Последипломная подготовка по анестезиологии–реаниматологии: комплексный подход к формированию специалиста

Тема неактуальна (2)

Высокая

Увеличить время занятий (3)

Преподаватель? (4)

Например, если цифры обоих рейтингов высоки (1), то это означает, что, во-первых, эффективность подачи материала обеспечивает ему соответствующие позиции по прикладной значимости, а, во-вторых, - необходима оптимизация обучения (увеличение времени занятий, использование учебно-демонстрационных респираторов, симуляторов и т.д.). Ситуация 2 свидетельствует, что наряду с большой прикладной значимостью материала эффективность его подачи исключительно высока, так как не оставляет у слушателей ощущения нехватки полученной информации. Ситуация 3 является наиболее неблагоприятной: высокая остаточная информационная неудовлетворенность свидетельствует о прикладной важности темы, однако по рейтингу «сухого остатка» такой корреляции нет. Вероятным объяснением является недостаточная эффективность работы лектора. Наконец, ситуация 4 носит скорее гипотетический характер: при ее возникновении следует исключить тему из расписания цикла в силу ее неактуальности.

Таким образом, выяснение, с одной стороны, наиболее важных лекций циклов и анализ остаточного дефицита знаний, с другой, - позволили получить реальную картину потребностей аудитории. Полученный алгоритм следует использовать при составлении и коррекции учебного плана. Например, важность темы МРП, свидетельством чего служит ее значительный скачок вверх в рейтинге прикладной значимости и значительная остаточная информационная неудовлетворенность, послужили поводом к изданию кафедрой практического руководства «Основы респираторной поддержки».

Профессионально-бытовые потребности АР

Для выяснения организационно-бытовых условий и атрибутов эффективной и комфортной врачебной деятельности провели анкетирование АР. Коллег попросили выбрать 10 из 30 предложенных позиций и пронумеровать их по мере убывания важности (1 балл - наиболее важный атрибут, 10 баллов - наименее важный). Мнения 196 слушателей шести последовательных сертификационных циклов оказались сходными как по перечню, так и по балльной оценке (табл. 10).

Таблица 10 - Рейтинг атрибутов эффективной профессиональной деятельности АР

«Что Вам нужно для хорошей работы?» (n=196)	Балл	Чел.	% указавших
Укомплектованность обученным персоналом	4,06±0,6	128	65,3
Мониторное оборудование	4,12±0,8	142	72,4
Надежные и легко управляемые аппараты ИВЛ	4,25±0,5	145	73,9
Хороший психологический климат в коллективе	4,71±0,8	141	71,9
Зависимость заработной платы от объема работы	5,41±0,9	126	64,3
Регулярное повышение квалификации	6,1±0,7	127	64,8
Хорошие взаимоотношения с руководителем	5,7±0,9	45	22,9
Обеспечение профессиональной периодикой	6,8±1	41	20,9
Место для отдыха и приема пищи	7,5±0,9	75	38,3
Наличие санитарно-гигиенических средств, душа	7,8±1,3	47	23,9
Централизованная смена и обработка рабочей одежды	9,3±1,5	10	5,1

Лидерство «укомплектованности обученным персоналом» указывает ресурсы, а, по сути, - ключевое направление повышения качества практической деятельности АР. Бедное материальное оснащение многих отделений АРИТ стало причиной того, что более 70% респондентов на второе и третье место, соответственно, поставили необходимость наличия хороших мониторов и дыхательной аппаратуры. Необходимость хорошего психологического климата в коллективе отметил 141 из 196 (71,9%) респондентов. Это перекликается с данными рейтинга прикладной значимости тем, демонстрируя необходимость психологического сопровождения деятельности АР. Пожелания 127 из 196 (64,8%!) респондентов облегчить возможность регулярного профессионального совершенствования - дополнительное подтверждение распространенности административно-финансовых препятствий повышению квалификации.

Важность того, как врачи обедают на рабочем месте и отдыхают, когда появляется такая возможность, отметили 75 из 196 опрошенных (38%). И хотя балльная оценка свидетельствует, что интересы пациентов коллеги ставят выше собственных, эта позиция представляется очень весомой. Практически каждый четвертый (23,9%) указал на необходимость санитарно-гигиенических средств и душа в отделении. Обеспечение рабочего места профессиональной периодикой оказалось важным для каждого пятого (20,9%).

Наши данные позволяют утверждать, что традиционная недооценка важности бытовых и эргономических атрибутов деятельности АР, ранее показанная в исследовании О.А. Сливина (2007), - нереализованный ресурс ее оптимизации. К сожалению, в смете расходов на 20082010 гг., планируемых в рамках национального проекта «Здоровье», не заложены расходы на улучшение бытовых сторон профессиональной деятельности врачей [Зурабов М.Ю., 2007].

Медико-психологические аспекты специальности анестезиолог-реаниматолог

С целью выявления особенностей эмоционального состояния, выраженности основных компонентов синдрома «психического выгорания» и механизмов психологической адаптации к стрессогенным условиям профессиональной деятельности у АР провели психологическое исследование. Углубленному медико-психологическому анализу подверглись 96 курсантов, разделенных на две группы в зависимости от стажа профессиональной деятельности. Первую группу составили врачи со стажем работы менее 13 лет (44 чел.). Вторую - врачи со стажем работы 13 и более лет (52 чел.).

Результаты клинико-психологического исследования

С учетом стрессогенности профессиональной деятельности АР и повышенным риском формирования соматической, психосоматической и соматопсихической патологии, был проведен сравнительный анализ отдельных видов патологии как во всей популяции изученных врачей, так и в группах АР с разным стажем работы.

