Особенности самооценки и психологической саморегуляции людей с онкологическим заболеванием

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ГБОУ ВПО

Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ

Факультет социальной работы клинической психологии

Кафедра общей и клинической психологии

КУРСОВАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Особенности самооценки и психологической саморегуляции людей с онкологическим заболеванием

Волгоград 2015 г



Введение

Актуальность. Онкологические заболевания скоро можно будет называть чумой 21 века, т.к. с каждым годом всё больше людей заболевает различными видами рака. По статистике Всемирной организации здравоохранения с 2008 по 2012 год количество человек, страдающих онкологическими заболеваниями, выросло с 12,7 до 14,1 миллиона. Уровень смертности от рака за этот период вырос с 7,6 миллиона до 8,2 миллиона человек. Исходя из этих данных, Международная ассоциация изучения рака (IARC - International Agency for Research on Cancer) сделала прогноз, что к 2025 году количество больных онкологией возрастет до 19,3 миллиона человек [52].

Онкологические заболевания, как с медицинской, так и с психологической точки зрения представляют собой специфическую группу нозологии. Это одно из наиболее таинственных и пугающих человека заболеваний. Рак рождает у пациентов различные предубеждения, страхи, неадекватные и мало адаптивные установки, которые признаются нежелательными и даже вредными для больных и их ближайшего социального окружения и препятствуют нормальному ходу лечения и эффективной адаптации [15].

С другой стороны в связи с развитием возможностей современной высокотехнологичной медицины многие варианты течения заболевания излечимы, а люди с неизлечимыми формами могут, благодаря терапии, жить достаточно долго. Статистика выздоровления от рака на сегодняшний день такова: данные традиционной российской медицины говорят о 30% случаях излечения на ранних стадиях, европейские источники пишут о 60%, ученые-медики Израиля достигают 85% (в том числе и на поздних стадиях) [52]. В связи с увеличением возможностей выздоровления и срока жизни онкологических больных на первый план выходят вопросы об их психологическом состоянии и возможностях адаптации к болезни для борьбы с ней. Поэтому интерес к психологическим аспектам в онкологии растет. Онкологический больной нуждается в психологической поддержке, коррекции и реадаптации в социальной среде. Психологические факторы, возникающие при диагностировании, сопровождающие лечение, а также сложившиеся под влиянием существующих у людей стереотипов, приобретают особую важность в процессе лечения онкологических больных.

Характер отношения к своему заболеванию и особенности саморегуляции влияют на преодоление пациентом трудностей болезни, возможности совладания и способы построения им внутренней картины болезни и являются важным фактором психологической адаптации.

В свою очередь самооценка лежит в основе регуляции поведения. Человек далеко не всегда осознаёт её присутствие, но именно на ней основано соизмерение, сопоставление себя, своих возможностей с теми требованиями и задачами, которые выдвигают перед человеком те или иные обстоятельства. Результат процесса саморегулирования прямо соотнесён с «качеством» самооценки, с адекватностью, устойчивостью, глубиной. Только адекватный уровень развития этих свойств самооценки в определённом сочетании обуславливает и соответствующий уровень развития саморегулирования, его адекватность и тонкость [61]. Таким образом, изучение возможностей человека к адаптации в кризисной ситуации диагностирования онкологического заболевания и степени влияния разных факторов на процессы саморегуляции в этой ситуации крайне важно для понимания процесса формирования внутренней картины болезни (ВКБ) и выработки адекватного отношения к болезни для достижения максимальной эффективности лечения. В этом состоит актуальность проблемы, поставленной в данной работе.

Данная проблема не является новой, но в настоящее время особо актуальна в силу распространенности онкологических заболеваний. Изучением вопроса в разное время занимались различные зарубежные и отечественные ученые, такие как: Александер Ф., Конопкина О.А., Моросанова В.И., Василюк Ф.Е., Зейгарник Б.В., Леонтьев Д.А., Братусь Б.С., Николаева В.В., Тхостов А.Ш., Столина В.В., Чеснокова И.И., Гнездилова А.В., и др.

Объект исследования: эмоционально-личностная сфера онкологических больных.

Предмет исследования: самооценка и особенности саморегуляции у людей с онкологическим заболеванием.

