Основы психотерапии

Своими целями балинт-группы ставят:

- познание существующих отношений между работником медицинского учреждения и пациентом;

- улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;

- развитие чуткости к «тайным посланиям» пациентов и «вторичной выгоде» от их заболеваний;

- интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;

- выявление терапевтического значения отношений «врач--пациент»;

- осознание и применение терапевтического эффекта от «лекарства под названием "врач"»;

- осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с «проблемными» пациентами;

- разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне пределов медицинского учреждения.

Балинт считал, что наиболее распространенным медикаментом во врачебной практике является сам врач. На основе взаимных интересов, желаний, конфликтов и обид устанавливаются своеобразные отношения врача и пациента, которые достаточно трудно объяснить в психологических терминах. В них входят трансферентные и контртрансферентные реакции, идентификационные процессы, различные социальные феномены (ролевые интеракции, внушение, «плацебо»-эффект и т. п.), но многообразие и комплексность этих отношений не исчерпываются данными явлениями. Врач как бы вкладывает в пациента определенный душевный капитал, а пациент, в свою очередь, является покупателем этого капитала. Ценность этого вложения определяется общими переживаниями, связанными как с периодом болезни, так и со здоровым состоянием. Благодаря им и врач, и пациент вместе учатся переносить боль и тревогу, неудачи и конфликты, чувства надежды и разочарования.

Выделяют четыре уровня отношений врач--пациент.

1. Деловой уровень, соответствующий профессиональной компетентности, определяемой стандартами существующей системы здравоохранения.

2. Информационный уровень, охватывающий то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того, всё, что сообщает пациенту врач.

3. Уровень действий, включающий в себя диагностические мероприятия, методы лечения, медикаменты и т. п.

4. Уровень межличностный отношений, который охватывает надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.

Соответственно процесс обучения в балинт-группах, позволяющий расширить и освоить необходимые диагностические и терапевтические возможности, включает в себя следующие направления работы.

- Тайные послания пациента. Как и в любом другом виде человеческой деятельности, тесно связанной с интенсивным межличностным взаимодействием, коммуникация «врач--пациент» происходит одновременно на нескольких уровнях. Так, наряду с целенаправленно высказываемыми врачу жалобами пациент посылает неосознанные сообщения, зачастую имеющие не меньшее клиническое значение, чем его рациональная речь. В качестве таких бессознательных «маркеров» могут выступать на первый взгляд случайные, внешне незначительные высказывания пациента (например, «я побывал уже у такого количества самых известных врачей, но...»), невербальные сообщения (дистанция контакта; невербальные проявления, сопровождающие специфические медицинские процедуры, например раздевание, и т. д.), неосознаваемые попытки воздействовать на врача с целью принятия им «картины болезни» и т. п. Именно эти «тайные послания» способствуют формированию определенного вида взаимоотношений между врачом и пациентом.

- Реакции врача на пациента. В качестве инструмента диагностики «тайных посланий» могут служить те мысли, чувства и импульсы к действиям, которые пациент вызывает у врача. Внимание к своим реакциям предоставляет врачу не только ценную информацию о пациенте, но и позволяет строить свою работу более осознанно и объективно.

- Диагноз врач--пациент. На основании интерпретации «тайных посланий» пациента и учета собственных реакций на них врач учится ставить интегральный диагноз и познавать существующие отношения.

В балинт-группах познание существующих отношений между врачом и пациентом считается ключевым моментом, так как предполагается, что психосоциальная доля болезни пациента служит проявлением давних нарушенных социальных отношений. Так же как при невротических и психосоматических заболеваниях, в случае соматической патологии пациент страдает от «вторичной компульсии», постоянно инсценируя давнюю травмирующую сцену во взаимоотношениях с врачом. Если врач принимает предложенную роль или сценарий отношений, он становится элементом этой навязчивости, еще больше усугубляя ее. Поэтому в балинт-группах особый акцент делается на обучении врача «сценическому пониманию» -- особым диагностическим наблюдениям, опирающимся на расшифровку «тайных посланий» пациента и на собственные чувства.

Основная идея Балинта заключалась прежде всего в том, чтобы научить врачей всех специальностей понимать болезнь не только как результат действия определенных естественных причин, не как злостный удар судьбы, а видеть в болезни проявление страхов и психологических конфликтов заболевшего человека.

- Терапевтически эффективное формирование отношений врач--пациент. Сформированное диагностическое понимание отношений врач--пациент позволяет не только защитить врача от ловушки комплементарных невротических отношений, но и построить другие отношения, базирующиеся на более зрелых психодинамических основаниях.

Сам метод работы в балинт-группах заключается в следующем. В отличие от традиционных для медицины клинических разборов в балинт-группе участнику, нуждающемуся в групповой проработке проблем, возникших у него во взаимоотношениях с пациентом, предоставляется возможность совершенно непредвзято и безо всякой подготовки рассказать о них. При этом излагается не только история болезни, но и впечатления от личности пациента, связанные с ситуацией эмоции, воспоминания, ассоциации. Далее рассказанное становится объектом для дополнительных расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий, проясняющих проблему отношений коллеги со своим пациентом со стороны других участников группы.

Любой феномен, возникающий в течение обсуждения в группе, имеет центральное значение, так как связан с «феноменом резонанса». Сообщаемый случай не только рассказывается в группе, но и одновременно еще раз разыгрывается в ней, причем тем яснее, чем более скрыта и непонятна сообщаемая проблема для рассказывающего коллеги. Таким образом, обсуждаемая проблема дважды презентируется в группе и поэтому становится доступной для участников группы в двух аспектах: во-первых, через анализ участника, а во-вторых, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в групповом процессе.

Как и в других групповых психодинамических методах, особое внимание уделяется умению врача «переводить» жалобы больного с языка «симптомов» на язык общечеловеческой коммуникации, т. е. видеть скрытые психологические проблемы, прячущиеся за недугами. Вначале это происходит на уровне «классических» медицинских симптомов, затем -- на «уровне отношений».

