Исследование психических заболеваний

Благоприятное и в ряде случаев ускоренное развитие других аспектов познавательных процессов связано с относительно меньшей ролью в их формировании указанных факторов.

Помимо снижения потребности в общении, мотивационно-потреб-ностная сфера при шизофреническом патопсихологическом синдроме характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, что часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. Отмечается нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов, парадоксальность мотивации, что выражается в сосуществовании нескольких взаимоисключащих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.

- прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций;

- их неадекватность, парадоксальность.

Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии).

Снижается способность к волевой регуляции. Нарастает абулия. Интровертированность, нарастая, достигает степени аутизма - "ухода в себя", приводящего к нарушению межличностных отношений.

Личностный дефект при шизофрении (шизофреническое слабоумие): апатико-абулический синдром. При тяжелом психическом дефекте содержательный контакт с действительностью практически отсутствует. При этом, не наблюдается расстройств памяти, утраты знаний. При благоприятном, мягком течении шизофрении говорят не о дефекте, а о дефицитарности.

15. Нарушения психической деятельности при МДП

МДП - эндогенное психическое заболевание… Нарушения психической деятельности при МДП Аффективно-эндогенный синдром характерен, в первую очередь, для маниакально-депрессивного психоза.

Аффективно-эндогенный патопсихологический синдром

Аффективно-эндогенный синдром характерен, в первую очередь, для маниакально-депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) - эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, проявляющихся повышенным или пониженным настроением, разделенных светлыми промежутками, "свободными" от заболевания (интермиссиями). Протекает относительно благоприятно - не приводит к формированию психического дефекта.

Существует биполярный тип течения болезни (смена депрессивных и маниакальных фаз) и монополярный тип (монополярный депрессивный и монополярный маниакальный психоз).

Выраженность аффективных расстройств варьирует от легких нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбулаторных условиях, до тяжелых депрессивных и маниакальных состояний, требующих срочной госпитализации. Длительность фаз - от 1 нед. до 1-2 лет и более, средняя продолжительность депрессивных фаз 3-6 мес.

Таким образом, психопатология маниакально-депрессивного заболевания разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы и характеризуется нарушениями в следующих сферах:

1) эмоционально-волевой;

2) мышлении;

3) психомоторике;

4) соматике.

Эндогенный депрессивный синдром

Настроение сниженное, причем беспричинно (степень снижения может быть различной). Обычно - безрадостное, безысходное.

Нарушения познавательной деятельности проявляются в основном в виде динамических нарушений (снижении скорости протекания и интенсивности) психических процессов.

Наблюдается сужение объема восприятия, снижение активности внимания, объема кратковременной и оперативной памяти.

Мышление: 1) замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций, снижение продуктивности мыслительной деятельности. Способность к обобщению и отвлечению, целенаправленность суждений не страдают. 2) Появление постоянно повторяющихся однообразных идей (мнимой ошибки, греха, вины).

Мотивационно-потребностная сфера характеризуется общим снижением мотивационной активности. Как правило, отмечается низкая актуальность потребности самосохранения, направленность агрессии на себя (аутоагрессия), что обуславливает появление мыслей о самоубийстве и суицидального поведения.

Психомоторика: обычно заторможенность, в некоторых случаях, при повышенном беспокойстве, появляется возбуждение. Мимика обычно скорбная, застывшая, движения замедленные, больные выглядят постаревшими.

Соматические расстройства соответствуют снижению витального тонуса. Отмечается потеря аппетита, похудание, запоры, расстройства сна, быстрая утомляемость и пр.

Эндогенный маниакальный синдром

Настроение чрезмерно приподнятое, эйфория. Беспричинность повышенного настроения, иногда может гротескно не соответствовать жизненной ситуации больного. Повышение фона настроения сочетается с его нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, переходить в повышенную раздражительность.

Восприятие характеризуется расширением объема, снижением дифференцированности. Внимание отличается главным образом нарушением его устойчивости и переключаемости: наблюдается повышеннная отвлекаемость, внимание "скачет" с одного предмета на другой. Память: наблюдается гипермнезия. Вместе с тем, при значительной степени выраженности аффективных расстройств, механическое запоминание нарушается. Смысловое обычно сохранно.

