Динамика психосоматического статуса у пострадавших с ожогами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Динамика психосоматического статуса у пострадавших с ожогами

Лафи С.Г.



Введение

Проблема влияния соматического заболевания на психическую деятельность человека по-прежнему актуальна. Соматическое заболевание оказывает как непосредственное действие на пораженные органы или ткани, так и опосредствованное действие через деятельность человека на его отношения с окружающим миром, что в конечном счете влечет за собой изменения психического отражения окружающего мира и самого себя.

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе заболевания большое значение имеют особенности отражения болезни в переживаниях больного. Последнее обстоятельство приобретает особое значение в свете участившихся в наше время эколого-социально-политических потрясений (продолжающиеся военные конфликты, экологические бедствия, техногенные катастрофы и пр.) которые, с одной стороны, способны вызвать реальное соматическое страдание (например, в результате радиационного облучения), с другой стороны способны спровоцировать возникновение психогенной патологии под влиянием хронического психологического напряжения, в котором пребывал заболевший.

Ориентация врача не на болезнь, а на больного была заповедью медицины с гиппократовских времен. В российской медицине она нашла свое выражение в трудах создателей теории нервизма (Боткин С.П., Сеченов И.М., Павлов И.П.), в многолетней традиции русской медицины, отличавшейся глубоким вниманием к психологии больного человека (Мудров М.Я., Боткин С.П., Захарьин А.). Реакцию больного на болезнь клиницисты называли различными терминами: «переживание болезни» (Шевелев А.Е.), «сознание болезни». (Краснушкин С.Е., Рохлин Л.Я.). Выдающийся представитель германской клинической медицины, проф. А. Гольдшейдер предложил понятие «аутопластическая картина болезни» - сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представлением о болезни. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: «сенситивный» - базирующийся на ощущениях, и «интеллектуальный» - являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии [3]. В нашей стране получил распространение термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ), предложенный Лурия А.Р. в 1935 г. [5].

Внутренней картиной болезни Р.А.Лурия называл «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу…». У болезни имеется и внешняя картина,- все то, «что можно описать и зафиксировать, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле слова…». Вслед за А. Гольдшейдером, Р.А.Лурия предлагает рассматривать два уровня ВКБ: сензитивный и интеллектуальный. Первый составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического измененного состояния больного. Второй представляет размышления самого больного о болезни и отражает его реакцию на возникшее заболевание. Это то, что больной сам надстраивает над своими ощущениями. Концепция Р.А.Лурия является логическим продолжением взглядов отечественных врачей-клиницистов, которые указывали на необходимость изучения личности больного человека в рамках соматической медицины.

В понимании отечественных исследователей ВКБ представляется как многокомпонентная структура, состоящая из эмоциональной, мотивационной, когнитивной и поведенческой частей [1,2,6,7,8]. Мы будем придерживаться этой классической точки зрения и говорить о внутренней картине болезни как о сложном психологическом образовании, в структуре которого находят место различные уровни (сензитивный, когнитивный, эмоциональный, мотивационный) отражения пациентом своего заболевания и его последствий. Внутренняя картина болезни находит отражение в динамике психосоматического статуса у пострадавших с ожогами.

Актуальность настоящей статьи предопределяется резким возрастанием количества ожоговых травм. Отсутствие достаточного психологического обеспечения пострадавших при всё более ухудшающемся медицинском обслуживании делает актуальными поиски наиболее эффективных методов укорочения периода психологической реабилитации, удешевления реабилитационных мероприятий и быстрейшего возвращения пострадавших к нормальной жизнедеятельности.

Любое хроническое заболевание вносит существенные изменения в жизнь человека. Изменяется структура его деятельности, разрываются привычные связи, ставится под угрозу общение с окружающими людьми. В случае заболеваний, сопровождающихся внешне выраженными дефектами (поражения кожи, ампутация и т.п.) изменение жизненного стереотипа может повлечь за собой серьезную психологическую перестройку личности.

Кожа действует на окружающих людей эстетически положительно или отрицательно. Поэтому дефекты кожного покрова (всегда сопровождающие ожог) могут стать фактором (как объективным, так и субъективным), способствующим возникновению дефицита в общении и, как следствие, появлению специфических личностных особенностей у перенесших термическую травму.

Кожный дефект (да и любой дефект, в конечном случае) существует и как физиологический факт, и как социальные последствия этого факта. Чувство или сознание малоценности, возникающее у человека вследствие дефекта, является оценкой своей социальной позиции. Поэтому судьба личности зависит не только от объективно существующего дефекта, но и от субъективного переживания такового, социально-психологической самореализации и социальных последствий дефекта. Дефект не ограничивается изолированным выпадением функции, а влечет за собой радикальную перестройку всей личности.

Основная цель работы - изучение формирующихся изменений личности, возникающих вследствие получения термической травмы (ожога). В качестве второстепенных целей выступают: изучение динамики психосоматического статуса на разных этапах лечения больного; изучение влияния на ВКБ объективных факторов, таких как пол, возраст, локализация поражения, социальный статус больного, преморбидные особенности (наличие психических заболеваний, хронического алкоголизма, ранее перенесенных несчастных случаев).

В ходе оказания психологической помощи обожженным бывает непросто развести преморбидные (имевшиеся до заболевания) и приобретенные в ходе заболевания особенности личности. Можно предположить, что у ожоговых больных (вследствие внезапности получения травмы) особенно ярко проявятся те или иные психологические новообразования. Заключение о вторичной природе личностных особенностей открывает большие перспективы, так как дает возможность разведения преморбидных и сформированных в процессе заболевания изменений личности данной группы больных; оказывает влияние на стратегию психотерапевтической работы как с пациентами, не только перенесшими ожог, но и страдающими кожными заболеваниями.

