Классификация психических расстройств по МКБ-10

Включаются:

- реактивный психоз;

- кратковременный реактивный психоз БДУ.

F24 Индуцированное бредовое расстройство

Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуцируется у других членов группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения передаются, таким образом, лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом.

Диагностические указания:

Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:

а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;

б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение;

в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером.

Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Вместе с тем, если есть данные, что двое людей, живущих совместно, имеют самостоятельные психотические расстройства, ни один из них не должен классифицироваться в этой рубрике, даже если некоторые бредовые убеждения ими разделяются.

Включаются:

- конформный бред;

- folie a deux (помешательство вдвоем);

- индуцированное параноидное расстройство;

- индуцированное психотическое расстройство;

- симбиотический психоз.

Исключается:

- одновременное развитие психоза не индуцированного характера (F0х.- - F3х.-).

F25 Шизоаффективные расстройства

Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам настроения (F30.- - F39.-) и к шизофреническим расстройствам (F20.-) не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются или являются частью предшествующего шизофренического расстройства, или сосуществуют, перемежаются с другими хроническими бредовыми расстройствами, классифицируются в рубриках F20.- -F29. Не соответствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аффективных расстройствах (F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х или F33.3х) сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства.

Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, особенно с маниакальным типом, а не депрессивным, обычно выздоравливают полностью.

Диагностические указания:

Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные - в других. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода (смотри постшизофреническая депрессия F20.4хх). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носить смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае - диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным. Во втором - появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.

Следует отметить:

Кодами F25.- "Шизоаффективные расстройства" обозначаются варианты приступообразной шизофрении, не относящиеся к рубрике F20.-. Для уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются коды F25.01, F25.11, F25.21, F25.22.

Включается:

- шизоаффективный психоз;

- шизофреноформный психоз.

F25.0. Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

Расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа. Расстройство настроения выражается в форме состояния с переоценкой собственной личности, идеями величия. Однако часто возбуждение или раздражительность более выражены и могут сопровождаться агрессивным поведением, идеями преследования. В обоих случаях, отмечается повышенная энергичность, гиперактивность, сниженная концентрация внимания, утрата нормального социального торможения. Могут отмечаться бредовые идеи отношения, величия или преследования, но для установления диагноза шизофрении необходимы другие более типичные шизофренические симптомы. Например, больной настаивает на том, что его мысли передаются другим или их прерывают, или посторонние силы пытаются взять контроль над ним. Он может утверждать, что слышит различные голоса, или выражать вычурные, нелепые бредовые идеи, не носящие характер только величия или преследования. Тщательный расспрос больного может установить, действительно ли больной испытывает эти болезненные феномены, а не шутит или говорит метафорами. Шизоаффективные расстройства маниакального типа характеризуются яркой симптоматикой с острым началом. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление.

Диагностические указания:

Должно присутствовать приподнятое настроение или сочетание менее выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением. Во время такого эпизода должны присутствовать по крайней мере один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (F20,-, диагностические указания а) - г)).

Эта категория используется для единичного шизоаффективного эпизода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные, маниакального типа.

Включаются:

- приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип;

- шизоаффективный психоз, маниакальный тип;

- шизофреноформный психоз, маниакальный тип.

F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип

F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройством поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утверждает, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или плетут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсуждают его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект.

Диагностические указания:

Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характерных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32.-). В рамках того же эпизода должны отчетливо присутствовать хотя бы один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (смотри F20.-, диагностические указания а) - г)).

Эта категория должна быть использована при наличии одного шизоаффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расстройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессивного типа.

Включаются:

- приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип;

- шизоаффективный психоз, депрессивный тип;

- шизофреноформный психоз, депрессивный тип.

F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип

F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20.-) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами (F31.6).

Включаются:

- циркулярная шизофрения;

- смешанный шизофренический и аффективный психоз.

F25.21 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип

F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении

Включается:

- циркулярная шизофрения.

F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами

Включается:

- смешанный шизофренический и аффективный психоз.

F25.8 Другие шизоаффективные расстройства

F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное

Включается:

- шизофреноформный психоз БДУ;

- шизоаффективный психоз БДУ.