Цель исследования: выявление особенностей самооценки и саморегуляции онкологических больных и их влияния на механизмы психологической адаптации к ситуации заболевания.

Задачи:

Раскрыть теоретические аспекты вопроса саморегуляции и самооценки;

Рассмотреть особенности саморегуляции и самооценки в структуре процесса психологической адаптации к онкологическому заболеванию;

Провести исследование психологической саморегуляции и самооценки у онкологических больных.

Провести анализ связи самооценки и способности к саморегуляции с возможностями психологической адаптации в условиях онкологического заболевания саморегуляция психологический адаптация онкологический

Гипотеза исследования: психологическая саморегуляция в условиях онкологического заболевания характеризуется рядом специфических особенностей, которые могут быть тесно связанны с самооценкой больных. Способность адаптироваться к ситуации заболевания, возможно, зависит от общей способности человека к саморегуляции.

Теоретико-методологическая основа исследования: в основе работы лежит идея о взаимосвязи психического и телесного, о наличии определенных психосоматических взаимоотношений: влияния психологических факторов на изменения организма, и соматических изменений, влияющих на психику; взгляды Чесноковой И.И. на самооценку как на основу способности к саморегуляции, Выготского Л.С. и Леонтьева Д.А., которые определяли личность субъекта через саморегуляцию поведения.

Метод: теоретико-методологический анализ литературы, беседа психодиагностическое исследование, включившее:

Исследование саморегуляции

Опросная методика В.И. Моросановой «Стиль саморегуляции поведения»;

Исследование самооценки

Методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн;

Диагностику типов отношения к болезни

Методика «диагностика типа отношения к болезни» (ТОБОЛ) института им. В.М.Бехтерева.

Теоретическая значимость исследования: данная работа систематизирует знания об особенностях самооценки и ходе формирования процессов саморегуляции у соматических больных в условиях диагностирования угрожающего жизни заболевания и обобщает данные о процессе психологической адаптации онкологических больных.

Практическая значимость исследования: исследование, проводимое в рамках данной работы может помочь в разработке программы коррекции личности онкологических больных, с учетом механизмов саморегуляции и психологической адаптации. Данные могут помочь как больным в процессе адаптации к своему состоянию, так и врачам при совместной с психологом разработке программы лечения пациентов.

Структура работы: Структура работы полностью отвечает поставленной цели и задачам и состоит из введения, двух глав, пяти параграфов, заключения, списка литературы, включающего 62 источника. Объем работы составляет 59 страниц.



ГЛАВА I. Теоретические аспекты вопросов саморегуляции и самооценки в условиях онкологического заболевания

1.1 Онкологическое заболевание. Возможности и механизмы психологической адаптации к данной ситуации

Онкология - раздел медицины, изучающий опухоли, их этиологию и патогенез, механизмы и закономерности возникновения и развития, методы профилактики и лечения. (Русина А.Н., 2009)

Понятие «онкологический больной» охватывает не только больных со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями, но и лиц, излеченных от злокачественных опухолей.

Выделяют следующие клинические группы больных:

I - больные с предраковыми заболеваниями.

II - больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.

III - лица, излеченные от рака.

IV - больные с запущенной формой рака, подлежащие симптоматическому лечению [62].

Множество исследований показало, что факт осознания больным своего ракового заболевания приводит к изменениям личности. Среди основных факторов, влияющих на психику больных, можно выделить: фатальный характер диагноза, несмотря на успехи онкологии; калечащие операции и лечение; отсутствие гарантий против возникновения рецидивов и метастазов [53].

Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов выделяют следующие этапы:

поликлинический (диагностический);

этап «поступления в клинику»;

предоперационный (предлечебный);

послеоперационный;

этап выписки;

катамнестический.

Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. По данным Е.Ф.Бажина и А.В.Гнездилова, его частота составляет 56%. При этом типичным является общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти.

Пациент, получивший информацию о наличии у него онкологического заболевания, представляющего реальную угрозу для жизни, переживает ряд последовательных психологических стадий. Продолжительность и степень выраженности этих стадий индивидуально варьируют и зависят преимущественно от конкретной ситуации и психологических особенностей личности пациента.

