Прогностическое значение клинических, психологических и социальных характеристик больных невротического уровня при краткосрочной групповой психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Прогностическое значение клинических, психологических и социальных характеристик больных невротического уровня при краткосрочной групповой психотерапии

19.00.04 - медицинская психология

кандидата медицинских наук

Хмылова Татьяна Николаевна

Санкт-Петербург, 2008

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Абабков Валентин Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится 19 июня 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ___________________ 2008 г.

И.О. Ученого секретаря диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ерышев Олег Федорович

невротический расстройство психотерапия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В течение последних двадцати лет как в России, так и во всем мире произошли значительные перемены: глобализация, резкое ускорение темпа жизни, увеличение информационной нагрузки, усиление технической и технологической оснащенности труда и быта, а также формирование нового стереотипа успеха и успешности. На фоне изменения идеологической парадигмы и размывания границ традиционной семьи, ослабления глубоких социальных контактов и формирования новой реальности подобные перемены оказывают дезадаптирующее влияние на человека, проявляясь не только в росте нервно-психических расстройств, но и способствуя нарастанию разнообразных конфликтов при дефиците конструктивных механизмов совладания (Чехлатый Е.И., 2007). К тому же, нестабильная социально-экономическая обстановка в стране создает трудности при лечении больных невротическими расстройствами, поскольку подавляющее число пациентов -- люди работающие, часто недостаточно материально обеспеченные (Петрова Н.Н., 2007), которые не могут длительно находиться на лечении (средняя продолжительность их пребывания в стационаре -- один месяц). Это актуализирует поиск и разработку краткосрочных методов психотерапевтического вмешательства, что отражает современные мировые тенденции практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности психотерапии с целью уменьшения сроков лечения и материальных затрат без снижения эффективности (Ананьев В.А., 1998; Курпатов В.И., 2008; Klein R.H.., 1985; Garfield S.L., 1986; Salvendy J.T., 1993).Однако продолжительность, методика проведения, процесс и механизмы лечебного действия, а главное, эффективность краткосрочных методов групповой психотерапии мало исследованы (Карвасарский Б.Д., 2000; Абабков В.А., 2006). Это обусловливает особую актуальность изучения клинико-психопатологических, психологических и социальных характеристик больных невротического уровня при проведении краткосрочной групповой психотерапии в плане их прогностического значения для выбора методов терапии и оценки их эффективности. И если вопросы эффективности краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сравнению с традиционной долгосрочной групповой психотерапией уже освещались в работах Е.А. Колотильщиковой (2004) и Е.Б. Мизиновой (2004); то прогностическое значение клинико-психопатологических, клинико-психологических и социальных характеристик больных с невротическими расстройствами при краткосрочной групповой психотерапии еще мало исследовано.

Целью исследования являлось определение прогностического значения клинико-психопатологических, клинико-психологических и социальных характеристик больных с невротическими расстройствами и их значение для краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и оценка эффективности данного метода лечения.

Задачи исследования:

1. Изучение динамики клинико-психопатологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой их прогностического значения и эффективности.

2. Изучение динамики индивидуально-психологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой их прогностического значения и эффективности.

3. Изучение прогностического значения социальных факторов и их влияния на эффективность краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

4. Разработка показаний и противопоказаний к применению краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Научная новизна результатов исследования: Впервые исследованы клинические, психологические и социальные характеристики больных с невротическими расстройствами при краткосрочной групповой психотерапии для определения их прогностического значения и внедрения в практику лечения заболеваний, при которых краткосрочная групповая психотерапия наиболее экономически обоснована в современных условиях.

Также впервые выявлены взаимозависимость между социальными характеристиками и уровнем изменения Я-функций, остротой и полиморфностью невротической симптоматики и гендерных особенностей до лечения в плане прогноза эффективности психотерапии.

Исследование динамики показателей тревожности позволило вычленить наиболее резистентные к терапии составляющие в структуре тревожности.

Для решения лечебных и психопрофилактических задач впервые показано значение стадий психотерапии, наглядно демонстрирующих, что для достижения глубинных изменений краткосрочная психотерапия недостаточно эффективна.

Практическая значимость и внедрение. Критерии эффективности краткосрочной групповой психотерапии могут быть использованы психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, полустационара, поликлиники и диспансера. Определение прогностического значения клинико-психопатологических, клинико-психологических и социальных характеристик больных с невротическими расстройствами поможет практикующим специалистам выяснить наличие показаний и противопоказаний к назначению целенаправленной и обоснованной краткосрочной групповой психотерапии, что будет способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтических воздействий.

Краткосрочный метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в качестве приоритетного метода лечения больных с невротическими расстройствами, в отделение неврозов Оренбургской областной психиатрической больницы; материалы диссертации используются в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Краткосрочная групповая личностно-ориентированной (реконструктивная) психотерапия -- эффективный метод лечения больных с невротическими расстройствами. Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных в процессе психотерапии позволит определить как показания, так и противопоказания к проведению данного вида психотерапии.

