Последипломная подготовка по анестезиологии–реаниматологии: комплексный подход к формированию специалиста

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ СПЕЦИАЛИСТА

МАЗУРОК Вадим Альбертович

Санкт-Петербург

2009 год

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук профессор Решетова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2009 года на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

анестезиология реанимация профессиональный специалист

Актуальность. Процесс становления и профессионального роста анестезиолога-реаниматолога (АР) традиционно привлекает большое внимание и вызывает активные дискуссии отечественных и зарубежных специалистов [Бунятян А.А. с соавт., 2006; Ваневский В.Л., 1997; Поляков И.В. с соавт., 1996; Posner K.L., Freund P.R., 2004; Reich D.L.et al., 1999; Havidich J.E. et al., 2004; Caraccio C. et al., 2002 и мн. др.]. Достижение совершенной подготовки в сфере аналитических, проективных, коммуникативных и манипуляционных навыков невозможно без хорошо организованной и продуманной до мелочей системы обучения. По общему мнению отечественных авторов, уровень теоретической и практической подготовки АР в России не отвечает современным требованиям [Бунятян А.А. с соавт., 2006; Полушин Ю.С., 1997 и др.].

Естественный ход времени, развития специальности и, наконец, смена политического строя в России создали новые условия и потребность модернизации отработанной десятилетиями системы подготовки врачей и АР, в частности [Беляков Н.А., Щербо А.П., 2002; Беляков Н.А., Плавинский С.Л., 2006]. Необходимость модернизации последипломного образования АР обусловлена, прежде всего, тем, что, во-первых, регламентированный нормативными документами объем первичной подготовки уже не отвечает уровню развития специальности [Бунятян А.А. с соавт., 1997, 2006; Зильбер А.П., 2000; Полушин Ю.С., 1997 г.], а во-вторых, - организация системы непрерывного профессионального развития не в полной мере удовлетворяет потребностям специалистов [Вартанян Ф.Е., 2000; Вартанян Ф.Е., Алексеев В.А., 2004]. Обучение в условиях информационного взрыва, усложнения медицинского оборудования и старения профессиональной аудитории обусловливает необходимость поиска новых подходов, методов и ресурсов повышения качества подготовки, в том числе за счет улучшения эффективности восприятия информации.

Неоднократно показано, что стрессы на рабочем месте реализуются психопатологическими проявлениями [Рыбина О.В., 2005; Ловчев А.Ю., Корячкин В.А., 2006; Lee R.T. et al. 1996], а психологическая дезадаптация врача, в свою очередь, отражается на качестве его деятельности [Федоровский Н.М., Григорьева О.М., 2004; Миронов П.И. с соавт., 2004; Shanafelt T. et al., 2002; Kluger M.T. et al., 2003]. Учитывая все возрастающую психическую нагрузку, связанную с выполнением функциональных обязанностей [Баклаев А.В. с соавт., 2002; Бунятян А.А. с соавт., 2000; Мальцева Л.А. с соавт., 2002 и др.], и печальное лидерство АР в злоупотреблении психоактивными субстанциями [Arnold W.P., 1993, 1995; Booth J. V. et al., 2002; Paris R.T. et al., 1999 и др.] и частоте суицидальных попыток [Berry A.J., 2005], насущной необходимостью становится специальное психологическое обучение специалистов.

Наконец, активно дискутируемая на Западе проблема влияния организации профессиональной деятельности и эргономики рабочего места АР на эффективность труда [Lederer W. et al., 2006; Nyssen S. et al., 2003; Kinzl J.F. et al. 2005; Larsson J. et al., 2006], в России, к сожалению, традиционно остается без должного внимания.

Таким образом, комплекс взаимосвязанных проблем требует иного, расширенного подхода к становлению врача АР - как в отношении формирования тематики обучения, так и принципиальной коррекции вектора образования, направленного, в частности, на достижение и поддержание психосоматического и психосоциального здоровья специалистов.

Цель исследования: разработать и обосновать новые пути повышения результативности обучения и успешности профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов на основе системного подхода к становлению и эволюции специалиста.

Задачи исследования:

На основании анализа современных условий работы отделений анестезиологии и реанимации определить приоритетные направления развития профессиональной практики и иерархию информационных потребностей анестезиологов-реаниматологов с целью конкретизации и оптимизации обучения слушателей и клинических ординаторов;

Проанализировать трудности обучения слушателей и клинических ординаторов на клинических базах и пути их разрешения;

Показать взаимосвязь между последипломной подготовкой и качеством профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, определив наиболее значимые факторы учебного процесса, влияющие на улучшение результатов лечения;

Исследовать когнитивный стиль слушателей, клинических ординаторов и преподавателей, проанализировать отзывы врачей о качестве преподавания и разработать рекомендации по структурированию учебного материала в зависимости от когнитивных особенностей слушателей;

Выявить и проанализировать у анестезиологов-реаниматологов астению, тревогу, депрессию и другие последствия профессионального стресса, стратегии, используемые врачами для его преодоления, а также возможности последипломного образования в обучении психологической самодиагностике и самокоррекции его последствий;

Посредством широкого анкетирования специалистов определить важнейшие организационно-бытовые атрибуты успешной профессиональной деятельности и выработать рекомендации по оптимальной организации рабочего места.

Положения, выносимые на защиту

Доминирование внешних факторов среди помех профессиональному развитию специалиста приводит к неэффективности профотбора как единовременной прогностической процедуры. Одной из причин неудач при разработке критериев профотбора может являться неоднородность профессиональной группы врачей анестезиологов-реаниматологов по степени дезадаптации.

Трудности первичной последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов носят как общеевропейский, так и частный российский характер. Ключевые трудности частного характера связаны с несоответствием действующей нормативной базы общегосударственной задаче подготовки специалистов.