Нарушения мышления сводятся, в основном, к ускорению темпа (ускоренное мышление, вплоть до "скачки идей"), связанного с ускорением ассоциативных процессов. Могут быть и нарушения по содержанию: больным свойственна переоценка собственной личности, могут возникать сверхценные идеи величия. Сбивчивость и непоследовательность мышления достигает иногда степени бессвязности.

В результате повышенного настроения, ускорения темпа мышления и его нарушения по содержанию появляется чувство повышенного уровня интеллекта, особой способности к решению трудных вопросов, чувство прилива сил при умственной работе. Из этого вытекает стремление к деятельности - больные принимаются сразу за массу дел.

Характерно психомоторное возбуждение. Мимические и пантомимические реакции усиленные и крайне разнообразные.

Соматическая сфера: вегетативные функции и физическая работоспособность соответствуют повышенному чувству бодрости. Больные выглядят помолодевшими. Понижена потребность во сне. Аппетит и либидо повышены. Без лечения через несколько недель или месяцев наступает состояние изнеможения.

16. Психические нарушения при эпилепсии

Эндогенно-органический патопсихологический синдром

Эпилепсия подразделяется на генуинную (истинную, предположительно, наследственного происхождения) и симптоматическую, возникающую на основе остаточных явлений органических заболеваний головного мозга (чаще, после инфекций и травм). В настоящее время считается, что между ними нет принципиальных различий ни в симптоматике, ни в динамике заболевания.

По характеру течения выделяют а) благоприятный тип течения: медленно прогредиентные формы с тенденцией к стабилизации процесса; б) неблагоприятный прогредиентный тип течения: нарастание выраженных негативных симптомов и появление на той или иной стадии заболевания психотических состояний; в) злокачественный тип течения: в клинической картине преобладают признаки нарастающего слабоумия, расстройства поведения, выраженные дисфории, агрессивные тенденции.

Изменения личности и психической деятельности при эпилепсии зависят от характера течения и длительности заболевания. Уже на начальной стадии болезни отмечаются изменения подвижности, инертность психической деятельности. Отмечается склонность к детализации в восприятии и мышлении. При определенной длительности заболевания, мышление становится вязким, эгоцентричным, конкретным (снижается уровень обобщения и отвлечения), отмечается склонность к резонерству, страдает понимание юмора. Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репродукции, на последующих этапах - расстройства удержания и запоминания. Характерны расстройства речи - замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии (затруднения называния предметов).

Эмоциональная сфера: характерно сочетание аффективной вязкости, склонности "застревать" на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных переживаниях (чувстве обиды, ревности) и аффективной взрывчатости, бурным аффективным реакциям. Возможны дисфорические состояния.

Личностные особенности: характерны преобладание эгоцентрических мотивов, концентрация всех интересов на своих потребностях и желаниях, аккуратность, доходящая до педантизма, гиперболизированное стремление к порядку, ипохондричность (чрезмерная озабоченность собственным здоровьем). С течением эпилептического процесса прогрессируют нарушения самооценки, что проявляется в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей, снижении критичности к себе, недооценке неблагоприятных жизненных факторов, преувеличенно-оптимистической оценке будущего.

17. Психические нарушения при экзогенно-органических заболеваниях

Экзогенно-органический патопсихологический синдром

Наиболее характерный признак - астения, проявляющаяся в повышенной истощаемости психических функций. Выделяют две формы астенических синдромов: а) гиперстенический синдром: характерно начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся истощаемость, в последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей; б) гипостенический синдром: уровень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарастающей истощаемостью.

Нарушения памяти начинаются с расстройств произвольной репродукции, к ним могут присоединяться недостаточность удержания (ретенции), а далее - снижение способности к запоминанию.

Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды, малой нюансированностью, инертностью эмоциональных реакций, нарушением волевого контроля за аффективностью.

Степень интеллектуального снижения может быть разной:

- нерезко выраженная истощаемость психических процессов, легкая степень снижения памяти с сохранностью уровня процессов обобщения и отвлечения;

- неравномерность уровня психической деятельности, нарушение умственной работоспособности ("непоследовательность суждений);

- стойкое снижение уровня процессов обобщения и отвлечения (слабоумие, деменция).