2 Острота и полиморфность невротической симптоматики до проведения психотерапии -- благоприятный прогностический признак для результатов лечения. Чем дольше болеет пациент, чем уже и глубже спектр невротических нарушений -- тем более длительной должна быть психотерапия.

3. Личностная тревожность характеризует глубинный пласт переживаний личности, поэтому для ее устранения требуется длительная психотерапевтическая работа, направленная на коррекцию неадаптивных установок больного. В условиях временнуго лимита отбор в группу пациентов с высокими показателями личностной тревожности нецелесообразен.

4. Взаимозависимость между социальными факторами и уровнем изменения Я-функций позволяет на предварительном этапе отбирать пациентов с определенными социальными характеристиками для участия в группе.

5. Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия недостаточно эффективна для достижения глубинных изменений в отношении пациентов к болезни. Она решает скорее тактические, а не стратегические задачи в полноценной и долгосрочной адаптации и интеграции пациентов в микро- и макросоциум.

Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликованы 3 научные публикации, 1 из которых опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 1 -- 2007). Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Кафедры психотерапии ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2008); Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (2008); на Седьмой научно-практической конференция «Психосоматические и соматопсихические нарушения при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях» (Санкт-Петербург, 2008).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы (___ работ на русском языке и ___ на иностранных языках), изложенных на ____ страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована ___ таблицами и ___ графиками, а также имеет приложение, в котором представлены экспериментально-психологические методики, использованные в работе.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В 2005 - 2006 гг. нами были изучены 103 пациента с невротическими расстройствами , которые находились на лечении в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Обследованы 10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 9 до 13 человек. В группу включались пациенты с изначально высоким уровнем мотивации к групповой психотерапии, не отрицающие связи между возникновением клинических симптомов заболевания и актуальной жизненной ситуацией, которая этому предшествовала. Групповая психотерапия исследуемых пациентов была основной формой лечения в течение четырех недель (пять дней в неделю, продолжительность сессии -- 2 часа). Терапевтические группы были относительно гомогенными в нозологическом плане и гетерогенными в отношении других характеристик: пол, возраст, образование, профессия, экономический статус, наличие или отсутствие работы и профессиональных вредностей, семейное положение, синдром, форма невроза. С помощью экспериментально-психологических методик больные обследовались дважды -- в начале и в конце курса краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, c их добровольного и информированного согласия.

Для изучения эффективности краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и динамики индивидуально-психологических характеристик в процессе лечения применялись клинико-психологический и экспериментально-психологический методы исследования.

Клинико-психологический метод был представлен включенным наблюдением, которое осуществлялось непрерывно при исследовании всех пациентов в процессе групповой психотерапии.

Экспериментально-психологический метод включал следующие психологические приемы:

1. Клиническую шкалу самоотчета -- SCL-90, разработанную L.R. Derogatis et al. (1974), предназначенную для определения ведущей симптоматики у больных с нервно-психическими расстройствами в исследовательской и в клинической ситуациях.

2. Методику для определения стадий психотерапии URIKA (the University of Rhode Island Change Assessment Scale), созданную группой авторов J. Prochaska, W. Veliser, E. McConnaughy (1989, 1992), позволяющую определить четыре терапевтические стадии изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение), а также исследовать установки и отношения пациентов в процессе психотерапии, характерные для каждой стадии.

3. Интегративный тест тревожности (ИТТ), (Бизюк А.П. и др., 1997). Использование опросника позволяет определить общую выраженность ситуационной и личностной тревожности, а также оценить по пяти субшкалам различные компоненты изучаемого феномена (эмоциональный дискомфорт, астенический и фобический компоненты тревожности, тревожную оценку перспектив и реакции социальной защиты).

4. Опросник депрессивности Бека («Beck depression inventory» -- BDI), разработанный Beck et al. (1961) и позволяющий оценить наличие и степень тяжести депрессии у испытуемых.

5. Методику для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности (УСФ), разработанную в лаборатории клинической психологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. и др., 2004). Методика является оригинальным инструментом для медико-социальных исследований, направленных на выявление содержательных критериев и оценочных параметров нарушений личностно-средового взаимодействия, которые можно рассматривать как факторы риска нарушений психической адаптации и изменений качества жизни обследуемых.

6. Я-структурный тест G. Ammon (ISTA, представляющий собой стандартный перечень из 220 утверждений, которые оцениваются испытуемыми как верные или неверные по отношению к ним. Вопросы перечня затрагивают самочувствие, настроение, особенности эмоциональных переживаний и поведения в различных жизненных ситуациях.

7. Методику оценки психического здоровья (МОПЗ), позволяющую интегрально оценить значимые показатели психического здоровья: величину адаптационных возможностей, выраженность психопатологической стигматизации, психической реализованности личности (Бочаров В.В.. Тупицын Ю.Я.,1999).

