Исследование психических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вопросы для комплексного государственного экзамена по психологии

Патопсихология



1. Основные подходы к дихотомии "норма-патология"

Существуют различные представления о норме и, соответственно, разные критерии ее выделения. Основные подходы к дихотомии "норма - патология": статистический, адаптационный, клинический (норма как отсутствие патологических симптомов), социо-культурный, снятие проблемы нормы (экзистенциализм, антипсихиатрия), описательный (Б.С.Братусь, 1988).

"Уловить переход от нормы к патологии иногда очень сложно, а на основании оценки лишь одной грани поведения человека, в отрыве от всего комплекса его психической деятельности, как правило, вообще не возможно. Это связано с тем, что граница нормальной и патологической психической деятельности не похожа на тонкую линию. Она достаточно широка, и определяющие ее механизмы имеют большой диапазон функциональных возможностей" (Ю.А.Александровский, 1976, с.16).

"Психическое здоровье должно пониматься не негативным образом как отсутствие дезадаптации, а с точки зрения позитивного его аспекта как способность к постоянному развитию и обогащению личности за счет повышения ее самостоятельности и ответственности в межличностных отношениях, более зрелого и адекватного восприятия действительности, умения оптимально соотнести собственные интересы с интересами группы (коллектива)" (Б.Д.Карвасарский, 1982).

2. Понятие психического заболевания

Понятие психического заболевания разрабатывалось психиатрией. Выделяют две ориентации в ее развитии:

1. биологическая: утверждает приоритет материальных основ психических заболеваний,

2. социально-психологическая: ставит во главу угла не болезнь как таковую, а личность психически больного человека, его взаимоотношения со средой. Цель - не просто вылечить, а создать условия для его адаптации в социальной среде.

Современная объяснительная модель возникновения и развития психических болезней (диатез-стрессовая модель): психические заболевания имеют био-психо-социальную природу: биологический диатез (биологическая уязвимость) выливается в болезнь только при условии воздействия стрессоров - неблагоприятных психологических и социальных факторов.

Основные дихотомии психиатрии (дихотомия: от греч. "деление пополам." Принцип дихотомии в науке: метод исследования сопряженных понятий путем специального их противопоставления):

Психоз - невроз: обозначает два уровня болезненных состояний психики: психотические состояния (психозы) и непсихотические расстройства.

Термин "психоз" используется для обозначения гетерогенной группы состояний, характеризующихся тяжелым нарушением психических функций (кроме умственной отсталости). Частые симптомы: расстройства сознания, памяти, настроения, мышления или психомоторики, часто грубо нарушена критика (осознание болезни).

Непсихотические расстройства включают в себя как самостоятельные болезни - собственно неврозы - так и варианты "непсихотических" или "неврозоподобных" проявлений разнообразных психических заболеваний.

Функциональное - органическое: функциональные расстройства противопоставляются органическим на основании того, что при них отсутствуют морфологические изменения в веществе головного мозга (не выявляются специальными исследованиями).

К психическим заболеваниям органической природы относятся психические расстройства, непосредственно связанные с нарушениями функции головного мозга вследствие травматического, инфекционного, токсического поражения, патологии обмена веществ или наследственной природы (если эти расстройства отвечают критериям психопатологии цереброорганического процесса).

Эндогенный - экзогенный: эндогенные болезни обусловлены наследственными и конституциональными факторами (т.н. "внутренним" фактором), а экзогенные - "внешним" фактором (травмы, интоксикации, инфекции). При эндогенных психических заболеваниях внешняя непосредственная причина отсутствует или она служит лишь пусковым толчком, выявляющим существующее предрасположение.

Психогенный - термин, используемый как указание на то, что в этиологии (или патогенезе) болезненного состояния важную роль играют психические факторы.

Реактивный - вторичный по отношению к определенному событию, возникший как следствие этого события или спровоцированный им.

3. Принципы построения и особенности проведения патопсихологического исследования

Патопсихология опирается на систему методов, сложившихся в современной психологической науке. Однако характер стоящих перед ней задач и особенности предмета исследования определяют специфику выбора используемых методов и методик, технологии их применения. Патопсихологическое исследование является комплексным.

Цель- выявление целостной структуры психической деятельности психически больных людей. Основной метод- эксперимент, а в качестве дополнительных используются наблюдение, беседа, тесты, анализ продуктов деятельности, анализ истории жизни заболевшего человека (анализ анамнестических сведений).

Основные принципы построения патопсихологического экспериментального исследования:

системный качественный анализ психической деятельности больного;

моделирование психической деятельности в экспериментальных условиях;

апелляция к личности больного, актуализация его личностных отношений;

активная позиция психолога во время эксперимента, рассматриваемого как совместная с испытуемым деятельность;

выявление не только нарушенных, но и сохранных сторон психической деятельности для опоры на них в психокоррекционной работе.

Патопсихологическое исследование включает в себя также анализ и интерпретацию экспериментальных данных, их сопоставление с историей жизни и историей болезни, написание заключения.