По результатам изучения профиля физического и психического статуса 311 АР восьми последовательных циклов ОУ и 150 врачей-терапевтов на первом месте по частоте у АР был синдром болей в спине (74-79% опрошенных), нередко связанный с алиментарным ожирением (в 16-17%). На втором месте - синдром головных болей (45-49%), причем часто в сочетании с болями в спине (24%). Третье и четвертое места в рейтинге заняли боли в эпигастрии (28-32%) и ожирение (20-24%).

У терапевтов на первом месте по частоте стоят артериальная гипертензия (58%). На втором - заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, радикулит и др.) и ожирение (по 47%).

Анализ спектра болезней АР (как, впрочем, и терапевтов) позволяет предположить, что большинство соматических жалоб в действительности являются составляющими единого комплекса дезадаптации: головные боли, ожирение, артериальная гипертензия, ИБС. Однако у АР следует отметить стигматизацию ярко выраженного болевого синдрома (спина, голова, эпигастральная область).

Результаты сравнительного анализа по группам АР с различным стажем профессиональной деятельности продемонстрировали, что во 2 группе врачей отмечается большее разнообразие форм соматической патологии. С другой стороны, статистически значимое преобладание болевых синдромов в группе врачей с меньшим стажем может указывать на их недостаточную (по сравнению с врачами с большим стажем работы) психофизиологическую адаптацию к условиям профессионального стресса (табл. 11).

Таблица 11 - Различия по характеру соматической патологии у врачей АР

Вид соматической патологии	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
	Чел.	%	Чел.	%
Боли в эпигастрии	19	43,2*	14	26,9
Боли в спине	31	70,5	33	63,5
Головные боли	27	61,4**	17	32,7
Гипертоническая болезнь	3	6,8	9	17,3
ИБС, стенокардия	0	0***	6	11,5

* - достоверность различий между группами (0,05<p<0,1)

** - достоверность различий между группами (p<0,05)

*** - достоверность различий между группами (р<0,01)

С помощью специализированного структурированного интервью проанализированы этиологические аспекты профессионального стресса (критерием исключения было наличие у исследованных других значимых текущих стрессов в данный момент).

На первом месте по встречаемости (88,5-91%) в обеих группах АР стоит неудовлетворенность заработной платой, а также тем, что она не соответствует уровню профессиональной подготовки, опыту и эмоциональному напряжению, которое испытывают АР.

Следующий блок в ранговом ряду высоко значимых переживаний АР связан с сугубо психологической проблематикой - вопросами профессионального признания, самореализации, взаимоотношениями в системе «анестезиолог-хирург-пациент». Являясь хорошо подготовленными специалистами, 68,2-80,8% врачей обеих групп постоянно ощущают недостаточную степень признания и неадекватную оценку их профессионального вклада в процесс лечения со стороны пациентов и их родственников. Соответственно 75% и 78,8% врачей первой и второй групп считают, что анестезиолог, работая в бригаде, остается «в тени заслуг хирурга».

От 63,6% до 65,5% врачей испытывают напряжение и неудовлетворенность в связи с риском развития профессиональных заболеваний. Неудовлетворенность уровнем своей профессиональной подготовки (61,4% и 57,7% АР первой и второй групп, соответственно) косвенно отражает свойственную врачам потребность в профессиональном и карьерном росте, а в более широком контексте - в самосовершенствовании и самореализации. Таким образом, полученные по этой позиции результаты перекликаются с ответами врачей на вопрос «Что Вам нужно для хорошей работы?», когда 64,8% коллег указали на необходимость регулярного повышения квалификации.

Следующий по значимости блок касается тех изменений в поведении и характере, которые наблюдают у себя АР с различным стажем. Так 54,5% и 50,0%, соответственно, считают, что в связи с напряженными условиями профессиональной деятельности с годами они изменились по характеру: стали более эмоционально возбудимыми. То, что плохое эмоциональное состояние, вызванное повышенными нагрузками на работе, отражается на прочих сферах их жизни (семья, личные отношения, отношение к жизни в целом), признают 59,1% врачей 1 группы и 44,2% - 2 группы.

Несмотря на все разнообразие проблем и оснований для эмоционального дискомфорта в профессиональной деятельности, самой низкой в каждой группе врачей оказалась неудовлетворенность своей работой в целом. Кроме того, в обеих группах врачей выявляется максимальная (по сравнению с другими значимыми сферами жизни) удовлетворенность областью своей профессиональной деятельности. Таким образом, выявляется серьезный внутренний конфликт между приверженностью к своей профессии и очевидностью ее многостороннего негативного влияния на АР, желанием учиться и пониманием отсутствия карьерных и/или финансовых перспектив.

Статистически значимые различия между сопоставляемыми группами врачей выявлены в трех сферах - в сферах удовлетворенности работой в целом, рабочей нагрузкой и карьерным ростом. В группе врачей с меньшим стажем выявлен достоверно больший процент лиц, испытывающих неудовлетворенность в каждой из этих сфер.

Результаты экспериментально-психологического исследования

В табл. 12 представлены результаты исследования уровня и структуры различных видов тревожности (тревоги как преходящего эмоционального состояния и как устойчивой личностной характеристики) в сопоставляемых группах врачей.

В обеих группах врачей интегративный и частные показатели ситуативной тревоги являются низкими, что свидетельствует о том, что эмоциональное состояние врачей в момент исследования (обучение на цикле) характеризовалось ровным, спокойным фоном настроения, ощущением психологического комфорта и уверенности в себе.

