Основы клинической психологии

Один из корифеев отечественной психофизиологии Ю. А. Александров говорит, что в настоящее время пока еще не существует единой, общепризнанной теории эмоций /29/. Однако исследования А. Н. Леонтьева, В. К. Вилюнаса, О. К. Тихомирова и других внесли значительный вклад в теоретическую разработку этой проблемы. Были выделены особенности эмоций как внутренних регуляторов деятельности, изучена их связь с познавательными процессами, описаны основные параметры эмоций (знак, интенсивность, длительность, реактивность, степень осознанности, степень произвольного контроля). Эти параметры характеризуют и эмоциональное состояние, и эмоциональное реагирование, могут характеризовать любую эмоцию, как в норме, так и при различных патологиях. В современной психологии эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Хотя изучение мозговой организации эмоций сравнительно новая область нейропсихологии, но основные ее положения уже сформулированы. Доказано, что эмоции имеют сложную мозговую организацию и разные по локализации очаги поражения вызывают нарушения эмоций по знаку, интенсивности, длительности и самооценке.

Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина выделяют три структуры мозга, поражение которых связано с эмоциональными нарушениями: гипофизарно-таламическая, височная и лобная области мозга /12/.

Поражения гипофизарно-гипоталамической области проявляются в постепенном обеднении эмоций, исчезновении выразительных средств (мимики) на фоне изменения психики в целом. Поражения височной области мозга характеризуются устойчивыми депрессиями и яркими параксизмальными аффектами на фоне сохранных личностных свойств. Поражения лобных областей мозга приводят к обеднению эмоций, появлению «эмоционального безразличия», «эмоционального паралича» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного (некритичность, исчезновение чувства ответственности, нарушение системы отношений). Клинические наблюдения над этими больными, описанные в литературе /12, 22, 41, 44/, показали, что эмоциональные нарушения имеют выраженный латеральный характер. При поражении правого полушария эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого полушария, отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении левого полушария характерны депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Е. Д. Хомская говорит о существовании двух различных симптомов нарушения эмоций при поражении правой и левой долей, которые складываются из признаков нарушения эмоций по знаку, интенсивности и самооценки.

В нейропсихологической литературе нарушения эмоций входят в описание различных нейропсихологических синдромов. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения, как показал А. Р. Лурия с сотрудниками, возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, сопровождающихся грубыми изменениями поведения. Большинство авторов при этом подчеркивают, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов: таких, как возраст больного, его исходные эмоционально-личностные особенности, характер патологического процесса, и др.

Исследование нарушения эмоций при локальных поражениях мозга позволит раскрыть закономерности нормального состояния.

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные характеристики эмоций.

2. Как проявляются нарушения эмоций при поражении гипофизарно-гипоталамической области?

3. Какие нарушения эмоций возникают при поражении височной области?

4. В чем разница нарушения эмоций при поражении левого и правого полушарий мозга?

5. Какие нарушения эмоциональной сферы возникают при поражении лобных отделов мозга?



Раздел 4. Возможности практического применения нейропсихологии

4.1 Проблема восстановления высших психических функций

В результате разного рода травм или заболеваний мозга у человека могут возникнуть самые разнообразные нарушения психических функций (речевых, мнестических, интеллектуальных и пр.). Чтобы компенсировать эти нарушения, необходима работа по восстановлению нарушенных психических функций. Эта проблема имеет долгую историю. Л. С. Выготский справедливо отметил, что решение проблемы восстановления ВПФ всегда находилось в зависимости от тех представлений о строении и распаде ВПФ и их механизмах, которые имели место в соответствующий период /14, 15/. Так, узкие локализационисты утверждали, что пострадавшая функция не восстанавливается, а антилокализационисты, наоборот, рассматривали возможность спонтанного восстановления ВПФ. В период Великой Отечественной войны возникла реальная необходимость помочь тысячам людей с травмами мозга вернуться к нормальной жизни. Вопрос о возможности восстановления высших психических функций был принципиально пересмотрен А.Р. Лурия, который заложил основы восстановительного обучения с помощью перестройки функциональных систем. Он опирался на положение о дезинтеграции психических процессов, выдвинутое английским неврологом X. Джексоном еще в XIX в. Согласно этому положению при локальных поражениях мозга функция не выпадает полностью, а наступает ее дезинтеграция, выпадает (или нарушается) лишь одно звено (фактор), распад которого и ведет к системному дефекту функции. Очаговое поражение, разрушая лишь какое-либо одно звено функциональной системы, приводит к нарушению работы всей системы. Однако функциональная система может восстанавливаться, если в нее будут включены новые, сохранные звенья.

В годы войны А. Р. Лурия с другими советскими психологами (А. В. Запорожцем, Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) были разработаны научно обоснованные методы восстановления различных психических функций -- двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехи были связаны с восстановлением речи и памяти. Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Лишь после такого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения, в котором нуждаются больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, аневризмы и т. д. /21, 31, 39, 48/.

Каждое локальное поражение мозга, возникающее в результате самых разных причин (травм, опухолей, кровоизлияний) имеет сложное строение. Некоторые нервные элементы разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другие же остаются сохранными, но физиологически приходят в состояние инактивации -- блокирования или торможения функциональной системы. В зависимости от особенностей возникновения очага поражения, его локализации, величины, могут быть использованы разные способы восстановления нарушенной функции: спонтанное восстановление, растормаживание, викариат, перестройка функциональных систем.