Эффективное функционирование системы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов возможно только на основе комплексного использования всех ресурсов организационно-правового, методического, психологического, эргономического, в то время как пренебрежение любой из этих составляющих не позволяет добиться оптимального результата.

Улучшение показателей практической деятельности анестезиологовреаниматологов наиболее выражено в результате сочетания теоретической (обучение на циклах усовершенствования) и практической (мастер-классы, консультации) подготовки непосредственно на рабочем месте.

К основным отрицательным составляющим традиционного последипломного образования по анестезиологии-реаниматологии можно отнести:

Вынужденную фактическую краткосрочность обучения в клинической ординатуре, обусловливающую неоднородность качества подготовки выпускников;

Дискретный характер системы непрерывного последипломного развития и административно-финансовые препятствия обучению;

Недоучет информационных потребностей слушателей и остаточная информационная неудовлетворенность;

Затрудненный доступ к источникам профессиональной информации в медицинских учреждениях.

Профессиональная дезадаптация анестезиологов-реаниматологов детерминирована не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов. Профилактировать развитие синдрома профессионального выгорания возможно посредством обучения конструктивным копинг-стратегиям.

Мобилизация таких нереализованных ресурсов, как повышение внимания к бытовым условиям и эргономике рабочего места в широком ее понимании, психологическому сопровождению профессиональной деятельности, позволяет повысить профессиональный уровень и самооценку специалиста.

Новизна исследования

Установлено улучшение показателей лечения пациентов в результате комплексной подготовки анестезиологов-реаниматологов, включающей на первом этапе обучение на циклах с последующими практическими занятиями на рабочих местах по избранным вопросам специальности.

В результате комплексного изучения последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов выявлено наличие нереализованных ресурсов ее оптимизации. Определены наиболее слабые стороны учебного процесса и профессионального становления специалиста анестезиолога-реаниматолога и предложены целенаправленные корректирующие изменения.

Впервые с использованием анкетных опросов и других валидизированных и оригинальных психодиагностических инструментов обозначен феномен «сухого остатка» обучения - тех знаний и навыков, которые наиболее востребованы в дальнейшей профессиональной деятельности. Изучение данного феномена выявило, в частности, необходимость психологической подготовки анестезиологов-реаниматологов.

В связи с констатацией необходимости использования методов медицинской психологии в подготовке анестезиологов-реаниматологов, с помощью психодиагностических тестов выяснены аффективные особенности врачей, а также впервые определены копинг-механизмы, с помощью которых анестезиологи-реаниматологи могут совладать с вредными факторами своей стрессогенной профессии.

На основе впервые проведенного системного анализа познавательных стилей преподавателей и обучаемых установлено снижение усвоения информации при несоответствии этих познавательных стилей.

Посредством анкетирования слушателей и SWOT-анализа выявлены характеристики успешного преподавателя анестезиологии и реаниматологии системы последипломной подготовки врачей и определены важнейшие трудности на пути его становления.

На основании катамнестической оценки эффективности трансформации учебной программы в соответствии с информационным запросом и социально-психологической потребностью анестезиологов-реаниматологов установлено снижение остаточной информационной неудовлетворенности врачей по конкретным разделам специальности.

С помощью широкого опроса выявлен комплекс взаимообусловленных трудностей профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов. Установлены важнейшие профессионально-бытовые атрибуты и показана их ресурсная роль в обеспечении эффективности труда врачей.

Практическая значимость полученных результатов

Определена оптимальная структура подготовки теоретическое обучение на циклах с последующим выездом преподавателя непосредственно на рабочее место слушателей для проведения практических занятий (мастер-классов, консультаций), наиболее эффективно повышающая клинические результаты деятельности специалиста.

Выявление факторов замедления профессионального роста АР позволило предложить и реализовать комплекс мер, направленных на совершенствование последипломного образования АР.

Акцентирование внимания слушателей на проблемах организационно-бытовой атрибутики позволило повысить активность врачей в повышении рационального обустройства профессиональной деятельности. Предложена и обоснована концепция последипломной подготовки, в которой психологической поддержке врача отведено достойное место.

Предложена и апробирована программа психологической подготовки в рамках последипломного образования АР, а также психологического сопровождения профессиональной деятельности. Впервые в программы последипломной подготовки внесены существенные изменения на основании результатов диагностики психосоциальных и медицинских проблем.

Указаны пути оптимизации условий труда АР на рабочем месте и осуществлены настойчивые попытки привлечения внимания руководителей здравоохранения к организационным аспектам профессиональной деятельности врачей.

Личный вклад автора в исследование. Автором определены основные идеи и дизайн исследования. Создана и проанализирована компьютерная база данных, включающая более 2000 слушателей циклов усовершенствования врачей, проведенных кафедрой анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО за период 2002-07 гг. Выполнен ретроспективный анализ базы данных о профессиональной карьере 356 выпускников клинической ординатуры СПбМАПО по специальности анестезиология и реаниматология, начиная с 1962 года. Проведены беседы, анкетирование и опросы более 800 практикующих анестезиологов-реаниматологов, 130 клинических ординаторов и 42 слушателей циклов профессиональной переподготовки. Отработана новая форма подготовки, включающая проведение мастер-классов на рабочем месте слушателей после курса теоретического обучения. Сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II и IV съездах Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003; Санкт-Петербург, 2007), XXXVII научной конференции «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий» (Хлопинские чтения: Санкт-Петербург, 2004), 499-м, 513-м и 522-м заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008), XXXVIII научной конференции «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), III-VI Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006-2009), Международном научно-практическом семинаре «Проблемы производственного травматизма и условий труда» (Санкт-Петербург, 2006), I и III Международных конгрессах по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2006, 2008), 2-й Международной научной конференции «Донозология-2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), 2-м международном конгрессе по анестезиологии и интенсивной терапии стран Балтии (International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care, Таллинн,2006), Х съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), Конференции «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007), заседании Ученого совета СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007), Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); сетевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2007), конгрессах «Евроанестезия» (The European Anaesthesiology Congress; Копенгаген, 2008; Милан, 2009), годичной учебно-методической конференции Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2008).

