Системный анализ психического развития детей с недоразвитием речи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Специальность 19.00.04 - Медицинская психология

Корнев Александр Николаевич

Санкт-Петербург - 2006

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования и постановка проблемы:

Одной из самых актуальных проблем в изучении отклоняющегося развития является выявление закономерностей формирования психических функций в ходе онтогенеза. Сравнительные исследования качественных особенностей психического развития при разных формах дизонтогенеза позволяет более точно определить природу дизонтогенеза, его патогенез (Сухарева Г.Е., 1955, Выготский Л.С., 1983, Лебединский В.В., 1985, Ковалев В.В., 1995, Мамайчук И.И., 2000, Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2000, Лубовский В.И., 2005). С другой стороны проспективное изучение психического развития у детей с избирательной или очаговой церебральной патологией позволяет выяснить роль соответствующих церебральных систем и психических функций в нормальном онтогенезе.

Онтогенез психических функций у детей с недоразвитием речи (НР) изучен односторонне. Существует много исследований, в которых описаны проявления разных форм речевой патологии в различных возрастных группах детей (Волкова Л.С., Шаховская С.Н., 1999, Ковшиков В.А., 2001, Филичева Т.Б., Чиркина Г.В. 2002, Лопатина Л.В., 2004). Невербальные психические функции характеризуются в них фрагментарно. Немногочисленные работы посвящены психологическому изучению интеллектуальных способностей у детей с НР (Соботович Е.Ф., 1989, Ковшиков В.А., Элькин Ю.А., 1980, Переслени Л.И., Фотекова Т.А., 1993, Фотекова Т.А., 2004). Вопрос изучения онтогенеза психических функций в целом в указанных работах не ставился. В немногочисленных клинических исследованиях детей с НР авторы описывают симптомы интеллектуальной недостаточности, нарушения отдельных когнитивных функций, явления эмоционально-волевой незрелости (Сухарева Г.Е., 1965, Ковалев В.В., 1995, Кириченко Е.И., 1977, Белова-Давид Р.А., 1979). Однако, все эти исследования мало дифференцированы с точки зрения речевой симптоматики. Остается открытым вопрос, являются ли эти симптомы факультативными при речевой патологии или облигатными. (Сухарева Г.Е., 1965, Ковалев В.В., 1995, Beitchman J.H. et all., 2001, Sundheim S.T. P., Voeller, K., 2004).

Благодаря исследованиям В.К. Орфинской, Е.Ф. Соботович, В.А. Ковшикова представления о тотальных формах недоразвития речи, их типологии существенно изменились. Представления о моторной алалии стали более дифференцированными, ее границы значительно сузились. В последние десятилетия произошел прорыв в области лингвистики и психолингвистики детской речи (Шахнарович А.М., Лепская Н.И., Цейтлин С.Н., Горелов И.Н., Исенина Е.И., Bruner J., Slobin D., Bloom L., Ingram D., Bates E.И. и др.). В связи с этим сложились теоретические предпосылки для комплексного, мультидисциплинарного изучения особенностей формирования языка, речи, когнитивных способностей в онтогенезе у детей с разными формами недоразвития речи.

Объект исследования - онтогенез психических функций у детей с отклоняющимся развитием.

Предмет исследования - особенности онтогенеза психических функций у детей с недоразвитием речи (далее - НР)

Цель исследования - системно-динамический анализ психического развития детей с первичным недоразвитием речи

Задачи исследования:

1. Клинико-психологический анализ лингвопатологической и психопатологической симптоматики НР

2. Разработка системы базовых синдромологических дефиниций для описания и системного изучения НР;

3. Анализ возрастных особенностей основных дизонтогенетических лингвопатологических синдромов;

4. Анализ распространенности сочетаний лингвопатологических синдромов, синдромотаксиса и психологической структуры «больших синдромов»;

5. Экспериментально-психологическое и психометрическое изучение речевых, языковых и неречевых когнитивных механизмов недоразвития речи у детей с разными его формами;

6. Нейропсихологический анализ основных синдромообразующих механизмов при разных формах НР;

7. Изучение динамических характеристик психического развития детей с НР;

Концептуальная основа и гипотеза исследования:

Концептуальная основа исследования включает два основных аспекта: а) теоретические представления о взаимоотношении когнитивных функций, речевых механизмов и языковой способности в процессе их онтогенеза, и б) концепцию системно-структурной организации когнитивных, речевых и языковых функций при первичном недоразвитии речи у детей.

Теоретическую основу представлений об основных закономерностях онтогенеза языка и речи у детей составляют: а) теория Л.С.Выготского о системных закономерностях и этапности в формирования высших психических функций в онтогенезе (Выготский Л.С., 1983) и б) когнитивные, конструктивистские теории онтогенеза языка (Piaget J. 1967, 1994, Slobin D., 1976, Вruner J., 1984, Вates E., Bretherton I., Snyder L, 1988, Bates E., Thal D., Marchman V., 1991). Основная идея этих теорий заключается в том, что ребенок является активным, творческим исследователем языка, а природа языковых способностей является прямым продолжением когнитивных способностей и построена на тех же закономерностях. Ребенок, накапливая опыт взаимодействия и речевой коммуникации со взрослыми, на этой основе строит гипотезы о структуре языка, его закономерностях, формируя собственные высказывания, проверяет эти гипотезы. Есть много оснований полагать, что у детей в процессе речевого развития формируется в сознании последовательно несколько «языковых систем», каждая из которых обладает собственными правилами и строением. Средства детской речи внешне те же, что и у взрослых, однако они резко различаются за счет различного функционального использования языковых элементов» (Ахутина Т.В., Горелов И.Н., Залевская А.А., 1985). От упрощенных вариантов языковой системы через серию промежуточных стадий ребенок переходит к нормативному языку (Вates E., Bretherton I., Snyder L., 1988).

