Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической адаптации различного генеза

В завершение раздела приводится обобщение результатов системного анализа теоретических и эмпирических данных в области изучения стресса и копинга. Делается вывод о необходимости выделения критериев осуществления успешной психической адаптации и выявления факторов риска развития ее нарушений. Утверждается, что комплексное изучение защитного и совладающего со стрессом поведения в норме и патологии способствует углублению понимания адаптационных возможностей личности по преодолению болезни, повышению эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Часть II диссертации «Результаты эмпирического исследования совладающего со стрессом поведения и психологической защиты» начинается с описания материала и методов исследования (глава 3). В главах II-й части представлены эмпирические исследования здоровых лиц разных возрастных категорий, специалистов, работающих в условиях профессионально-напряженной деятельности, а также контингентов больных психосоматическими, соматическими и психическими заболеваниями, на примере которых исследовались особенности психологической адаптации, структура и динамика адаптационных механизмов, определены факторы риска нарушений психической адаптации.

Глава 4 «Результаты эмпирического исследования совладающего со стрессом поведения в популяционной выборке» содержит 3 параграфа, в которых отражены результаты исследований здоровых лиц, выполненных в связи с конкретными задачами, получившими отражение в диссертации.

В параграфе 4.1. «Исследование репертуара копинг-поведения здоровых лиц» представлены результаты многолетнего широкомасштабного тестирования взрослых здоровых респондентов из разных городов России (2000-2006гг.), проводившегося совместно с лабораторией клинической психологии НИПНИ им. В.М.Бехтерева под рук. проф. Л.И. Вассермана, в рамках проекта по адаптации и стандартизации опросника «Способы копинга» Р. Лазаруса (Lazarus R.,WCQ,1988). Показано, что большинство взрослых «условно здоровых» испытуемых предпочитают выбирать, в первую очередь, активные проблемно-фокусированные стратегии совладания с жизненными трудностями: планомерное решение проблем (m=67,8 - для описания репертуара копинг-поведения сырые оценки переведены в процентили); поиск социальной поддержки (m=62,8). Только в ситуациях, не поддающихся изменению (влиянию), здоровые испытуемые обращаются к эмоционально-фокусированным стратегиям преодоления стресса самоконтроль (m=63,7) и принятие ответственности (m =62,9). Стратегия эмоционального дистанцирования - отстранение, «переключение» от проблем - используется достаточно редко в популяции (m=49,4); менее всего выражено стремление предотвращать стрессы путем избегания трудностей (m=45,2).

В параграфе 4.2. «Гендерные различия в копинг-поведении» описаны результаты сравнения репертуара совладающего со стрессом поведения в группах мужчин (n=639) и женщин (n=988). На высоком уровне значимости (p<0,001) обнаружены различия в преодолении стресса (для сравнения использовались сырые оценки), которые корреспондируют принятые в обществе гендерные стереотипы (см. табл.№2).

Таблица №2. Средние значения (сырые оценки) копинг-стратегий в группах мужчин и женщин

Женщины чаще обращаются за психологической поддержкой и помощью к социальному окружению (поиск социальной поддержки); чаще избегают решения проблем (бегство-избегание), по сравнению с мужчинами, в большей степени стараются искать позитивные стороны в трудностях, придавая им новый смысл и обесценивая значимость (положительная переоценка). Мужчины несколько чаще используют стратегии планомерное решение проблем и самоконтроль (различия на уровне тенденции). В остальных стратегиях совладающего со стрессом поведения мужчины и женщины предпочитают прибегать к одинаковым вариантам.

Параграф 4.3. «Возрастные различия в копинг-поведении» содержит результаты сравнения репертуара совладающего со стрессом поведения в разных возрастных группах. Возрастные категории соответствовали принятым в психологии классификациям стадий жизненного цикла (Эриксон Э., 1963; Левинсон Дж., 1984 и др.). Установлено, что копинг-поведение меняется на разных этапах жизненного пути. Показана динамика копинг-поведения в зависимости от возраста. С возрастом на фоне преимущественного использования активных проблемно-фокусированных стратегий совладания со стрессом постепенно усиливается тенденция к эмоциональному дистанцированию и избеганию проблем. Самоконтроль, признание ответственности и положительная переоценка наиболее часто используются в ранней молодости (21-30 лет). Планомерное решение проблем с увеличением возраста используется чаще и закрепляется на протяжении всей взрослой жизни. Бегство-избегание становится предпочтительным после 30 лет (31-45 и особенно 45-60 лет). Поиск социальной поддержки чаще встречается в возрасте 21-45 лет, в меньшей степени используется в юности (до 20 лет) и зрелости (45-60). Конфронтация чаще используется в период юности, затем снижается и вновь становится актуальной после 45 лет.

Проводится сравнительный анализ возрастных различий в копинг-поведении мужчин и женщин. Наиболее выраженные гендерные различия в копинг-поведении обнаружены у испытуемых в возрастном периоде 31-45 лет (p<0,01). В конце главы формулируются выводы. Утверждается, что стиль совладания активно формируется в юности, на начальном этапе становления взрослости; с возрастом репертуар совладания расширяется и закрепляется, формируя устойчивую систему взглядов. Важным приобретением возраста является умение предотвращать (или предвосхищать) проблемы, т.е. упреждающий метод борьбы с неприятностями; формируется «модель экономии энергии» в проблемно-решающем поведении.