Внедрение. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации СПбМАПО, ФГУЗ клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, МСЧ ГУВД СПб и ЛО, ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена. При этом отмечено повышение эффективности интенсивной терапии пациентов с острой массивной кровопотерей и дыхательной недостаточностью.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, из них одно руководство для врачей, два методических пособия, получивших гриф УМО, 1 глава в монографии, 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК, одна статья и три тезиса в зарубежной печати. Наиболее значимые из них представлены в автореферате (50).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 листах, включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список научных публикаций по теме исследования и перечень использованной литературы, включающий 427 источников, в том числе 126 отечественных и 301 англоязычный. Работа содержит 70 таблиц и 18 рисунков. Обсуждение результатов проведенных исследований приводится в контексте глав, каждая из которых имеет собственное заключение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования послужили результаты интервью, опросов, анкетирования и неформальных дискуссий с врачами АР на циклах усовершенствования и заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Кроме того, в исследование включили клинических ординаторов (КО) кафедры и курсантов циклов профессиональной переподготовки (ПП). В качестве экспертов выступили кафедральные преподаватели, которые ответили на предлагаемые анкеты и тесты.

Показатели, отражающие демографический и профессиональный профиль участвовавших в исследовании врачей, получили в результате анализа базы данных, включающей сведения, предоставленные суммарно 1488 АР. В изученной популяции АР мужчин в разные годы было 65,777,3%. Цифры, представленные в табл. 1, свидетельствуют о старении профессиональной аудитории. Так, в 2000 г. средний возраст АР составил 39,9±1,0 лет, в 2001 г. - 41,7±1,2 лет, однако, начиная с 2003 г., он уже редко опускался ниже 43 лет (в 2007 г. - 42,8±0,8 лет, р<0,01). Длительность врачебного стажа слушателей 2003-07 гг. также оказалась больше, чем у курсантов 2001-02 гг. (р<0,01).

Таблица 1 - Средний возраст и средняя длительность врачебного стажа АР по годам

Год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Возраст	39,9±1	41,7±1,2	40,8±0,6	43,1±0,6	43,2±0,6*	42,5±0,6*	43±0,7*	42,8±0,8*
Стаж	14,4±0,7	12,9±0,7	13,1±0,6	15,1±0,7†	14,6±0,7†	15,4±0,8†	14,9±0,7†	15,4±0,9†

* - средний возраст АР в 2003-07 гг. достоверно больше (р<0,01), чем в 2000-02 гг.

† - средний врачебный стаж АР в 2003-07 гг. достоверно больше (р<0,01), чем в 2001-02 гг.

Сфера профессиональной деятельности подавляющего числа врачей АР (76,682,6%) включает работу в качестве как анестезиолога, так и реаниматолога. Исключительно анестезиологической практикой занимались не более 9% специалистов (5,58,8%); только интенсивной терапией были заняты 9,714,6%. Исключительно со взрослыми пациентами работали 70,476,3% респондентов, примерно каждый четвертый (23,729,6%) в своей практике постоянно сталкивался как со взрослыми, так и с детьми.

Данные табл. 2 свидетельствуют, что базовой первичной подготовкой по специальности подавляющего большинства кафедральных слушателей была годичная интернатура, однако, ее доля постепенно снижалась с 85,9% в 2003 г. до 79,3% - в 2007 г. (р>0,05). Количество АР, обучавшихся в клинической ординатуре, напротив, достоверно возросло с 23,9% в 2003 г. до 31,8% - в 2007 г. (р<0,05). Последовательно и в интернатуре, и в ординатуре обучались 12,7% слушателей 2003 года и 18,9% - 2007 года (р>0,05). Таким образом, отмена интернатуры в 2002 году привела, c одной стороны, к достоверному росту числа обучавшихся в клинической ординатуре, а с другой, - обусловила постепенное снижение доли интернатуры в первичной подготовке АР. Однако, эта динамика, по всей видимости, не будет иметь устойчивого характера, поскольку, согласно приказам Минздравсоцразвития РФ №553 от 20.08 2007 г. и №112-N от 11.03.2008 г. интернатура по анестезиологии и реаниматологии разрешена вновь.

Таблица 2 - Первичная профессиональная подготовка АР по годам

Год	2003	2004	2005	2006	2007
Интернатура
Количество (чел)	176	185	139	161	172
%	85,9	84,5	82,3	80,1	79,3
Ординатура
Количество (чел)	49	58	44	60	69
%	23,9	26,5	26	29,9	31,8
В том числе интернатура и ординатура
Количество (чел)	26	35	28	30	41
%	12,7	16	16,6	14,9	18,9

Более половины курсантов 200307 гг. (52,160,4%) отметили, что знают один или, редко, два иностранных языка. Однако речь, как правило, идет лишь о способности читать с помощью словаря. О свободном владении иностранным языком, преимущественно английским, сообщили единицы опрошенных.

Количество врачей, владеющих навыками работы на ПК, возросло с 47,3% в 2003 году до 71% в 2007 г., а отсутствие такого опыта встречается чаще у старших коллег. Таким образом, доля АР, не владеющих навыками работы на ПК, остается весьма значительной.

Свидетельством активной работы в Интернете посчитали наличие у специалиста адреса электронной почты. Среди курсантов 2006 года только 24 (11,9%), а в 2007 г. - 41 (18,9%) указали в анкетах, что имеют собственный электронный адрес. В то же время, практически все клинические ординаторы кафедры 2007-08 гг. работают на ПК и имеют собственный адрес электронной почты.

