К аналогичным выводам мы пришли и по итогам анализа оценки поведения детей по отношению к движущимся объектам. В пробе "два мяча" задача ребенка заключалась в том, чтобы поймать два мячика, которые экспериментатор катил к нему по полу. Мы использовали следующую систему оценки.

Оказалось, что дети с ауизмом из низкофункциональной группы обнаруживали очень слабую реакцию на движущиеся предметы (60% детей получили балл 1, 40% - балл 0).70% детей с аутизмом из высокофункциональной группы демонстрировали стратегии 2 (выраженная очередность рук) и 3 (статичность позы). На рисунке 3 отображена зависимость количества пойманных мячей от стратегии, которую использовали дети из высокофункциональной группы.

Рисунок 3. Зависимость показателя успешности (количество пойманных мячей в %) от стратегии

Ось x - стратегия, ось y - количество пойманных мячей в %.

Итак, мы можем заключить, что предвосхищение движущихся объектов при аутизме обладает рядом специфических особенностей. Наиболее распространенными оказались трудности динамичного изменения позы в зависимости от положения объектов в пространстве. Движение мячей предвосхищалось положением рук, однако позиция тела оставалась статичной. По всей видимости, чем больше частей тела вовлечены в движение, тем более высокий уровень интеграции требуется. Координированная работа многих элементов, непрерывная коррекция движения всех частей тела в зависимости от меняющихся условий среды, оказывается одной из центральных трудностей аутичных детей. Стратегия, которую избирают дети, заключается, во-первых, в попытке минимизировать элементы, которые должны быть вовлечены в действие, во-вторых, в стремлении избегать ситуаций, требующих динамической координации, и использовании готовых стереотипов движений. Характерно, что такая стратегия не является переходным этапом у нормативно развивающихся детей. Уже в 16 мес. ребенок в аналогичном задании демонстрирует динамическую готовность всем телом. Несмотря на то, что точность движения при этом еще не велика, расширение количества элементов, которые должны быть соподчинены друг с другом, не представляет большой сложности. Для аутичных же детей подобная задача оказывается слишком ресурсоемкой, введение каждого нового элемента непропорционально усложняет ее решение. Описанные трудности могут оказаться одной из базовых проблем при аутизме. Причиной могут быть показанные с помощью функциональных МРТ-исследований нарушения синхронности распространения возбуждения между различными участками головного мозга, что приводит к общему дезинтегративному характеру развития при данном синдроме (Carper et al., 2002; Barnea-Goraly et al., 2004).

Для оценки возможностей осуществления предвосхищающего поворота руки при движении к цели мы использовали задание "почтовый ящик". Ребенок должен был просунуть картонные прямоугольники в коробку через узкую прорезь, сделанную наподобие почтового ящика. Перед каждой серией экспериментатор поворачивал "почтовый ящик" приблизительно на 30° так, чтобы направление прорези менялось. По литературным данным (Atkinson, 2002) в норме в возрасте 4 лет величина ошибки составляет 8-15°. Мы подсчитывали процент ошибок, которые превышали показатель 15°, и сравнивали по подгруппам. Система оценки представлена ниже. Основные результаты детей из низкофункциональной группы отражены на рисунке 4.

Рисунок 4. Зависимость количества ошибок в задании "почтовый ящик" от стратегии действия

Распределение по количеству ошибок среди детей, которые не осуществляли подготовку руки (стратегия 0) или осуществляли ее в непосредственной близи от мишени (стратегия 1) достаточно равномерное по подгруппам. Количество ошибок при стратегии 0 приближалось к 100%, при стратегии 1 составляло 50-60%. Различия касались стратегий 2 и 3. Стратегия 2 наблюдалась только у 3-х детей с аутизмом. Она оказалась нехарактерной ни для детей с ТР, ни для детей с СД. Интересно, что испытуемые, пользовавшиеся этой стратегией, совершали минимальное количество ошибок. Напротив, стратегия 3 - динамичная корректировка по мере движения - была практически недоступна аутистам. Характерно, что разброс количества ошибок был очень велик при этой стратегии, причем минимальные и максимальные значения были получены в группе детей с синдромом Дауна. Т.е. дети использовали эту стратегию, несмотря на то, что она требовала высокого уровня зрительно-моторной интеграции, и ее эффективность в этом возрасте (с точки зрения количества совершаемых ошибок) была еще не слишком высока. Выполнение данного задания вызывало трудности и у высокофункциональных детей с аутизмом. Только 50% испытуемых из этой подгруппы могли динамично осуществлять поворот руки по мере движения к цели, в то время как среди ТР дошкольников у 90 % детей наблюдалась наиболее зрелая стратегия.

