Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты

Специальность 19.00.04 - медицинская психология

доктора медицинских наук

Копытин Александр Иванович

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Абабков Валентин Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Кабанов Модест Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор Бурно Марк Евгеньевич,

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 22 апреля 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.093.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 15 марта 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

арт терапия реабилитационный психический

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В последние годы в психиатрических учреждениях разных стран все более активно применяется такой инновационный здоровьесберегающий подход, как психотерапия искусством (expressive arts therapies). Согласно международной классификации (European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2002, 2005), психотерапия искусством представлена четырьмя модальностями: арт-терапией (психотерапией посредством изобразительного творчества), драматерапией (психотерапией посредством сценической игры), танцевально-двигательной терапией (психотерапией посредством движения и танца) и музыкальной терапией (психотерапией посредством звуков и музыки). Арт-терапия рассматривается как совокупность методов психологического либо психофизического воздействия с помощью изобразительной деятельности на пациентов с разной психической и соматической патологией с целью их лечения, профилактики и реабилитации (Бурно М. Е., 1989; Хайкин Р. Б., 1992; Карвасарский Б. Д., 2000; Никольская И М., 2005; Гнездилов А.В., 2007; British Association of Art Therapists, 1989, 1994; American Art Therapy Association, 1998; European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2005).

При этом арт-терапия нередко продолжает восприниматься как набор преимущественно эмпирических приемов, «психотерапия второго сорта», либо как «альтернативный метод лечения» (Хаген Л., 2008). Взгляды на механизмы ее лечебного воздействия противоречивы, а целостная методологическая платформа для ее применения в психиатрических учреждениях отсутствует.

Ведущим подходом к арт-терапевтическим исследованиям за рубежом остается описание отдельных случаев или их серии. Количественные исследования на основе принципов доказательной медицины, связанные с изучением терапевтической эффективности различных вариантов индивидуальной и групповой арт-терапии, применяемой в лечении и реабилитации пациентов с разными психическими расстройствами, пока крайне редки.

Зарубежными арт-терапевтами был разработан ряд оригинальных графических тестов (Cohen F. W., Phelps R. E., 1985; Cohen B., Hammer J. S., Singer S., 1988; Gantt L., Tabone C., 1998; Silver R., 2002, 2005, 2007). Некоторые из них рекомендуются для использования в исследованиях, связанных с оценкой эффектов разных методов лечения, в частности, арт-терапии. Результаты их клинического применения противоречивы. Требуется значительная дополнительная работа по исследованию их надежности и валидности, а также рестандартизации, с учетом их использования в Российской Федерации.

В нашей стране выполнены единичные исследования, посвященные изучению лечебно-реабилитационных возможностей арт-терапии в психиатрических учреждениях (Ионов О. А., 2004; Хайкин Р.Б., 1992). Их объем и качество явно недостаточны. Несмотря на подтвержденное О. А. Ионовым (2004) улучшение качества жизни психически больных и устойчивую редукцию психопатологической симптоматики вследствие проведения с ними групповой арт-терапии в отделении восстановительного лечения, данное исследование оставляет без внимания многие эффекты и механизмы лечебно-реабилитационного воздействия, в том числе, проявляемые в амбулаторных условиях. Слабо изученными остаются механизмы лечебного и реабилитационного воздействия разных организационных форм и моделей арт-терапии при различных психических, в том числе, пограничных расстройствах, а также зависимость эффектов арт-терапевтических вмешательств от их сроков, условий применения и этапов лечебно-реабилитационного процесса.

В последние годы получает распространение экспозиционная практика, связанная с организацией выставок художественных работ психически больных людей и инвалидов. Зачастую такие выставки тесто связаны с решением задач реабилитации и призваны способствовать изменению отношения к душевнобольным и инвалидам, их дестигматизации. В то же время, эффекты воздействия их творческой продукции на аудиторию остаются не исследованными, концептуальные основы подобной выставочной деятельности - не проясненными, а ее этические аспекты - недостаточно урегулированными.

Цель исследования - теоретико-методологическое обоснование, клиническое и экспериментально-психологическое изучение лечебно-реабилитационных, психопрофилактических, дестигматизирующих и диагностических возможностей системной арт-терапии (САТ) в амбулаторной и стационарной психиатрической и психотерапевтической практике.

Задачи исследования:

1. Теоретическое обоснование САТ.

2. Разработка методологии и методики применения САТ при разных психических расстройствах.

3. Изучение лечебных и реабилитационных эффектов САТ в амбулаторных и стационарных условиях.