Гипотеза исследования состоит в предположении, что недоразвитие речи, как явление, имеет не цельный, а сложносоставной характер. Клиническая картина НР образована ограниченным числом лингвопатологических синдромов. Количественный и качественный состав синдромов в каждом конкретном случае зависят от этиологии, патогенеза и нейропсихологических механизмов, связанных с заинтересованностью определенных функциональных систем мозга. В большинстве случаев механизмы конкретных форм дизонтогенеза носят множественный характер. При этом онтогенетические эффекты этих механизмов формируются не по аддитивному принципу (т.е. как сумма нескольких дисфункций), а по интерактивному и кумулятивному принципам. Механизмы, участвующие в синдромообразовании, взаимодействуют друг с другом, модифицируя тем самым эффекты каждого из них в отдельности. В динамике, в ходе психоречевого онтогенеза характер этих взаимодействий и конкретная синдромологическая картина закономерно меняются, изменяя и клиническую картину НР.

В связи с высокой степенью полиморфизма конкретных проявлений недоразвития речи мы сочетали стандартный принцип среднегрупповой статистики с клинико-психологическим анализом отдельных прототипических, модельных случаев. Наблюдение же в динамике позволяет уточнить и дополнить умозаключения, возникшие при срезовом исследовании, отделить закономерные, устойчивые связи от случайных.

Достоверность результатов обусловлена теоретико-методологическими основаниями исследования, которые сочетают в себе классические положения о системной природе дизонтогенеза (Л.С. Выготский, Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев, В.В. Лебединский), современные когнитивные модели онтогенеза языковых способностей (Slobin D., Вruner J., Вates E., Bretherton I., Snyder L, Thal D.), концепцию природы и механизмов недоразвития речи, сформированную в исследованиях В.К. Орфинской, Е.Ф. Соботович, В.А. Ковшикова, и методическим подходом к анализу изучаемых явлений, базирующимся на принципах синдромологического психологического диагноза (по Выготскому Л.С.) и синдромного нейропсихологического анализа (по Лурия А.Р.)

Научная новизна и теоретическая значимость:

Научная новизна исследования заключается в полученных новых данных об особенностях онтогенеза высших психических функций у детей с отдельными клиническими формами первичного недоразвития речи. В процессе динамического наблюдения удалось выявить и описать типологические особенности процессов развития, компенсации и декомпенсации; впервые описаны характерные для детей с НР клинические формы декомпенсации. На основе синдромологического подхода к анализу состояний недоразвития речи описаны наиболее распространенные лингвопатологические синдромы детского возраста. Некоторые из них описаны впервые (дисфонологическая и динамическая формы артикуляционной диспраксии и вербальная диспраксия у детей).

Теоретическая значимость исследования заключается в создании новой парадигмы в подходе к изучению недоразвития речи у детей как формы психического дизонтогенеза. Эта парадигма сочетает в себе системно-структурный подход, согласно которому недоразвитие речи это многокомпонентная по составу и полифакторная по генезу форма психического дизонтогенеза, и дискретный подход к изучению лингвопатологической феноменологии на основе такой единицы анализа, как синдром. Предложены дефиниции таких понятий, как «лингвопатологический симптом», «лингвопатологический синдром». Описанная, интерпретированная с онтогенетических позиций и систематизированная синдромология недоразвития речи открывает новые возможности для сравнительного клинико-психологического изучения разных форм речевой патологии в развитии, дальнейшего исследования такой сложной проблемы, как взаимоотношение интеллектуальной и языковой способности в онтогенезе, проблемы нормы и патологии в речевом развитии ребенка. В целом завершено создание методологической и фактологической основы для нового научного и клинического направления «логопатология детского возраста».

Практическая значимость

Разработанная в настоящем исследовании семиотика лингвопатологических симптомов и синдромов, психологическая, нейропсихологическая и психопатологическая характеристика разных форм недоразвития речи, новые сведения об особенностях динамики явлений дизонтогенеза могут быть использованы в профессиональной подготовке клинических и специальных психологов в сфере логопатологии. Полученные новые данные об особенностях психического развития детей с недоразвитием речи и разработанные на этой основе принципы абилитации такх детей могут быть использованы психологами учреждений системы образования и здравоохранения, что создает необходимые условия для комплексного подхода в оказании психолого-педагогической помощи детям с недоразвитием речи. Многоосевая систематика недоразвития речи вместе с предложенным в настоящем исследовании понятийным аппаратом создают условия для взаимодействия специалистов разного профиля при постановке диагноза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психическое развитие детей с НР имеет признаки дизонтогенеза, затрагивающего как речевые, так и неречевые психические функции. Его психологические характеристики существенно отличаются от других ранее описанных форм дизонтогенеза у детей.

2. С системных позиций психический статус детей с недоразвитием речи представляет собой совокупность лингвопатологических, патопсихологических и психопатологических дизонтогенетических синдромов, взаимодействующих между собой. Продуктом этого взаимодействия являются так называемые «большие синдромы», составляющие клиническую картину основных форм недоразвития речи. Это взаимодействие, кроме того, влияет на весь ход психического развития детей.

3. Недоразвитие речи у детей является сложным, многообразным по симптоматике явлением, требующим от специалиста квалификации из области нескольких смежных дисциплин. Как с научной, так и с практической точки зрения есть основания для выделения этой проблематики в отдельное научное направление. Настоящее исследование завершило формирование условий для создания нового научного направления «логопатология детского возраста»

4. Психологический и нейролингвистический анализ клинической картины НР позволяют утверждать, что т.н. «общее» или первичное тотальное недоразвитие речи представлено двумя типами: алалическим и параалалическим. Предлагаемая дихотомия основана на разграничении синдромов с механизмами первично языкового уровня (алалический тип) и гностико-праксического уровня (параалалический тип).

5. Артикуляционная база и главный ее компонент - артикуляционный праксис имеют многоуровневую структуру. Идеи Н.А.Бернштейна и данные нашего исследования послужили основой для создания соответствующей многоуровневой модели артикуляционного праксиса. Данный подход успешно использован для изучения и описания синдромов артикуляционной диспраксии (представленной тремя разновидностями) и вербальной диспраксии.