Деменция (приобретенное слабоумие) может иметь разную степень выраженности. Там, где несмотря на образовавшийся дефект, морально-этические свойства личности остаются сохранными, говорят о лакунарной (очаговой) деменции. В этом случае, больные сами отмечают у себя снижение умственной работоспособности, страдают от этого и пытаются компенсировать свою недостаточность. О глобарной (диффузной) деменции принято говорить, когда личность резко деградирует, сознания болезни нет, когда патологический процесс затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, вежливость, стыдливость. Происходит высвобождение низших влечений. Поведение больных определяется не высшими психическими функциями, пониманием ситуации, а господством влечений, и поэтому становится неадекватным, патологическим.

18. Психопатии. Психологическая диагностика психопатической личности

Личностно-аномальный патопсихологический синдром

Психопатия - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным, мышлением.

Психопатические особенности проявляются в детстве или в юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, они пронизывают личность, определяя ее структуру и обычно препятствуют полноценной адаптации человека к окружающей среде. Психопатия рассматривается как аномалия характера, личности и не является психической болезнью.

Для установления психопатии как нозологического диагноза важно наличие так называемой триады П.Б.Ганнушкина: тотальность характерологических нарушений, их стойкость и изменения социальной адаптации.

В существующих классификациях психопатий немало спорного. Наиболее часто выделяют следующие формы психопатий: возбудимые, истерические, паранойяльные, тормозимые (астенические и психастенические), шизоидные, неустойчивые. Чистых психопатических групп не существует. Между ними - постепенные переходы.

Ведущим расстройством при всех формах психопатий является нарушение, патологическое изменение функционирования эмоционально-волевой сферы. Другие, отмечаемые в клинике психопатий, расстройства связаны с ним и носят вторичный, подчиненный характер.

Так, у большинства психопатических личностей выявляются извращения в сфере мыслительной деятельности в виде недостатков прогнозирования, отсутствия опоры на собственный опыт, парциальной некритичности. В одних случаях эти изменения носят свойства ригидной негибкости умозаключений, односторонности выводов, некорригируемости суждений, в других - поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности в принятии решений.

Неадекватные самооценка и уровень притязаний не становятся активным фактором правильной регуляции поведения. Поступки психопатических личностей с формальной сохранностью интеллектуальных функций часто противоречат логике, здравому смыслу и совершаются как бы без малейшего учета последствий.

В настоящее время вместо термина "психопатия" все чаще используется термин "расстройство личности". Смена терминологии связана с тем, что понятие "психопатии" имеет характер унизительного "ярлыка". Кроме того, оно не совсем точно отражает сущность имеющихся нарушений, которая заключается не в расстройстве той или иной психической функции, а в изменении характера социального взаимодействия личности.

19. Невроз как болезнь личности. Особенности и типы невротических конфликтов

Психогенно-невротический патопсихологический синдром

В клинике психогенно-невротическому синдрому соответствуют неврозы и невротические реакции.

Неврозы

Невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психи-ческое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б.Д.Карвасарский, 1990).

Основой приведенного выше определения является патогенетическая концепция неврозов, разработанная видным русским психиатром и психологом В.Н. Мясищевым (1893-1973).

Основные особенности невроза:

1. психогенная природа заболевания (психогенный фактор как причина);

2. доминирование в клинической картине невроза эмоциональных и соматовегетативных расстройств;

3. обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности.

Психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее. Именно в этом случае возникают патогенные переживания личности, порождающие невротическое заболевание.

Иначе говоря, приводящая к неврозу патогенная ситуация характеризуется ее индивидуальной и относительной неразрешимостью, то есть неразрешимостью для данного субъекта в данной обстановке, его неспособностью или неумением найти продуктивный, рациональный выход в данных условиях (А.А.Александров, 1997).

Присущие невротическому конфликту переживания становятся источником невроза лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.

В отечественной литературе обычно выделяют три клинические формы неврозов: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Им соответствуют три типа невротических конфликтов.

Типы невротических конфликтов

Анализ различных взаимоотношений, существующих между картиной отдельных невротических синдромов и характером патогенных условий, позволил В.Н. Мясищеву описать три основных типа невротических конфликта.