Под спонтанным восстановлением понимают самостоятельное восстановление функции без вмешательства извне. А. Р. Лурия указал на несколько возможных ситуаций, которые могут привести к спонтанному восстановлению:

-- если поражение не разрушает мозговое вещество, а лишь временно угнетает участки мозга. Когда оно исчезает, функция восстанавливается по механизму «диашиза» (вследствие растормаживания инактивных нервных структур). Как правило, каждое очаговое поражение сопровождается явлениями отека и набухания, гемодинамическими сдвигами, иногда снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функций ретикулярной формации. В результате временного торможения психические функции находятся в инактивном состоянии. По мере ликвидации этих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде;

-- перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект (спонтанное замещение разрушенных участков мозговой ткани соседними);

-- переход функции «вниз», к системе двигательных подкорковых элементов данного полушария, или перемещение, к соответствующим зонам правого полушария.

Исследования западных ученых позволили выделить ряд факторов, влияющих на возможность спонтанного восстановления высших психических функций /45, 48/: этиология поражения, его локализация, обширность, исходная степень тяжести нарушения, а также доминантность полушарий.

Растормаживание функций. Как известно, процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов (медиаторов), передающих импульс с одного нейрона на другой. Основной путь восстановления функции в этом случае -- восстановление синаптической проводимости либо с использованием фармакологических препаратов, либо с помощью специальных психолого-педагогических приемов. Л. С. Цветкова к таким приемам относит используемые при восстановлении речи приемы повторения, заканчивания фраз, порядкового счета, ритмико-мелодические приемы и пр. /45, 48/.

Викариат. Способ восстановления функции, предполагающий ее перемещение в другие, сохранные отделы полушарий. Долгое время данный путь считался основным. Но практика показала, что он возможен только в тех случаях, когда речь идет о функции, осуществляющейся при участии обоих полушарий мозга. Морелл показал, что при работе определенных отделов одного полушария на длительное время изменяется возбуждение и симметричных пунктов другого полушария (возникают так называемые «зеркальные фокусы»). Всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария, симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария, пусть и на особых ролях. Но наряду с этим ряд исследователей (Пенфилд, Робертс) отрицают всякую возможность викариата у взрослых, допуская его только у детей.

Восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Еще М. Флуранц в XIX в. обратил внимание на легкость восстановления функций у животных при нарушении их функциональных систем, поскольку животное с повреждениями начинает выполнять функции новыми средствами (причем спонтанно). Но у человека перестройка функциональных систем возможна только путем специального восстановительного обучения. Разработав его основные положения, А. Р. Лурия предложил также приемы внутрисистемной и межсистемной перестройки функциональных систем. Как подчеркивает Л.С. Цветкова, данный способ восстановления высших психических функций оказался самым эффективным, хотя и очень трудоемким.

Внутрисистемная перестройка предполагает включение сохранных звеньев нарушенной системы, использование тех афферентаций функциональной системы, которые имелись в онтогенезе, а у взрослого человека ушли в «запасной фонд», уступив место ведущим афферентациям. Восстановление высших психических функций строится так, чтобы нарушенное звено было замещено резервным. Например, в случае распада фонематического слуха наступает и нарушение функции письма, поскольку страдает слуховая афферентация. Письмо может быть восстановлено, если будут актуализированы зрительно-пространственные представления, зрительный образ слова, который надо написать. Эти зрительно-пространственные афферентации входят в функцию письма на начальном этапе, но постепенно уходят в тень.

Межсистемная перестройка предполагает включение в функциональную систему новых звеньев. Заново сконструированная функциональная система способна выполнять необходимые задачи, реализуя нарушенную функцию /45, 47, 48/. Примером может служить восстановление функции чтения у людей с грубыми дефектами зрения. Включение в эту функцию кожно-кинестетического анализатора меняет ее состав, но позволяет обеспечить исходную задачу -- чтение информации.

В ряде случаев устранить дефект можно, только изменяя установки личности. Торможение функций в результате возникновения щадящей установки были описаны А. Н. Леонтьевым и А. В. Запорожцем. Они указывают, что при контузиях может возникнуть психогенная реакция, в результате которой восстановление функции бывает чрезвычайно затруднено. Как правило, в этих случаях торможение захватывает целые функциональные системы. Лишь при изменении установки личности заторможенную функцию можно включить в систему активно действующих процессов /45, 47, 48/.

Современные представления о высших психических функциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления позволили сформулировать главные задачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функции как психической деятельности, а не приспособление больного к дефекту и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности.

Л.С. Цветкова описывает ряд принципов восстановительного обучения, разработанных под руководством А. Р. Лурия. Их условно делят на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.

К первым, психофизиологическим, можно отнести:

-- принцип квалификации дефекта (нейропсихологический анализ нарушенной функции и выявление его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения);

-- принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении. В ряде случаев пораженное звено функциональной системы может быть заменено сохранным;

-- принцип опоры на разные уровни организации психических функций. Восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы и использовать сохранные уровни нарушенных функций для их восстановления;

-- принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей (например, на речь, память, интеллект);

-- принцип контроля, исходящий из положения о том, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок (П. К. Анохин, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия).