Таким образом, для большинства отечественных специалистов мировая англоязычная литература остается, как и прежде, вне досягаемости, а активно внедряемое сегодня дистанционное обучение не имеет пока достаточной субъектной базы.

В соответствии с целью и задачами диссертации исследование разделили на три составляющие: 1) организационно-правовые аспекты учебного процесса, 2) проблемы теоретической подготовки и 3) освоение практических, в том числе мануальных, навыков. Психологическая часть исследования представлена в самостоятельной главе.

Оценку теоретической подготовки КО осуществляли на основании базового, этапного и заключительного тестирования. Кроме того, выпускники сдавали устный экзамен-собеседование. О степени освоения мануальных навыков специальности судили по дневниковым записям ординаторов по окончании первого и второго годов ординатуры.

Для выяснения дефицита знаний и навыков, трудностей обучения на клинических базах, оптимального соотношения числа преподавателей и учеников, формирования образа оптимального преподавателя создали специальную анкету.

Успешность профессиональной деятельности молодых врачей в течение 1-го года самостоятельной работы оценивали посредством анкетирования руководителей АРИТ, где недавние выпускники начинали свою профессиональную деятельность. Отдаленные результаты и профессиональную судьбу всех 356 выпускников клинической ординатуры кафедры выяснили благодаря базе данных, ежегодно пополняемой, начиная с 1960 года, а также посредством личных бесед с бывшими выпускниками.

Кроме перечисленных, использовали психометрические тесты, анкеты по организационным, профессиональным и социально-психологическим вопросам специальности. Был разработан специализированный опросник, учитывающий особенности работы АР. Целью последнего, в частности, было выяснение наиболее важных личностных и профессиональных качеств АР, изучение доверия коллег источникам профессиональной информации, а также выяснение профессионально-бытовых и организационных потребностей. Результативность учебного процесса и, в том числе, успешность работы преподавателей оценивали с помощью составления рейтингов прикладной значимости темы и информационной неудовлетворенности, отмечаемых слушателями по окончании обучения.

Психологические характеристики как слушателей, так и клинических ординаторов были получены с помощью клинико- и экспериментально-психологического методов. Клинико-психологический метод реализовался с помощью двух методик, по своему психометрическому статусу относящихся к классу структурированного интервью.

Использовалась медико-социологическая шкала «Уровень социальной фрустрированности» [Вассерман Л.И. с соавт., 2004], направленная на выявление степени удовлетворенности такими аспектами своей жизни, как «социальный статус», «экономическое положение», «здоровье», «взаимоотношения с родными и близкими» и другие.

Для выявления зон наибольшей эмоциональной неудовлетворенности в связи с особенностями профессиональной деятельности было разработано специализированное интервью, учитывающее специфику работы АР.

Экспериментально-психологический метод реализовался с помощью набора тестовых (стандартизованных) методик, направленных на выявление широкого спектра эмоционально-личностных характеристик и особенностей стресс-преодолевающего поведения. Среди них: 1) «Интегративный тест тревожности» [Бизюк А.П. с соавт., 2001]; 2) «Опросник депрессивности» [Решетова Т.В. с соавт., 2005]; 3) «Многофакторный опросник астении» [Wade D.T., 1992; Решетова Т.В. с соавт., 2004]; 4) шкалы «Эмоциональная сензитивность» и «Невротический сверхконтроль», входящие в число дополнительных шкал «Стандартизованного многофакторного метода исследования личности» [Собчик Л.Н., 2000]; 5) опросник С. Maslach с соавт. (1996) «Психическое выгорание» в адаптации Н.Е. Водопьяновой (2000); 6) опросник J.H Amirkhan (1990) «Индикатор стратегий преодоления стресса» в адаптации Н.А. Сирота (1994); 7) «Опросник для изучения копинг-поведения» E. Heim (1988) в адаптации Б.Д. Карвасарского с соавт. (1999); 8) психосемантическая методика «Личностный дифференциал» [Бажин Е.Ф., Эткинд А.М., 1983].

Всего в психологической составляющей исследования использовано 11 психодиагностических методик, содержащих 85 показателей психического состояния, особенностей личности, поведения и социальной адаптации исследуемых врачей.

Статистический анализ выполняли в пакетах статистических программ Excel, SigmaStat 3.0 (SPSS Inc., 1992-2003) и AtteStat 8.0 (Гайдышев И.П., 2002). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. В случаях нормального (гауссова) распределения вариантов в анализируемых выборках использовали параметрические методы статистики, при распределении, отличном от нормального, и в малых выборках - непараметрические. В частности, использовали t-критерий Стьюдента, критерии Мак-Нимара, Уилкоксона, Манна-Уитни, ч2 и точный метод Фишера. Связь между признаками оценивалась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичная подготовка АР: проблемы и варианты решений

Профотбор АР

Анализ профессиональной судьбы клинических ординаторов, обучавшихся на кафедре за период 1960-2007 гг. (всего 356 чел.) показал, что в последующем не стали работать по специальности 30 (8,4%) выпускников, причем большинство из них (24 чел.) учились и закончили клиническую ординатуру успешно (табл. 3).