Глава 5 «Результаты эмпирического исследования механизмов психологической защиты» содержит 2 параграфа, в которых отражены результаты исследований механизмов психологической защиты выборки здоровых лиц (n=493) при помощи адаптированной методики «Индекс жизненного стиля» Р.Келлермана - Р. Плутчика (Вассерман Л.И., Клубова Е.Б., Ерышев О.Ф. с соавт., 1998). Показано, что большинство взрослых практически здоровых испытуемых характеризуется преобладанием в структуре психологической защиты личности механизмов компенсация (М=72), отрицание (М=66,9) и регрессия (М=62,9). На втором месте по выраженности были механизмы реактивные образования (М=60,9) и замещение (М=61,4).

Таблица №3. Средние значения МПЗ (нормативная выборка, n= 493)

Отмечается, что большинство респондентов прибегает к бессознательным защитным механизмам, направленным на «недопущение» поступления конфликтной и травмирующей информации в сознание. Некоторыми авторами они относятся к «перцептивныой защите» (Bruner J.,1948), еще при восприятии они выступают в качестве «фильтров», препятствующих осознанию факторов, вызывающих тревогу (Березин Ф.Б., 1988). Представлены и проанализированы гендерные различия.

Глава 6 «Совладающее со стрессом и защитное поведение в структуре личности: анализ взаимоотношений» посвящена многостороннему статистическому анализу взаимосвязей совладающего со стрессом поведения и психологической защиты. Представлены результаты корреляционного и факторного анализа полученных данных.

В параграфе 6.1. «Взаимосвязь копинг-стратегий и механизмов психологической защиты личности: результаты корреляционного и факторного анализа» обосновывается положение о том, что психологическая защита определяет стиль и направление сознательных приспособительных стратегий поведения.

Выделены 5 факторов (охватывают 59, 1% дисперсии), содержание которых отражает указанные взаимосвязи и подтверждает существование определенных устойчивых сочетаний копинга и защиты (в качестве иллюстрации 2 первых фактора представлены на рис. 1-2): 1) пассивно-оборонительный; 2) активный проблемно-решающий; 3) активно-избегающий; 4) подавляющий защитный стиль; 5) игнорирование проблем. Говорится о целесообразности рассмотрения конструкта защитно-совладающий стиль личности, уровень активности и гибкости которого зависит от соотношения сознательных или бессознательных защитных форм реагирования на стресс.

Одни факторы отражают ситуационно обусловленные тактики преодоления трудностей (активно-избегающий стиль и активный проблемно-решающий стиль). Другие характеризуют устойчивую личностную диспозицию, общий стиль поведения личности (пассивно-оборонительный и подавляющий защитные стили). В целом утверждается, что стиль защитного и совладающего со стрессом поведения характеризует структуру и динамические особенности адаптационных механизмов личности.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

уровень достоверности p<0,001

уровень достоверности p<0,01

Рис. №1 Характеристики 1 фактора, отражающие защитный пассивно-оборонительный стиль поведения личности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

уровень достоверности p<0,001

Рис. №2 Характеристики 2 фактора, отражающие активный проблемно-решающий стиль преодоления трудностей

В параграфе 6.2. «Совладающее со стрессом и защитное поведение личности и симптомы психической напряженности и дистресса: выявление маркеров психологического неблагополучия и риска психической дезадаптации» представлены результаты изучения взаимосвязи копинг-механизмов и психологической защиты с выраженностью разнообразных жалоб соматического и психологического характера на примере выборки студентов-менеджеров (n=106) с использованием методики SCL-90-R (в адапт. Н.В. Тарабриной, 2001). Выраженность субъективных жалоб в самоотчетах испытуемых отражала общий уровень психологического дискомфорта личности и эмоционального напряжения, являющихся облигатными признаками нарушений психической адаптации (Тарабрина Н.В., 2008). Выборка была разделена по уровню выраженности психического напряжения, где: 1 группа (n=68)- «здоровые» и 2 группа (n=38) - «группа риска» (Исаева Е.Р., Редькина М.В., 2001). Группы сравнивались между собой по частоте использования психологических защит и копинг-механизмов (использовался критерий Манна-Уитни). Показано, что выраженность в структуре личности психологических защит регрессия (р=0,001), проекция (р=0,049) и замещение (р=0,001) является неблагоприятным фактором для психологического здоровья и психической стабильности личности. Они опосредуют низкую вариативность копинг-поведения, формирование пассивно-оборонительного стиля совладания со стрессом. Испытуемые «группы риска» чаще использовали копинг-стратегии конфронтация (р=0,003), избегание (р=0,01) и признание ответственности (р=0,006), чем здоровые респонденты. В целом, для «группы риска» был характерен дисбаланс в системе защитно-совладающего поведения - дефицит конструктивных проблемно-решающих стратегий и прибегание к защитным формам реагирования. На основании результатов факторного анализа выделен своеобразный «симптомокомплекс дезадаптации», тесно связанный с особенностями стиля защитного и совладающего со стрессом поведения. Он включает в себя: 1) повышенный общий уровень напряженности психологических защит; 2) преобладание в структуре механизмов защит личности регрессии, замещения и проекции; 3) предпочтение копинг-стратегий конфронтация, избегание, а также принятие на себя чрезмерной ответственности в проблеме.