E.Коблер-Росс описала 5 фаз процесса, которые могут быть пройдены больным:

анозогнозическая, появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Данная фаза характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным;

дисфорическая наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные);

аутосуггестивная характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» - «главное чтобы не было болей» (поиск методов лечения);

депрессивная наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.;

апатическая появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием любого исхода и сопровождающееся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам [28].

На следующем этапе - «поступления в клинику» происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в существенной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является такая симптоматика как: тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая.

Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе - предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. Кроме того, некоторые авторы (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов) на этом этапе выявляли параноидные расстройства в виде «бредоподобных идей преследования и отношения».

На четвертом этапе - «послеоперационном» - резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический.

Этап выписки из стационара не имеет специфических психопатологических феноменов, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становится резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями - инвалидизацией, утратой привлекательности и т.п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере.

Говоря об этиологии и динамике рака особо следует уделить внимание их психосоматическим аспектам. У людей, заболевших раком, наиболее часто встречаются три эмоциональных фактора:

неспособность выражать гнев или возмущение в сочетании с «внешним добродушием»;

эмоциональное напряжение, связанное со смертью очень близкого человека - кого-то из родителей, супруга или ребенка;

утрата «смысла существования» из-за глубокого отчаяния, вызванного длинной цепью неудач [53].

Онкологическое заболевание является по своей психологической сущности кризисной жизненной ситуацией, оказавшись в которой человек испытывает серьезное потрясение и вынужден осуществлять приспособительную деятельность в соответствии с условиями, которые эта ситуация ему предоставляет. В результате диагностирования онкологического заболевания у пациентов возникают психологические и психиатрические проблемы различного характера, такие как чувство безнадежности, страхи, чувство беспомощности и потери контроля, одиночества и изоляции, снижение самооценки, депрессия.

В зависимости от особенностей личности можно сказать о разных типах реагирования на ситуацию любого соматического заболевания. Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания; типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера; отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Приведем описание тринадцати типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко:

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов, на судьбу близких, своего дела.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность - следствие этой тревоги.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страдании. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко, он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать варианты адаптации к болезни приводят к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатический, поскольку истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический, т.е. с утратой интереса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является раздражительность, которая захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях» также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» нередко используется ими для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течение болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности.

Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. Они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг через призму вызова своему «Я». Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», - с гордостью говорят они).

Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте - бредоподобный) тип реагирования отражает мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Он возникает преимущественно на базе личностных особенностей [36].

Данные типы объединены по блокам:

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы - «капитуляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования [36].

Исследования, проводимые среди взрослых в развитых странах Европы и Америки, позволили выделить следующие типы стратегий сопротивления (копинг-механизмов), используемые пациентами в ситуации диагностирования и лечения онкологического заболевания:

Поиск информации для снятия неопределенности и страха. Примерно половина пациентов обращаются за дополнительной информацией к специальной литературе, очень малая часть больных получают необходимую информацию от знакомых пациентов.

Поиск поддержки и комфорта (используется для снятия негативных чувств). В западной культуре около половины пациентов обращаются за поддержкой к религии.

Приписывание причин болезни или ответственности за ее возникновение. Около 80% пациентов относили свою болезнь к действию случая и лишь 1 из 7 полагал, что он сам или его стиль жизни ответственен за болезнь.

Отрицание факта болезни и информации о ней или нежелание смотреть в лицо реальности. Эта стратегия используется в основном в ситуациях потери контроля или возрастания неопределенности и негативных эмоций.

Активное сопротивление включает в себя поисковую активность с целью определения путей улучшения ситуации.

Принятие - отказ от противостояния и противодействия обстоятельствам и выжидательная установка. Этой стратегии придерживаются более половины пациентов.

Импульсивное поведение: гнев или плач как средства борьбы с интенсивными негативными эмоциями или потерей контроля над ситуацией.

Рассмотрим характеристики психологического реагирования на начальном этапе лечения онкологического заболевания:

терапевтическая адаптация: реалистическая оценка симптомов, поиск информации, совета, кооперация с врачом таким образом, чтобы максимизировать шансы на выздоровление и адаптацию;

отрицание: минимизация, игнорирование или отвержение факта

болезни и ее последствий;

безнадежность: смешанное чувство вины, тревоги и

подавленности;

гнев: разные уровни враждебности по отношению к болезни,

часто смешанной с чувством несправедливости и фрустрации.