Неврастенический тип конфликта представляет собой противоречие между актуальными возможностями личности с одной стороны, и ее стремлениями и завышенным требованиями к себе, с другой.

Особенности конфликта этого типа формируются при определенном воспитании, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

У больных неврастенией в преморбиде (до заболевания) наблюдаются повышенная ответственность и добросовестность, хорошая работоспособность и активность в сочетании с достаточно выраженной тревожностью и чувствительностью к критике. Особенно характерно для них стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности .

Истерический тип конфликта: чрезмерно завышенные претензии личности, всегда сочетающиеся с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Требовательность к окружающим превышает требовательность и критическое отношение к себе.

В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретают история развития личности, процесс формирования системы ее жизненных отношений. В силу неправильного воспитания (обстановка изнеживающего, заласкивающего воспитания, когда "все позволено"; с другой стороны, при безразличном отношении по типу "отвержения", а также грубо-деспотическом подавляющем воспитании) у таких лиц ослабляются способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

У больных истерией в преморбиде наблюдаются завышенная самооценка, эгоистичность и эгоцентричность, относительно высокая активность, сочетающиеся с низкой степенью решительности и целенаправленности, значительной степенью внушаемости и самовнушаемости.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта обусловлен прежде всего собственными противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, между влечениями и этическими надстройками.

Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к личности, что способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных отношений и приводит к отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действительности установок.

В преморбиде у больных неврозом навязчивых состояний наблюдаются низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью (черты, свойственные психастеническому типу). У части больных - сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций и в связи с этим наличие постоянной фиксацией на значимых сложных жизненных обстоятельствах. Чему способствовали также склонность к самовнушению.

Посттравматические стрессовые расстройства

В настоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф и "горячих точек" в различных регионах планеты. Эти ситуации характеризуются прежде всего сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 80-м гг. XX в., однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Посттравматические стрессовые расстройства - непсихотические затяжные реакции на тяжелый стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека (природные и техногенные катастрофы, социальные катаклизмы): навязчивые воспоминания, кошмарные сновидения, эмоциональная притупленность, отчуждение от других, безразличие ко всему, ангедония, тревога, бессонница.

В клинике психогенно-психотическому синдрому соответствуют реактивные психозы.

Реактивные психозы представляют собой разнообразные в клиническом отношении расстройства психотического уровня, возникающие в результате действия психических травм, превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. Одним из характерных качеств этой группы психических расстройств является их временный и обратимый характер. Вместе с неврозами они составляют группу реактивных состояний. Однако патогенез, закономерности развития и особенности психопатологических расстройств при реактивных психозах отличаются от таковых при неврозах. Основным клиническим признаком реактивных психозов является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Наряду с этим для них характерны острота, большая глубина и лабильность нарушений психических функций, что сопровождается утратой способности критически оценивать свое состояние, ситуацию и адаптироваться к ней. Вместе с тем очевидна нозологическая общность неврозов и реактивных психозов. Об этом свидетельствует возможность перерастания неврозов в психозы, и наоборот. К реактивным психозам относятся: аффективно-психогенные шоковые реакции, истерические психозы (истерическое, сумеречное помрачение сознания, псевдоде-менция, пуэрилизм, истерический синдром бредоподоб-ных фантазий, синдром регресса психики, истерический ступор), реактивная психогенная депрессия, реактивные психогенные параноиды.

Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. К реактивным психозам приводят психические травмы большой силы, интенсивности и внезапного действия (стихийные бедствия, внезапные нападения с угрозой для жизни). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную сферу человека сами эти воздействия не осознаются человеком в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением либо, напротив, с обездвиженностью), а также другим реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами -- истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как лич-ностно-чуждых и болезненных, для клиники характерна «реактивная триада» Ясперса.