Организация работы

Данная работа была осуществлена во Всесоюзном ожоговом центре Института хирургии им. А.В. Вишневского в 1987-1993 гг. Методом направленной выборки было отобрано 105 пациентов в острой стадии ожоговой болезни с 3А и 3Б степенью ожога (т.е. такой, которая оставляет после выздоровления больного неизгладимые кожные дефекты). С каждым пациентом на протяжении его пребывания в клинике было проведено не менее трех встреч: первая встреча проводилась на второй, третий день после поступления пострадавшего в ожоговый центр, вторая через 10-12 дней после первой, третья встреча происходила незадолго до выписки пострадавшего.

Методы исследования

Первоначально мы попытались использовать широкий спектр традиционных и оригинальных методов психологического исследования личности. Применялись патопсихологические методики, направленные на диагностику актуального состояния психических функций больного, различные личностные опросники, шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера (в редакции Ю.Д. Ханина), модифицированная методика самооценки Дембо-Рубинштейн, фрустрационный опросник А. Бека, методика незаконченных предложений и др. Для экспериментального исследования личности применялись проективные методики субъективного шкалирования и самооценки, элементы ТАТ, тест Сонди и быстрый вариант цветового теста Люшера. В процессе работы мы пришли к выводу, что методики, используемые на данном этапе (т.е. остром этапе течения ожоговой болезни), должны отвечать двум следующим требованиям:

1. они должны давать наиболее исчерпывающую информацию о больном на момент обследования;

2. желательно, чтобы их проведение не превышало I5-20 минут, поскольку соматическое состояние больного позволяет общаться с ним в течение весьма ограниченного отрезка времени.

На наш взгляд, вышеуказанным требованиям отвечали следующие методики: опросник депрессии Бека; опросник ситуативной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера (в редакции Ю.Д.Ханина); быстрый вариант цветового теста Люшера; направленная беседа (часто как основной метод, помимо вышеперечисленных); метод систематизированного наблюдения.

Опросники депрессии и тревожности относятся к так называемым «бланковым» методикам, их заполняют сами испытуемые, но ожоговые больные вследствие обширности травмы часто не могли сами заполнить эти опросники; в этом случае вопросы предъявлялись на слух.

Одно из самых важных мест занимала беседа и метод систематизированного наблюдения. Известно, что критерии, используемые больным для оценки и прогнозирования ряда симптомов, часто отличаются от объективных медицинских критериев. Чтобы получить объективное представление о состоянии больного, мы поддерживали постоянно контакт с лечащими врачами и медицинским персоналом, а при беседе с больным старались создать свободную, непринужденную обстановку с тем, чтобы больной имел возможность свободно высказаться по волнующим его проблемам. Следует сказать, что общение с обожжённым в остром периоде болезни имеет свою специфику и свои трудности. Дефицит времени заставляет психолога тщательно выбирать тему для разговора, сами же вопросы обычно формулируются нейтрально, чтобы избежать «давления» на пациента и предоставить ему возможность выбора.

Мы обращали внимание на своеобразие языка, мимики и жестов больного, обязательно оценивая при этом адекватность описания больным своего состояния. Во время беседы мы пытались, прежде всего, получить информацию о ведущих симптомах. Здесь нужно отметить существование так называемых «открытых» и «закрытых» проблем ВКБ, означающих, что есть проблемы, о которых больной сам рассказывает, и проблемы, которые могут формироваться и существовать неосознаваемо, оказывая (нередко решающее!) влияние на поведение больного.

При выявлении в беседе структуры ВКБ мы учитывали: источники информация, которые оказывали влияние на больного при формировании ВКБ (высказывания врачей, родственников, соседей по палате); роль моральных ориентаций; возраст и жизненный опыт больного, «навык” справляться с проблемами; сведения о прошлых заболеваниях и эмоциональное отношение к ним.

Мы пытались понять и изучить (насколько это было возможно, учитывая тяжесть состояния обожженного) систему ценностей больного, т.к. система ценностей при формировании ВКБ играет, пожалуй, решающую роль.

В иерархии ценностей личности каждый симптом занимает своё место. Мы пытались выяснить, какие из симптомов является главными, а какие второстепенными. (Не стоит, вероятно, говорить, что личностная ценность симптома очень редко совпадает с клинической).

По степени разницы между объективной и клинической «ценой” симптома мы могли судить о степени субъектного преувеличения или преуменьшения проявлений заболевания. Выявление такой диссоциации было ценно в плане оказания психологической помощи и будущей психотерапевтической коррекции.

Большое значение имела также «схема тела” обожженного, ибо с ее помощью разнообразные ощущения приобретают пространственно-временной и эмоциональный фон.

В процессе опроса мы старались узнать:

1. испытывает ли больной чувство телесного дискомфорта и, если да, то в каких частях тела и какая при этом окраска эмоциональных переживаний, особенно при наличии косметических и анатомических дефектов;

2. каково пространственное расположение неприятных ощущений или болей относительно координат тела, степень локальности, глубины, четкости границ и т.п.;

3. какие изменения или нарушения в собственном теле представляют для больного особое значение, и с чем это связано;

4. как воспринимается телесный дискомфорт во временном аспекте: настоящем, прошедшем и будущем, его соотношение с ощущениями в данное время.

С самого начала мы подошли к ВКБ как к динамической системе, все звенья которой являются гибкими и обладают определенным эмоциональным зарядом. Вот почему беседа и опрос - основные методы исследования ВКБ - в остром периоде ожоговых больных не были стандартными. Информация, полученная от больного, часто характеризовала в разной степени сразу несколько элементов ВКБ (сензитивный, эмоциональный, когнитивный, мотивационный).

Важно подчеркнуть, что не каждый больной способен к четкой, логической формулировке того, что его беспокоит. Это связано с целым рядом внутренних и внешних факторов социального, психологического и нейрофизиологического плана. Уточнение их - задача будущего.