4. Исследование лечебно-реабилитационных и психопрофилактических эффектов САТ у больных с психозами, пограничными психическими расстройствами и наркозависимостью.

5. Изучение дестигматизирующих эффектов выставок художественных работ душевнобольных.

6. Межкультурная адаптация (рестандартизация, проверка надежности и валидности) рисуночного теста Сильвер (РТС) и изучение его диагностических возможностей.

Научная новизна. Разработана модель САТ, имеющая в своей теоретической основе оригинальные положения и признаки. Она является системой психологических, психофизических и психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий транстеоретического уровня и включает методики индивидуальной и групповой терапии. Разработаны процессуальные и технологические аспекты ее применения у пациентов с разными психическими расстройствами. Показаны принципиальные отличия САТ от существующих в современной лечебной и реабилитационной практике психиатрии форм и моделей арт-терапии.

Впервые на репрезентативном клиническом материале исследованы лечебно-реабилитационные эффекты применения САТ в условиях различных структурных подразделений системы психиатрического и психотерапевтического обслуживания - психоневрологического диспансера и психотерапевтических отделений - а также специализированных учреждений для реабилитации наркозависимых. Показана высокая терапевтическая эффективность САТ, проявленная в комплексном положительном влиянии на симптоматический статус, личностные характеристики, систему отношений пациентов, их социальную и творческую активность и качество жизни. Изучены особенности проявления ведущих факторов лечебно-реабилитационного воздействия САТ на пациентов с разными психическими расстройствами и при разных условиях проведения занятий.

Впервые в отечественной практике исследованы особенности восприятия душевнобольных и их творчества посетителями выставок. Показана эффективность мероприятий по дестигматизации людей с проблемами психического здоровья, основанных на организации интерактивных выставок.

Проведена межкультурная адаптация РТС. Определены возрастные нормы когнитивного развития. Исследованы надежность и валидность теста для оценки когнитивной и эмоциональной сфер личности и творческих способностей. Исследована возможность применения РТС для динамической оценки познавательных и творческих способностей, эмоционального состояния и отношения к себе у пациентов в процессе групповой арт-терапии.

Практическая значимость. Модель САТ, в сочетании с методическими разработками по проведению арт-терапевтических занятий и полученными данными об их терапевтической эффективности, может быть включена в систему психиатрического и психотерапевтического обслуживания для разных категорий психических расстройств, поскольку в сочетании с другими методами лечения она показывает эффективность, превышающую эффективность стандартных лечебных программ.

Организационно-методический подход к экспонированию художественных работ психически больных людей в целях преодоления их стигматизации находит применение в деятельности целого ряда лечебных учреждений и общественных организаций. Результаты проведенного исследования дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок открывают новую перспективу для пропаганды творческих достижений психически больных людей в обществе в целях оптимизации реабилитационной работы и повышения качества их жизни.

Проведенная межкультурная адаптация РТС подтверждает его высокую надежность и валидность в отношении оценки процессов познания, креативности и эмоциональных расстройств и служит основой для его внедрения в психологическую и медицинскую практику.

Результаты исследования могут быть использованы для дальнейшего совершенствования психиатрической, психотерапевтической и наркологической службы нашей страны, развития комплекса биопсихосоциальных воздействий при различных психических расстройствах в практике не только врачей-психотерапевтов и медицинских психологов, реализующих арт-терапевтический подход, но и неврологов, врачей общей практики, социальных работников и среднего медицинского персонала.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Теоретико-методологической основой применения арт-терапии в системе психиатрического и психотерапевтического обслуживания может служить модель САТ.

2. Использование в процессе САТ факторов художественной экспрессии, психотерапевтических и групповых отношений и вербальной обратной связи активизирует процессы терапевтических изменений и дает большие возможности для построения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, в зависимости от видов психических расстройств и условий применения метода.

3. Проведение САТ у пациентов с разными психическими расстройствами связано с процессуально-технологическими различиями. У пациентов с тяжелыми психическими расстройствами требуется ограничение интерактивности, общей нагрузки на сенсорные системы и сферы их психической деятельности (познавательную, эмоциональную, поведенческую). У пациентов с пограничными психическими расстройствами целесообразны интерактивные формы групповых занятий САТ со слабо директивным или недирективным стилем их проведения, гибко меняющейся позицией психотерапевта и применением широкого репертуара психотерапевтических техник, дополняющих творческие виды деятельности.