Таблица 12 - Показатели ситуативной (реактивной) и личностной тревожности в группах врачей АР с различным стажем профессиональной деятельности

Шкалы методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ)	Средние значения шкальных оценок (M±m) в станайнах
	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Ситуативная тревога
Общий уровень	2,95±0,34	3,30±0,32
Эмоциональный дискомфорт	2,41±0,30	2,82±0,31
Астенический компонент	3,77±0,34	4,34±0,33
Фобический компонент	3,25±0,35	3,66±0,32
Тревожная оценка перспективы	3,32±0,34	3,54±0,35
Социальная защита	3,80±0,29	3,94±0,20
Личностная тревожность
Общий уровень	6,48±0,22	6,53±0,30
Эмоциональный дискомфорт	6,64±0,24	6,35±0,28
Астенический компонент	6,34±0,24	6,61±0,26
Фобический компонент	6,11±0,24	5,98±0,28
Тревожная оценка перспективы	6,55±0,24	6,47±0,29
Социальная защита	5,07±0,22	5,12±0,19

По-другому выглядят данные табл. 12, отражающие общий уровень и структуру личностной тревожности. В обеих группах врачей интегративный показатель личностной тревожности значительно превосходит соответствующий показатель ситуативной тревожности и приближается к границе нормативных значений. Это свидетельствует о том, что в отличие от эмоционального состояния в момент исследования, большинство (57%) изученных АР свое обычное эмоциональное состояние характеризуют как наполненное элементами тревоги, напряженности, и широкий круг ситуаций они воспринимают как угрожающие, что не всегда соответствует объективной опасности.

Таблица 13 - Показатели «психического выгорания» в группах врачей АР с различным стажем профессиональной деятельности

Шкалы опросника «Психическое выгорание» (ПВ)	Средние значения шкальных оценок
	Терапевты (М)	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Эмоциональное истощение	15,2	14,95±1,08	15,02±1,00
Деперсонализация	6,0	12,44±0,83*	9,45±0,66
Редукция личных достижений	33,0	31,63±0,67**	33,30±0,74

* - различия между группами достоверны (p<0,01)

** - различия между группами достоверны (0,05<p<0,01)

Максимальные оценки, характерные для тревожных личностей, имели 7-10% исследованных врачей. Причем в структуре личностной тревожности врачей с меньшим стажем преобладал компонент эмоционального дискомфорта, а у врачей с бульшим стажем - астенический компонент. В обеих группах получены высокие оценки по фактору «Тревожная оценка перспективы», отражающему общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности [Бизюк А.П. с соавт., 2001].

Около 8% АР обеих групп имели отчетливые признаки «эмоционального истощения» - снижение фона настроения и уровня активности, постоянное ощущение усталости и «нехватки энергии», повышенную психическую истощаемость, проявляющуюся в эмоциональной несдержанности, раздражительности или потере интереса к окружающему.

В отличие от «эмоционального истощения», «деперсонализация» и «редукция личных достижений», как компоненты синдрома «выгорания» личности, представлены в обеих группах врачей довольно отчетливо - на уровне средних и высоких значений шкальных оценок (табл. 13). Причем, выраженность этих компонентов «психического выгорания» на статистически значимом уровне преобладает в группе врачей с меньшим стажем. Показатель «деперсонализация» в обеих группах АР существенно превосходит соответствующий показатель, полученный в группе врачей-терапевтов.

Показатель «редукции личных достижений» у АР с меньшим стажем соответствует высокому уровню выраженности, а в группе врачей с большим стажем - среднему уровню; различия между группами статистически значимы.

Полученные данные показывают, что профессиональное выгорание АР детерминировано не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов.



Таблица 14 - Показатели копинг-стратегий, реализуемых в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности в группах врачей АР с различным стажем

Шкалы (классы копинг-стратегий) методики «Опросник копинга»	Средние значения шкальных оценок (M±m)
	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Когнитивная сфера
Адаптивные копинги	2,67±0,09	2,69±0,09
Относительно адаптивные копинги	1,83±0,11	1,97±0,13
Неадаптивные копинги	1,99±0,10	1,92±0,10
Эмоциональная сфера
Адаптивные копинги	2,06±0,09	2,04±0,08
Относительно адаптивные копинги	1,38±0,06	1,46±0,07
Неадаптивные копинги	0,89±0,09	0,94±0,08
Поведенческая сфера
Адаптивные копинги	2,11±0,08	2,13±0,10
Относительно адаптивные копинги	1,98±0,10	1,88±0,08
Неадаптивные копинги	1,83±0,12	1,86±0,10
Суммы средних значений шкальных оценок в трех сферах личности (M± m)
Адаптивные копинги	6,83±0,19	6,86±0,18
Относительно адаптивные копинги	5,18±0,19	5,33±0,18
Неадаптивные копинги	4,72±0,22	4,72±0,20

В настоящее время в области психологического консультирования и сопровождения профессиональной деятельности усиливается тенденция к формированию у лиц, работающих в стрессогенных условиях, наиболее адаптивных реакций в проблемных ситуациях. Комплекс подобных реакций обозначается в литературе как копинг или стресс-преодолевающее, совладающее поведение.

Для уточнения особенностей копинга сопоставляемые группы АР были исследованы с помощью психологической методики, построенной на классификации E.Heim (1988), адаптированной Карвасарским Б.Д. с соавт. (1999) (табл. 14).

Данные, приведенные в табл. 14, показывают, что в обеих группах АР в целом преобладали адаптивные стратегии психологического преодоления.

Неадаптивные копинги наиболее часто относились к когнитивной сфере (предполагали отказ от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы, преуменьшение значимости отрицательных событий) и поведенческой сфере личности (предполагали пассивность, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблем) и наиболее редко - к эмоциональной сфере. Это соответствует представленным выше результатам изучения эмоционального состояния и феномена «психического выгорания», согласно которым как наиболее сохранная и устойчивая выступает именно эмоционально-аффективная сфера личности исследованных врачей.

