Основы клинической психологии

Однако в некоторых случаях операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, а, как ни парадоксально, к ухудшению результатов воспроизведения. Б. В. Зейгарник объясняет этот факт тем, что у больных возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезмерно озабочены нахождением условного обозначения, поэтому прилагали слишком много усилий к поиску наиболее точного рисунка. В результате больные воспроизводили слова лишь приблизительно, процесс воспроизведения становился недифференцированным. В этой ситуации усилия, прилагаемые больными для операции опосредования, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния активности коры мозга больных.

Нарушения динамики мнестической деятельности могут быть связаны также с аффективно-эмоциональной неустойчивостью или эффективной захваченностью больных. Аффективная дезорганизация больных, часто встречающаяся при органических заболевания мозга различного генеза, может проявляться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Эффективная захваченность больных, чрезмерная ориентация на обязательный успех деятельности также может приводить к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала.

3.2.4 Нарушение мотивационного компонента памяти

Рассматривая память как одну из форм психической деятельности, необходимо при ее анализе (и анализе ее нарушений) учитывать роль всех компонентов, входящих в ее структуру. Ранее было показано, как нарушения процесса обобщения, опосредования, динамики влияют на процессы памяти. По-разному измененная структура мнестической деятельности находит свое отражение в различных формах нарушений памяти.

Существенную роль как в нормальном протекании, так и в нарушениях мнестической деятельности играет ее личностно-мотивационный компонент.

Еще в 1927 г. Б. В. Зейгарник экспериментально было показано значение мотивации для протекания процессов запоминания, удержания и воспроизведения информации. Ею был открыт так называемый «феномен воспроизведения незавершенных действий» («эффект Зейгарник»). Сущность этого феномена заключается в том, что в экспериментальной ситуации испытуемые лучше запоминали незавершенные действия. Отношение воспроизведения незаконченных действий (ВН) к воспроизведению законченных (ВЗ) равнялось 1,9, т.е. незавершенные действия воспроизводились на 90% лучше, чем завершенные.

Б. В. Зейгарник объясняла этот факт тем, что у любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывала какое-либо личностное отношение к ней, т. е. возникал мотив, ради которого и выполнялось задание. Мотивы могли быть разными, одни испытуемые стремились проверить свои силы, другие -- показать себя, третьи выполняли задания из чувства долга. Но во всех этих случаях у испытуемых возникало мотивированное намерение выполнить задание. Если же задание оставалось незавершенным, то сохранялась определенная аффективно заряженная активность, которая требовала своей реализации в другом виде деятельности -- в частности в воспроизведении.

Исследования, проведенные ею позже на патологическом материале, подтвердили правильность положения о том, что деятельность памяти является мотивированной. В эксперименте по воспроизведению незавершенных и завершенных действий, проведенном с испытуемыми, имеющими различные формы патологии мотивационной сферы, были получены закономерности, существенно отличающиеся от выявленных ранее. Так, например, у больных шизофренией, для которых характерны искажение мотивов, эмоциональная вялость, эффект лучшего воспроизведения незавершенных действий практически не возникал (1,1 по сравнению с 1,9 в норме). У больных с некоторыми формами эпилептической болезни в силу ригидности их эмоциональных установок, их гипертрофии превалирование воспроизведения незавершенных действий было выражено и по количественным показателям приближалось к норме (1,8 -- при эпилепсии и 1,9 -- в норме). У больных с астеническим синдромом также отмечалось снижение воспроизведения незавершенных действий (1,2 против 1,9 в норме), что объясняется отсутствием самой тенденции к завершению действий в силу нарушения умственной работоспособности.

Таким образом, сопоставление результатов воспроизведения незавершенных действий у больных с разной патологией мотивационной сферы указывает на роль личностно-мотивационного компонента в мнестической деятельности.

3.3 Нарушения мышления

Расстройства мыслительной деятельности рассматриваются в контексте патопсихологических экспериментальных исследований как нарушения входящих в ее структуру компонентов. Б. В. Зейгарник выделяет три основных вида патологии мышления: 1) нарушения операционной (операциональной) стороны мышления, 2) нарушения динамики мышления, 3) нарушения личностного компонента мышления, а также рассматривает нарушения критичности мышления.

Особенности мышления каждого отдельного больного далеко не всегда могут быть квалифицированы в пределах одного вида нарушений мышления. Нередко в структуре патологически измененного мышления больных наблюдаются сложные сочетания разных видов нарушений. Например, нарушение процесса обобщения может сочетаться с нарушением целенаправленности мышления, а может -- с каким-либо вариантом нарушения его динамики.

3.3.1 Нарушение операциональной стороны мышления

Мышление является обобщенным и опосредованным познанием действительности, поэтому среди логических операций, обеспечивающих протекание мыслительной деятельности, операция обобщения является ключевой. Благодаря обобщению устанавливаются связи между объектами. Кроме того, обобщение дает возможность установления связи не только между объектами, но и между понятиями. Обобщение служит передаче человеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений.

При некоторых психических расстройствах у больных теряется возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения. Исследования мышления больных, страдающих различными заболеваниями мозга, обнаружили, что нарушения операциональной стороны мышления могут принимать разные формы, двумя крайними вариантами которых являются: а) снижение уровня обобщения, б) искажение процесса обобщения.

Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментального задания, например, классификации предметов, подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятия. Например, больной отказывается объединить в одну группу кошку и собаку, потому что «они всегда враждуют». Или больные объединяют в группы разнородовые понятия: тетрадь и стол (потому что в тетради можно писать только на столе), книгу и диван (так как читать книгу удобно на диване), мяч и помидор (потому что красные). Таким образом, предметы объединяются на основе второстепенных или частных признаков.

Аналогичные результаты могут быть получены и при выполнении младшими школьниками заданий по методике «Четвертый лишний». Например, из ряда коза, курица, кошка и корова выделяется кошка, так как «она живет в квартире, и поэтому она домашняя, а все остальные живут в сарае (на улице); они уличные, а не домашние животные».

При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию, так как для испытуемых предметы оказываются по своим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены в одну группу. Например, стол и стул не объединяются испытуемым в одну группу, так как «на стуле сидят, а на столе работают и кушают».

В некоторых случаях больные создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними, например, они объединяют ключ и замок, перо и ручку, нитки и иголку, тетрадь и карандаш. Иногда больные объединяют предметы как элементы какого-нибудь сюжета, на основании которого больной может составить целый рассказ, включив в него отобранные предметы, но классификация не производится. Например, в одну группу попадают карточки с изображением яйца, ложки и ножа, а в другую -- тетради, пера и карандаша. Объяснения больного сводятся к тому, что «он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш...». Такого рода ошибочные решения обозначаются как конкретно-ситуационные сочетания.

В основном такие решения бывают у олигофренов (95% случаев), у больных с рано начавшимися эпилептическими процессами (86%), у больных, перенесших тяжелые формы энцефалита (70%). У всех этих больных, как правило, психопатологическая симптоматика (т. е. нет бреда, галлюцинаций, расстройств сознания) отсутствует, а в клинической картине заболевания преобладают признаки общего интеллектуального снижения.

Невозможность выполнения задания в обобщенном плане, неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов связаны с тем, что больные не могут усвоить условности, скрытой в задании. Это особенно ярко проявляется при толковании испытуемыми пословиц и метафор. Пословицы являются таким фольклорным жанром, в котором обобщение, суждение передаются через изображение отдельного факта или явления конкретной ситуации. Истинный смысл пословицы становится понятным только тогда, когда человек отвлекается от конкретности, когда единичные явления приобретают характер обобщения.

У больных обнаруживается чрезмерная связанность суждений с реальными жизненными фактами, неумение абстрагироваться от них, что приводит к непониманию условности содержания пословиц и метафор. Слово выступает для больных в его конкретном значении, они не могут осмыслить условность, которая кроется в поговорке. Наиболее грубым и часто встречающимся нарушением является буквальное понимание пословицы, приводящее к потере ее обобщенного смысла. Например, пословицу «Куй железо, пока горячо» больной эпилепсией интерпретирует так: «Железо нельзя ковать, когда оно холодное».

При работе с методикой «Отнесение фраз к пословицам» испытуемым предлагаются отдельные пословицы и карточки, на которых раскрывается их точный или приближенный смысл. Например, к пословице «Шила в мешке не утаишь» предлагаются следующие фразы: «Сапожник чинил шилом сапоги»; «Правду скрыть невозможно»; «Сапожник по неосторожности уронил шило в мешок». Трудность задания здесь переносится в другую плоскость: нужно не только понять абстракцию, но и исключить то, что не соответствует смыслу пословиц.

Снижение уровня обобщения проявляется и при исследовании больных методикой пиктограмм. Так, если рисунки больных шизофренией отличаются большой схематичностью и пустой символикой, то образы, создаваемые больными эпилептической болезнью и умственно отсталыми лицами, носят конкретно-ситуационный характер и свидетельствуют о непонимании ими переноса и условности. Именно эти особенности проявляются в их педантизме, обстоятельности и вязкости.

Необобщенный характер ассоциаций у больных, страдающих эпилепсией, и у умственно отсталых лиц обнаруживается и при проведении заданий по установлению последовательности событий. При разложении серии сюжетных картинок больные руководствуются частными деталями картинки, не увязывая их в единый сюжет. Возникающие ассоциации обусловливаются лишь отдельными, изолированными элементами предъявленной картинки. Смысловые взаимосвязи между элементами воспринимаемой больным ситуации не играют никакой роли в возникновении ассоциации.

Сопоставление данных, полученных с помощью различных методов, обнаруживает у больных эпилепсией, энцефалитом и у олигофренов нарушение процесса обобщения: конкретно-ситуационный характер их суждений, непонимание переноса, условности. Эти нарушения мышления больных и квалифицируют как снижение уровня обобщения. Мыслительная деятельность таких больных несовершенно отражает предметы, явления и их взаимосвязи, так как полноценный процесс отражения объективных свойств и закономерностей вещей всегда предполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей.

Как бы антиподом снижения уровня обобщения выступают искажения процесса обобщения. Если суждения вышеописанных больных не выходят за пределы частных, единичных связей, то у больных, для которых характерно искажение процесса обобщения, «отлет» от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме.

При искажении процесса обобщения больные в своих суждениях отражают лишь случайные стороны явлений, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Например, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Так, больной объединяет в одну группу вилку, стол и лопату по принципу «твердость». В данном случае задание на классификацию выполнено на основе столь общих признаков, что это выходит за пределы содержательной стороны явлений. В других случаях классификация предметов осуществляется на основании чисто внешних, несущественных признаков. Например: жук и лопата объединяются в одну группу по причине того, что «лопатой роют землю, а жук тоже роется в земле».