4. САТ является достаточно эффективным видом лечебно-реабилитационного воздействия при ее использовании в амбулаторных и стационарных условиях у больных с разными психическими расстройствами.

5. Применение САТ у психически больных и наркозависимых способствует симптоматическому улучшению, оптимизации личностного и социального функционирования, более качественной ремиссии, росту субъективной удовлетворенности разными сферами жизни.

6. Интерактивные выставки художественных работ душевнобольных с активным взаимодействием зрительской аудитории с экспонируемыми произведениями способствуют эффекту дестигматизации.

7. РТС является достаточно надежным и валидным инструментом психодиагностики, оценивающим познавательные и творческие способности, а также эмоциональные нарушения (депрессия и агрессия).

Внедрение результатов исследования осуществлено в деятельность лечебно-реабилитационных и социальных учреждений Санкт-Петербурга, Новгорода, Волгограда: психоневрологических диспансеров Петроградского и Красногвардейского районов, реабилитационных отделений психиатрических больниц им. Скворцова-Степанова и св. Николая Чудотворца Санкт-Петербурга, отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, реабилитационного центра для наркозависимых (п. Мельничный Ручей, Ленинградская область) общественной организации «Возвращение», культурно-оздоровительного клуба для наркозависимых и ВИЧ-инфицированных «Добрый мельник», центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями комитета по здравоохранению Ленинградской области, отделения динамической психиатрии и психосоматики Новгородской областной психиатрической больницы, психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались на многочисленных межрегиональных и международных конференциях и конгрессах в России, Германии, Австрии, Франции, Великобритании, Люксембурге, Чехии, Латвии, Украине, в том числе, ежегодной конференции «Арт-терапия сегодня» (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2006, 2008, 2009), конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (г. Париж, 2000), конференции Европейскогого консорциума арт-терапевтического образования (г. Люксембург, 2001), конференции «Травма и творчество» (г. Зальцбург, Австрия, 2002), конференции «Арт-терапия: возможности и перспективы» (г. Киев, 2004), конференции «Исцеляющий опыт творчества» (г. Гейдельберг, Германия, 2005), конференции «Общество, здоровье и социальное благополучие» (г. Рига, 2007), юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», XV конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии (г. Санкт-Петербург, 2007), конференции «Современная арт-терапия: теория и практика» (г. Резекне, Латвия, 2008), конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (г. Прага, 2008), конференции «Арт-терапия: ситуация и перспективы» (г. Клайпеда, Литва, 2009).

Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 63 работы, в том числе, семь монографий, четыре учебно-методических издания и восемь статей в журналах по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов, шести глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 315 источников, из них 114 на русском и 201 на иностранных языках, приложения. Текст диссертации содержит 65 таблиц и 12 рисунков.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования. Настоящая работа является результатом многолетних (1995-2009 гг.) исследований лечебных и реабилитационных, дестигматизирующих, диагностических и психопрофилактических возможностей САТ, применявшейся на базе различных учреждений психиатрического и психотерапевтического обслуживания, специализированных центров по работе с наркозависимыми, а также в рамках проектов дестигматизирующей направленности. Ведущей организационной формой системных арт-терапевтических занятий выступала групповая арт-терапия, как наиболее экономичный вариант САТ.

Общий объем исследования составил 1464 человека (из них 862 человека обследованы при межкультурной адаптации РТС). 98 пациентов составили экспериментальную и контрольную группы для определения лечебно-реабилитационных эффектов САТ на базе психоневрологического диспансера; 202 человека составили экспериментальные и контрольные группы для определения лечебных эффектов САТ на базе психотерапевтических отделений; 52 человека вошли в экспериментальную и контрольную группы для определения влияния САТ на психический и социальный статус наркозависимых в ремиссии; 250 человек были обследованы для определения дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ душевнобольных.

На базе психоневрологического диспансера были обследованы 98 пациентов. Из них 53 человека составили экспериментальную и 45 человек - контрольную группы. Обе группы являлись смешанными по возрастному и половому признакам. В обеих группах преобладали пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями - шизофренией, аффективными расстройствами и психическими нарушениями вследствие органического поражения головного мозга. Меньшую часть составляли пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ и расстройствами личности. Экспериментальная и контрольная группы были рандомизированы по возрастному, половому и нозологическому составу.