Для каждого пациента была разработана специальная карта, в которой указывались его фамилия, имя, отчество, год рождения, образование, профессия, обстоятельства получения ожога, локализация и степень поражения, особенности поведения больного в стационаре (при поступлении и в ходе лечения), фиксировались беседы с родственниками и лечащим персоналом, собственные наблюдения, вносились качественные и количественные результаты психодиагностической оценки психологического статуса больного после каждой встречи, делались предварительные выводы. Затем все данные были систематизированы, количественные результаты сведены в общую статистическую таблицу и обработаны в лаборатории кибернетики Института хирургии им. А.В. Вишневского на ЭВМ ЕС-1033 с применением пакета программ СОМИ (МиГУ,1977).. Статистическая обработка данных включала вычисление средних величин Т-критерия достоверности различий Стъюдента, коэффициентов корреляции р Спирмена и кластерный анализ.



Социально-демографическая характеристика обследованных

половой состав: 23% женщин (24 человека) и 77% мужчин (81 человек); возраст: от 14 до 75 лет; средний возраст получения ожога -35 лет; более половины обожженных (52%) - до 33 лет;

социальное положение: служащие -45,4% (сюда включались также военнослужащие), рабочие-54,5%.

У 75% обожженных несчастных случаев в течение жизни не было, полученный ожог являлся первым несчастным случаем на протяжении всей жизни, в 25% - несчастные случаи имели место ранее.

Преморбидная психопатология: в 74% - преморбидная психопатология отсутствовала,

в 19% - наблюдался хронический алкоголизм, в 5,5% - пограничное состояние (диагностика проводилась совместно с врачом-психиатром), в 1,5% - имелась шизофрения.

У всех больных была 3А и 3Б степени ожогов. (В соответствии с классификацией ожогов 27 съезда хирургов СССР: 1 степень -гиперемия кожи, 2 степень - пузыри, 3А степень - омертвение поверхностных слоев дермы, 3Б степень - омертвение всех слоев дермы, 4 степень - омертвение тканей, расположенных под кожей (3А,3Б и 4 степени ожогов заживают рубцом)).

Локализация поражения распределилась следующим образом:

(1) - 12,7% - поверхность тела

(2) - 30,9% - обе руки и поверхность тела

(3) - 10,9% - поверхность тела и гонады

(4) - 5,5% - поверхность тела

(5) - 5,5% -лицо, руки

(6) - 3,6% - лицо и поверхность тела

(7) - 10,9% - лицо, руки и поверхность тела

(8) - 9,1% - лицо, гонады, поверхность тела

(9) - 10,9% - лицо, руки, гонады, поверхность тела

Результаты клинико-психологического исследования нашли отражение в нашей работе [4], в данной же статье делается акцент на динамике психо-соматического статуса у пострадавших с ожогами.

Изучение выраженности депрессии у получивших ожоговую травму (рис. 1, табл.1) продемонстрировало отчетливую тенденцию к снижению депрессии в ходе лечения.

Рисунок 1. Динамика депрессии у обожженных на протяжении всего времени пребывания в клинике

Таблица I

Динамика депрессии у пострадавших с ожогами во время пребывания в стационаре

Исследование	Депрессия (баллы)
	Максимальное значение	Минимальное значение	Среднее значение
Первое(после поступления)	29	1	10,5
Второе(через 10-12 дней)	19,5	1	6,9
Третье(перед выпиской)	22	0	4,4



При первом исследовании сразу после поступления в клинику у 69% больных была диагностирована умеренная или тяжелая депрессия (рис. 2),

Рисунок 2.Соотношение тяжести депрессии у обожженных в периоде конца шока-начале токсемии

при втором обследовании (спустя 10-12 дней после получения травмы) количество таких больных снизилось до 37% (рисунок 3),

Рисунок 3. Соотношение тяжести депрессии у обожженных в периоде токсемии

а перед выпиской у 85% больных отмечалась лишь легкая или минимальная депрессия (рис.4).

Рисунок 4. Распределение тяжести депрессии у обожженных в стадии реконвалесценции

Однако, имелась группа пациентов (15% от общего числа наблюдений), которые сохраняли тяжелую и умеренную депрессию на протяжении всего времени пребывания в клинике. Среднее значение депрессии при первом исследовании составляло 26,7 балла, при втором -17,5 балла, при третьем -7,5 балла. Уровень личностной и ситуативной тревожности у этих больных по сравнению с другими больными был также повышен. Когда мы проанализировали истории болезней, оказалось, что все больные этой группы имеют неблагополучный социальный статус. Часто у них нет семьи, они ведут неупорядоченный образ жизни, у половины из них ранее уже имели место несчастные случаи, в ряде случаев был и неблагополучный психический преморбид,

Перейдем к рассмотрению личностной и ситуативной тревожности у ожоговых больных. Приведем гистограммы частотного распределения показателей личностной тревожности на протяжении пребывания больного в клинике (рис.5, 6,7)

Рисунок 5. Распределение показателей личностной тревожности у обожженных в зависимости от количества наблюдений (частот) в периоде конца ожогового шока-начале токсемии

Рисунок 6. Распределение показателей личностной тревожности у обожженных в зависимости от количества наблюдений (частот) в периоде токсемии

Рисунок 7. Распределение показателей личностной тревожности у обожженных в зависимости от количества наблюдений (частот) в периоде реконвалесценции

Показатели личностной тревожности, которая характеризует устойчивые черты личности, практически не менялись в процессе лечения (рис.8.,таблица 2).

Рисунок 8. Динамика личностной тревожности у обожженных на протяжении их пребывания в клинике. (Диапазон 36-39 баллов - границы умеренной личностной тревожности).

Таблица 2

Динамика личностной тревожности ожоговых больных во время пребывания в стационаре

Исследование	Личностная тревожность (баллы)
	Максимальное значение	Минимальное значение	Среднее значение
Первое(после поступления)	75	20	47,65
Второе(через10-12 дней)	62	38	48
Третье (перед выпиской)	66	32	45

Рассмотрим динамику ситуативной тревожности на протяжении пребывания обожженного в клинике. Приведем гистограммы распределения показателей реактивной тревожности в разных периодах ожоговой болезни (рис.9, 10, 11)

Рисунок 9. Распределение показателей реактивной тревожности в периоде конца ожогового шока-начале токсемии

Рисунок 10. Распределение показателей реактивной тревожности у обожженных в периоде токсемии

Рисунок11. Распределение показателей реактивной тревожности у обожженных в периоде реконвалесценции

Динамика ситуативной тревожности имеет отчетливую тенденцию к значительному снижению в ходе лечения (рис.6).