Результатом анализа и интерпретации данных экспериментально-психологического исследования является формулирование и обоснование выявляемого патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром - относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных "симптомов" - поведенческих, эмоционально-мотивационных и познавательных особенностей деятельности больных, выраженных в психологических понятиях.

Патопсихологический синдром - это результат определенной структурации полученного в патопсихологическом исследовании материала и его психологической интерпретации. Выделение патопсихологических синдромов позволяет прогнозировать появление наиболее типичных для данного заболевания расстройств и соответственно прогнозу реализовывать ту или иную стратегию и тактику эксперимента, направляет на определение неслучайных, существенных особенностей нарушения психической деятельности, обеспечивает полноту анализа и обоснованность выводов.

Основные патопсихологические синдромы (В.М.Блейхер, 1996):

шизофренический;

аффективно-эндогенный;

олигофренический;

экзогенно-органический;

эндогенно-органический;

личностно-аномальный;

психогенно-психотический;

психогенно-невротический

4. Расстройства сознания и самосознания

1. Помраченное сознание

Критериями помраченного сознания считаются:

дезориентировка во времени, месте, ситуации;

отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

разные степени бессвязности мышления;

затруднение воспроизведения происходивших и происходящих событий, а также собственных болезненных явлений.

Для констатации состояния решающее значение имеет установление совокупности всех этих признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания. Отсутствие всех перечисленных критериев расценивается как ясное сознание.

2. Оглушенное состояние сознания

Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается:

при острых нарушениях ЦНС,

при инфекционных заболеваниях,

при отравлениях,

как следствие черепно

озговых травм.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса ими не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное, легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от нескольких минут до нескольких часов.

3. Делириозное помрачение сознания

Делирий (от латинского delirium -- безумие, бред) как состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает дезориентировка и ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, более стойкие иллюзии и галлюцинации (чаще зрительные), бредовые идеи. Больные в делирии говорливы.

При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Ночью делириозное состояние усиливается.

Делириозное состояние наблюдается у больных с органическими поражениями головного мозга, как следствие травм, инфекций, при острых отравлениях (например, алкоголем).

Впервые описано Майер-Гроссом. Характеризуется причудливой смесью, с одной стороны, образов реального мира; с другой - обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера.

4. Онейроидное (сновидное, грезоподобное) состояние сознания

Больные совершают межпланетные путешествия. Встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания» и т.д. Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать фантазии, в кот. всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел. В психике больного обнаруживается сосуществование реального и фантаст.

5. Сумеречное состояние сознания

Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзиторным, то есть преходящим.

Приступ сумеречного состояния сознания нередко кончается глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют.

Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения привычных автоматических действий. При сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации и под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Форма сумеречного состояния сознания,:

-1-«амбулаторного автоматизма» (непроизвольное блуждание). Напоминает лунатизм, снохождение + протекает без бреда, галлюцинаций и аффектов

-2-псевдодеменция характеризуется главным образом интеллектуально-мнестическими расстройствами и расстройствами суждения. Больные забывают название предметов, дезориентированы в пространстве и времени, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых ассоциаций затруднено, временами отмечаются иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством. Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны и не дифференцированы. Так, грамотный больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки и начинает их пересчитывать. Псевдодеменция возникает при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях разной этиологии.

6. Деперсонализация

Нарушение отражения себя =деперсонализация.

Главным радикалом этого расстройства является отчуждение собственной психической продукции: мыслей, аффектов, действий и «Я» в целом, которые воспринимаются со стороны.

Частым проявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» -- нарушение отражения в нашем сознании основных качеств и способов функционирования собственного тела, его отдельных частей и органов.

Подобные нарушения могут возникнуть при разных заболеваниях - при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др. Вопрос о природе данного расстройства до конца не изучен.

В. М. Бехтерев иллюстрирует это состояние, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них «врагов» больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью «освобождения» от предполагаемого гипнотического «воздействия» и т. д.

Бредовое воздействий- Совокупность подобных действий и реальных взаимоотношений с людьми. Обрастая новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего, бред воздействия оказывает влияние на поведение и образ жизни больного, перестраивает систему его взаимоотношений с людьми, изменяет личность.

Для изучения применяются клинические методы: наблюдение и клинико-психологическая беседа.

5. Нарушения восприятия. Методы исследования

Восприятие - это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом.

Восприятие, в отличие от ощущений, носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений.

Для отечественных исследований в общей психологии характерен подход к восприятию как деятельности. Соответственно наши патопсихологи рассматривают нарушения восприятия как расстройство тех или иных характеристик деятельности. Эти нарушения проявляются:

1)в затрудненности узнавания (агнозии);

2)в искажениях воспринимаемого материала (псевдогнозии);

в обманах чувств (галлюцинации);

в ложных узнаваниях (псевдогаллюцинации);

5) в перестройках мотивационной стороны перцептивной деятельности (перцептивные защиты, измененные смыслы). Остановимся на них подробнее.