Делается вывод, что личность, обладающая слабым уровнем активных проблемно-фокусированных копинг-стратегий является психологически уязвимой в отношении стрессовых воздействий. Преобладание бессознательных защитных форм реагирования и избегающий стиль совладания не только не способствуют успешному разрешению проблем и преодолению трудностей, но ведут к хронизации и усилению дистресса, росту внутреннего эмоционального напряжения, что в свою очередь требует включения «аварийных» методов снижения тревоги - усилению действия защитных механизмов психики. Так образуется «порочный круг», результатом которого является нарастание психической дезадаптации.

В Главе 7 «Исследование совладающего со стрессом и защитного поведения в условиях профессионально-напряженной деятельности» представлены результаты эмпирического исследования здоровых лиц, чья профессиональная деятельность связана с повышенными эмоциональными и физическими нагрузками и ситуациями, сопровождающимися угрозой для здоровья и жизни - это специалисты «опасных» профессий (спасатели МЧС, водолазы-спасатели ВМФ и оперативные сотрудники МВД, n=72), а также профессиональные спортсмены (n=96). Показано, что чем травматичнее стрессовое воздействие, тем более выражен переход личности на бессознательные формы психической защиты, где ведущую роль в преодолении стресса играют неосознаваемые механизмы переработки информации.

В параграфах 7.1-7.2. всесторонне изучены совладающее со стрессом и защитное поведение специалистов «опасных» профессий. Показано, что «специалисты» отличаются по уровню выраженности определенных защитных механизмов и в выборе стратегий совладания со стрессом в сравнении с нормой (табл.№4). С целью исключения из исследования лиц с признаками посттравматического стрессового расстройства была использована методика Котенева О.И. для оценки степени выраженности ПТСР и ОСР (1997).

Таблица №4. Средние значения копинг-стратегий специалистов «опасных» профессий

Условные обозначения: Обозначения звездочками основаны на результатах попарного сравнения только с группой нормы. Уровень достоверности различий *- при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при p<0,001.

Специалисты, чья профессиональная деятельность сопряжена с повышенным риском для жизни, достоверно реже склонны избегать трудных, неприятных или просто стрессовых ситуаций, чем большинство обычных людей (бегство-избегание - m_ср=34,3, p<0,01), хотя во многих ситуациях избегание является наиболее адекватной стратегией для большинства здоровых людей (Perrez M. & Reicherts M., 1992). Они реже нуждаются в сохранении контроля над чувствами и поведением (самоконтроль - m_ср =59,1, p<0,05), что объясняется, во-первых, большим опытом решения сложных задач и навыками быстрого принятия профессиональных решений, во-вторых, - высоким уровнем «технологичности» выполнения задач. Наблюдается высокая готовность к действию, повышенное внимание по отношению к источникам угрозы, повышенная потребность в поддержке со стороны значимого социального окружения. Показано, что факт существования угрозы или близость к ситуациям, угрожающим жизни, в значительной степени определяет совладающее со стрессом поведение.

Доминирующее значение в структуре МПЗ «специалистов» имел механизм отрицание (m=75). У 61% исследуемых его показатели превышали нормативные значения (p<0,001). На втором месте - рационализация (m=55). Таким образом, нивелирование нервно-психического напряжения в группе специалистов «опасных» профессий достигается путем актуализации механизмов защиты отрицание и рационализация, являющихся мощным «фильтром» для сознания, а целенаправленное и эффективное поведение - за счет использования активных проблемно-фокусированных стратегий планомерное решение проблем и поиск социальной поддержки.

Параграф 7.3 «Совладающее со стрессом и защитное поведение в условиях профессионального спорта: анализ взаимосвязи уровня психофизиологического стресса и напряженности психологических адаптационных механизмов личности» содержат результаты исследования спортсменов (кандидаты в мастера спорта и мастера спорта) в период интенсивных тренировок в возрасте от 16 до 25 лет, проводившегося в 2004-2007гг. Психологическая диагностика включала в себя: 1) оценку психоэмоционального состояния (SCL-90-R; ИТТ); 2) выявление стиля психологической адаптации к эмоционально-напряженной профессиональной деятельности (ССП; ИЖС) 3) оценку характерологических особенностей спортсменов (EPI). Выбор данной группы испытуемых был обусловлен тем, что профессиональные занятия спортом предъявляют повышенные требования к физическим и психо-эмоциональным характеристикам спортсменов. Испытуемые были разделены на 2 подгруппы по уровню психического напряжения по результатам SCL-90-R (за критерий был взят общий индекс дистресса GSI).