Рисунок 12. Динамика ситуативной (реактивной) тревожности обожженных на протяжении пребывания в клинике после получения травмы.

В отношении ситуативной тревожности выделялись три варианта ее изменения в течение пребывания пациента в клинике:

1) ситуативная тревожность снижалась равномерно, и перед выпиской становилась минимальной (66% наблюдений);

2) ситуативная тревожность повышалась в середине лечения и снижалась к концу лечения (32% наблюдений);

3) ситуативная тревожность снижалась в середине лечения и поднималась перед выпиской (2% наблюдений).

Такие различия, по нашему мнению, связаны с разным типом функционирования психологических защит.

Была обнаружена также устойчивая корреляция между несчастными случаями в анамнезе и личностной тревожностью. В группе пациентов, имевших несчастные случаи в анамнезе, наблюдалась тенденция к значительному снижению личностной тревожности, относительно других обожженных (среднее значение личностной тревожности ЛТ = 41,42 (Тразд.=2,21, знач.Р = -0,06) (рис.7)

Рисунок 13. Динамика личностной тревожности у обожженных с несчастными случаями в анамнезе и без них.

Аналогичная зависимость обнаружена и у больных с отягощенным психическим преморбидом в анамнезе. Личностная тревожность у них была также низка в сравнении с показателями обожженных, не имевших отягощенного психического преморбида: среднее значение личностной тревожности ЛТ=40,5 (Тразд. = 2,21, знач.Р = 0,06). (У обожженных, не имевших отягощенного психического преморбида личностная тревожность достигала 47-48 баллов) (рис.9).

Рисунок 14. Динамика личностной тревожности обожженных с психологической преморбидной отягощенностью и обожженных без психологической преморбидной отягощенности

Поскольку показатель личностной тревожности является стабильным в течение длительного времени и не варьирует под действием каких-либо факторов, то, мы считаем, что можно констатировать зависимость между неким диапазоном значений личностной тревожности и риском подвергнуться несчастному случаю из-за игнорирования или недооценивания реальной опасности.

Влияние локализации ожоговой травмы на переживания больного часто обсуждается в литературе, посвященной ожоговым поражениям. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что непосредственно после поступления в клинику наиболее острую и тяжелую ситуативную реакцию вызывает травма гонад в сравнении со всеми другими частями тела; по истечении 9-12 дней наблюдается значимое повышение личностной тревожности у пострадавших с поражением открытых частей тела (Тразд. = 2,2, знач. Р =0,06). Однако, полученные результаты требуют уточнения, и, прежде всего, более масштабных исследований. При непосредственном наблюдении и беседе с больными у нас сложилось впечатление, что локализация поражения (по крайней мере, в «остром” этапе течения болезни), не играет определяющей роли в переживаниях больного, так как сильные постоянные боли и болезненные манипуляции «снимают» на время в сознании больного проблему локализации.

В динамике психо-соматического статуса пострадавших с ожогами можно выделить несколько этапов:

Ожог (собственно травма)

Происходит внезапно. Человек испытывает физический и психологический стресс, все жизненные функции внезапно нарушаются. Большую роль играют преморбидные особенности больного. Сведения об этих особенностях можно получить, 1) анализируя обстоятельства ожога, 2) анализируя историю жизни больного до получения травмы. В данной работе эти проблемы затрагиваются лишь в контексте влияния на динамику ВКБ перенесенных ранее несчастных случаев, наличия алкоголизма, психических заболеваний. Содержательно в послеожоговых этапах можно выделить психологическую и физическую составляющие (таблица. 3)

Таблица 3

Характеристика послеожоговых этапов динамики психо-соматического статуса у пострадавших с ожогами

Психологический аспект	Физический аспект
1 этап. Непосредственная реакция - борьба за жизнь.Пациент тревожен, нередко неадекватен, эйфоричен, его занимают собственные переживания, связанные с болезненными ощущениями. Его не интересуют соседи по палате. Очень часто наблюдаются кошмарные сновидения, связанные с несчастным случаем, все мысли больного связаны с проводимым лечением.	Начальная (реанимационная) стадия
2 этап. Фаза стабилизации и выздоровления. Переход от борьбы за жизнь к реабилитации социальной роли.Пациент уверен, что выживет. Но депрессия и тревожность сохраняются и даже усиливаются. Появляется гнев, агрессивность по отношению к персоналу, недовольство долгим пребыванием в стационара. Далее, по мере выздоровления, пострадавший начинает справляться с болевыми и моральными потрясениями, в поведении начинает проявляться настоящий характер. Больной контактирует с соседями по палате.	Заживление раны
3 этап. Фаза реабилитации. Реабилитация социальной роли (период перед выходом из больницы).Укрепление идей о возможности выздоровления и восстановления функции. Пациент начинает задумываться о будущем. Он интересуется любой информацией о своем заболевании, появляется обеспокоенность по поводу дальнейшей профессиональной и семейной жизни. Пациент пытается испытать свою социальную роль в отношениях со здоровыми людьми в больнице. При выписке пациент испытывает противоречивые чувства, особенно при контакте с посторонними людьми.	Практически полное физическое выздоровление
4 этап. Новая социальная роль.Возникает в ситуации коммуникации после выхода из больницы.	Практически полное физическое выздоровление

В каждом этапе можно выделить четыре уровня внутренней картины болезни: уровень болезненных ощущений, уровень эмоциональных отношений, уровень рациональной переработки и мотивационный уровень, психосоциальный уровень.