Копинг-поведение является результатом взаимодействия копинг-стратегий и копинг-ресурсов. Важнейшей интегральной психологической характеристикой и эффективным ресурсом совладающего поведения является активность личности [Корнилова Т.В., Смирнов С.Д., 2006]. Существенное значение имеют также уровень и адекватность самооценки, а также волевые черты личности. В связи с этим с помощью методики «Личностный дифференциал» были изучены названные психологические характеристики, выступающие как базисные ресурсы стресс-преодолевающего поведения (табл. 15).

Таблица 15 - Показатели базисных копинг-ресурсов (фундаментальных особенностей личности) в группах врачей АР с различным стажем профессиональной деятельности

Факторы методики «Личностный дифференциал» (ЛД)	Средние значения факторных оценок (M±m)
	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Оценка (О)	1,71±0,11	1,93±0,09
Сила (С)	1,30±0,12	1,24±0,11
Активность (А)	0,78±0,14	0,84±0,13

Данные табл. 15 свидетельствуют о том, что вне зависимости от длительности стажа работы АР обладают существенным личностным потенциалом для совладания со стрессогенными условиями профессиональной деятельности и другими жизненными трудностями и проблемами. Этот потенциал составляют устойчивые психологические характеристики, отраженные величиной факторов Оценки, Силы, Активности. В частности, к профессионально важным для деятельности АР можно отнести такие характеристики личности, входящие в структуру названных факторов, как достаточно высокий уровень самооценки и склонность осознавать себя как носителя позитивных, социально желательных качеств (фактор О); уверенность, решительность, самостоятельность, независимость, умение придерживаться собственной линии поведения и не перекладывать ответственность на окружающих, хороший самоконтроль (фактор С); а также активность, общительность, эмпатия (фактор А).

Представляется обоснованным, что именно эти личностные психологические характеристики следует, прежде всего, оценивать при проведении профессионального отбора врачей, желающих работать в сфере анестезиологии и реаниматологии.

В результате корреляционного анализа психодиагностических показателей в обеих группах АР получены данные, отражающие четкую закономерность: чем выше энергетический потенциал личности, чем меньше в структуре психического состояния врачей представлены признаки астении и депрессии, тем чаще используются активные поведенческие стратегии копинга; чем выше тревожность, тем более выражена потребность в обращении за эмоциональной поддержкой и помощью к окружающим. Эти данные указывает на отчетливую зависимость стратегий психологического преодоления от фона настроения и уровня психофизиологической активности человека. Причем эта взаимосвязь носит генерализованный характер и распространяется на все рассмотренные в исследовании виды копинга в каждой из сопоставляемых групп врачей.

Модификация обучения в соответствии с результатами психологического исследования

Начиная с 2006 года на всех циклах усовершенствования стали проводить семинарские занятия по психологическим аспектам деятельности АР. Задача семинара - обучение врачей самодиагностике и самопомощи при начальных проявлениях синдрома профессионального выгорания, формирование конструктивных копинг-стратегий, включающих не только проблемный анализ рабочей ситуации, но и обучение методам принятия решения, коммуникативным навыкам, обращению при необходимости за социальной поддержкой, различным ресурсным техникам.

Эффективность психологического обучения контролировалась посредством анкетирования врачей как в рамках методики прикладной значимости тем, так и остающейся после окончания цикла неудовлетворенности. В ходе опросов и анкетирования была подтверждена правильность такого пути - рейтинг психологического обучения вырос с исходных 30-31% до 57,9-60,9% (p>0,05), приблизившись, таким образом, к устойчивым темам-лидерам «Физиология и мониторинг гемодинамики» и «МРП».

Для оценки отдаленных результатов инноваций учебного процесса, через год после обучения на цикле проводили телефонные опросы и анкетирование слушателей по электронной почте. В частности, попросили их оценить занятия по профессиональному выгоранию и обучению копинг-стратегиям. Оказалось, что занятия по прикладной психологии помогли: легче справляться с эмоциональными нагрузками - 58,8% опрошенных, повысить настроение и жизненную активность - 41,2%, внимательнее относиться к пациентам - 23,5% и самостоятельно осуществлять психологическую помощь коллегам - 17,7% респондентов.

Дополнительные ресурсы оптимизации подготовки АР

Рабочая тетрадь слушателя

В поисках дополнительных ресурсов повышения эффективности усвоения лекционного материла, мы решили создать специальную рабочую тетрадь для работы на циклах - своего рода интерактивный конспект.

Конспект каждой лекции, представленный последовательностью таблиц, графиков, диаграмм значительно облегчает ее запись, позволяя не отвлекаться на их механическое копирование. Кроме того, рабочие тетради включают вопросы, которые преподаватели предлагают к обсуждению на лекциях и семинарах - то есть, заготовленные протоколы будущих дискуссий.

Подобные конспекты используются нами с 2003 года и за это время доказали свою эффективность в виде положительных отзывов слушателей и преподавателей.

Когнитивные стили преподавателей и слушателей

Работами ряда авторов было доказано, что эффективный контакт между преподавателем и обучаемым очень зависит от сочетания их познавательных стилей [Родионова Н.И. с соавт., 1988; Масевич Ц.Г. с соавт, 1989]. Нами изучены следующие когнитивные характеристики: ригидность-гибкость (Р-Г) (опросники Нигневицкого, Бренгельмана, Айзенка-Белоуса), анализ-синтез (А-С) (тест «Свободной сортировки» Гарднера) и полезависимость-поленезависимость (ПЗ-ПНЗ) (тест «Включенных фигур» Уиткина в модификации «АКТ-75»). Материалом послужили результаты тестов, выполненных 79 слушателями, 44 клиническими ординаторами и 16 преподавателями кафедры (табл. 16).