F28 Другие неорганические психотические расстройства

Сюда входят психотические расстройства, не отвечающие критериям шизофрении (F20.-) или психотических типов расстройств настроения (F30.- - F39), и психотические расстройства, которые не отвечают критериям хронического бредового расстройства (F22.-).

Включается:

- хронический галлюцинаторный психоз БДУ.

F29 Неорганический психоз неуточненный

Включается:

- психоз БДУ.

Исключаются:

- психическое расстройство БДУ (F99.9);

- органический психоз неуточненный (F09);

- симптоматический психоз неуточненный (F09).

F3 Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30-F39)

Введение

Взаимоотношения между этиологией, симптомами, биохимическими процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и исходом аффективных расстройств до сих пор недостаточно изучены и не позволяют проверить классификацию в таком виде, чтобы получить всеобщее одобрение. Тем не менее, попытка сделать классификацию необходима и на представленную ниже классификацию возлагается надежда, что она будет хотя бы приемлема для всех, поскольку явилась результатом широких консультаций.

Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъема. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.

Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей, чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Единичные эпизоды отграничиваются от биполярных и других многократных эпизодов, так как значительная часть больных переносят только один эпизод. Уделяется внимание тяжести заболевания, ввиду ее важности для лечения и определения необходимого обслуживания. Признается, что симптомы, которые здесь обозначаются как "соматические", могли бы также называться "меланхолическими", "витальными", "биологическими" или "эндогеноморфными". Научный статус этого синдрома несколько сомнителен. Тем не менее, этот синдром также был включен в данный раздел, ввиду широкого международного клинического интереса к тому, чтобы он существовал. Мы также надеемся, что в результате использования данной классификации целесообразность выделения этого синдрома получит критическую оценку. Классификация так представлена, чтобы этот соматический синдром мог быть зафиксирован теми, кто хотел бы этого, но он также может быть проигнорирован без потери другой информации.

Остается проблемой как дифференцировать различные степени тяжести. Три степени тяжести (легкая, средняя (умеренная) и тяжелая) оставлены в классификации по желанию многих клиницистов.

Термины "мания" и "тяжелая депрессия" используются в этой классификации, чтобы обозначить противоположные варианты аффективного спектра. "Гипомания" используется для обозначения промежуточного состояния без бреда, галлюцинаций, без полной утраты нормальной активности. Такие состояния часто (но не исключительно) могут наблюдаться у больных в начале или на выходе из мании.

Следует отметить:

Рубриками, кодируемыми F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х "Расстройства настроения (аффективные расстройства)" обозначаются случаи, соответствующие маниакально-депрессивному психозу в отечественной классификации. Причем коды F30.2х и F32.3х ставятся тогда, когда тип течения маниакально-депрессивного психоза (биполярный или монополярный) еще невозможно установить из-за того, что речь идет о первой аффективной фазе. Когда ясен тип течения маниакально-депрессивного психоза, следует использовать коды F31.2х, F31.5х или F33.3х.

Необходимо иметь в виду, что случаи, подпадающие под коды F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х, соответствуют диагнозу маниакально-депрессивного психоза в том случае, если имеющиеся психотические расстройства являются симптомами психотического состояния (конгруентны ему). Если психотические расстройства в случаях, обозначаемых этим же кодом, не являются симптомами аффективного состояния (не конгруентны ему), то по отечественной классификации, эти случаи должны рассматриваться как аффективно-бредовые варианты приступообразной (рекуррентной) шизофрении. Следует подчеркнуть, что в картине последних психотические расстройства не соответствуют критериям шизофрении, указанным в описании F20.- по МКБ-10. При обозначении этой группы расстройств вводится дополнительный 5-й знак:

F30.х3 - с конгруэнтными психотическими расстройствами;

F30.х4 - с неконкурентными психотическими расстройствами;

F30.х8 - с другими психотическими расстройствами.

F30 Маниакальный эпизод

Здесь выделяются три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности. Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единичного маниакального эпизода. Предыдущие или последующие аффективные эпизоды (депрессивные, маниакальные или гипоманиакальные) должны кодироваться в рубрике биполярного аффективного расстройства (F31.-).

Включаются:

- маниакальный эпизод при маниакально-депрессивном психозе;

- биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод.

F30.0 Гипомания

Гипомания - это легкая степень мании (F30.1), когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию (F34.0), но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.

Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

Диагностические указания:

Некоторые упомянутые выше признаки повышенного или измененного настроения должны присутствовать непрерывно, по крайней мере несколько дней, в степени несколько большей и с большим постоянством, чем описано при циклотимии (F34.0). Значительные затруднения в работоспособности или социальной деятельности согласуется с диагнозом гипомании, но при тяжелом или полном нарушении в этих сферах состояние должно квалифицироваться как мания (F30.1 или F30.2х).

Дифференциальный диагноз:

Гипомания относится к диагнозу расстройств настроения и активности, промежуточному между циклотимией (F34.0) и манией (F30.1 или

F30.2х). Повышенная активность и беспокойство (зачастую и потеря в весе) должны отграничиваться от таких же симптомов при гипертиреоидизме и нервной анорексии. Ранние стадии "ажитированной депрессии" (особенно в среднем возрасте) могут создать поверхностное сходство с гипоманией раздражительного типа. Больные с тяжелыми обсессивными симптомами могут быть активными в течение части ночи, совершая свои домашние ритуалы, связанные с чистоплотностью, но аффект в таких случаях обычно противоположен описанному здесь.

Когда короткий период гипомании возникает в начале или на выходе из мании (F30.1 или F30.2х), не следует выделять ее в отдельную рубрику.

F30.1 Мания без психотических симптомов

Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия.

Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет.

Диагностические указания:

Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием некоторых симптомов указанных выше (особенно речевым напором, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом).

F30.2 Мания с психотическими симптомами

Клиническая картина соответствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. "Неконгруентные" включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

Дифференциальный диагноз:

Одной из наиболее часто встречающихся проблем является отграничение от шизофрении, особенно если стадия гипомании пропущена и больного видят только на высоте болезни, а пышный бред, невразумительная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения. Больные с манией, которые хорошо реагируют на нейролептическую терапию, могут представить аналогичную диагностическую проблему на той стадии, когда их физическая и психическая активность вернулась к норме, но остаются еще бред или галлюцинации. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20.ххх) галлюцинации или бред также могут быть оценены как неконгруентные настроению. Но если эти симптомы четко выражены и долговременны, более уместен диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-).

Включаются:

- приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние;

- маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения.

- мания с соответствующими настроению психотическими симптомами;

- мания с несоответствующими настроению психотическими симптомами;

- маниакальный ступор.

F30.23 Маниакально-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом

Включается:

- маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения.

F30.24 Маниакально-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом

Включается:

- приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние.

F30.28 Другая мания с психотическими симптомами

Включается:

- маниакальный ступор.

F30.8 Другие маниакальные эпизоды

F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный

Включается:

- мания БДУ.

F31 Биполярное аффективное расстройство

Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Зти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные (F31.8).

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста.

Хотя прежняя концепция "маниакально-депрессивного психоза" включала больных, которые страдали только от депрессии, термин "МДП" теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства.

Включаются:

- маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип;

- маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип;

- маниакально-депрессивное заболевание;

- маниакально-депрессивная реакция;

- приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние;

- приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние.

Исключаются:

- биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод

(F30.-);

- циклотимия (F34.0).

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0);

б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный).

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1);

б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный).

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям мании с психотическими симптомами (F30.2х);

б) в анамнезе были по крайней мере другие аффективные эпизоды (депрессивные или смешанные).

Если необходимо, бред и галлюцинации могут быть определены как "конгруентные" или "неконгруентные" настроению (смотри F30.2х).

Включаются:

- приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние;

- маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип.

F31.23 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруэнтным аффекту бредом

Включается:

- маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип.

F31.24 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруэнтным аффекту бредом

Включается:

- приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние.

F31.28 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с другими психотическими симптомами

F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода либо легкой (F32.0х), либо умеренной тяжести (F32.1х).

б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

Пятый знак используется, чтобы обозначить наличие или отсутствие соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии.

F31.30 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии без соматических симптомов

F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии с соматическими симптомами

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2);

б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х);

б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

Если есть необходимость, бред или галлюцинации можно определять как конгруэнтные или неконгруэнтные настроению (смотри F30.2х).

F31.53 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруэнтным аффекту бредом

Включается:

- маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип.

F31.54 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом

Включается:

- приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние.