Для оценки лечебно-реабилитационных эффектов у этих пациентов применялись следующие экспериментально-психологические методики: тест «самочувствие-активность-настроение» (САН) (Доскин В.А. и др., 1976), стандартизированный клинический личностный опросник (СКЛО) (Гильяшева И.Н., Собчик Л.Н., Федорова Т.И., 1984), тест реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976) - а также разработанный автором опросник творческих увлечений (ОТУ) для количественной оценки имеющихся у пациентов творческих увлечений.

Исследование проводилось дважды - в начале и по окончании арт-терапевтической программы. Через год после завершения курса арт-терапии было проведено катамнестическое исследование с целью определения качества ремиссии.

Исследование лечебных эффектов САТ также осуществлялось на базе отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. В первом случае объем исследования составил 90 человек (55 человек составили экспериментальную и 35 - контрольную группу), во втором - 112 человек (62 человека вошли в экспериментальную группу и 50 человек - в контрольную группу).

Экспериментальные и контрольные группы в обоих случаях были смешанными по возрастному и половому признакам; в них входили больные с различными формами психических заболеваний. Среди пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева преобладали лица с невротическими расстройствами. Отмечались единичные случаи расстройств личности, легких аффективных расстройств и непсихотических психических расстройств вследствие органического поражения головного мозга. Среди пациентов психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн отмечалось некоторое преобладание лиц с непсихотическими органическими психическими расстройствами (преимущественно в форме органического эмоционально лабильного расстройства, расстройств личности и поведения, обусловленных повреждением или дисфункцией головного мозга, органического тревожного расстройства), хотя также были лица с невротическими расстройствами. Среди пациентов данного отделения было меньше лиц с аффективными расстройствами.

В возрастном, половом и нозологическом плане экспериментальные и контрольные группы были рандомизированы. Пациенты контрольных групп участие в арт-терапевтических занятиях не принимали, но получали психофармакотерапию и лечение в форме индивидуальной и групповой вербальной психотерапии.

При проведении исследования на базе отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева использовались следующие методики: симптоматический опросник SCL-90 (Derogatis L. R. Et al., 1974), опросник депрессивных состояний (ОДС-2) (Беспалько И. Г. И др., 1980; Копытин А. И., 1990; Беспалько И. Г., 2004), РТС (Silver R., 2002), интегративный тест тревожности (ИТТ) (Петрова Н.Н., 2007); торонтская алекситимическая шкала (Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д. и др., 1994), тест самоактуализации личности (Бодалев А.А., Столин В. В., 2000).

При проведении исследования на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн использовались тесты: SCL-90 ОДС-2; РТС; ИТТ; тест САН; торонтская алекситимическая шкала, а также опросник качества жизни (ВОЗ КЖ-100) (Бурковский Г. В. И др., 1998).

Такое сочетание методов обеспечивало многомерность исследования, возможность измерения не только проявлений болезни в динамике, но и субъективного восприятия пациентами происходящих с ними изменений в биологическом, психологическом и социальном аспектах.

При изучении лечебных и реабилитационных эффектов САТ применяемой в работе с наркозависимыми, экспериментальная группа включала 27 человек, 15 мужчин и 12 женщин в возрасте от 24 до 32 лет (средний возраст 28 лет), проходящих курс стационарной реабилитации на базе специализированного реабилитационного центра (РЦ) и в дальнейшем включившихся в деятельность амбулаторного культурно-оздоровительного клуба (КОК). Среди обследуемых было 13 ВИЧ-инфицированных лиц, из них четверо получали высокоактивную антиретровирусную терапию, наблюдались у врачей-инфекционистов. Стаж употребления наркотиков у участников исследования варьировался от 5 до 12 лет. У подавляющего числа имелась полинаркомания или героиновая зависимость.

Исследование участников экспериментальной группы проводилось дважды: первый раз - на начальном этапе арт-терапевтической работы в РЦ; второй раз - во время посещения клубных занятий. Контрольную группу составили 25 наркозависимых (17 мужчин и 8 женщин) со сроками ремиссии от 8 до 26 месяцев (средний срок ремиссии 14 месяцев), не проходивших арт-терапию. Средний возраст участников контрольной группы составлял 28 лет, а сроки употребления психоактивных веществ соответствовали срокам наркопотребления у участников экспериментальной группы. Все они ранее в разном объеме получали ту или иную психологическую поддержку (индивидуальное консультирование или занятия в группе «анонимных наркоманов»). Участники контрольной группы обследовались однократно, с применением тех же методик, что и члены экспериментальной группы.

