Динамика психосоматического статуса у пострадавших с ожогами

Таблица 4

Факторы, влияющие на формирование нового образа «Я»

ощущение и представление себя как социальногообъекта («внешний образ Я»)самопредставление,самоощущение, самоосознание«подсознание» болезни (неосознаваемые переживания)+ощущение болезни и сознательныепереживания

Самым характерным переживанием при ожоговой болезни является, по-видимому, нарушение привычного образа тела (своего внешнего вида, являющегося элементом «внешнего образа Я»). О нарушении сенсорного синтеза мы уже упоминали, но при ожогах нарушается и инструментальная функция (биологически необходимые действия затрудняются, а социально адаптивные становятся вовсе невозможными).

Кроме того, образ тела является средством самовыражения, но и в этой функции он является несостоятельным, т.к. больным в стационаре недоступны средства, улучшающие внешний вид (косметика, одежда), а жестикуляция и мимика в силу болезни являются скудными. Решающее значение для «нового» самовосприятия приобретает поэтому общение и получаемая реальная обратная связь oт ближайшего социального окружения (врачи, медицинский персонал, ухаживающие родственники, соседи по палате). Между врачом и больным могут установиться харизматические отношения при открыто-агрессивном отношении к обслуживающему персоналу. По отношению к соседям по палате выздоравливающий больной начинает испытывать чувство превосходства, с удовлетворением отмечая, что он чувствует себя и выглядит лучше, чем они. Ухаживающие родственники обычно редко открыто проявляют недовольство по поводу полученной пострадавшим травмы и необходимостью ухаживать за ним. Поэтому лишь в ситуации общения с посещающими родственниками и при контактах с отдаленным окружением (товарищи по работе, соседи, знакомые, незнакомые и малознакомые люди) происходит первое реальное принятие обезображивающего дефекта. Несомненно, в том, что происходит постепенный отказ от прежнего образа «Я» (главным образом, касающийся представления о внешнем облике) есть элемент выздоровления, более адекватного самовосприятия, но, с другой стороны, эта ситуация несет реальную угрозу психологической травматазации.

К концу третьего периода у пациента (под влиянием опыта общения) в стационаре формируется «ожидаемая» от окружающих обратная связь, с которой он и выходит из клиники.

Эти субьективно прогнозируемые ожидания редко бывают адекватными, т.к . коммуникативные навыки, использовавшиеся в стационаре, часто оказываются неэффективными в ситуации общения вне больницы.

Обожженный после выхода из стационара сталкивается с совершенно неожиданными ситуациями, в центре которых стоит он сам, его обезображенная внешность (нередко приобретенная инвалидность вследствие травмы). Эти ситуации окрашены субъективно отрицательно и несут в себе зародыш хронической психической травмы, а нередко, и психогенного заболевания.

Отсюда понятно, насколько ценно в практическом плане сформировать у пострадавшего адекватную внутреннюю картину болезни и тесно связанную с ней внутреннюю картину здоровья, позволяющую успешно адаптироваться к жизненным ситуациям любой трудности после выхода из больницы.

Эта задача может быть успешно решена только при условии тщательного изучения мотивационного уровня внутренней картины болезни (Включает в себя структуру мотивации и ее содержательные характеристики в связи с заболеванием). Этот уровень весьма важен, т.к. он связывает воедино социальную ситуацию, сложившуюся в результате заболевания, и позицию самого больного в отношении к ней.

На наш взгляд, является очевидным, что в той или иной степени у всех пострадавших будет актуализирован мотив сохранения здоровья, но представленность других мотивов (мотив сохранения прежнего профессионального статуса, мотив сохранения семьи или иных близких межличностных отношений и т. д .) у каждого пациента будет различным. Кроме того, мы должны помнить, что ожоговая травма является мощным ударом, в первую очередь, по мотивационной сфере личности, а успешность адаптации зависит от гибкости мотивационной сферы. Но как раз процесс сопоставления мотивов, их иерархии у ожоговых больных нарушается вследствие формирования ригидных доминирующих мотивов. На этой основе возникают, как мы уже указывали, в конечном счете, личностные расстройства.