1. Агнозии

Агнозия - это расстройство узнавания + это расстройство узнавания предметов, явлений и частей собственного тела при сохранности сознания внешнего мира и самосознания, а также при отсутствии нарушений периферической и проводящей частей анализаторов.

Агнозии бывают трех видов: зрительные, слуховые и тактильные.

Зрительные агнозии, в свою очередь, делятся на:

предметную агнозию (больные не узнают предметы и их изображения). К этой группе примыкает и «симультанная агнозия» Вольперта (больные узнают отдельные предметы и их изображения, но не узнают ситуацию в целом);

агнозию на цвета и шрифты;

3)оптико-пространственную агнозию (пропадает возможность передать пространственные признаки объекта: дальше, ближе, больше, меньше, сверху, снизу и т. д.).

Слуховые агнозии проявляются в снижении способности дифференцировки звуков и понимания речи. При этом могут иметь место слуховые галлюцинации. Возможны дефекты слуховой памяти (больные не могут запомнить два или более звуковых эталона). Возможна аритмия (не могут правильно оценить ритмические структуры, количество звуков и порядок чередований). Иногда наблюдается нарушение интонационной стороны речи (больные не различают интонаций и у них самих невыразительная речь).

Тактильные агнозии - при сохранности тактильной чувствительности наблюдается неузнавание знакомых предметов при их восприятии на ощупь (исследование при закрытых глазах).

Агнозии у психически больных проявляются в том, что они выделяют то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не узнают самого предмета.

Подобные расстройства чаще возникают при органических поражениях корковых зон мозга разного генеза (энцефалит, опухоль, сосудистый процесс и т. д.).

Восприятие при агнозии в своей специфически человеческой характеристике есть процесс, обладавший функцией обобщения и условности; поэтому здесь правомерно говорить о происходит нарушении обобщающей функции восприятия.

Знание психологического механизма агнозии позволило подобрать способы, с помощью которых можно было скомпенсировать этот дефект.

2. Псевдоагнозии при деменции (Ложные неузнавания при слабоумии)

Исследование зрительного восприятия у больных, в клинической картине которых и экспериментально-психологических исследованиях обнаруживалась деменция по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. Но к этому добавилась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным. Предмет узнавания обусловливался той частью рисунка, на которой больной фиксировал свое внимание.

Нарушение смысловых и структурных компонентов рисунка. Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.

Как видим, нарушение восприятия, которое обнаруживается у слабоумных больных, подтверждает ведущую роль осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности. Рассмотренное нарушение восприятия - это нарушение мыслительных операций - синтеза и обобщения.

3. Обманы чувств

Галлюцинации и их виды Галлюцинациями в психиатрии называют ложные восприятия. При душевных заболеваниях -- это один из наиболее часто встречающихся симптомов.

Галлюцинации бывают разных модальностей: больные видят предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности не существует.

По виду анализатора: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации.

Галлюцинант - это человек, имевший внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие (Э. Эскироль).

галлюцинацию следует отличать иллюзии. ----Иллюзии - это искаженное восприятие действительно существующего во внешней среде реального объекта.

Таким образом, в традиционной психиатрии в зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относят к категории иллюзий или галлюцинаций

Особенности галлюцинаторных образов:

1.Отношение больного к галлюцинациям и их влияние на больного может быть различным:

встречается нейтральное отношение, когда больные спокойно реагируют на них;

галлюцинации могут носить императивный характер, когда голос приказывает больному что-то сделать, например, «сжечь свои вещи» или «выбросить деньги»;

«голоса» бывают устрашающими, например, угрожают убить. Под влиянием таких голосов больные могут совершать те или иные поступки.

2. Больные отрицают наличие галлюцинаций, но их поведение выдает, что они галлюцинируют (больной вдруг говорит «голосу»).

3. Не могут отличить галлюцинаторные от реальных образов.

Галлюцинаторный образ проецируется вовне. Больной может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа.

Галлюцинаторный образ чувственно окрашен: больные различают тембр «голоса», они видят окраску, яркую, темную... Эта яркая чувственность роднит галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов.

Галлюцинаторный образ возникает непроизвольно. Больной не ждет его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

Возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием критичности. Больного невозможно убедить в том, что предмета не существует.

Переубеждать галлюцинанта бесполезно -- болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

4. Псевдогаллюцинации

Впервые описаны В. X. Кандинским и П. Клерамбо.

В книге «О псевдогаллюцинациях» В. X. Кандинский проводит отличие псевдогаллюцинаций как от истинных галлюцинаций, так и от образов памяти и фантазий:

«Эти образы прямо сознаются как нечто субъективное, аномальное, весьма отличное от обыкновенных образов воспоминаний и фантазий».