Таблица 3 - Причины ухода врачей анестезиологов-реаниматологов из специальности

Причины	Количество, чел. (% от всех КО)	Кем или где работают реально
Давление экономических факторов	9 (2,5%)	Фармацевтические фирмы, собственный бизнес, недвижимость
Переход на административную работу в здравоохранении	6 (1,7%)	Проректор МАПО, главные врачи, начмеды
Изначальное нежелание работать по специальности	4 (1,1%)	Врач-терапевт, журналист, коммерсант, домохозяйка
Эндогенные психозы, диагностированные в процессе или после обучения	3 (0,8%)	Рентгенолог/трансфузиолог (1 чел.)
Соматические заболевания	2 (0,6%)	Стоматолог (1 чел.)
Психологические (боязнь работы в анестезиологии)	2 (0,6%)	Пародонтолог (1 чел.)
Неизвестно	4 (1,1%)	Неизвестно
ВСЕГО = 30 чел. (8,4%)

Согласно данным табл. 3, выбор дальнейшего пути осуществлялся чаще всего под влиянием самых разнообразных внешних факторов - экономических, социальных, семейных и т.д., - не имеющих отношения к успешности или неуспешности обучения в ординатуре. С учетом того, что прогнозировать такого рода влияния, особенно в долгосрочной перспективе, не представляется возможным - одномоментное заключение о правильности профессиональной ориентации, принятое, например, на основании какого-то (пусть даже самого обширного!) тестирования или опроса, неизбежно будет нести значительную долю ложноположительных или ложноотрицательных рекомендаций.

Предположительно, одна из причин неуспешности разработок критериев профотбора АР заложена в особенностях отбора группы экспертов для составления набора профессионально важных качеств (ПВК). Учитывая, что в профессиональной деятельности АР часто создаются условия для развития синдрома профессионального выгорания, последний, постепенно развиваясь, приводит, в том числе, и к изменению восприятия врачами своей профессии, и отношения к ней.

С целью продемонстрировать различия в формировании необходимого набора ПВК у АР в зависимости от особенностей личностного реагирования на профессиональный стресс составили экспериментальную выборку из 143 слушателей. Всех испытуемых обследовали с помощью теста «Синдром эмоционального выгорания» (СЭВ) C. Maslach в адаптации СПбГУ (Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2002; 2005). По результатам ответов на тест врачей разделили на 3 подгруппы в зависимости от стадии выраженности СЭВ, после чего предложили анкеты для составления набора ПВК. Подгруппу №1 (21 чел.) составили врачи, у которых СЭВ соответствует 1-й стадии, подгруппа №2 (54 чел.) - коллеги со 2-й стадией СЭВ, подгруппа №3 (68) - доктора с 3-й стадией выраженности СЭВ по классификации указанных авторов.

Коллег попросили из 30 предложенных личностных характеристик выбрать и указать наиболее ценные для успешной работы в качестве АР, а также ранжировать их важность по баллам, где 1 балл - наиболее важная черта, а 5 баллов - наименее важная. При анализе ответов на анкету ПВК сравнивался набор качеств, которые предлагала вся группа в целом и набор качеств для каждой подгруппы в отдельности.

Оказалось, что набор ПВК, предлагаемый представителями 3-й подгруппы, во многом совпадает с набором ПВК для всей группы, что обусловлено большой численностью врачей 3-й подгруппы (68 чел. - 46% выборки). Есть качества, в отношении которых члены подгрупп единодушны и это мнение совпадает с данными по выборке в целом - это качества, обусловленные спецификой профессии (профессионально очевидный выбор): ответственность, обучаемость, быстрота реакции, порядочность. Однако были выявлены и различия во взглядах на ПВК. Так, врачи 1-й подгруппы не упоминают стрессоустойчивость. Только в 1-й и 2-й подгруппах указываются готовность к взаимовыручке. Чувство собственного достоинства отмечено только в 1-й подгруппе.

При попарном сравнении подгрупп выявлены достоверные (p<0,05, критерий Фишера) статистические различия между 1-й подгруппой, с одной стороны, и 2-й и 3-й подгруппами, с другой. Например, чаще, чем во 2-й и 3-й подгруппе, в первой подгруппе упоминаются доброта, юмор, педантичность, организованность, семья - надежный тыл, готовность к взаимовыручке. Вероятнее всего, данные личностные качества могут оказаться значимыми при обследовании кандидатов для профотбора в специальность АР.

Таким образом, неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует «скошенную» выборку, маскирует данные и изменяет набор ПВК.

Организационные и правовые аспекты подготовки АР на клинических базах

Для изучения организационно-правовых аспектов первичной подготовки АР провели анкетирование 98 клинических ординаторов (28 КО 1-го года обучения и 20 КО 2-го года в 2006 г. и 26 КО 1-го года и 24 КО 2-го года - в 2007 г.). Так как выборки не были независимыми (ординаторы 1-го года в 2006 г. становились выпускниками 2007 г.), это, в частности, позволило проследить динамику изменений в оценках обучаемых по мере их профессионального взросления. В качестве экспертов выступили кафедральные преподаватели, а для сравнения использовали данные мировой литературы.

Опросы 2006-07 гг. показали, что 42,9-45,8% КО отмечали нехватку профессионального общения со старшими коллегами (табл. 4). Около половины респондентов (!) указали на недоступность части больных: в 2006 г. на это посетовали 14 (50%) и 10 (50%), а в 2007 г. - 14 (53,8%) и 11 (45,8%) КО 1-го и 2-го годов, соответственно. Примерно каждый десятый заявил, что сталкивался с нежеланием пациентов выступать в роли объекта обучения: в 2006 г. на это указали 2 (7,1%) и 1 (5%), в 2007 г. - 3 (11,5%) и 2 (8,3%) КО 1-го и 2-го годов обучения, соответственно.

В ответах на вопрос «Что во время обучения в ординатуре оказалось для Вас наиболее неприятным?» - в среднем каждый четвертый (!) опрошенный отметил негативное отношение персонала клинических баз кафедры - самостоятельных лечебных учреждений. В 2006 г. на это пожаловались 7 (25%) и 5 (25%) ординаторов 1-го и 2-го года, соответственно; в 2007 - по 6 КО 1-го и 2-го года (23,1% и 25%, соответственно).