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета статистических программ Microsoft Exel 2003, STATISTICA`6, SPSS. По каждому показателю определялись среднеквадратические отклонения, вычислялись средние величины и ошибки средних, подсчитывались достоверности разности показателей, определялись средние значения изменений показателей от первого ко второму исследованию. Для определения статистической достоверности использовались: t-критерий Стьюдента для определения достоверности различий сравниваемых среднематематических показателей в баллах, критерий достоверности частотных характеристик (ч²).Использовались также методы многомерной статистики -- корреляционный, факторный, дисперсионный и дискриминантный анализы. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (p0,05).

Результатаы исследования

Клиническая характеристика пациентов по МКБ-10 и их основные медико-социальные характеристики. Обследованная группа включала 103 человека Ї 58 женщин (56,31%) и 45 мужчин (43,69 %). Среди женщин преобладали лица в возрасте от 26 до 35 лет, среди мужчин Ї от 18 до 25 лет. Средний возраст исследованных женщин составил 32,41±8,87 года, мужчин Ї 28,49±9,79 года.

Распределение больных по нозологии оказалось следующим: невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства в соответствии с МКБ-10 (F40 - F48) были установлены у 71,84 % (74 больных), у остальных 28,16 % (29 больных) были верифицированы другие нервно-психические расстройства, проявляющиеся неврозоподобной симптоматикой. Из них у большей части респондентов диагностировали расстройства зрелой личности и поведения (F60 - F68) Ї 14,56% (15 обследованных), аффективные расстройства настроения (F30 - F39) Ї 5,83% (6 больных) или органические психические расстройства (F06 - F09) Ї 3,88% (4 пациента).

Большинство пациентов, участвовавших в исследовании, Ї это лица трудоспособного возраста, длительно проживавшие в данной местности, с высшим или средним образованием Ї 39,81% (41 человек) и 36,89 % (38 человек) соответственно; временно не работающие или студенты. Большинство не состояли в браке (из них 52,43% никогда не вступали в брак (54 обследованных), 9,71 % были разведены (10 человек) и 2,91% овдовели (3 человека), не имели детей или воспитывали только одного ребенка; не проживали в условиях этно-социального напряжения. Работающие пациенты, как правило, не указывали наличия повышенного физического или умственного напряжения на работе, эмоциональных перегрузок, профессиональных вредностей или профессионального риска. Работа у большинства опрошенных не носила монотонный характер, не проводилась в сложных климато-географических условиях и не требовала ответственного принятия решений.

Результаты клинико- и экспериментально-психологического исследования. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит статистически достоверное снижение показателей по всем шкалам симптоматического опросника SCL-90. Это подтверждает клинико-симптоматическое улучшение, которое субъективно отмечали пациенты к моменту окончания терапии.

Средний балл «Общего симптоматического индекса» в 1-м исследовании (до групповой психотерапии), составлял 1,37 ± 0,57, во 2-м Ї снизился до 0,93 ± 0,59. Это свидетельствует о сокращении количества жалоб невротического регистра у больных в результате психотерапии, об объективном и субъективном соматическом и психологическом улучшении. Различия статистически достоверны при p<0,01 (табл. 1).

Таблица 1. Динамика средних показателей симптоматического опросника SCL-90 до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Как видно из табл. 1, имеет тенденцию к снижению также средний балл по шкале «Индекс выраженности дистресса», составлявший 1,99±0,54 к началу лечения и 1,65±0,55 к его окончанию. Динамика показателя свидетельствует о повышении адаптационных ресурсов у больных после психотерапии, формировании у них качественно иных механизмов совладания.

От 1-го ко 2-му исследованию достоверно уменьшились показатели по всем клиническим шкалам анкеты. Из них наибольшей редукции подверглись показатели по шкалам: «Тревожность», «Фобии», «Соматизация» и «Межличностная тревожность». По шкале «Тревожность» отмечалось максимальное улучшение. Показатели по этой шкале в 1-м исследовании составили 1,79±0,92, во 2-м Ї 1,09±0,87, на втором месте по степени редукции симптоматики Ї шкала «Фобии». Среднее значение ее шкальных оценок в 1-м исследовании составило 1,41±1,01, во 2-м Ї 0,83±0,89. На третьем месте Ї «Соматизация», уменьшение с 1,32±0,73 в первом исследовании до 0,78± 0,64 к моменту окончания терапии. Изменения по шкале «Межличностная тревожность» на четвертом месте. Среднее значение ее показателей в 1-м исследовании составило Ї 1,55±0,84, а во 2-м Ї 1,3±0,79. И на пятом месте по степени максимальной редукции симптоматики находится шкала «Депрессивность: (соответственно 1,58±0,75, во 2-м Ї 1,08±0,72). Различия по всем шкалам достоверны (p<0,01). Жалобы, входящие в структуру вышеперечисленных шкал, являются доминирующими у больных с невротическими расстройствами. Тот факт, что наибольшие позитивные изменения произошли по шкалам, отражающим спектр невротической симптоматики, дает основания считать, что краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия показана больным неврозами.