Для ожоговых больных важна адекватная интеграция множества самооценок и оценок окружающего. В когнитивном плане - в виде установления внутренней целостности и непротиворечивости образа «Я», а в эмоциональном плане - в виде формирования эмоционально целостного отношения к себе, самоуважения.

Ведущая «деятельность» у больных ожогами -- деятельность коммуникации. Самая актуальная самооценка -- оценка своей внешности и связанных с ней свойств. Необходимое изменение частной самооценки внешности у обожженных связано с необходимостью перестройки всей системы актуальных самооценок в ходе адаптации к новой ситуации, связанной с затруднениями в коммуникации, а через нее и в других сферах деятельности. Проблема состоит в том, чтобы найти то содержание, самосознания, которое обеспечивает не только сохранение прежнего эмоционально-ценностного отношения к себе, но и обеспечивает эффективный процесс социальной адаптации пострадавшего. Это - задача дальнейшей работы.

Остановимся отдельно на факторах, влияющих на динамику психо-соматического статуса пострадавших с ожогами.

Приспособление к новой социальной роли после ожогового поражения для многих пострадавших от ожогов является очень сложным процессом. Острота реакции в большей степени зависит от возраста пострадавшего. Так, в нашем исследовании, наиболее остро реагировали на ожог люди молодого возраста (до 33 лет), как правило, мужчины, (этo более половины всех обследованных (52%)).

Заметим, что подавляющее большинство пострадавших (80%) получают травму до 40 лет, а мужчины подвергаются травме в среднем в 3 раза чаще, чем женщины. Подавляющее число мужчин получили травму на производстве, у женщин более частой является бытовая травма (ожоги паром, кипятком, иногда случаи самоповреждения).

Тяжелая реакция на получение травмы наблюдалась и у пожилых людей (возраст около 60 лет; 11%), независимо oт половой принадлежности.

На наш взгляд, в приведенных данных находит подтверждение тот факт, что молодой возраст является возрастом «становления» и «неопределенности», когда любое сильное внешнее воздействие (в данном случае - травма) способно либо разрушить недостаточно прочные связи с окружающим миром, либо в значительной мере деформировать их. Ожоговая травма несет угрозу не только трудоспособности, но и межличностным отношениям. Переживание ожоговой травмы нередко сопровождается страхом крушения жизненных перспектив.

В пожилом возрасте отношения с миром уже обеднены и теряют стабильность зрелого возраста. Возможно поэтому, чем старше человек, тем сильнее у него выражена ипохондрическая фиксация на травме. Кроме того, заболевание несет и серьезную витальную угрозу. Страх смерти нередко выступает у пожилых пациентов на первое место.

Оказывает влияние на тяжесть переживаний полученной травмы, как свидетельствуют наши данные, и социальный статус пострадавшего. Так пациенты, имевшие неблагополучный социальный статус и неблагоприятный социальный опыт (одинокие, без устоявшегося образа жизни, не имевшие жилья, работы, средств к существованию) гораздо тяжелее переживали даже объективно не несущую угрозу для жизни травму.

Мы уже упомянули о том, что локализация повреждения практически не влияет на остроту и тяжесть переживаний больного. (По крайней мере это с уверенностью можно утверждать применительно к острому этапу течения болезни).

Суммируем вышесказанное, кожа как орган, представляет (субъективно и объективно) границу между организмом и окружающей средой и обладает следующими функциями: 1) это механизм регуляции и защиты организма в ситуации адаптации; 2) это составляющая схемы тела: при ее помощи реализуются тактильные, болевые и температурные ощущения, и тем самым она становится основой для осознания тела. Кроме этого, кожа, в отличие от других органов, для человека является видимым объектом, который он может наблюдать и оценивать; 3) кожа имеет значение как »сексуальный орган». При ожоговом поражении выполнение этих функций затрудняется, В ходе онтогенеза у человека складывается определенный, индивидуальный стереотип своей внешности (схемы тела). Помимо «субъективного эталона» человек обладает «общим» стереотипом внешности, по которому оценивает самого себя и других людей как имеющих приятную или необычную внешность. Отношение субъективного образа своей внешности к стереотипам резко изменяется вследствие кожного дефекта, происходит их перестройка. В ходе жизни у человека складывается и опыт реагирования на нестандартную внешность, который является решающим для вынесения собственных страданий и реализации своих поведенческих установок.

