Психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы

Изучение психических расстройств у больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы (РОЖРС) является актуальной проблемой, прежде всего в связи с их высокой распространенностью. При новообразованиях молочной железы частота диагностируемых психических нарушений колеблется в пределах 16,3%-70% (Morris T. et al., 1977; Montazeri A. et al., 2001; Ortiz-Pagan S. et al., 2009; Fafouti M., Paparrigopoulos T., 2010), при опухолях гинекологической области (яичники, тело, шейка матки) - 17-50% (Kornblith A.B. et al., 1995; Thompson D.S., Shear M.K., 1998; Mendonsa R.D., Appaya P., 2010). Среди психопатологических синдромов, выявляемых у пациентов с РОЖРС, как высокочастотные определены депрессивные и тревожные - 20-30% (Middleboe Т., 1994; Bodurka-Bevers D. et al., 2000).

В рамках дискретных категорий в соответствии с МКБ-10 выделяют психогенные расстройства: шоковые реакции (Mehnert A. et al., 2011; Wise T.N. et al., 2013), расстройства адаптации, ПТСР и др. (Andrykowski M.A., Cordova M.J., 1998; Mehnert A., Koch U., 2007; Holland J.C. et al., 2010); аффективные нарушения: эндоформная депрессия, большое депрессивное расстройство, дистимия (Okamura M. et al., 2005; Ell K. et al., 2008;Wise T.N. et al., 2013); соматоформные: синдром фантомных болей (Bjцrkman B. Et al., 2008) и соматогенные расстройства: астения (Curt G.A. et al., 2000), посткастрационные расстройства (Morrow P.K.H. et al., 2011; MacLaughlan S. D., 2013), делирий (Breitbart W. et al., 2002; Morita T., 2004).

Судя по материалам современных исследований, представленный в доступных публикациях, целый ряд проблем, связанных с психическими нарушениями при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы, требует дальнейшего изучения. Не разработана психопатологическая концепция, позволяющая интерпретировать типологическое многообразие психогений, манифестирующих в связи с РОЖРС и механизмы их формирования. Изучение психических расстройств, регистрируемых на разных этапах течения онкологического заболевания, подтверждает тот факт, что психопатологические синдромы имеют клиническую динамику, существенно изменяющую спектр и показатели распространенности в ходе течения хронической соматической патологии (Morris Т. et al., 1977; Silberfarb P.M. et al., 1980; Krouse H.J., Krouse J.H., 1981). Однако приведенные в литературе результаты изучения спектра психической патологии на отдельных этапах РОЖРС строятся на анализе разрозненных исследований, при этом обобщение данных затрудняется в связи с использованием различных диагностических инструментов и оценочных критериев. Изучение роли патохарактерологических аномалий в процессе формирования провоцированных злокачественными новообразованиями психических расстройств, являющееся предметом ряда исследований (Lazarus R. S., 1966; Folkman, S., 1986; Heim, E., 1988; Никольская И.М., Грановская Р.М., 2000), также не представляется завершенным.

Анализ и систематика психических расстройств, значимо снижающих показатели качества жизни, комплаентности и сроки выживаемости больных с РОЖРС, являются актуальной междисциплинарной проблемой как для клинической психиатрии, так и для онкологии. Соответственно, необходимо дальнейшее развитие исследований в этом направлении с целью создания систематики психопатологических нарушений у больных РОЖРС, релевантной как для психиатров, так и для онкологов.

Степень разработки темы исследования.Данные о распространенности, распределении и типологической дифференциации психических расстройств у пациенток с РОЖРС, приведенные в отдельных публикациях, не создают возможности провести обобщенный анализ психической патологии с учетом их изучения на различных этапах течения онкологического заболевания, а также в связи с использованием различных инструментов диагностики при отсутствии общей таксономии психопатологических синдромов. Не разработана интегративная систематика обсуждаемых расстройств, в основу которой был бы положен единый классификационный принцип. Такая типологическая квалификация будет способствовать значительной оптимизации диагностических и терапевтических алгоритмов.

Эпидемиологические показатели распространенности психических расстройств при РОЖРС, по данным разных публикаций, варьируются в пределах от 16 до 70% и, соответственно, не отражают реальную ситуацию в отношении обсуждаемого контингента больных.

Купирование психических расстройств в условиях активного лечения онкологического заболевания требует разработки показаний и схем комбинированной терапии, проводимой с учетом взаимодействия (побочных эффектов, осложнений) психотропных средств и медикаментов, применяемых к больным со злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы. Несмотря на уже имеющиеся данные, информация о транзакции препаратов требует обновления и дополнения.

Цели и задачи. Цель настоящего исследования - разработка модели эпидемиологической, психопатологической и конституционально-патохарактерологической организации психической патологии (с учетом психофармакологических и психотерапевтических воздействий), манифестирующей в связи с диагностикой и течением онкологического заболевания органов женской репродуктивной системы.

Задачи:

1.Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности) как для всей совокупности психических расстройств, так и дифференцированно, по отдельным клиническим категориям в соответствии с этапом течения РОЖРС;

2.Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных расстройств, представляющих собой континуум ранжированных в соответствии с этапом течения онкологической патологии психопатологических синдромов;

3.Изучение клиники и закономерностей динамики затяжных форм нозогений: развитий и эндоформных аффективных расстройств;

4.Определение вклада конституционально-патохарактерологического предрасположения в формирование провоцированных соматическим стрессом психических расстройств;

5.Разработка и определение основных методов лечения, дифференцированных в соответствии с разработанной систематикой изученных расстройств, выделения препаратов различных психофармакологических классов с низким уровнем риска взаимодействия с противоопухолевыми средствами.

Научная новизна. В отличие от ранних исследований психической патологии, регистрируемой в группе больных РОЖРС, в которых анализировались (преимущественно с клинико-эпидемиологических, в редких случаях, с психопатологических позиций) такие категории психогенных расстройств как шоковые реакции («деморализация») (Mehnert A. et al., 2011; Wise T.N., Biondi M., 2013), расстройства тревожно-фобического круга (Middleboe Т., 1994; Bodurka-Bevers D. et al., 2000), посттравматические стрессовые расстройства (Andrykowski M.A., Cordova M.J., 1998; Mehnert A., Koch U., 2007; Holland J.C. et al., 2010), аффективные расстройства (эндоформные депрессии/гипомании, дистимия, БДР) (Okamura M. et al., 2005; Ell K. et al., 2008), впервые систематически исследован ряд ранее не выделявшихся психопатологических симптомокомплексов. К последним относятся ипохондрическое развитие по типу «паранойи борьбы», соматореактивная циклотимия, реакция избегания/откладывания.

Впервые единым инструментом обследованы категории больных, находящихся на различных этапах лечения РОЖРС (диагностический этап, госпитальный этап, ремиссия, этап прогрессирования/рецидива), что позволило выявить закономерности распределения и распространенность различных категорий психических расстройств в зависимости от этапа течения изучаемой хронической соматической патологии. Проведенная эпидемиологическая работа позволила в отличие от ранее представленных разрозненных исследований (Montazeri A., Jarvandi S., 2001; Ell K., Sanchez K., 2005), обобщить результаты на основании единого диагностического инструмента и оценочных критериев.

Полученные в ходе эпидемиологического исследования результаты позволили также установить закономерности распределения расстройств и акцентуаций личности относительно определенных вариантов нозогений. На этой базе разработана модель (не имеющая аналогов) интерпретации дименсиональных структур конституциональных аномалий и соматического стресса с выделением 3-х типов взаимодействий: «фильтр», «коннектор», «блокатор», позволяющая концептуализировать типологическую фрагментацию нозогений.

Несмотря на ранее проводившиеся исследования, посвященные изучению рисков нежелательных взаимодействий средств психофармакотерапии и противоопухолевых препаратов (Wang D. Y. et al., 1988; Mor G. et al., 2005; Yurkovetsky Z. et al., 2007; Holland J. et al., 2010; Wise T.N. et al., 2013), впервые разработаны и верифицированы принципы лечения психической патологии, наблюдающейся в онкологической клинике с учетом интеракции психотропных и противоопухолевых средств; выделено 3 уровня риска нежелательных взаимодействий психофармакологических медикаментов с препаратами, применяемыми для терапии опухолей органов женской репродуктивной системы.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется решением проблемы клинической систематики, эпидемиологии и терапии психических расстройств, манифестирующих у больных со злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы.

Определение вклада расстройств личности в структуру психических расстройств, формирующихся у больных РОЖРС, решает значимую проблему конституциональной предрасположенности нозогенно-провоцированных психических расстройств и открывает новые возможности для диагностики и терапии психогенных реакций при других соматических заболеваниях.

Разработанные методы психофармакотерапии, проводимой с учетом вероятных транзакций с противоопухолевыми средствами, позволяют оптимизировать политерапевтическое воздействие и расширить возможности применения психотропных средств в онкологической практике.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в период с 2006 по 2014 гг. в отделении соматогенных расстройств (руководитель - проф. С.В. Иванов) Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - акад. РАН, проф. А.С. Тиганов) на базе ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН (директор - академик РАН М.И. Давыдов) (на основании договора о научном сотрудничестве).

В исследование включены больные (N=547) с установленным диагнозом онкологического заболевания органов женской репродуктивной системы (злокачественные новообразования молочной железы (МКБ-10 C50), шейки матки (МКБ-10 C-53), тела матки (МКБ-10 C54), яичника (МКБ-10 C56), находящиеся на стационарном или амбулаторном лечении в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, давшие информированное согласие на обследование психиатром, тяжесть соматического состояния которых не препятствовала клиническому и клинико-эпидемиологическому обследованию.

Общее число больных представлено 3-мя выборками: эпидемиологической (N=248), клинической (N=179) и выборкой фармакотерапии нозогенных депрессий (N=120).

В выборку эпидемиологического исследования включалась каждая 3-ая пациентка из последовательно поступавших больных с диагнозом РОЖРС в подразделения НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАН за период с сентября 2010 по апрель 2011 года. Из пациентов общей эпидемиологической выборки сформировано три эпидемиологических группы: пациентки с впервые диагностированным онкологическим заболеванием (n=93); больные со стойкой ремиссией РОЖРС (более 3-х лет) (n=55); третью эпидемиологическую группу составили пациентки с прогрессированием/рецидивом опухоли органов женской репродуктивной системы (n=100).

Выборка клинического исследования (N=179) сформирована из числа больных с выявленными клинически завершенными психопатологическими расстройствами, манифестирующими вслед за диагностикой РОЖРС. Пациентки выборки были госпитализированы или находились на амбулаторном наблюдении в отделениях НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН: гинекологическое отделение (руководитель д.м.н. проф. В.П. Козаченко), отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей (руководитель д. м. н, проф., член-корреспондент РАН М.Р. Личиницер), отделение химиотерапии (руководитель д.м.н., проф. В.А. Горбунова) за период с февраля 2006 по сентябрь 2010 года.

Особенности клинического материала обусловили необходимость разделить клиническую выборку на группы для оценки динамики изучаемых психопатологических расстройств. В зависимости от стадии РОЖРС сформированы 4 группы пациенток: 1) группа пациенток на этапе диагностики и определения методов лечения (n=58); 2) группа больных, госпитализированных и получающих лечение в связи с впервые выявленным РОЖРС в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (n=49); 3) пациентки в состоянии ремиссии РОЖРС (более 3-х лет) (n=25); 4) пациентки, госпитализированные и получающие лечение по поводу прогрессирования/рецидива онкологического заболевания женских репродуктивных органов (n=47).

Выборку исследования фармакотерапии нозогенных депрессий составили 120 больных. Критерии включения в выборку исследования: верифицированный диагноз злокачественного новообразования органов женской репродуктивной системы (заболевания молочной железы, яичника, тела и шейки матки) с выявленным на момент обследования депрессивным эпизодом, манифестирующим в связи с диагностикой или течением онкологического заболевания.

Выбор методов исследования эпидемиологической выборки предполагал возможность проведения комплексного изучения взаимосвязей между соматическими и психическими расстройствами. Для реализации поставленных целей были использованы клинические и эпидемиологические подходы для междисциплинарного исследования. Клинический метод предполагал обследование каждого пациента врачом-психиатром для получения квалифицированной психопатологической оценки состояния. Для формализованной оценки применялись международные критерии психических расстройств и аномалий поведения (МКБ-10). В рамках диагностической оценки устанавливалось наличие/отсутствие в настоящий момент психических и/или психосоматических расстройств, а также патохарактерологических аномалий с учетом не только традиционно выделяемых в психиатрии расстройств личности, но и вариантов соматоперцептивной психопатии. В целях верификации особенностей соматического состояния проводилось клиническое и инструментальное обследование врачом-онкологом в соответствии со стандартами, принятыми в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН.

В качестве инструмента исследования использовалась электронная карта, разработанная для междисциплинарного эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» (Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., 2009), состоящая из 3 модулей, которые включали социодемографические данные, многоосевую диагностическую оценку, комплексную оценку потребности в психофармакотерапии, которая была дополнена данными о специфических соматогенных условиях, усложняющих картину психопатологических расстройств, значимыми из которых в группе больных с РОЖРС являются гормональные нарушения (посткастрационный синдром), выступающие как следствие «калечащих операций» (мастэктомия, гистероэктомия и др.) и применяемой гормонотерапии у пациенток с сохраненной менструальной функцией.

В рамках эпидемиологического исследования было проведено изучение проблем образа тела у 65 пациенток с РМЖ в трех группах. Для исследования особенностей отношения к образу телу у больных с РМЖ использовались следующие психологические опросники: SIBID (Situational Inventory of Body-Image Dysphoria) (Cash T.F., Pruzinsky T., 1990) для измерения ситуативного нарушения восприятия образа тела, в адаптации Л.Т. Баранской, А.Е. Ткаченко и С.С. Тауровой (Баранская Л.Т. с соавт., 2008); BIS (Body image scale) (Hopwood, P. et al., 2001) для измерения нарушений образа тела, состоящий из 10 пунктов. Исходная англоязычная версия шкалы BIS была переведена на русский язык с последующим проведением пилотажного исследования на выборке больных с РМЖ (n=65), которое включало в себя проверку адекватности используемой терминологии и формулировок первичного перевода для пациентов.

Для оценки коморбидных связей между проявлениями токсичности химиотерапии и выраженностью тревожно-депрессивной симптоматики среди пациентов первой и третьей эпидемиологических групп (с впервые диагностированным РОЖРС и прогрессированием/рецидивом РОЖРС) была использована Шкала токсичности (критерии NCI CTC) и Шкала Гамильтона (HDRS и HARS). Группу исследования составили 24 пациентки с метастатическим раком молочной железы (С50), получавших комбинированную химиотерапию (CMF; VC; CAF; AC и др.), и 21 пациентка с диагностированной IV стадией рака яичника (С56) с назначенной в схеме лечения комбинированной химиотерапией в режимах TC; TP; DC; CAP и др.

Для статистической обработки полученных результатов эпидемиологического исследования применялись программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Использовались методы непараметрической статистики, что обусловлено ненормальностью распределения выборки. В связи с этим для определения уровня значимости различий независимых выборок использовался непараметрический H-критерий Крускала-Уоллиса при уровне значимости различий р<0,05 или р<0,01, для связи между показателями выборки применяется коэффициент ранговой корреляции Спирмена r.

Психиатрическое обследование пациенток клинической выборки проводилось с добровольного согласия больных клинико-психопатологическим методом с использованием объективных данных из доступной медицинской документации. Основной метод исследования клинической выборки - психопатологический. Психопатологическая оценка проводилась автором исследования, в том числе в рамках клинических разборов с участием сотрудников Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «НЦПЗ» РАМН под руководством академика РАН, проф. А.Б. Смулевича. Привлечение катамнестического подхода (длительность катамнеза не менее 1 года) представляется адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний.

Для оценки эффективности терапии в выборке фармакотерапии нозогенных депрессий использовались Шкала депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS), Шкала общего клинического впечатления (CGI) для оценки тяжести заболевания (CGI-S) и улучшения (CGI-I). В целях оценки безопасности регистрировались жалобы пациентов на неблагоприятные изменения в самочувствии и изменения показателей физикального обследования, лабораторных (общий анализ крови, при необходимости контроль электролитов крови и печеночных ферментов) и инструментальных методов исследования: ЭКГ, ЧСС, систолическое и диастолическое АД, ортостатическая проба (недели 0, 1, 2, 4, 6, 7) и другие исследования, которые назначались в соответствии со стандартами ведения пациентов, находящихся в отделениях ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Дополнительно предусматривалась оценка вероятных лекарственных взаимодействий между антидепрессантами и средствами лечения онкологической патологии (признаки повышения токсических эффектов/редукции терапевтического эффекта).

Положения, выносимые на защиту:

1.Верифицированный эпидемиологический показатель распространенности психических расстройств при РОЖРС отражает значительную частоту и клиническую гетерогенность нозогений при значительно меньшей доле типологически ограниченных соматогенных психических нарушений;

2.Распределение нозогений, ранжированных по выделенным типам, реализуется в соответствии с этапами развития РОЖРС;

3. Типологическое многообразие нозогений определяется дименсиональной структурой конституциональных патохарактерологических аномалий/акцентуаций, функции которых («фильтр», «коннектор», «блокатор») дифференцируются в процессе взаимодействия с соматическим стрессом;

4. Разработанные терапевтические подходы, предполагающие дифференцированное лечение в соответствии с типологической дифференциацией психических расстройств, с учетом возможной интеракции с противоопухолевыми средствами, позволяют обеспечить онкологических больных высококвалифицированной специализированной помощью.

Степень достоверности и апробация проведенных исследований. Степень достоверности исследования обеспечивалась проведенным лично автором тщательным изучением репрезентативного клинического материала (179 наблюдения клинической выборки). Для экстраполяции полученных на клинической выборке данных на контингент больных онкогинекологических и маммологических отделений предусматривалось тестирование сформулированной при анализе клинической выборки гипотезы в сформированной эпидемиологической выборке (248 набл.). Выполнение работы в соответствии с принципом полимодальности методов исследования (психопатологического, клинико-эпидемиологического, статистического) обеспечило возможность решения поставленных задач. Соответствующая цели исследования методология определила обоснованность и валидность результатов и следующих из них выводов. Основные положения диссертации были представлены на I Всероссийском конгрессе «Психические расстройства в онкологии» 17 сентября 2008 (г. Москва); на XV Съезде психиатров России 9-12 ноября 2010 (г. Москва); на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 15 апреля 2011 г. (г. Москва); на Международном симпозиуме «Клинические проблемы в психосоматической медицине» 6 июля 2012 (г. Москва); на Школе профессоров, проведенной Кафедрой психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатрической Ассоциации «Aктуальные проблемы психосоматических и аффективных расстройств» 14-16 марта 2013 (г. Москва); на Школе для профессорско-преподавательского состава и врачей специализированных психиатрических учреждений Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные аспекты аффективных и психосоматических расстройств» 22-23 ноября 2013 (г. Москва).

Внедрение результатов исследования. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина" РАМН, Московского научно-исследовательского института им. П.А. Герцена, филиала №1 Федерального государственного бюджетного учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, филиала №1 Федерального государственного казенного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, филиала №4 (психоневрологический диспансер) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А. Гиляровского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Филиала №4 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 68» (городская поликлиника № 171) Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и психосоматики Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования достаточно полно представлены в 21 публикации (из них 16 - статьи в рецензируемых научных журналах). Список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 368 страницах машинописного текста (основной текст - 308 страниц, указатель литературы - 58 страниц) и состоит из введения, шести глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; раздел, посвященный эпидемиологическому исследованию распространенности психических расстройств у пациенток, страдающих онкологическими заболеваниями органов женской репродуктивной системы, главы с содержанием клинической характеристики психических расстройств у больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы, психопатологической концепции патохарактерологического предрасположения и формирования нозогенных психических расстройств, а также главы с терапией изученных состояний), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 580 наименований (из них 130 отечественных, 450 иностранных). Приведены 41 таблица, 11 рисунков и 4 клинических наблюдения.

Результаты исследования

Среди психических расстройств, диагностированных у пациенток эпидемиологической выборки (N=248), ранжированных по критериям созависимости с соматической патологией, согласно показателям распространенности, превалируют психические нарушения, формирующиеся при соучастии онкологического заболевания: нозогении и соматогении (n=161; 64,9%). У 14,5% (n=36) больных в анамнезе были выявлены психические расстройства, не связанные с диагностикой онкологического заболевания (по данным анамнеза длительность психических расстройств более 3-х лет, манифестация психического заболевания до диагностики РОЖРС во всех случаях)[i].

В первой эпидемиологической группе (пациентки с впервые установленным диагнозом РОЖРС, 93 набл.) в 66,7% случаев установлены синдромально завершенные психические нарушения. Распространенность психической патологии у пациентов второй эпидемиологической группы (стойкая ремиссия онкологического заболевания, 55 набл.) составила 41,8% (n=23). У пациенток с прогрессированием/рецидивом онкологического заболевания (третья эпидемиологическая группа 100 набл.), распространенность психической патологии возросла до 76% (n=76).

По данным эпидемиологического исследования из всех диагностируемых психических расстройств, манифестирующих в связи с РОЖРС, по группе исследования в целом большую долю составляют нозогении (93,2%, n=150), соматогении выявлены в 42, 2% (n=68) случаях. В первой эпидемиологической группе нозогении диагностировались у 59,1% (n=55) больных, соматогении лишь в 18,2% (n=17) случаев, во второй эпидемиологической группе выявлены 34,5% (n=19) нозогенных и 21,8 % (n=12) соматогенных психических расстройств, в третьей эпидемиологической группе - нозогении были диагностированы во всех случаях с установленными синдромально завершенными психопатологическими расстройствами (n=76, 76%), из них в 39% случаев (n=39) на фоне нозогенных расстройств диагностировались соматогении.

Диагностированные на различных стадиях РОЖРС нозогении представлены широким спектром психопатологических синдромов (их число значительно превышает число соматогений) - от невротических и аффективных до сверхценных и бредовых, что соотносится с результатами исследования психогенных реакций, провоцированных соматическими заболеваниями, проведенными раннее (Батурин К.А., 2003; Шафигуллин М.Р., 2008; Волель Б.А., 2009; Андрющенко А.В., 2011; Выборных Д.Э., 2014) (см. таблицу 1). При сопоставлении показателей распространенности нозогений с данными других эпидемиологических исследований можно констатировать сопоставимость результатов[ii].

Среди всей диагностированной психической патологии в первой и третьей эпидемиологической группах преобладают нозогенные реакции (НР), доля которых представлена соответственно -- 83,8% и 60,5% (в группе больных с ремиссией РОЖРС нозогенные реакции не наблюдались). Однако выявлены статистические различия в спектре НР: у пациентов с впервые диагностированным раком наиболее распространены диссоциативные нозогении и реакции избегания/откладывания (43,5% и 12,9%, соответственно) в отличие от пациенток с прогрессированием/рецидивом онкологического заболевания, у которых основную долю НР (более 1/2 части, 32,9%) составили тревожно-депрессивные расстройства.

Полученные результаты распределения диссоциативных расстройств в зависимости от стадии онкологического процесса сопоставимы с данными других исследований: по данным Терентьева И.Г. с соавторами (2004), обследовавших больных раком молочной железы, признаки анозогнозии выявлены в 46,1% случаев, при этом установлено значительное снижение доли диссоциативных расстройств при утяжелении соматического состояния: 8,5% - при IV стадии, 56,1% - у пациентов III стадии, 74,4% - у пациентов I-II стадии.

При анализе распространенности и распределения длительных нозогенных расстройств (ипохондрических развитий (ИпР), аффективной патологии) выявляется статистически достоверное нарастание доли затяжных состояний у пациентов III эпидемиологической группы (см. таблицу 1).

В отличие от типологического многообразия нозогений спектр диагностированных в общей эпидемиологической выборке соматогенных психических расстройств ограничен и представлен соматогенными (ятрогенными) депрессиями (n=9), соматогенной астенией (n=5), соматогенными психозами (послеоперационный делирий) (n=5) и посткастрационым синдромом (n=49). При анализе распространенности соматогений выявлено увеличение их числа в третьей эпидемиологической группе - 55,1%, против 32,1% и 18,2% в первой и второй. Необходимо отметить тот факт, что соматогении в 83,8% случаев (57 случаев из 68) возникали у больных с установленным диагнозом нозогенно-провоцированной психической патологии (двойной диагноз). Соматогенные расстройства как единственный психопатологический синдром был установлен лишь в 11 случаях (16,2%), что подтверждают результаты многочисленных исследований в онкологии, указывающих на увеличение риска соматогенно-провоцированных психических нарушений на фоне синдромально-завершенных психогенных расстройств у данного контингента больных (Mock V. et al., 2000; Chen M., Chang H., 2004; Lloyd-Williams M. et al., 2004; Teunissen S. et al., 2007).

Проведено сравнительное исследование степени проявления токсичности лекарственной терапии у пациентов третьей эпидемиологической группы (прогрессирование/рецидив РОЖРС) с диагностированными психическими расстройствами в рамках нозогенных реакций и без диагностированной психической патологии. Обнаружена значимая связь между выраженностью тревоги (более 20 баллов по HАRS) и неврологической и кардиоваскулярной токсичностью по CNI CTC (r=0,64 при р?0,05), а также гематологической и эндокринной токсичностью по CNI CTC (r=0,83 при р?0,05).

При психологическом исследовании пациенток с диагностированным раком молочной железы (n=65) выявлены различия в показателях нарушения восприятия образа тела на различных этапах лечения злокачественного новообразования. В первой эпидемиологической группе были обследованы 13 больных с впервые диагностированным раком молочной железы в раннем послеоперационном периоде. 3 (23%) пациенткам проведена лампэктомия (секторальная резекция), 10 (77%) - радикальная мастэктомия. Значительные нарушения восприятия образа тела наблюдались в 38,5% (n=5). Была выявлена достоверная связь нарушений восприятия образа тела с молодым возрастом пациенток и наличием выраженных послеоперационных осложнений (флебит, расхождения краев раны и краевой некроз, нагноение послеоперационной раны) (r=0,91, p?0,05). Тревожно-депрессивная симптоматика значимо коррелировала с нарушениями восприятия образа тела у пациенток в виде выраженной неудовлетворенности собственным телом по шкале BIS (r=0,83, p?0,05) и выраженного негативного аффективного отношения к внешности по шкале SIBID (r=0,72, p?0,05). Во второй эпидемиологической группе (ремиссия онкологического заболевания) были обследованы 28 больных с опухолью молочной железы. В 21,4% (n=6) случаев пациентки перенесли операции по реконструкции молочной железы одновременно с мастэктомией, либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны. Значительные нарушения восприятия образа тела наблюдались в 46,4% (n=13) случаях.

Обнаружена значимая связь между нарушениями восприятия образа тела, диагностированными по шкале SIBID в виде ситуативной дисфории в отношении косметического дефекта, и психическим состоянием пациенток (r=0,57, p?0,05), характеризующимся нарастанием признаков тревоги по отношению к изменениям внешности, ощущением меньшей привлекательности и снижением самооценки по шкале BIS (r=0,61, p?0,05). Необходимо отметить, что результаты настоящего исследования не подтверждают предположение о том, что операции по реконструкции молочной железы уменьшают негативные представления о теле после мастэктомии. В третьей эпидемиологической группе обследовано 24 пациентки с прогрессированием/рецидивом злокачественных новообразований молочной железы. Все пациентки из этой группы перенесли радикальную мастэктомию при первичной диагностике опухоли. Нарушения восприятия образа тела наблюдались у 100% больных этой эпидемиологической группы и значимо отличаются от двух других групп пациентов (H=5,2, p?0,05 - значимость межгрупповых различий по Крускалу-Уоллису). Различия заключаются в преобладании нарушений телесной целостности по шкале BIS, в появлении чувства телесной уязвимости, обесценивающих и девитализирующих представлений о физической неэффективности тела («physical efficacy»), значимо отличающихся от дисфории в отношении образа тела в связи с приобретенным косметическим дефектом (шкала SIBID), наблюдавшихся у пациенток двух других эпидемиологических групп.

Потребность в психофармакотерапии на момент обследования согласно комплексной экспертной оценке (с учетом клиники и динамики психопатологических расстройств, комплаентности пациентов, индивидуального опыта лечения, касающегося эффективности, переносимости и безопасности использованных психотропных препаратов) установлена в 67,7% случаев (n=161). При этом выявлена наибольшая потребность в антидепрессантах и анксиолитиках (43,1% и 30,6% соответственно); в 29,4% рекомендована терапия антипсихотическими средствами, в 8,1% - терапия психостимуляторами. Показания к применению нормотимиков и ноотропных средств минимальны (4,8% и 2% соответственно). Среди 3-х эпидемиологических групп максимальное значение рекомендуемой психофармакотерапии (69%) отмечено в группе пациентов с прогрессированием/рецидивом онкологического заболевания, высокие значения выявлены и в двух других выборках (в группе больных с впервые диагностированным РОЖРС - 67,7%, в группе больных с ремиссией РОЖРС- 32,7%).