Наименьшим изменениям подверглись показатели по шкалам «Паранойяльность» (среднее значение показателей в 1-м исследовании 1,06± 0,71, во 2-м Ї 0,68±0,6) и «Психотизм» (среднее значение показателей в 1-м исследовании 0,9±0,63, во 2-м Ї 0,52±0,47). Основой для построения вышеперечисленных шкал являлись пункты, отражающие преимущественно спектр реакций, не имеющих непосредственного отношения к невротической и неврозоподобной симптоматике. Поэтому отсутствие выраженных изменений по данным параметрам не противоречит целям и задачам разработанного метода психотерапии.

Отношение пациентов к болезни, осознание ими психологических причин в возникновении и течении заболевания исследовались при помощи методики определения стадий психотерапии URIKA (см. табл. 2).

Таблица 2. Достоверность изменения средних показателей стадий психотерапии по методике URICA до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Из табл. 2 видно, что у больных и в 1-м (до психотерапии), и во втором исследованиях ведущей являлась стадия «Предразмышления», характеризующаяся отсутствием понимания пациентами психологических причин своего заболевания и реальной мотивации к решению имеющихся проблем. В процессе психотерапии не произошло статистически значимого снижения данной непродуктивной установки. Средний показатель стадии «Предразмышления» в 1-м исследовании составил 62,94±10,04, во 2-м -- снизился до 62,57±8,42; однако при p>0,7 эти различия нельзя считать статистически значимыми. В процессе терапии произошло уменьшение показателя стадии «Размышления», на которой пациенты признают наличие у себя психологических проблем и трудностей и всерьез интересуются возможностью их разрешения. Средний показатель стадии «Размышления» в 1-м исследовании составил 54,38±14,92, во 2-м -- 50,96±14,23, различия достоверны (p<0,03). Произошедшее в процессе лечения увеличение показателей стадии «Действия» (для которой характерно осознание пациентами неадаптивных способов своего поведения и эмоционального реагирования, а также применение значительных усилий для их изменения), и уменьшение показателей стадии «Сохранения» (основным положением которой является сохранение позитивных изменений и предотвращение возобновления проблемы в будущем), которые статистически недостоверны до и после проведения психотерапии.

Результаты сравнительного анализа динамики отношения больных к лечению (на основании методики определения стадии психотерапии URIKA) в процессе групповой психотерапии не выявляют статистически значимого возрастании «познавательной» и «поведенческой» установок. В процессе психотерапии больные неврозами не всегда осознают наличие у себя психологических проблем, у них отсутствует внутренняя установка разрешить имеющиеся трудности и принять на себя ответственность за свое выздоровление. Наблюдается некоторое обесценивание субъективных переживаний пациентов в процессе терапии, что не способствует формированию устойчивой мотивации к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления. Динамика показателей стадий психотерапии по тесту URIKA наглядно демонстрирует, что для достижения глубинных изменений в отношении пациентов к болезни, степени принятия на себя ответственности за свое здоровье и место в социуме, краткосрочная групповая психотерапия недостаточно эффективна (в отличие от долгосрочного ее метода), и требует дополнительных методов коррекции терапевтических установок больных (Кайдановская Е.В., 1987).

В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит статистически достоверное снижение показателей Интегративного теста тревожности, подтверждающее субъективное клиническое улучшение, которое отмечало подавляющее большинство пациентов к моменту окончания лечения. Средний балл «Общей ситуационной тревожности» в 1-м исследовании (до групповой психотерапии) составлял 6,82±2,0, во 2-м Ї снизился до 5,61±2,12 (p<0,05). Средний балл «Общей личностной тревожности» как характеристики глубинных личностных переживаний в 1-м исследовании составил 8,09±1,3, во 2-м -- снизился до 7,62±1,63. Различия статистически достоверны (p<0,05).

Достоверность изменения средних показателей Интегративного теста тревожности в процессе психотерапии представлена в табл. 3.

Таблица 3. Достоверность изменения средних показателей Интегративного теста тревожности до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Из табл. 3 видно, что от 1-го ко 2-му исследованию уменьшились показатели практически по всем клиническим шкалам анкеты. Из них наибольшей редукции показатели ситуационной тревожности подверглись по шкалам: «Фобический компонент», «Эмоциональный дискомфорт» и «Социальные реакции защиты». Средний балл «Фобического компонента» ситуационной тревожности в 1-м исследовании (до групповой психотерапии) составлял 6,47±1,82, во 2-м Ї снизился до 5,34±2,24, (p<0,01). Средний балл «Эмоционального дискомфорта» ситуационной тревожности в 1-м исследовании Ї 6,35±2,12, во 2-м -- снизился до 5,43±2,04, (p<0,01). Также наглядно снижается средний балл по шкале «Социальные реакции защиты» при ситуационной тревожности. Если в начале психотерапии он составлял 5,53±2,39, то по окончанию Ї 4,61±2,22 (p<0,014). Как свидетельствуют результаты данного исследования, происходит и статистически достоверное уменьшение средних баллов «Астенического компонента» ситуационной тревожности и «Тревожной оценки перспективы» Ї с 6,35±2,39 до терапии к 5,44±2,22 после окончания лечения (p<0,01), и с 6,89±2,29 до 6,32±2,16 (p<0,01) соответственно.