П. Куттер предложил различать три бессознательных измерения (уровня) ситуации обсуждения:

- Отношения между докладчиком и его пациентом в ситуации «там и тогда», относящиеся к состоявшимся реальным встречам. В этом измерении действуют силы переносов и контрпереносов.

- Отношения в ситуации «здесь и сейчас», относящиеся к реалиям балинт-группы. При этом имеются в виду четыре варианта проявляющихся переносов: 1) отношения между докладчиком и руководителем; 2) отношения между докладчиком и группой; 3) отношения между группой и руководителем (групповой перенос); 4) отношения между отдельными участниками группы и руководителем.

- Отношения, связанные с ситуацией «там и тогда», актуальные для балинт-группы в ситуации «здесь и сейчас». Именно этот уровень и становится рабочим пространством балинт-группы, и на нем интерпретируются первоначальные отношения между врачом и пациентом, предъявленные для анализа.

Как отмечает автор, процессы переноса, протекающие на втором уровне, мешают достичь цели балинт-группы: осознать бессознательное измерение первого уровня посредством использования отражающих феноменов третьего измерения. С учетом психоаналитической концепции переноса-контрпереноса достижение цели возможно только тогда, когда участники балинт-группы научатся обнаруживать, понимать и интерпретировать свои реакции контрпереноса как ответы на формирующиеся переносы, т. е. участники балинт-группы смогут контролировать свой контрперенос.

Критериями того, что контроль над контрпереносом установлен, является следующее:

1) исчезают неконтролируемые реакции на ситуацию («горизонтальность отношений») и

2) приобретается умение проверять чувства, обнаруженные в самих себе, на их интенсивность, содержание и форму («вертикальность персоны»).

После этапов рассказа и анализа следует этап моделирования новых отношений, на котором учитывается вся информация, полученная на предыдущих этапах. Обычно такие отношения требуют мужества как от врача, так и от пациента -- мужества формировать глубокие, но осознанные взаимоотношения, основанные не на разыгрывании невротических паттернов, а на доверии и ответственности. Эффективным результатом работы балинт-группы, по словам Балинта, является «существенная, хотя и ограниченная перестройка личности». Под этим понимается изменение двух базовых параметров:

1) снижение тревоги и влияния механизмов психологической защиты (в том виде, в каком они проявляются в процессе переноса на руководителя, группу и отдельных участников, или в бессознательном выборе случаев, на которые проецируются собственные бессознательные проблемы) и

2) формирование «психосоциальной компетентности», наиболее важным компонентом которой служит эмпатия.

Те же принципы действуют и в случае рассмотрения проблем, связанных с отношениями между высшим и средним медицинским персоналом, техническими работниками, а также медицинскими работниками и представителями различных социальных институтов. Так, например, совместная работа в одной балинт-группе опытных врачей и студентов-медиков, медсестер, санитаров, социальных работников способствует интенсивному обмену опытом как в профессиональном, так и в личном плане (например, по поводу разрешения проблемы «отцов и детей», внедрения в лечебную практику новых, современных методик лечения, культурно-этнических особенностей некоторых контингентов больных, возможностей и несовершенства действующего законодательства и т. п.).

3. Индивидуальная психология альфреда адлера

Альфред Адлер родился 7 февраля 1870 г. в Пенциге (предместье Вены) в семье небогатого еврейского торговца зерном. Однако в отличие от З. Фрейда, выросшего в районе, напоминавшем гетто, и на всю жизнь сохранившего ощущение преследуемого меньшинства, Адлер легко принял свое этническое происхождение, никогда не обращался к теме антисемитизма, а в зрелые годы даже принял протестантскую веру.

Он стал третьим ребенком в семье, имевшей шесть детей. По свидетельствам биографов, до двух лет эмоционально Адлер был более привязан к матери, но после рождения младшего брата стал более близок к отцу, чьим любимцем оставался в течение всего детства. Он рос достаточно болезненным ребенком, и мир его детства был полон ощущений бессилия и боли, картин смерти и похорон. Так, он очень рано переболел рахитом, последствия которого ощущал еще долгое время; он поздно начал ходить, плохо владел своим телом. Когда ему было три года, в постельке, стоявшей рядом с его постелью, умер младший брат. Как пишет сам Адлер, у него было «беспризорное детство на улицах Вены» (Сидоренко, с. 10). Из-за невозможности играть со сверстниками в активные игры большую часть времени он проводил за книгами. В гимназии он страдал от одиночества, неудовлетворенности и непринятия своего тела, постоянной болезненности.

Из школьной биографии Адлера хорошо известен случай, когда учитель математики, в связи с тем что Адлера пришлось оставить на второй год, посоветовал его отцу забрать сына из школы и отдать в ученики к сапожнику, так как «он, видимо, не способен ни на что другое» (Хьелл, Зиглер, с. 163). Но отец отказался, и через некоторое время Адлер стал лучшим учеником в классе по математике. Позже он писал: «Если бы отец последовал этому совету и позволил мне стать сапожником, я, вероятно, хорошо преуспел бы в этом ремесле, но тогда я всю свою жизнь находился бы в убеждении, что существует такая вещь, как неспособность к математике» (Orgler, p. 3).

В 1895 г. Адлер окончил Венский университет и начал практиковать как врач-офтальмолог и общий терапевт в самых бедных районах города. В это же время он примкнул к социал-демократическому движению. Увлечение социалистическими идеями привело Адлера к изучению взаимосвязи условий труда и профзаболеваний. В 1898-1903 гг. он опубликовал несколько статей по проблемам социальной гигиены.

