Основы психотерапии

Сравнение «слоеных моделей» групповой психодинамической психотерапии приводится в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Сравнительная таблица слоеных моделей групповой психодинамической психотерапии (по Куттеру, 1997)

Как отмечает П. Куттер, «подавляющее большинство слоеных моделей опирается на топографическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом. Стадии группового процесса рассматриваются в моделях процессуальных» (Куттер, с. 282).

В процессуальной модели Тукмана различают четыре взаимосвязанные фазы:

1) зависимости и проверки;

2) внутригруппового конфликта (так называемая фаза бури и натиска);

3) развития групповой сплоченности (нормирования);

4) работы (выполнения).

Куттер, подвергнув этот тесно взаимосвязанный процесс дальнейшему делению, выделил 6 шагов (своего рода минипроцессов):

1) повторение ранее патогенного образца в группе в ситуации «здесь и сейчас»;

2) понимание ведущим возникшей сцены;

3) интерпретация ведущего;

4) понимание со стороны участников;

5) устранение реактивированного образца интеракции;

6) шанс нового корригирующего эмоционального опыта. [Отметим, что такое деление соответствует фрейдовской модели «воспоминание -- повторение -- проработка» или ее позднейшей интерпретации Р. Краузе как «повторение (в значении инсценировки) -- интерпсихическое воспоминание и проработка».]

Куттер также предложил сегментарную модель группового процесса. Согласно этой модели, групповой процесс насыщен индивидуальными конфликтами, каждый из которых представляет собой определенный «сегмент». Сумма сегментов создает специфическую внутреннюю структуру группы, определяющую положение участников группы на определенной стадии психотерапевтического процесса и подчиняющуюся определенным закономерностям этой стадии. Изменения сегментов неизбежно ведут и к трансформации структуры группы. Так, например, пациент с проблемами, лежащими в области оральных фиксаций, включится в групповой процесс, когда групповая матрица затронет весь комплекс проблем, связанных с ранними взаимоотношениями матери и ребенка (зависимость, кормление, границы и т. п.). Напротив, пациентка с истерическим типом характера проявит особую активность в период, когда групповое обсуждение сосредоточится вокруг вопросов сексуальности и эдипова соперничества.

Возможно также сочетание слоеной и сегментарных моделей, где персональный сегмент участника группы можно изобразить в виде усеченного цилиндра, в котором индивидуальный сегмент представлен в виде поперечного разреза, пересекающего непрерывный продольный групповой процесс (рис. 2.1).

Рис. 2.1

Каждый из слоев модели обусловливает свою плоскость переноса. Так, П. Куттер дополняет каждый слой еще одной прослойкой, в итоге получая четыре плоскости переноса.

1. Невротическую плоскость.

2. Плоскость нарциссического переноса с сопутствующим обострением идеальных представлений о собственной личности.

3. Плоскость расщепленных переносов, связанных с механизмами шизоидно-параноидной стадии.

4. Плоскость психотических переносов, для которой характерно размывание личностных границ.

Юлиана Ева ван Вик, опираясь на выделенные Фингер-Трешером различия между горизонтальным и вертикальным уровнями групповой ситуации (на горизонтальном уровне проявляются отличия внутрипсихических процессов членов группы от межличностных; на вертикальном -- отношения между группой и дирижером), сделала основной акцепт на взаимоотношениях между группой и ее ведущим. С ее точки зрения, в рамках этих отношений: 1) могут устанавливаться смысловые взаимосвязи, которые до сих пор были бессознательными или отсутствовали вообще; 2) могут перепроверяться и корректироваться образцы интеракций; 3) могут раскрываться и интернализовываться новые формы объектных отношений. Исходя из этого, дирижер прежде всего должен выполнять функцию гаранта существования и самосохранения группы.

Соответственно динамика группового процесса носит циркулярный характер внутрипсихической и межличностной динамики на горизонтальном и вертикальном уровнях. На горизонтальном уровне имеется следующая психодинамика: первоначальная травматизация посредством аналитического группового сеттинга -- вызванная ею регрессия -- реанимация ранних способов переживания, механизмов психологической защиты и образцов интеракций -- специфические групповые интроективные и проективные идентификации, а также реакции переноса и принятия ролей -- общие бессознательные фантазии.-- спонтанные отказы от ролей -- проверка реальности -- интернализация новых объектов и зрелых идентификаций -- корригирующий эмоциональный опыт. На вертикальном уровне психодинамика определяется бессознательной динамикой трансферентных и контртрансферентных процессов, проявляющих себя в общих фантазиях группы, реакциях контрпереноса дирижера и идентификации группы с ним.

В связи с некоторыми различиями, которые существуют в теоретических моделях, далее мы дадим лишь некоторое обобщенное описание стадий групповой работы, уделив особое внимание начальной и конечной (терминальной) стадиям работы, учитывая их наибольшую важность и сложность в психотерапевтическом процессе.

В ходе от 5 до 10 первых сессий в группе обычно поднимаются несколько типов тем. Во-первых, это поиск рациональных оснований происходящего. Во-вторых, это вопрос соотношения «внутригрупповой» и «внешней» реальности. В-третьих, это так называемые «коктейльные темы» и разного рода «психотерапевтические игры» (например, «идентифицированный пациент и команда опытных психотерапевтов»). Наиболее распространенная форма коммуникации -- поиск и предоставление советов.