Псевдогаллюцинации проецируются во «внутреннем» мире - голоса звучат «внутри головы», больные их слышат как бы «внутренним ухом». Галлюцинации для больного - сама действительность, псевдогаллюцинации переживаются им как субъективное явление. Как и галлюцинации, псевдогаллюцинации возможны во всякой чувственной сфере: они могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Но в любом случае они не идентифицируются с реальными предметами и их качествами.

Псевдогаллюцинации представляются более отчетливыми и живыми, причем образы являются одновременно в мельчайших деталях, стойкие и непрерывные. Псевдогаллюцинации возникают спонтанно, независимо от воли больного, они не могут быть произвольно изменены или изгнаны из сознания.

4. При псевдогаллюцинациях очень часто отсутствует ощущение собственной деятельности, активности, как это бывает в норме при воспоминаниях, мышлении, фантазировании человека. Иногда псевдогаллюцинации носят характер навязанности: они кем-то «сделаны», «руками, ногами, телом кто-то действует» и т. д. Наступает уже описанная нами выше деперсонализация: собственная психическая продукция становится чужой.

Синдром Кандинского-Клерамбо

Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчуждения, «сделанности».

Основной радикал - это чувство «сделанности» мыслей, чувств, восприятия, утрата их принадлежности собственной личности, чувство овладения, воздействия со стороны.

О бреде преследования и воздействия Различают три компонента этого синдрома:

идеаторный - «сделанность», насильственность, раскрытость мыслей;

сенсорный - «сделанность» ощущений;

моторный - «сделанность» движений.

Природа и психологические механизмы этого синдрома во многом остаются загадкой. Принципиально неверно отождествление Кандинского -- Клерамбо синдром с деперсонализацией (смотри полный свод знаний), которая не имеет признака насильственности. Деперсонализация, переживаемая больными как глобальное сознание собственной изменённости, наступает вторично вследствие психических автоматизмов и нарастает по мере прогрессирования их.

Методы исследования восприятия

Исследование восприятия можно проводить клиническими и экспериментально-психологическими методами.

Клинический метод применяется, когда необходимо исследование болевой, тактильной, температурной, вибрационной или слуховой чувствительности, проводится с помощью специально подобранных волосков, щетинок и др.

Для исследования более сложных слуховых и зрительных функций используются экспериментально-психологические методы, например, комплекс методик Е. Ф. Бажиным.

методики для исследования простых сторон деятельности анализаторов;

методики для исследования более сложной комплексной деятельности.

Для выявления зрительной агнозии используют наборы разнообразных предметов и их изображений. В начале исследования зрительного гнозиса испытуемому предлагают четкие изображения предметов (можно использовать «Классификацию предметов»). Испытуемый должен узнать предмет. Иногда используют также таблицы Равена.

Для исследования сенсорной возбудимости на фоне органических изменений головного мозга используют таблицы с движущимися квадратами, или «волнистый фон», предложенные М. Ф. Лукьяновой.

Для исследования зрительного восприятия используют тахистоскопический метод (предъявление изображений в течение определенного времени); а в случае необходимости исследования слухового восприятия -- идентификацию магнитофонных записей. Для этого необходимо иметь звукозаписи, на которых записаны разные звуки: шелест страниц переворачиваемой книги, журчание воды, звон стекла, свист, шепот и т. д. С помощью этого метода, как вы уже знаете, можно обнаружить нарушения мотивационного компонента восприятия, вскрыть механизмы возникновения иллюзий и галлюцинаций у психически больных.

6. Нарушения памяти. Методы исследования

Нарушение непосредственной памяти: «корсаковский синдром» и прогрессирующая амнезия

Непосредственная память -- способность воспроизводить события, опыт, информацию сразу после действия стимула.К наиболее распространенным нарушениям непосредственной памяти относится «корсаковский синдром» и прогрессирующая амнезия.

«Корсаковскнй синдром» -- это нарушение памяти на текущие события при относительной сохранности событий прошлого.

Корсаковский синдром впервые был описан известным отечественным психиатром С. С. Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушений памяти часто сочетается с конфабуляциями (больные заполняют пробелы памяти вымышленными событиями), иногда у них наблюдается дезориентировка во времени и пространстве. Два последних признака могут быть слабо выражены, но нарушение памяти на текущие события составляет основой этого расстройства. Впоследствии оказалось, что корсаковский синдром может обнаружиться и при других поражениях мозга неалкогольного генеза.При корсаковском синдроме процессы запечатления и сохранения опыта у больных не нарушены, данное расстройство по преимуществу является следствием нарушения процесса воспроизведения.

Корсаковский синдром часто сочетается также с нарушением ориентировки во времени. Былые события причудливым образом сочетаются с настоящим. Нарушается линейность времени, то есть возможность упорядочения и увязывания отдельных отрезков жизни между собой. Особенно ярко эта сторона нарушения наблюдается при прогрессирующей амнезии.