Согласно данным табл. 16, средние значения параметров когнитивного стиля КО серьезно отличались от аналогичных характеристик их преподавателей. Наибольшие различия касались зависимости и независимости от окружающего поля. Преподаватели имели средний показатель, указывающий на явную полезависимость (1,33±0,32), а ординаторов, напротив, характеризовала поленезависимость (2,12±0,27) (р<0,05).



Таблица 16 - Когнитивные стили слушателей, клинических ординаторов и преподавателей кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО

	Р-Г	А-С	ПЗ-ПНЗ
Преподаватели (n=16)	29,0±1,49	10,0±1,54*	1,33±0,32*/†
Слушатели (n=79)	27,94±0,83	6,84±0,34	2,14±0,19
Клинические ординаторы (n=44)	27,4±1,6	8,26±0,47	2,12±0,27
Средние значения	28,67±0,2	8,5±0,05	2,0±0,07

* - отличия между преподавателями и слушателями достоверны (р<0,05) † - отличия между преподавателями и клиническими ординаторами достоверны (р<0,05)

Сравнение преподавателей со слушателями показало, что по А-С и ПЗ-ПНЗ различия также оказались достоверны (р<0,05). В отношении А-С это означает, что слушатели эмоциональнее, агрессивнее, ждут концептуальных подходов и прикладных аспектов, основанных, желательно, на случаях из практики. Преподаватели же логичнее, более склонны к поиску объяснений, в том числе и уже принятых фактов, что со стороны слушателей может расцениваться как отвлеченные рассуждения.

Характеристика ПЗ-ПНЗ слушателей говорит о большей независимости, скептицизме, недоверчивости и практичности. Как правило, они имеют свой синтетический взгляд, и нередко хотят услышать также альтернативный концептуальный взгляд. Обобщенно можно сказать - то, что врач приехал учиться (а значит, и отчасти разрушать привычные представления), порой вовсе не означает, что он реально собирается это делать.

Преподаватели, напротив, отличаются большей детальностью, склонностью к теоретическим обоснованиям, и, как оказалось, большей тревожностью.

Важность изучения особенностей познавательных стилей в том, что если полезависимый человек способен принять информацию «на веру» от авторитетного лектора, то поленезависимому ученику преподаватель вынужден ее аргументировано доказывать, вплоть до обсуждения противоположных мнений. Более того, знание, полученное полезависимым учеником в спокойном формате лекции, - это всего лишь информация к сведению, а знание, полученное поленезависимым в споре, - становится убеждением.

Исследование подтвердило: если преподаватель ведет занятие, исходя только из собственных когнитивных особенностей, то он оправдывает ожидания и успешно учит только соответствующих ему по когнитивному стилю курсантов. По нашим данным, от 5% до 88% обучающихся не могли воспринимать информацию от преподавателя с ярко выраженными полярными особенностями когнитивного стиля. Таким образом, можно утверждать, что возможности оптимизации обучения за счет адресной подачи материала с учетом когнитивных стилей преподавателя и обучающегося - еще далеко не исчерпаны.

Рейтинг доверия АР источникам профессиональной информации

В поисках ресурсов улучшения подготовки АР решили выявить источники профессиональной информации, пользующиеся наибольшим доверием у коллег, и узнать частоту обращения к ним. Диапазон оценок степени доверия находился в пределах от 1 до 5 баллов, где 1 - совершенно не доверяю, 5 - полностью доверяю. Сходный алгоритм использовали и для выявления частоты обращения к информационным ресурсам: 1 - никогда не использую, 5 - пользуюсь постоянно. Анкетированию подвергли 153 слушателей: 56 в 2004 г. и 97 - в 2007 г.

Согласно полученным данным, доверие к конкретному источнику профессиональной информации может не совпадать с частотой его использования, и наоборот, - что с точки зрения формальной логики трудно объяснимо.

Анализ полученных ответов дает основание утверждать, что доступность источника информации является ключевым фактором, определяющим частоту обращения к нему. Например, общение с коллегами - лидер по частоте получения профессиональной информации - отнюдь не является таковым с точки зрения доверия к получаемым таким путем знаниям.

Наглядным оказался разрыв между доверием и частотой использования англоязычных ресурсов Интернет - 2,62±0,15 и 1,64±0,11 баллов, соответственно. Семантическим аналогом бальной оценки может служить фраза - «скорее доверяю, но использую редко».

В отношении русскоязычного Интернета «ножницы» оказались меньше. Очевидно, что степень расхождения объясняется мерой доступности информационного ресурса, обусловленной, например, незнанием английского языка, отсутствием компьютера или сети, наконец, дороговизной интересующих электронных баз данных.

Как в 2004 г., так и в 2007 г. выявлен значительный разрыв между доверием и низкой частотой обращения к информации, получаемой на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов, в силу их плохой посещаемости.

Таким образом, изучение доверия и частоты использования источников профессиональной информации позволяет заключить, что важным препятствием к совершенствованию подготовки АР являются трудности доступа к информационным ресурсам.

Кадровый состав преподавателей: кто он - оптимальный преподаватель?

Высокопрофессиональный профессорско-преподавательский состав - стратегический ресурс высокого качества подготовки специалистов.

С помощью методики SWOT-анализа (Strength (сила), Weakness (слабость), Opportunities (возможности), Threatening (угрозы)), заимствованной из сферы бизнеса, свели воедино и сформулировали личностные характеристики преподавателей и объективные условия, в которых им приходится работать - создать некую «модель идеального преподавателя анестезиолога-реаниматолога системы последипломного обучения».