Предполагается, что малая группа моделирует функционирование родительской (первичной) семьи. Однако на начальном этапе работы в ней нет условий для возникновения всей сложной системы эмоциональных связей, присущих семье. Новизна групповой обстановки вызывает у участников группы более ситуативные чувства тревожности, подозрительности, конкуренции за внимание дирижера и т. п., что проявляется в форме любви, гнева или ярости по отношению к отдельным участникам [В. И. Натаров отмечает следующую закономерность -- чем более тоталитарным является режим или государство, в котором живут члены группы, тем сильнее будут описанные чувства на начальном этапе групповой работы.]. Терапевтический эффект первоначально слабо выражен и воспринимается «плохо», так как участники группы имеют дело как с личным бессознательным, так и, одновременно, с коллективным бессознательным группы в целом. Поэтому на данном этапе дирижер должен стараться не контролировать и не управлять проявлением этих чувств в группе, создавая благоприятные условия для проявления тех ролей, которые человек играет в реальной жизни.

В этом отношении группу можно рассматривать как переходный объект -- иллюзорное пространство, в котором одновременно имеют место регрессия и прогресс. Как замечает Юлиана Ева ван Вик, «все интеракции и повторные инсценировки в этих переходных рамках находятся между сферой внутреннего и внешнего. Резонанс собственного переживания в переживаниях других членов группы заступает место ответа первичных объектов» (ван Вик, с. 57-80).

Кроме того, в группе начинают развиваться трансферентные отношения. Но в отличие от индивидуальной психодинамической психотерапии в групп-анализе эти отношения развиваются на двух уровнях: прямом, т. е. непосредственном взаимодействии между психотерапевтом и пациентом, и опосредованном групповыми процессами.

Вообще, как отмечает М. Меллер, в групп-аналитическом процессе развивается сложное сплетение переносов, контрпереносов, побочных контрпереносов, контрпереносных сопротивлений и т. п., в специфической форме отвечающих каждому участнику группы и всей группе в целом. Например, для одного члена группы дирижер играет совершенно иную роль, чем для его соседа по группе. Роли, исполняемые теми или иными участниками группы, могут присуждаться им другими участниками, причем они могут быть идентифицированы в этих ролях или могут сами себя в них идентифицировать. Из-за этого в группе могут возникать расколы (например, на подгруппы по сходным или комплементарным ролям).

Дирижер, как и участники группы, конфронтирует с различными переносами и контрпереносами. В случаях пограничной или нарциссической патологии он, по выражению М. Меллера, сталкивается с контрпереносными дефектами -- страхами разрушения и интеграции, вызванными попытками пациентов с такой личностной организацией постоянно проверять (тестировать) границы, сеттинг, аутентичность и способность справляться с сильными переживаниями как дирижера, так и группы. Группа в этом случае играет роль переходного пространства, а дирижер использует традиционные средства удержания, отражения и перевода.

Так, на одной из групповых сессий дирижер охарактеризовал одну из участниц как человека, которым «гордится вся группа». На следующей сессии она, мотивируя это тем, что всё не запрещенное правилами разрешено, достала сигарету и, выйдя из группового круга, закурила, продолжая в таком положении участвовать в групповой дискуссии. Это вызвало достаточно сильные эмоциональные реакции как у группы, так и у дирижера. Какое-то время группа находилась чуть ли не состоянии коллапса. Некоторые из участников начали доставать свои сигареты, другие пытались убедить прекратить это, кто-то пытался воспользоваться ситуацией и «напасть» на дирижера с обвинениями в том, что он бездействует или, наоборот, тем самым демонстрирует «абсолютную свободу» в группе. В итоге на следующей сессии (состоявшейся через полчаса после описанной) закурившая участница призналась во враждебных чувствах к дирижеру за его слова (так как в своей семье она всегда была девочкой, которой гордились родители) и предпринятой в такой символической форме борьбе за независимость, а также в чувствах вины и стыда, которые она испытывает за свой поступок. В свою очередь дирижер признался в злости, которую он испытывал в тот момент, и выразил понимание ее поступка. Кроме того, он проследил взаимосвязь между происшедшим и теми аспектами конфронтации, которые эта участница проявляла на протяжении всей групповой работы (мелкая критика дирижера, создание конфликтных ситуаций с другими участниками группы, образование коалиций и т. п.). В результате и эта участница, и вся группа смогли глубже погрузиться в проблему взаимоотношений с родителями.

На более поздних стадиях развития группы дефектные контрпереносы ранних отношений сменяются конфликтными контрпереносами, связанными с более зрелыми уровнями личностного функционирования и депрессивными, обсессивными и истерическими характерологическими структурами.

Множественность трансферентных и контртрансферентных отношений определяет специфичность проблем, с которыми сталкивается дирижер. Например, отвергнутая идеализация может влиять на стабильность самооценки дирижера, провоцируя проявления склонности к самообвинениям, приписыванию себе всех ошибок и т. п. [С идеализацией связан один из самых тяжелых парадоксов для группового психотерапевта: хотя пациенты часто настаивают на том, чтобы психотерапевты были более близкими, теплыми, открытыми, человечными, одновременно с этим они выдвигают и другое требование -- чтобы психотерапевты были «более, чем просто человечными». Разрушение иллюзии о «сверхчеловеке» ставит группу и каждого ее участника перед экзистенциальными проблемами полного одиночества и собственной ответственности.]

Кроме этого, во время перерывов в работе часто усиливаются эротические трансферы и страхи расставания. Дирижеры склонны скрывать свою незащищенность, действуя так, как будто члены группы не могут их понять. Собственная тоска дирижеров по защищенности, теплу и постоянному пространству для отношений может в значительной степени усложнять момент предоставления пациентам автономности и проверки ими собственных способностей. Подобная тенденция может быть характерна и для агрессивности.