(Триада критериев реактивных состояний (Jaspers K., 1913). Выделена при реактивныхсостояниях, для которых характерны следующие признаки: 1) реактивное состояние вызывается психическойтравмой; 2) психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, всодержании его симптомов; 3) реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей егопричины. Эти критерии не утратили своего значения и в настоящее время, однако дальнейшие наблюденияпоказали некоторую их относительность и условность. Так, установлена возможность отставленноговозникновения реактивных состояний (Ганнушкин П.Б., 1933; Шевалев Е.А., 1935). Психологически понятныесвязи между содержанием психопатологической симптоматики и предшествующей психогенией возможны ипри других, в частности при процессуальных, психических заболеваниях (Ганнушкин П.Б., 1933; Бунеев А.Н.,1940; Гиляровский В.А., 1914). Реактивные состояния не всегда полностью обратимы, а в ряде случаевреактивный психоз отрывается от породившей его травмы, и ликвидация травмы не всегда влияет на исходзаболевания )

Олигофрения (от греч. oligophrenia -- малоумие, врожденное слабоумие, умственная отсталость) -- группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., Маринчева Г. С., 1988). В первую очередь психическое недоразвитие проявляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, непрогрессирующего слабоумия. Однако интеллектуальной недостаточностью не исчерпывается вся картина олигофрении. У олигофренов отмечается недоразвитие и других свойств -- эмоциональности, моторики, восприятия, внимания.

Наиболее распространенным является подразделение учеными олигофрении по степени интеллектуального дефекта, что имеет важное практическое значение для решения вопросов социальной адаптации и, особенно, для определения возможности и типа обучения умственно отсталых. Обычно выделяют три степени глубины умственной отсталости -- дебильность, имебе-цильность и идиотию.

Дебильность -- легкая степень умственной отсталости (интеллектуальный коэффициент IQ = 50+70), характеризующаяся достаточным развитием обиходной речи, способностью к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками, относительной адекватностью и самостоятельностью поведения в привычной обстановке. По сравнению с другими степенями олигофрении черты личности и характера больных отличаются большими дифференцированностью и индивидуальностью. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях олигофрении, темпу психического развития у больных с дебильностыо во многих случаях отмечается удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. В связи с широким диапазоном интеллектуальной недостаточности при дебилыюсти нередко в практических целях выделяют ее выраженную, среднюю и легкую степени.

Имбецильность -- средняя степень умственной отсталости (IQ = 20-5-49), отличается выраженной конкретностью и ситуационным характером мышления, неспособностью к образованию отвлеченных понятий, недостаточным развитием речи с аграмматизмами и косноязычием, общей моторной недостаточностью. Им-бецилы не могут обучаться по программам вспомогательных школ для умственно отсталых. Вместе с тем им доступны навыки самообслуживания, а нередко и элементарные трудовые навыки. Темп психического развития при имбецильности резко замедлен. В Международной классификации болезней имбецильность подразделяется на умственную отсталость средней степени и резкую умственную отсталость. При последней отмечаются крайне слабое развитие речи и возможность приобретения только навыков самообслуживания.

Идиотия -- самая глубокая степень психического недоразвития (IQ < 20), при котором мышление и речь почти не развиты, восприятие слабо дифференцировано, реакции на внешние раздражители резко снижены и часто неадекватны; эмоции ограничены чувствами удовольствия и недовольства; любая осмысленная деятельность, включая навыки самообслуживания, недоступна; больные часто неопрятны. Значительно недоразвиты локомоторные функции, в связи с чем многие больные не могут самостоятельно стоять и ходить. Поведение в одних случаях отличается вялостью, малоподвижностью, в других -- склонностью к однообразному двигательному возбуждению со стереотипными движениями (раскачиванием туловищем, взмахами руками, хлопаньем в ладоши); у некоторых больных наблюдаются периодические проявления агрессии и аутоагрессии (они могут внезапно ударить или укусить кого-то окружающих, царапать себя, наносить себе удары). Часто встречается извращение влечений -- больные упорно онанируют, поедают нечистоты. В большинстве случаев имеют место выраженные неврологические нарушения и соматические аномалии. Жизнь таких больных, нуждающихся в постоянном уходе и надзоре, проходит на уровне инстинкта.

При всем разнообразии клинических проявлений различных форм олигофрении общими чертами для всех являются, во-первых, наличие тотального недоразвития психики, включая недоразвитие познавательных способностей и личности в целом, и, во-вторых, принадлежность ведущей роли в структуре психического дефекта недостаточности высших сторон познавательной деятельности, прежде всего абстрактного мышления, при относительно удовлетворительном уровне развития эволюционно более древних компонентов личности, таких как темперамент, потребности, связанные с инстинктами, низшая эффективность.