Таким образом, анализируя полученные результаты, мы можем сделать вывод о том, что при аутизме имеют место трудности учета зрительной информации при организации действия с объектами внешнего мира. Причем соотношение успешно и неуспешно выполненных проб, а также сравнение с результатами в группе с ТР и СД позволяет говорить о специфическом характере нарушений у этой категории детей. Фактором, который, на наш взгляд, имеет первостепенное значение, является непрерывное изменение параметров окружающей среды и необходимость динамично коррегировать свои действия по мере осуществления движения. Напротив, различия перестают быть заметными в "статичных" условиях, когда действие может быть осуществлено на основании заранее сформированного плана. Не исключено также, что способность к "автономному" выполнению действий оказывается усиленной у детей с аутизмом, что позволяет им достигать определенного уровня средовой адаптации. Возможно, это является одной из составляющих "сверхловкости" детей с аутизмом, одним из факторов, приводящих к стреотипизации движений. Полученные данные соотносятся с результатами других исследований. Так, анализ выполнения простого моторного акта в ситуации, когда параметры движения регулировались извне и в ситуации, когда от испытуемых требовалось осуществить выбор стратегии действия, показал, что движение людей с аутизмом во втором случае отличаются меньшей пластичностью, чем в норме. Аутисты не антиципировали положение мишени, не изменяли позицию руки в зависимости от меняющихся условий. Авторы делают вывод о том, что при осуществлении действия на основе собственного моторного плана, движения людей с аутизмом становятся стереотипными (Glazebrook et al., 2008). Помимо этого было показано, что испытуемые с аутизмом затрудняются перестраивать заранее сформированный план действия в случае непредсказуемого изменения внешних условий, особенно, если это требует смены эффекторной системы (Nazarali et al., 2009). Т.е. наибольшие трудности при выполнении двигательной задачи, вызывает необходимость корректировки моторной программы в зависимости от меняющихся условий, осуществление непрерывной интеграции зрительной и проприоцептивной информации.

В результате проведенного исследования мы можем сделать вывод о том, что при аутизме имеет место специфический характер нарушения процессов зрительного опознания и контроля действия. Типичными проблемами оказались трудности восприятия плоскостных форм большого размера, нарушения кроссмодального переноса и обогащения образа, формирование специфической стратегии опознания, построенной на выделении геометрической формы объекта, снижение синхронности глаза-рука, нарушение предвосхищающей готовности к действию с движущимися предметами, трудности динамичной ориентации руки при движении к цели. Помимо этого в работе представлено обсуждение других параметров развития исследуемых функции, которые не были характерны в целом для группы аутистов, но были отмечены нами при анализе отдельных случаев. Такой подход позволил нам сформулировать критерии оценки поведения ребенка в предметной среде, оценить динамику улучшений на фоне проводимых занятий.

В четвертой главе работы представлено описание методики коррекции процессов зрительного опознания и контроля действия с помощью парных призматических линз. Парные призматические линзы представляют собой линзы призматической формы, основания которых направлены в одну сторону - вверх, вниз, вправо или влево. Призматическая линза линейно смещает изображение в направлении, противоположном ее основанию. Причем угол этого смещения зависит от относительной площади основания линзы, или силы призматических диоптрий. Искажение, которое производит линза, не изменяет особенностей фокусировки на объекте и не влияет на преломляющую способность глаза. Изменения касаются пространственного расположения объекта в эгоцентрической системе координат. Терапевтический эффект линз построен на стремлении нервной системы преодолеть эту диссоциацию, связать воедино образ тела и пространство вокруг него. Следует также отметить, что искажение, которое привносит линза, сложно анализировать на уровне сознания. Это связано с тем, что линзы никак не меняют образ объектов внешнего мира, не оказывают влияния на наше восприятие. Изменения затрагивают только прагматическое пространство, иными словами, систему условий осуществления точного моторного акта по отношению к объектам внешнего мира, подготовка которого, чаще всего протекает на бессознательном уровне, подвергаясь лишь косвенному влиянию со стороны активно воспринимаемой зрительной информации. В связи с этим, реабилитационный эффект линзы построен на неосознаваемой работе нервной системы и не требует произвольного контроля со стороны пациента. Использование парных призматических линз при работе с детьми с аутизмом наиболее полно описано в книге М. Каплана (Kaplan, 2006).