На 24-й групповой сессии, отличавшейся выраженным сопротивлением обсуждаемой тематике межличностных взаимоотношений, сложившихся в группе, что проявилось в виде молчания участников, один из них оценил группу следующим образом: «никто не выйдет отсюда живым». На короткое время это оживило групповую дискуссию. Его поддержали другие участники, заявив об аналогичных ощущениях; была обсуждена тема «вредности/полезности» психотерапии вообще и групп-анализа в частности. Несколько участников рассказали об одинаковых сновидениях или фантазиях. Но затем группа впала в «привычное» состояние. В конце концов это латентное напряжение трансформировалось в агрессию по отношению к дирижеру. У группы появилась даже фантазия о том, что дирижер «отсутствует» в группе или просто уснул. Среди обсуждения один из участников заметил, что вместо положенных 90 минут группа продолжается уже два с половиной часа. Другие участники согласились, сказав, что они давно это заметили, но боялись обратить внимание. В результате группа проработала 180 минут без перерыва. Обсуждая сложившуюся ситуацию, дирижер сказал, что забыть о времени его заставили собственные сильные переживания, связанные с ощущением отверженности и враждебности со стороны группы.

Анализируя ситуативные и трансферентные реакции, дирижер пытается установить, какая из родительских фигур более важна для каждого из участников групп. Для того чтобы дирижер мог свободно выполнять «материнские» и «отцовские» функции по отношению к группе, он должен проработать свои собственные полоролевые конфликты (т. е. женщина должна понимать, принимать и быть способной управлять собственными активностью, агрессией, рациональностью; мужчина должен уметь быть чувствительным, мягким, интуитивным).

По мере продвижения групповой работы учащаются личностные конфликты. Для работы с ними дирижер может использовать техники драматизации конфликтов и повторения актуальных тем. Драматизация состоит в том, что эмоциональное напряжение, связанное с конфликтами, доводится до такой степени, чтобы каждый член группы начал их осознавать. Повторение значимых тем приводит к тому, что как бы старательно опасные или травматические сюжеты ни вытеснялись или ни отвергались группой, она не может уйти от их обсуждения.

Так же как и при индивидуальной психодинамической терапии, дирижер главным образом старается внимательно слушать поток свободных ассоциаций в группе. Но при необходимости он может не только останавливать участников и возвращать их к основным обсуждаемым темам, но и комментировать происходящие события, высказывать свои чувства, мысли, ассоциации, фантазии. Его искусство заключается в том, чтобы позволять участникам группы любить и ненавидеть себя, при этом давая возможность в безопасной атмосфере, вместе с другими людьми исследовать эти чувства и способы их выражения.

Постепенно, благодаря такому поведению дирижера, участники группы начинают понимать свои жизненные роли, стоящие за ними жизненные «сценарии», бессознательные мотивы и причины такого поведения. Но в групп-анализе понимание считается необходимым, но недостаточным условием для изменения. Для того чтобы понимание реализовалось в виде конкретных действий по изменению жизни, необходима соответствующая групповая культура, которая проявляется в попытках осознанного подражания некоторых членов группы дирижеру и обеспечивает поддержку и понимание, необходимые каждому из участников. [Используя понятия теории X. Когута, можно сказать, что группа как целое может выступать для каждого участника в качестве сэлф-объекта, используемого для личностного роста и развития Самости.]

Как замечает М. Нитсан, начальная стадия групп-анализа является наиболее трудоемкой, проблемной и сложной, так как связана с переживаниями первых трех месяцев «младенчества» -- периода, когда происходит интеграция отдельных зон Эго [Напомним, что начальный этап развития Эго характеризуется состоянием расщепленности, т. е. «дезинтеграции» не с самим собой, а с окружением (шизоидно-параноидная стадия). Для интеграции необходимо удовлетворение матерью абсолютной зависимости ребенка как основного условия его дальнейшего развития. В случае возникновения периодов депривации или тревоги ребенок может вновь регрессировать к фазе дезинтеграции.]. Общая неопределенность ситуации, слабость обычных психологических защит, отсутствие «особой», индивидуальной связи с психотерапевтом погружают группу в сильную тревогу, при которой архаические процессы дезинтеграции и фрагментации переживаются как реальные, из-за чего члены могут испытывать переживания, ассоциирующиеся с ранними стадиями собственного развития. В работе Нитсана такая тревога называется психотической и рассматривается прежде всего как закрытость по отношению к групповому опыту.

Так, позитивные ожидания избавления от страданий, поддержки, установления эмоциональной близости в связи с этой тревогой исчезают или трансформируются в установки «защиты от нападения» со стороны других участников группы, воспринимаемых в качестве «странных» и «враждебных». Попытки обнаружить и понять собственную психодинамику сопровождаются страхом разоблачения (опять же связанным с риском «быть атакованным»).

Следующий этап начальной стадии отсчитывается с того момента, когда у участников уже сформированы первые впечатления от группы, завязались определенные контакты с некоторыми участниками группы и дирижером, возникла (или усилилась) мотивация к продолжению такой психологической работы. Согласно законам и «слоеных» и процессуальных моделей групп-анализа, чуть-чуть освоившись в группе, участники начинают бороться за ее «любовь» и власть в ней. Это может приводить как к конфронтациям в группе (например, в форме инфантильного гнева на ведущего за то, что он собрал именно данных людей, что он не структурирует группу и т. п.), так и страху перед деструктивными тенденциями, что в свою очередь вызывает тревогу. [Некоторые ортодоксальные аналитики склонны рассматривать взаимоотношение группы с дирижером на этом этапе как рекапитуляцию описанного З. Фрейдом патриархата в первобытной орде.]

Одним из характерных признаков перехода на этот этап служит появление в общей коммуникации высказываний типа «ты должен» и оценок поведения других участников. Так, в смешанных группах, например состоящих из врачей-психотерапевтов, психиатров и психологов, разгораются баталии за право «правильного» понимания и оценки происходящих процессов и соответственно распределения «ролей» и «функций» между участниками группы. Кроме этого, в группе может возникать псевдооткровенность, направленная на завоевание некоторого «особого» статуса.