Использовались следующие методики: тест САН; шкала депрессии Бека (Beck A.T., 1961); ИТТ; тест для оценки пяти личностных характеристик «Большая пятерка» (БП) - экстраверсии, организованности, готовности к сотрудничеству, эмоциональной стабильности, личностных ресурсов (Тер Лаак Я., Бругман Г., 2003); ОТУ. Также осуществлялось оценка социального статуса в динамике (работа, семейные отношения, участие в общественной жизни и др.).

Для сравнения тестовых показателей в экспериментальной и контрольной группах в динамике во всех случаях в качестве статистической процедуры использовался Т-тест для зависимых переменных, а для сравнения достоверности различий между показателями в экспериментальной и контрольной группах - критерий Манна-Уитни для независимых выборок.

При изучении дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ душевнобольных было опрошено 250 человек в возрасте от 20 до 50 лет. 120 человек отвечали на вопросы разработанной Всемирной психиатрической ассоциацией анкеты «Мифы и факты о больных шизофренией», предназначенной для оценки стигматизирующего отношения к больным шизофренией. 130 человек участвовали в специальной программе, включавшей посещение выставки, и отвечали на вопросы двух других анкет. Анкета «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» была разработана на основе предыдущей, но дополнена рядом утверждений, позволяющих оценить отношение к художественным работам психически больных людей и их творческим возможностям. Анкета «Как я воспринимаю художественные работы людей с проблемами психического здоровья» позволяла дополнительно оценить особенности восприятия изобразительной продукции душевнобольных. Анкета «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» использовалась дважды - до и после посещения выставки художественных работ душевнобольных.

С целью межкультурной адаптации РТС определение нормативных показателей когнитивного развития в разных возрастных группах проводилось на выборке из 702 детей и взрослых. При изучении способности РТС определять творческий потенциал были обследованы 25 человек в возрасте от 9 до 16 лет; при изучении способности РТС диагностировать эмоциональные нарушения были обследованы 27 делинквентных детей и подростков в возрасте от 10 до 14 лет, находящихся в психиатрической больнице пос. Дружноселье Ленинградской области; 97 взрослых пациентов, составивших экспериментальную и контрольную группы на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн, а также 30 здоровых лиц и 78 пациентов психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением (Санкт-Петербург).

Для исследования способности РТС определять творческие способности использовались набор тестов Ф. Вильямса (Туник Е.Е., 2003; Williams F.E., 1980) и образная батарея теста Е. Торренса (Туник Е.Е., 1998). При изучении способности РТС диагностировать эмоциональные нарушения у детей и подростков применялись вопросник для оценки агрессивности и враждебности Басса-Дарки и шкала сниженного настроения-субдепрессии (ШСНС) (Рогов Е.И., 1996). При исследовании способности РТС диагностировать аффективные нарушения у взрослых в форме тревоги и депрессии применялся ИТТ, ОДС-2 и шкала Бека. Статистическая обработка данных проводилась путем корреляционного и факторного анализа.

Результаты исследования

Результаты теоретического исследования. В результате теоретического исследования была разработана модель лечебно-реабилитационных арт-терапевтических воздействий при психических расстройствах - САТ. Она соответствует условиям организации психиатрической и психотерапевтической помощи в нашей стране, может включать другие виды лечения, базируется на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как особого вида деятельности, связанного с духовной сферой и механизмами адаптации (рис. 1).

Характерные для отечественной клинико-психологической традиции представления о личности как системе отношений человека с окружающей средой дополнены рядом положений, заимствованных из современных культурологических теорий. Это, прежде всего, касается тех из них, которые развивают антропологический подход к культуре и определяют ее как специфически человеческий способ деятельности, связанный с оперированием символически-знаковыми системами (деятельностный и семиотический подходы). Использование этих теорий позволяет связать представления о символической коммуникации на разных этапах онтогенеза с представлениями о личности как субъекте, творце культуры и социальных отношений, учесть важную роль социальных отношений и культурной среды в этиопатогенезе психических расстройств.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Теоретико-методологические элементы САТ.

Отличие САТ от других систем психотерапии заключается в опоре на художественное творчество пациентов, что определяет преимущественно триадический характер транзактных конфигураций в процессе занятий. Отличие от других систем арт-терапии состоит в транстеоретичности, синхронизации с лечебно-реабилитационным процессом, синергичности арт-терапевтических воздействий с лекарственной терапией и иными видами лечения, точной разработке процессуально-технологических аспектов, применении техник, фокусированных на решение конкретных задач, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, групповой динамикой, стадиями процесса психотерапевтических изменений и видами психических расстройств.

