания и тормозящего контроля. Поэтому подобные нарушения более точно классифицируются как «Синдромы дефицита внимания» (Н.Н.Заваденко, Т.Ю. Успенская, 1994).

Синдромы дефицита внимания считаются одной из наиболее распространенных форм нарушений поведения среди детей младшего школьного возраста, причем у мальчиков такие нарушения фиксируются значительно чаще, чем у девочек.

Нарушения поведения, связанные с гиперактивностью и недостатками внимания, проявляются у ребенка уже в дошкольном детстве. Однако в этот период они могут выглядеть не столь проблемно, поскольку частично компенсируются нормальным уровнем интеллектуального и социального развития. Поступление в школу создает серьезные трудности для детей с недостатками внимания, так как учебная деятельность предъявляет повышенные требования к развитию этой функции. Именно поэтому дети с признаками синдрома дефицита внимания не в состоянии удовлетворительно справляться с требованиями школы.

Как правило, в подростковом возрасте дефекты внимания у таких детей сохраняются, при этом гиперактивность обычно исчезает, а иногда сменяется сниженной активностью, инертностью психической деятельности и недостатками побуждений (М. Раттер, 1987).

Специалисты выделяют следующие клинические проявления синдромов дефицита внимания у детей:

1. Беспокойные движения в кистях и стопах. Сидя на стуле, ребенок корчится, извивается.

2.Неумение спокойно сидеть на месте, когда это требуется.

3. Легкая отвлекаемость на посторонние стимулы.

4. Нетерпение, неумение дожидаться своей очереди во время игр и в различных ситуациях, возникающих в коллективе (занятия в школе, экскурсии и т.д.).

5. Неумение сосредоточиться: на вопросы часто отвечает не задумываясь, не выслушав их до конца.

6. Сложности (не связанные с негативным поведением или недостаточностью понимания) при выполнении предложенных заданий.

7. С трудом сохраняемое внимание при выполнении заданий или во время игр.

8. Частые переходы от одного незавершенного действия к другому.

9. Неумение играть тихо, спокойно.

10. Болтливость.

11. Мешают другим, пристают к окружающим (например, вмешиваются в игры других детей).

12. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

13. Частая потеря вещей, необходимых в школе и дома (например, игрушек, карандашей, книг, и т.д.).

14. Могут совершать опасные действия, не задумываясь о последствиях. При этом ребенок не ищет специально приключений или острых ощущений (например, выбегает на улицу, не оглядываясь по сторонам).

Наличие у ребенка по крайней мере 8 из перечисленных выше 14 симптомов, которые постоянно наблюдаются в течение как минимум 6 мес, является основанием для диагноза «синдром дефицита внимания» (Н.Н. Заваденко, Т.Ю. Успенская, 1994).

Все проявления данного синдрома можно разделить на 3 группы: признаки гиперактивности (симптомы 1, 2, 9, 10), невнимательности и отвлекаемости (симптомы 3, 6-8, 12, 13) и импульсивности (симптомы 4,5, 11, 14).

Эти основные нарушения поведения сопровождаются серьезными вторичными нарушениями, к числу которых прежде всего относятся слабая успеваемость в школе и затруднения в общении с другими людьми.

Низкая успеваемость - типичное явление для гиперактивных детей. Она обусловлена особенностями их поведения, которое не соответствует возрастной норме и является серьезным препятствием для полноценного включения ребенка в учебную деятельность. Во время урока этим детям сложно справляться с заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы, быстро выключаются из процесса выполнения задания.

Навыки чтения и письма у этих детей значительно ниже, чем у сверстников. Их письменные работы выглядят неряшливо и характеризуются ошибками, которые являются результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или угадывания. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых.