6. Системный, многосторонний подход к типологии форм психического дизонтогенеза у детей с НР лучшее приложение находит в многоосевой клинико-психологической классификации недоразвития речи у детей, которая предложена в данном исследовании. Она позволяет в рамках многоуровневого диагноза объединить заключения бригады специалистов разного профиля: клинического психолога, психиатра, невролога и логопеда, отражающие все многообразие симптоматики у детей с НР.

7. Динамика процессов развития, компенсации и декомпенсации представлена у детей с НР типологически разными вариантами: а) регредиентный с полной компенсацией, б) регредиентный с неполной компенсацией, в) регредиентный, перемежающийся декомпенсациями, и г) псевдопрогредиентный. В кризисные возрастные периоды у 25% детей с НР возникают состояния декомпенсации, развивающиеся по определенной закономерной схеме.

Апробация и внедрение: материалы диссертационного исследования представлялись на 30 научно-практических конференциях, на 15 международных конференциях (в т.ч. в Праге (1992), Амстердаме (1993), Трондхейме (1994), Тромсо (1994), Честере (1997), Салониках (2005) Международной нейропсихологической конференции, посвященной 100-летий со дня рождени\ А.Р.Лурия, II Международной конференции по когнитивным наукам (С-Петербург, 2006), 5-ом Всероссийском конгрессе по педиатрии и хирургии (Москва, 2006).

Полученные в ходе исследования новые данные, разработанная нами концепция нового научного направления - «Логопатологии детского возраста» послужили основой для учебного курса «Логопатология детского возраста» для специальности «специальная психология», который читался нами в Московском городском психолого-педагогическом университете на протяжении 4 лет.

Рукопись книги «Введение в логопатологию детского возраста: клинические и психологические аспекты» (изданная под названием «Основы логопатологии детского возраста: клинические и психологические аспекты» в 2006 г.) в 2001 г. была признана Координационным советом по приоритетному направлению «Технологии живых систем» Министерства науки и технологий Российской Федерации лучшей работой 2001 года по государственной научно-технической программе «Здоровье России»

Нами была создана программа психологической коррекционной работы с детьми с НР в условиях образовательного учреждения. В течение 15 лет она проходила апробацию в нескольких коррекционных учреждениях: на базе школы-центра «Логос» в Павлово-на-Неве Ленинградской области и в Назийской школе-интернате для детей с задержкой психического развития Ленинградской области, в Психолого-педагогическом коррекционном центре г. Кировска, в Областной школе-интернате для детей с тяжелым недоразвитием речи г.Петрозаводска. Разработанные нами методика коррекции дислексии (Корнев А.Н., 1995, 2003) и методика предупреждения дислексии у дошкольников группы риска (Корнев А.Н., 2006) прошли апробацию в вышеперечисленных учреждениях.

По теме диссертации опубликовано 77 работ, в том числе 2 монографии, 4 учебно-методических пособия.

2. Краткое содержание работы

Глава 1 «Основные подходы в изучении психического развития детей с недоразвитием речи». На протяжении всей истории изучения недоразвития речи у детей сохраняет актуальность вопрос о том, как речевые недостатки или отсутствие речи влияют на психическое развитие в целом. Достаточно много известно о состоянии высших психических функций, непосредственно связанных с речью (языковое сознание, вербально-логическое мышление, дискурсивное мышление, абстрагирование, словесная память) (Лубовский В.И., 1989, Власенко И.Т., 1990, Филичева Т.Б., Чиркина Г.В., 2004). Значительно меньше данных о том, как влияют отставание, отклонения в речевом развитии на неречевые компоненты психического развития. Существующие исследования по этому вопросу немногочисленны. Ряд психологических исследований был направлен изучение отдельных когнитивных функций или интеллекта в целом (Левина Р.Е., 1968, Мастюкова Е.М , 1972, Гуровец Г.В , 1974, Давидович Л.Р. , 1975, Василева Н.Ц., 1991, Воронова А.П. , 1993, Переслени Л.И., Фотекова Т.А., 1993, Фотекова Т.А. , 1994, Johnstone J., Ellis Wismer S, 1983, Kamhi A., CattsH., Koenig L., Lewis B., 1984, Kamhi A., Gentry B., Mauer D., Gholson B., 1990, Johnston J.R., 1994, Leonard L.B. , 1998).

Основной вопрос, на который, пытались получить ответ практически все эти исследователи был: « Является ли нарушение невербальных познавательных функций, когнитивных функций облигатным явлением у детей с недоразвитием речи?» В большинстве исследований полученные экспериментальные данные свидетельствовали в пользу положительного ответа на этот вопрос. В ряде экспериментально-психологических исследований у детей с первичным НР были выявлены интеллектуальные нарушения в сфере невербальных способностей (Johnstone J., Ellis Weismer S., 1983, Kamhi A. et all., 1990, Masterson J., 1993), дефицит социальной компетенции, незрелость игровой деятельности (Слинько О.А., 1992, Шипицина Л.М., Волкова Л.С., 1993, Prizant B., Audet L., Burke G. et all., 1990).Однако в трактовке полученных результатов обнаружились расхождения. Одни авторы рассматривали интеллектуальные нарушения как вторичные, следствие негативного влияния недоразвитие речевых функций на формирование интеллекта (Гуровец Г.В., 1974, Давидович Л.Р., 1975, Ковшиков В.А., Элькин Ю.А., 1980). Другие - трактовали аналогичные факты как доказательство, что само состояние недоразвития речи - разновидность психического дизонтогенеза, при котором интеллектуальные нарушения первичны (Кириченко Е.И., 1977, Белова-Давид Р.А 1969, 1972). Третьи рассматривают их как коморбидные, сопутствуюшие явления (Selassie G.R. et all, 2005, Vellutino F.R.et all, 2004).

В исследованиях, выполненных психиатрами, недоразвитие речи изучалось как разновидность общего психического недоразвития или особый тип интеллектуальной недостаточности, отличающийся как от умственной отсталости, так и от задержки психического развития (Сухарева Г.Е., Певзнер М.С., Ковалев В.В., Белова-Давид Р.А.). В некоторых психологических исследованиях авторы не нашли принципиальных различий между детьми с общим недоразвитием речи и детьми с задержкой психического развития (Переслени Л.И., Фотекова Т.А., 1993, Фотекова Т.А., 1994).