Подобные выполнения задания обозначаются как бессодержательные или выхолощенные. Чаще всего такие нарушения процесса обобщения встречаются у больных шизофренией (67,1%), при галлюцинаторно-параноидной форме течения болезни и при психопатиях (33,3%). Подобные больные живут в мире своих бредовых переживаний, мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным, рядовым явлениям подойти с «теоретических позиций».

Особенно отчетливо бессодержательный характер суждений таких больных выступает при выполнении пиктограмм. В них больные устанавливают лишь формальные, бессодержательные или выхолощенные связи. Условность выполненных рисунков может доходить до абсурда и полной схематизации. Например, для запоминания словосочетания «теплый вечер» больной изображает два треугольника, для слова «сомнение» рисует рыбу-сом, а для слова «разлука» -- лук. Другой больной, для того чтобы запомнить слово «сомнение», изображает ком глины, так как «у Глинки есть романс «Сомнение», нарисуем глину».

Если для больных со снижением уровня обобщения задание составить пиктограмму представляет трудность в силу того, что они не могут отвлечься от отдельных конкретных значений слова, то больные с искажением процесса обобщения подобные задания выполняют с легкостью. Такие больные могут образовать любую связь, безотносительно к содержанию поставленной перед ними задачи. Для них условность рисунка становится столь широкой, что она не отражает реального содержания слова, поэтому больные могут предложить любую схему в качестве условного обозначения слова.

Бессодержательный характер умственной деятельности больных обнаруживается и в ассоциативном эксперименте. Среди ответов больных описываемой группы адекватные ответы составляли только треть (30,4%), почти половину ответов (45,8%) составляли ответы типа эхолалий («колесо» -- «колесница»). Довольно часто встречались ответы по созвучию («лечение» -- «течение»), ответы по типу речевых штампов («цель» -- «цель оправдывает средства»), иногда попадались ответы типа экстрасигнальных («луна» -- «яд»).

В суждениях больных шизофренией доминируют связи, неадекватные конкретным жизненным отношениям. Возникает симптом выхолощенного резонерства. Особенно явно он проявляется при сравнении и определении понятий. Например, слово «часы» определяется как «импульс или пульс жизнедеятельности всего человечества». А сравниваемые одним из больных «сани и телега» определяются им как «видоизменение видимости».

Сходные нарушения обнаруживаются и при описании сюжетных картинок. Больные не вникают в их конкретное содержание, а воспринимают их как «импульс», дающий толчок для общих рассуждений. Так, описывая картинку, на которой изображена женщина, колющая дрова, больной шизофренией заявляет, что это «маленькая теорийка о назначении жизненных условий».

Еще более витиеватые, пространные резонерские рассуждения вызывают у больных задания, требующие словесных формулировок при объяснении пословиц. Несмотря на то, что больным доступна операция переноса, их высказывания лишь частично касаются метафорического смысла. В основном больные резонерствуют по поводу обсуждаемого предмета, не раскрывая его сущности.

Надо отметить, что обычно использование речи при выполнении интеллектуальных заданий у здоровых взрослых людей приводит к улучшению результатов деятельности. У больных шизофренией этого не происходит. В свое время И. П. Павлов отмечал, что пользование речью -- это преимущество человека, но оно вместе с тем таит в себе возможность отрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом не стоят «ближайшие» проводники действительности. Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, а их суждения превращаются в «умственную жвачку». Поэтому речь не облегчает выполнения задания, а затрудняет его, так как произносимые слова вызывают новые, часто случайные ассоциации, которые больными шизофренией не оттормаживаются. Резонерские суждения больных определяются не столько нарушениями их представлений, сколько стремлением подвести любое незначительное явление под определенную «концепцию».

Таким образом, процесс обобщения у рассмотренных групп больных нарушается с двух сторон. При снижении уровня обобщения содержание ассоциаций не выходит за пределы частных, единичных связей, полученные больными непосредственные впечатления не синтезируются, а словесно-логические связи не имеют доминирующего значения. В случае искажения процесса обобщения происходит обратное: словесно-логические связи мало опираются на конкретные свойства и признаки предметов и явлений. Если в первом случае для больных характерным является узкий круг связей, бедность ассоциаций, то во втором мышление больных характеризуется возникновением очень большого числа ассоциаций, но ассоциаций неправильных, случайных, а главное, отражающих лишь чрезвычайно общие связи.

3.3.2 Нарушение мотивационного (личностного) компонента мышления

В отечественной психологии мышление рассматривается как особая форма человеческой деятельности, формирующаяся в практике, когда у человека возникает необходимость решить какую-нибудь задачу.

В мыслительной деятельности помимо операционального и процессуального компонентов выделяют еще и личностный аспект. Личностный аспект мышления в первую очередь составляет его мотивация. Причем мотивация мышления (т. е. отношение субъекта мышления к решаемой задаче, его побуждения к мыслительной деятельности), как и интеллектуальные операции, формируется в этом процессе, а не привносятся в него извне уже в готовом виде С. Л. Рубинштейн, определяя мышление как деятельность, отмечала, что эта деятельность опирается на систему понятий, направлена на решение задач, подчинена цели и должна учитывать условия, в которых задача осуществляется. Существенным этапом мыслительной деятельности является сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Для этого человеческая мысль должна быть активной, направленной на объективную реальность. Утеря целенаправленности мышления приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к тому, что мышление перестает быть регулятором действий человека.