Представленность уровней на разных этапах заболевания будет различной. Так, на первом этапе преобладают уровни болезненных ощущений и эмоциональных отношений, при небольшой представленности (развернутости) уровня рациональной переработки и мотивационного уровня. На втором и третьем этапе заболевания во внутренней картине болезни начинает доминировать уровень рациональной переработки при несколько меньшей представленности остальных уровней. Мотивационный уровень, скрыто присутствовавший на всех этапах заболевания, приобретает новое качество лишь на четвертом этапе и это связано с принятием (или непринятием) новой социальной роли.

Сензитивный уровень или уровень болезненных ощущений складывается из комплекса обусловленных ожоговой травмой ощущений состояния организма (боль, потеря чувствительности, нарушения схемы тела). Особенно сильно страдает сенсорный синтез: в связи с резким изменением характера афферентной импульсации от главного органа - кожи, любое раздражение начинает восприниматься как болевое. Большая площадь обожженной поверхности не всегда влечет за собой мучительные ощущения, точнее говоря, ощущения могут быть одинаково мучительными как при малой, так и при большой площади поражения. По-видимому, боль при ожогах имеет во многом эмоциональное, а не физическое происхождение. Больные, поступившие в ожоговый центр, переживают не только болезненные ощущения, но и острые эмоциональные стрессы. Сначала это связано с воспоминанием о несчастном случае и с болью, затем, по мере улучшения общего соматического состояния и исчезновения общей угрозы для жизни, у больного появляется постепенное осознание своего дефекта, что сопровождается разного рода психологическими трудностями.

Эмоциональный уровень ВКБ включает в себя эмоциональную насыщенность болезненных ощущений, собственные эмоциональные реакции на возможные последствия травмы. Большое влияние на характер эмоционального реагирования оказывает скорость физического выздоровления. В целом, хорошее физическое самочувствие весьма оптимизирует душевный настрой больного. Играют роль и навыки справляться с проблемами, которые сформировались у данной личности в течение жизни до ожога. Помимо очевидного физического уродства и обезображивания, у всех больных имеются многочисленные психологические травмы. Они происходят в результате длительной разлуки с близкими людьми, потерей прежнего здорового состояния и потерей чувства защищенности (неуязвимости), которая происходит в результате поражения. Непосредственная реакция на травму (борьба за жизнь) и переход к реабилитации социальной роли, продолжающиеся в среднем 10-14 дней после получения травмы, слагаются из нескольких составляющих: восприятие изменившейся внешности, восприятие новой ситуации, в которой внезапно оказался пострадавший и использование коммуникативных навыков, имеющихся у пациента. После получения травмы у человека преобладает субъективное отражение новой ситуации во всех ее аспектах, актуализируются привычные способы реагирования на стрессогенные факторы, формируются новые поведенческие установки, либо актуализируются старые, привычные способы поведения. Фактор коммуникации присутствует, но не явно - в виде индивидуального опыта, в виде стереотипов, которые складывались в течение онтогенеза в условиях определенной культуры. Эти эталоны, как правило, обусловлены не только обществом, но и влиянием непосредственного, ближайшего окружения. Первоначальная реакция больного на полученную травму редко бывает адекватной. Она сопровождается в стационаре ярко выраженной эйфорией, что не соответствует общему тяжелому состоянию больного. В нашей практике был случай, когда больной К. 21 года на вопрос о самочувствии, заданный на следующий день после травмы, ответил, что он «чувствует себя хорошо», а у этого больного были тяжелые ожоги дыхательных путей и через несколько дней он погиб. Обычно эйфория наблюдается только в первые дни ожоговой болезни, а затем прекращается. В некоторых случаях эйфории может и не наблюдаться.

Поскольку состояние обожженного таково, что он лишен возможности длительного общения с окружающими в силу тяжелого соматического состояния, то информацию о его психологических переживаниях можно получить только косвенным путем. Для этого мы использовали проективную методику - цветовой тест Люшера. На каждом этапе исследования с помощью кластер-анализа удалось выделить группы больных, сходных по типу реагирования на ситуацию. Были обнаружены четыре основные типа реагирования на травму: активный и пассивный (в основе лежат сензитивно-эмоциональный компоненты внутренней картины болезни) и зависимый и отрицающий (в основе лежит социально-психологический компонент внутренней картины болезни).

Для активных, деятельных пациентов (8,5%) было характерно усиление эмоционально-двигательной, поведенческой активности. Пациенты 40-59 лет более спокойно принимали факт ожога и нахождения в клинике, пациенты 13-26 лет были несколько возбуждены, беспокойны и испытывали сильное чувство вины за получение ожога. Оценка ситуации у пациентов группы 40-59 лет была относительно реалистичной, позитивной. Они были ориентированы на окружение. Их показатели депрессии и тревожности были близки к норме. ожог психосоматический реабилитация пострадавший

Для пассивных или «закрытых» пациентов было характерно ослабление эмоционально-двигательной, поведенческой активности. Первоначально внешне спокойное отношение к ожогу спустя 10-12 дней сменялось выраженной острой эмоциональной реакцией, находящей свое выражение в высоких значениях депрессии и тревожности. Оценка ситуации оставалась реалистичной. Пациенты были ориентированы на окружение. Как мы упоминали, в основе этих реакций лежит сензитивно-эмоциональный компонент ВКБ.

При доминировании социально-психологического компонента ВКБ обращение обожженных к общественному мнению увеличивается. У пациентов-экстерналов это проявляется в виде усиления опоры на окружающих («зависимая» группа обожженных, 20%), у пациентов-интерналов - в попытке увеличения психологического давления на окружающих («отрицатели-бунтари», 10-11%). Поведение «зависимой» группы обожженных неуверенное, амбивалентное, полностью зависит от окружения. Особенно тяжелые амбивалентные переживания отмечаются в возрасте 17-23 лет, что, на наш взгляд, связано с неустойчивостью социальной позиции и необходимостью принятия какой-либо социальной роли. Оценка ситуации колеблется под влиянием окружения. Показатели депрессии и тревожности в этом возрасте высокие. Для группы интерналов («отрицатели-бунтари») характерна негативная оценка ситуации, эти пациенты недовольны, напряжены, насторожены и (в глубине души) неуверенны. Они беспокойны, отвергают любой внешний контроль, имеют высокие притязания и отказываются от компромиссов. Для этой группы обожженных характерна ориентация на себя. Вероятно, из-за постоянной «оппозиции к миру» они тревожны и депрессивны. Мы считаем, что наиболее тяжелое переживание болезни можно ожидать у пассивных, эмоционально заторможенных пациентов, у которых острота эмоциональной реакции будет нарастать во времени и у отрицающих, бунтующих пациентов, которые отказываются от реального сотрудничества с врачом.