Вышеприведенные данные о психическом развитии детей с НР относятся к клинически малодифференцированной группе детей, включающей разные формы НР. Однако известно, что В.К. Орфинской (1965) было выделено 10, а Е.Ф. Соботович (1981-1985) - 5 типов алалий, различающихся механизмами и речевой симптоматикой. В зарубежных классификациях выделяется от трех до восьми форм НР (Rapin I., Allen D.A., 1981, Aram D., Nation J..1982, Wilson B., Risucci D., 1986). Есть основания ожидать, что картина психического развития будет различаться в каждой из типологических форм НР. Сравнительных исследований такого типа пока не проводилось.

Справедливым представляется суждение, что дифференциация лингвопатологических симптомов и синдромов должна рассматриваться сквозь призму онтолингвистических данных (Цейтлин С.Н., 2000). Анализ современных теорий усвоения языка детьми позволил в качестве базовой избрать когнитивную, конструктивистскую теорию. Согласно этой теории природа языковых способностей является прямым продолжением развития когнитивных способностей и построена на тех же закономерностях (Piaget J. 1967, 1994, Slobin D., 1976, Вruner J., 1984, Вates E., Bretherton I., Snyder L, 1988, Bates E., Thal D., Marchman V., 1991). Ребенок, накапливая опыт взаимодействия и речевой коммуникации со взрослыми, на этой основе строит гипотезы о структуре языка, его закономерностях, проверяет их, формируя собственные высказывания, формирует свой, упрощенный вариант языковой системы (Ахутина Т.В., Горелов И.Н., , Залевская А.А., 1985, Цейтлин С.Н., 2000, Nelson K., 1973, Bloom L., 1973).

Современные модели функциональной организации и церебрального обеспечения речевой деятельности (Бернштейн Н.А., 1990, Лурия А.Р., 1973, 1975, Касевич В.Б., 2006), модели порождения речи А.А.Леонтьева и Т.В. Ахутиной, положения психологической теории деятельности А.Н.Леонтьева и теории функциональных систем П.К.Анохина дают основание полагать, что языковая способность, семиотическая система, процесс порождения речи и его когнитивное обеспечение, сенсомоторные механизмы речи объединяются в рамках функциональной системы языка и речи (ФСЯР) (Корнев А.Н., 2005). Ее системообразующим фактором является цель - совершение коммуникативно-речевого акта (Леонтьев А.А., Сахарный Л.В., Касевич В.Б.). Функциональная система языка и речи образована тремя основными подсистемами: семиотической, подсистемой программирования и интерпретации речевых актов и регуляционной подсистемой. Каждая из подсистем имеет определенную степень автономии, как в процессе функционирования, так и в ходе развития (Залевская А.А., 1999, Волков А.М. с соавт., 1987, Levelt W.J.M., 1993). Применение данной парадигмы позволяет более тонко и дифференцированно исследовать механизмы нарушений речевого развития.

Сравнительные исследования нормы и патологии речевого развития показали, что большинство феноменов, которые расцениваются как симптомы речевых нарушений на раннем этапе онтогенеза встречаются у здоровых детей (Цейтлин С.Н. 2000, Ковшиков В.А., 2001, ). В связи с этим обсуждается вопрос: является ли недоразвитие речи проявлением задержанного речевого развития или это патологическое ее развитие (Leonard L., 1998). Данные изучения «специфического нарушения языкового развития» (SLI) свидетельствуют, что эти дети по многим параметрам языкового развития похожи на здоровых детей, имеющих такой же уровень речевого развития (то есть младших по возрасту) (Rice M.L., Oetting J.B., 1993, Leonard L., 1998). Альтернативное мнение принадлежит В.А. Ковшикову (2006), который полагал, что при моторной алалии имеет место патологическое развитие речи. До настоящего времени этот вопрос остается открытым и требует дальнейшего изучения с привлечением психологических и психолингвистических подходов.

Глава II «Методология и методика исследования». Данное исследование проводилось на протяжении 30 лет в 3 этапа. На первом этапе (1974 - 1982 гг.) предметом изучения были дети с нарушениями письменной речи, исследовались когнитивные и речевые механизмы дислексии и дисграфии, динамика состояния при дислексии. На втором этапе (1983 - 1992 гг.) предметом экспериментального изучения были дети с недоразвитием устной речи, исследовались феноменология, механизмы и динамика этих состояний. Третий этап (1993 - 2005гг.) был посвящен внедрению разработанных на основе полученных результатов программ и методик психологической и психолого-педагогической коррекции. Организация и ход 1 этапа исследования были подробно описаны нами ранее (Корнев А.Н., 1995, 2003). Для решения задач 2 этапа было проведено предварительное клиническое исследование популяции 468 детей 4-8 лет с недоразвитием речи г.С.-Петербурга и Ленинградской области. Результаты исследования позволили отобрать 2 группы детей: а) с тотальным недоразвитием речи - 120 детей 4-8 лет, и б) с парциальным недоразвитием речи - 127 детей 3-8 лет. Были сформированы следующие экспериментальные группы:

№1 -группа детей с моторной алалией 5-8 лет (с неосложненной моторной алалией - 27 детей, с осложненной моторной алалией -16 детей);

№2 - группа детей с параалалической формой тотального недоразвития речи 5-8 лет (ПТНР) (с неосложненной ПТНР -37 детей, с ПТНР на фоне умственной отсталости -40 детей);

№3 -группа 112 детей 5-8 лет с артикуляторной диспраксией (парциальное НР);

Кроме того, дополнительно были набраны группы сравнения и контрольные группы здоровых детей.

№ 4 -- группа 50 детей 7-8 лет с дислексией;

№ 5 - группа 30 детей 7-8 лет с задержкой психического развития;

№ 6 - контрольная группа 30 здоровых детей 7-8 лет.

№ 7 - контрольная группа 30 здоровых детей 5-6 лет

Таким образом, всего в исследования участвовали 617 детей.

Методика исследования включала широкий набор психологических методик исследования когнитивных функций, психометрическую батарей Д. Векслера, методику Равена, психолингвистические и нейропсихологические методики. 420 детей прошли лонгитудинальное исследование продолжительностью от 3 до 5 лет.

В главе III «Биологические детерминанты (этиология и патогенез) дизонтогенеза у детей с НР» представлены материалы, позволяющие судить об основных этиопатогенетических факторах, ответственных за нарушения формирования речевых и когнитивных функций у детей с НР. Концептуально наш подход к проблеме этиологии НР основывается на мультикаузальной модели. Она предполагает участие в этиопатогенезе состояния отклоняющегося развития одновременно нескольких звеньев, механизмов, относящихся к разным уровням биопсихологической организации человека.

Был проведен анализ анамнестических и генеалогических сведений.

У 43% детей экспериментальной группы родители, прародители или сиблинги страдали нарушениями устной речи (позднее появление речи, нарушения звукопроизношения, заикание). В большинстве случаев наследование происходило по мужской линии (24%) и только в 10% случаев - по женской. В 15 % случаев речевая патология обнаруживалась и у сиблингов. Показатели наследственной отягощенности были примерно близки при всех формах недоразвития речи, кроме дизартрии, где повторных случаев среди родственников не встречалось.

У 79% детей с ПНР в анамнезе отмечались экзогенные вредности Сравнительный статистический анализ анте- пери- и постнатальных вредностей в анамнезе у детей с НР, у детей с дислексией и детей с задержкой психического развития показал отсутствие достоверных различий.

Таким образом, резюмируя можно заключить, что с этиопатогенетической точки зрения дети с недоразвитием речи представляют собой неоднородную группу. В одних случаях (относительно малочисленных) эти дизонтогенез имеет преимущественно генетическую природу. Клиническая картина у таких детей ограничивается только речевыми нарушениями. В других - отчетливо проявляются симптомы дизнейроонтогенеза экзогенного происхождения: психоорганическая и неврологическая симптоматика. Численно преобладают случаи, имеющие сочетанную этиологию. У таких детей как речевая, так и интеллектуальная недостаточность являются продуктом сложного взаимодействия большого числа патогенных факторов и механизмов.

В главе IV «Симптоматология и синдромология дизонтогенеза психических функций у детей с недоразвитием речи» представлен составленный нами свод дизонтогенетических симптомов и синдромов (т.е. семиотика), наблюдающихся при недоразвитии речи у детей. Создание адекватного задачам клинической психологии языка описания - необходимое условие для изучения структуры НР и сравнительного изучения онтогенеза при разных формах НР. В существующей литературе эта задача не решена. Она является актуальной и для клинической психологии в целом (Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2006).

Лингвопатологическим симптомом можно называть признак отклонения в речевом поведении, отличающий его нормативного для данного возраста и данного языкового сообщества, и встречающийся у ребенка с достаточно большим постоянством (в отличие от случайных оговорок).

Лингвопатологическим синдромом мы назвали симптомокомплексы, регулярно встречающиеся при определенных формах речевой патологии и обусловленные специфическими для них механизмами. Синдром является наиболее адекватной и оптимальной с точки зрения дискретности единицей анализа (Лурия А.Р., 1962, Ушаков Г.К., 1973, Выготский Л.С., 1982). При выделении определенных синдромов мы руководствовались принципом «необходимого и достаточного».

Все лингвопатологические симптомы и синдромы сгруппированы соответственно уровням языковой системы: фонетико-фонологические, лексические, морфологические, синтаксические. В каждой из групп разделяются феномены экспрессивного и импрессивного уровней. Все ошибки сгруппированы в 2 категории: а) условно патологические (встречаются как в норме, на ранних этапах речевого онтогенеза, так и при патологии) и б) патологические (в любом возрасте являются признаком патологического развития речи). Принцип построения разработанной нами типологии речевых ошибок позволяет сопоставить дизонтогенез соответствующей подсистемы речи с ее онтогенезом в едином пространстве признаков. Предложен способ оценки степени тяжести (или патологичности) симптома, основанный на временном расстоянии между возрастом обнаружения и онтогенетическим возрастом симптома. Выделены и описаны следующие синдромы:

Синдромы нарушения звуковой стороны речи: синдром мономорфных функциональных нарушений звукопроизношения, синдромы артикуляционной диспраксии (дисфонетический, дисфонологический и динамический ее варианты, описанные впервые), синдром вербальной диспраксии (описан впервые), синдромы центрального полиморфного тотального нарушения звукопроизношения органического генеза (синдромы дизартрии развития)

Синдромы нарушения лексико-грамматического оформления высказываний (описаны впервые): синдром синтаксического («переднего») дисграмматизма, синдром морфологического дисграмматизма, синдром смешанного дисграмматизма, синдром задержки лексико-грамматического развития.

Кроме того, описаны факультативные и облигатные для НР психопатологические синдромы (варианты синдромов осложненного психического инфантилизма, церебрастенический синдром, гипердинамический синдром, синдром интеллектуально-мнестических нарушений).

Были изучены особенности симптоматики речевого и психического дизонтогенеза на разных этапах речевого онтогенеза. Наши лонгитюдные наблюдения согласуются с известным тезисом Л.С.Выготского о том, что дизонтогенетическая симптоматика имеет динамический характер и меняется с возрастом. Несколько дополнив существующие периодизации речевого развития, мы выделили 4 этапа: инициальный, ранний, средний и поздний (Гвоздев А.Н., 1948, 1949, 1961, Жукова Н.С., Мастюкова Е.М., Филичева Т.Б., 1990, Stern W., 1924, Ingram D., 1991).

I этап - инициальный (10 - 18 мес.). Лингвопатологическая симптоматика, характерная для этого этапа малоспецифична, элементарна: нарушение понимания речи, отставание в росте инвентаря артикулем, нормативных для этого возраста, медленное становление слоговой структуры. На II раннем этапе (19-30 мес.) в симптоматике доминирует неполноценность синтагматических операций: медленный рост длины слоговой цепочки и синтагмы. На среднем этапе (31 мес. - 6 лет.) наиболее дифференцированно проявляются симптомы парадигматичских нарушений, связанные с механизмами языкового и гностико-праксического уровней. На позднем этапе (6-12 лет) основные недостатки обнаруживаются чаще всего в связной речи, текстообразовании, дискурсе. У многих детей с тотальным первичным недоразвитием речи на этом этапе становится заметнее интеллектуально-мнестическая недостаточность за счет дефицита вербально-логического мышления. В этот период значительное место в симптоматике занимают дисграфические и дислексические нарушения.