К психологическим принципам относятся:

-- принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления нарушенной функций у больного, а следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности;

-- принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Опора на прошлый опыт больного позволяет перенести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный, уровень ее осуществления;

-- принцип опоры на предметную деятельность. Как известно, психические процессы формируются в предметной, специально организованной деятельности. Естественно, что их восстановление должно идти в тех же условиях;

-- принцип программированного обучения предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения.

Психолого-педагогические принципы -- это:

-- принцип «от простого к сложному». При этом главное -- определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции. Например, для больного с сенсорной афазией гораздо сложнее выделить отдельный звук, чем понять большой текст;

-- принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Объем не должен загружать внимание, поэтому он не может быть очень большим или слишком разнообразным;

-- принцип учета сложности вербального материала. Необходимо учитывать объективную и субъективную частотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста;

-- принцип учета эмоциональной сложности материала. Он должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента.

Л. С. Цветкова, опираясь на свой опыт, подчеркивает необходимость системного применения методов восстановительного обучения, обеспечивающих комплексное воздействие на дефект и восстановление поведения в целом. Практика показала, что изолированные метод или прием могут привести лишь к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированной операции, а не функции в целом.

Контрольные вопросы

1. При каких условиях возможно спонтанное восстановление высших психических функций?

2. В чем проявляется дезинтеграция функций?

3. Что такое диашиз?

4. Чем отличается внутрисистемная перестройка функциональных систем от межсистемной перестройки?

5. Как вы понимаете принцип квалификации дефекта?

6. Что означает принцип «от простого к сложному»?

7. Объясните механизм устранения дефекта путем изменения установки больного.

8. В каких случаях возможен викариат?

9. Охарактеризуйте психофизиологические принципы восстановительного обучения.

10. Обоснуйте необходимость системного применения методов восстановительного обучения.

4.2 Нейропсихология в школе

Опыт нейропсихологических исследований позволил отечественным психологам (Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова и др.) перейти от работы с болезненными нарушениями психической деятельности человека к изучению психики здоровых людей. Оказалось, что в помощи специалиста, владеющего методами нейропсихологии, нуждаются не только люди с локальными поражениями мозга, но и клиенты без органических патологий. Особенно наглядно это проявляется в практике школьных психологов. Анализ особенностей их деятельности позволил выделить из круга профессиональных задач те, решение которых может быть гораздо эффективнее с применением данных нейропсихологии. Это, во-первых, выяснение причин школьной неуспеваемости, во-вторых, постановка топического диагноза детям с минимальными мозговыми дисфункциями и, наконец, теоретическое обоснование методических приемов обучения чтению, письму и счету.

Хорошо известно, что те или иные проблемы в обучении возникают не только у больных детей, но и у школьников с нормальным психическим развитием. Как правило, это неуспеваемость, конфликты с одноклассниками или учителями, трудности адаптации к школьной деятельности. Решить эти проблемы невозможно без выявления истинных причин данных нарушений. Чаще школьники испытывают сложности при обучении письму, чтению, счету, решению арифметических задач. Кроме того, определенные трудности возникают при усвоении самых разных понятий. При этом не следует забывать, что одним из самых сложных этапов в развитии человека, этапом, который провоцирует всевозможные нарушения, является начальный период обучения в школе. Как лакмусова бумажка, он выявляет все скрытые ранее дефекты и отставания. Дети впервые попадают в ситуацию регламентированных требований, обусловленных социокультурными нормами, впервые сталкиваются с новым видом деятельности. Кроме того, налицо постоянная оценка и сравнение результатов их деятельности. И в этой ситуации начинают выделяться те дети, которые не справляются с требованиями школы. В первую очередь это сказывается на успеваемости школьников.

Из литературы известно, что одной из возможных причин школьной неуспеваемости может быть недостаточная сформированность тех или иных психических структур. Например, плохо развитый фонематический слух может привести к невнимательности на уроках, грубым ошибкам при письме, так как ребенок не выделяет те или иные фонемы из речевого потока, особенно на фоне шума. Он просто не слышит некоторые слова или фразы или слышит их с искажением. Недоразвитие слухо-речевой памяти также приводит к неграмотному письму. Но в этом случае ошибки связаны с тем, что школьник не может запомнить информацию, предъявляемую на слух. Он не запоминает правила, условия задачи, требования учителя, высказанные вслух. В силу этого ребенок не может правильно написать то или иное слово, решить пример, выполнить задание учителя.

Нейропсихологические исследования показали, что несформированность тех или иных высших психических функций может быть связана либо с задержкой созревания определенных зон мозга, либо с недоразвитием межанализаторных связей. Поскольку в нейропсихологии функция рассматривается как сложная функциональная система, то нарушение любого звена этой системы и на любом уровне приводит к дефекту функции. Но механизмы этого нарушения будут разные. По мнению Л. С. Цветковой, раннее нейропсихологическое обследование ребенка дает возможность установить уровень сформированности его психических функций и готовности к школьному обучению, поставить точный диагноз на основе научных данных и тем самым предупредить или уменьшить трудности обучения ребенка в общеобразовательной школе /2, 24/. Как известно, проблема неуспеваемости школьников имеет не только психолого-педагогический, но и социальный аспект. Трудности, возникающие у детей в процессе школьного обучения, без специальной коррекции могут перерасти в хроническую неуспеваемость. А, как подчеркивает Л. С. Цветкова, это состояние способствует формированию девиантных форм поведения, социальной дезадаптации детей в целом.