Нарушения поведения гиперактивных детей не только влияют на школьную успеваемость, но и во многом определяют характер их взаимоотношений с окружающими людьми. В большинстве случаев такие дети испытывают проблемы в общении: они не могут долго играть со сверстниками, устанавливать и поддерживать дружеские отношения. Среди детей они являются источником постоянных конфликтов и быстро становятся отверженными.

В семье эти дети обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, поведение и учеба которых ставится им в пример. Они не дисциплинированны, непослушны, не реагируют на замечания, что сильно раздражает родителей, вынужденных прибегать к частым, но не результативным наказаниям. Большинству таких детей свойственна низкая самооценка. У них нередко отмечается деструктивное поведение, агрессивность, упрямство, лживость, склонность к воровству и другие формы асоциального поведения (М. Раттер, 1987).

В работе с гиперактивными детьми большое значение имеет знание причин наблюдаемых нарушений поведения. В настоящее время этиология и патогенез синдромов дефицита внимания выяснены недостаточно. Но большинство специалистов склоняются к признанию взаимодействия многих факторов, в числе которых называются:

- органические поражения мозга (черепно-мозговая травма, нейроинфекция и пр.);

- пренатальная патология (осложнения во время беременности матери, асфиксия новорожденного);

- генетический фактор (ряд данных свидетельствует о том, что синдром дефицита внимания может носить семейный характер);

- особенности нейрофизиологии и нейроанатомии (дисфункция активирующих систем ЦНС);

- пищевые факторы (высокое содержание углеводов в пище приводит к ухудшению показателей внимания);

- социальные факторы (последовательность и систематичность воспитательных воздействий и пр.).

Исходя из этого, работа с гиперактивными детьми должна проводиться комплексно, с участием специалистов разных профилей и обязательным привлечением родителей и учителей.

Какова роль учителя в работе с гиперактивными детьми?

Прежде всего следует учесть, что важное место в преодолении синдрома дефицита внимания принадлежит медикаментозной терапии. Поэтому необходимо убедиться в том, что такой ребенок находится под наблюдением врача.

Для организации занятий с гиперактивными детьми учитель (совместно с психологом) может использовать специально разработанные коррекционно-развивающие программы (Психогигиена детей и подростков, 1985; Ю. С. Шевченко, 1997)

В оказании психолого-педагогической помощи интерактивным детям решающее значение имеет работа с их родителями и учителями. Взрослым необходимо почувствовать проблемы ребенка, понять и принять, что его поступки не являются умышленными и что без помощи и поддержки взрослых такой ребенок не сможет справиться с имеющимися у него трудностями.

Учитель и психолог должны объяснить родителям гиперактивного ребенка, что им необходимо придерживаться определенной тактики воспитательных воздействий.

Они должны помнить, что улучшение состояния ребенка зависит не только от специально назначаемого лечения, но в значительной мере еще и от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему. В воспитании ребенка с гиперактивностью родителям необходимо избегать двух крайностей: проявления чрезмерной жалости и вседозволенности с одной стороны, а с другой - постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить, в сочетании с излишней пунктуальностью, жесткостью и наказаниями. Частое изменение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка с синдромом дефицита внимания гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на здоровых детей» (Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., 1994, c.101).

Родители также должны знать, что существующие у ребенка нарушения поведения поддаются исправлению, но процесс этот длительный и потребует от них больших усилий и огромного терпения.

В работе упомянутых выше авторов приведены конкретные рекомендации родителям детей с синдромом дефицита внимания:

1. В своих отношениях с ребенком придерживайтесь «позитивной модели». Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивайте успехи. Это поможет укрепить уверенность ребенка в собственных силах.

2. Избегайте повторений слов «нет» и «нельзя».

3. Говорите сдержанно, спокойно и мягко.

4. Давайте ребенку только одно задание на определенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить.

5. Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.

6. Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания (например, работа с кубиками, раскрашивание, чтение)

7. Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна должно соответствовать этому распорядку.

8. Избегайте по возможности скоплений людей. Пребывание в крупных магазинах, на рынках, в ресторанах и т.п. оказывает на ребенка чрезмерно стимулирующее воздействие.