САТ характеризуется относительно высоким уровнем интерактивности. В отличие от систем зарубежной групповой арт-терапии, САТ допускает использование не только визуально-пластических средств, но и повествований, средств музыкальной, танцевально-двигательной и драматически-ролевой экспрессии. При этом изобразительная деятельность выступает в качестве основополагающей. САТ может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах, преимущественно в виде коротких курсов (4-8 недель), а также курсов средней и большой продолжительности.

На основе модели САТ создана методика индивидуальных и групповых занятий при различных психических расстройствах, предполагающая разное использование как наиболее общих факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии (таких, как художественная экспрессия, психотерапевтические и групповые отношения и вербальная обратная связь), так и характерных для фактора художественной экспрессии терапевтических функций - коммуникации, фокусировки, стимуляции, организации, объективации, смыслообразования, экспрессии и катарсиса, а также отражения динамики изменений. Сопоставление САТ с основными системами групповой арт-терапии приводится в табл. 1.

Таблица 1. Сопоставление САТ с основными системами групповой арт-терапии

САТ	Студийная арт-терапия (Killick K., Luzzatto P., McLagan D.)	Динамическая арт-терапия (McNeilly G., Waller D.)	Тематическая арт-терапия (Liebmann M., Thornton R., Wadeson H.)
1	2	3	4
Транстеоретический подход	Гуманистический, психодинамический, холистический подходы	Психодинамический, группаналитический или интерперсональ- ный подходы	Игровой, гештальт-терапевтический, поведенческий подходы
Используются в основном изобразительные средства, допускается применение иных средств творческого самовыражения	Используются исключительно изобразительные средства	Используются исключительно изобразительные средства	Используются исключительно изобразительные средства
Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией	Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях отсутствует, раскрытие и проработки проблемных аспектов опыта клиента происходит спонтанно в процессе творчества	Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с содержанием терапии, стадией и уровнем терапевтических изменений и групповой динамикой	Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных преимущественно с содержанием терапии
Работа имеет процессуально-ориентированный характер, синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом	Работа не имеет процессуально-ориентированного характера	Работа имеет процессуально-ориентированный характер, но не синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса	Работа имеет частично процессуально-ориентированный характер, синхронизация с этапами лечебно-реабилитационного процесса незначительна или отсутствует
Применяются техники разных видов психотерапии	Какие-либо психотерапевтические техники, как правило, не применяются	Применяются техники, характерные для определенного подхода к групповой динамической психотерапии	Применяются техники, характерные для игровой и игровой семейной психотерапии, гештальт-терапии
Директивность ведущего варьируется, зависит от контингента больных, стадии и уровня терапевтических изменений	Ведущий недирективен	Ведущий преимущественно недирективен	Директивность ведущего, как правило, высокая
Сроки терапии преимущественно короткие; возможно применение в виде курсов большей продолжительности	Сроки терапии преимущественно длительные	Сроки терапии преимущественно средние или длительные	Сроки терапии преимущественно короткие
Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль	Групповые дискуссии и вербальная обратная связь представлены в минимальной степени	Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль	Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль
Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями	Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями отсутствует или минимальна	Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями отсутствует или минимальна	Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями незначительна
Ведущий должен иметь не только достаточную арт-терапевтическую подготовку, но и подготовку в области клинической психиатрии и психотерапии, в том числе, групповой психотерапии	Ведущий обычно имеет достаточную художественную и арт-терапевтическую подготовку; подготовка в области клинической психиатрии и психотерапии, как правило, минимальна или отсутствует	Ведущий обычно имеет достаточную подготовку в области арт-терапии и групповой психодинамической психотерапии; подготовка в области клинической психиатрии, как правило, минимальна или отсутствует	Ведущий обычно имеет достаточную арт-терапевтическую подготовку, возможна дополнительная подготовка по психотерапии; подготовка в области клинической психиатрии, как правило, минимальна или отсутствует
Целенаправленно активизируются различные процессы терапевтических изменений	Процессы терапевтических изменений проявляются спонтанно или при незначительном стимулирующем воздействии со стороны ведущего	Процессы терапевтических изменений проявляются как спонтанно, так и при определенном стимулирующем воздействии со стороны ведущего	Процессы терапевтических изменений проявляются как спонтанно, так и при определенном стимулирующем воздействии со стороны ведущего
Применяется в лечении и реабилитации пациентов с различными психическими расстройствами, включая эндогенные и экзогенные расстройства, неврозы, расстройства личности, аддикции	Применяется в лечении и реабилитации психически больных, преимущественно у пациентов с острыми и хроническими психическими расстройствами, в том числе, с выраженным дефектом	Применяется в лечении и реабилитации психически больных, преимущественно у пациентов с неврозами, расстройствами личности, аффективными расстройствами, аддикциями	Может применяться в лечении и реабилитации психически больных, у пациентов с различными психическими расстройствами