На основе своих собственных представлений о болезни, получаемой информации от окружения, которая неминуемо преломляется через субъективное восприятие дефекта, у больного образуется субъективный прогноз заболевания и субъективно-ожидаемые результаты лечения. Нам следует подчеркнуть здесь то, что кожный дефект, полученный в результате ожоговой травмы, неизлечим. Поэтому полное преодоление дефекта в физическом аспекте невозможно, возможна лишь его компенсация, а в психологическом плане необходима длительная, и часто, мучительная внутренняя работа по формированию нового образа «Я». В физиологическом плане на определенной стадии заболевания представление о субъективно-ожидаемых результатах лечения может проявить себя как доминанта, организующая поведение, но в случае затянувшегося хронического заболевания представления могут измениться и может произойти отказ от лечения или, напротив, проявятся ригидные неадекватные попытки коррекции своего дефекта.

Начнут формироваться неадекватные психологические защитные механизмы, велика опасность появления у пациента ощущения безысходности и пассивного поведения, которое влечет за собой отказ не только от лечения, но и от компенсации дефекта, от адекватного реагирования на ситуацию и поиска соответствующих способов поведения.

Обычно выделяют несколько типов эмоционального отношения к болезни (гипернозогнозический, гипонозогнозичеокий, прагматический). Но все они предполагают осознанность дефекта. У больных ожогами осознанность дефекта формируется постепенно: первоначально возникает повышение тревоги и депрессии (это бывает на 9-I0 день пребывания в клинике), возникает озабоченность своим состоянием, невозможность вести привычный образ жизни. Со стороны персонала больной встречает благожелательное отношение, вокруг себя он видит обожженных, нередко в более тяжелом состоянии, чем он сам. Представление о дефекте, о его психологических последствиях в «остром» этапе, таким образом. лишь «знаемое» - поскольку в условиях клиники больной всегда получает адекватную и положительную обратную связь. Основные проблемы, связанные с затруднениями в коммуникации, и как следствие, способствующие неадаптивному развитию личности, возникают после выписки из клиники.

Одновременно с внутренней картиной болезни сосуществует внутренняя картина здоровья, в нашем случае эталон субъективно приемлемой внешности. Динамика ВКБ проявляется во взаимодействии ВКБ и ВКзд и влияет на поведение больного. ( Больные ожогами в остром этапе течения болезни не всегда осознают и переживают свое отклонение от стандартной внешности). В дальнейшем расхождение между внутренней картиной болезни и внутренней картиной здоровья становится регулятором их поведения, что находит свое выражение в амбивалентном отношении к коммуникации: с одной стороны, пострадавшие от ожогов очень желают социальных контактов, но происходит постепенный уход от них.

Может наблюдаться реакция «ухода в болезнь» - подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации может служить адаптивной реакцией. Несмотря на то, что этот путь для ожоговых больных неэффективен, мы наблюдали его очень часто в виде отказа от всех контактов (субъективная изоляция), низкой самооценки и т.д. Таким образом больной неосознанно снимает гнетущую амбивалентность.

Противоположную картину мы наблюдали в случае анозогнозий: образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ дефекта либо не формируется, либо деструктурируется. Такая картина наблюдается очень редко (в нашем случае 2 наблюдения) - из-за особой коммуникативной заинтересованности дефектов внешности. Со стороны больного коммуникативная значимость выступает:

1) в виде самооценки,

2) в виде ожидания определенной реакции окружающих на кожный дефект, это ожидание базируется на индивидуальном опыте человека и культурально обусловлено.

У большинства ожоговых больных эти ожидания сходны (различия только в степени выраженности): ожидание или боязнь отрицательной реакции со стороны окружающих на кожный дефект (отвращение, смех), в любом случае коммуникативный барьер (пристальное внимание). Однако в случае анозогнозии этого не происходит, ибо дефект как бы не замечается самим человеком, и окружающие (в представлении больного) не должны его замечать.