Таблица №5. Психологические особенности спортсменов в зависимости от уровня психологического дистресса (сравнительный анализ средних значений)

Результаты свидетельствуют об отсутствии прямой связи между осознаваемым психологическим (эмоциональным) стрессом и физическим перенапряжением, более того уровень кортизола был выше в группе с низкими показателями психического напряжения. Пик психического перенапряжения с полным спектром симптомов, выявляемых с помощью методики SCL-90, наблюдался в группе спортсменов, у которых не обнаруживалось какой-либо соматической патологии. Лица с высоким самоконтролем, эмоциональной сдержанностью и активным проблемно-решающим поведением демонстрировали слабую способность к пониманию своего эмоционального состояния, игнорируя первые признаки психологического неблагополучия и соматические проблемы. Данный факт подтверждает концепцию «блантерного стиля» (Miller S.M.,1987) в преодолении стресса. Обосновывается положение о том, что наличие симптомов психической напряженности отражает степень успешности/неуспешности функционирования психологических адаптационных механизмов и, в итоге, уровень адаптированности личности. Высокий уровень психологических ресурсов (напр., эмоциональная уравновешенность, самоконтроль) может компенсировать на определенном этапе нарушения психического гомеостаза и развитие предпатологических или патологических расстройств.

В конце главы делается вывод, что условия профессиональной деятельности определяют специфику совладающего со стрессом поведения, вместе с тем выбор конкретной стратегии из всего спектра способов преодоления стресса обусловлен нейродинамическими особенностями индивида и его индивидуально-личностными характеристиками.

Глава 8 посвящена сравнительному исследованию защитного и совладающего со стрессом поведения у пациентов с психосоматическими, соматопсихическими и нервно-психическими расстройствами (n=680). Показано, что те или иные паттерны поведения, сформированные в процессе социогенеза и ставшие устойчивыми чертами личности, могут как создавать предпосылки для развития различной патологии, так и препятствовать успешной психологической адаптации и восстановлению в условиях заболевания, отягощая его течение. Доказывается, что длительно протекающее хроническое заболевание, характер и тяжесть его течения в свою очередь накладывают отпечаток на последующее защитное и совладающее со стрессом поведение.

В подглаве 8.1. «Совладающее со стрессом и защитное поведение личности в условиях хронического соматического заболевания» проводится детальный содержательный и сравнительный анализ защитного и совладающего со стрессом поведения в группах соматических больных. Показано, что ситуация болезни как стрессовый фактор, влияет на репертуар поведения в преодолении жизненных трудностей. Достоверные различия обнаружены практически по всем стратегиям совладания со стрессом (t-критерий Стьюдента, p<0,001) по сравнению с нормативной выборкой.

В параграфе 8.1.1. «Исследование совладаюшего со стрессом и защитного поведения больных гипертонической болезнью» детально описываются особенности защитного и совладающего со стрессом поведения больных ГБ II и III стадии (n=70). Отмечается дисбаланс механизмов психологической адаптации к стрессу - наряду с конструктивными стратегиями проблемно-решающего копинг-поведения выявлена тенденция к чрезмерному использованию эмоционально-фокусированных способов преодоления стресса, высокая поисковая активность чередуется с избеганием проблем, что требует огромного потенциала (запаса) биологических и энергетических ресурсов организма для поддержания динамического равновесия личности со средой. Рассматривается влияние длительности заболевания на совладающее со стрессом поведение при ГБ. В процессе развития болезни снижается стремление вытеснять из сознания неприятную информацию, повышается осознание своей роли в проблемах (копинг-стратегия признание ответственности - r=0,35, p<0,01; защита вытеснение - r=-0,25, p<0,04). Рассмотрена взаимосвязь тяжести течения болезни и характеристик защитного и совладающего со стрессом поведения у больных ГБ (а также ИБС). Установлено, что пациенты без осложнений ГБ достоверно чаще выбирают экономичные (ресурсосберегающие) копинг-стратегии - поиск социальной поддержки или избегание проблем (р<0,05). В целом показано, что выбор стиля преодоления стресса отражает характерологические особенности пациентов с ГБ, и это перекликается с известным в литературе личностным типом А. Тяжесть течения болезни также была тесно связана с личностной диспозицией и стилем психологической адаптации больного.

В параграфе 8.1.2. «Исследование совладающего со стрессом и защитного поведения у больных ревматоидным артритом» показаны особенности защитного и совладающего со стрессом поведения у больных РА (n=68). В отличие от больных ГБ, больные РА не стараются избегать трудностей. Характерной особенностью совладания со стрессом этих больных оказался чрезмерный волевой контроль над эмоциями и действиями (самоконтроль, р<0,05). Стиль психологической адаптации характеризует пациентов с РА как стоически переносящих трудности, подавляющих свои переживания людей, сдерживающих любую спонтанную активность. Обнаружено, что планомерное решение проблем наиболее часто используется на ранних этапах заболевания (p<0,05). С увеличением длительности заболевания усиливается склонность к эмоциональному дистанцированию от жизненных неприятностей (r=-0,45, p<0,01). Тяжесть заболевания была тесно связана с выраженностью механизмов конфронтация ( r=-0,36); самоконтроль(r=0,39) и отрицание (r=0,30, p<0,05).