Во многих исследованиях подчеркивается тот факт, что психологическая адаптация позитивно связана с ранним знанием пациентом своего диагноза и обнаруживает незначительную связь со степенью физического ущерба, нанесенного болезнью (Березкин Д.П., Екимов В.И.и др). Основным аргументом сторонников сообщения диагноза является то, что, по их мнению, неопределенность, в которой находится больной относительно своего заболевания - несоответствие получаемой информации и самочувствия - влечет за собой высокую эмоциональную напряженность, тревожность, значительно усугубляющие его психический статус [58]. Психологической основой противоположной точки зрения является давно отмеченный клиницистами факт своеобразного характера осознания заболевания у онкологических больных - анозогнозия [57]. Чем серьезнее болезнь, тем более иррациональны представления о ней, и онкологическое заболевание пациент часто воспринимает как кару.

Разнообразие копинг-механизмов зависит от ситуации и тяжести болезни. Стратегия сопротивления, используемая пациентом, зависит большей частью от его привычного метода борьбы со стрессом: если одни пытаются решить проблему рациональным путем, другие реагируют эмоционально. В то же время разные аспекты болезни актуализируют, запускают различные способы совладания. Отмечается, что у пациентов со злокачественными новобразованиями обнаружено смещение от решительных к более принимающим установкам в отношении болезни и в целом складывающейся ситуации [48]. Приводятся данные о связи совладающего поведения пациентов с особенностями их «локуса контроля»; именно пациенты с внутренним «локусом контроля» предпринимают активные шаги (в дополнение к традиционному лечебному процессу) для повышения степени своего контроля над болезнью, куда входят диета, изменение и отказ от некоторых привычек, медитация, взаимопомощь. Такие пациенты демонстрируют лучшую эмоциональную адаптацию, и примерно 2/3 из них выражают уверенность в том, что они сами могут оказывать контролирующее влияние на течение болезни [14]. В отношении онкологических больных отмечается также, что копинг-механизм «избегание» связан с худшим приспособлением, а «активность» - с лучшим. В то же время локус контроля в отношении здоровья и стадия и продолжительность заболевания не соотносятся со степенью приспособления [13]. В результате диагностирования онкологического заболевания у пациентов возникают психологические и психиатрические проблемы различного характера, такие как чувство безнадежности, страхи, чувство беспомощности и потери контроля, одиночества и изоляции, снижение самооценки. О`Майли выяснил, что 59% пациентов испытывают по крайней мере слабые проблемы в психологической адаптации.

Однако примерно пятая часть пациентов не испытывает явного эмоционального перенапряжения и активно отвергает любую информацию о диагнозе и какие бы то ни было доказательства своей болезни. Такая реакция (отрицание) большинством исследователей признается адаптивной и связана с лучшими показателями выживания. ( МкГранд П.И., Каппелли М., 1990)

Онкологическое заболевание может быть отнесено к классу психосоматических заболеваний, где отражается взаимосвязь психических и физических процессов. Являясь кризисной жизненной ситуацией, с одной стороны, оно становится причиной возникновения у пациентов различных психологических проблем и психических расстройств, а с другой стороны, инициирует формирование у пациента и функционирование в этих условиях механизмов и целой системы саморегуляции и совладания с ситуацией. Многочисленные исследования в этой области содержат обширные сведения об особенностях совладающего поведения и стилей копинг-поведения у больных со злокачественными новообразованиями. Сравнительный анализ этих данных показывает, что существуют определенные индивидуальные различия в применяемых больными способах совладания, в отношении к болезни в целом и к своим возможностям преодоления кризисной жизненной ситуации, связанной с заболеванием. В зависимости типа отношения к болезни отдельные стили совладания признаны исследователями адаптивными, а другие дезадаптивными ( или мало адаптивными ).

1.2 Психологическая саморегуляция людей с онкологией

В настоящее время проблема саморегуляции личности находится в центре внимания психологической науки, накопившей достаточный объем знаний при ее изучении. Личностную саморегуляцию изучают как специфическую активность субъекта, направленную на преобразование своего состояния, то есть как действие и включают его в структуру деятельности, ориентированную на восстановление сил организма и активизацию работоспособности.