В целом, клинико-психологический анализ показал, что психическое развитие у детей с недоразвитием речи представляет собой особую форму дизонтогенеза. Симптомы дизонтогенеза у большинства детей включают проявления незрелости или дефицитарности как речевых, так и когнитивных функций. Кроме того, очень часто отмечается своеобразие эмоционально-волевой сферы и поведения.

Глава V «Особенности онтогенеза психических функций при разных формах недоразвития речи». В этой части исследования обсуждаются, главным образом, три вопроса: а) каковы особенности формирования языка и речи, различающие детей с разными формами НР, б) состояние невербальных психических функций при каждой из перечисленных форм патологии и в) характер взаимодействия между вербальными и невербальными психическими функциями на протяжении дошкольного и младшего школьного возраста.

В связи с неполнотой и разноречивостью данных относительно обоснованности критериев выделения отдельных форм НР это стало предметом специального исследования. Посредством анализа сочетаемости этих синдромов в исследованной субпопуляции детей изучалась тропность основных лингвопатологических синдромов по отношению друг к другу. Регулярно встречающиеся сочетания лингвопатологических синдромов (т.е имеющие высокую тропность) составили т.н. «большие синдромы», соответствующие основным клиническим формам НР у детей.

Все моносиндромные состояния представляли собой парциальные формы психического дизонтогенеза. Большинство мультисиндромных состояний образовывали варианты тотальных форм НР.

Оценка системно-структурных особенностей речевого и психического развития детей позволила построить типологию состояний недоразвития речи, включающую 5 осей: клинико - патогенетическую, нейропсихологическую, этиологическую, психопатологическую и функциональную. Каждая ось это качественно особое пространство признаков, что позволяет многосторонне классифицировать каждый случай НР с онтогенетических позиций. Мультидисциплинарность данной классификации создает условия для объединения информации, представленной в заключениях специалистов разного профиля (психолога, логопеда, врача и др.).

К парциальным формам НР нами были отнесены функциональная дислалия, артикуляционная диспраксия и дизартрия развития. Общей для них чертой была избирательность речевых нарушений, которые ограничивались фонологической сферой. По грамматическим показателям их речь соответствовала возрасту.

Профиль структуры интеллекта по WISC у детей с дисфонетическим вариантом артикуляционной диспраксии соответствовал норме и был гармоничным. У детей с дисфонологическим и динамическим ее вариантами отмечалась диспропорция: вербальный интеллектуальный показатель (ИП) на 10 и более баллов (т.е. достоверно) отставал от невербального ИП.

Иной была картина онтогенеза у детей с дизартрией. Пропорция соотношения вербальных и невербальных компонентов интеллекта была у них обратной по сравнению с вышеописанной. У всех детей с дизартрией обнаруживался дефицит пространственного гнозиса, конструктивного и пальцевого праксиса. Во всех наблюдавшихся нами случаях был обнаружен т.н. «детский психоорганический синдром» (Гёльнитц Г., 1974, Ковалев В.В., 1995).

Среди детей с тотальной формой НР лишь 2% представляли патогенетически однородное состояние, имеющее единый механизм - первичное нарушение языковых способностей. Это были дети с моторной алалией в узком ее понимании («языковые формы алалии» по Е.Ф. Соботович, «экспрессивная алалия» по В.А. Ковшикову). У всех недостатки экспрессивной речи выражались в синдроме вербальной диспраксии и синдроме синтаксического или смешанного дисграмматизма. Интеллектуальное развитие таких детей всегда протекало диспропорционально. Вербально-логический компонент интеллекта значительно отставал в развитии от невербальных интеллектуальных способностей, которые в неосложненных случаях соответствовали норме. У всех детей были обнаружены явления эмоционально-волевой незрелости.

У остальных 98% детей в клинической картине тотального недоразвития речи наблюдались разные сочетания одного из синдромов фонологических нарушений с синдромами дисграмматизма. Эта форма НР, названная нами параалалической, отличались от моторной алалии, как лингвопатологической симптоматикой, так и структурой профиля интеллектуального развития. У этих детей меньше, чем в группе с моторной алалией была выражена диспропорция между вербальным и невербальным интеллектуальным показателем за счет более высокого вербального ИП.

Сравнительный анализ разных синдромных комбинаций в динамике показал, что когнитивные и речеязыковые нарушения вступают в онтогенезе во взаимодействие друг с другом. У детей с НР, осложненным интеллектуальной недостаточностью, симптомы дисграмматизма становятся грубее, чем у детей с первичным недоразвитием речи и нормальным интеллектом. Это согласуется с данными других авторов (Соботович Е.Ф., Ушкалова А.П..1986).

Глава VI «Психологический и нейролингвистический анализ механизмов недоразвития речи». В литературе представлено много концепций для объяснения механизмов нарушения формирования языка и речи (Леонтьев А.А., Винарская Е.Н., Орфинская В.К., Соботович Е.Ф., Ковшиков В.А., Leonard L., Bishop D, Tallal P.). При всех различиях им присуще одно общее свойство: в них имплицитно допускается, что недоразвитие речи представляет собой однородное состояние с единым общим механизмом. Наши экспериментальные данные позволяют утверждать, что большинство форм НР имеет сложносоставной характер, а механизм имеет множественную, мультифакторную природу. При тотальном недоразвитии речи таких механизмов не менее двух (соответствующих фонологическому и грамматическому компонентам). Чаще, их 4-5 и более. На разных этапах онтогенеза актуализируются разные механизмы. Иначе говоря, множественность механизмов предполагает одновременность их существования и гетерохронность проявления их эффектов. Эта концепция согласуется с теорией «модулярности» (Gardner H., 1985, Grodzinsky Y., 1986).