Прогрессирующая амнезия -- это одно из наиболее тяжелых расстройств памяти, она распространяется не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий, у них выявляется дезориентировка во времени и пространстве. Временами такие нарушения памяти носят гротескный характер (больной казалось, что она живет в начале прошлого века). Клинически болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующими расстройствами памяти: сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, потом недавнего прошлого, затем стираются в памяти события последних лет и отчасти давно прошедшего времени. Наряду с этим сохранившееся в памяти отдаленное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного. Он живет не в настоящей реальной ситуации, которую не воспринимает, а в обрывках ситуаций, действий, положений, имевших место в далеком прошлом.

Такие расстройства памяти, характеризующиеся «жизнью в прошлом», ложным узнаванием окружающих возникают в основном при старческом слабоумии. В основе его лежит диффузный, равномерно протекавший атрофический процесс коры головного мозга.

Нарушение динамики мнестической деятельности

Описанные выше нарушения памяти носят в основном стабильный характер. В других случаях память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики, больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако спустя короткое время не могут этого сделать, то есть на первый план выступают колебания их мнестической деятельности.

Нередко также нарушения памяти сочетаются с амнестическими западениями в речи: больные вдруг забывают названия каких-либо предметов, явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают. Иными словами, мнестическая деятельность больных носит прерывистый характер. Нарушается ее динамическая сторона.

Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях и профвредностях.

Заслуживает внимания тот факт, что подобные нарушения динамики мнестической деятельности редко выступают у больных в виде изолированного моносимптома. Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости.

Одним из показателей нарушений динамики мнестической деятельности является возможность ее улучшения при применении средств опосредования. В повседневной своей жизни больные сами прибегают к такому способу, отмечая: «Я уже стал делать себе отметочки на память», «Я себе примечаю что-нибудь, чтобы мне напомнило».

Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизация больного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям (посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться в забывчивости, в неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Точно так же может действовать и аффективная захваченность (плохо контролируемая рассудком эмоциональная напряженность, окрашенная субъективизмом и предвзятостью) больного, приводящая к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. Во всех этих случаях измененным оказывается именно динамический компонент памяти.

Клиническому психологу следует иметь в виду, что правильная квалификация нарушений динамики мнестической деятельностиа, установление степени этих изменений имеет большое значение для самых различных разделов психиатрической практики, особенно при решении вопросов трудового восстановления и трудовых рекомендаций. Утрату своей работоспособности больные нередко объясняют снижением памяти, особенно часто такое объяснение применяется при снижении учебной успеваемости. Больные пытаются «тренировать» свою память, заучивать, по много раз повторять материал. Между тем забывчивость эта, как мы только что показали, является не моносимптомом, а проявлением нарушенной работоспособности больных в целом.

Коррекционная работа в подобных случаях должна состоять либо в создании условий, предупреждающих наступление истощаемости, либо в нахождении путей, которые могут скомпенсировать невозможность удержания цели.

Нарушение опосредованной памяти

Опосредованное запоминание - это использование промежуточного, или опосредующего звена (узелки, пиктограммы, рисунки и т. п.) для улучшения памяти.

Из общей психологии (работы А. Н. Леонтьева) известно, что акт опосредования своих действий является адекватным свойством психической деятельности зрелого человека, что одним из показателей развивающейся личности является формирование умения опосредовать свое проведение. При этом опосредование, несмотря на то, что оно отвлекает на себя усилия человека, не заслоняет собой содержания мнестической деятельности и не ухудшает памяти.

У больных фактор опосредования, улучшающий запоминание в норме, часто становятся помехой. Этот факт был еще в 1934 г. впервые описан Г.В. Биренбаум. Исследуя больных разных нозологии с помощью метода пиктограммы, она показала, что больные утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания.

Как известно, метод этот, предложенный А.Р. Лурия, состоит в следующем: испытуемый должен запомнить 14 слов. Для лучшего запоминания ему нужно придумать и зарисовать на бумаге что-либо такое, что могло бы в дальнейшем помочь воспроизвести предложенные слова. Никаких записей или пометок буквами делать не разрешается. Испытуемые предупреждены, что качество их рисунка не имеет значения. Точно так же не учитывается и время выполнения этого задания.

Задание по методу пиктограммы может быть выполнено двумя способами.

Первый заключается в том, что изображение представляет собой условное обозначение понятия, заключенного в слове. Например, для запоминания слова «развитие» можно нарисовать любую маленькую и большую фигуру (квадрат, круг), для слова «сомнение» - вопросительный знак и т. п.

При втором способе выполнения задания условно изображается, например, понятие, менее общее по сравнению с заданным; первое должно служить как бы условным знаком для второго. Например, «развитие» - «развитие промышленности», «развитие умственное» и т. п. То же с предметом и т. д.

Посмотрим, в чем состоит психологический механизм опосредованного запоминания. Задание требует умения увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием. Вполне очевидно, что круг значений слова шире, чем то, что можно обозначить рисунком. Вместе с тем и значение рисунка шире, чем смысл слова. Задача будет выполнена только тогда, когда испытуемый может отвлечься от многообразия конкретных значений, которые содержат понятие, обозначаемое заданным словом, когда он может оттормозить все частные значения, связанные с ним. Иными словами, выполнение этого задания возможно при определенной уровне обобщений и отвлечения, так как значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. Именно в этом умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения. Наблюдение показывает, что у больных разных нозологических групп этот механизм работает по-разному. Приведем некоторые иллюстрации по наблюдениям Б. В. Зейгарник.