9. Во время игр ограничивайте ребенка лишь одним партнером. Избегайте беспокойных, шумных приятелей.

10. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности.

11. Давайте ребенку возможность расходовать избыточную энергию. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе: длительные прогулки, бег, спортивные занятия.

12. Постоянно учитывайте недостатки поведения ребенка. Детям с синдромом дефицита внимания присуща гиперактивность, которая неизбежна, но может удерживаться под разумным контролем с помощью перечисленных мер.

Не менее ответственная роль в работе с гиперактивными детьми принадлежит учителям. Нередко педагоги, не справляясь с такими учениками, под разными предлогами настаивают на их переводе в другой класс, другую школу. Однако эта мера не способствует решению существующих у ребенка проблем.

Вместе с тем выполнение некоторых рекомендаций может способствовать нормализации взаимоотношений учителя с беспокойным учеником и поможет ребенку лучше справляться с учебной нагрузкой (Н.Н. Заваденко, Т.Ю. Успенская, 1994, с. 101).

Учителям рекомендуется:

1. Работу с гиперактивным ребенком строить индивидуально, при этом основное внимание уделять отвлекаемости и слабой организации деятельности.

2. По возможности игнорировать вызывающие поступки ребенка с синдромом дефицита внимания и поощрять его хорошее поведение.

3. Во время уроков ограничивать до минимума отвлекающие факторы. Этому может способствовать, в частности, оптимальный выбор места за партой для гиперактивного ребенка - в центре класса напротив доски.

4. Предоставить ребенку возможность быстро обращаться за помощью к учителю в случаях затруднения.

5. Учебные занятия строить по четко распланированному, стереотипному распорядку.

6. Научить гиперактивного ученика пользоваться специальным дневником или календарем.

7. Задания, предлагаемые на уроке, писать на доске.

8. На определенный отрезок времени давать только одно задание.

9. Дозировать ученику выполнение большого задания, предлагать его в виде последовательных частей и периодически контролировать ход работы над каждой из частей, внося необходимые коррективы.

10. Во время учебного дня предусматривать возможности для двигательной «разрядки»: занятия физическим трудом, спортивные упражнения.

Гиперактивные дети - «очень трудные дети, которые часто приводят в отчаяние как родителей, так и учителей» (М. Раттер, с. 307). В отношении дальнейшего развития таких детей нет однозначного прогноза. У многих серьезные проблемы могут сохраниться и в подростковом возрасте. Поэтому с первых дней пребывания такого ребенка в школе учителю необходимо наладить совместную работу с его родителями и школьным психологом.

ММД (СДВ и СДВГ) наиболее частое нарушение развития ЦНС у детей. Может проявляться, как отдельный синдром, так и в сочетании с другими синдромами нарушения развития ЦНС детей. В чём же основная причина развития ММД у детей? Основная причина ММД - острая гипоксия головного мозга плода в интранатальном ( во время родов) периоде, вызывающая инфаркты( некрозы - гибель) белого вещества головного мозга плода и новорождённого. Эти повреждения являются морфологической основой дальнейших нарушений развития ЦНС ребёнка, в том числе и ММД (СДВ и СДВГ).

Как понять родителям, здоров ли ребёнок и у него только возрастные и личностные особенности поведения? Или у ребёнка ММД (СДВГ, СДВ), и стоит обратиться за советом по воспитанию такого ребёнка и возможно лечению к специалистам: неврологам, психологам, дефектологам, психиатрам?

Ведь своевременная помощь специалистов может помочь родителям в правильном воспитании ребёнка и быстрейшем преодолении проблем в его поведении и обучаемости.