В коррекционной части исследовании приняли участие 11 детей с аутизмом, 8 мальчиков и 3 девочки в возрасте от 4 до 7 лет. На подготовительном этапе работы были определены основные критерии необходимости использования данной методики, область и режим ее применения. Эффективность коррекционной работы подробно проиллюстрирована на примере применения линз у двоих детей с аутизмом из низкофункциональной группы. Дети были протестированы дважды с помощью карты оценки зрительной когнитивной функции: первый раз до начала коррекции, второй раз по истечению 3-х месячного периода. Режим ношения очков был определен в соответствии с данными, описанными в литературе, а также на основании наших собственных предварительных наблюдений. Детям было рекомендовано носить очки в течение 3 часов в день. Сила призматического смещения составляла 3 диоптрии. В одном случае основание линз было направлено вверх, что приводило к смещению изображения вниз. Во втором случае мы использовали обратную парадигму. Никаких ограничений деятельности во время ношения очков не было. Были получены следующие основные результаты.

1. Зрительный контроль и управление движением. В результате коррекционного воздействия нам удалось получить качественное увеличение показателя "синхронность глаза-рука". Процент времени, когда глаза сопровождают и контролируют движения рук, увеличивается скачкообразно, достигая показателей, сравнимых с нормативными (47% - 91%; 36% - 74%). Появление базы для развития зрелой стратегии, связанной с непрерывным контролем и корректировкой действия по мере его выполнения, на наш взгляд, имеет первостепенное значение для возможностей адаптации ребенка в предметном мире. В целом, можно отметить, что улучшения затрагивают многие аспекты подготовки действия с объектами внешнего мира - учет препятствий, ориентации объекта, параметров движения. Применение парных призматических линз, влияя на формирование предвосхищающей готовности к действию, обеспечивает основу для полноценного восприятия и учета предметной среды. Существенную ценность, на наш взгляд, представляет развитие возможности реагирования и подготовки действия сразу с несколькими объектами в поле зрения, которую мы продемонстрировали при описании одного из клинических случаев. Распределение внимания между двумя объектами является одной из базисных способностей человека, нарушение которой ведет к тяжелым случаям распада поведения в предметном мире.

2. Выделение формы объекта. Другой важной областью применения парных призматических линз является коррекция функции восприятия. В первую очередь речь идет о возможностях выделения и различения формы объекта. Нарушение данной способности может быть связано с дефицитом процесса интеграции элементов в единый, целостный образ (Прокофьев, 2009). Одним из наиболее интересных результатов является появление предпосылок для восприятия больших объектов, размер которых превышает центральное поле зрение. Опознание их требует зрительного сканирование контура и объединения пространственно удаленных элементов в единый образ. По нашим данным, эти трудности могут являться одной из центральных проблем процесса опознания у детей с низкофункциональным аутизмом. Появление этой способности, вносит существенный вклад в возможности ориентировки ребенка в реальном предметном мире. Эти данные могут быть проинтерпретированы в контексте представлений о связи между процессами опознания, внимания и действия, которые были изложены в теоретической части работы.

Таким образом, в работе раскрыты основные особенности зрительного опознания и контроля действия у детей с расстройствами аутистического спектра. К ним, прежде всего, относятся нарушения зрительного реагирования, фрагментарный характер восприятия и трудности непрерывного учета и контроля действия. Интерпретация полученных результатов дала возможность сделать вывод о своеобразной стратегии решения перцептивных и двигательных задач детьми с РАС, сочетающей нарушенные и компенсаторные механизмы.

Выводы

1. Для детей с аутизмом характерно нарушение развития базовых параметров регуляции зрительной деятельности (снижение времени и искажение профиля зрительной фиксации, нарушение процесса отслеживания, нестабильность полей зрительного внимания, снижение показателя "синхронность глаза-рука").

2. Для детей с низкофункциональным аутизмом характерно

· искажение профиля способностей процесса опознания, в котором на первое место выступают трудности восприятия плоскостных форм большого размера при успешности различения тех же самых фигур, выполненных в обычном формате.

· нарушения учета зрительных характеристик объектов при организации действия (учет препятствий, ориентации, движения объектов).

3. Для детей с высокофункциональным аутизмом характерно

· специфическая стратегия опознания, основанная на выделении геометрической формы объекта без учета всей совокупности его признаков, усиление способностей к различению абстрактных, несмысловых изображений. Данные особенности коррелируют со степенью тяжести аутистических расстройств, и оказываются не связаны напрямую с уровнем развития когнитивных способностей ребенка.

· нарушение осуществления кроссмодального переноса, трудности обогащения перцептивного образа объекта.

· трудности непрерывной корректировки действия в зависимости от меняющихся условий, формирование специфических компенсаторных механизмов, связанных с попыткой минимизировать количество элементов, которые необходимо соподчинить между собой.

4. Применение методики парных призматических линз приводит к улучшению показателей зрительного контроля и управления действием, базовых составляющих зрительного опознания, в первую очередь, выделения формы объекта. Это говорит об общности развития этих процессов в онтогенезе ребенка, указывает на необходимость проведения комплексной диагностики развития данной сферы при работе с детьми.

Основное содержание работы отражено в следующих публикациях