Обычно, под саморегуляцией понимается процесс, обеспечивающий стабильность системы, ее относительную устойчивость и равновесие, а так же целенаправленное изменение индивидом механизмов различных психофизиологических функций, касающихся формирования особых средств контроля за деятельностью [16]. Но также, можно выделить следующие основные значения, вкладываемые в термин «саморегуляция»:

1) саморегуляция - это одна из главных функций сознания, которую классики отечественной психологической науки выделяют наряду с отражением; взаимосвязь этих функций обеспечивает целостность психики в норме, единство всех психических явлений, интеграцию различных психических процессов [11].

2) саморегуляция есть особый психический механизм оптимизации состояния человека. Такое понимание, по сравнению с первым, в большей степени характерно для прикладных отраслей психологии и подразумевает наличие специальных приёмов и техник самовоздействия.

Особенность человеческого способа саморегуляции, по И. С. Кону, состоит в том, что она не просто «приспосабливает» человека, но и содержит выработку эффективной жизненной ориентации, включая чувство цельности, самоуважения, и это уже не просто механизм управления.

3) саморегуляция может пониматься более широко, когда в этот процесс включается не только приведение собственного состояния к оптимальному уровню, но и все частные процессы управления на уровне собственной личности, её целей, смыслов, жизненного пути (самодетерминация, самореализация), на уровне различных видов активности субъекта: управления познавательной активностью (регулирование свойств памяти, внимания, мышления), поведением, деятельностью, общением (самоорганизация).

Согласно точке зрения Моросановой В. И., Конопкина О. А. и Осницкого А. К., саморегуляция представляет из себя процессы инициации и выдвижения субъектом целей активности, а также управление достижением этих целей. Процессы саморегуляции рассматриваются этими авторами как внутренняя целенаправленная активность человека, которая реализуется за счет системного участия самых разных процессов, явлений и уровней психики [20]. Б. В. Зейгарник рассматривает саморегуляцию как сознательный процесс, который направлен на управление своим поведением. Ею выделяется два уровня саморегуляции: операционально-технический, связанный с сознательной организацией действия с помощью средств оптимизации и мотивационный, на котором организуется общая направленность деятельности с помощью управлении мотивационно-потребностной сферой. В рамках мотивационного уровня саморегуляции можно выделить две ее формы: саморегуляция как волевое поведение, протекающая в условиях мотивационного конфликта и саморегуляция, направленная на гармонизацию мотивационной сферы, устранение внутренних конфликтов и противоречий на основе сознательной перестройки и порождения новых смыслов [23]. Вторая форма саморегуляции эффективна в критических ситуациях, когда достижение целей и осуществление жизненно важных для личности целей и мотивов в силу объективных причин становится невозможным, и является составляющей деятельности переживания. Процесс переживания - особая внутренняя деятельность по смыслопорождению, актуализирующаяся в критических ситуациях [8].

К. А. Абульханова-Славская также определяет личность субъекта через саморегуляцию, выступающую координатором разномодальных личностных качеств, обеспечивающих преодоление противоречий и функционирование личности в деятельности [10]. Сторонниками данного подхода, описавшие сущность и роль сознательной активности субъекта саморегулируемой деятельности также являлись Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, С. Л. Рубинштейн.

Согласно В. П. Бояринцеву, саморегуляцию возможно определять как механизм обеспечения внутренней психической активности человека различными средствами, где активность и саморегуляция выступают двумя взаимодополняющими сторонами - активность выражает изменчивость и движение, а саморегуляция обеспечивает устойчивость и стабильность этой активности [5]. Существуют попытки сведения саморегуляции к отдельным аспектам процесса регулирования. Так, в новейшей теории психического Н. В. Чуприковой центральное место отводится воле, при этом саморегуляция, не будучи упомянутой отдельно, отнесена автором к функциям воли, которая отвечает за формирование целей и программ, адресуемых к исполнительным органам. Саморегуляция, как системное качество самосознания человека, объединяет помимо волевых процессов, психические явления другого рода (например, мотивы, когнитивные компоненты).