Таким образом, отношение к болезни оказывает решающее влияние на развитие личности ожогового больного.

При этом надо учитывать совокупность, личностных особенностей и специфику мотивационной сферы человека. Если человек изначально отличается неуверенностью, мнительностью, склонностью к депрессиям, то реакция на получение ожога обычно принимает вид «ухода в болезнь». Если же человеку было свойственно честолюбие, стремление к социальному одобрению, самоутверждению, то скорее возникает анозогнозическое отношение к своему дефекту.

Если говорить об особенностях преморбидной личности, то здесь играют роль такие черты как экстра или интравертированность, уровень притязаний (прежде всего в сфере коммуникации), социальная компетенция, - этими чертами во многом определяется выбор пути адаптации. Значение имеет и социальный статус человека, его общественное положение, его жизненные перспективы, планы. Оказывают влияние и такие факторы как пол и возраст.

Выводы

1. Традиционно выделяя острый и восстановительный период ожоговой болезни и исследуя острый период (т.е. период, непосредственно после получения ожога до выписки пострадавшего из клиники) мы обнаружили следующие этапы в динамике психо-соматического статуса пострадавших с ожогами: ожог (собственно травма) (не является предметом исследования в данной работе), этап непосредственной реакции (борьба за жизнь), этап стабилизации и выздоровления (переход от борьбы за жизнь к реабилитации социальной роли), этап реабилитации и этап приобретения новой социальной роли.

2. В каждом этапе можно выделить четыре уровня внутренней картины болезни: сензитивный, эмоциональный, когнитивный и мотивационный.

3. Осознание дефекта пострадавшим начинается, как правило, через 11-I2 дней после госпитализации.

4. Осознание дефекта сопровождается началом формирования психологических защит, которые редко являются оптимальными.

5. Обнаружены четыре основные типа реагирования на травму: активный, пассивный, зависимый, отрицающий.

6. Улучшение соматического состояния сопровождается снижением высокого уровня депрессии и тремя вариантами изменения ситуативной тревожности.

7. Изучение влияния на динамику психо-соматического статуса у пострадавших с ожогами половозрастных и личностных факторов показало, что наиболее остро реагируют на травму люди молодого возраста (до 33 лет) и пожилые люди; пациенты всех возрастов, имеющие неблагополучный социальный статус и неблагоприятный социальный опыт, гораздо тяжелее переживают даже обьективно не несущую угрозы для жизни травму; в 25% случаев преморбидные оообенности личности вследствие психических заболеваний, алкоголизма, ранее перенесенных несчастных случаев сочетались со сниженной личностной тревожностью.

8. Изучена психологическая значимость внешней травмированности.

В остром этапе течения болезни локализация повреждения практически не влияет на остроту и тяжесть переживаний больного.

9. Примененный нами набор методик исследования динамики психо-соматического статуса у пострадавших с ожогами (опросник депрессии Бека, опросник тревожности Спилбергера, тест Люшера в сочетании с направленной беседой и систематизированным наблюдением) является высокоэффективным для диагностики психического статуса пострадавших от ожогов и для назначения психотерапевтического и психофармакологического лечения.

10. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о возможности эффективного выявления неадаптивных механизмов развития личности пострадавшего на раннем этапе заболевания и своевременного проведения профилактической психокоррекционной работы с ожоговыми больными уже с момента их поступления в клинику.

Литература

1. Вассерман Л.И. и др. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Методические рекомендации. Л., 1987. --16 с.

2. Вассерман Л.И. и др. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990. С. 8--16.

3. Гольдшейдер А. Боевые вопросы врачевания . Л.: Госиздат, 1929. -- 117 с.

4. Лафи С.Г. Психологические особенности травматического стресса при ожоговой болезни . Автореф…канд. псих. наук. - М., 1995. - 16с.

5. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.4-е изд. - М.: Медицина, 1977, - С. 37-52.

6. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - М.: Изд. Моск. ун-та, 1987. - 168 с.

7. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. Л., 1976. С. 95--98..

8. Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Основные принципы и методы психологического исследования «внутренней картины болезни» // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. М., 1983. С. 38--61.

Размещено на Allbest.ru