Аналогичное анкетирование 41 выпускника клинической ординатуры 2008 года с целью выяснить претензии КО к собственной лечебной базе - клинике СПбМАПО - показало, что претензии обучаемых были обусловлены, прежде всего, «маломощностью» базы. При этом ни один выпускник не пожаловался на негативное отношение со стороны персонала СПбМАПО, что неудивительно в силу того, что учебный процесс много лет рассматривается сотрудниками клиники как неотъемлемая составляющая практической деятельности. Таким образом, подготовка КО на «чужих» базах порождает проблемы, обусловленные отсутствием мотивации персонала к обучению молодых врачей.



Таблица 4 - Трудности во время обучения в клинической ординатуре глазами обучаемых (n=98)

Годы	КО	Дефицит общения со старшими коллегами	Времени на самообразование	Времени на отдых и обед	Места для отдыха и обеда
		Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%
2006 г.	1 года	12	42,9	5	17,9	3	10,7	1	3,6
	2 года	9	45	4	20	2	10	1	5
2007 г	1 года	11	42,3	5	19,2	2	7,9	2	7,9
	2 года	11	45,8	6	25	3	12,5	1	4,2

В качестве оптимального наставника на клинической базе большинство КО видят штатного врача отделения (38,5-45,8%), либо основного кафедрального сотрудника (37,5-42,3%). Под опекой заведующего отделением хотели бы находиться 15-19,2% КО. Таким образом, большинство обучаемых (около 60%) предпочли овладевать практическими навыками под контролем штатного персонала больницы.

По поводу оптимального соотношения числа преподавателей и обучаемых на клинической базе, больше половины молодых врачей (53,6-55%) заявили, что на каждого преподавателя должно приходиться не более одного обучаемого. Соотношение преподаватель/обучаемый, равное 1:2, оптимальным посчитали примерно треть опрошенных (30,8-35%). Таким образом, подавляющее большинство молодых специалистов (суммарно более 80%) не хотели бы «делить» наставника более чем с одним коллегой. Наименьшее количество сторонников (3,6-4,2%) оказалось у принятого сегодня соотношения - 1 преподаватель на 5 обучаемых.

Результаты проведенного исследования высветили наиболее острые организационные проблемы первичной подготовки АР, носящие как общеевропейский, так и частный российский характер.

Правовой аспект допуска обучаемого к больному регламентирован п. 3.9 «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (1994), однако в отечественном законодательстве подобная норма пока отсутствует [Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993]. Формы добровольного информированного согласия на анестезию (как, впрочем, и на операцию!) обычно не содержат указаний на участие обучаемых. Таким образом, вопрос правовой регламентации этой стороны обучения ставится не только международными обязательствами, но и самой жизнью.

Ответы ординаторов по поводу распределения времени труда и отдыха, эффективности общения с кураторами перекликаются с данными литературы [Thomas N.K., 2004; Uskun E. et al., 2005]. Например, дефицит профессионального общения со старшими коллегами (в нашем исследовании его испытывали более 40% опрошенных) оказался наиболее частой жалобой и резидентов-анестезиологов [Nyssen S. et al., 2003; Larsson J. et al., 2006.]. Нехватку времени на самообразование, отмеченную примерно каждым пятым КО, ощущают и начинающие врачи за рубежом [Nyssen S., 2003]. Отсутствие времени на обед и отдых, указанное практически каждым десятым КО, - свидетельство актуальности проблемы негативного влияния физической и психологической перегрузки АР на качество учебного и лечебного процессов - также было продемонстрировано нашими западными коллегами [Basso A. еt al., 2000; Gravenstein J.S. et al., 1990; Lederer W. et al., 2006].

Таким образом, хотя эти вопросы неоднократно изучались за рубежом, русскоязычных исследований подобного рода нам не встретилось. Для решения перечисленных проблем необходимо проанализировать особенности первичной подготовки в России и за рубежом, выяснить сходства и отличия между трудностями, испытываемыми клиническими ординаторами и резидентами-анестезиологами.

Теоретическая подготовка в клинической ординатуре: пути модернизации

Теоретические занятия с ординаторами проводились на кафедре в соответствии с расписанием один раз в неделю. Основным формализованным инструментом оценки служило тестирование, проводимое в начале ординатуры, после завершения занятий по каждой теме и в конце обучения. Средний процент правильных ответов 161 клинического ординатора 20022007 гг. обучения с 48,8±2,3-58,5±1,2% при базовом тестировании увеличивался до 86,8±3,3-92,5±1,5% на заключительном (р<0,05).

В то же время, самооценка готовности ординаторов к самостоятельной профессиональной деятельности выглядит достаточно осторожной (табл. 5).

Таблица 5 - Достаточность полученной профессиональной подготовки по мнению обучаемых 2006-07 гг. (n=98)

Годы	Ординаторы	Полностью	Скорее да	Скорее нет	Совершенно нет
		Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%
2006 г.	1 года	-	-	14	50	14	50	-	-
	2 года	-	-	15	75	5	25	-	-
2007 г.	1 года	-	-	12	46,2	14	53,8	-	-
	2 года	-	-	18	75*	6	25*	-	-

* - отличия статистически достоверны (р<0,05)

На вопрос «Ощущаете ли Вы достаточность полученной профессиональной подготовки?» ни один ординатор не ответил однозначно. Однако, доля обучаемых, оценивших свою подготовку как «скорее достаточную», была больше среди КО 2-го года. Причем в 2007 г. отличия оказались достоверны (р<0,05). Тем не менее, значительная доля клинических ординаторов (25%) все же испытывает сомнения в отношении уровня полученных за время двухгодичного обучения знаний.