Ещё одной версией «узкого понимания» саморегуляции выступает распространенная на западе интерпретация понятия, согласно которой, саморегуляция есть поведенческая стратегия, основанная на способе поведения, не предполагающем волевое усилие и неосознаваемом, в отличие от самоконтроля, имеющего в своей основе волевое усилие. В современной зарубежной психологии (Ю. Куль, П. Кароли, Ж. М. Дьефендорф и др.) под саморегуляцией понимаются « … процессы, позволяющие субъекту управлять собственным поведением в изменяющихся условиях». Саморегуляция включает управление мыслями, эмоциями, поведением, вниманием. Процесс саморегуляции возникает, когда на пути к достижению поставленной цели возникают внешние или внутренние препятствия. С точки зрения Ю. Куля, саморегуляция входит в структуру волевой регуляции - системы, функционирующей на двух уровнях: саморегуляция и самоконтроль.

Современные исследования личностных аспектов саморегуляции базируются, в основном, на концепции стиля саморегуляции личности. В. И. Моросанова одна из первых четко сформировала гипотезу о том, что личностные особенности влияют на деятельность через сложившиеся индивидуальные способы саморегуляции активности. Вслед за Конопкиным, саморегуляцию она понимала, как осознанный процесс внутренней психической активности человека по построению, поддержанию и управлению различными видами и формами произвольной активности, непосредственно реализующей достижение поставленных целей. По ее мнению, только в индивидуальных особенностях саморегулирования отражается то, как человек планирует и программирует достижение цели, учитывает значимые условия окружающей действительности, оценивает собственную активность, стремясь получить субъективно приемлемые результаты [41].

Важно отметить, что проблема личностной саморегуляции для психологи в целом, является относительно новой и недостаточно изученной. Чаще всего, она связывается со становлением субъектности как особого качества формирующейся личности. Исследования саморегуляции вообще, основываются на представлении о человеке как действительном субъекте своей произвольной активности, где понятие «субъект» употребляется в его исходном, наиболее распространенном в отечественной психологии значении, акцентирующем активное, преобразующе-творческое начало, реализуемое человеком в деятельности.

Таким образом, в психологии существует множество подходов к определению понятия «саморегуляция», которые базируются на исследованиях различных аспектах психики. В целом можно сказать, что саморегуляция является внутренней целенаправленной активностью человека, которая реализуется при участии разных процессов, явлений и уровней психики. В процессах саморегуляции получает выражение единство и системная целостность психики.

Исследования саморегуляции в ситуации соматического заболевания [43] подразумевается интеграция двух подходов. Ситуация болезни представляет собой состояние, лишь частично контролируемого больным. Она требует не только планирования и реализации деятельности по ее преодолению болезни (саморегуляции деятельности), но и деятельности переживания [8]. «Взрослый человек вступает в новую жизненную ситуацию с уже сложившимися особенностями психической организации: определённым уровнем познавательных возможностей, мотивационной структуры личности, самооценкой и т.д. Все эти качества могут быть изменены (ослаблены) вследствие болезни». (Николаева В.В., 1987) «Болезнь может изменить и перспективу человека в целом. Изменение эскиза будущего - одна из наиболее существенных характеристик новой, складывающейся в условиях болезни социальной ситуации развития. Будущее для больных часто становиться неопределённым, теряет свои чёткие очертания, в ряде же случаев перспектива будущего развёртывается перед больным в оскудевшем виде, не соответствуя сложившимися планам и ожиданиям» [43].

Сам факт болезни, преломляясь через призму уже сформированных потребностей и мотивов, приобретает различный по своему индивидуальному наполнению личностный смысл. Болезнь как событие жизни благодаря собственной активности пациента оказывается включенной, встроенной в сложную иерархическую систему смысловой сферы личности [43].

Исследования нарушений саморегуляции при соматических заболеваниях связаны с понятием внутренней картины болезни (ВКБ) [43], которую можно рассматривать как своеобразный «орган» саморегуляции. ВКБ можно рассматривать как структуру, направляющую и являющуюся результатом деятельности больного по саморегуляции в условиях болезни. Выделение структуры ВКБ в работах В.В.Николаевой, Г.А.Ариной, А.Ш.Тхостова позволило рассмотреть динамику ВКБ и ее влияние на состояние и поведение больного. Можно выделить различные мишени саморегуляции, подразумевающие как саморегуляцию состояния человека, так и саморегуляцию его деятельности, а также различные механизмы саморегуляции - опосредствование различными структурами (особенностями телесной перцепции и категоризации, эмоциональным состоянием больного, его знаниями и представлениями о болезни, особенностями мотивационно-смысловой сферы).