В ходе исследования получила экспериментальное подтверждение концепция интерактивности действующих механизмов. Суть ее в том, что патологические механизмы взаимодействуют не только по аддитивному, но и по кумулятивному ингибирующему типу. Иначе говоря, негативные влияния одного механизма усиливают эффекты другого.

В исследовании были получены объективные доказательства наличия трех основных механизмов недоразвития речи: неполноценности артикуляторного праксиса, когнитивного дефицита и дефицита языковой способности. Разработанная нами на основе теории Н.А.Бернштейна трехуровневая модель артикуляционного праксиса позволила соотнести каждый из трех вариантов артикуляционной диспраксии с дисфункцией определенного уровня организации артикуляционных действий.

Изучение тотальных форм НР показало, что алалическая (группа №1) и параалалическая его формы (группа №2) различаются по ведущим механизмам. В группе №1 нарушение языковой способности является основным механизмом НР, что соответствует данным литературы (Соботович Е.Ф., 1981, 1987, Ковшиков В.А., 1983, 2001, Гриншпун Б.М., Шаховская С.Н., 1999). У детей с параалалической формой НР (группа №2) существуют, по меньшей мере, два механизма: неполноценность артикуляционного праксиса + специфический когнитивный дефицит. Можно предположить, что последний, по-видимому, действует двояко. С одной стороны, он препятствует в онтогенезе усвоению ребенком языковой системы. С другой - создает ресурсный дефицит и слабость операционального обеспечения сложного, комплексного процесс программирования высказываний.

На основе методологии факторного анализа А.Р.Лурия и теории уровневой организации движений Н.А.Бернштейна, мы проанализировали нейропсихологические механизмы недоразвития речи. В качестве нейропсихологических факторов мы рассматривали следующие функциональные параметры.

а) Подсистему функциональной системы языка и речи, дефицитарность которой определяет качество лингвопатологического синдрома (фонетическую подсистему, морфологическую подсистему, синтаксическую подсистему или коммуникативно-прагматическую подсистему).

б) Уровень дисфункции - дефицитарный уровень церебральной организации, функциональная слабость которого играет основную синдромообразующую роль:

· Сенсомоторный уровень (парезы и дискинезии);

· Гностико-праксический уровень (диспраксии, вторичные нарушения речевой деятельности);

· Семиотический или языковой уровень (первично языковые синдромы).

в) Тип дисфункции - тип нарушенных когнитивных операций, неполноценность которых доминирует в механизмах лингвопатологического синдрома:

· Неполноценность сукцессивных / симультанных когнитивных операций;

· Неполноценность синтагматических / парадигматических семиотических операций.

г) Заинтересованность первого, второго и третьего функциональных блоков мозга в нейропсихологических механизмах недоразвития речи (Лурия А.Р., 1973, 1975).

В главе VII представлены результаты динамического анализа психического развития детей с НР, дается интегральная характеристика психического дизонтогенеза у детей с недоразвитием речи. Системный анализ психического развития представлен в двух аспектах: 1) во взаимодействии разных уровней психической организации ребенка, функциональных систем и подсистем (речевых, когнитивных, личностных), и 2) во взаимодействии ребенка и окружающего его социума, индивидуальных личностных реакциях ребенка на результат этого взаимодействия, определяющих формирование адаптивного просоциального (или дезадаптивного) поведения.

Анализ данных лонгитюда позволил выделить несколько основных компонентов психического дизонтогенеза и описать их особенности у детей с недоразвитием речи. В развитии детей с недоразвитием речи наблюдалось четыре ряда процессов: 1) психическое развитие, 2) недоразвитие высших психических функций, функционально связанных с первично нарушенными функциями, 3) компенсаторные перестройки и 4) явления декомпенсации (временные или стойкие).

Ход психического развития у детей с НР принципиально не отличался от того, который свойственен здоровым детям. Логика психического и речевого развития, последовательность этапов развития у детей экспериментальных групп были теми же, что и в норме. Это согласуется с известным принципом, сформулированным Л.С. Выготским (1983). Однако при рассмотрении в системном аспекте отчетливо проявились черты ретардации, дисгармоничности и асинхронии в развитии. На каждом этапе развития это проявлялось у детей с НР по-разному. В раннем и дошкольном возрасте ретардация отчетливо проявлялась в речеязыковой сфере, дисгармония выражалась в диссоциации импрессивного и экспрессивного уровней речевой деятельности, вербальной и невербальной форм коммуникативной компетенции. В школьном возрасте на первый план у детей с НР выступали трудности в усвоении навыков письма и чтения. Со значительным опозданием происходило у многих из них формирование категориального мышления, что согласуется с данными других исследователей (Ковалев В.В., Кириченко Е.И., Белова-Давид Р.А., Давидович Л.Р., Власенко И.Т.). Асинхрония развития приводила к диссоциации между удовлетворительной социально-бытовой адаптацией, уровнем социализированности и наличием выраженных трудностей в школьной адаптации, диссоциации между невербальными формами интеллекта (средний и выше среднего уровни) и вербально-логическими его компонентами (низкий уровень), диссоциации между процедурным знанием (высокий уровень) и декларативным знанием (низкий уровень).

Мы наблюдали у детей с НР два ряда феноменов вторичного недоразвития высших психических функций (ВПФ): межсистемные и внутрисистемные. Иногда их называют еще горизонтальными и вертикальными (Ахутина Т.В., 1998). Межсистемные феномены обусловлены взаимовлиянием разных функциональных систем, связанных включенностью в один и тот же вид деятельности или навык. Внутрисисистемные эффекты обусловлены прямой функциональной зависимостью высших психических функций от состояния их сенсомоторных предпосылок, созревающих в онтогенезе раньше.

Компенсаторные перестройки у детей с НР выражаются в качественном усложнении, росте дифферцированности в речевой, когнитивной, эмоционально-волевой и поведенческой сферах. Степень выраженности этих перестроек зависела от следующих обстоятельств.