Одним из механизмов психологической защиты, который ограничивает терапевтическое продвижение группы, но одновременно позволяет группе «работать» с основными тревогами, выступает шизоидно-параноидное расщепление на «хорошие» и «плохие» объекты. Например, в группе может наблюдаться расщепление на «хорошего» дирижера и «плохую» группу, когда группа воспринимается как враждебная и опасная, а дирижер -- как объект поклонения и восхищения.

В качестве примера можно привести сновидение, которое рассказал на 12-й сессии один из участников обучающей группы. Его краткое описание сводилось к следующему. Маленький ребенок обнаруживает у себя в комнате непонятное чудовище, которое спускается из вентиляционного отверстия и пытается наброситься, чтобы укусить. Он кричит, плачет, зовет на помощь родителей, которые приходят, но чудовище успевает исчезнуть. Родители уходят, и ребенок слышит за дверью, как они начинают спорить, верить ему или нет. Отец настаивает на том, что что-то действительно происходит, в то время как мать говорит о том, что ребенок болен и это проявление его воспаленной фантазии. На следующую ночь чудовище снова приходит, и, когда оно уже начинает тянуться к лицу ребенка, неожиданно появляется спрятавшийся в комнате волк (в которого превратился отец) и разрывает чудовище на части. На глазах у отца и ребенка части истекают черной жидкостью и, распространяя зловоние, сгнивают.

Группа проинтерпретировала сновидение следующим образом. Ребенок -- участник группы, которому снился сон; чудовище -- поднимающиеся из бессознательного агрессивные эмоции; отец -- дирижер; мать -- ко-терапевт и одновременно вся группа в целом; сюжет отражает бессознательную фантазию участника об идеализированном внешнем объекте, способном поддерживать и защищать, а также способствовать удовлетворению всех желаний (базовое допущение зависимости).

На данном этапе групповой работы особенно важен производный параноидно-шизоидный феномен «исчезновения» -- условная потеря части тела или психики (по аналогии с этапами развития), что проявляется как страх потери, ухода членов группы, страх утерять понимание смысла происходящего в группе и т. п.

Так, на 3-й групповой сессии одна из участниц, характеризуя жизнь, сказала, что она напоминает «луг, на котором пасутся лошади и гуляют дети». Группа активно пустилась в обсуждение приведенной метафоры, которое продлилось около 40 минут. Однако в конце сессии, когда дирижер заметил, что в метафоре напрочь отсутствует упоминание о мужчинах и в своем обсуждении группа также игнорировала присутствие и мнение участников-мужчин, для всех (в том числе и для мужчин) сказанное явилось открытием, выведшим группу на рассмотрение существующих полоролевых проблем и трудностей во взаимоотношениях между женщинами и мужчинами.

Некоторая минимальная сплоченность группы, с одной стороны, и процессы параноидно-шизоидного расщепления -- с другой, могут стимулировать преждевременный переход на личностные проблемы или форсирование групповой динамики. М. Нитсан обозначает это как «покушение матери», проводя аналогию с тем, как мать своей чрезмерной опекой иногда может чрезмерно вторгаться в формирование психики ребенка. Подобное вторжение может служить причиной «перескакивания» или искажения развития на соответствующей стадии. [Как отмечает В. И. Натаров, подобные «покушения» особенно свойственны отечественной психотерапевтической среде.]

Это достаточно сложный период для дирижера, так как параноидная тревога преждевременной интервенции может спровоцировать другую крайность -- состояние «неподвижности», т. е. пассивного невмешательства, диктуемого установкой «лучше не делать ничего, чем делать что-то неправильно». Этому способствует и западная модель минимального вмешательства в создание групповой культуры. Противовесом такой позиции служит установка «тревожной заинтересованности», аналогичная материнской заботе. [В связи с этим возникает вопрос о необходимости поддержки дирижера на этой стадии. М. Нитсан отмечает, что как большинство матерей зависит от ближайшего окружения, так и ведущему «...могут помочь поддержка, обратная связь, помощь коллег, когда у него возникает тревога, саморазочарование на фоне действующих в группе шизоидно-параноидных механизмов. Тем более что подобные процессы -- фрагментация и расщепленность -- могут вызвать у отдельных участников недовольство или угрозы по отношению к дирижеру; они как бы погружают ведущего в проективную идентификацию с группой или используются группой в роли объекта проективной идентификации, что увеличивает тревогу или блокирует развитие группы».]

Для этой стадии характерна агрессия, но она никогда не бывает однородной. Так, в группе наряду с ярыми «противниками» всегда обнаруживаются и горячие «сторонники». Пропорция и пространственное расположение тех и других позволяют выявить характерологические особенности участников. «Лидеры» данной стадии, нападающие первыми и наиболее активно, чаще всего проявляют проблемы зависимости (контрзависимости), от которых они защищаются путем формирования реактивного образования. Напротив, люди, встающие «на защиту» дирижера, обычно имеют в своем жизненном опыте случаи привязанности к «ненадежным» объектам. Их защита имеет иод собой бессознательную фантазию об образовании вместе с дирижером альянса против других участников группы.

Начальный период формирования группы заканчивается тогда, когда группа объединяется путем определения собственных границ, подобно тому как ребенок в условиях благоприятного окружения становится способен различать «Я» и «не-Я». З. Фулкс считал понятие «границы группы» аналогичным коже человека, которая и отделяет, и объединяет человека с внешним миром.

По мнению О. Кернберга, самоопределение группы проявляется в ее переходе к депрессивной позиции, которая характеризуется чрезмерной ответственностью и интересом. На этой стадии группа способна глубоко анализировать внутри- и межличностные проблемы, чувства стыда, вины, страха и т. п., возникающие от познания собственных эротических и деструктивных импульсов. Но тревожность предыдущей стадии может сохраняться в скрытой форме, периодически проявляясь подобно тому, как в индивидуальном развитии ранние формы тревоги влияют на более позднее развитие и могут проявляться на его последующих фазах.