Пример 1. У группы больных эпилепсией эксперимент на опосредованное запоминание вызывал значительные трудности. При инструкции найти рисунок для запоминания слова «развитие» больной К. говорит: «Какое развитие? Оно бывает разное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же вы хотите?» Этот больной затрудняется придумать рисунок для запоминания слова «разлука». «По-разному можно разлучаться: можно с любимой, или сын уходит на войну, или просто друзья расстаются. Не понимаю, что нарисовать?» Другой больной затрудняется найти рисунок для запоминания словосочетания «больная женщина». Он пытается нарисовать кровать, но тут же заявляет, что этот рисунок не подходит, так как больная женщина не обязательно должна лежать: «У нее может быть грипп, и она его на ногах переносит». Тогда испытуемый решает нарисовать столик с лекарствами, но и это его не удовлетворяет: «Ведь не обязательно больная женщина лекарства принимает». В результате из-за чрезмерной конкретизации больные хуже запоминают слова, когда они пытаются прибегнуть к опосредованию.

Пример 2. Процесс опосредования мало помогал и больным, которые устанавливали чрезмерно формальные связи, например, связи по созвучию. Так, для запоминания слова «сомнение» больной нарисовали рыбу сом, потому что «у них одинаково звучат первые слоги». Или для слова «дружба» больной нарисовал треугольник и квадрат, поскольку «треугольник это одно, а квадрат - другое».

Знание особенностей нарушения механизма опосредованного запоминания позволяет клиническому психологу участвовать в постановке диагноза основного заболевания, а также разрабатывать коррекционные программы, позволяющие скомпенсировать рассматриваемый мнемический дефект.

Нарушение мотивационного компонента памяти

Более 70 лет назад, а именно, в 1927 году, был открыт уже известный нам из курса общей психологии «эффект Зейгарник» или так называемый «феномен воспроизведения незавершенных действий». Эксперимент заключался в следующем.

Испытуемому предъявлялся ряд задач (от 18 до 22), которые он должен был выполнить. Это были сравнительно легкие задания различного типа: зарисовать монограмму, сложить определенную фигурку из спичек, нанизать бусы, написать стихотворение, вырезать из бумаги спираль, слепить коробочку из картона, обратный счет (письменно), нарисовать вазу, из бумаги сложить фигурки, умножение трехзначных чисел, из проволоки, сделать фигурку, решить кроссворд, составить ландшафт (испытуемым даются муляжи -- деревья, животные, люди, дома - из цветного картона) и т. п.

Инструкция: «Вам будет предложен ряд заданий, постарайтесь их выполнить по возможности точнее и быстрее». Половину предложенных задач испытуемый выполнял до конца, половина же их прерывалась экспериментатором до того, как испытуемый их завершит. Прерывание происходило таким образом, что экспериментатор предлагал испытуемому другую работу. Если испытуемый спрашивал, что делать с незавершенным заданием, экспериментатор делал вид, что не расслышал вопроса или занят протоколом; во всяком случае, испытуемый не получал четкого, определенного ответа.

Сразу после выполнения испытуемым последнего задания экспериментатор спрашивал: «Скажите, пожалуйста, какие вы выполнили задания?» Время, в течение которого испытуемый называет задания, не ограничено. Экспериментатор записывает названные задания в порядке их воспроизведения испытуемым.

Как правило, воспроизведение носит вначале плавный характер, после чего наступает остановка потока перечисленного. Испытуемый начинает активно «отыскивать», «перебирать» в своей памяти, предложенные ему задания. После окончания опыта экспериментатор спрашивает о том, какие задания показались ему более интересными или приятными. Данные экспериментов показали, что испытуемые запоминали лучше незавершенные действия. При этом отношение воспроизведенных незаконченных действий [НД] к воспроизведению законченных [ЗД] равнялось 1,9. Преимущество воспроизведения незавершенных действий по отношению к завершенным проявилось не только в количественном отношении, но и в том, что незавершенные задания назывались первыми. Попытаемся осмыслить психологический механизм наблюдаемого эффекта.

Выявленная закономерность может быть объяснена следующим образом. У любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывает какое-то личностное отношение к ней. У одних это желание проверить себя, свои возможности - экспериментальная ситуация приобретает в таких случаях характер некой «экспертизы», контроля. У других испытуемых ситуация эксперимента вызывала некий задор: «Хотелось и себе, и вам показать, что я хорошо справляюсь с задачами». Наконец, третьи испытуемые выполняли экспериментальные задачи из чувства «долга», «вежливости». Как бы то ни было, у любого испытуемого возникал какой-то мотив, ради которого он выполнял задание.