Нейропсихологическое исследование сформированности психических функций у старших дошкольников, проведенное под руководством Л. С. Цветковой, показало, что, вследствие гетерохронности созревания мозга и формирования функциональных систем, у детей к моменту обучения могут оказаться недостаточно сформированными отдельные психические функции или их звенья. Наиболее часто оказываются недостаточно сформированными динамика моторных процессов, пространственный праксис и гнозис, слухоречевая память, произвольная организация, программирование и контроль деятельности в целом /2/. При этом недостаточно сформированные высшие психические функции или их звенья оказываются наиболее уязвимыми к неблагоприятным воздействиям социального или биологического характера и в этом случае подвергаются наибольшему нарушению. Нейропсихологический синдромный анализ психических функций у старших дошкольников и младших школьников позволяет выявить возможные отставания в их развитии и предотвратить школьную неуспеваемость, в силу чего нейропсихологический компонент диагностики готовности к школьному обучению становится все более актуальным.

Вторая группа школьников, находящихся в центре внимания нейропсихологов, -- это дети с минимальной мозговой дисфункцией, дети с аномальным развитием. Постановка точного топического и дифференцированного диагноза, определение причин выявленных нарушений позволяют психологу построить адекватную коррекционную программу, подобрать способы и приемы устранения недостатков, обеспечить коррекцию деятельности. Это особенно важно в классах компенсирующего обучения. Для этой категории детей жизненно необходимо как можно раньше установить истинную причину дефекта. Обосновывая актуальность проведения ранней нейропсихологической диагностики и коррекции психических функций, А. В. Семенович подчеркивает, что она позволяет в той или иной мере приблизить аномальный вид онтогенеза к нормальному течению, существенно облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду /33/.

Трудности обучения у детей с минимальными мозговыми дисфункциями могут быть связаны с множеством факторов. В свою очередь эти факторы отражают несостоятельность определенных звеньев психических функций вследствие их несформированности. Основой этой несформированности выступает незрелость или искаженное формирование их мозговой организации. В зависимости от того, какая именно функция мозга недостаточно сформирована, Л. С. Цветкова выделила и описала шесть основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и синдром атипии психического развития у детей с наличием актуального и/или семейного левшества /2/. Это функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга, левой височной области, межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело), правого полушария мозга, функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) и стволовых образований мозга. Термин «дефицитарность» здесь применяется по отношению к структурам, которые окончательно сформированы, а «несформированность» -- к тем, развитие которых у ребенка еще продолжается. Выделенные синдромы подробно описаны в литературе (Л. С. Цветкова). Мы же постараемся выделить их основные характеристики.

Для синдрома функциональной несформированности лобных отделов мозга характерна интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации, тенденция к глобальному копированию значимого взрослого без какой-либо критики к нему и к самому себе. К 12 годам речь у таких детей примитивна по синтаксису и выразительным средствам, носит в основном репродуктивный характер. Произвольное внимание сформировано недостаточно, любая учебная программа усваивается с трудом. Характерно стремление к упрощению программы вне зависимости от конечного задания.

Синдром функциональной несформированности левой височной области сопровождается трудностями речевого звукоразличения, что приводит к нарушениям чтения, безграмотному письму, снижению слухоречевой памяти. Нарушение фонематического слуха приводит к снижению успеваемости по всем предметам.

Функциональная несформированность межполушарного взаимодействия проявляется в несформированности координации движений рук, возникновении полных реверсий (зеркальности): восприятие и анализ перцептивного поля справа налево. Дети могут писать справа налево, наблюдается тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральных отличий при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой. Кроме того, наблюдается явление аномии.

При функциональной несформированности правого полушария обнаруживается недостаточность пространственных представлений во всех формах, склонность к обильному фантазированию. Для речи и мышления характерно употребление суперабстрактных наименований там, где требуется самое обыденное.

Функциональная дефицитарность подкорковых образований проявляется в неадекватных поведенческих реакциях на происходящее (ребенок излишне чувствителен, капризен, упрям), слишком большом количестве двигательных и жесто-мимических актов (постоянно гримасничает), несформированности тонкой моторики, резонерской речи.

Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга сопровождается дисгенетическим синдромом (лицевые ассиметрии, неправильный рост зубов, обилие пигментных пятен, глазодвигательные дисфункции). Кроме этого выявляется грубая патология пространственных представлений, дефекты избирательности памяти, обедненность или несформированность речи.