На этой стадии развития групповой сплоченности (актуальной плоскости, по терминологии З. Фулкса) и разворачивается основная психотерапевтическая работа. Рост внутренней раскрепощенности, самораскрытия, сближения между участниками, взаимной поддержки приводит к тому, что непосредственно всплывающие проблемы или те, которые были вскрыты на предыдущей стадии, обсуждаются и прорабатываются более глубоко и эффективно. В какой-то мере можно говорить о том, что, обозначив свои границы, группа «объединяется» против всего остального мира.

Одна из опасностей этой стадии заключается в возможности формализации и превращения рабочей атмосферы в некий групповой ритуал. Страх перед ужасами начальной стадии может сдерживать проявление негативных аффектов, по старой памяти ассоциирующихся с деструкцией группы. Поэтому, чтобы групповое единение не превратилось в форму групповой защиты, дирижеру необходимо следить за тем, чтобы у каждого участника была возможность дифференциации и конфронтации.

Примерно в середине стадии групповой сплоченности начинают возникать темы, связанные с расставанием, прощанием и утратой. Это может отражать как актуальные проблемы работы на этой стадии, так и вызываться приближением окончания групп-аналитического процесса.

В медленно разворачивающейся группе обычно возникает фантазия о том, что группа никогда не умрет. Также возможно отрицание расставания из страха перед регрессивным течением, которое может мешать преодолению этой ситуации.

Поэтому дирижер должен способствовать уравновешенному обсуждению не только текущих проблем, но и этих слабых или сильных тенденций, либо прямо удерживая эту тематику в фокусе группы, либо используя различные метафоры (например, связанные с такими естественными процессами, как отделение от семьи, получение образования и т. п.). Любая психологическая группа ограничена во времени своего существования. Особенно это касается закрытых групп, динамика которых не может быть стимулирована воздействиями извне.

Как и в индивидуальной психотерапии, группа может быть краткосрочной, ограниченной во времени и с необозначенными сроками окончания (например, постоянно действующие обучающие группы или группы в стационаре). Одной из отличительных особенностей групповых форм работы является то, что группа продолжает свое существование после выхода одного из ее участников. Еще одна отличительная особенность -- уход участника группы носит публичный и более сложный характер (реальный и воображаемый), так как одновременно приходится расставаться с несколькими людьми.

Дж. Рутан и У. Стоун считают, что завершение групповой работы (терминация) связано с четырьмя факторами:

1) уровнем развития группы;

2) типом завершения;

3) психическими процессами участника;

4) психическими процессами психотерапевта.

К. Гефельд выделил следующие варианты завершения группового процесса:

1) расставание и

2) отделение от группы.

Расставание -- неподготовленный и неоформленный процесс ухода участника из группы, сходный с внезапным разрывом. Наблюдения показывают, что аналитическую группу редко оставляют в первые 6 часов групповой работы, чаще это происходит после 20-25 часов. Иногда это может случаться без всяких объяснений; в некоторых случаях, наоборот, с заранее подготовленной рациональной позицией, поддерживаемой интеллектуальными механизмами психологической защиты. Случается, что участники группы могут преднамеренно провоцировать ситуации собственной травматизации или обиды, ставя всю группу и дирижера в двусмысленное положение: уходят ли они из группы из-за того, что их здесь «не любят», или их «не любят» из-за того, что они психологически все это время находились вне группы.

С расставанием связаны переживания двоякого характера: активности и пассивности (когда оставляешь ты или же когда оставляют тебя), вины и зависти, агрессии и обиды и т. п. Их валентность и интенсивность зависят от степени и «окраски» той связи, которая существовала между ушедшим участником и группой.

Так, если группа работает относительно недавно и близкие, доверительные отношения между ее участниками еще не сформировались, люди могут уделять больше внимания вопросам собственной безопасности, чем чьему-либо уходу. Мало того, поскольку атмосфера безопасности в группе еще не сформирована, право ухода из группы может рассматриваться некоторыми участниками как элемент этой самой безопасности, тем самым только укрепляя ее.

Валентность переживаний определяется развитостью регрессивных тенденций. Чувства вины и «ответственности за случившееся» связаны с фантазиями о том, что участники сделали «не все» для предотвращения ухода. В своей основе эта фантазия напоминает переживания детей, ощущающих свою вину за развод или болезнь родителей либо других ближайших родственников.

Чувство стыда связано с восприятием ухода участника как победы над ним других членов группы, которые получили возможность привлечь к себе больше внимания. Может также присутствовать чувство зависти, связанное с тем, что у отсутствующих теперь нет необходимости активно участвовать в групповом процессе.

Отметим, что расставание на начальной стадии обычно редко и недолго служит материалом для обсуждения в группе. Это отнюдь не связано с общим равнодушием, просто группа на этой стадии еще боится проявлять свои истинные чувства. Обычно «настоящее» обсуждение такого события происходит на более поздних стадиях развития группы, когда к нему возвращает возникшая в группе тема или случай из группового опыта.

Расставание на более поздних стадиях вызывает у участников практически те же чувства, но теперь они более доступны для осознания и групповой дискуссии. Кроме того, обсуждение ухода больше наполнено эмпатическими чувствами к расстающемуся участнику, а также попытками провести взаимосвязи между случившимся инцидентом и собственным поведением каждого из остающихся. В связи со зрелостью группы могут даже предприниматься попытки нападения на дирижера (например, за то, что он включил в группу такого участника).