Однако, несмотря на то, что мышление является мощным регулятором поведения человека, оно не является источником, движущей силой этого поведения. Как известно, источником человеческого действия являются осознанные потребности. Потребность, осознанная человеком, выступает для него в виде конкретных жизненных целей и задач. Реальная деятельность человека, направленная на достижение этих целей и задач, регулируется и корригируется мышлением. Мысль, пробужденная потребностью, становится регулятором действия. Для того чтобы мышление могло регулировать поведение, оно должно быть целенаправленным, критичным, личностно-мотивированным. Не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений, установок, чувств человека, т. е. от личности человека в целом. Естественно, что измененный личностный смысл мыслительной деятельности должен сыграть существенную роль в ее строении и протекании. В клинике психических заболеваний нередко наблюдаются нарушения мышления, обусловленные нарушениями личности.

Связь нарушений мышления с изменениями личности, ее мотивационной сферы, наблюдается при разных формах душевных болезней. Уже при анализе искажения уровня обобщения можно говорить о нарушении мотивационного компонента мышления. Как отмечалось ранее, больные, у которых отмечалось искажение процесса обобщения, опирались в своих суждениях на признаки и свойства предметов, не отражавшие реальные отношения между объектами. Такие больные могли объединить ложку с автомобилем «по принципу движения», шкаф -- с кастрюлей, потому что «у обоих есть отверстия», а ботинок -- с карандашом, так как «оба оставляют след». Таким образом, у больных слишком легко актуализировались случайные, маловероятные связи, которые сосуществовали в их мышлении с существенными признаками предметов.

Как известно, значимым, существенным для человека является то, что приобрело смысл в его жизнедеятельности. Существенность признака и свойства, значимость самого предмета или явления зависят от того, какой смысл они приобрели для него. Причем, как указывал А. Н. Леонтьев, в разных жизненных условиях одни и те же явления, события, предметы могут приобретать разный личностный смысл для человека. Но кроме личностного смысла любой предмет или явление имеет еще и свое значение, т.е. устойчивую общественно выработанную совокупность знаний о нем.

Наше отражение мира всегда включает в себя и смысловое отношение к нему, и его предметно-объективное значение. В различных обстоятельствах могут превалировать то одна, то другая сторона, но обе они гармонично слиты в единстве. Конечно, и здоровые люди в определенных ситуациях (например, в аффекте) могут руководствоваться при решении задач преимущественно личностными смыслами, отчасти изменяющими значение предметов и явлений. Однако при проведении экспериментального исследования, например, классификации предметов, несмотря на индивидуальные различия, здоровые испытуемые руководствуются общепринятыми значениями, а не своими личностными предпочтениями, интересами и т. п. Поэтому у здоровых испытуемых ответы носят достаточно устойчивый, стандартный, даже банальный характер. У ряда больных шизофренией эта устойчивость объективного значения вещей оказывается нарушенной. Единство значения предмета и смыслового отношения к нему у таких больных оказывалось утраченным благодаря изменениям в сфере мотивов и установок.

Особенно ярко нарушение мотивационного компонента мыслительной деятельности обнаруживается в разноплановости мышления и резонерстве. Клиницисты также относят эти нарушения к формальных расстройствам мышления, проявляющимся в утрате целенаправленности (см. раздел 4 части I). Однако, только деятельностный подход, доминирующий в патопсихологии, позволяет вскрыть психологические механизмы данных нарушений.

Нарушение мышления, обозначаемое как разноплановость, заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Такие больные при выполнении экспериментальных заданий в состоянии правильно усвоить инструкцию, они могут обобщить и сравнить предлагаемый материал на основе существенных признаков, актуализируемые ими знания о предметах могут быть адекватными. Вместе с тем больные не выполняют задания в требуемом направлении: их суждения протекают в разных руслах.

Например, при выполнении методики классификации предметов больные объединяют карточки в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих изображенных предметов, то на основании личных вкусов, установок, обрывков воспоминаний. Процесс классификации, таким образом, протекает у испытуемых в разных руслах. Направленность на объективное содержание действия утрачивается, в мышлении больных переплетаются адекватные логические суждения и обрывки представлений, элементы воспоминаний, желаний.

Подобные нарушения мышления Г.В. Биренбаум наблюдала у больных шизофренией. Она указывала, что мышление у таких лиц «течет как бы по различным руслам одновременно». К выполнению заданий такие больные подходят не с позиций, обусловленных конкретной ситуацией, а руководствуясь измененным отношением, измененными жизненными установками. Например, больной объединяет в группу карточки со следующими изображениями: лопата, кровать, ложка, автомобиль, самолет, корабль и дает им объяснение: «Железные. Предметы, свидетельствующие о силе ума человеческого». Больные часто подменяют выполнение задания выявлением субъективного к нему отношения. Например, тот же больной, объединив шкаф, стол, этажерку, уборщицу и лопату в одну группу, объясняет это таким образом: «Мебель. Это группа выметающих плохое из жизни. Лопата -- эмблема труда, а труд несовместим с жульничеством».

Подобное неадекватное увязывание не состоящих в связи друг с другом вещей выступало потому, что больные рассматривали самые обыденные вещи в неадекватных ситуации аспектах. Парадоксальность установок, смысловая смещенность приводят к глубокому изменению структуры любой деятельности, как практической, так и умственной. В качестве существенного при этом выступает то, что соответствует измененным парадоксальным установкам больных.