В рамках ВКБ саморегуляция выступает как функция обратной связи, реализующая оценку соответствия субъективных симптомов объективным признакам заболевания, внесение необходимых корректив в содержание ВКБ с учетом развития болезненного процесса и социальной ситуации развития. В данном контексте саморегуляция представляется как важное свойство ВКБ как системного образования, реализующее ее развитие и динамику и выполняющее функцию обратной связи с внешней средой и субъективной оценки развития объективного болезненного процесса.

Таким образом, анализ литературы по проблеме психологической саморегуляции показывает, что, несмотря на большое количество и разнообразие подходов и достаточную разработанность данной проблемы, единого мнения относительно структуры процесса саморегуляции ее роли в структуре внутренней картины болезни нет. Более того, используются различные по смыслу дефиниции понятия «саморегуляция», что затрудняет психологический анализ этого процесса. Следует отметить также, что в качестве фактора, определяющего формирование и функционирование саморегуляции, выделяются личностные особенности. При этом практически нивелируется значимость смысловой структуры ситуации и когнитивных механизмов ее оценивания.

1.3 Основные подходы к изучению самооценки

Самооценка является сложным личностным образованием и относится к фундаментальным свойствам личности. А.А. Андреева дает следующее определение самооценки: самооценка - это оценка личностью самой себя, своих возможностей, качеств, способностей, места в системе отношений с другими людьми. Самооценка относится к центральным личностным образованиям наряду с образом себя и «Я-концепцией». Она является важным фактором саморегуляции личности, влияет на взаимоотношения с окружающими, критичность, требовательность к себе, отношения к успехам и неудачам. Самооценка тесно связана с уровнем притязаний человека.

Знания, накопленные человеком о самом себе, а также глобальная самооценка, формирующаяся на основе таких знаний, позволяют сформировать многомерное образование, которое называется «Я-концепцией» и составляет ядро личности. «Я-концепция» - это более или менее осознанная, переживаемая как неповторимая система представлений человека о себе, на основе которой он строит взаимодействие с другими людьми, осуществляет регуляцию своего поведения и деятельности. При этом «Я-концепция» представляет набор описательных представлений о себе, а самооценка предполагает оценочный компонент. Например, осознание человеком того, что по темпераменту он является сангвиником составляет часть его «Я-концепции», но это свойство в оценочном плане не рассматривается [45].

У человека существует несколько сменяющих друг друга образов «Я». Представление индивида о себе в текущий момент, в момент самого переживания обозначается как «Я-реальное». Помимо этого у человека существует представление о том, каким он должен быть, чтобы соответствовать собственным представлениям об идеале, так называемое «Я-идеальное».

Соотношение между «Я-реальным» и «Я-идеальным» и характеризует адекватность представлений человека о себе, находящую свое выражение в самооценке. Психологи рассматривают самооценку с различных точек зрения.

Л.Л. Нестерович говорит о том, что самооценка - явление уникальное и сугубо объективное. Самооценка во многом зависит от ценностных ориентаций сообщества. Но иногда индивид может противостоять другим. Никто не является человеку большим судьей, чем он сам. У человека есть, образно говоря, «внутренние весы», на которых он взвешивает собственные достоинства и недостатки. Осознавая это, для других он может выпятить достоинства и скрыть недостатки. В таких случаях похвала воспринимается как мнение обманутого человека, а критика - как разоблачение.

Самооценка функционирует в двух формах - общей и частной. Исследователи единодушны в том, что частные самооценки отражают оценки субъектом своих конкретных проявлений: качеств, поступков, действий, отношений, способностей, возможностей. Они могут носить как ситуативный, так и устойчивый характер.