Таблица 17 - SWOT-анализ профессиональной деятельности преподавателя анестезиолога-реаниматолога системы последипломного обучения

Сильные стороны Эрудиция Клинический опыт Имя, значимость кафедры Хорошая базовая программа Ораторское мастерство Знание когнитивных стилей	Слабые стороны Доступ к литературе Участие в мировых форумах Правовое обеспечение работы на клинических базах Усталость от жизни Мало собственной практики (теоретизированность лекций)
Благоприятные возможности Научная деятельность Известность в профессиональных кругах Выездные циклы Много клинических баз Позитивное отношение руководства	Угрожающие обстоятельства Уровень оплаты труда Престиж работника кафедры Кредитно-накопительная система Слабая мотивация к развитию

Анкетированию подвергли 363 слушателя, которых попросили указать наиболее выигрышные или, напротив, слабые стороны преподавателя, а также поделиться имеющимися предложениями и претензиями. Кроме того, сами преподаватели поделились соображениями по поводу проблем преподавания в системе последипломного образования.

В соответствии с избранной методикой результат включает, с одной стороны, сильные и слабые стороны специалиста, а с другой - определяет благоприятные возможности и обстоятельства, угрожающие его деятельности (табл. 17).

Результаты проведенного анализа демонстрируют наиболее острые проблемы: обеспечение свободного доступа к источникам профессиональной информации (в т.ч. участие в мировых форумах), нормативные вопросы обучения на клинических базах и, наконец, повышение мотивации специалистов к творческой преподавательской деятельности. Былой престиж работника кафедры, подкреплявшийся, кстати, и неплохой (фактически удвоенной!) заработной платой, в настоящее время утрачен. Найти и привлечь молодых коллег, готовых преподавать и заниматься научной работой, удается нечасто.

Подводя итог, можно сказать, что формирование преподавателя-профессионала - процесс, требующий системного подхода, в том числе и на уровне государственной политики.

Клинические результаты подготовки анестезиологов-реаниматологов

Для анализа клинического результата предлагаемых методик обучения были выбраны отделения анестезиологии и реаниматологии клинических баз кафедры анестезиологии, а также те отделения, в которых по заказу бывших слушателей были проведены мастер-классы по тем или иным методикам интенсивной терапии. Этот выбор был обусловлен постепенным «накоплением» именно в этих медучреждениях выпускников клинической ординатуры собственной кафедры, врачей, которые по единой системе регулярно (один раз в пять лет) проходят усовершенствование на собственной кафедре (выездные циклы для анестезиологов-реаниматологов собственных клинических баз). Например, среди штатных анестезиологов-реаниматологов ГМПБ №2, ЛОКБ, ЦМСЧ №122 и НИИ им. Р.Р. Вредена бывшие клинические ординаторы кафедры СПбМАПО составляют в среднем 25%, тогда как слушателями кафедральных циклов усовершенствования в разное время были все врачи АР. К этому списку следует добавить и собственную клиническую базу СПбМАПО, где на практике апробируются все научные и учебные инновации кафедры. По этой причине итоги клинической деятельности отделений ИТАР в перечисленных медучреждениях можно расценивать как результат преемственности подготовки и, в известном смысле, ее систематичности.

Клинические результаты преподавания методик респираторной поддержки

Через год после окончания обучения на цикле слушателям по электронной почте разослали анкеты, а также провели телефонные опросы. Подавляющее количество опрошенных (88,2%) отметили, что стали более грамотно применять режимы и опции респираторной поддержки и полнее использовать возможности респираторов. Занятия по МРП повысили активность коллег в отношении переоснащения отделения современным дыхательным и мониторным оборудованием: на это указали 47,1% респондентов. Больше внимания параметрам биомеханики дыхания при проведении МРП стали уделять 58,8% слушателей, а 35,3% коллег почувствовали увеличение потребности в контроле показателей газового состава крови. Наконец, 41,2% респондентов отметили, что показатели лечения их пациентов изменились в сторону снижения летальности при тяжелых дыхательных нарушениях. Каждый четвертый (23,5%), однако, никакой динамики не заметил.

Потребность в обучении МРП проявлялась частыми обращениями коллег за консультациями либо просьбами-предложениями о проведении мастер-классов. Начиная с 2005 года, в общей сложности были проведены несколько десятков консультаций, мастер-классов и лекций на рабочих местах бывших слушателей. Их география включала медучреждения Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также больницы других городов: Норильска, Нижневартовска, Ижевска, Владикавказа, Курска и других. Результаты занятий отслеживались посредством общения с коллегами по телефону, электронной почте, а также лично во время встреч на конференциях, съездах или очередных кафедральных циклах.

Опрос заведующих ОРИТ, где проводились мастер-классы и частные консультации, выявил динамику использования врачами режимов и опций респираторной поддержки (табл. 18, 19). Согласно данным табл. 18, после практических занятий коллеги существенно изменили свои предпочтения в выборе режимов МРП. Вместо объемной вентиляции все чаще стали использоваться режимы с двумя уровнями давления в дыхательном контуре. После целенаправленного обучения автоматические режимы (ASV, VS, PRVC, Automode) респираторной поддержки - известное преимущество современных дыхательных приборов - начинают активно использоваться. Аналогичная динамика прослеживается и в отношении использования ряда автоматических опций МРП: компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки (ATC), автоматического отлучения пациента от респиратора (Smart Care, SC) и автоматизированной оценки самостоятельного дыхания пациента (SBT).

Таблица 18 - Динамика использования режимов МРП до и после проведения мастер-классов

Режимы респираторной поддержки	До мастер-класса	После мастер-класса
CMV (Volume control)	Да	При необходимости
CMV (Pressure control)	Нет	Да
AC (Volume control)	Нет	При необходимости
AC (Pressure control)	Нет	Да
IMV	Да	Нет
SIMV	Нет	Да
PS	Нет	Да
CPAP	Нет	Да
BiLevel/DuoPAP/APRV	Нет	Да
Automode (VS/PRVC)	Нет	При наличии
ASV	Нет	При наличии

Таблица 19 - Динамика использования опций МРП до и после проведения мастер-классов

Опции и маневры респираторной поддержки	До мастер-класса	После мастер-класса
PEEP	Да	Да
Подбор PEEP по газам крови	Нет	Да
Подбор PEEP по биомеханике дыхания	Нет	Да
Маневр раскрытия альвеол	Нет	Да
Инверсия отношения вдоха/выдоха	Нет	Да
ATC, SBT, SC	Нет	При наличии



С целью выяснения более точной динамики результатов лечения больных с газообменными нарушениями особое внимание уделялось информации, полученной их тех отделений, где были проведены мастер-классы, практические занятия или частные консультации (табл. 20).

Таблица 20 - Динамика результатов лечения пациентов с газообменными нарушениями до и после проведения мастер-класса по МРП

Параметр	До мастер-класса	После мастер-класса
	За 2 года	За 1 год	В тот же год	Через 1 год	Через 2 года	Через 3 года
Длительность нахождения в ОРИТ (сут)	1,5±0,7	1,4±0,9	1,8±1,2	2,4±1	2,3±1,7	2,2±1,4
Длительность МРП (сут)	0,4±0,2	0,8±0,7	1,5±0,3	1,8±0,8	2,1±1,3	2,6±1,1
Длительность МРП при сепсисе, ПОН (сут)	6,4±2,2	7,1±3,3	10,2±4,3	13,8±4,8	15±5,3	13,6±4,1
Летальность общая (%)	19,1±4,2	15,3±5,1	18,7±6,2	19,2±5,5	15,6±4,4	19,3±7,2
Летальность от РДСВ (%)	65,7±5,4	59,6±4,0	48,4±5,9	44,1±6,1	37,7±4,7	38,1±5,5

Совокупные данные табл. 20, отражают некоторые показатели лечения пациентов ОРИТ в медучреждениях разного уровня - от небольших и, как правило, слабо вооруженных районных больниц до весьма крупных городских и областных клиник разных регионов страны. После обучения врачей стали прослеживаться тенденции к увеличению продолжительности нахождения больных в ОРИТ и общей длительности проведения вентиляции. Наиболее заметным, однако, стало возрастание длительности МРП у пациентов с полиорганной недостаточностью (ПОН) и сепсисом: в среднем с 6-7 суток до обучения до 10-15 - после. Можно предположить, что именно правильное использование респираторов может служить наиболее логичным объяснением такой динамики. Об этом же свидетельствуют и показатели летальности у пациентов с РДСВ: несмотря на весьма высокий уровень неблагоприятных исходов, отмечается динамика к их снижению за период после проведения соответствующей подготовки врачей.

Результаты преподавания вопросов переливания крови и ее компонентов

С учетом высокой значимости проблемы возмещения ОМК целью читаемых на циклах лекций становилось обсуждение ее текущего состояния с акцентированием внимания на нормативных документах, регламентирующих этот вопрос в России. Клинические подходы кафедры были суммированы книге «Острая массивная кровопотеря», изданной в 2009 году. Собственные результаты показывают, что настойчивое акцентирование внимания хирургов на необходимости обеспечения хорошего хирургического гемостаза с одной стороны, наряду с использованием кровесберегающих технологий с другой, позволяют добиться существенного ограничения переливания компонентов донорской крови. За 2004-08 гг. количество компонентов донорской крови, переливаемых в отделении кардиохирургической ОРИТ ЛОКБ (одной из клинических баз кафедры) сократилось практически вдвое. Динамика количества пролеченных больных и объемы переливаемых компонентов донорской крови в перерасчете на одного пациента представлена в табл. 21.

Таблица 21 - Расход крови и ее компонентов в отделении кардиохирургической реанимации ЛОКБ в 2004-08 годах в перерасчете на одного пациента

Показатель	Годы
	2004	2005	2006	2007	2008
Всего пролеченных больных (чел)	635	709	762	772	884
Общее количество эритр. массы (мл)	118.184	64.786	56.519	56.500	56.600
Больных с переливанием эритр. массы (чел)	113	64	61	60	54
Кол-во эритр. массы на 1 больного (мл)	1046	1012	926	942	1048
Общее количество СЗП (мл)	85.570	54.980	34.740	28.360	21.800
Больных с переливанием СЗП (чел)	103	65	43	26	24
Количество СЗП на 1 больного (мл)	831	846	808	1091	908
Количество перелитой цельной крови (мл)	1026	513	531	0	0



Согласно данным табл. 21, при росте общего количества пролеченных пациентов с 635 человек в 2004 г. до 884 - в 2008 г. количество пациентов, которым понадобилось переливание компонентов донорской крови, уменьшилось. В 2004 году эритроцитную массу перелили 113 пациентам, тогда как в 2008 только 54. При этом количество эритроцитной массы в перерасчете на одного пациента находилось в пределах от 926 мл до 1048 мл. То есть, практически не было ситуаций, когда эритроцитная масса переливалась пациентам в объеме одной/двух доз, что всегда вызывает сомнения в отношении необходимости такой гемотрансфузии. Во исполнение приказа МЗ РФ №363 в отделении практически перестали переливать цельную кровь.