Еще более четко выступает роль измененного личностного отношения в нарушении мыслительной деятельности при резонерстве. Резонерство определяется клиницистами как бесплодное мудрствование, непродуктивные многоречивые рассуждения. Для психиатра резонерство выступает как одна из форм нарушения мышления. Патопсихологические экспериментальные исследования позволили вскрыть механизм феномена «резонерства»: резонерские рассуждения больного определяются не столько нарушением его интеллектуальных операций, сколько повышенной аффективностью, неадекватным отношением, стремлением подвести любое, даже незначительное явление под какую-то концепцию. Нередко неадекватные суждения отмечаются даже у больных, у которых вообще эксперимент не выявляет нарушений познавательных процессов, это характерно, например, для больных с психопатиями.

Психологическая характеристика симптома резонерства была предметом специального исследования Т. И. Тепенициной. Как показали результаты ее исследований, неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к оценочным суждениям.

Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большему обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Аффективность проявляется в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи отражает эмоциональные особенности резонерства: своеобразен синтаксис, лексика резонерских высказываний, часто используются инверсии и вводные слова.

Разноплановость и резонерство больных находят свое отражение в речи, которая приобретает характер «разорванности». Нередко наблюдается симптом монолога -- больные говорят независимо от присутствия собеседника. При внешне упорядоченном поведении и правильной ориентировке в обстановке они могут часами произносить монологи, не проявляя при этом никакой заинтересованности во внимании собеседников.

Анализ разорванной речи выявляет следующие ее основные характеристики: 1) в довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения; 2) в речи больных нельзя обнаружить определенный объект мысли; 3) больные не заинтересованы во внимании собеседника; они не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям. Таким образом, «разорванная» речь больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков. Она не является ни орудием мысли, ни средством общения между людьми.

3.3.3 Нарушение динамики мыслительной деятельности

Как и любая другая деятельность, мышление имеет свою процессуальную сторону, т.е. оно протекает во времени и обладает некой изменчивой динамикой. Еще И.М. Сеченов указывал, что мысль имеет начало, течение и конец. С.Л. Рубинштейн также неоднократно подчеркивала, что свести мышление к операциональной стороне и не учитывать его процессуальную сторону означает устранить само мышление. Процессуальный, динамический аспект мышления не тождествен операциональному (операционному). Не операции порождают мышление, а процесс мышления порождает операции, которые затем в него включаются. Истинным проявлением мышления как процесса является цепь умозаключений, переходящая в рассуждение.

Поэтому и анализ нарушений мышления нельзя свести только к рассмотрению нарушений его операциональной или личностной сторон. Часто встречаются нарушения мышления, которые не сводятся к распаду понятий, а являются нарушениями его динамики. Ранее уже рассматривались нарушения динамики мнестической деятельности, при которых колебания продуктивности памяти (например, у сосудистых больных) вызывались нарушениями умственной работоспособности. Подобные колебания, выступающие как непоследовательность суждений, наблюдаются и в мыслительной деятельности больных. К таким динамическим нарушениям относят лабильность и инертность мышления.

Лабильность мышления характеризуется неустойчивостью способа выполнения задания, т.е. чередованием адекватных и неадекватных решений. Уровень обобщения больных в основном может не страдать, больные в состоянии правильно обобщить материал, у них не нарушаются операции сравнения, переноса. Однако адекватный характер суждений может быть неустойчивым.

Особенно ярко подобное нарушение проявляется при выполнении больными задания «классификация предметов». При выполнении этого экспериментального задания больные описываемой группы легко усваивают инструкцию, применяют способ, адекватный условиям задания, т.е. раскладывают карточки по обобщенному признаку, но спустя время утрачивают найденный правильный способ решения. Достигая в отдельных случаях высоких уровней обобщения, больные эпизодически сбиваются на путь неправильных или случайных сочетаний. Эти колебания способов решения могут проявляться по-разному.

1. Часто наблюдаются чередования обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний. Например, больной с закрытой черепно-мозговой травмой, который начал раскладку карточек по обобщенному принципу, правильно создав группы растений, животных, не знает, куда отнести карточку с изображением мухомора, так как «он же вредный, отнесу его в сторону». Причем после просьбы экспериментатора работать внимательнее он смог выполнить задание правильно. Чем дольше такие больные заняты выполнением задания, тем более выражены у них подобного рода ошибки. Однако после непродолжительного отдыха, они могут вернуться к правильному выполнению задания.

2. Логические связи подменяются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания на классификацию нарушается тем, что больные объединяют объекты в одну группу только потому, что карточки оказались рядом. При этом больные в состоянии самостоятельно заметить и исправить свои ошибки.

3. Ошибочные решения могут проявляться в образовании одноименных групп. Объединяя предметы по правильному общему признаку, такие больные могут выделять несколько аналогичных групп, например, могут создать две группы, в каждую из которых входят предметы мебели, или две (и более) группы, объединяющие каждая изображения людей, и т. п.

Во всех этих случаях нарушение динамики мышления не приводило к грубым нарушениям строения мышления. Оно лишь на некоторое время искажало правильный ход суждений больных, являясь, скорее всего, нарушением умственной работоспособности.