F31.58 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера

У больного должен быть по крайней мере один маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом. В настоящем эпизоде обнаруживаются либо смешанные, либо быстро альтернирующие маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные симптомы.

Диагностические указания:

Хотя наиболее типичные формы биполярных расстройств характеризуются чередующимися маниакальными и депрессивными эпизодами, разделенными периодами нормального настроения, нередко депрессивное состояние сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью, речевым напором. Или же маниакальное настроение и идеи величин могут сопровождаться ажитированностью, снижением активности и либидо. Депрессивные симптомы, гипомания или мания также могут быстро чередоваться день ото дня или даже в течение нескольких часов. Диагноз смешанного биполярного аффективного расстройства может быть поставлен если имеются 2 набора симптомов, при котором оба являются выраженными в течение большей части заболевания, и если этот эпизод длится не менее 2-х недель.

Исключается:

- единичный аффективный эпизод смешанного характера (F38.0х).

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия

У больного должен быть по крайней мере один достоверный маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом и дополнительно хотя бы еще один аффективный эпизод гипомании, мании, депрессии или смешанного типа, однако в настоящее время нет каких-либо аффективных расстройств. Больной может, однако, находиться на лечении, чтобы снизить риск заболевания в будущем.

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

Включаются:

- биполярное расстройство, тип II;

- рецидивирующие (рекуррентные) маниакальные эпизоды.

F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное

F32 Депрессивный эпизод

В типичных случаях во всех 3-х вариантах, описанных ниже (легкий эпизод F32.0х; умеренный - F32.1х; тяжелый - F32.2 или F32.3х), больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся:

а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;

е) нарушенный сон;

ж) сниженный аппетит.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. Что касается маниакальных эпизодов, то клиническая картина обнаруживает индивидуальную вариабельность, а в подростковом возрасте особенно часто отмечаются атипичные картины. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.

Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются "соматические" (смотри введение к этому разделу) симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов.

Категория легкого (F32.0х), умеренного (F32.1х) и тяжелого (F32.2 и F32.3х) депрессивного эпизода должна использоваться для единичного (первого) депрессивного эпизода. Дальнейшие депрессивные эпизоды должны быть квалифицированы в одном из подразделений рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-).

Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени.

Самоповреждающие действия, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами от аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из Класса XX МКБ-10 (X60-X84). Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к суициду и "парасуицидом". Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения.

Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако, индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем нецелесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести.

Наличие деменции (F00.хх - F03.х) или умственной отсталости (F70.хх - F79.хх) не исключает диагноза курабельного депрессивного эпизода, но в связи с трудностями общения необходимо больше, чем в обычных случаях, полагаться на объективно наблюдаемые соматические симптомы, такие как психомоторная заторможенность, потеря аппетита, веса и нарушения сна.

Включаются:

- маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения;

- депрессивный эпизод при маниакально-депрессивном психозе;

- приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние;

- единичный эпизод депрессивной реакции;

- большая депрессия (без психотических симптомов);

- единичный эпизод психогенной депрессии (F32.0; F32.1; F32.2 или F32.38 в зависимости от степени тяжести).

- единичный эпизод реактивной депрессии (F32.0; F32.1; F32.2 или

F32.38 в зависимости от степени тяжести).

Исключаются:

- расстройство приспособительных реакций (F43.2х);

- рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-);

- депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.х или F92.0.

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени

Диагностические указания:

Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х симптомов, плюс хотя бы еще 2 из дру-

гих симптомов, описанных выше (для F32). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели.

Человек с легким депрессивным эпизодом как правило обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, вряд ли прекращает полностью функционировать.

Пятый знак используется для обозначения соматического синдрома.

F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов

Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы.

F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

Диагностические указания:

Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0), плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода - около 2-х недель.

Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжение работы.

Пятый знак используется для определения соматических симптомов.

F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы.

F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени).

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может и отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде.

Диагностические указания:

Присутствуют все 3 из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако, если присутствуют такие симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях, квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели.

Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограничено.

Эту категорию надо использовать только для единичного тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов; при последующих эпизодах используется подрубрика рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-).

Включаются:

- единичный эпизод ажитированной депрессии без психотических симптомов;

- меланхолия без психотических симптомов;

- витальная депрессия без психотических симптомов;

- значительная депрессия (единичный эпизод без психотических симптомов).