Выделяют следующие типы расставания:

- неполное излечение;

- «исцеляющие фантазии» -- когда участник покидает группу, удовлетворив в ней свои фантазии о групповой психотерапии;

- расставание участников с «ограниченными возможностями», т. е. оказавшимися непригодными для такой формы психотерапии;

- расставание, связанное с сильным сопротивлением;

- расставание по внешним причинам (переезд, изменение условий работы или материального положения и т. п.).

Несмотря на обстоятельства, при которых происходит расставание, ушедшие участники чаще всего вспоминают о своем опыте участия в группе (причем эти воспоминания обычно позитивны) и их волнует вопрос о том, вспоминают ли о них другие участники и психотерапевт или нет.

Для дирижера, как и для других участников группы, момент расставания служит полем для анализа его собственных переживаний по этому поводу. Расставание может пробуждать в нем контртрансферентные чувства утраты, наносить нарциссическую травму («я оказался недостаточно успешным, я не завоевал доверия, уважения, любви этого участника»), вызывать чувство тревоги по поводу того, как помочь пациенту расстаться с группой максимально «нетравматично» и страха, что группа распадается и вскоре ее покинут все остальные участники. В качестве «противоядия» рекомендуется иметь опыт ведения нескольких групп.

Отделение от группы -- более зрелый и подготовленный процесс, связанный с осознанной проработкой чувства печали. В ходе этого процесса всем участникам предоставляются время и место для того, чтобы оформить процесс завершения всеми имеющимися средствами в соответствии с правилами групп-аналитической психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что отделение от группы или успешная терминация (завершение психотерапевтического процесса) представляют собой нечто большее, чем просто прекращение групповой работы, -- это важнейшая часть психотерапевтического процесса.

Как и при индивидуальной работе, определение оптимального срока окончания терапии довольно затруднительно. З. Фрейд назвал целью курса психоанализа «обретение способности любить и работать». Но на практике возникает ряд трудностей.

Во-первых, в реальной жизни редко удается достичь идеальных условий одновременного достижения целей конкретными пациентами, психотерапевтом и группой. Так, на завершающей стадии некоторые пациенты все чаще ставят вопрос о прекращении психотерапии, в то время как другие участники, частично находящиеся еще на предыдущей стадии групповой работы, пытаются остановить групповой процесс или повернуть его вспять (например, вновь обращаясь к исчерпавшим себя проблемам или рецидивируя первичную симптоматику). Возможно и обратное: вся группа находится на предыдущей стадии, в то время как некоторые ее участники достигают таких результатов, когда любое дальнейшее психотерапевтическое изменение становится «антитерапевтичным» (например, когда участник группы «перерастает» своего партнера, что грозит разрывом их отношений).

Даже в группах, ограниченных по времени, процесс отделения может осложняться из-за скрываемых или открыто выражаемых чувств сожаления, фрустрации, несогласия с установленной датой окончания. При этом участники группы могут выносить на обсуждение недостаточно попятные интерпретации, возвращаться к обсуждению допущенных дирижером ошибок, пытаться «разобраться до конца», что тоже «способствует» продолжению работы (так называемый «скачкообразный паттерн улучшений»). В группе могут возрождаться примитивные фантазии о дирижере как о «плохой матери», неспособной удовлетворить базисные потребности участников.

Соответственно изменяются и чувства дирижера. На стадии завершения он обычно испытывает чувство облегчения, так как по мере групповой проработки трансферентных чувств участники группы начинают воспринимать его как реального человека, а не как объект для проекций. С его же стороны происходит «постепенный отказ терапевта от контрпереноса» -- процесс отстранения от группы и ее участников, требующий от дирижера готовности «остаться наедине с собой, не чувствуя себя при этом одиноким» (Куттер, с. 172). [Из-за этого участники могут чувствовать разочарование.] Но если дирижер к этому не способен, возникает опасность формирования связи, удерживающей группу рядом с дирижером, что аналогично чрезмерной родительской опеке, мешающей нормальному развитию ребенка.

Во-вторых, при «затягивании» психотерапии (например, когда группа путем голосования решает вопрос о продлении срока работы) группа начинает использоваться в качестве защиты и препятствия для изменений в реальной жизни. Например, некоторые участники могут продлевать срок своего пребывания в группе до тех пор, пока они «найдут себе брачного партнера, установят дружеские отношения, решат свои проблемы на работе» и т. п.

П. Куттер приводит следующие критерии необходимости завершения группового процесса:

1) проработка бессознательных конфликтов привела к исчезновению симптомов, которые заставили пациента обратиться за помощью и прибегнуть к групповой психотерапии;

2) групповая работа сформировала более зрелые Суперэго и Эго-идеал, а также такие Эго-функции пациента, которые обеспечивают большую самостоятельность;

3) в процессе повторного оживления и психологической проработки значимых детских конфликтов пациент смог преодолеть инфантильную амнезию;

4) в процессе групповой работы пациент смог преодолеть сопротивление и приобрел способность к адекватному восприятию объективной реальности, не искаженной проекциями;

5) пациент в большей или меньшей степени освободился от психологической «инерции» позитивного и негативного эдипова комплекса;

6) в контексте половой идентичности у пациента сформировалась зрелая маскулинная или фемининная позиция;

7) благодаря работе в группе пациент усвоил навыки самоанализа и научился применять их на практике.

Отметим, что эти критерии касаются групп, сформированных из пациентов, чьи расстройства носят невротический характер.

Для групп, состоящих из пациентов с пограничными и психотическими расстройствами, этих критериев значительно меньше. Согласно Дж. Бленку и Р. Бленку, они включают появление у пациента:

1) идентичности и способности различать «Я» и объектные репрезентации, а также сохранять независимость объектных репрезентаций от психического состояния;

2) более высокого уровня интеграции, указывающего на психическую структуризацию;

3) постоянных объектных отношений;

4) сравнительно зрелых защит;

5) более эффективного функционирования «Я». [При нарциссических расстройствах добавляются: 1) преодоление идеализированных переносов и 2) снижение нарциссической активности.]