В качестве примера приведем два наблюдения:

Пример 1.

Пострадавшая Я.Т., поступила 11 сентября 1987г., 37 лет, образование высшее, профессия -- дежурный инженер-электрик.

Диагноз при поступлении: общая электротравма, ожоги 3-4 ст .поверхности тела (10%), рваная рана лба.

Первая встреча с пострадавшей состоялась спустя два дня после поступления в клинику (была сделана операция). Больная разговорчива, охотно рассказывает о себе: замужем, имеет 2 детей, семейную жизнь характеризует как удачную, счастливую. Настоящую травму получила на работе. Считает, что виной всему ссора с сотрудницей по работе. Весь день голова была «забита обидой». Считает себя обычно аккуратной и добросовестной, но говорит, что травму получила «по неосторожности, невнимательности, из-за нервов».

За больной ухаживает муж. Больная шутит, эйфорична, говорит, что быстро поправится и «все будет прекрасно».

Результаты первого исследования.

Уровень депрессии - 10 баллов, уровень ситуативной тревожности -32 балла, уровень личностной тревожности -53 балла.

Эмоционально заторможена. Чувствует себя вынужденной идти на компромиссы. Существующая ситуация неприятна. Стресс вызван подавлением физических желаний и недостатком внимания к потребностям организма.

Вторая встреча была проведена спустя две недели, в периоде токсемии. Больной вновь была сделана операция (вследствие начавшейся гангрены отняли кисть). Во время беседы состояние подавленное. Говорит, что думала о самоубийстве. К будущему относится с пессимизмом: «ничего хорошего меня больше не ожидает». Муж обеспокоен состоянием жены, просит о помощи.

Результаты второго исследования:

Уровень депрессии -5 баллов. Уровень ситуативной тревожности - 40 баллов (повышение тревожности указывает на начинающееся осознание дефекта); уровень личностной тревожности 52балла.

Эмоциональное состояние. Избегает затрачивать чрезмерные усилия и испытывает потребность в безопасности и спокойном дружеском общении и внимательной помощи. Выражена восприимчивость к внешним раздражителям, наблюдается эмоциональная ригидность.

Третья встреча состоялась незадолго до выписки больной из стационара, внешнее состояние стало более спокойным. «Надо думать о детях». Больная много расспрашивает о своем заболевании. Очень внушаема.

Результаты третьего исследования:

Уровень депрессии -- 6 баллов. Уровень ситуативной тревожности -48баллов, уровень личностной тревожности 62 балла

Эмоциональное состояние. Аккуратна, методична, самостоятельна. Нуждается в уважении, признании и понимании со стороны близких людей. Имеются трудности в сексуальной сфере. Выражена восприимчивость к внешним раздражителям, эмоциональная ригидность.

Как видим, депрессия в ходе лечения постепенно снижается (но незначительно: с 10 до 5 баллов), а ситуативная тревожность нарастает (с 32 до 48 баллов), и перед выпиской достигает максимального значения. Здесь имеет место отсороченная острая реакция на травму. Выражена и ориентация на окружение.

Пример 2. Пострадавший А.Р., поступил в клинику 1 сентября 1987г., 26 лет, образование среднее, профессия - автомеханик, неженат. Диагноз при поступлении: ожоги 3А 3Б степени 40% поверхности тела.

Первая встреча состоялась в палате реанимации, когда больной пришел в сознание (спустя 4 дня после поступления в клинику). Рядом с больным дежурит отец. Больному трудно говорить, в беседе больного паузы. Но помощь отца отвергает, сердится, когда тот пытается помочь ему. Настоящую травму получил, когда ходил с друзьями в поход. Заснул около костра и обгорел во сне. Боль была сильная - это единственное воспоминание об ожоге.

Результаты первого исследования:

Уровень депрессии -- 9 баллов. Уровень ситуативной тревожности -36 баллов, уровень личностной тревожности - 49 баллов.

Эмоциональное состояние (интерпретация теста Люшера). Хочет доказать себе и другим, что его ничем не проймешь, что он выше каких бы то ни было слабостей. Потому действует жестко и сурово, - своевольный. Не желает растрачивать себя или делать то, что требует больших усилий. Хочет почувствовать себя «эмоционально-вовлеченным», но во в выборе партнера и в отношениях с близкими людьми требователен и привередлив. Нуждается в подбадривании; старается избегать открытых конфликтов. Отказывается расслабиться или уступить. Не позволяет опустошенности и угнетенности овладеть собой. Существующие отношения его не удовлетворяют. Однако, он чувствует, что он один, без сотрудничества, их изменить не в состоянии; потребность в понимании, во взаимных уступках остается неудовлетворенной, это угнетает его, делает раздражительным и нетерпеливым, вызывая беспокойство и стремление избавиться от этой ситуации, если не на деле, то хотя бы мысленно.

Тревога и беспокойное недовольство собой и обстоятельствами вызвали стресс. Пытается избавиться от них, отрицая их существование, скрывая свою неудовлетворенность за гордым, но неадекватным утверждением своей независимости и самостоятельности.

Вторая встреча -- спустя 10 дней после первой в периоде токсемии. Находится уже в общей палате. Пытается скрыть тяжесть своего физического состояния, конфликтует с медперсоналом, отвергая уход и помощь. В беседе отмечает, что всегда стремился к самостоятельности, любил риск (увлечение - автомобильные гонки). Считает, что в жизни еще ничего не успел достичь, «все впереди».

Результаты второго исследования:

Уровень депрессии - 6 баллов. Уровень ситуативной тревожности - 56 баллов, уровень личностной тревожности 54 балла.