Олигофренический патопсихологический симпто-мокомплекс складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

* Структура олигофренического патопсихологического синдрома включает в себя ряд отличительных особенностей, среди которых наиболее яркими являются характеристики когнитивной сферы. Нередко помимо мышления у олигофренов оказываются нарушенными внимание, восприятие, память (Носачев Г. Н., Романов Д. В., 2001).

Восприятие отличается сужением его объема, недостаточной дифференцированностью. При этом плохо различаются сходные предметы при их узнавании (при выраженной степени нарушения). В связи с нечеткостью восприятия для правильного узнавания изображений требуется значительное количество времени. Кроме того, восприятие недостаточно активно. При рассматривании картинок отмечается поверхностное схватывание отдельных изображенных объектов. При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, недостаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных образов, когда обследуемые путают изображения похожих предметов, плохо различают цвета. При показе картинок дебилам трудно уловить целостное содержание, поэтому они перечисляют отдельные детали рисунка.

Внимание характеризуется недоразвитием, прежде всего, произвольного внимания, сужением его объема, плохим распределением, затрудненным переключением и истощаемостыо внимания. Это обусловливает трудности сосредоточения на заданиях, требующих умственного напряжения. При отыскании чисел по таблицам Шульте отмечаются пропуски чисел, их «потери», увеличение времени работы с каждой отдельной таблицей. Внимание, особенно произвольное, отличается узким объемом. В пробе на запоминание такой больной называет, например, 4 слова. Ему повторно зачитывают все подлежащие запоминанию слова. После этого больной называет уже другие 4 слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде слова. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, неустойчиво.

Память также носит ряд особенностей. Выявляются нарушения операционного, динамического, мотива-ционного компонентов процесса запоминания. Механическая память более развита, чем опосредованная. Однако даже для запоминания не связанных между собой по смыслу слов требуются многие повторения, а через короткое время воспроизводится небольшое их количество. Медленно и с трудом усваивается новый материал, необходимо его неоднократное повторение, но он быстро забывается, использование на практике каких-либо приобретенных знаний затруднено. В методике пиктограмм в связи с нарушением образования логических связей между словами и изображением слабой оказывается опосредованная память. Лучше запоминаются внешние признаки предметов и явлений в их случайных сочетаниях, но внутренние логические связи и отношения запоминаются плохо, так как недостаточно понимаются. Выраженность ослабления памяти часто соответствует степени слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недостаточность памяти. Представляет интерес соотношение между механической и логической памятью. При легкой дебильности нет существенной разницы между показателями, характеризующими оба вида памяти. Зато при выраженной дебильности механическая память страдает меньше. Глубоким дебилам опосредованное заучивание представляется очень трудным, а пробы на ассоциативную память даются труднее, чем заучивание 10 слов; ассоциации в парах слов этими больными не улавливаются, поэтому задание оказывается для них большим по объему (содержит 20 слов). Существенное значение приобретает попытка исследующего корригировать суждения обследуемого. Возможность коррекции свидетельствует о более легкой степени дебильности.

В структуре мышления выявляются нарушения операциональной стороны мышления по типу снижения уровня доступных обобщений; нарушения динамики мышления по типу замедления протекания мыслительных операций (тугоподвижность мышления), инертности; ослабление мотивационного компонента мышления; нарушения критичности мышления. Снижение уровня доступных обобщений проявляется конкретно-ситуационным характером мышления, затруднением абстрагирования. Выделение существенных признаков, закономерных связей затруднено. Плохо усваиваются правила и общие понятия; при способности установления различия в предметах невозможным оказывается выделение существенных черт их сходства.

При «сравнении понятий» пациент акцентирует внимание на случайных, внешних признаках, а существенные игнорирует. Особые затруднения отмечаются при выполнении «Классификации предметов», где формирование групп осуществляется с опорой на включенность тех или иных предметов в единую конкретную ситуацию из жизненного опыта испытуемого. Невозможным оказывается абстрагирование от всех предъявляемых предметов какого-либо признака, согласно которому предметы, обычно входящие в различные наглядные ситуации, могли бы быть объединены в одну группу. Так, затруднено объединение в одну группу по признаку «живого -- неживого». При построении «простых аналогий» часто невозможно усвоение инструкции; выполнение заданий «случайное», по произвольному конкретному способу. «Сложные аналогии» недоступны.