Параграф 8.1.3. «Исследование совладающего со стрессом и защитного поведения в группе пациентов с психосоматическими расстройствами: сравнительный анализ» завершает анализ данных, полученных в результате эмпирического исследования данного контингента больных. Показано, что больные с психосоматическими расстройствами, такими как ревматоидный артрит и гипертоническая болезнь, характеризуются примерно одинаковым репертуаром совладающего со стрессом поведения. Они достоверно чаще используют неконструктивные эмоционально-фокусированные стратегии совладания со стрессом и предпочитают избегать решения проблем (p<0,05) по сравнению с другими группами больных. Данный факт еще раз свидетельствует о роли психического фактора (наличие психологических и эмоциональных проблем) в возникновении психосоматических расстройств. Вместе с тем, выявлены и специфические для каждой группы особенности (применялся дисперсионный анализ с использованием методов Tukey и Tamhane), в стилях защитного и совладающего со стрессом поведения, отражающие своеобразие реагирования и особенности психологической адаптации, что позволяет определить места наименьшего сопротивления или уязвимость стрессу. Проведенное исследование доказывает в большей степени «личностный вариант» (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002) развития психосоматической патологии. Полученные данные позволяют предполагать, что происходит двусторонний процесс взаимовлияния способов психологической адаптации и развития психосоматического заболевания: с одной стороны, стиль защитного и совладающего со стрессом поведения послужил предиктором развития психосоматической патологии, а с другой, - заболевание постепенно изменяет репертуар адаптационных механизмов. Т.о., психосоматические расстройства - это результат неудавшегося (или удавшегося таким специфическим образом) приспособления к динамично меняющимся внешним условиям, своего рода «цена» за поддержание баланса между потребностями индивида и требованиями среды. В целом утверждается, что риск развития какой-либо соматической патологии сопряжен с нарушением баланса адаптационных механизмов и манифестацией симптомов психической дезадаптации, которые находят выражение в соматических жалобах (эквивалентах тревоги).

Параграфы 8.1.4.-8.1.6. содержат результаты исследования совладающего со стрессом и защитного поведения 2 групп пациентов с соматическими расстройствами - больных с хронической почечной недостаточностью, находившихся на лечении гемодиализом (ХПН) и пациентов с челюстно-лицевой патологией (ЧЛП). Данные категории больных представляют интерес с той точки зрения, что указанные формы патологии не относятся с этиологических позиций к заболеваниям, вызванным влиянием различных эмоционально-стрессовых факторов. Тяжесть состояния, подчас острый характер начала заболевания, длительность недуга и, если рассматривать ХПН, наличие угрозы для жизни создают особый стресс, вызванный собственно болезнью.

Проведено сравнительное исследование совладающего со стрессом поведения в данных группах больных в сопоставлении с нормой и другими категориями больных. Показано, что указанные группы больных используют в своей жизни близкие к нормативным показателям стратегии совладания со стрессом. Однако в зависимости от того, насколько опасным или тяжелым было заболевание, в копинг-поведении обнаруживались некоторые различия. Соматическая болезнь накладывает свой отпечаток на отношение к жизни и к проблемам - все, что прямо не относится к состоянию здоровья, находится вне поля зрения, становится не значимым (дистанцирование - m=9,6; p<0,05; самоконтроль - m=13,7; p<0,01). Показано, что пациенты с соматическими расстройствами лучше контролируют свои эмоции и чувства, больше ориентированы на решение проблем, чем пациенты с психосоматическими расстройствами.

Представлены результаты исследования больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН, n=106). Наличие непосредственной витальной угрозы, зависимость от лечения и пожизненные ограничения в социальном функционировании, накладываемые данным заболеванием, заставляют вырабатывать особый стиль совладания с трудностями: больные с ХПН используют достоверно чаще самоконтроль и дистанцирование (p<0,001). Показано, что под влиянием болезни происходит деформация механизмов психологической адаптации. С увеличением длительности болезни снижается активность проблемно-фокусированного поведения, снижается уровень агрессивности и конфронтации, появляется тенденция к принятию ответственности (m=70,4). В структуре МПЗ на ранних этапах лечения ведущими являются защиты отрицание (m=85,5) и реактивные образования (m=73,9), на более поздних сроках лечения усиливается вытеснение (m=64,5). Больные стараются дистанцироваться от многих проблем с целью сохранения сил для совладания с болезнью как самым главным стрессором. Происходит активное исключение из сознания неприятных, приносящих психологическую боль событий и фактов, что является вполне адекватным ответом психики на существующую витальную угрозу. Обосновывается, что стиль совладания со стрессом, предпочитаемый в данной группе больных связан с высоким эмоциональным напряжением, поскольку требуется напряжение всех психических ресурсов для приспособления к новой жизненной реальности, что со временем может приводить к развитию эмоциональных расстройств. Показано, что лечение гемодиализом сопровождается общим снижением активности и насыщенности жизненного процесса у больных ХПН (методика СЖО), растет неудовлетворенность жизнью и самореализацией.