В некоторых случаях нарушение динамики мышления носит более стойкий характер, при этом изменяется само строение мышления. Такие стойкие нарушения динамики мышления в виде его лабильности часто встречаются у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни. Маниакальные состояния характеризуются повышенным аффективным состоянием и психомоторным возбуждением. Больные беспрерывно громко говорят, смеются, шутят, сопровождая свою речь экспрессивной жестикуляцией и мимикой. Иногда выкрикивают отдельные слова. Характерна чрезвычайная неустойчивость и разбросанность внимания.

У таких больных возможность анализа и синтеза часто не нарушены, однако выполнение любого задания (и классификации, и толкования пословиц и поговорок, и складывания последовательных картинок и т. п.) не вызывает у них определенной стратегии мышления. Больные не вникают в смысл задания, импульсивно приступают к его выполнению. Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Больные сосредотачиваются на экспериментальном задании лишь на короткое время. Так, понимая смысл пословицы, больные не могут на ней сосредоточиться. Нередко какое-нибудь слово в пословице вызывает цепь ассоциаций, которые далеко уводят больного от начальной темы.

Таким образом, при выраженной лабильности мышления у маниакальных больных, несмотря на доступность смысла задания и сохранность логических операций, неадекватным оказывается само течение умственной деятельности. Это обусловлено тем, что любое слово, любой предмет отвлекают направленность больного и уводят его от непосредственного решения задания. Причем при направляющей помощи экспериментатора больным удается решать задания адекватно поставленной цели, но такой способ остается неустойчивым.

Неустойчивость способов выполнения работы достигает у некоторых больных утрированной формы, тогда говорят о повышенной отвлекаемости.

Такие больные не только не в состоянии удерживать ход своих суждений в установленном ранее направлении, но и начинают чутко реагировать на любой раздражитель, даже не адресованный им. Особо отчетливо феномен «отвлекаемости» проявляется в ассоциативном эксперименте. В качестве ответных реакций часто выступают так называемые «вплетения», т.е. в качестве ответов используются слова, обозначающие находящиеся перед ними предметы. Любой объект, любая случайная фраза могут вызвать действия больных, неадекватные содержанию их деятельности, искажающие ход их суждений.

Антиподом лабильности мышления является инертность мышления. В этих случаях отмечается выраженная затрудненность переключения с одного способа работы на другой. Больные не могут изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.

При экспериментально-психологическом исследовании у этой категории больных обнаруживается замедленность, тугоподвижность интеллектуальных процессов. Изменение условий затрудняет возможности обобщения материала. Даже тогда, когда больные в состоянии понять инструкцию и правильно выполнить операцию обобщения (например, при проведении классификации предметов), при необходимости переключения на новый способ решения больные допускают ошибки, так как по инерции продолжают опираться на предыдущий, утративший свою актуальность способ решения.

Аналогичные результаты получаются и в других заданиях. Так, например, в опытах на опосредованное запоминание (методика пиктограмм, опосредованного запоминания по А. Н. Леонтьеву), больные, выбрав для опосредования запоминаемого слова какое-либо одно средство, не могут это же слово обозначить по-другому. Т.е., решение задачи доступно больному, только если оно выполняется лишь одним определенным способом.

Таким образом, инертность связей прежнего опыта приводит к снижению операций обобщения и отвлечения. Например, при осуществлении предметной классификации такие больные не только затрудняются объединить в одну группу однородные объекты (диких и домашних животных), но и каждый отдельный объект предстает для них в своем единичном значении (поэтому даже отдельные домашние животные могут не объединяться вместе, так как они все разные). Это обусловлено тем, что сам процесс классификации требует оттормаживания одних элементов, сопоставления с другими, т.е. известной гибкости, переключения, что и вызывает у подобных больных наибольшие трудности. Причем, если при лабильности мышления тоже возможны ошибки по дублированию однородных групп, которые корректируются больными или самостоятельно, или с помощью экспериментатора, то у больных с инертностью мышления вмешательство экспериментатора не оказывает выраженного корригирующего воздействия.

Трудность переключения, инертность связей прежнего опыта проявляются и при выполнении заданий по методу «исключения объектов», при определении понятий. Конкретные связи прежнего опыта доминируют в мыслительной деятельности больных и определяют весь дальнейший ход их суждений. Из-за подобной инертности больные часто не упускают при выполнении заданий ни одной детали, ни одного свойства предметов. Это порождает у больных (в первую очередь больных эпилепсией) стремление к уточнению, желание исчерпать при решении какого-нибудь вопроса все многообразие фактических отношений между предметами, что и проявляется в своеобразном эпилептическом резонерстве. Эпилептическое резонерство отличается обстоятельностью, излишней детализацией и в клинике обозначается как «вязкость» мышления.

Инертность мышления также отчетливо проявляется в ассоциативном эксперименте. При этом обращает на себя внимание большое количество запаздывающих ответов: больные отвечают не на предъявляемое слово, а на прежнее. Запаздывающие ответы свидетельствуют о том, что следовой раздражитель приобретает большее сигнальное значение, чем актуальный. Например, при выполнении заданий ассоциативного эксперимента, в которых требуется отвечать на задаваемое слово словом, противоположным по значению, больной к слову «пение» подбирает слово «молчание», а к слову «колесо» -- слово «тишина». Аналогично подбираются антонимы к словам «обман» -- «вера» и «голоса» -- «ложь».