Одно из важнейших условий для успешной терминации групп с необозначенным сроком завершения -- объяснение процедуры расставания и отделения еще на стадии формирования группы. Так, обычно дирижер сообщает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой психотерапии, но при этом он должен заранее сообщить о своем решении группе, чтобы она могла выразить чувства, связанные с его уходом. [По поводу конкретных временных рамок в западных руководствах существуют разные мнения, например от одного месяца (если участник пробыл в группе не менее полугода) до более продолжительного времени (если он проработал в группе несколько лет). Наш опыт показывает, что этому следует посвятить от 2 до 4 групповых сессий.] Помимо этого, такое сообщение позволяет уходящему выслушать мнения группы по поводу своего решения. [При успешной терминации участники обычно ценят мнения других членов группы. Кроме того, их решение может носить не окончательный, а совещательный характер.]

В ходе отделения от группы традиционно обсуждаются как положительные результаты, достигнутые с помощью групповой работы, и их перенос в реальную жизнь, так и сохраняющиеся проблемы, над которыми участник продолжает работу и планирует работать в будущем. Часто для этого используется техника «моделирования будущего» (индивидуальные или групповые фантазии на тему «Чем теперь ты займешь время, которое раньше отводил на посещение группы?», «Что будет происходить в группе без тебя?», «Кто займет твое место?»). Иногда в связи с этим могут возникать регрессивные тенденции (например, попытки удержать участника в группе, зависть к успешному завершению, идеализация этого участника и т. п.), однако их архаический характер достаточно хорошо осознается. Мало того, это показывает, насколько хорошо группа научилась справляться со своими переживаниями.

В группах, ограниченных по времени, дата окончательной сессии (естественно, в рамках установленных временных границ) совместно определяется дирижером и участниками после того, как большинство участников начинают обсуждать вопрос о завершении. При установлении этой даты следует исходить из того, что группе необходим период (иногда достаточно продолжительный), чтобы проработать чувства, связанные с одновременным завершением работы. Здесь очень важно правильно высчитать момент окончательной терминации, чтобы дирижер не «похоронил» группу досрочно (или, наоборот, не затянул ее «похороны»), превратив последние сессии в пустое времяпрепровождение.

Обсуждение чувств, связанных с расставанием, должно быть сориентировано на выявление и совладание с неадаптивными формами реагирования (гнев, обесценивание, отрицание, нарушение групповых правил и норм и т. п.). С технической точки зрения важно держать во внимании участников группы то, что это их собственная группа и им самим решать, как именно завершить ее функционирование. В качестве адаптивных «противовесов» используются общие воспоминания о значимых событиях в жизни группы.

Особый вопрос -- попытки смягчить горечь расставания за счет «прощальной встречи» или продолжения контактов после существования группы.

Любые предложения об изменении процесса последней сессии (будь то уход одного участника или завершение работы всей группы) должны расцениваться как отреагирование неосознаваемых и невысказанных чувств. Кроме того, подобные прецеденты нивелируют уникальный характер расставания или отделения, вписывая его в социальные нормы, принятые в данном обществе. Но если дирижер считает, что предлагаемые изменения усилят ощущение значимости группового опыта, он может пойти на подобный эксперимент.

Это же касается обмена телефонами и адресами для продолжения внегруппового общения: такие действия могут быть как следствием недостаточной проработки чувств, связанных с ситуацией терминации, так и вполне соответствовать нормам групп-аналитической работы. Но, как свидетельствуют пролонгированные наблюдения Н. Филдстилла, обычно участники групповой терапии довольно быстро теряют желание общаться друг с другом после терминации. [Некоторые участники после окончания терминации могут даже вступать в брак друг с другом, однако сведения о продолжительности и удачности таких брачных союзов отсутствуют.] Поэтому рекомендуется напоминать участникам о том, что группа в принципе может встречаться друг с другом в других условиях, но в таком виде, в каком она существует на этот момент, она уже не будет воссоздана никогда.

Иногда обстоятельства реальной жизни складываются таким образом, что непосредственно после терминации участник группы может попасть в особо стрессовую ситуацию, требующую психотерапевтической помощи (например, смерть близких, изнасилование и т. п.). В таких случаях он может прибегнуть к индивидуальному обращению к своему прошлому психотерапевту, которое, однако, должно быть строго ограничено (не больше 3 сессий). Если этого недостаточно, бывший участник и психотерапевт могут принять решение о прохождении дополнительного курса индивидуальной или групповой психотерапии, но уже у другого терапевта.

Психодинамически ориентированные группы могут иметь и определенную тематическую направленность, решая специфические задачи. Примером этого служат группы, в которых основной темой, являющейся предметом групповой работы, выступают взаимоотношения врач--пациент.

Приведем описание этих групп.

Балинт-группы

Возникновение и развитие психодинамического подхода в групповой работе привело не только к появлению новых психотерапевтических методов, но и к изменению точки зрения на взаимоотношения между людьми, складывающиеся в условиях лечебных учреждений. Любая медицинская практика характеризуется наличием достаточно большого количества психологических проблем. Условно их можно распределить по следующим областям.