При незавершенности действия намерение остается неосуществленным, появляется некий излишек аффективной заряженности (в терминологии К. Левина, «динамическая система»), которая проявляет себя в другом виде деятельности, в данном случае - в воспроизведении. Применительно к приведенным данным можно сказать, что деятельность памяти актуализировала ту аффективную готовность, которая образовалась благодаря личностному отношению испытуемого к экспериментальной ситуации.

Здесь необходимо указать на ряд наблюдений, указывающих на роль мотивационного компонента в работе памяти. Первое -- эффект не проявляется, если вместо нейтральной просьбы: «Скажите, пожалуйста, какие вы выполнили задания?», дать испытуемому следующее указание: «Опыт проводился для того, чтобы проверить вашу память». Новая мотивация вызывала иной результат.

Другая группа фактов, доказывавшая влияние мотивационного компонента на эффективность памяти, заключалась в следующем: если этот опыт проводился с испытуемыми в состоянии усталости или в ситуации мотивационного насыщения, то тенденция к превалированию при воспроизведении незавершенных действий тоже не обнаруживается, так как в этой ситуации не формировалось стремление к завершению.

И еще одно доказательство. У больных шизофренией, в психическом состоянии которых отмечалась эмоциональная вялость, искажение мотивов, экспериментаторы не получали эффекта лучшего воспроизведения незавершенных действий.

Таким образом, сопоставление результатов воспроизведения незавершенных действий у больных с разной патологией мотивационной сферы указывает на ее роль в мнемической деятельности и на возможность использования данных эффектов в диагностических целях.

Методики, используемые для исследования памяти

Десять слов. Испытуемому зачитывают десять одно-двухсложных слов, затем он их повторяет в любом порядке 5 раз, данные вносят в таблицу. Спустя 20-30 минут просят воспроизвести слова для проверки ретенции (Например: лес, хлеб, стол, окно, вода, брат, гриб, конь, игла, мед. Или: гора, роза, койка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила).

Пиктограммы. Этот метод предложен А. Р. Лурией. Испытуемый должен запомнить 15 слов. Для облегчения воспроизведения он должен сделать карандашом рисунок, имеющий смысловую связь со стимульным словом. Никакие записей, пометок делать не разрешается. После окончания работы можно попросить повторить слова, затем повторить их через 20-30 минут. При анализе запоминания важно обратить внимание на то, сколько слов воспроизведено точно, близко по смыслу, неверно, никак. Модификацией этого же задания может служить тест А.Н. Леонтьева, который предлагает не рисование, а выбор предмета, сюжета из предложенных готовых картинок. Эта методика имеет несколько серий, которые отличаются по степени сложности. Использовать методику А. Н. Леонтьева целесообразно для исследования памяти у детей, а также лиц с невысоким интеллектом.

Воспроизведение рассказов. Испытуемому читают рассказ, он воспринимает его на слух или читает рассказ сам. Затем он воспроизводит рассказ устно или записывает. Психолог при анализе учитывает, все ли смысловые звенья воспроизведены, что опущено, не отмечается ли конфабуляций, интерферирующего эффекта. Для запоминания наиболее предпочтительны рассказы: «Галка и голуби», «Муравей и голубка», «Логика», «Колумбово яйцо», «Вечный король» и др.

Исследование зрительной ретенции (тест А.Л. Бентона). Используется пять серий рисунков. В трех сериях предлагается по 10 карточек равной сложности, в двух - по 15 карточек. Карточку в течение 10 секунд предъявляют испытуемому, затем он должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге. Качественный анализ данных проводится в сравнении со специальными таблицами Бентона. С помощью этого теста можно получить дополнительные данные, свидетельствующие об органическом заболевании головного мозга.

7. Нарушения операциональной стороны мышления: искажение и снижение уровня обобщения. Методы исследования

Нарушение операциональной стороны мышления

Немного теории. К основным мыслительным операциям относятся, как известно, анализ и синтез, различают также обобщение, отвлечение (абстрагирование), сравнение, противопоставление.

При некоторых формах патологии психической деятельности у больных теряется возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения.

Обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи между явлениями и объектами.

Выделяют несколько уровней процесса обобщения:

категориальный - отнесение к классу на основании главных, существенных признаков (например, оперение у птиц);

функциональный - отнесение к классу на основании функциональных признаков (поют, летают, клюют, несут яйца и др.);

конкретный - отнесение к классу на основании конкретных признаков (имеют крылья, две ноги, хвост и др.);

нулевой (операция обобщения отсутствует) - перечисление предметов либо их функций без попытки обобщить.

При всем многообразии нарушений операциональной стороны мышления их можно свести к двум крайним вариантам:

снижение уровня обобщения;

искажение самого процесса обобщения.

Снижение уровня обобщения !!!!

Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных, часто случайных связей между предметами.