Другая группа больных представлена пациентами, страдающими патологией челюстно-лицевой области (ЧЛП) и попавшими в стационар после ушибов и травм или неудачных врачебных манипуляций (n=70). Было обнаружено, что данный контингент больных не считает свое заболевание серьезным или опасным. Пациенты с ЧЛП относятся к своему состоянию как к временному препятствию, недооценивают тяжести ситуации и последствий случившегося, испытывают надежды на скорое выздоровление. Они менее сдержанны, хуже умеют контролировать свои чувства, чем здоровые лица, стараются дистанцироваться от всего с целью сохранения сил для совладания с болезнью (p<0,01): повышено дистанцирование (m=9,73), снижены показатели самоконтроля (m=12,54) и принятия ответственности (m=6,82). Внезапность заболевания и госпитализации влияли на способы совладания с болезнью - пациенты рассматривают болезнь как временное ограничение активности, склонны прилагать агрессивные усилия по изменению ситуации. На эмоциональное состояние больных в большей степени влияли частота обследований, длительность госпитализации и наличие непосредственной витальной угрозы (p<0,05).

В параграфе 8.1.7. «Взаимосвязь особенностей совладающего со стрессом и защитного поведения и клинических характеристик (тип течения и длительность) заболевания» отражены результаты сравнительного анализа защитного и совладающего со стрессом поведения у соматических больных с различной тяжестью и длительностью болезни. Показано, что длительность заболевания имела значительное влияние на копинг-поведение: с увеличением длительности болезни снижаются активность проблемно-фокусированного поведения, уровень агрессивности и конфронтации, появляется тенденция к избеганию проблем (p<0,05). Доминируют механизмы защиты отрицание (на начальных этапах) и вытеснение (на более поздних этапах).

В целом, у большинства хронических больных с увеличением срока болезни МПЗ претерпевают ряд изменений, в частности, напряженность действия большинства защитных механизмов снижается, но структура ведущих защит личности остается постоянной на протяжении всего срока болезни. На начальных этапах заболевания резко усиливаются интрапсихические механизмы адаптации. Усиливается поисковая активность, деятельность по поиску информационной и действенной поддержки в связи с ухудшением здоровья, т.е. личность использует разнообразные способы преодоления стресса, вызванного болезнью. В дальнейшем человек адаптируется к наличию хронического заболевания, ослабевают «пожарные» способы реагирования на стресс, усиливаются в большей степени когнитивные формы психологической защиты. В копинг-поведении начинают использоваться более «экономичные (ресурсосберегающие)» способы преодоления стресса (дистанцирование, поиск социальной поддержки), хотя некоторые больные (в частности, с ИБС) наоборот, становятся более конфликтными и нетерпеливыми, что способствует углублению заболевания и ухудшению самочувствия. Таким образом, у пациентов, длительно и тяжело болеющих, происходит постепенная адаптация к заболеванию: они становятся пассивны в преодолении трудностей и в какой-то степени смиряются со своим заболеванием. Делается вывод о том, что возникшая необходимость адаптации к новым, вызванным болезнью и лечением условиям жизни актуализирует различные способы совладания со стрессом. От того, насколько эффективны используемые пациентом стратегии, зависят перспектива психической адаптации к болезни и лечению, успешность восстановительных и реабилитационных мероприятий.

Параграф 8.1.8. «Личностные ресурсы и их роль в течении болезни: на примере больных язвенной болезнью, перенесших операцию ушивания» содержит результаты исследования совладающего со стрессом и защитного поведения, а также личностных ресурсов пациентов с перфоративной пилородуоденальной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (n=71), перенесших хирургическую операцию. Пациенты с ЯЖ и ЯДПК характеризовались мощными фильтрующими барьерами защит отрицание (m=70,5) и вытеснение (m=63,9), склонны подавлять в себе негативные эмоции и игнорировать наличие внутриличностных противоречий и проблем. Репертуар совладающего со стрессом поведения в большинстве случаев соответствовал нормативным показателям, но отмечалась тенденция к преобладанию эмоционально-фокусированных копинг-стратегий.

Была исследована роль личностных ресурсов - индивидуально-личностных характеристик, ценностно-смысловой сферы личности и удовлетворенности в значимых сферах личностно-средового взаимодействия - и их влияние на течение хронического заболевания (использовались методики УСФ, BIG-5, СЖО). Представлены результаты корреляционного анализа данных психологического тестирования и отдаленных результатов ушивания перфоративных язв. Показано, что у пациентов, характеризующихся высокими показателями активности, насыщенности жизненного процесса, осмысленности и интереса к жизни (шкалы СЖО), а так же высоким уровнем готовности к сотрудничеству (шкала BIG-5) и низкими показателями социальной фрустрированности (опросник УСФ), отдаленный послеоперационный период протекает более благоприятно (p<0,05). Эмоциональная стабильность (шкала BIG-5) способствовала соблюдению рекомендаций и выполнению профилактических программ после операции (p<0,04). Прогностически неблагоприятными факторами течения заболевания являлось преобладание механизмов психологической защиты регрессия, замещение и реактивные образования, а также копинг-стратегии дистанцирование и высокий уровень фрустрированности в значимых сферах отношений личности.