Во-первых, это область отношений «пациент--врач». Пациенты зачастую воспринимают врача [Подчеркнем, что, хотя речь в тексте идет о врачах, в условиях современных западных медицинских учреждений под эту категорию могут подпадать психологи, социальные работники, специалисты ЛФК, занимающиеся вопросами профилактики, психотерапии, психологической коррекции и реабилитации пациентов с самыми различными видами заболеваний.] как магическую или родительскую фигуру, способную творить чудеса. В связи с этим пациенты склонны перекладывать на него все усилия и ответственность за свое выздоровление. Нередко врач в силу вполне объективных причин становится единственно близким пациенту человеком. Кроме того, поскольку бессознательной целью многих заболеваний становится разрешение некоторого психологического конфликта (например, привлечение внимания), врач из-за своих функциональных обязанностей оказывается «заложником» различного рода психологических игр, в которых он может использоваться как в качестве главного героя, так и в качестве статиста.

Во-вторых, это отношения «врач -- пациент». Врачи, склонные к самопожертвованию, могут идти на поводу у своих контртрансферентных реакций и брать на себя роль матери или отца пациента, соответственно строя отношения, в той или иной степени выходящие за рамки профессиональных требований. Такое саморазрушительное поведение негативно сказывается как на самом враче (возникновение невротических и психосоматических заболеваний, нарушение семейных и межличностных отношений и т. п.), так и приводить к проблемам в его профессиональной деятельности (например, к нехватке времени на других пациентов, невнимательности, высокой утомляемости и, как следствие, повышению вероятности ошибки). Возможна и другая крайность. Постоянно сталкиваясь с человеческим страданием, врач может выработать у себя настолько мощные механизмы психологической защиты, что это приведет к «профессиональной деформации» (грубость, цинизм, нарушения профессиональной этики и т. п.). Особенно этому способствует широкое развитие медицинской техники, приводящее к еще большему отчуждению между всеми участниками лечебного процесса.

В-третьих, это весь комплекс отношений, возникающих при подготовке медицинских специалистов. Некоторые из контактов с пациентами, которые происходят в годы обучения или ординатуры, накладывают значительный отпечаток на личностное и профессиональное становление молодого специалиста (например, смерть детей, агрессивные пациенты, пациенты, пострадавшие от врачебной ошибки и т. д.), формируя навыки разграничения профессионального и личного отношения к пациенту.

В-четвертых, это отношения между высшим и средним медицинским персоналом, а также техническими работниками, обслуживающими лечебные учреждения. Разность точек зрения и подходов к процессу лечения создает «благоприятную» почву для возникновения профессиональных кризисов и стрессов.

Наконец, в-пятых, это взаимоотношения между медицинскими работниками и различными социальными институтами, в тех или иных аспектах своей деятельности соприкасающимися с медиками и их пациентами.

Для решения этих проблем в 1950 г. была создана такая форма групповой психодинамической работы, как балинт-группы.

Михаэль Балинт (Михаэль Мариус Бергсман, 1896-1970) родился в Будапеште в семье врача. В 1918 г., в год окончания медицинского факультета Будапештского университета, он прочел «Три очерка по теории сексуальности» и «Тотем и табу» и серьезно увлекся психоанализом. Вскоре он переехал в Вену и начал посещать лекции Ш. Ференци (ставшего в 1919 г. первым в мире университетским профессором по психоанализу).

В 1924 г. Балинт вернулся в Будапешт, где вскоре стал членом Будапештского психоаналитического общества. В начале 1930-х гг. он начал проводить семинары с практикующими врачами, на которых изучались психотерапевтические возможности обычной врачебной практики. В связи с изменившейся политической ситуацией в конце 30-х гг. Балинт эмигрировал в Великобританию, где вначале работал в Северном Королевском госпитале в Манчестере, а с 1945 г. в Тавистокском госпитале в Лондоне. Именно здесь в 1950 г. он начал проводить свои психотерапевтические группы с врачами.

В 1968 г. Балинт стал президентом Британского психоаналитического общества. Скончался он в 1970 г.

Балинт-группы -- форма групповой психологической работы, в ходе которой ее участники (врачи, психотерапевты, медицинские психологи -- 8-12 человек) представляют те случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме этого, сегодня балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации. Отметим, что в западных странах участие в балинт-группах является обязательным для получения специализации по психотерапии и оплаты гонорара психотерапевтов, работающих в психосоматической клинике, из страховой кассы. Участие в балинт-группах не предполагает какого-либо предварительного опыта.

Но для того чтобы выступать в качестве руководителя балинт-группы, психотерапевт должен отвечать определенным требованиям. Например, согласно закону ФРГ от 1 ноября 1997 г., критерии соответствия врача званию руководителя балинт-группы следующие: 1) членство в национальном Балинтовском обществе [Действительными членами Международного Балинтовского общества являются следующие страны: Великобритания, Венгрия, Германия, Италия, Литва, Польша, Россия, Румыния, Словения, США, Финляндия, Франция, Швеция, ЮАР.]; 2) последипломное образование в области психотерапии или психоанализа и последующий, как минимум трехлетний, опыт в этой сфере; 3) участие в 35 спаренных сессиях постоянной балинт-группы, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом; 4) работа ко-терапевтом в балинт-группе, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом в течение по меньшей мере 70 сеансов (по 1,5 часа); 5) участие по меньшей мере в 6 семинарах для будущих руководителей балинт-групп национального Балинтовского общества (не менее 30 сеансов), причем для этого необходимо самому провести 2 балинт-группы. [Заметим, что для психологов эти требования несколько изменены: 1) специализация в области клинической психологии с дополнительным психотерапевтическим образованием; 2) последующий трехлетний практический опыт в области психодинамической терапии; 3) участие в балинт-группе, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом (105 сессий по 1,5 часа), из них по крайней мере 35 сеансов в постоянной балинт-группе; 4) участие по меньшей мере в 6 семинарах для будущих руководителей балинт-групп национального Балинтовского общества (не менее 30 сессий), причем для этого необходимо самому провести 2 балинт-группы; 5) опыт работы ко-терапевтом балинт-группы, приобретенный на обучающих конференциях или в постоянной группе.]