При сравнительном анализе показателей ситуационной и личностной тревожности видно, что средние значения шкал личностной тревожности значительно превышают аналогичные показатели ситуационной тревожности как до, так и после завершения психотерапии, оставаясь в обоих случаях в пределах «высокого уровня тревожности». Однако, происходит статистически достоверное снижение показателей (p<0,05) всех шкал опросника «Личностная тревожность», за исключением шкалы «Социальные реакции защиты»; после окончания психотерапии наблюдается увеличение среднего балла данной шкалы с 5,90±2,38 до 5,94±2,26, причем различия средних на основании Т-теста для связанных выборок по данному критерию не являются достоверными (p<0,86). Представляет интерес, что иначе изменяются показатели и других шкал. На первом месте Ї редукция показателей по шкале «Тревожная оценка перспективы». До психотерапии средний балл по этой шкале составлял 7,80±1,48, после окончания Ї 7,03±1,81 (p<0,01). На втором месте Ї «Астенический компонент» личностной тревожности, уменьшившийся с 7,48±1,64 до 6,94±1,71 (p<0,01), на третьем месте Ї динамика изменений по шкале «Фобический компонент» личностной тревожности, который понизился с 7,21±1,76 до 6,81±1,80 (p<0,03). Наконец, на четвертом месте Ї «Эмоциональный дискомфорт» (с 8,02±1,15 до 7,67±1,44 соответственно, (p<0,01).

В процессе краткосрочной групповой психотерапии значительно меняется и плотность распределения данных от первого ко второму исследованию. Если на момент начала терапии «Общая ситуационная тревожность» большинства пациентов соответствовала высокому уровню (у 64,08%, или 66 опрошенных), то к моменту окончания лечения высокими были показатели только у 25,24% (26 респондентов). При этом у 58,25% (60 больных) индекс соответствовал нормальному уровню, а у 17 пациентов (16,51%) снизился до низкого уровня тревожности. Меняется плотность распределения данных и по другим шкалам опросника. При первом исследовании у большинства пациентов показатели эмоционального дискомфорта, астенического и фобического компонентов ситуационной тревожности были высокими. При втором исследовании данные этих шкал у большинства респондентов соответствовали нормальному и низкому уровням. Наиболее резистентными к терапии у большинства обследованных оказались показатели шкалы «Тревожная оценка перспективы». Как до психотерапии, так и к моменту ее окончания данные большинства больных соответствовали высокому уровню тревожности, однако наблюдалась положительная динамика Ї снижение количества обследованных с максимальным уровнем тревожности с 73 человек (70,87%) до 63 респондентов (61,17%). Иначе меняется плотность распределения показателей личностной тревожности. Как в первом, так и во втором исследованиях данные практически всех шкал, за исключением шкалы «Социальные реакции защиты» у большинства опрошенных соответствуют высоким значениям. Незначительно уменьшается количество пациентов с максимальными показателями «Общей личностной тревожности» Ї с 86,41% (89 больных) на начало терапии до 82,53%(85 респондентов) к окончанию лечения. Также незначительно уменьшается и количество обследованных с высокими значениями шкал «Эмоциональный дискомфорт», «Тревожная оценка перспективы» и «Социальные реакции защиты» (с 94,18% (97 пациентов) до 85,44% (88 больных); с 86,41% (89 пациентов) до 79,61% (82 больных) и с 36,90% (38 человек) до 31,07% (32 респондентов) соответственно). Показатели шкал «Астенический компонент» и «Фобический компонент» личностной тревожности достигают высоких значений во втором исследовании даже у большего количества ответивших, чем на момент начала терапии (с 78,64% (81респондента) до 84,47% (87 больных) и с 71,85% (74 респондентов) до 78,64% (81 больного) соответственно).

Результаты настоящего исследования показали, что в процессе краткосрочной групповой личностно - ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит редукция невротической симптоматики, наблюдается объективное снижение уровня ситуационной и личностной тревожности. Особенно ярко происходит редукция менее терапевтически резистентной ситуационной тревожности, что наглядно иллюстрируется выраженным снижением уровня эмоционального дискомфорта, страха и социальных реакций защиты. Пациенты с большим оптимизмом оценивают свои перспективы на будущее, меньше утомляются, облегчается межличностное взаимодействие к моменту окончания групповой психотерапии. Иначе меняются показатели личностной тревожности, как характеристики, иллюстрирующей глубинный пласт невротических переживаний. Высокая плотность распределения шкал астенического и фобического компонентов личностной тревожности с наличием незначительной отрицательной динамики к моменту завершения психотерапии свидетельствует о том, что у большинства больных после психотерапии остаются страхи, связанные, возможно, с неготовностью пациентов после завершения лечения вернуться в привычную среду и самостоятельно решать свои проблемы. В целом, несмотря на наличие положительной динамики, по результатам обследования видно, что редукция показателей личностной тревожности по всем шкалам анкеты относительно незначительная и в целом практически ни по одному из исследуемых признаков не опускается до уровня нормы. Психотерапия в данном случае решает скорее тактические, нежели стратегические задачи, снижая субъективно переживаемую пациентами тревогу и способствуя решению текущих проблем. Она внушает пациентам надежду на выздоровление, демонстрируя быстрое и наглядное уменьшение тяжело переживаемой симптоматики.