В 1901 г. Адлер выступил в печати с рядом статей, где защищал от нападок работы Фрейда, после чего по приглашению последнего вступил в кружок, собиравшийся по средам на квартире Фрейда и позже получивший название Венского психоаналитического общества. Хотя во многих работах по истории психотерапии Адлера упоминают как ученика и чуть ли не студента Фрейда, на момент их встречи он уже состоялся как врач.

В 1907 г. Адлер опубликовал свою первую крупную психологическую статью «Исследование недостаточности органов и ее психической компенсации». Идеи, выдвинутые в ней, заслужили достаточно высокую оценку Фрейда. Однако последующая его работа, посвященная инстинкту агрессии (1908), натолкнулось на неодобрение Фрейда [Гораздо позже, когда Адлер уже отказался от теории инстинктов, а Фрейд развил концепцию влечения к смерти, Адлер провозгласил: «Я обогатил психоанализ агрессивным влечением. Я с радостью преподнес им его в дар!».]. Расхождение во взглядах усилилось и, усугубленное личным конфликтом [В 1910 г. на психоаналитическом конгрессе в Веймаре по настоянию Фрейда было внесено предложение в обязательном порядке направлять все научные статьи на проверку К. Г. Юнгу, которого Фрейд считал своим «кронпринцем» и преемником. Это предложение Адлер расценил как ущемление свободы и выразил бурный протест. Пытаясь смягчить ситуацию, Фрейд сделал Адлера президентом Венского психоаналитического общества и вместе с В. Штекелем, соредактором психоаналитического журнала. Но в 1911 г. Адлер выступил перед членами психоаналитического общества с четырьмя лекциями под названием «Критика фрейдовской сексуальной теории эмоциональной жизни». «Горячность боя превзошла все, что до сих пор приходилось переживать в кружке, уже видавшем виды» (Виттельс, с. 124). На следующем заседании один из самых незначительных членов кружка предложил Адлеру «покинуть общество, с главой которого у него полное расхождение» (там же). Ф. Виттельс, один из историков психоанализа, так пишет об этом: «Адлера, которого Фрейд, по-видимому не без основания, считал честолюбивым, он окружил почетом, что вызвало обиду со стороны других участников кружка, не удовлетворив Адлера... Адлер -- сам приземистый и неуклюжий, до сих пор у меня перед глазами за столом кружка Фрейда, с вечной сигарой во рту; на диалекте добродушного венского обывателя он то и дело возвращался к своей мысли о неполноценности органов... Этот на редкость умный человек пренебрегает почти всем, что создало славу психоанализу; вместо этого он пожинает дешевые лавры среди представителей так называемого здравого смысла, который видит вещи такими, какими их видели всегда, и отказывается от более глубоких познаний, если они противоречат традиционному вчерашнему» (там же, с. 121 -- 125).], завершилось тем, что в 1911 г. 10 из 23 членов Психоаналитического общества (большинство из которых были социал-демократами) покинули его и создали Общество свободного психоанализа, которое в 1912 г. было переименовано в Общество Индивидуальной психологии.

В 1914 г., во время Первой мировой войны Адлер добровольно поступил на службу в армию в качестве военного врача и занимался лечением нервно-психических расстройств в Кракове, Брно и Вене. После окончания войны он сосредоточил все свои силы и знания на проблеме воспитания детей и воспитания воспитателей. По удачному стечению обстоятельств именно в это время правительство первой Австрийской республики предприняло реформу образования, основные идеи которой во многом совпадали с идеями Адлера. Принимая в этой реформе самое активное участие, в 1919-1924 гг. он проводил еженедельные семинары по психологии детей и подростков, а затем по психологии великих людей и по проблемам социальной психологии в академии «Народный дом». В 1923-1928 гг. Адлер прочел курс лекций «Проблемы детей в школе» в Педагогическом институте Вены на факультете коррекционного обучения. Кроме того, начиная с 1920 г. Адлер уделял много времени практической работе в воспитательных консультативных центрах. Первый центр был организован при «Народном доме» и предназначался для подготовки учителей, а к 1929 г. в Вене насчитывалось уже 28 таких центров. [Зимой 1927-1928 гг. в новом Институте ведения детей в Нью-Йорке его слушал молодой интерн К. Роджерс. «Приученный к довольно жесткому фрейдистскому подходу, который практиковался в нашем институте, -- необходимы были 75-страничные истории болезни и изнуряющие батареи тестов, прежде чем ты мог лишь подумать об оказании "терапевтической помощи", -- я был поражен очень прямой и обманчиво простой манерой д-ра Адлера непосредственно обращаться к ребенку или его родителям. Потребовалось длительное время, пока я понял, сколь многому я у него научился» (цит. по: Сидоренко, с. 15).] В 1931 г. была создана экспериментальная школа Индивидуальной психологии. Но в связи с экспансией немецкого национал-социализма в 1935 г. Адлер переехал в США, где с 1926 г. почти каждую зиму читал курс лекций в Колумбийском университете. Стремясь донести гуманистические идеи индивидуальной психологии до как можно большего количества людей, Адлер, несмотря на серьезную опасность, продолжал выезжать в Европу для чтения лекций и демонстрации методов своей работы. 28 мая 1937 г. в шотландском городе Абердине он умер от внезапного сердечного приступа по пути на собственную лекцию. [Когда Фрейд узнал о его смерти, он написал своему другу, который был очень расстроен этим известием: «Мне непонятна Ваша симпатия к Адлеру. Для еврейского мальчика из пригорода Вены смерть в Абердине уже сама по себе -- неслыханная карьера и доказательство того, как он преуспел. На самом деле мир щедро вознаградил его за старания на ниве опровержения психоанализа» (цит. по: Хьелл, Зиглер, с. 164).]

Генезис невроза

Как и ортодоксальный психоанализ, индивидуальная психология видит корни невроза в инфантильном опыте. Но качественное отличие состоит в том, что его причинами индивидуальная психология считает не особенности психосексуального развития личности, механизмов психологических защит, объектных отношений и т. п. а чувство собственной недостаточности, специфическую борьбу за ее преодоление, развитость социального интереса и тип жизненного стиля личности. Вероятно, на формировании этой концепции в определенной степени сказались особенности раннего опыта ее создателя. Рассмотрим каждую из причин невроза.