Эмоциональное состояние. Нуждается в каком-либо избавлении от всего, что его угнетает и цепляется за смутные, иллюзорные надежды. Физический недуг, перенапряжение и эмоциональные мучения приняли серьезную форму.

Самоуважение понизилось, и сейчас для того, чтобы исцеление стало возможным, ему необходима спокойная обстановка и заботливая помощь. Чувствует себя отрезанным от других и несчастным из-за трудностей в достижении необходимой ему степени сотрудничества или гармонии, к которым он стремится.

Положение, в котором он находится, кажется ему оскорбительным: ни в ком он не встречает доверия, расположения к себе и понимания; с ним обращаются с унижающим его недостатком уважения.

Считает, что ему отказано в том признании, которое существенно важно для того, чтобы он мог себя уважать и что он ничего не может с этим поделать. Сломлен борьбой с трудностями, которую ему приходится вести в одиночку, не получая никакой поддержки. Чувствуeт, что он ничего не добился, что вместо восхищения, которое ему нужно, он постоянно встречает непонимание. Хочет избавиться от этой ситуации, но не хватает силы духа, чтобы принять необходимое решение. Ищет какой-нибудь выход, который принес бы ясность в эту ситуацию и сделал бы ее более упорядоченной и методичной.

Третья встреча состоялась перед выпиской, спустя почти два месяца после первой. Физическое состояние больного удовлетворительное.

Конфликтность несколько уменьшилась, но продолжает сохраняться.

Уровень депрессии - 5 баллов. Уровень ситуативной тревожности - 50 баллов, личностной тревожности - 54 балла.

Эмоциональное состояние. Нуждается в каком-либо избавлении от всего, что его угнетает и цепляется за смутные и иллюзорные надежды. Дальнейшие успехи связаны для него с трудностями, и он больше не хочет напрягать все свои усилия. Стремится к более спокойной обстановке, в которой он избежал бы каких-либо волнений. Эмоционально заторможен. Чувствует себя вынужденным идти на компромиссы, сдерживать свои требования и свои надежды и на время отказаться от некоторых желанных вещей.

Стресс, вызванный ощущением унизительности и непонимания. Старается найти выход из сложившейся ситуации.

Так же, как и в первом примере, у этого пациента наблюдается повышение ситуативной тревожности в процессе лечения при небольшом снижении перед выпиской.

Каков наш прогноз для описанных пациентов? В первом случае пациентка осознает психологические последствия полученной травмы, реакция острая и отсроченная, при этом пациентка эмоционально ригидна и, скорее всего, будет предпочитать стереотипные формы поведения, привычные, но вряд ли адаптивные в новых изменившихся условиях. Она внушаема, поэтому неконтролируемая отрицательная обратная связь, которую пациентка неминуемо получит после выхода из клиники, может оказать на нее разрушительное воздействие. Поэтому уже сейчас необходимо оказать адекватную психологическую помощь, подготовить и пациентку и родных к предстоящим трудностям.

Во втором случае прогноз (при своевременной и адекватной психологической помощи) более благоприятен, т .к. пациент отказывается признать возможные фатальные психологические последствия травмы и в соответствии с этим строит свое поведение. В физическом отношении этот молодой человек пока что инвалид, но до тех пор, пока он сам так не считает, у него достаточно резервов для успешного личностного развития. Однако реакции «сопротивления» социуму могут быть весьма бурными: от «бунтарства» и яростного сопротивления своему косметическому дефекту до попыток суицида, если этот человек будет сломлен. Здесь нужно понимать, что нам приходится работать с психологическими защитами пациентов, поэтому психологическая помощь должна оказываться строго индивидуально и в течение длительного времени. Желательно обеспечить возможность контакта с пациентами и после окончания стационарного лечения по крайней мере в течение года. Мы считаем, что такая форма организации психологической помощи способствовала бы значительному снижению риска возникновения психологических посттравматических нарушений.

На наш взгляд, выявление неадаптивных психоэмоциональных и поведенческих тенденций уже в первые дни после госпитализации может быть весьма ценным в плане адекватной психокоррекции и психотерапии пострадавших.

На первом этапе переживания болезни больные оптимистично прогнозируют ситуацию, часто неадекватно оценивают длительность предстоящего лечения, совсем не осознают фатальной тяжести своего дефекта и тем более его социальных последствий.

Как правило, вскоре после ожога, через 1-2 дня, больной испытывает регрессивное состояние в результате чрезвычайной зависимости от окружения. Тем не менее уже на первых этапах госпитализации больные начинают тяготиться больничной обстановкой, вынужденной ограниченностью движений. Лечение всегда болезненно и потому эмоционально неприятно. Наши наблюдения обнаруживают, что у ожоговых больных прежде всего возникают в той или иной степени тревога и депрессия.

Второй этап. Переход от борьбы за жизнь к реабилитации социальной роли.

Реакция обожженного на травму осуществляется с учетом реагирования окружающих в ситуации коммуникации. Преобладает «живая» коммуникация. Происходит верифицирование результатов первого этапа: субьективных образов, оценок, соответствующих им установок.

Во время исследования, которое проводилось через 10-12 дней после поступления больного в ожоговый центр, мы обнаружили сходную картину у всех больных. Наступает осознание своего дефекта. Больные активно стремятся к получению обратной связи от лечащего персонала. Субъективно они ощущают полное отсутствие поддержки и непонимание их окружающими. Эти взаимоотношения редко отвечают высоким эмоциональным ожиданиям больных и их потребности, чтобы о них заботились. Как следствие, возникают две тенденции реализования этих переживаний:

1. Стресс, приводящий к возбуждению и тревоге (это мы наблюдали в виде повышения реактивной тревожности у части больных).

2. Стремление разрешить ситуацию собственными силами, «встать над ситуацией»

Спустя 10-11 дней после травмы большинство больных относительно реально оценивают свое положение и перспективу длительного лечения. Тем не менее имеется довольно значительная группа больных (32%) с «отсроченной» реакцией на ситуацию, у которых к 10-11 дню сила эмоционального реагирования незначительна, но зато к моменту выписки резко повышается. Эти больные требуют особого внимания психолога и врача.