Шкала депрессивности Бека, использовавшаяся при обследовании пациентов, проходивших краткосрочную групповую психотерапию, выявила наличие яркой положительной динамики в состоянии респондентов, что подтвердило субъективное уменьшение уровня депрессивности, повышение двигательной и умственной работоспособности, которые отмечало большинство пациентов к моменту окончания лечения (см. табл. 4):

Таблица 4. Достоверность изменения средних показателей шкалы депрессивности Бека до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Из табл. 4 видно, что после проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии произошло статистически достоверное уменьшение среднего балла депрессивности (с 17,81±8,8 до 11,12±8,43 (p<.0,01)).

После проведения психотерапии заметно изменилась плотность распределения данных от первого ко второму исследованию. Если до начала психотерапии показатели большей части пациентов соответствовали «невротическому уровню» (34 пациента (33,01% респондентов)), либо располагались в области «неопределенной зоны значений» (37 пациентов (или 35,92% респондентов)), то после проведения психотерапии данные большинства обследованных соответствовали норме. У 50 пациентов (или 48,54 % респондентов) диагностирован «низкий уровень» депрессивности (менее 9 баллов), у 36 обследованных (34,95%) уровень депрессивности соответствовал «зоне неопределенных значений», и только у 8 респондентов (7,77%) и 9 обследованных (8,74%) сохранялся на уровне «невротической» и «эндогенной» депрессии соответственно. При этом количество пациентов с невротическим уровнем депрессии относительно первого испытания сократилось примерно в четыре раза, а с эндогенным уровнем Ї почти вдвое. Из результатов проведенного обследования следует, что краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Ї эффективный метод для лечения депрессивных расстройств невротического регистра. Поддаются коррекции даже более выраженные формы депрессии, при этом, однако, невозможно полностью исключить элемент аггравации симптомов и на момент начала и к концу терапии, присущий определенной категории пациентов. Практически все респонденты отмечали субъективно более высокий фон настроения, увеличение работоспособности, повышение двигательной и умственной активности, появление более оптимистического отношения к перспективам профессионального и личностного роста, к будущему в целом. У большинства пациентов к моменту окончания лечения отсутствовали жалобы на гнетущее ощущение невезучести, хронической неудовлетворенности собой, самоотрицания и суицидальных мыслей. Пациенты отметили снижение раздражительности и плаксивости, чувства вины и ощущения наказания, постоянной печали. Уменьшились тенденции к самообвинению и чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья. Редуцировались и соматические проявления депрессии Ї восстановился аппетит и стабилизировалась масса тела, нормализовался сон, больные отметили усиление либидо. Психологическая интеграция в социум способствовала общему повышению самооценки пациентов, увеличению способности принимать решения и нести за них ответственность. Однако, даже после окончания психотерапии, добиться полной редукции депрессивной симптоматики удалось не у всех пациентов, что свидетельствует о необходимости более обоснованного отбора больных для краткосрочной работы, а также проведения глубинных и долгосрочных методов вмешательства в случае резистентности депрессивных расстройств к проводимой терапии.

Нарушения личностно-средового взаимодействия, социальные конфликты, играющие существенную роль в психогенезе нервно-психических расстройств исследовались при помощи методики определения Уровня социальной фрустрированности до и после проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и представлены в табл. 5.

Таблица 5. Достоверность изменения средних показателей Уровня социальной фрустрированности до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Из табл. 5 видно, что происходит статистически достоверное снижение показателей по всем шкалам опросника после проведения психотерапии, за исключением шкалы «Неудовлетворенность отношениями с близкими», где разница средних на основании Т-теста для связанных выборок не является статистически значимой (p>0,45). Средний балл по шкале «Общий коэффициент уровня социальной фрустрированности», составлявший 3,07±0,42 до психотерапии, снизился до 2,84±0,54 после ее окончания (p<0.01). При этом наибольшей редукции подверглись данные шкал «Неудовлетворенность своим здоровьем» и «Неудовлетворенность экономическим положением» (с 3,82±0,53 до начала психотерапии до 3,13±0,74 после ее окончания и с 3,22±0,67 до 2,93±0,63 соответственно (p<0,01)). На третьем месте по уровню редукции - данные шкалы «Неудовлетворенность отношениями с родными». Средний балл до начала психотерапии по этой шкале составлял 2,85±0,69, после окончания Ї 2,62±0,56 (p<0,01). На четвертом месте Ї «Неудовлетворенность социальным статусом». Средние баллы по этим шкалам снизились с 2,86±0,77 до 2,66±0,77 при (p<0,01).