Из литературы хорошо известно, что для успешной коррекции дефекта необходимо выявление механизма и причин имеющихся у ребенка трудностей в обучении. Для этого явно недостаточно простой констатации факта нарушения психической функции и описания особенностей этого нарушения. Необходимо системное нейропсихологическое обследование, требованиям которого, на наш взгляд, наиболее полно удовлетворяет метод синдромного анализа, разработанный и испытанный в отечественной нейропсихологии (А. Р. Лурия, Л. Н. Цветкова, О. Н. Усанова и др.). В результате нейропсихологического обследования должен быть сделан качественный анализ полученных результатов. Он включает изучение состояния личности, эмоционально-волевой сферы ребенка, описание двигательных качеств и того вида праксиса, который нарушен более грубо, описание речи и выделение именно того фактора, который оказывает основное воздействие на речь, выявление тех психических функций, которые имеют в основе своего нарушения тот же фактор, а также описание и анализ интеллектуальной деятельности. Синдромный нейропсихологический анализ дает возможность указать, какие именно анализаторные системы нарушены или же как нарушено их взаимодействие. Такой системный анализ позволяет педагогам, врачам, психологам понять дефект, выделить его психологический аспект и организовать восстановительное и формирующее обучение. Л.С. Цветкова выделяет и анализирует возможности нейропсихологических методик. С их помощью возможно описание и анализ клинической картины нарушения психических функций; выделение механизмов нарушения тех или иных функций; синдромный анализ дефекта, позволяющий найти все высшие психические функции, нарушенные по тому же фактору; анализ сохранных высших психических функций; постановка топического диагноза и подбор коррекционных мероприятий.

Еще одной сферой применения нейропсихологии в школе является совершенствование методического обеспечения учебного процесса. Методы обучения детей грамоте, а также методические разработки должны соответствовать сложной структуре и генезу формируемой функций (письмо, счет, чтение). Например, письменную речь необходимо рассматривать как деятельность построения письменных текстов. Об этом писали еще Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, А. К. Назарова и др. Они указывали, что письмо при обучении в школе чаще всего рассматривается как сенсомоторный или оптико-моторный акт и все внимание при обучении обращалось на обучение письму. Кроме того, не учитывались оптико-пространственное восприятие, мотивация, психологическая сложность письменной речи. При обучении чтению следует выбирать специальные методы, направленные на глубину понимания читаемого. Разработка методов обучения должна опираться на структуру высших психических функций, их психологическое содержание.

Контрольные вопросы

1. Какие основные задачи школьного психолога могут быть решены с помощью нейропсихологии?

2. Какие факторы следует учитывать при разработке методического обеспечения учебного процесса?

3. Что дает нейропсихологический подход в диагностике готовности к школе?

4. Дайте характеристику синдрома несформированности лобных отделов мозга.

5. В чем различие терминов «дефицитарность» и «несформированность»?

6. Обоснуйте возможности нейропсихологии при подготовке методических рекомендаций для учителей.

7. Обоснуйте значение нейропсихологического обследования при установлении минимальной мозговой дисфункции.

8. Какие высшие психические функции наиболее часто оказываются недостаточно сформированными у детей 6--7 лет?

9. В чем проявляется несформированность левой височной области?

10. Перечислите симптомы дефицитарности подкорковых структур мозга у детей.

4.3 Нарушение и восстановление функций письма, чтения и счета

Развитие функций головного мозга, лежащее в основе любой деятельности человека, естественно, составляет базу для таких функций, как письмо, чтение, понимание чисел и умение совершать счетные операции. Обучение, бесспорно, является результатом культурно-исторического развития, но возможно оно лишь благодаря работе головного мозга. Нейропсихологический анализ того, как именно протекают основные процессы усвоения знаний и умений при различных по локализации поражениях мозга, может дать много для выявления тех факторов, которые вызывают затруднения в овладении психическими процессами у детей без нарушения мозга.

Нередко в практике учителя возникают ситуации, когда прилежный, добросовестный ученик с трудом учится писать или никак не может научиться бегло читать. Причины этих трудностей далеко не всегда понятны учителю, а они могут быть самой разной этиологии. Как известно, процесс усвоения знаний и умений является деятельностью, имеющей сложную структуру /24/. Начиная усваивать какой-то материал, ученик ставит перед собой задачу, в основе которой лежит соответствующий мотив деятельности. Пытаясь выполнить эту задачу, он должен найти «стратегию» -- выбрать оптимальные способы выполнения задания. При этом одни из вспомогательных операций выделяются как существенные, другие тормозятся как второстепенные. Такая сложная структура деятельности характерна для любого акта переработки информации. Если то или иное звено в этой сложной деятельности выпадает, то процесс усвоения знаний или умений нарушается, а выработка нужных навыков затрудняется. При этом характер трудностей, которые испытывает ученик, оказывается различным в зависимости от того, какое звено познавательной деятельности оказывается слабым.

Существуют разные пути выявления причин возникших трудностей: экспериментальная дидактика (подбор методов обучения), изучение ошибок, анализ нарушения познавательной деятельности. Каждый из этих подходов позволяет подобрать стратегию помощи конкретному ученику, но по сути это поиск вслепую /24/. Наиболее эффективным является метод синдромного анализа, который позволяет найти истинную причину нарушения и подобрать адекватные методы коррекции. Методика такого восстановительного обучения детально разработана А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой /22, 24, 45, 46, 47, 50/. Восстановительное обучение не только показывает возможности восстановления нарушенных функций мозга, но и позволяет глубже узнать причины нарушения процесса усвоения знаний и навыков, а также найти приемы коррекции при различных видах недостаточности.