F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Диагностические указания:

Тяжелый депрессивный эпизод, отвечающий критериям F32.2, дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруэнтные или неконгруэнтные настроению (смотри F30.2х).

Дифференциальный диагноз:

Депрессивный ступор необходимо дифференцировать от кататонической шизофрении (F20.2хх), от диссоциативного ступора (F44.2) и от органических форм ступора. Эту категорию надо использовать только для единичного эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами. Для последующих эпизодов надо использовать подрубрики рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-).

Включаются:

- маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения;

- приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние;

- единичный эпизод большой депрессий с психотическими симптомами;

- единичный эпизод психотической депрессии;

- единичный эпизод психогенного депрессивного психоза;

- единичный эпизод реактивного депрессивного психоза.

F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом

Включается:

- маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения.

F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом

Включается:

- приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние.

F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами

Включаются:

- единичный эпизод большой депрессии с психотическими симптомами;

- единичный эпизод психотической депрессии;

- единичный эпизод психогенного депрессивного психоза;

- единичный эпизод реактивного депрессивного психоза.

F32.8 Другие депрессивные эпизоды

Сюда включаются эпизоды, которые не отвечают описанию депрессивных эпизодов в F32.0х - F32.3х, но которые дают повод считать по клиническому впечатлению, что это депрессии по своей природе. Например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов (в особенности соматический вариант) с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние. Или смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами (как это бывает у больных, находящихся в больницах общего профиля).

Включаются:

- атипичная депрессия;

- единичный эпизод "маскированной" ("скрытой") депрессии БДУ.

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный

Включаются:

- депрессия БДУ;

- депрессивное расстройство БДУ.

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32.0х - депрессивный эпизод легкой степени, или

F32.1х - средней степени или F32.2 - депрессивный эпизод тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х). Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: в среднем в пятом десятилетии жизни. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность - около 6 месяцев), но они имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (данная рубрика используется и для этой категории больных). Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Риск, что у больного с рекуррентным депрессивным эпизодом не будет эпизода с манией, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство.

Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено, как будет указано ниже, путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов.

Включаются:

- маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами (F33.33);

- приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние (F33.34);

- рекуррентные эпизоды депрессивной реакции (F33.0х или F33.1х);

- рекуррентные эпизоды психогенной депрессии (F33.0х или F33.1х);

- рекуррентные эпизоды реактивной депрессии (F33.0х или F33.1х);

- сезонное депрессивное расстройство (F33.0х или F33.1х);

- рекуррентные эпизоды эндогенной депрессии (F33.2 или F33.З8);

- рекуррентные эпизоды маниакально-депрессивного психоза (депрессивный тип) (F33.2 или F33.З8);

- рекуррентные эпизоды витальной депрессии (F33.2 или F33.З8);

- рекуррентные эпизоды большой депрессии (F33.2 или F33.З8);

- рекуррентные эпизоды психотической депрессии (F33.2 или F33.З8);

- рекуррентные эпизоды психогенного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8);

- рекуррентные эпизоды реактивного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8).

Исключаются:

- кратковременные рекуррентные депрессивные эпизоды (F38.10).

F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям деп-

рессивного эпизода легкой степени (F32.0х);

б) хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения. Иначе необходимо использовать диагноз других рекуррентных аффективных расстройств (F38.1х).

Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде.

Если необходимо, можно обозначить преобладающий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов

Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы.

F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод кой степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).

F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) должны быть удовлетворены критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода средней степени (F32.1х);

б) по меньшей мере, 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных расстройств настроения; в противном случае надо пользоваться рубрикой рекуррентные аффективные расстройства (F38.1х).

Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде:

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы.

F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику, если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени).

F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F32.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2);

б) по меньшей мере, 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае надо кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х).

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип прежних эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

Включаются:

- эндогенная депрессия без психотических симптомов;

- значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов;

- маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов;

- витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов.

F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х);

б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае необходимо диагностировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х).

При необходимости можно указать на конгруентный или неконгруентный настроению характер бреда или галлюцинаций.

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

Включаются:

- приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние;

- эндогенная депрессия с психотическими симптомами;

- маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами;

- повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами;

- повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза;

...