Одно из современных определений Минимальной мозговой дисфункции (СДВГ, СДВ) - это состояние, проявляющееся расстройством поведения и обучения, в отсутствии интеллектуальных нарушений, и возникает вследствие нарушения созревания основных регулирующих систем мозга (прежде всего префронтальных отделов лобных долей, отделов головного мозга, контролирующих эмоции и двигательную активность).

Минимальна мозговая дисфункция - ММД, по-другому: синдром дефицита внимания с гиперактивностью - СДВГ или без неё - СДВ.

Это болезненное состояние ЦНС с определённым набором признаков (симптомов), но разных по выраженности проявленя. Поэтому при постановке диагноза пишут о синдроме.

Почему так разнообразно и индивидуально проявление СДВ (СДВГ)? Нет двух похожих детей с синдромом ММД (СДВГ, СДВ).

Причина связана с происхождением (этиопатогенезом) этого состояния.

МРТ-исследования, выявили изменения в головном мозге при ММД:

- уменьшение объёма вещества мозга в левой фронтопариетальной, левой цингулярной, двусторонней париетальной и темпоральной коре головного мозга,

- а также сокращение объема мозжечка у детей с СДВГ.

- Фокальные повреждения медиальной и орбитальной ПФК (префронтальных отделов коры головного мозга) также были, связаны с признаками СДВГ

Позитронно-эмиссионная томография головного мозга выявила функциональную недостаточность работы нейронов (нервных клеток): префронтальных отделов лобных долей и нарушение их связей с мезенцефальными отделами (участки мозга, расположенные под корой головного мозга) и верхними отделами ствола головного мозга. Что проявляется снижением выработки клетками этих отделов мозга веществ - нейромедиатров: дофамина и норадреналина. Дефицит в работе этих нейромедиатрных систем приводит к проявлениям ММД (СДВГ или СДВ).

Таким образом, современные методы исследования (методы нейровизуализации) выявляют участки повреждений головного мозга при синдроме ММД у всех обследуемых детей с момента рождения и в последующие годы жизни.

ЦНС продолжает развиваться у ребёнка с момента рождения и до 12-14 лет, поэтому участки повреждения головного мозга, возникшие в период рождения ребёнка, могут нарушать нормальное развитие головного мозга ребёнка не только сразу после рождения, но и в последующие года жизни, пока идёт развитие центральной нервной системы (ЦНС).

Причём опасна, быстро в течение нескольких минут наступающая гипоксия (острая гипоксия или дистресс плода), с которой защитные механизмы плода не справляются. Острая гипоксия может вызвать страдание (ацидоз и отёк) и гибель участков белого вещества головного мозга. Такая гипоксия может возникнуть, прежде всего, в период родов.

Хроническая гипоксия плода, которая развивается во время беременности из-за причин обычно связанных со здоровьем матери и плацентарной недостаточностью, не ведёт к повреждению головного мозга, так как защитные механизмы плода успевают приспособиться. Нарушается питание всего организма плода, но повреждений головного мозга плода не происходит. Развивается гипотрофия плода - низкий вес при рождении (не соответствующий росту ребёнка и сроку беременности, на котором он родился). Если роды пройдут без острой гипоксии, то родившийся с гипотрофией ребёнок, при достаточном питании быстро наберёт нормальный вес, и не будет иметь проблем с развитием ЦНС.

При гипоксии головного мозга в родах меньше всего страдают клетки коры головного мозга (нейроны коры мозга), так как они начинают работать только после рождения ребёнка, во время родов им нужен минимум кислорода.

При гипоксии в родах кровь перераспределяется и прежде всего, поступает к клеткам ствола головного мозга, где находятся важнейшие для жизни центры - центр регуляции кровообращения и центр регуляции дыхания (из него, после рождения ребёнка, поступит сигнал сделать вдох).

Таким образом, наиболее чувствительными к гипоксии у плода являются клетки нейроглии (олигодендроциты), находящиеся в большом количестве между корой и стволом головного мозга, в подкорковой зоне - области Белого вещества головного мозга (БВМ).

...