Нейропсихологический анализ функции письма, предпринятый А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой, показал, что она включает в свой состав следующие звенья: слуховое восприятие звуков, из которых состоит слово, выделение фонем, которые необходимо перевести в буквы, далее, в процессе анализа звукового состава, идет проговаривание («прощупывание» звукового состава слова с помощью букв и языка). Вслед за выделением звукового состава слова начинается процесс перевода выделенных или произнесенных звуков («фонем» или «артикулем») в букву, обозначающую этот звук («графему»). Но для написания слова недостаточно его расчленить на отдельные звуки, необходимо расположить их (а также и буквы) в соответствующем порядке. И, наконец, пишущий должен соединить отдельные элементы письма в целые «кинетические» мелодии, плавно переключаясь от одной линии к другой, или от одной буквы к следующей. Кроме того, в основе функции письма всегда лежит инициация написания, осознание необходимости сделать это. Каждое выделенное звено связано с нарушением или недоразвитием совершенно разных факторов.

Слуховое восприятие обеспечивается работой слухового анализатора, поэтому снижение или полное отсутствие слуха приводит к серьезным затруднениям в письме. Выделение фонематического состава слова связано с активностью верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария. В случае их нарушения или недостаточной зрелости человек плохо различает звуки, отличающиеся только одним фонематических признаком («б» или «п»), не может выделить отдельные звуки из группы согласных, поэтому не может писать. У учеников начальных классов эти дефекты фонематического анализа проявляются в ошибках типа «дом» -- «том», «огурец» -- «окулес», «летит птица» -- «редит бутица» /24/. Восстановление письма в данном случае связано в первую очередь с четким слуховым восприятием, осознанием каждого звука, умением выделить его из состава слова.

Кинестетический анализ звукового состава слова (проговаривание при письме) связано с нижними отделами вторичных зон кинестетической коры левого полушария. Больные с такого рода поражениями не могут различать звуки, резко отличающиеся на слух, но близкие по артикуляции («д», «т», «н»). В этом случае в письме встречаются ошибки типа «лапа» -- «дапа» или «напа», «стол» -- «слон». При этом восстановление письма, как доказала Л. С. Цветкова, следует начинать с работы над осознанием соответствующей артикуляции.

Перевод выделенного звука в букву, обозначающую этот звук, предполагает различение левой и правой сторон и четкое пространственное соотнесение тех графических элементов, которые входят в состав буквы. Механизм, лежащий в основе этого элемента, связан с работой третичных теменно-затылочных зон левого полушария. При тех или иных нарушениях работы этого отдела мозга больные легко выделяют фонематический состав слова, хорошо знают, какую букву им надо написать, но не знают, как вести линии, составляющие буквы, могут писать их зеркально. Прежде чем приступить к восстановлению письма, следует восстановить пространственное восприятие и обобщенный и константный оптический образ буквы.

Расположение звуков и букв в определенной последовательности обеспечивается нижними отделами премоторной коры левого полушария. В случае их нарушения больные могут выделить звук из слова, изобразить отдельные звуки буквами, но не могут написать их в нужной последовательности («окно» -- «коно») и перестают писать их единой, плавной серией движений.

Для восстановления каждого из нарушенных элементов письма разработана своя система упражнений и методов. Но их применение должно быть адекватно механизму нарушения и подбираться в строгом соответствии с природой дефекта.

Процесс чтения носит обратный характер по сравнению с функцией письма. Он начинается с последовательного восприятия системы письменных знаков (графем, слов, предложений). Необходимо расшифровать эти знаки, понять значение отдельных букв и слов, объединить их в более крупные единицы информации -- целые фразы и текст, удержать их в оперативной памяти и соотнести друг с другом, выделив сложные семантические единицы. Л. С. Цветкова утверждает, что психологическое строение чтения характеризуется взаимодействием двух уровней -- сенсомоторного и семантического. Первый состоит из звуко-буквенного анализа и удержания получаемой информации в оперативной памяти. Этот уровень обеспечивает скорость, точность и объем восприятия. Второй, семантический, уровень обеспечивает понимание значения и смысла информации, использование смысловых догадок, сличение возникающих гипотез с исходным материалом. Оба уровня тесно взаимосвязаны, дополняя друг друга /24/.

Для обеспечения первого уровня в чтении необходимы сохранность и взаимодействие зрительного, акустического и кинестетического анализаторов. У детей при формировании навыков чтения зрительное восприятие буквенных знаков сопровождается проговариванием вслух, т. е. переводом зрительной информации в ее звуковой и кинестетический аналоги. Чтение неразрывно связано с пониманием письменного сообщения. В самом начале формирования навыка чтения понимание идет вслед за восприятием, на основе длительного анализа и синтеза строения читаемых слов. На поздних этапах развития чтения понимание связано с выделением смысла слов и предложений. Оно опирается на предвосхищение (антиципацию) дальнейшей мысли, относящейся ко всему тексту. У взрослого человека развито антиципирующее чтение, характеризующееся единством процесса восприятия и понимания читаемого.