Количество пациентов, которым понадобилось переливание СЗП, уменьшилось со 103 человек в 2004 году до 24 - в 2008 г. При этом объемы перелитой СЗП в перерасчете на одного пациента находились в пределах от 808 мл до 1091 мл. Таким образом, СЗП, как и эритроцитная масса, переливалась только в случаях абсолютной необходимости.

Причиной изменений послужил комплексный подход: использование методики острой нормоволемической гемодилюции, тщательный хирургический гемостаз и предоперационная подготовка больных. Все вместе взятое обусловило, во-первых, значительное снижение числа рестернотомий, а во-вторых, способствовало уменьшению частоты и тяжести ДВС-синдрома - закономерного следствия больших кровопотерь.

Результаты использования практических рекомендаций по катетеризации легочной артерии (ЛА) катетером Swan-Ganz при кардиохирургических операциях

Взяв за основу систему оценки риска EuroScore, модифицированную в соответствии с некоторыми особенностями как нашей популяции больных, так и ряда других обстоятельств, кафедрой были разработаны единые рекомендаций по катетеризации ЛА катетером Swan-Ganz. Предложенные рекомендации включили в учебный процесс и внедрили в клиническую практику отделения АРИТ собственной клинической базы СПбМАПО.

С учетом того, что современный уровень развития кардиохирургии не позволяет сегодня использовать конечный результат в виде, например, показателей летальности в качестве критериев тех или иных нововведений, на первый план выходят показатели, характеризующие качество течения периоперационного периода: длительность инотропной и респираторной поддержки, нахождения в ОРИТ и, в целом, в стационаре.

Частота катетеризации ЛА приведена в соответствие с собственными рекомендациями: 52,8% в 2006 г., 64,6% в 2007 г. и 90,9% в 2008 г. Преимущества полученных изменений видятся в двух обстоятельствах: своевременности принятия решения о необходимости использования катехоламинов для коррекции синдрома малого выброса (СМВ), а также оценке и коррекции проводимой терапии (волемической и инотропной).

Результаты внедрения рекомендаций по применению механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации

То обстоятельство, что в отличие от тактики лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), не существует единых рекомендаций по применению ВАБК при кардиохирургических вмешательствах - послужило толчком к созданию на основе новейших международных и отечественных руководств собственных рекомендаций об использовании ВАБК и включению их в преподавание на циклах усовершенствования.

Согласно приведенным в табл. 22 данным, видно, что с 2007 года возросло как общее количество больных с ВАБК, так и частота превентивного использования ВАБК: 9 случаев в 2006 году (3,2% от общего количества оперированных пациентов), до 19 (6,7%) в 2007 г. и 20 (6,8%) - в 2008 г. (р<0,05, точный критерий Фишера). Аналогичная динамика прослеживается и в отношении частоты применения превентивной ВАБК: 3 случая в 2006 году (33,3% от общего количества пациентов с ВАБК) до 7 (36,8%) в 2007 г. и 9 (45,0%) в 2008 г. (р<0,05, критерий Мак-Нимара).

Показатели летальности у пациентов, которым потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, находились в пределах от 33% в 2006 году до 20% в 2008 г. (отличия статистически недостоверны), при этом в случаях использования превентивной ВАБК отмечалась тенденция к снижению летальности с 33% в 2006 году до 28,6% в 2007 г. и 11,1% в 2008 г. С учетом малого общего количества наблюдений статистические расчеты не проводились.

Таблица 22 - Динамика частоты и тактики применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в АРИТ СПбМАПО в 2006-08 годах

ПРИЗНАК	2006 год	2007 год	2008 год
	n, M	%, std	n, M	%, std	n, M	%, std
Всего кардиохирургических операций	285	100%	284	100%	294	100%
Всего больных с ВАБК	9	3,2%	19	6,7%	20	6,8%
Средняя сумма баллов EuroScore	8,5±4,3	8,2±2,4	8,9±4,4
Сумма баллов ?6,0: высокий риск EuroScore у больных с ВАБК	6	66,7%	13	68,4%	15	75,0%
Сумма баллов ?10,0: высокий риск СМВ и потребности в ВАБК (Dunning J.)	7	2,5%	8	2,8%	9	3,1%
ВАБК превентивно	3	33,3%	7	36,8%	9	45,0%
Прогнозируемая летальность EuroSCORE	22,6%	24,6%	25,8%
Летальность при ВАБК - все случаи применения	3	33,3%	4	21,1%	4	20,0%
Летальность при ВАБК - превентивное применение	1	33,3%	2	28,6%	1	11,1%
Длительность МРП, часы:мин	48:30	15:35	34:18	5:31	16:12	9:25
Пребывание в ОРИТ, дни	18,0	11,6	12,0	7,5	7,2	4,5

За анализируемый период у пациентов с ВАБК отмечалось снижение длительности МРП в среднем с 48±15 часов в 2006 году до 34±5 часов в 2007 году и 16±9 часов в 2008 году. Длительность нахождения в ОРИТ также имела тенденцию к снижению: в среднем с 18±11 дней в 2006 году до 12±7,5 дней в 2007 году и 7±4 дней в 2008 году.



ВЫВОДЫ

Неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует «скошенную» выборку, маскирует данные и изменяет набор профессионально важных качеств.

В настоящее время основные факторы, препятствующие успешному профессиональному росту анестезиологов-реаниматологов, обусловлены несоответствием нормативной регламентации учебного процесса прогрессу науки и практики и кардинально изменившимся социально-экономическим реалиям.

Максимальный информационный дефицит выявлен в отношении практических вопросов, связанных с формированием в рамках анестезиологии и реаниматологии субспециальносте...