Параграф 8.1.9. посвящен анализу взаимосвязи личностных ресурсов больных ГБ, внутренней картины болезни (использовались опросник Леонгарда-Шмишека, ТОБОЛ) и механизмов психологической адаптации личности. Выявлены взаимосвязи характерологических особенностей пациентов ГБ с определенным типом психологической защиты и выбором стратегий совладания. Так, например, преобладание в структуре характера черт эмотивного типа у больных ГБ приводит к актуализации в большей степени защитных бессознательных форм реагирования на стресс и пассивных и избегающих форм реагирования (p<0,01). Чем ярче у больных ГБ выражены черты тревожного, ригидного, циклотимного, экзальтированного и возбудимого типов акцентуации, тем выраженнее МПЗ регрессия (p<0,01) и замещение (p<0,05). Копинг-стратегия планирование решения проблемы отрицательно коррелировала с показателями дистимность, тревожность и циклотимность и положительно - возбудимость и демонстративность (p<0,05).

Показано, что формирование отношения к болезни у больных ГБ во многом связано с преобладанием в структуре личности определенного типа психологической защиты, тип отношения к болезни также влияет на выбор совладающего со стрессом болезни поведения. Так, отрицание и компенсация были положительно связаны с эргопатическим типом отношения к болезни (r=0,31 и r=0,30, p<0,05); выраженность защиты отрицание в структуре личности препятствовала формированию неврастенического (r=-0,41), ипохондрического, апатического (r=-0,31), тревожного и меланхолического (r=-0,30) типов отношения к заболеванию. Выраженность регрессии способствовала развитию дисфорического (r=0,37), апатического (r=0,31) и паранойяльного (r=0,30) типов отношения к болезни. У пациентов с гармоничным типом реже встречалась тенденция к избеганию проблем (r=-0,33), пациенты с эргопатическим типом отношения к болезни чаще использовали стратегии планомерное решение проблем (r=-0,30) и положительная переоценка (r=0,30). Указанные факты обосновывают необходимость учета в процессе лечения не только эмоционального состояния, но и характерологических особенностей, а также отношения к своему заболеванию у больных с ГБ, которые могут служить в качестве составляющих адаптационного (личностного) потенциала пациентов в преодолении болезни.

Параграф 8.1.10. «Исследование совладающего со стрессом и защитного поведения в группе больных ВИЧ-инфекцией» содержит результаты исследования совладающего со стрессом поведения ВИЧ-инфицированных больных (n=150). Данная категория пациентов обнаруживала наличие ярко выраженного дезадаптивного, дисфункционального копинг-поведения, что во многом отражает не только их реакцию на болезнь, но и особенности преморбидного стиля взаимоотношений с окружающим миром: большинство из них (75%) являлись зависимыми от ПАВ на момент постановки диагноза, либо находились в ремиссии. ВИЧ-инфицированные показали себя, как наиболее конфликтные и агрессивные в преодолении трудностей (конфронтация - m=13,9), при этом демонстрировали выраженную потребность в социальной поддержке (поиск социальной поддержки - m=12,3), у них отмечены самые высокие показатели бегства-избегания (m=20,6) и дистанцирования (m=16,2) и самые низкие - планомерное решение проблемы (m=6,3) (p<0,001). Делается вывод о том, что отсутствие выраженных симптомов и каких-либо ограничений жизнедеятельности, зависимость от ПАВ, негативное отношение общества способствуют стремлению больных избегать проблем и переживаний, связанных с неизлечимой болезнью. В конце главы подводятся итоги, где говорится, что специфика болезни в значительной степени влияет на стиль защитного и совладающего со стрессом поведения.

В подглаве 8.2. «Совладающее со стрессом и защитное поведение личности в условиях хронического психического заболевания» представлены результаты исследования психологических адаптационных механизмов больных (n=140), страдающих различными формами шизофрении (F.20-21) и аффективными расстройствами настроения (F.31-33). Выбор данного контингента больных обусловлен тем, что психическое заболевание представляет собой крайний вариант психической дезадаптации личности.

В параграфе 8.2.1. «Исследование совладающего со стрессом и защитного поведения у больных шизофренией и аффективными расстройствами» показано, что больные психозами в преодолении стрессовых событий склонны в большей степени, чем все остальные группы больных, опираться на социальную поддержку (m=12,4, p<0,001), что подтверждает важность для их самочувствия и функционирования наличия социальной поддерживающей сети. Для них также характерна выраженная тенденция к избеганию (m=12,8) проблем и низкие показатели проблемно-решающего поведения (m=10,9, р<0,001). Факторный анализ полученных данных показал, что ведущим стилем защитного и совладающего со стрессом поведения является пассивно-оборонительный. Выявлены достоверные различия между группами больных: аффективные больные чаще используют поиск социальной поддержки (m=13,4, р<0,02), склонны принимать на себя ответственность в проблемах (признание ответственности - m=9,5, р<0,001), у них в большей степени выражена защита реактивные образования (m=4,8, р=0,02), по сравнению с больными шизофренией; В целом, показано, что при столкновении с трудными жизненными ситуациями у психически больных обнаруживается низкая активность проблемно-решающего поведения, склонность к формированию состояния беспомощности. У больных аффективными расстройствами ярче, чем у больных шизофренией, выражена тенденция к образованию вины и потребность в социальной поддержке.