В тяжелом течении ожоговой болезни могут наблюдаться периоды помрачения сознания и бред. Обострение психоза у лиц, страдавших им до ожога (больные шизофренией, больные хроническим алкоголизмом), возникали в периоде наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни, например, при лихорадке, или в предвидении болезненных перевязок, но иногда причину обострения установить было невозможно. Впрочем, рецидивы заболевания могут наступать и при слабо выраженной ожоговой болезни. Вероятно, ожоговая болезнь сама по себе служит провоцирующим фактором для возникновения такого рода патологии.

Реабилитация социальной роли

Во время исследования, которое проводилось непосредственно перед выпиской пациента из Ожогового центра, мы обнаружили сквозной симптом, характерный для всех пациентов - это желание преодоления ощущения пустоты и отъединенности от других. Часть больных находилась на грани нервного истощения, и им требовался дополнительный отдых после лечения. В поведении больных на третьем этапе уже явственно проявлялся их настоящий характер.

Перед выпиской эмоциональное состояние больного, несмотря на снижение депрессии и тревоги, часто подавленное, больной истощен длительным психологическим стрессом, и все-таки чувствует настоятельную необходимость в том, чтобы изменить ситуацию в желаемом направлении.

С точки зрения теории дифференциальных эмоций, - тревога - это комплекс фундаментальных эмоций, включающий страх, горе, гнев, вину и (иногда) возбуждение. Часто у больных возникает гнев, направленный на истинных или мнимых виновников ожога. В положении больного выражение гнева и страха социально неприемлемо, что часто, в свою очередь, вызывает чувство вины. Вину может усугублять тенденция к самообвинению за попадание или создание ситуации ожога. В наших наблюдениях часто встречается депрессия - комплекс эмоций, включающий горе, гнев, отвращение, презрение, страх, вину и робость. Сюда могут включаться и другие факторы - физическая астения и пониженная сексуальность, всегда присутствующие при ожоговой болезни. Горе - эмоция, впервые была подробно описана именно на примере ожоговых больных. Оно проявляется как реакция на внезапную утрату здоровья, независимости и сознания идентичности. Горе имеет элемент предвосхищения, т.к. связано с утратой возможности реализации имевшихся планов на будущее. Эмоция горя не столь разрушительна, как эмоция страха, т.к. способствует признанию необратимости потери и помогает больному к этому приспособиться. Эмоция горя может приобретать патологический характер, отягощаясь чувством вины.

Чувство вины особенно интенсивно у некоторых суеверных индивидов, расценивающих ожог как наказание за проступки. Отвращение и презрение при депрессии направлены на самого себя: этому способствует осознание своего обезображенного вида и беспомощность.

К усилению этих переживаний ведет также подавление эмоции гнева, которую больные обычно не в состоянии направить на окружающих. Следовательно, возникают психологические защиты. Их появление возникает на фоне улучшения соматического состояния и сопровождается, как правило, снижением депрессии и тревоги до нормальных значений. Сразу скажем, что тот или иной тип защиты не является раз и навсегда данным больному; защиты могут претерпевать временную динамику.

В «остром» этапе течения болезни анализ цветового теста Люшера позволил нам выявить у больных ожогами наиболее распространенные следующие виды защит:

1. Искажение адекватного поведения:

а) отрицание реальных фактов (анозогнозия)

б) рационализация

в) проекция (больной с известным удовлетворением отмечает, что в палате кроме него есть люди в более тяжелом состоянии).

1. Сжатие (подавление всех эмоциональных реакций, больной находится в глубокой апатии).

2. Вытеснение

3. Замещение:

а) переработка (постоянное напряженное продумывание обстоятельств ожога);

б) отреагированяе (стремление облегчить свои страдания выражением неадекватной злобы и раздражения)

в) регрессия (возвращение к ранним формам реагирования).

Отметим, что проблема типа психологических защит при ожоговой болезни и оказания адекватной психологической помощи очень обширна и требует отдельного изложения. (В данной работе мы ограничиваемся только ее констатацией).

Следующий уровень переживания болезни -- познавательный (или когнитивный).

В жизненном опыте больного, как правило, отсутствует опыт тяжелой ожоговой травмы. Поэтому любая информация, получаемая от врачей, родственников, соседей по палате приобретает особую ценность. Большую роль в восприятии этой информации играет амбивалентное отношение больного к непосредственному окружению: здесь может наблюдаться и требовательность, раздражительность, обидчивость, и стремление к материнским взаимоотношениям, и вера в знания, опытность врачей и скрыто-агрессивное отношение к персоналу (как к источнику болезненных манипуляций). Решающее влияние в данном случае имеют прошлые навыки справляться с проблемами, которые, нередко, по типу «клише» переносятся на актуальную ситуацию.

Особое внимание мы должны уделить рассмотрению оценки пациентом своего состояния и последствий болезни. Именно здесь коренится самая большая и сложная проблема, существующая у перенесших ожоговую травму.

Как уже было сказано, на I этапе (непосредственно после ожога) и в течение 10-14 дней после ожога, пострадавший болезненно неспособен отказаться от прежнего образа «Я» и его восприятие неадекватно. Этот процесс имеет, несомненно, адаптивную функцию. Пациент, обремененный физическим страданием, защищает себя от (нередко более тяжелой) психической травмы. (Ярко иллюстрирует это положение высказывание больного К. 26 лет, получившего тяжелый ожог напалмом с утратой функций верхних конечностей: «Когда не знал, выживу или нет, легче было: не думал о будущем, А как стало ясно, что выживу, -- тяжелее стало морально»).

На втором этапе, в фазе стабилизации и выздоровления появляется осознание дефекта и постепенный, вынужденный отказ от прежнего образа «Я», но формирование нового образа «Я» представляет существенные трудности (см.табл.4).

...