Особенно четко подобный вид патологии мышления выявляется с помощью методики классификации предметов. В этом эксперименте один из больных отказывался объединить в одну группу козу с волком, «потому что они враждуют»; другой больной не объединяет кошку и жука, потому что «кошка живет в доме, а жук летает». Частные признаки «живет в лесу», «летает» больше определяют суждения больных, чем общий признак «животные».

Подобные нарушения могут быть в легкой, умеренно выраженной и выраженной степенях. При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию; для испытуемых предметы оказываются по своим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены.

Пример 1. Даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как «на стуле сидят, а на столе работают и кушают».

Пример 2. В некоторых случаях больные создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними, например: ключ и замок (для запирания), перо и ручка (для письма), нитка и иголка (для шитья), тетрадь и карандаш (для рисования).

Пример 3. Иногда испытуемые объединяют предметы как элементы какого-нибудь сюжета, но классификацию не производят. Например, одну группу составляют яйцо, ложка, нож; другую - тетрадь, перо, карандаш. При этом больной составляет рассказ: «Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш».

Подобные нарушения часто встречается у олигофренов. Операция классификации, в основе которой лежит выделение обобщенного свойства предмета, отвлечение от множества других его конкретных свойств и особенностей, вызывает затруднения у подобных больных.

Например, при выполнении задания «исключение предметов» испытуемому предъявляются карточки, на каждой из которых изображены четыре предмета, подобранных таким образом, что три из них между собой связаны, а четвертый является по отношению к ним неподходящим. Испытуемый должен указать, какой из этих четырех предметов надо исключить. Допустим, на карточке изображены следующие предметы: градусник, весы, часы, очки. В данном случае подлежат исключению очки, так как первые три предмета являются измерительными приборами.

Психологический механизм этого метода состоит в том, что испытуемый должен прежде всего понять некоторую условность всей этой операции. Лишь в том случае, если он нашел принцип обобщения трех предметов, испытуемый сможет исключить четвертый. Приведем примеры.

Пример 1. Больной К. (с диагнозом - эпилептическая болезнь) при предъявлении предметов «термометр, часы, весы, очки» заявляет, что надо удалить термометр, так как он «нужен только больному человеку».

Пример 2. Больная Т. из этой же группы предлагает объединить часы, термометр и очки, так как «если человек близорукий, он смотрит на термометр и на часы через очки».

Пример 3. При предъявлении четырех предметов, из которых три относятся к источникам искусственного света (керосиновая лампа, свеча, электрическая лампочка) и один - к источнику света естественного (солнце), больные часто выделяют в качестве «лишнего» предмета керосиновую лампу, объясняя, что сейчас она уже не нужна, «даже в самых глухих местностях проводится электричество». Другие больные по тем же мотивам считают лишней свечу.

Особенно четко выступает непонимание условности при объяснении больными пословиц и метафор. Как известно, пословицы являются таким жанром фольклора, в котором обобщение, общее суждение передается через обозначение какого-нибудь отдельного частного факта конкретной, ситуации. Истинный смысл пословицы только тогда становится понятным, когда человек отвлекается от тех конкретных фактов, о которых говорится в пословице, когда конкретные единичные явления приобретают характер обобщения. Только при этом условии осуществляется перенос содержания пословицы на другие ситуации.

Еще более показательной является методика отнесения фраз к пословицам.

Испытуемому дается таблица, на которой написан текст некоторых пословиц, и карточки, на которых написаны фразы. Смысл некоторых фраз не соответствует смыслу пословиц, но в них включены слова, упоминающийся в пословицах. Испытуемому предлагается разложить фразы и пословицы по смыслу таким образом, чтобы к каждой пословице была отнесена лишь одна, адекватная ей фраза. Таких пословиц и фраз имеется по степени их трудности несколько серий. Приведем для иллюстрации первую, наиболее легкую из них.

Пословицы

Шила в мешке не утаишь.

Куй железо, пока горячо.

Не все то золото, что блестит.

С миру по нитке -- голому рубашка.

Взявшись за гуж, не говори, что не дюж.

Фразы

Золото тяжелее железа.

Сапожник чинил шилом сапоги.

Не все то хорошо, что кажется хорошим.

Если уж поехал куда-нибудь, то возвращаться поздно.

Кузнец работал сегодня целый день.

Коллективными усилиями легко справиться с любыми трудностями.

Правду скрыть невозможно.

Не откладывай дела в долгий ящик.

Рассматриваемый вариант методики обладает по сравнению с предыдущим вариантом (толкование пословиц) некоторыми особенностями. Понимание переносного смысла пословицы здесь облегчается тем, что даже если испытуемый только смутно понимает смысл, то фраза, которая ему предъявляется, должна действовать как подсказка. Зато здесь имеется трудность другого рода: создается либо широкая возможность актуализации приблизительного смысла, либо некоторые одинаковые слова во фразах и пословицах легко «провоцируют» некритическое сближение неадекватных объяснений. Трудность переносится, таким образом, в другую плоскость и заключается не в самой возможности понять абстракцию, а в возможности оттормозить то, что не соответствует смыслу пословиц.

...