Общая самооценка, по мнению Эриксона, есть одномерная переменная, отражающая отношение личности к себе, позитивное или негативное. К. Роджерс считает, что общая самооценка является не столько оценкой, сколько стилем отношения к себе, общей жизненной установкой. В зарубежной психологии, как пишет Л.Л. Нестерович, оптимальной характеристикой общей самооценки считается удовлетворенность собой, отражающая высокий уровень самоуважения личности. Естественно, что субъектом будет допускаться оценка со стороны других именно своих конкретных проявлений, то есть качеств, отношений, поступков и т.д. Общая самооценка, наиболее оберегаемая личностью. Посягательства со стороны других на удовлетворенность собой, на самоуважение воспринимается болезненно [18]. Характерной особенностью человека является желание понять самого себя и дать осмысленное объяснение своему опыту. Внутренняя жизнь личности, в основном, протекает как диалог субъекта с самим собой, в котором и возникает самооценивание своих способностей, возможностей наличных качеств. Самооценка вызывается необходимостью в объективном знании себя и связана с реальными успехами и неудачами, на основе которых субъект ставит новые цели, уточняя задачи, сформулированные ранее в идеальном плане.

Когда говорят о самооценке того или иного человека, как правило, подчеркивают ее результат: высокая или низкая, адекватная или неадекватная, завышенная или заниженная. Согласно К. Роджерсу, высокая, «забегающая вперед» реальных возможностей личности самооценка необходима для личностного роста. Именно при наличии высокой самооценки возможно реальное понимание ситуации, себя и окружающих людей. Высокая самооценка прямо связана с достаточно низкой тревожностью.

К.Д. Ушинский отмечает, что личность, имеет не только определенный статус в системе социальных отношений и установочное отношение к социальному окружению, но и особым образом относится к самому себе и характеризуется подструктурой самоотношения. Модус существования личности определяется включенностью в социальные отношения и способностью самому устанавливать отношения к внешнему миру и к себе.

Самоотношение - термин, используемый для обозначения специфики отношения личности к собственному «Я». Самоотношение обладает защитными возможностями. Человек может защищать свое «Я» от отрицательных эмоций и поддерживать самоуважение на относительно постоянном уровне. Одним из средств такой защиты является отрицательная самооценка, рассчитанная на возникновение положительных реакций сочувствия.

Говоря о самооценке, как аффективной составляющей установки, К.Д. Ушинский пишет, что самооценка существует в силу того, что ее когнитивная составляющая не воспринимается человеком безразлично, а пробуждает в нем оценки и эмоции, интенсивность которой зависит от контекста и от самого когнитивного содержания. Предметом самовосприятия самооценки индивида может быть его тело, его способности, его социальные отношения и множество других личностных проявлений [27].

С точки зрения А.В. Захаровой выделяются три вида самооценки: прогностическая, актуальная, ретроспективная. Прогностическая самооценка включает представление личности о своем будущем. Актуальная самооценка связана с настоящим. Она выполняет корректирующую функцию, соотносима с действием самоконтроля. Ретроспективная самооценка фиксирует итоги деятельности, достигнутые субъектом уровни развития [22].

После установления диагноза онкологическое заболевание основное внимание больного направлено на актуальную самооценку. Вся что связано с будущим становится «больной» темой, которую человек старается не затрагивать. Мысли о будущем автоматически связываются с заболеванием и возможным неблагоприятным его исходом. Вмешательство в прогностическую и самооценку со стороны других всегда сопряжено с психической напряженностью субъекта. Ретроспективная самооценка сводится к мыслям об ошибках, приведших к ситуации заболевания. Субъектом относительно благополучно воспринимается мнение других о ходе выполнения им какой-либо деятельности, отношение к его высказываниям и другое. Если ретроспективная и прогностическая оценки со стороны других отрицательны, то это может вызвать у больного состояние фрустрации, горя, депрессию, суицидальные тенденции или агрессию.

Самооценка является одним из главных факторов, влияющих на поведение человека, на его жизнь среди других людей. Самооценка является центральным личностным образованием и оказывает влияние на способность саморегуляции человека. Слишком высокая самооценка приводит к тому, что человек переоценивает себя и свои возможности. В результате этого у него возникают необоснованные претензии, зачастую не поддерживаемые окружающими. Имея опыт подобного «отвержения», индивид может замкнуться в себе, что ведет к ухудшению его психологического состояния, особенно в ситуации тяжелого соматического заболевания [21]. С другой стороны явно заниженная самооценка может также негативно отразиться на психическом состоянии индивида. В ситуации тяжелого соматического заболевания это может проявиться в бездействии и нежелании бороться с болезнью, отказа верить в возможность выздоровления, что скажется общем течении заболевания.

...