На основе методики индивидуальных и групповых вариантов САТ уточнены ее процессуальные и технологические особенности, связанные с определением общего плана, организационной формы арт-терапии, структуры занятий, стиля их проведения и нагрузки на разные сферы личностного функционирования пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов, выбором конкретных арт-терапевтических техник и приемов, регулированием направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии. Процессуальные и технологические особенности САТ у пациентов с разными психическими расстройствами конкретизируются в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Процессуальные и технологические особенности применения САТ у пациентов с ППР и аддикциями

Процессуальные и технологические критерии	Неврозы и расстройства личности	Органические психические расстройства (F06.4, F06.6, F06.7)	Аддикции (включая алкоголизм и наркоманию)
1	2	4	5
Организационная форма	Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения	Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения	Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения
Стиль ведения занятий	Может варьироваться от мягко директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов	Может варьироваться от директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов. Возможна синхронизация с общим планом лечения и реабилитации	Может варьироваться от директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов. Возможна синхронизация с общим планом лечения и реабилитации
Позиция психотерапевта	Может варьироваться от поддерживающей до фрустрирующей, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов	Преимущественно поддерживающая с осторожным фрустрированием, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов	Может варьироваться от поддерживающей до фрустрирующей, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов. Возможна синхронизация с общим планом лечения и реабилитации
Общая нагрузка	Преимущественно умеренная или высокая, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения	Преимущественно умеренная, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения	Преимущественно умеренная или высокая, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения и реабилитации
Направленность и активность коммуникации	Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения	Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с планом лечения	Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения
Экспрессивные средства (художественные, движение и танец, музыка и голос, ролевая игра, повествования)	Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения, по мере развития инициативы пациентов, на рабочей стадии группового процесса	Преимущественно художественные средства, возможно постепенное и осторожное включение элементов полимодальности	Преимущественно художественные средства, возможно постепенное и осторожное включение элементов полимодальности
Уровни психической динамики	Могут затрагиваться разные уровни психической динамики, включая взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; а также ранний опыт	Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями. В отдельных случаях возможная проработка раннего опыта	Могут затрагиваться разные уровни психической динамики, включая взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями. В отдельных случаях возможная проработка раннего опыта
Роль индивидуальных и групповых интерпретаций	Высока	Относительно высока	Высока, нарастает синхронно с общим планом лечения и реабилитации
Применение психотерапевтических техник (в том числе, релаксации, направленного воображения, внушения, воздействующего резюме и др.)	Возможно применение разных психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов	Возможно применение некоторых психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов	Возможно применение разных психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов

Таблица 3. Процессуальные и технологические особенности применения САТ у пациентов с эндогенными психозами

Процессуальные и технологические критерии	Шизофрения (с незначительно выраженным дефектом), шизотипические и бредовые расстройства	Шизофрения с умеренным или выраженным дефектом	Аффективные расстройства
1	2	3	4
Организационная форма	Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и интерактивные варианты групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации	Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и низкоинтерактивные варианты групповой арт-терапии с жестким регулированием динамики	Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и интерактивные варианты групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
Стиль ведения занятий	Преимущественно директивный, но с возможностью ее постепенного снижения по мере развития инициативы пациентов	Преимущественно директивный	Преимущественно директивный, но с возможностью ее постепенного снижения по мере развития инициативы пациентов
Позиция психотерапевта	Преимущественно поддерживающая	Исключительно поддерживающая	Преимущественно поддерживающая
Общая нагрузка	Низкая или умеренная, с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации	Преимущественно низкая	Низкая или умеренная, с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
Направленность и активность коммуникации	Преимущественно внутриличностная, с постепенным усилением межличностной	Преимущественно внутриличностная	Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
Экспрессивные средства (художественные, движение и танец, музыка и голос, ролевая игра, повествования)	Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения и реабилитации	Преимущественно художественные средства	Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
Уровни психической динамики	Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; в отдельных случаях возможна проработка раннего опыта	Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими социальными отношениями	Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; в отдельных случаях возможна проработка раннего опыта
Роль индивидуальных и групповых интерпретаций	Ограничена, с незначительным усилением синхронно с общим планом лечения и реабилитации	Ограничена	Ограничена, с постепенным усилением синхронно с общим планом лечения и реабилитации
Применение психотерапевтических техник (в том числе, релаксации, направленного воображения, внушения, воздействующего резюме и др.)	Возможно применение отдельных техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации	Ограничено	Возможно применение отдельных техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации

Как видно из табл. 2 и 3, для разных психических расстройств характерно значительное сходство процессуальных и технологических характеристик. Так, весьма похожие характеристики можно отметить в группах пациентов с невротическими расстройствами, расстройствами личности, некоторыми органическими психическими расстройствами (F06.4, F06.6, F06.7) и аддикциями. Это позволяет считать возможным формирование арт-терапевтических групп с разным нозологическим составом. В то же время, больные должны отвечать общим критериям отбора, каковыми являются общий уровень социально-психологической дезадаптации, наличие эмоционально-волевых, познавательных и коммуникативных ресурсов.

Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ был подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса, которые варьировались в зависимости от контингента больных, их текущего состояния, организационных условий, стадии терапевтических изменений и других факторов. При этом были разработаны дифференцированные арт-терапевтические программы, состоявшие из нескольких блоков, рассчитанных на решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Программы, применяемые в условиях психотерапевтического отделения, а также дневного стационара психоневрологического диспансера, с учетом ограниченности сроков лечения, состояли из двух последовательных блоков.

В рамках первого блока воздействие было направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации больных к психологической работе и получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения. В рамках второго блока приоритетными становились задачи личностной реконструкции, связанные с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, раскрытием и преодолением внутриличностного конфликта, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы (например, при ее использовании на базе культурно-оздоровительного клуба для наркозависимых в ремиссии), выдвигались задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Перечень задач, решаемых в рамках каждого блока арт-терапевтической программы, определялся нозологическими и личностными особенностями пациентов, а также их симптоматическим статусом. Задачи симптоматического и личностного уровней постепенно сменяли друг друга, в зависимости от продвижения пациентов с одного лечебно-реабилитационного этапа на другой. Наличие программ не исключало изменения содержания отдельных занятий, с учетом текущих потребностей и состояния больных.

Общая логика построения программ заключалась в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса, усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки рассматривалось в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие больных, развитие у них разных жизненных навыков, а также проявление терапевтического потенциала группы.

Основной организационной формой САТ выступала интерактивная арт-терапевтическая группа. Во время ее проведения больные не только занимаются какой-либо творческой деятельностью, но и в определенные моменты времени представляют друг другу и комментируют созданную ими творческую продукцию, вовлекаются в групповые дискуссии. Кроме того, в процессе занятий интерактивной группы могли применяться различные виды совместной творческой работы, например, создание группового рисунка или групповой фрески.

Степень интерактивности регулировалась ведущим занятий. В некоторых случаях, в силу более выраженных ограничений коммуникативных возможностей пациентов или особенностей их эмоционально-волевой сферы, большую часть времени интерактивность была незначительна. Важной процессуально-технологической характеристикой САТ являлась структура арт-терапевтических занятий и их продолжительность. В большинстве случаев занятия имели трехчастную структуру и включали:

1. вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;

2. основную часть, связанную с выбором вида деятельности и темы, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающуюся обсуждением произведений;

3. заключительную часть, связанную с подведение итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы или формулировкой «домашних заданий».

В некоторых случаях структура занятий была более сложной. Например, основная часть могла предполагать смену видов деятельности, что было связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованиями и др.).

Результаты исследования лечебно-реабилитационных эффектов САТ в условиях психоневрологического диспансера

Оценка первичных данных экспериментально-психологического исследования больных экспериментальной и контрольной групп свидетельствует о тяжести клинических проявлений и личностной дезадаптации. Показатели исследования в обеих группах имеют значительное сходство. Особенности профиля СКЛО в обеих группах на начало эксперимента отражают разнородность их нозологического состава, относительно высокий уровень проявленности невротической и психотической симптоматики. При первичном обследовании участников обеих групп показатели ситуативной и личностной тревожности значительно превышали норму, а показатели самочувствия, активности и настроения были ниже нормальных показателей (5-5,5 баллов). Сравнение фоновых показателей в группах показало наличие минимальных различий.

...