Сравнительный анализ мануальной подготовки в клинической ординатуре и резидентуре по анестезиологии

Мануальную подготовку КО осуществляли двумя путями. Формальную количественную оценку сочли возможным провести по результатам анализа записей в официальных дневниках клинических ординаторов. Качественную оценку проводили на основании опроса руководителей подразделений, где молодые врачи начинали работать.

Данные о количестве мануальных процедур, выполненных КО 200408 гг., отражены в табл. 6. Для сравнения приведены сведения о количестве ручных процедур, выполненных резидентами-анестезиологами, либо их «должном» количестве - полученном на основании изучения «кривой обучения» - методики, графически отражающей успешность выполненных процедур в зависимости от увеличения их числа.

Анализ количественных данных позволяет предположить, что все обучаемые уверенно освоили оротрахеальную интубацию и катетеризацию подключичной вены. С учетом суммации опыта каждого года, по-видимому, большинство молодых врачей владеют навыками назотрахеальной интубации и катетеризации внутренней яремной вены.

Методику центральных нейроаксиальных блокад освоило подавляющее количество опрошенных. Хуже обстоят дела с проведением раздельной интубации бронхов, установкой ларингеальной маски, выполнением блокад нервных стволов и сплетений. Следует признать неудовлетворительным освоение фиброоптической интубации трахеи, чрезкожной трахеостомии и всех высокотехнологичных процедур, включая инвазивный мониторинг гемодинамики.

Анализ данных табл. 6 позволяет сделать важные выводы: 1) имеется значительный разброс между уровнем мануальной подготовки выпускников, 2) за два года обучения некоторые жизненно важные манипуляции остаются ими неосвоенными.

Оценка успешности выпускников клинической ординатуры в течение первого года работы

Для получения беспристрастной интегральной картины подготовки КО выяснили отзывы руководителей клинических подразделений и кураторов клинических баз, где начинали работать недавние выпускники. Анализу подвергли данные по итогам первого года работы 54 начинающих АР.

В отношении половины (27 чел.) молодых врачей руководители выразили полное доверие, а еще 24 (44,4%) начинающим специалистам руководители были склонны «скорее доверять». Исчерпывающую интегральную удовлетворенность со стороны непосредственных начальников заслужил 21 (38,9%) молодой коллега. В отношении еще 30 (55,6%) молодых специалистов руководители выразили «скорее удовлетворенность». В то же время, по поводу профессиональной деятельности 3 (5,6%) коллег опрошенные руководители затруднились в оценках, что, безусловно, является негативным отзывом.

Таблица 6 - Количество мануальных навыков, выполненных КО (n=123), резидентами-анестезиологами, и их сравнение с «должным» количеством

Мануальный навык	Количество выполненных навыков (чел/%)
	1 год обучения (n=56)	2 год обучения (n=67)	Резиденты (*)/ кривая обучения («_ ‡»)
Оротрахеальная интубация	103,3±9,5 (56 чел - 100%)	83,8±10,2 (67 чел - 100%)	?19__
Назотрахеальная интубация	6,9±0,9 (48 чел - 85,7%)	9,9±2,3 (39 чел - 58,2%)	-
Спинальная анестезия	38,8±6,6 (46 чел - 82,1%)	32,9±8,8 (62 чел - 92,5%)	?100* 100____; 45‡
Эпидуральная анестезия	19,8±6,5 (42 чел - 75%)	22,7±3,6 (62 чел - 92,5%)	?150* 100____; 60‡
Катетеризация подключичной вены	25,1±4,6 (56 чел - 100%)	30,1±3,8 (67 чел - 100%)	50____
Катетеризация внутренней яремной вены	14±3,3 (29 чел - 51,8%)	27,8±6,4 (52 чел - 77,6%)
Пункция лучевой артерии	32±7 (32 чел - 57,1%)	28,1±5,7 (44 чел - 65,7%)	50____
Пункция бедренной артерии	32±7,2 (25 чел - 44,6%)	24±5,8 (34 чел - 50,7%)
Фиброоптическая интубация трахеи	-	12±2 (4 чел - 6%)	не < 10‡‡‡ 10___
Постановка ларингеальной маски	6,8±1,8 (14 чел - 25%)	19±5,6 (21 чел - 31,3%)	не < 8_
Блокада плечевого сплетения	8,5±1,7 (19 чел - 33,9%)	16,5±3,4 (44 чел - 65,7%)	<10 межлестничн.* ?20 (10-30) подмышеч.* 15 межлестничная‡‡
Блокада бедренного нерва	4,6±1,1 (7 чел - 12,5%)	11,6±2,6 (21 чел - 31,3%)	<10*	100____ (всего периферических блокад нервов)
Блокада седалищного нерва	4,6±1,1 (7 чел - 12,5%)	12,3±4,2 (18 чел - 26,9%)	<10*
Ретробульбарная анестезия	-	-	<10*
Каудальная анестезия	-	-	?32**
Катетеризация легочной артерии	2,3±0,5 (6 чел - 10,7%)	18,4±7,6 (20 чел - 29,9%)	-
Сердечно-легочная реанимация (СЛР)	5,1±0,8 (17 чел - 30,4%)	4,2±0,7 (31 чел - 46,3%)	?29***
Электроимпульсная терапия	4,5±1,4 (6 чел - 10,7%)	5,5±1,4 (15 чел - 22,4%)	-
Чрезкожная трахеостомия	3,7±1,2 (3 чел - 5,4%)	9,7±3,9 (5 чел - 7,5%)	-

* - Суммарное количество анестезий или мануальных навыков, выполненное резидентами-анестезиологами разных годов обучения (* - Kopacz D.J., Neal J.M., 2002; ** - Schuepfer G., Konrad C., Schmeck J. еt al., 2000; *** - Duncan P.G., Cohen M.M., Yip R., 1993). _ и ли ‡ - Количество анестезий или мануальных навыков, необходимое для профессионального овладения ими (‡ - Kopacz D.J., Neal J.M., Pollock J.E., 1996; ‡‡ - Rosenblatt M.A., Fishkind D., 2003; ‡‡‡ - Johnson C., Roberts J.T., 1989; _ - Messant I., Lenfant F., Chomel A. еt al., 2002; __- Young A., Miller J.P., Azarow K., 2005; ___ - Johnson C., Roberts J.T., 1989; ____ - Carlsson C., Keld D., van Gessel E. et al., 2008).

Курацию пациентов любой степени тяжести доверяли 39 (72,2%) недавним выпускникам, однако, каждый пятый начинающий врач (12 чел. - 22,2%) в палатах реанимации курировал только среднетяжелых, либо нетяжелых (3 чел. - 5,6%) пациентов. К проведению анестезии у больных высокого риска (ASA IV) допускали 39 (72,2%) молодых коллег.

Большинство недавних выпускников (45 чел. - 83,3%) назначались на самостоятельное дежурство, в то же время, примерно каждого десятого (6 чел. - 11,1%) руководители не решались оставлять на самостоятельное дежурство, либо делали это только по производственной необходимости (3 чел. - 5,6%).

Ответы руководителей подразделений показали, что за два года обучения не все КО успевают освоить навыки специальности, необходимые для самостоятельной работы. Дефицит знаний и навыков, выявленный на основании количественной и качественной оценок, дает достаточно оснований не разрешать значительной доле выпускников самостоятельную профессиональную деятельность сразу после окончания обучения.

Проблемы и пути оптимизации продолженного медицинского образования АР

Организационные проблемы системы продолженного образования АР

С целью выяснения частоты обучения АР провели опрос слушателей (табл. 7).

Как видно из табл. 7, пик давности последнего усовершенствования врачей приходится на пятилетний срок. Обучаться чаще удавалось примерно каждому третьему (30-35%); два раза в год учились единицы. Кроме того, заметная доля АР (13,6-21%) последний раз проходила усовершенствование шесть и более лет назад.

Таблица 7 - Сроки предыдущего усовершенствования АР по годам (n=490)

2004 г.(n=88)	2005 г.(n=134)	2006 г.(n=140)	2007 г.(n=128)
2004 г.	3 чел. 3,4%	2005	0	2006	2 чел. 1,4%	2007	0
2003 г.	7 чел. 8%	2004	8 чел. 6%	2005	10 чел. 7,1%	2006	7 чел. 5,5%
2002 г.	14 чел. 15,9%	2003	9 чел. 6,7%	2004	7 чел. 5%	2005	8 чел. 6,3%
2001 г.	7 чел. 7,9%	2002	15 чел. 11,2%	2003	14 чел. 10%	2004	17 чел. 13,2%
2000 г.	10 чел. 11,4%	2001	16 чел. 11,9%	2002	20 чел. 14,3%	2003	8 чел. 6,3%
1999 г.	31 чел. 35,2%	2000	63 чел. 47%	2001	68 чел. 48,6%	2002	61 чел. 47,7%
1998 г.	11 чел. 12,5%	1999	19 чел. 14,2%	2000	15 чел. 10,7%	2001	19 чел. 14,7%
1997 г.	5 чел. 5,7%	1998	4 чел. 3%	1999	4 чел. 2,9%	2000	8 чел. 6,3%

Невозможность более частого прохождения того или иного усовершенствования обусловлена двумя основными причинами: финансовыми (главные врачи не отпускают сотрудников на учебу, мотивируя это отсутствием средств) и кадровыми (некому работать). Например, из 88 опрошенных 18 (20,4%) врачей испытывали те или иные административные трудности при направлении на обучение, а самым распространенным нарушением оказалось принуждение продолжать дежурить - на это указали 9 из 18 испытывавших трудности респондентов. В дополнение, результаты опроса продемонстрировали интересный феномен: из 70 врачей, отрицавших трудности при направлении на цикл, девять - указали, однако, что их заставили продолжать дежурить, причем одному в дополнение не оплатили среднюю заработную плату, а другому - собственно обучение. Из других «не испытавших трудностей» коллег - один не дождался оплаты суточных расходов, а двое других были вынуждены добираться до места учебы за свой счет. Таким образом, 12 из 70 врачей (17,1%), отрицавших наличие трудностей, в действительности сталкивались с ними. Подобная оценка ситуации свидетельствует о привычке части коллег рассматривать возникающие трудности как нечто неизбежное, не придавая событиям трактовку очевидного нарушения их законных прав. Суммируя все нарушения, оказалось, что более трети АР (30 человек - 34,1%) испытывали административные препятствия при направлении на цикл обучения.

Таблица 8 - Количество слушателей циклов общего (ОУ) и тематического (ТУ) усовершенствования по годам

Годы	Количество слушателей ОУ (чел)	Количество слушателей ТУ (чел/%)
2004	309	79 (20,4%)
2005	268	64 (19,3%)
2006	246	38 (13,4%)**
2007	306	39 (11,3%)*

* - отличие между количеством слушателей в 2007 г. и в 200405 гг. достоверно (p<0,05) ** - отличие между количеством слушателей в 2006 г. и в 2004 г. достоверно (p<0,05)



Свидетельством финансовых, кадровых и правовых проблем служит и динамика комплектации циклов общего и тематического усовершенствования (табл. 8). Согласно данным таблицы, количество слушателей циклов ТУ составляло в разные годы от 20,4% до 11,3% от общего числа обучаемых, причем за период 200407 гг. их количество прогрессивно снижалось. В то же время устойчивая популярность циклов ОУ обусловлена возможностью бесплатного продления сертификата после их окончания.

Таким образом, ключевыми организационными проблемами системы непрерывного (номинально!) последипломного развития являются ее фактически дискретный характер и административно-финансовые препятствия обучению...