В параграфе 8.2.1. «Взаимосвязь особенностей психологических механизмов адаптации и клинических характеристик (тип течения и длительность) психического заболевания» указывается, что с увеличением длительности заболевания у пациентов усиливается склонность к бегству и эмоциональному дистанцированию от проблем (p<0,05), снижается способность к активному преодолению трудностей, реже проявляется стремление к положительной переоценке и переосмыслению жизненных проблем. Особенности течения заболевания так же отражаются на стиле защитного и совладающего со стрессом поведения (p<0,05). Так, при приступообразном типе течения шизофрении снижается отрицание и игнорирование болезни, при непрерывном типе - усиливаются агрессивные и эмоционально-насыщенные формы реагирования на стресс, усиливается чувство беспомощности. У больных с непрерывной и приступообразной шизофренией усиливается тенденция к уходу от контактов. При циркулярном типе течения шизофрении выражено стремление к получению поддержки и помощи со стороны социального окружения и более выражено вытеснение имеющихся внутриличностных конфликтов.

В итоге подчеркивается, что столкновение с фактом опасного или тяжелого неизлечимого заболевания является сильнейшим стресс-фактором для больных, сопровождается выраженными эмоциональными переживаниями вплоть до развития нарушений психической адаптации. В связи с этим своевременное выявление и оценка адаптационных возможностей личности позволит медицинскому психологу составить карту психологического сопровождения и поддержки для больного, оказавшегося в условиях тяжелого соматического или психического заболевания.

В Заключении обсуждены результаты проведенного исследования совладающего со стрессом и защитного поведения, отражены перспективы дальнейшего их изучения. Проанализированы выявленные при различных нозологических формах заболеваний особенности (модели) психологической адаптации, имеющие свою специфику совладающего со стрессом и защитного поведения. Обосновывается целесообразность и перспективность использования в психологических исследованиях целостного конструкта «защитно-совладающий стиль поведения личности», рассматривается его роль в развитии нарушений психической адаптации как в условиях нормального социально-психологического функционирования личности, так и в условиях болезни.

ВЫВОДЫ:

1. Исследование показало, что у большинства (70%) здоровых людей в структуре совладающего поведения преобладают активные проблемно-фокусированные копинг-стратегии. Только в ситуациях, не поддающихся изменению (влиянию), здоровые испытуемые обращаются к эмоционально-фокусированным стратегиям преодоления стресса, выражающимся в положительной переоценке, признании ответственности и повышении контроля над эмоциональными реакциями.

2. Выявлены возрастные различия в копинг-поведении, подтверждающие положение о том, что копинг-стратегии формируются и закрепляются в процессе социогенеза. В зависимости от особенностей личностного развития и жизненных целей на разных возрастных этапах преобладают различные стратегии поведения, обеспечивающие достижение этих целей. С возрастом усиливается тенденция к «энергосберегающим» и предупреждающим способам преодоления стресса, к эмоциональному дистанцированию и избеганию проблем.

3. Гендерные различия в копинг-поведении отражают существующие в обществе поло-ролевые стереотипы: женщины чаще прибегают к поиску социальной поддержки и положительной переоценке события, мужчины - к планомерному решению проблем и самоконтролю.

4. Выявлены основные стили защитно-совладающего поведения в русскоязычной выборке здоровых людей. Пассивно-оборонительный и подавляющий стили являются личностно-обусловленными и отражают в большей степени бессознательные паттерны реагирования на стресс. Активный проблемно-фокусированный и активно-избегающий стили представляют собой сознательные стратегии преодоления трудностей и характеризуются ситуационной обусловленностью.

4.1. Определены устойчивые сочетания между определенным типом психологической защиты и копингом. Более того, психологическая защита, как более раннее и стабильное образование, задает направление и определяет выбор соответствующего ее структуре совладающего поведения.

4.2. Если в репертуаре совладающего поведения личности мало используются активные проблемно-решающие стратегии, уровень напряженности психологических защит оказывается более выраженным. В ситуации невозможности преодоления стресса сознательными усилиями личность переходит на «аварийные», онтогенетически более ранние биологические формы редукции напряжения и поддержания психического гомеостаза, актуализируя механизмы психологической защиты.

5. Обоснованы критерии распознавания «психологической уязвимости» личности по показателям психологической защиты и стратегий совладания со стрессом. Определены маркеры психологического неблагополучия, которые составляют «симптомокомплекс дезадаптации»: 1) повышенный уровень напряженности психологических защит; 2) преобладание в структуре механизмов защит личности регрессии, замещения и проекции; 3) предпочтение копинг-стратегий конфронтация, избегание, а также принятие на себя чрезмерной ответственности в разрешении проблем.

6. Концептуально определена и обоснована «психосоматическая модель» защитно-совладающего поведения, которая характеризуется общим преобладанием защитных механизмов над активностью совладающего со стрессом поведения и тесно связана с личностной диспозицией больного. Дисбаланс в структуре психологических адаптационных механизмов выступает в качестве фактора риска нарушений психической адаптации личности. У больных преобладают эмоционально-фокусированные стратегии совладания (чрезмерно повышен контроль над эмоциями, стоически переносят трудности больные РА; выражены стратегии дистанцирования и избегания, снижен самоконтроль у больных ГБ).

6.1. По мере прогрессирования болезни снижается напряженность большинства механизмов психологической защиты, однако структура ведущих защит остается постоянной. За счет ослабления действия защит постепенно происходит осознание болезни и повышается способность к формированию адекватной внутренней картины болезни.