Учитывая всю сложность процесса чтения, можно выделить целый ряд структур мозга, его обеспечивающих. Во-первых, необходима сохранность четких зрительных образов буквенных знаков и умение соотносить оптические представления букв с их акустической и речедвигательной характеристиками. Эта функция обеспечивается теменно-затылочными отделами коры мозга в левом полушарии. При их поражении возникает оптическая алексия, при которой больные с трудом узнают буквы, путают их по оптическим признакам («и» -- «й», «л» -- «м»). Восстановление чтения в этом случае предполагает восстановление восприятия букв, узнавания и написания отдельной буквы.

Следующий элемент чтения -- акустическое восприятие звуков -- осуществляется вторичными зонами височной области левого полушария. При их поражении нарушается процесс анализа и синтеза читаемого слова (сенсорная алексия). Непосредственное зрительное узнавание слова остается сохранным, но человек не может узнать значение слова из-за нарушения звукового анализа, процесс чтения превращается в «угадывание». Для восстановления нарушенной функции необходим ее перевод на осознанный аналитико-синтетический уровень.

Динамика речевого процесса связана с работой нижних отделов премоторных зон левого полушария. При их поражении возникают грубые персеверации, дефекты переключения с одного элемента на другой (моторная алексия). Пытаясь преодолеть моторно-кинестетические трудности, больные прибегают к угадыванию значения слов или фраз. Антиципация смысла приводит к ошибкам чтения.

Организация чтения как речевой деятельности идет за счет активности лобных долей левого полушария мозга. Поражение левой лобной доли может привести к искажению мотивации деятельности, распаду ориентировочных действий, стратегии чтения. Нарушается возникновение смысловых догадок и контроль за ними. Все вместе это приводит к неправильному пониманию читаемого.

Недостаточная сформированность соответствующих структур мозга у младших школьников приводит к трудностям в чтении. Преодоление этих трудностей возможно при тщательной квалификации дефекта и подборе адекватных методов коррекции.

Счет как психический процесс также состоит из ряда взаимосвязанных звеньев, образующих сложную иерархическую систему. Как указывает Л. С. Цветкова, психологическая сложность этого вида деятельности обусловлена в первую очередь тем, что в процессе счета человек оперирует отвлеченными понятиями, отражающими взаимоотношения вещей реальной действительности /50/. Нейропсихологический анализ функции счета позволил выделить элементы этого процесса и участвующие в их функционировании структуры мозга.

Дифференцированное восприятие оптической структуры числа связано с работой затылочных отделов мозга. При поражении возникает оптическая акалькулия: нарушается узнавание цифры и числа, с трудом дифференцируются цифры, близкие по конфигурации (3 и 8), больной может заменять одну цифру другой.

Объем акустического восприятия обеспечивается височными отделами левого полушария. Поражение приводит к сенсорной акалькулии. Больные не понимают на слух значение цифры и числа, делают много безуспешных попыток при выполнении устных арифметических операций. Эта форма нарушения счета связана с нарушением речи и акустического восприятия.

Организация счетной деятельности идет за счет лобных отделов мозга. При поражении может возникнуть лобная акалькулия: человек не может самостоятельно действовать с числами, не понимает связи внутри состава числа, у него нарушаются счетные операции, всплывают побочные связи, возможны персеверации. Проявляется либо в импульсивных действиях больного, либо в замедленности переключения с одного вида деятельности на другой, либо в «полевом» поведении. Нарушается произвольный уровень протекания процесса счета.

Пространственное восприятие и восприятие системы пространственных координат, системные отношения элементов, понятие числа и счетные операции опираются на теменные отделы доминантного полушария. Возникает теменная и теменно-затылочная (первичная) акалькулия: нарушение осознанности состава числа, его системности и разрядного строения. Больные не могут назвать двух-трехзначные числа, не могут выполнять счетные операции (вычитание, умножение и т. д.), нарушено понимания «левого» и «правого» в составе числа.

Несформированность, задержка в созревании того или иного участка мозга вызывает те же дефекты психических функций, что и локальные поражения этих участков. Поэтому тщательный анализ особенностей письма, чтения и счета у больных с локальными поражениями мозга позволяет определять специфику недоразвития функций и подобрать соответствующую систему коррекционных воздействий. Подробный анализ приемов восстановительного обучения рассматривается Л. С. Цветковой /50/.

Контрольные вопросы

1. Выделите основные элементы функциональной системы «письмо».

2. Перечислите компоненты функции «чтение».

3. Из каких элементов состоит функция счета?

4. В чем преимущества синдромного анализа в школьной практике?

5. Какую роль играют височные отделы левого полушария в обеспечении функций письма, счета, чтения?

6. Как проявляется недоразвитие лобных отделов левого полушария в функциях счета, письма, чтения?

7. Что осуществляют теменные структуры левого полушария в обеспечении письма, счета, чтения?

8. Чем отличается структурная организация письма и чтения?



Использованная литература

1. Адрианов О. С. Актуальные проблемы учения об организации функций мозга / Методологические аспекты науки о мозге. М., 1983.

2. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста / Под ред. Л. С. Цветковой. Москва -- Воронеж, 2001.

3. Алексеева О. Ф. Психологические основы восстановления высших психических функций человека. М., 2002.

4. Анализ межполушарной ассиметрии мозга / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1986.

5. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. М., 1971.

6. Астапов В. М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. М., 1994.

7. Афазия: Тексты / Под ред. Цветковой Л. С. 1984.