Также обнаруживаются слабость регулирующей функции мышления и некритичность суждений при непоследовательности рассуждений. Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значение в установлении степени выраженности дебильности. При наличии такой возможности определяется легкая степень дебильности.

Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается лексикон больного. Речь изобилует штампами, часто неверно употребляются слова («пустая словесная абстракция»). Это легко установить при исследовании по методике подбора антонимов, когда проверяется не только словарный запас, но и соответствие слов определенному содержанию. Речь достаточно характерна. В устной речи -- выраженные дефекты произношения, косноязычие, шепелявость, плохое различение звуков, путаница близких фонем, искажения слов при произношении (особенно сложных слов). Словарь как пассивный, так и активный, мал. Слово часто является не понятием, а названием конкретных объектов. Речь плохо оформлена грамматически, фразы односложные. Письменная речь часто не сформирована.

Воображение характеризуется выраженным дефектом развития фантазии. В эксперименте оказываются невозможными даже составление рассказов из заданных слов, связная передача событий из собственной жизни.

* Эмоциональная сфера пациентов с олигофрениче-ским, патопсихологическим симптомокомплексом характеризуется незрелостью и малой диффереицирован-ностью эмоциональных реакций. Тонкие оттенки чувств пациентам обычно недоступны. Высшие чувства слабо развиты. В переживаниях доминируют элементарные чувства, которые нередко исчерпываются удовлетворением физических потребностей. Осознание эмоций ограничено. Часты как переоценка своих возможностей, некритическое отношение к ним, так и переживание чувства своей неполноценности в связи с отрицательным отношением других людей, обиды за свою несостоятельность.

* Мотивациошю-потребностная сфера отличается низким уровнем активности и малым разнообразием. Отмечаются низкий уровень мотивационного опосредования, слабость целеполагания. Характерна несфор-мированность социально направленных мотивов. Отмечаются также дефицитарность волевой активности, высокая внушаемость. При этом можно отметить «угловатость» и несформированность тонких двигательных Навыков.

* Внешний облик пациентов часто отмечен дизон-тогенетическими признаками. Характерны выраженное ослабление мимической экспрессии, гипомимия, гипо-пантомимия. Существенное значение имеют речевые нарушения, выраженные затруднения при усвоении инструкций, понимании смысла заданий. Работоспособность в эксперименте низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Рабочий мотив не формируется, преобладает ведомость. Заинтересованность в результатах мала. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Важным диагностическим аспектом является низкая обучаемость испытуемых в эксперименте. С этой целью на протяжении всего исследования проводится обучающий эксперимент, где испытуемому предлагаются разные виды помощи -- стимулирующая, уточняющая, организующая, а также полный обучающий урок. От степени выраженности олигофреническо-го дефекта зависит использование испытуемым вида обучающей помощи; следовательно, и обучаемость будет различной -- от небольшого снижения до полного отсутствия обучаемости.

Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомоком-плекс, -- это вся сборная группа олигофрении -- от хромосомных аберраций до экзогенно-органических поражений головного мозга людей в первые три года их жизни.

(Аберрамция -- отклонение от нормы; ошибки, нарушения, погрешности (лат. aberratio «уклонение, удаление, отвлечение», от лат. aberrare (лат. ab- «от» + лат. errare «блуждать, заблуждаться») -- «удаляться, отклоняться»).

20. Психосоматические расстройства. Проблема психосоматических взаимоотношений

Психосоматика (психосоматическая медицина) - направление исследований, изучающее влияние психических факторов на возникновение (этиологию) и течение соматических болезней (патогенез). В широком значении это - изучение всего комплекса проблем, связанных с взаимным влиянием психики и физиологических механизмов жизнедеятельности организма человека.

Человечеству с незапамятных времен известно, что чувства и переживания отражаются не только на душевном, но и физическом состоянии человека. Мысль о неразрывном единстве психического и соматического со всей определенностью была высказана еще Гиппократом.