Результаты исследования свидетельствуют, что после окончания групповой психотерапии в целом повышается уровень удовлетворенности респондентов отношениями с ближайшим окружением, своим социальным статусом и экономическим положением, здоровьем и местом в жизни в целом. Появляются ресурсы для реализации личностью своих актуальных социальных потребностей, а так же решения проблемных и кризисных ситуаций. Однако отсутствие статистически значимых изменений в плотности распределения данных до и после проведения психотерапии (p>0,05) указывает на поверхностный характер изменений в области социального мировосприятия пациентов к моменту окончания лечения, слабость когнитивных и эмоционально-волевых установок для интеграции полученного опыта в актуальную социальную действительность.

Исследование внутреннего ядра личности, ее идентичности, внутренних и внешних границ, поведенческая реализация интрапсихических процессов исследовались с помощью Я-структурного теста (ISTA) до и после прохождения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Результаты исследования представлены в табл. 6.

Таблица 6. Динамика показателей теста Аммона до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Примечание: A1Ї Агрессия конструктивная, А2 Ї Агрессия деструктивная, А3 Ї Агрессия дефицитарная; С1 Ї Страх конструктивный, С2 Ї Страх деструктивный, С3 Ї Страх дефицитарный; О1 Ї Внешнее Я-отграничение конструктивное, О2 Ї Внешнее Я-отграничение деструктивное, О3 Ї Внешнее Я-отграничение дефицитарное; О'1 Ї Внутреннее Я-отграничение конструктивное, О'2 Ї Внутреннее Я-отграничение деструктивное, О'3 Ї Внутреннее Я-отграничение дефицитарное, Н1 Ї Нарциссизм конструктивный, Н2 Ї Нарциссизм деструктивный, Н3 Ї Нарциссизм дефицитарный, Се1Ї Сексуальность конструктивная, Се2 Ї Сексуальность деструктивная, Се3 Ї Сексуальность дефицитарная.

Как видно из табл. 6, после окончания краткосрочной групповой психотерапии происходит редукция по большинству шкал «деструктивности» и «дефицитарности», при росте показателей шкал «конструктивности». Разница средних до и после терапии на основании Т-теста для связанных выборок, коэффициента линейной корреляции Пирсона, критерия чІ по шкалам «Агрессия конструктивная», «Агрессия деструктивная», «Страх конструктивный», «Внутреннее Я-отграничение деструктивное», «Нарциссизм конструктивный», «Сексуальность деструктивная» и «Сексуальность дефицитарная» не является статистически значимой (p>0,05). При этом происходит достоверное снижение показателей по шкалам «Агрессия дефицитарная» (с 61,44±11,33 до 55,09±10,65 (p<0,01)), «Страх деструктивный» (с 66,43±12,05 до 61,29±10,98 (p<0,01)), «Страх дефицитарный» (с 57,21±10,76 до 52,14±10,16 (p<0,01)), «Деструктивное» и «Дефицитарное внешнее Я - отграничение» (с 61,61±13,29 до 56,76±12,39 (p<0,01), и с 44,36±11,16 до 39,45±10,52 (p<0,01) соответственно), «Дефицитарное внутреннее Я - отграничение» (с 55,28±9,92 до 50,88±10,26 (p<0,01)); «Нарциссизм деструктивный» и «Нарциссизм дефицитарный» (с 58,22±16,33 до 53,59±15,34 (p<0,01), и с 43,06±12,21 до 39,40±9,79 (p<0,01) соответственно). Повышаются средние показатели шкал «Внешнее Я-отграничение конструктивное» (с 44,36±11,16 до 39,45±10,52 (p<0,01)), «Внутреннее Я - отграничение конструктивное» (с 37,87±11,33 до 40,83±9,85 (p<0,01)), «Сексуальность конструктивная» (с 42,94±11,47 до 44,56±9,08 (p<0,03)).

На основании непараметрического теста Вилкоксона различия в распределении плотности данных Я-структурного теста Аммона статистически достоверны при изменении параметров шкал «Агрессия конструктивная», «Агрессия дефицитарная», «Страх дефицитарный», «Конструктивное, деструктивное, дефицитарное внешнее Я-отграничение», «Конструктивное, деструктивное и дефицитарное внутреннее Я-отграничение», «Конструктивный, деструктивный, дефицитарный нарциссизм» и «Сексуальность конструктивная» (p<0,05).