А) От типа нарушенных языковых операций: парадигматических или синтагматических. В последнем случае компенсация происходила медленнее.

Б) От уровня дисфункции. Нарушения с механизмом сенсомоторного уровня компенсировались хуже всего. Нарушения языкового уровня несколько лучше, а гностико-праксического уровня - наиболее быстро и полно.

Кроме того, на компенсаторные процессы немалое влияние оказывали и так называемые «коморбидные» явления. Наблюдался эффект «кумуляции взаимно ингибирующего эффекта» коморбидных нарушений с собственно языковыми и речевыми механизмами. Они взаимно усугубляли негативное влияние друг друга.

В системном аспекте компенсаторные процессы развивались по двум «сценариям»: а) ассоциированному и б) диссоциированному. В первом случае темпы и сроки компенсации основных речевых нарушений были примерно одинаковы. Во втором - диссоциировали, что нередко приводило к расслоению большого синдрома, казавшегося до этого целостным.

Декомпенсации. Выраженность когнитивных и эмоционально-волевых нарушений у большинства детей с НР претерпевала на протяжении 5 лет волнообразные колебания. Чередование компенсации и декомпенсации зависело как от эндогенных, так и от средовых влияний. У 22% детей с НР, наблюдавшихся нами на протяжении 5 лет отмечались явления декомпенсации дизонтогенетических явлений. Это выражалось во временном утяжелении проявлений недостаточности определенных когнитивных и речевых функций. Наблюдение за изменениями психического состояния 420 детей с НР на протяжении 5 лет позволил нам установить возрастные периоды, в которые декомпенсация происходит наиболее часто. Распределение по возрастам и частота в разных возрастных подгруппах приведены в табл.1 и 2. Как видно из таблицы, наиболее неблагоприятен для этих детей возраст от 9, 5 до 11, 5 лет. Декомпенсации в этом возрасте происходили достоверно чаще. Они проявлялись в виде полиморфных, качественно разнообразных комплексов симптомов и синдромов. Их всех можно условно объединить в несколько групп. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся из них.

Таблица 1 Распределение числа декомпенсаций (в %) по разным возрастным периодам

· Снижение когнитивных ресурсов, умственной продуктивности;

· Дефицит операционального обеспечения процессов порождения и декодирования высказываний и снижение эффективности этих процессов;

· Нарастание склонности к аффективному типу реагирования, усиление эмоциональной лабильности и аффективной неустойчивости;

· Невротические реакции на трудности;

· Неврозоподобные состояния;

· Патохарактерологические реакции: оппозиции (протеста), реакции компенсации и гиперкомпенсации (Ковалев В.В., 1995).

Таблица 2 Частота декомпенсаций (интенсивный показатель) в разных возрастных подгруппах

Смена состояний компенсации и декомпенсации может быть оценена и с точки зрения особенностей самой динамики, то есть направленности происходящих изменений (прогресса / регресса), их непрерывности, наличие обратимых или необратимых перемен в направленности изменений (временная или постоянная смена прогресса регрессом). Подобная характеристика может быть использована как показатель особенностей развертывания во времени процесса онтогенеза у детей с отклонениями в развитии (Ушаков Г.К., 1974, 1978, Ковалев В.В., 1985, Буянов М.И., 1986). Анализ наблюдений позволяют свести особенности динамики процесса психического развития у детей с НР к нескольким типологическим вариантам: а) регредиентному с полной компенсацией, б) регредиентному с неполной компенсацией, в) регредиентному, перемежающемуся «декомпенсациями» и г) псевдопрогредиентному (Графики 1-4). Описываются психологические и психопатологические изменения, характерные для детей с каждым из перечисленных типов динамики.

График 1 Ход речевого развития детей с НР при регредиентном типе динамики с полной компенсацией в сравнении с нормой; - норма, - - дети с НР

График 2 Ход речевого развития детей с НР при регредиентном типе динамики с неполной компенсацией в сравнении с нормой. Условные обозначения те же.

График 3 Ход речевого развития детей с НР при регредиентном типе динамики, перемежающемся декомпенсациями в сравнении с нормой. Условные обозначения те же.

График 4 Ход развития детей с НР при псевдопрогредиентном типе динамики с неполной компенсацией в сравнении с нормой. Условные обозначения те же.

У большинства детей с типами динамики б)-в) в школьном возрасте развивались дислексия и диграфия. В среднем среди детей с тотальными формами НР дислексия встречалась в 50% , а дисграфия в 80% случаев. Нами было предпринято специальное проспективное исследование для выявления предикторов дислексии среди детей с НР. 50 детей 7-8 лет с первичным недоразвитием речи, начинавшие обучение в речевой школе были обследованы с помощью комплекса диагностических заданий (Корнев А.Н., 1995).

Через 1 год у всех этих детей по стандартной методике были исследованы чтение и навыки устного счета. Корреляционный анализ показал, что наилучший прогноз вероятности возникновения дислексии обеспечивает сочетание таких тестов, как "Рядоговорение", "Повторение цифр", дифференциация понятий "право-лево" и "Составление рассказа по картинкам".

39 детей с дислексией наблюдались нами от 1года до 4 лет. У большинства из них (72%) нарушения чтения оказались стойкими.

Статистический анализ результатов экспериментально - психологического исследования и данных катамнеза показал, что диагностическими заданиями, наиболее информативными для предсказания прогноза компенсации дислексии, являются три субтеста методики WISC: "Недостающие детали", "Составление фигур из кубиков" и "Кодирование". Апробация данных критериев на группе из 39 детей с дислексией показала, что прогноз оправдывается в 73% случаев.

В главе 8 «Организация абилитации детей с недоразвитием речи» представлена система методологических принципов оказания психолого-педагогической помощи. Учитывая широкий круг проблем, имеющихся у таких детей, оказание помощи следует рассматривать как абилитацию, то есть формирование широкого круга способностей, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Конечная цель - повышение уровня адаптивности, достигается за счет опоры на сохранные функции, формирование коммуникативных навыков с учетом тех речевых и неречевых возможностей, которые имеются у ребенка, создания резервных средств коммуникации и более активного использования невербальных форм мышления.