Представители, появившейся в XX в. психосоматической медицины, считают, что формальное разделение в медицине дисциплин, изучающих отдельно психику и отдельно внутренние заболевания, неправомерно и даже вредно. Психическое и соматическое в человеке всегда выступает в единстве в любом ответе на нарушение гомеостаза независимо от того, исходит оно из внешней или внутренней среды. Разделяя процессы на физиологические и психологические, мы лишь рассматриваем одно и то же явление в разных аспектах. Само же явление нераздельно.

В общей проблеме психосоматических выделяют два больших аспекта:

1. Влияние психических факторов на соматическую сферу человека (психосоматический).

2. Влияние соматических факторов на психику человека (соматопсихический).

Роль психического фактора в происхождении заболеваний

Термин "психосоматическое расстройство" означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия (Кулаков, 2002).

В настоящее время выделяют три большие группы психосоматический расстройств:

1. Конверсионные симптомы - символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Примеры: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они - первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное.

Впервые идея конверсии была выдвинута З.Фрейдом.

2. Соматоформные расстройства - соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств) (Кулаков, 2002).

Главной их особенностью являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их происхождение. Соматоформные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии.

3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы) - в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа.

В настоящее время насчитывается около 14 типов расстройств, связанных с влиянием психологических факторов. Среди них: стенокардия; бронхиальная астма; болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит); головные боли (мигрень); гипертония; гипотония; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка; неспецифический язвенный колит; нейродермит; ожирение; аллергические расстройства; болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (напр., сахарный диабет).

Концепции происхождения психосоматических расстройств

Современная психосоматика, беря начало в работах клиницистов психоаналитического направления, к настоящему моменту включает в себя разные направления исследований, которые неоднородны и не согласованы между собой в постановке проблем и методах исследования. Существует целый ряд теорий, объясняющих возникновение психосоматических расстройств. Ниже дана краткая характеристика некоторых из них.

Конверсионная теория (З.Фрейд): конверсия - смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела. Телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента. С появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению этого конфликта.

Теория вегетативного невроза (Ф.Александер): если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. Подобные изменения могут повлечь за собой изменения ткани, а возможно, даже необратимые поражения органов.

Концепция "личностных профилей" (Ф.Данбар): изучив большое количество больных с различными соматическими заболеваниями, Данбар заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Она описала "язвенную личность", "коронарную личность", "артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Данбар описывает и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами: инфантильность, сильная способность к фантазированию, недостаточная включенность в ситуацию, часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации - ресоматизации (М.Шур). В ее основе лежит понятие "регрессия" - возврат с высшей на низшую стадию развития. В раннем детстве для человека характерно единое "психофизиологическое переживание". Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Развитие здорового ребенка характеризуется как процесс "десоматизации". По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха. Психосоматическая регрессия (ресоматизация) возможна при "слабости" и нестабильности "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования.

Алекситимия ("чувство без слов") - психологический склад личности, предрасполагающий к заболеваниям психосоматической специфичности. Для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений.

Эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей. Недостаточно развиты воображение и абстрактно-логическое мышление, ограничены возможности понимания себя, связанные с дефицитом рефлексии. Характерны инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит творческого отношения к жизни, эмоциональная неустойчивость с частыми "срывами". Явление алекситимии есть результат прижизненного формирования психики в особых, дефицитарных в том или ином отношении условиях.

Влияние соматического состояния на психику человека

Патогенное влияние - нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни. Имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику:

Соматогенный - связан с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и интенсивных болевых ощущений.

Психогенный - психологическая реакция личности на заболевание и его последствия. Представляет собой основную форму влияния соматического заболевания на психику человека.

Субъективно-психологическую сторону заболевания обозначают понятием "внутренняя (аутопластическая) картина болезни". Оно было впервые предложено известным терапевтом Р.А.Лурия (1939). В литературе также используется множество близких понятий: переживание болезни, сознание болезни, отношения к болезни и др.

Выделяют по крайней мере четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (В.В.Николаева, 1987):

- чувственный (уровень ощущений);

- эмоциональный (различные виды эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);

- интеллектуальный (представления и знания больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях);