Симптоматология и нозология шизофрении

Схожесть патокинеза экзогенных психозов и шизофрении, протекающей в форме приступов, обнаруживается и в особенностях их патокинеза. Течение острого психического расстройства как при экзогенных психозах, так и приступах шизофрении очень редко приводит к истощению и смерти больных. Как правило, на уровне наступления глубокого помрачения сознания (онейроидного при шизофрении) возникает адаптационное торможение патологического процесса. В ряде случаев адаптационное торможение происходит раньше, еще во время существования других схожих (при обоих видах психозов) состояний -- галлюцинаторных, бредовых, аффективных, астенических. Также одинаково возможен в обеих группах заболеваний переход в хроническое течение (хронический галлюциноз и хронический бред пьяниц, переход шизофрении, протекающей в форме «шубов», в непрерывную).

Одна и та же экзогенная вредность, как и эндогенная, может стать причиной нозологически различных заболеваний. Сифилис является причиной нескольких нозологически самостоятельных болезней -- прогрессивного паралича, сифилитического эндартериита, гуммы мозга, спинной сухотки, острых сифилитических психозов, алкоголь -- белой горячки, острого галлюциноза, хронического галлюциноза, острой и хронической паранойи, синдрома Корсакова.

Нозологическая самостоятельность болезни обусловлена единством этиологии и патогенеза. Особенности же последнего опосредуются всей совокупностью (генетической, конституциональной, исходным состоянием) своеобразия поражаемого вредностью организма.

Для возникновения экзогенных психозов, как и эссенциальных, необходимы внутренние предпосылки. В области инфекционных психозов лишь в течении сыпного тифа почти у всех больных наступает расстройство психической деятельности. В случаях других инфекционных заболеваний психозы возникают только у отдельных больных. Подобное соотношение подтверждает давно известное положение: чем слабее экзогенная вредность, тем большее значение для возникновения психоза приобретает эндогенное предрасположение.

«Анализ этиологических факторов при индивидуальном заболевании всегда должен быть анализом внешнего (экзология) и внутреннего (иммунность, возраст, вид, конституция и т.д.). В конечном итоге именно внутренний фактор (слагающийся исторически в филоонтогенезе) решает вопрос о возникновении болезни, он же ей придает свои черты в клиническом и морфологическом выражении» (И.В. Давыдовский).

Психические болезни первоначально изучались в общепатологическом аспекте. Исследовались общие, свойственные всем психическим болезням закономерности проявления и течения психических расстройств (учение о едином психозе). Второй исторический этап исследования психозов заключался в изучении отдельных болезней, их клиники и особенностей течения.

Последнее неизбежно привело к установлению односторонних, противоречащих природе жестких границ между отдельными болезнями и концепции о специфических, свойственных только одной болезни симптомах, т.е. тому, что теперь называется нозологическим догматизмом (И.В. Давыдовский).

Преодоление подобной односторонности, связанной также с механистически понимаемой каузальностью, началось еще в первое десятилетие XX века (Hoche, Bonhoeffer и др.) и продолжается до настоящего времени. Клинические трудности современной психиатрии, сказывающиеся в разнобое в определении статуса больных, толковании психопатологических понятий и отсутствии общепризнанной нозологической классификации психозов, зависят от еще не достигнутого синтеза общепатологических и частных закономерностей в учении о психозах.

Такой синтез в отношении шизофрении, как, впрочем, и всех других психозов, может быть достигнут в результате всесторонних исследований, осуществляемых на всех уровнях жизнедеятельности больного организма, т.е. мультидисцип-линарным (клинический, патопсихологический, социологический, эпидемиологический и все доступные биологические) методом. Состояние знаний клиники шизофрении, как показал опыт ее систематического изучения, еще далек от необходимого совершенства. Недостаточно исследованы инициальные проявления шизофрении как в юношеском и зрелом возрасте, так и особенно в детском. У многих больных невозможно исключить первую атаку (первый «шуб», первый «надлом») в раннем детском возрасте (Т.И. Юдин, Н.И. Стрельцова). Симптоматология детской шизофрении более или менее известна, но не изучена ее синдромология. Недостаточно исследована сравнительная возрастная (ранняя детская, детская, подростковая, юношеская, зрелого и пожилого возраста) симптоматология и синдромология шизофрении. Несовершенны знания клиники ремиссий шизофрении, протекающей перемежающе-поступательно и рекуррентно, их сравнительные особенности и их соотношение с интермиссиями фаз маниакально-депрессивного психоза. Если достигнуты некоторые успехи в прогнозе трех основных форм течения шизофрении (непрерывная, перемежающе-поступательная и периодическая), то предсказание особенностей будущего течения каждой из этих форм у отдельного больного (прогноз не болезни, а ее течения у отдельного больного) остается по-прежнему недостоверным. Лишь недавно начато систематическое изучение клиники и течения так называемых переходных форм шизофрении, особенно находящихся на стыке периодической шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, а также острых и протрагированных экзогенных психозов.

В оценку клинического состояния больных и закономерностей течения у них болезни постоянно должна вноситься поправка на действие лечения. Роль терапевтического патоморфоза, как в области клинического проявления болезни, так и биологических исследований, остается малоизвестной.

Сложны и трудоемки клинико-генетические исследования шизофрении. Опыт показал гораздо большую эффективность сравнительного исследования наследственных факторов отдельно в отношении каждой формы течения шизофрении (непрерывная, перемежающе-поступательная, периодическая). Изучение наследственных факторов невозможно ограничивать закономерностями наследования выраженных психозов. Оно неотделимо от изучения наследования различного рода отклонений в психическом складе личности (дисгармония личности), как это осуществлялось в прошлом, начиная с сотрудников школы Кречмера, а у нас Т.И. Юдина. Опыт показал, что такого рода психопатические и психопатоподобные варианты у родственников больных шизофренией не совпадают с клиникой психопатий, описанных Schneider, Petrilowitsch, Kraepelin, П.Б. Ганнушкиным и др., а имеют свою еще не изученную клиническую типологию психического склада. Их генетическое отношение к шизофреническому процессу настоятельно нуждается в тщательном исследовании. Необходимо сравнительное исследование закономерностей наследования шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, сопоставление получаемых данных с закономерностями наследования других болезней, в первую очередь нервных.

Клиническое и клинико-генетическое изучение неотделимо от широко поставленного эпидемиологического исследования, т.е. исследования, не ограничивающегося установлением распространения шизофрении среди населения и условий, способствующих возникновению этой болезни, а включающего обнаружение ее клинических закономерностей проявления и течения (связь состояний) и влияние на них как наследственности, так и внешних вредностей. Эпидемиологическое исследование распространяется и на определение эффективности больничной и внебольничной терапии, возможностей и пределов социального восстановления.

Патопсихология преследует Цель сравнительного изучения особенностей расстройства отдельных психических процессов у больных разными формами течения шизофрении и на разных этапах ее развития. До настоящего времени клиницисты и патопсихологи пользуются лишь описательной характеристикой особенностей шизофренического изменения личности и шизофренического слабоумия. Точное определение особенностей того и другого отсутствует.

Клиническое исследование природы болезни неотделимо от биологического. Последнее осуществимо лишь при условии строгого клинического отбора сопоставимых по проявлениям и течению болезни случаев.

Биологическое исследование на разных уровнях жизнедеятельности -- нейрофизиологическом, общепатологическом, морфологическом, как доказал опыт, может быть наиболее эффективным при исследовании больных с одинаковым состоянием.

Современные результаты биологических исследований шизофрении на всех названных уровнях достаточно богаты полученными фактами. К ним относятся особенности расстройства условно- и безусловно-рефлекторной деятельности, нарушение пространственной синхронизации в деятельности различных отделов головного мозга, наличие в крови и других биологических жидкостях больных аномальных метаболитов, признаки токсической энцефалопатии и др. Но все перечисленные факты все еще продолжают оставаться на уровне значения лабораторно-эмпирических данных без достаточно обоснованной гипотезы об их сущности. Результаты биологических исследований все еще не дают оснований ответить на вопрос о первично или вторично церебральном происхождении шизофренического процесса. В этой области исследований, так же как клинической, необходимы дальнейшие значительные усилия.

Размещено на Allbest.ru