Таким образом, нарушения динамики мышления, проявляющиеся либо в неустойчивости способа действия, либо, наоборот, в трудности перехода от одного способа действия к другому при смене условий деятельности, существенно затрудняют адекватное отражение объективной действительности. Другими словами, чтобы мыслительная деятельность была полноценной, необходима сохранность не только ее операциональной и личностной сторон, но и ее динамики.

3.3.4 Нарушение критичности мышления

Мыслительная деятельность требует, помимо ориентировки в условиях задачи, выполнения логических операций, еще и сличения полученных конечного и промежуточных результатов с прогнозируемой целью. Другими словами, в структуру мышления входят действия контроля. Поэтому нарушения мышления могут возникнуть из-за того, что выпадает контроль за мыслительными действиями и коррекция допущенных ошибок. Такой вид нарушения мышления характеризуется как нарушение критичности мышления.

Критичность мышления рассматривалась в психологии только в общем плане. С. Л. Рубинштейн считала, что возможность осознать свою ошибку является привилегией мысли, так, как только в мышлении субъект сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, и следовательно, в случае их несоответствия может выявить ошибку. Б. М. Теплов рассматривал критичность мышления как одно из качеств ума. Он определял критичность как умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке.

В психопатологии о критичности и ее нарушениях говорят в плане отношения больного к своей психопатологической симптоматике (бреду, галлюцинациям, других болезненным проявлениям).

Патопсихологическому экспериментальному анализу был подвергнут тот тип критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

При выполнении различных экспериментальных заданий у некоторых больных обнаруживается особая группа ошибок, которую можно охарактеризовать как бездумную манипуляцию предметами. Например, при выполнении классификации предметов больные могут, не вслушавшись в инструкцию, начать раскладку карточек, совершенно не проверяя себя. Они могут создавать совершенно разнородные, неадекватные по содержанию группы только на основании того, что одни карточки лежат с краю, а другие -- посередине стола. При этом вмешательство экспериментатора и указание на необходимость собирать карточки, чтобы они подходили друг другу по смыслу, приводит к тому, что больные справляются с заданием правильно.

Такое безразличное отношение к своим ошибкам при потенциальной возможности их коррекции выявляется при выполнении практически всех экспериментальных заданий (составлении рассказа по сериям сюжетных картинок, толковании смысла пословиц и поговорок и др.). Несмотря на то, что больные могут осмыслить содержание басни, условный смысл инструкции, переносный смысл пословицы, вычленить обобщенный признак, они могут допустить грубейшие ошибки и действовать не в соответствии с инструкцией, не придавая этому значения.

Нарушения критичности у психически больных были исследованы И. И. Кожуховской, в том числе анализу подверглось и нарушение критичности мышления. В качестве показателя критичности мыслительной деятельности больных И. И. Кожуховская рассматривала градацию отношения больного к допускаемым ошибкам. Оказалось, что критичность больных проявлялась по-разному: одни больные сами исправляли свои ошибки, другие делали это только под «нажимом» экспериментатора, третьи упорно отстаивали свои решения. Причем коррекции в основном не поддавались ошибки, связанные с разноплановостью суждений, т.е. с нарушением мотивационного компонента мышления.

В исследовании И. И. Кожуховской был также проанализирован вопрос о влиянии оценки экспериментатора на критическое отношение больных к продукту своей деятельности. Замечания экспериментатора по-разному отражались на отношении испытуемых к работе. Например, больные эпилепсией чрезвычайно остро переживали свои неправильные ответы и ошибки, однако оценить качество своего решения они были не в состоянии. Болезненная реакция, скорее, была связана с самим фактом негативной оценки их деятельности экспериментатором, чем с содержанием ответа. У больных шизофренией, в клинической картине которых преобладали симптомы вялости, безучастия, отмечалось безразличное отношение к проверке и оценке их деятельности экспериментатором, у них не возникала установка на исправление ошибок. Это объясняется нарушением мотивации мышления данной категории больных.

Таким образом, можно прийти к выводу, что нарушение мышления по существу выходит за пределы нарушений познавательных процессов и должно рассматриваться как невозможность осознать и оценить свое поведение в целом, т. е. как некритичность к своей личности, как следствие нарушения подконтрольности поведения в широком смысле слова.

3.4 Нарушения умственной работоспособности

3.4.1 Общепсихологическая характеристика работоспособности человека

Нарушения психической деятельности психически больных людей могут иметь различный характер. Как известно, наряду с расстройствами познавательных процессов и личностных изменений могут также встречаться нарушения динамической стороны психической деятельности, которые зачастую являются следствием нарушения умственной работоспособности.

Под работоспособностью принято понимать потенциальную возможность индивида выполнять целесообразную деятельность на заданном уровне эффективности в течение определенного времени /9/.

Говоря о работоспособности, выделяют общую (потенциальную, максимально возможную) и фактическую работоспособность, уровень которой всегда ниже. Фактическая работоспособность зависит от текущего уровня здоровья человека, самочувствия, от типологических свойств нервной системы, индивидуальных особенностей функционирования психических процессов, от оценки человеком значимости и целесообразности мобилизации определенных ресурсов организма для выполнения определенной деятельности в течение заданного времени при условии нормального восстановления расходуемых ресурсов организма /20/.