8. Актуальные проблемы психофизиологии и нейропсихологии. М., 1991.

9. Бернштейн Н. А. Биомеханика и физиология движений. Москва-Воронеж, 1997.

10. Бехтерева Н. П. О гибких и жестких звеньях мозговых систем обеспечения психической деятельности / Нейропсихологид: Тексты. Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1984.

11. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум, поведение. М., 1988.

12. Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональная асимметрия человека. М., 1988.

13. Вассерман Л. И., Дорофеев С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб., 1997.

14. Выготский Л. С. История развития высших психических функций. М., ПСС. Т. 3, 1986.

15. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., 1960.

16. Дж. X. Джексон. Некоторые замечания по поводу распада нервной системы / Нейропсихология: Тексты. Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1984.

17. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: Нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 1997.

18. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. М., 1988.

19. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969.

20. Лурия А. Р. Маленькая книжка о большой памяти. М., 1968.

21. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. М., 1976. Т. 1.

22. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

23. А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1982.

24. Лурия А. Р., Цветкова Л. С. Нейропсихология и проблемы обучения в общеобразовательной школе. Москва -- Воронеж, 1997.

25. Милнер П. Физиологическая психология. М., 1973.

26. Нейропсихологическая диагностика / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1994.

27. Нейропсихология сегодня / Под ред. Е. Д. Хомской. Т. В. Ахутиной, М., 1995.

28. Нейропсихология: тексты / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1984.

29. Основы психофизиологии / Под ред. Ю. И. Александрова. М., 1997.

30. Павлов И. П. Лекции о работе больших полушарий: Полное собрание трудов, 2-е дополненное издание. Т. 4. М., 1951.

31. Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М., 1979.

32. Семенова А. В. Межполушарная организация психических процессов у левшей. М., 1991.

33. Семенович А. В., Умрихин С. О., Цыганок А. А. Нейропсихологический анализ школьной неуспеваемости среди учащихся массовых школ // Журнал ВНД. 1992. Т. 42. Вып. 4.

34. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М., 1985.

35. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90».

36. Спрингер С. Левый мозг, правый мозг. Асимметрия мозга. М., 1983.

37. Структурно-функциональная организация развивающегося мозга / Под ред. Д. А. Фарбера. Л., 1990.

38. Федотов А. Ю. Клиническая психология. Ч. 1 и 2. М., 2001.

39. Хомская Е. Д. Еще раз о проблеме факторов в нейропсихологии. М., 1991.

40. Хомская Е. Д. Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия // Вопросы психологии. 1997. № 5.

41. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

42. Хомская Е. Д. Нейропсихология индивидуальных различий // Вестник МГУ. 1996. № 2.

43. Хомская Е. Д. и др. Нейропсихология индивидуальных различий. М., 1997.

44. Хомская Е. Д., Батова Н. Я. Мозг и эмоции. М., 1992.

45. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

46. Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 1998.

47. Цветкова Л. С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М., 1995.

48. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.

49. Цветкова Л. С. Нейропсихология и восстановление высших психических функций. М., 1990.

50. Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: Нарушение и восстановление. М., 1997.



Приложение 1

Терминологический словарь

Агнозия -- гностические расстройства в виде нарушения восприятия, возникающие при корковых очагах поражения мозга (например: зрительная, слуховая, тактильная).

Аграфия -- нарушение письма.

Акалькулия -- нарушение счета.

Алексия -- нарушение чтения.

Амнезия -- выпадение памяти.

Амузия -- нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал, а также отличать одну мелодию от другой.

Апраксия -- нарушение произвольных движений и действий, совершаемых с предметами.

Ассоциативные системы мозга -- системы, которые связаны с анализом и синтезом разномодальных возбуждений.

Астериогноз -- нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта.

Артикулема -- положение речедвигательного аппарата, соответствующее определенному звуку.

Афазия -- нарушение речи, возникающее при локальных поражениях коры левого полушария мозга (у правшей) и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности.

Викариат -- восстановление функции путем перемещения в сохранные отделы больших полушарий.

Вторичные нейропсихологические симптомы -- нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных нейропсихологических симптомов по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.

Гемеанопсия -- выпадение поля зрения.

Диашиз -- временная системная инактивация функций.

Интеллектуальная персеверация -- симптом нарушения произвольной регуляции деятельности, проявляющийся в инертном повторении больным одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях.

Клиническая нейропсихология -- направление в нейропсихологии, главная задача которого состоит в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания.

Клиническая психология -- область медицинской психологии, изучающая факторы происхождения и течения болезней, влияние болезни на личность, психологические аспекты целебных воздействий.

Латерализация -- связь функции с полушарием (правым или левым).

Локализация высших психических функций -- соотношение различных звеньев (аспектов) психической функции как функциональной системы с различными факторами (физиологическими закономерностями), присущими работе той или иной мозговой структуры (корковой или подкорковой), синоним «мозговой организации высших психических функций».

Межполушарная асимметрия мозга -- неравноценность, качественное различие того «вклада», который делают левое и правое полушарие мозга в каждую психическую функцию.

Межполушарное взаимодействие -- особый механизм объединения левого и правого полушарий в единую интегративную, целостно функционирующую систему, формирующуюся в онтогенезе.

...