Эволюция взглядов Адлера на ощущение недостаточности и борьбу за ее преодоление прошла несколько этапов. В своей статье 1907 г. «Исследование недоразвития органов и их психической компенсации» Адлер проводил мысль о том, что физиологическая недостаточность может быть компенсирована развитием других органов или функций. Логика его размышлений заключалась в следующем. Поскольку разные органы и функции человеческого организма развиваются неравномерно, на каждой стадии онтогенеза существует ситуация, когда некоторые органы оказываются сильнее других, а некоторые -- слабее. В дальнейшем человек чаще всего страдает от болезней того органа, который был менее развит, был как бы «неполноценным» с рождения. Соответственно индивид либо начинает беречь самый слабый орган, усиливая другие органы и функции (компенсация), либо интенсивно и продолжительно упражняет его (сверхкомпенсация). Иногда эти усилия настолько серьезны и продолжительны, что компенсирующие органы или сам слабейший орган становятся гораздо более сильными, чем в норме.

В свойственной мыслителям конца XIX в. манере совершать экскурсы в историю цивилизации, Адлер писал: «Многие из наиболее выдающихся людей, внесших огромный вклад в культуру, начинали с несовершенных органов; зачастую у них было плохое здоровье и они рано умирали. И именно от тех людей, которые жестоко боролись с трудностями, причиняемыми их собственным телом, как если бы это были внешние обстоятельства, -- именно от этих людей мы получили больше всего пользы и возможностей для продвижения вперед. Борьба усилила их, и они пошли дальше» (цит. по: Сидоренко, с. 23). В качестве иллюстраций этого положения он приводил примеры из жизни великих людей (Демосфена, Э. Мане и др.) или случаи из своей медицинской практики с артистами цирка, которые, демонстрируя «чудеса ловкости и отваги» на арене, как правило, в реальной жизни отличались малым ростом и имели многочисленные физические недостатки.

Несколько позже он экстраполировал этот феномен не только на физиологическое, но и на личностное развитие. Исходя из того биологического факта, что при рождении человеческий ребенок наиболее неприспособлен по сравнению с детенышами животных, Адлер делал вывод, что «на протяжении всего периода развития ребенок испытывает чувство, что он уступает в чем-то как своим родителям, так и всему миру в целом. Вследствие незрелости его органов, его неопределенности и несамостоятельности, вследствие его потребности опираться на более сильные натуры и из-за часто возникающего болезненного ощущения подчиненности другим у ребенка развивается чувство несостоятельности, которое затем проявляется на протяжении всей жизни... Быть человеком -- значит ощущать свою недостаточность» (цит. по: Сидоренко, с. 23).

С этой точки зрения универсальное генерализованное ощущение недостаточности рассматривается как первичный процесс, а сензитивность к индивидуальному физиологическому несовершенству и выбор какого-либо органа или функции для конкретизации ощущения недостаточности -- как вторичный процесс. Дж. Манастер и Р. Корзини приводят в пример ребенка, нуждавшегося в очках. Знание о проблемах со зрением («Так вот в чем дело! Это и есть объяснение отставания. Если бы только у меня было хорошее зрение!») приходит позже ощущения несовершенства, но становится его объяснением и оправданием.

Однако «ни одно человеческое существо не может долго выносить чувства своей несостоятельности, оно ввергает его в такое напряжение, что требуется хоть какое-нибудь действие» (цит. по: Сидоренко, с. 24). Именно поэтому ощущение собственной беспомощности стимулирует у индивида процесс развития. Именно в попытках побороть чувство недостаточности, в развитии потенциальных возможностей и достижении совершенства в какой-либо области Адлер видел движущую силу развития.

Поначалу для обозначения борьбы против ощущения недостаточности им использовалось понятие «потребность завершения», отражающее врожденное стремление людей к целостности. Однако большую известность приобрели другие термины: немецкий Streben nach Macht -- «стремление к силе» и английский mastery -- термин, который можно перевести и как «мастерство, совершенное владение», и как «господство, власть». Как отмечают Дж. Манастер и Р. Корзини, именно эти термины сделали возможными разные искаженные толкования этого понятия, поскольку их можно трактовать как господство над другими людьми. Между тем, как повторяют последователи Адлера, он имел в виду использование собственных возможностей для овладения сложившимися обстоятельствами и решения необходимых задач.

Описывая процесс развития ребенка и его стремление преодолеть свою недостаточность, Адлер использовал также неоднозначное понятие «мужского протеста». Он считал, что ощущение недостаточности несет в себе компонент женского начала, в то время как овладение недостаточностью является проявлением мужественности. Соответственно независимо от биологического пола в полоролевом аспекте ребенок будет выражать свою слабость по-женски, а протест -- по-мужски. «И нормальное стремление ребенка приютиться возле кого-то, и преувеличенная покорность невротически предрасположенного индивидуума, и ощущение слабости, и чувство несостоятельности, усиливаемое повышенной чувствительностью, и понимание своей никчемности, и ощущение, что тебя постоянно отталкивают куда-то в сторону и что преимущества не на твоей стороне, -- все это, вместе взятое, ощущается как нечто женское. В противоположность этому активная борьба, стремление к самоутверждению, пробуждение инстинктов и страстей -- все это с вызовом выплескивается и мальчиком, и девочкой как некий мужской протест. Так, на основании ложных суждений, которые, однако, усиленно поддерживаются нашей социальной жизнью, у ребенка развивается некий психический гермафродитизм» (цит. по: Сидоренко, с. 25).

Видя в этом гермафродитизме «один из типичных источников развития невроза или психоза» (там же), Адлер описал следующий механизм психопатологического развития: «Идеализация мужественности налагает на мальчика или подрастающего мужчину обязанность если не быть, то казаться выше по отношению к женщине. Это ведет к тому, что он перестает верить самому себе, начинает преувеличивать свои требования и ожидания от жизни и чувствовать себя более незащищенным. С другой стороны, маленькая девочка чувствует, что она ценится меньше, чем мальчик. Это толкает ее либо к преувеличенным попыткам преодолеть это несоответствие путем борьбы по всем направлениям реальной или кажущейся недооценки, либо, напротив, к признанию того, что она, как и предполагалось, в чем-то уступает...» (там же). Педагогический вывод, который он делал из всего вышесказанного, -- «надо привести ребенка к пониманию равноценности обоих полов» (там же).

В связи с неоднозначностью этого понятия, стремясь подчеркнуть пронизывающую его идею становления, в более поздних работах Адлер обращается к новым понятиям: стремление к превосходству и стремление к совершенствованию. Чувствуя имеющуюся и в них неоднозначность, Адлер использовал их как взаимозаменяемые -- «совершенствоваться -- значит в чем-то превзойти самого себя» (Manaster, Corsini, p. 75).

Наряду с гуманистическими идеями о «стремлении к самосовершенствованию» индивидуальная психология выделяет и те возможные препятствия, которые могут его останавливать или затруднять -- «такие ситуации детства, из которых ребенком часто выводится весьма ошибочное представление о жизни» (цит. по: Сидоренко, с. 27).

Первое такое препятствие состоит в органическом несовершенстве органов.

К органическим недостаткам, способным существенно повлиять на личностный рост, Адлер относил врожденные уродства, слабость и болезненность, моторное недоразвитие (неуклюжесть, косолапость и т. п.), недостатки конституции (слишком маленький или большой рост, кривые ноги и пр.), недостатки органов чувств (косоглазие, близорукость, тугоухость и др.), органические и функциональные заболевания внутренних органов, психоневрологические дефекты (заикание, глазные тики, энурез, энкопрез и т. д.), а также «леворукость». Кроме того, «к этой области могут быть отнесены любые признаки, за которые ребенка часто подвергали оскорблениям, унижениям, насмешкам или наказаниям» (там же).

Разбирая влияние этого препятствия на развитие личности ребенка, Адлер пишет: «Если рядом с ними не окажется человека, который отвлечет их внимание от них самих и заинтересует их другими людьми, они, скорее всего, будут заниматься в основном своими собственными ощущениями. Позже, сравнивая себя с окружающими, они совсем потеряют уверенность, и может случиться даже в нашей нынешней цивилизации, что ощущение отставания у них будет еще и усилено жалостью, насмешками или избеганием со стороны товарищей. Все эти обстоятельства могут заставить уйти в себя, потерять надежду внести вклад в общую жизнь и начать считать себя лично оскорбленными этим миром» (там же).

Вместе с тем Адлер предупреждает, что на органическом несовершенстве не следует строить детерминистической теории (наподобие, например, царившего в психиатрии середины XIX в. учения о дегенерации). «С самого начала я искал способы преодоления этих трудностей, а вовсе не основания для перекладывания ответственности за неудачи на наследственность или физическое состояние. Никакое несовершенство органов не влечет за собой ошибочного стиля жизни. Мы никогда не найдем двух детей, чьи железы одинаково повлияли на них. Мы не можем судить по телу, будет ли развитие души хорошим или плохим. До сих пор, однако, большая часть детей, которые начинали развитие с несовершенных органов и несовершенных желез, воспитывались не в правильном направлении: никто не смог понять их трудностей, и они стали интересоваться главным образом самими собой. Именно по этой причине мы находим такое большое количество неудачников среди детей, чьи ранние годы были обременены несовершенными органами...» (там же, с. 28).

Второй вид препятствий -- чрезмерная опека и избалованность. Адлер объяснял патологическое влияние избалованности следующим образом: «Избалованный ребенок приучен ожидать, что его желания будут считаться законом. Ему предоставляли особое положение, когда он еще ничего не делал, чтобы заслужить его, и обычно такой ребенок начинает считать свое особое положение врожденным правом. Впоследствии, когда он попадает в обстоятельства, где уже не является центром внимания и где другие люди не ставят своей главной целью учитывать его чувства, он страшно теряется: он чувствует, что мир пренебрег им. Его приучили ждать чего-то от других, а не давать. Он никогда не учился как-то иначе разрешать проблемы. Ему так услуживали, что он потерял независимость и даже не знает, что сам может что-то сделать. Он интересовался исключительно собой и так и не узнал, насколько полезно и необходимо сотрудничество. Когда возникают трудности, у него есть только один способ встретить их -- требовать чего-нибудь от других людей. Ему кажется, что ситуацию можно исправить, только если он восстановит свое особое положение и сможет заставить других людей признать, что он -- человек особенный и должен получать все, что хочет.

Такие избалованные дети, вырастая, становятся, вероятно, самым опасным классом нашего общества. Некоторые из них торжественно заявляют о своей доброй воле: они даже могут стать очень "любящими", чтобы сохранить возможности для тиранства. Но они отказываются сотрудничать так, как обычные люди сотрудничают в своих обычных человеческих делах. Есть и другие, которые восстают более открыто: когда они перестают чувствовать приятную теплоту и подчинение, к которым привыкли, им кажется, что их предали. Они начинают думать, что общество враждебно по отношению к ним, и пытаются отомстить за себя всем вокруг. И если общество проявит враждебность к их образу жизни (что оно, несомненно, и сделает), они воспримут эту враждебность как новое доказательство того, что именно с ними плохо обращаются. Вот почему наказания всегда неэффективны: все, что они могут сделать, -- это укрепиться во мнении, будто "другие против меня". Но выбирает ли испорченный ребенок забастовку или открытое восстание, пытается ли он доминировать через слабость или мстить через насилие -- фактически он совершает одну и ту же ошибку. И действительно, иногда мы встречаем людей, которые в разное время пробуют разные методы. Но их цель остается неизменной. Им кажется: "Жить означает быть первым, быть признанным в качестве самого главного, получать все, чего я хочу", -- и до тех пор, пока они будут понимать значение жизни таким образом, любой принятый ими метод будет ошибочным» (там же, с. 28-29).

Третья ситуация препятствия -- пренебрежение. Ребенок, которым пренебрегали, «никогда не знал, чем могут быть любовь и сотрудничество: в его понимание жизни не входят эти дружественные силы. Можно ожидать, что, когда он столкнется с проблемами жизни, то будет переоценивать их трудность и недооценивать свою способность разрешить их с помощью других и при их добром отношении. Он столкнулся с тем, что общество холодно к нему, и теперь будет ожидать, что оно всегда будет холодно. И в особенности он не будет понимать того, что может завоевать любовь и уважение полезными для других поступками. Он будет подозрительным к другим и неспособным доверять самому себе. Действительно, нет такого переживания, которое могло бы заменить бескорыстную любовь. Первая задача матери -- дать своему ребенку ощущение, что можно довериться другому человеку; позже она должна расширить и усилить это чувство доверия, чтобы оно стало включать все остальное окружение ребенка. Если она не справилась с этой первой задачей -- завоевать интерес, любовь и сотрудничество ребенка, -- ему будет очень трудно развить социальный интерес и товарищеское чувство по отношению к окружающим. У каждого есть способность интересоваться другими; но эта способность должна упражняться и тренироваться, иначе ее развитие будет подавлено.

Если бы существовал чистый тип пренебрегаемого, ненавидимого или нежеланного ребенка, мы, вероятно, обнаружили бы, что он совершенно глух к существованию сотрудничества; что он изолирован, не способен общаться с другими людьми и совершенно несведущ в том, что могло бы помочь ему жить в сообществе людей. Но, как мы уже видели, в таких обстоятельствах человек погиб бы. Тот факт, что ребенок пережил период младенчества, -- доказательство того, что ему все же предоставляли какую-то заботу и внимание. Таким образом, мы никогда не имеем дела с чистым типом пренебрегаемых детей; мы имеем дело с теми, кто получал меньше обычно получаемой детьми заботы или в чем-то был пренебрегаем, а в чем-то пет. Проще говоря, пренебрегаемый ребенок никогда не встречал другого человека, которому он мог бы полностью довериться. Очень печальный комментарий к нашей цивилизации -- то, что многие не справившиеся с жизнью люди были сиротами или незаконнорожденными и что в целом мы должны относить их к группе пренебрегаемых детей» (там же, с. 29-30).

Таким образом, три препятствия на пути развития личности, возникшие в детстве, могут привести к формированию ошибочного стиля жизни в дальнейшем.

Дети с органическими несовершенствами могут потерять уверенность в своих силах и уйти в себя; избалованные дети, вместо того чтобы решать задачи жизни, будут искать окольных путей тирании (либо демонстрируя свою слабость, либо проявляя жестокость, либо и то и другое); а пренебрегаемые дети будут недооценивать свои силы и преувеличивать трудность жизненных задач. [Комментируя описанные ошибочные жизненные стили, Адлер подчеркивал, что «...гнев точно так же может быть выражением комплекса недостаточности, как слезы или оправдания... Совсем не обязательно, что человек с сильным чувством недостаточности окажется покорным, тихим, стеснительным и безобидным человеком. Чувства недостаточности могут выражать себя тысячей способов. Попробую проиллюстрировать это анекдотом о трех ребятишках, которые впервые пришли в зоопарк. Когда они подошли к клетке со львом, один из них спрятался за материнскую юбку и сказал: "Хочу домой". Второй ребенок побледнел и задрожал, но остался стоять, где стоял, и сказал: "А я ни капельки не боюсь". Третий, свирепо уставившись на льва, спросил у матери: "Может, мне плюнуть в него?" Все три ребенка в действительности ощущали свою слабость, но каждый выражал свои чувства по-своему, в соответствии со своим жизненным стилем» (цит. по: Сидоренко, с. 31).] По мнению Адлера, любая из неблагоприятных ситуаций детства служит почвой для того, чтобы чувство недостаточности превратилось в Minderwertigkeitskomplex -- термин, который в русскоязычной психологической литературе обычно переводится как комплекс неполноценности. [Как отмечает Е. В. Сидоренко, в немецко-русских словарях, изданных до 1907 г., это словосочетание отсутствует. Адлер создает его из двух немецких слов: Minder, что означает «меньший», «малейший» и Wert, что переводится как «достоинство», «ценность и цена». Таким образом, употребление этого понятия индивидуальной психологии наиболее адекватно в тех случаях, когда «речь идет о меньшем достоинстве, меньшей ценности, более низком качестве, о том, что достоинству, ценности, качеству чего-то недостает; но эта недостаточность не является мерилом полного или неполного достоинства, ценности или качества. Minderwertigkeitskomplex -- это комплекс недостаточности, а не неполноценности» (Сидоренко, с. 13).]

Для превращения чувства недостаточности в «комплекс неполноценности» необходимо сочетание трех условий:

1) проблемы, вставшей перед человеком;

2) его неподготовленности к ее решению;

3) его убежденности в том, что он не сможет ее решить.

Кроме того, Адлер считал, что на формирование жизненного стиля личности большой отпечаток накладывает «семейная органическая конституция», заключающаяся в типичных образцах семейного реагирования. В частности, он указывал на сходство поведенческих стратегий и личностных проблем у детей, занимающих определенное положение в семье (первенец, самый младший ребенок, единственный ребенок в семье и т. п.).

Говоря о том, что порядок рождения (позиция) ребенка имеет решающее значение, Адлер прежде всего подчеркивал аспект восприятия ребенком своей позиции. Поскольку это восприятие часто носит очень субъективный характер, у детей, находящихся в любой позиции, могут вырабатываться любые стили жизни.

Согласно этой концепции, позиция единственного ребенка уникальна отсутствием ситуации конкуренции. Это, вместе с особой чувствительностью к материнской любви и заботе, приводит к сильнейшему соперничеству с отцом. Кроме того, такой человек слишком долго находится под контролем матери, поэтому ожидает такой же защиты и заботы от других. Любой опыт вне центра внимания становится для него травматичным, поэтому главной особенностью его стиля жизни становятся зависимость и эгоцентризм.

Позиция первенца (старшего ребенка в семье) является наиболее привлекательной до тех пор, пока он остается единственным ребенком в семье: родители сильнее всего переживают по поводу появления первого ребенка, дарят ему безграничные любовь и заботу и т. п. При рождении второго ребенка первенец попадает в травматическую ситуацию «низложенного принца», вынужденного бороться за внимание родителей. В результате провала этой борьбы (часто -- с наказанием за нее со стороны родителей) первенец «приучает себя к изоляции» и осваивает стратегию выживания в одиночку, не нуждаясь в чьей-либо привязанности или одобрении. Из этого Адлер выводит такие черты его жизненного стиля, как консерватизм, притязания на лидерство и стремление к власти. Первенца также часто воспринимают как помощника, делая его хранителем семейных установок и моральных стандартов.

Позиция второго (среднего) ребенка изначально определяется его старшим братом или сестрой. Поскольку он вынужден «догонять и обгонять» их достижения, темп его развития оказывается более высоким, чем у них. Он ведет себя так, как будто состязается в беге, и если кто-то вырвется на пару шагов вперед, он поспешит его опередить. Он все время мчится на всех парах. В результате он вырастает соперничающим и честолюбивым. Стиль его жизни определяет постоянное желание доказать, что он «лучше». Из-за этого он может ставить перед собой непомерно высокие цели, что повышает возможность неудач.

Позиция последнего (самого младшего) ребенка уникальна: он никогда не лишается родительской любви в связи с рождением другого ребенка, может быть окружен заботой и любовью не только родителей, но и старших братьев и сестер, часто ему приходится пользоваться их вещами и он обладает меньшими «правами», чем они. Поэтому последний ребенок испытывает сильные чувства неполноценности и отсутствия независимости. Это обычно приводит к высокой мотивации превосходства старших братьев и сестер. [Говоря о «борющемся младшем ребенке», Адлер видел в этом предпосылку психологического развития революционеров.]

Отметим, что рассмотрение семейной иерархии с точки зрения порядковой позиции описывает лишь общие психологические тенденции, не учитывающие в полной мере многие факторы. Так, например, игнорируется положение ребенка с точки зрения его пола. Дети в семьях из двух детей, в которых возможными конфигурациями являются мальчик-мальчик, девочка-девочка, мальчик-девочка и девочка-мальчик, могут не обладать сходными характеристиками, если исходить только из их позиций. В этом отношении интересно, что когда Адлер делал обобщения или давал прогноз, он всегда любил напоминать своим студентам: «К тому же все может оказаться совершенно иначе».

Идея Gemeinschaftsgefahl, или социального интереса (общественного чувства) [Данное понятие также переведено на русский язык не вполне корректно. Можно согласиться с Е. В. Сидоренко в том, что «это понятие передается двумя немецкими терминами: Gemeinschaftsgefuhl -- дух солидарности, общности; Gemeinsinn -- чувство солидарности, коллективизма» (Сидоренко, с. 39). Таким образом, «речь идет об общественном чувстве, но на английский (американский) язык это перевели почему-то как "социальный интерес", а потом термин перешел и в русские реферативные журналы» (там же).] -- способности интересоваться другими людьми и принимать участие в их жизни -- является продолжением концепции стремления к саморазвитию. Очень изменившись (судя по отзывам друзей) после Первой мировой войны, Адлер стал утверждать, что стремление к достижениям должно быть борьбой за развитие всего человеческого общества, а не просто конкретного индивида. На этом этапе главный акцент в индивидуальной психологии переносится на улучшение условий человеческого существования и повышение благосостояния группы, а не на преодоление индивидуальных трудностей.

Так, уже в своей ранней работе 1908 г. Адлер отмечал, что можно видеть, как детям хочется, чтобы их обнимали, ласкали, трогали и хвалили. По его мнению, природа наделяет нас потребностью (инстинктивным стремлением) к физическому контакту, привязанности и присоединению, что является проявлением «социального чувства». Ранние детские переживания и особенности воспитания могут либо способствовать, либо препятствовать интересу к жизненному благополучию сначала близких людей, а потом и всего окружающего мира. «Для одного человека жизнь может означать: "Охранять себя от боли, закрыться в себе, остаться незатронутым..." Для других людей она может означать: "Быть заинтересованным в других людях, быть частью целого, вносить свой вклад в благополучие человечества"... Вклад -- вот истинное значение жизни. Тем многим людям, у кого было другое значение ("Что я могу получить от жизни?"), как бы сама Земля говорила: "Уходите! Вы не нужны. Умрите и исчезните!"» (цит. по: Сидоренко, с. 39-40).

В связи с этим в психотерапевтической практике, основанной на теории индивидуальной психологии, психотерапевт не просто «говорит миру о разных вещах, но передает послания, дает инструкции, например: "Чтобы быть счастливым и успешным в жизни, ты должен быть хорошим в социальном смысле"».

Развивая идеи социального интереса, X. Ансбачер предложил рассматривать социальный интерес в двух аспектах -- как процесс и как направленность на объект.

Социальный интерес как процесс -- это ценностное отношение к жизни вообще и к тому, что находится вне индивида. Это способность «видеть глазами другого, слышать ушами другого, чувствовать сердцем другого». Как отмечает Дж. Крэнделл, «если я ценю других людей, я лучше смогу заметить, что они расстроены, огорчусь из-за этого, лучше смогу придумать, что можно сделать, чтобы помочь им, а потом сделать то, что я придумал» (Crandall, p. 181).

Процесс социального интереса может быть направлен на объекты троякого рода.

1. Субсоциальные объекты -- неодушевленные предметы, ситуации или виды деятельности (наука, искусство и т. п.). Проявляемый к ним интерес никак не связан с собственным «Я» индивида. Способность к такой идущей изнутри заинтересованности выступает фундаментом будущего вклада индивида в развитие человечества. Но внесет человек такой вклад или нет, в значительной степени зависит от развития направленности на вторую категорию объектов.

2. Социальные объекты включают в себя все живое. Социальный интерес здесь проявляется как способность ценить жизнь и принять точку зрения другого. При этом интерес к собственно социальным объектам приходит позже, чем интерес к субсоциальным объектам, поэтому можно говорить о соответствующих стадиях развития социального интереса. Так, например, на субсоциальной стадии ребенок может с интересом играть с котятами и при этом мучить их, причинять им боль. На социальной стадии он уже более уважительно и трепетно относится к жизни.

3. Супрасоциальные объекты -- это как живые, так и неживые объекты. Социальный интерес здесь означает полный выход за пределы самого себя и единство со всей полнотой мира, это «космическое чувство и отражение общности всего космоса и жизни в нас», «тесный союз с жизнью как целым».

Таблица 3.1. Чувства, мысли и характеристики повеления человека, отражающие развитость у него социального интереса (по Kaplan H. В. A Guide to Explain, Social, Interest to Laypersons // Individual Psychology. -- 1991. -- Vol. 47. -- № 1. -- P. 82-85) [В специальном номере журнала Individual Psychology: The Journal of Adlerian Theory, Research and Practice (№ 1, 1991 г.) приводится перечень чувств, мыслей и характеристик поведения человека, отражающих развитость у него социального интереса.]

Для диагностики социального интереса используются вопросники, шкалы наблюдения и проективные методы. Но необходимо отметить, что, как показывают некоторые специальные исследования, различные методики измерения социального интереса дают различные результаты, что в первую очередь обусловлено склонностью опрашиваемых давать социально желательные ответы.

Шкала социального интереса (SIS -- Social Interest Scale) /9- P.106-114/ представляет собой список из 24 пар личностных качеств. В каждой паре испытуемый должен выбрать одно из качеств, промежуточные ответы не допускаются. [Шкала была построена на основе суждений экспертов о степени связи каждого из 90 первоначально отобранных Дж. Кренделлом качеств с социальным чувством и поведением. По результатам ранжирования были отобраны сначала 48, а в окончательном варианте -- 15 пар различных черт. Каждая пара создавалась так, чтобы в максимально возможной степени уравнять общую желательность каждой из двух черт и при этом максимизировать контрастность их отношения к социальному интересу. Некоторые черты встречаются дважды, но всякий раз в новых сочетаниях. Шкала содержит также 9 буферных пунктов, ответы на которые не учитываются.]

Испытуемому дается следующая инструкция: «Ниже приведены пары личностных качеств, или черт. В каждой паре подчеркните качество, которое вы цените более высоко. Совершая выбор, спросите себя, каким из двух качеств вы предпочли бы обладать как одной из ваших собственных характеристик. Рассмотрим, например, первую пару: одаренный воображением -- рациональный. Если бы вы должны были выбирать, каким бы вы предпочли быть? Подчеркните в каждой паре ту характеристику, которую вы выбрали. Некоторые из качеств будут встречаться дважды, но в разных сочетаниях: ни одна пара не повторится».

Далее приводится список личностных черт, начинающийся словами «Я предпочел бы быть».

1. Одаренным воображением -- Рациональным

2. Полезным -- Сообразительным

3. Умелым -- Сопереживающим другим

4. Уравновешенным -- Продуктивным

5. Интеллектуальным -- Деликатным

6. Надежным -- Честолюбивым

7. Уважающим других -- Оригинальным

8. Творческим -- Здравомыслящим

9. Великодушным -- Особенным

10. Ответственным -- Оригинальным

11. Способным -- Принимающим других

12. Заслуживающим доверия -- Умудренным опытом

13. Умелым -- Логически мыслящим

14. Прощающим других -- Утонченным

15. Продуктивным -- Уважающим других

16. Практичным -- Уверенным в своих силах

17. Способным -- Независимым

18. Энергичным -- Способным сотрудничать

19. Одаренным воображением -- Полезным

20. Реалистичным -- Высоконравственным

21. Деликатным -- Умудренным опытом

22. Сопереживающим другим -- Особенным

23. Честолюбивым -- Терпеливым

24. Трезвомыслящим -- Сообразительным

Показатель социального интереса определяется по сумме ключевых ответов: в парах 2, 7, 9, 12, 14, 21 и 22 -- по одному баллу начисляется за первую черту пары; в парах 3, 5, 11, 15, 18, 19, 20 и 23 -- за вторую. Пары 1, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 17 и 24 являются буферными и баллы за ответы на них не начисляются.

Дж. Кренделл установил, что у людей с высоким социальным интересом самооценка после неудачи в личностно значимых заданиях стабильнее и что для них более характерен внутренний локус контроля. Для людей с низким социальным интересом характерно более негативное отношение к собственным родителям и к ранним переживаниям детства. По сравнению с теми, у кого более высокий социальный интерес, они преувеличивают значение прошлого опыта для своей нынешней жизни. Кроме того, Дж. Кренделл экспериментально доказал возможность ситуативного обуславливания колебаний социального интереса. Оказалось, что социальный интерес снижается после неудачи в важном задании, в период надвигающейся экзаменационной сессии и даже после воздействия на человека громким звуком.