Принято выделять ряд последовательно сменяющих друг друга фаз работоспособности. В процессе выполнения работы человек проходит через следующие фазы:

1) фаза мобилизации -- предстартовое состояние;

2) фаза врабатываемости -- возможны сбои, ошибки, но постепенно организм приспосабливается к оптимальному режиму выполнения задания;

3) фаза оптимальной работоспособности (компенсации) -- оптимальный режим работы, стабильные регуляторы труда;

4) фаза неустойчивой компенсации (субкомпенсации) -- перестройка организма: необходимый уровень в работе поддерживается за счет ослабления менее важных функций;

5) фаза «конечного порыва» -- перед окончанием работы при наличии сильного мотива к деятельности;

6) фаза декомпенсации -- при выходе за пределы фактической работоспособности во время работы в сложных условиях после фазы субкомпенсации наступает данная фаза, сопровождаемая прогрессирующим снижением производительности труда, появлением ошибок, выраженными вегетативными нарушениями;

7) фаза срыва -- возникает при продолжении работы (резкое падение производительности, вплоть до невозможности продолжать работать, неадекватность реакций организма, обмороки);

8) фаза восстановления физиологических и психологических ресурсов организма наступает после прекращения работы.

Начиная с фазы субкомпенсации, возникает состояние утомления. Различают физиологическое и психическое утомление. Физиологическое утомление обусловлено воздействием на нервную систему продуктов разложения, освобождающихся в результате двигательно-мускульной деятельности. Психическое утомление является следствием перегруженности ЦНС. Обычно оба эти вида утомления тесно переплетены между собой, причем психическое утомление (ощущение усталости) предшествует физиологическому.

Психическое утомление разнообразно по своим проявлениям: в области ощущений оно проявляется в понижении чувствительности, в результате чего отдельные раздражители перестают восприниматься, а другие воспринимаются с опозданием. Также снижается способность концентрировать внимание, сознательно его регулировать. Нарушаются показатели памяти: снижается способность к запоминанию, воспоминания приобретают обрывочный характер. Мышление замедляется, теряет свой критический характер, гибкость. В эмоциональной сфере возникает безразличие, скука, состояние напряженности, возможны явления депрессии или повышенной раздраженности, наступает эмоциональная неустойчивость. Нарушаются сенсомоторные реакции, что проявляется в увеличении времени реакции, потере ловкости, координированности движений. Таким образом, психическое утомление имеет комплексный характер и затрагивает все стороны психической жизни человека.

В случае неполного восстановительного периода остаточные проявления утомления сохраняются. Они могут накапливаться и приводить к хроническому переутомлению различной степени выраженности. В состоянии переутомления снижается длительность фазы оптимальной работоспособности, в некоторых тяжелых случаях она может полностью отсутствовать. Можно сказать, что вся работа проходит в фазе декомпенсации. В состоянии хронического переутомления в наибольшей степени страдает умственная работоспособность, что проявляется в трудностях сосредоточения, нарастании мнестических расстройств, замедленности и неадекватности мышления.

3.4.2 Клинические проявления нарушения умственной работоспособности

Нарушение умственной работоспособности наиболее ярко проявляется в клинической картине астенического синдрома (состояния нервно-психической слабости). Ведущее проявление данного синдрома -- собственно астения, признаками которой являются повышенная утомляемость, истощаемость нервно-психических процессов. В результате этого нарушается нормальное течение познавательных процессов. На первый план выходят нарушения произвольного внимания, его концентрации. Нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение. Появляется функциональное затруднение запоминания и активного воспроизведения, сочетающееся с затруднением осмысления и «схватывания» материала. Так, чтение быстро превращается в механический процесс без усвоения и понимания смысла прочитанного.

При астении отмечаются и поведенческие расстройства. Поведение таких больных отличаются нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности, что сопровождается неустойчивостью способов деятельности, недоведением начатого до конца. В таком состоянии резко падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе быстро появляется усталость, вялость, выраженная потребность в отдыхе, после которого наблюдается непродолжительный всплеск активности и улучшение самочувствия.

Помимо этого, обязательными симптомами астении являются эмоционально-гиперэстетические и вегетативновисцеральные расстройства.

Астенический синдром встречается при неврозах, являясь сущностью астенического невроза (неврастении), а также наблюдается при многих соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга и некоторых формах течения шизофрении /14/.

3.4.3 Патопсихологический анализ нарушений умственной работоспособности при психических расстройствах

При экспериментальном исследовании психической деятельности душевнобольных выявляются ее нарушения, связанные с нарушением умственной работоспособности. О нарушении умственной работоспособности, согласно мнению Б. В. Зейгарник, целесообразно говорить в том случае, если испытуемый осмысляет задание, требующее синтеза и обобщений, его ассоциации носят адекватный характер, его отношение к ситуации эксперимента не изменено, однако он не может в конкретной работе длительно удерживать инструкцию, правильный способ действия, допускает ошибки.

Проблеме нарушения работоспособности больных было посвящено исследование Э.А. Коробковой, которая разработала классификацию проявлений нарушения работоспособности в широком смысле слова. По ее мнению, нарушения работоспособности могут проявляться как нарушения целенаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий и нарушение динамики деятельности. Рассматривая умственную работоспособность как частное проявление работоспособности вообще, Э. А. Коробкова считала, что ее нарушения являются следствием истощаемости. По своим проявлениям нарушения умственной работоспособности ближе всего к нарушению динамики деятельности (ранее такие нарушения были рассмотрены нами как проявления нарушения динамики памяти и мышления). При этом приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, однако больной не в состоянии выполнять умственные задания, требующие длительных и устойчивых усилий.