Результаты исследования свидетельствуют, что после окончания психотерапии увеличивается способность к установлению межличностных контактов, теплых человеческих отношений. Возрастает предметная активность и расширяется круг интересов. Происходит выраженное повышение фрустрационной толерантности в ситуациях конфронтации, конфликта, дискуссий и соперничества. Больные обнаруживают меньшую склонность жертвовать собственными интересами, целями и планами, повышается способность брать на себя ответственность и принимать решения. Пациенты после окончания психотерапии более открыто проявляют свои эмоции, переживания, претензии и предпочтения. Фантазии и мечты приближаются к объективной реальности, значительно редуцируются ощущения пустоты и одиночества, покинутости и скуки, собственного бессилия. Снижается неадекватная переоценка реальных угроз, трудностей и проблем. Редуцируется чрезмерная выраженность телесных вегетативных компонентов эмоциональных реакций. Уменьшается страх перед авторитетами, возникновением неожиданных трудностей. Формируется способность обращаться за помощью в трудных ситуациях и получать ее. Больные лучше организовывают собственную активность, больше доверяют себе и окружающим. Снижается потребность в эмоциональной переоценке или обесцениванию важных событий, предметов и отношений. Пациенты легче сопереживают другим. Повышение среднего балла по шкале «Конструктивного внешнего Я-отграничения» отражает рост открытости и коммуникабельности после завершения терапии, лучшую интегрированность внутреннего опыта, связанного с интерперсональной активностью. Больные рациональнее распоряжаются своим временем и усилиями, выбирают более адекватную стратегию поведения в соответствии с актуальной ситуацией и собственными жизненными планами. Снижается реактивная неприязнь к чужой эмоциональной экспрессии, а так же собственная аффективная скованность и закрытость. После окончания психотерапии больные отмечают повышение внутренней самостоятельности и независимости суждений, способности к равноправным партнерским отношениям взамен симбиотическому слиянию до начала лечения. Это облегчает взаимодействия как в случае поддержания устойчивых контактов, так и в случае необходимости прерывания непродуктивных контактов.

Рост «Внутреннего конструктивного Я-отграничения» свидетельствует о повышении способности различать внешнее и внутреннее, дифференцировать восприятия внутренних переживаний, телесных ощущений и собственной активности, большей психической концентрации, росту общей упорядоченности психической деятельности.

На основании методики ISTA был разработан тест на исследование уровня психического здоровья Ї «Методика определения психического здоровья» (МОПЗ)(Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В.,2001). Результаты этой методики представлены в табл. 7.

Таблица 7. Достоверность показателей «Методики определения психического здоровья» до и после проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Из табл. 7 видно, что после окончания психотерапии повышается суммарный балл по всем шкалам, характеризующим «конструктивную» личностную составляющую (с 33,77±12,57 до 37,64±11,47 (p<0,01). При этом статистически достоверно уменьшаются показатели шкал «Деструктивности» (с 65,14±11,33 до 60,93±11,44, p<0,01) и «Дефицитарности» (с 66,97±11,54 до 60,51±10,95, p<0,01). Наблюдается значимое увеличение показателей «Компенсация» (с -20,19±11,28 до -14,99±11,19, p<0,01) и «Реализация» (с -20,00±11,80 до -13,72±10,84, p<0,01). В процессе психотерапии не происходит статистически значимого изменения плотности распределения данных шкал «Конструктивности», «Деструктивности», «Дефицитарности», «Компенсации» и «Реализации» (на сновании проведения непараметрического теста Вилкоксона для зависимых выборок и определения критерия чІ уровень достоверности p>0,05).

Результаты исследования свидетельствуют, что после окончания краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в целом повысились конструктивные адаптационные личностные ресурсы в обследованной группе; выросла способность противостоять неблагоприятным обстоятельствам, отстаивать свои жизненные позиции, сохраняя при этом значимые интерперсональные отношения. Уменьшение блоков «Деструктивности» и «Дефицитарности» (при росте средних показателей «Компенсации» и «Реализации»), отражает тенденцию к повышению общей личностной активности пациентов, снижению их психопатологической стигматизации. Однако отсутствие статистически значимых различий в распределении плотности данных теста после окончания психотерапии свидетельствует о недостаточности терапевтических воздействий для стойких и глубинных преобразований Я-функций. Несмотря на выраженное улучшение по всем шкалам методики, после окончания лечения данные большинства респондентов не достигли уровня нормы.

Ранговые корреляции Спирмена между Я-структурным тестом и медико-социологическим опросником позволили выявить взаимозависимость между некоторыми социальными факторами и уровнем изменения Я-функций. При уровне достоверности p<0.05 прослеживается статистически значимое влияние семейного положения на уровень редукции «Деструктивного внешнего Я-отграничения»; образования Ї на динамику конструктивных «Внешнего и Внутреннего Я-отграничения», «Конструктивных нарциссизма и сексуальности» и, соответственно, на интегративную характеристику «Общая конструктивость». Наличие или отсутствие детей, воспитывающихся в семьях респондентов сказывается на динамике «Деструктивного внутреннего Я-отграничения» и «Деструктивной сексуальности». Наличие повышенных физических нагрузок на работе влияет н...