Суммарная доля диагностированных расстройств личности в общей эпидемиологической выборке составила 17,3%, что соответствует данным распространенности РЛ (от 4 до 23% Смулевич А.Б., 2012).

Результаты эпидемиологического исследования свидетельствуют о высокой распространенности и широком спектре психогенных реакций, возникающих в связи с онкологическим заболеванием, значительно превышающее число реакций экзогенного типа.

Таким образом, в пределах психической патологии, манифестирующей, соответственно параметрам соматоцентрической парадигмы, в непосредственной связи с онкологической патологией, выделяется две группы расстройств. Первая - реакции экзогенного типа, возникающие при непосредственном воздействии соматической вредности на ЦНС (опосредованном эндокринными сдвигами, изменением общего гомеостаза - адаптационный синдромом), спектр которых ограничен набором предуготованных /«пределекционных»/ синдромов.

Далее представлены результаты клинико-психопатологического анализа соматогений и нозогений, диагностированных у пациенток эпидемиологической и клинической выборок (427 набл.).

1. Соматогении (реакции экзогенного типа)

Спектр соматогенных расстройств в отличие от типологического многообразия нозогений ограничен и представлен соматогенными/ятрогенными депрессиями, соматогенной астенией, соматогенными психозами (послеоперационный делирий) и посткастрационым синдромом.

1.1 Посткастрационный синдром (n=68) Средний возраст больных составил 53,91±6,73 лет. Онкологические диагнозы: злокачественные новообразования яичников (МКБ-10 C56) в 19 случаях (27,9%), у 31 (45,6%) пациенток диагностировано злокачественное новообразование молочной железы (МКБ-10 C50), в 18 случаях (26,5%) - опухоли тела матки (МКБ-10 C54).

Наибольшая выраженность симптомов и их длительное персистирование наблюдается в группе больных с гормонозависимым раком молочной железы (3,3±1,29 лет против 1,52±1,07 с опухолями тела матки и яичников после хирургической кастрации), что связанно с особенностями лечения этого вида опухолей - выключение функции яичников (овариэктомия, облучение яичников) с последующим назначением антиэстрогена - тамоксифена на длительный срок - до 5 лет.

Посткастрационный синдром характеризуется полиморфными вегетососудистыми расстройствами, включая ощущения «приливов» жара к голове, груди, признаками дермографизма и разнообразными парестезиями (ощущения онемения, жжения, покалывания, «ползания мурашек» по коже, преимущественно в области головы, нижней части живота, внутренней поверхности бедер). Отмечается полиморфная конверсионная симптоматика (дизестезии, включая топографически ограниченные нарушения чувствительности, астазия-абазия, истерический ком, тремор).

Посткастрационный синдром наблюдался изолированно без иных синдромально завершенных психопатологических феноменов в 12 случаях, в остальных - выступает в структуре тревожно-депрессивных нозогенных реакций (n=39), эндоформных депрессий (n=2), дистимии (n=9) и диссоциативных нозогенных реакций (n=6).

1.2 Соматогенная астения (n=5) чаще наблюдается на поздних (терминальных) стадиях злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы (РОЖРС), либо в рамках осложнений полихимиотерапии. Средний возраст больных составил 56,81±2,63 лет. Онкологические диагнозы: опухоли яичников (МКБ-10 C56) в 4 случаях, у 1 пациентки диагностировано злокачественное новообразование молочной железы (МКБ-10 C50).

В клинической картине соматогенной астении у больных РОЖРС на первый план выступают явления раздражительной слабости, психической и физической истощаемости, гиперсомния с явлениями дневной сонливости, снижение толерантности к нагрузкам, полиморфизм соматовегетативных (головокружения, повышенное потоотделение и др.) и органоневротических расстройств, амплификация алгопатий (миалгии, артралгии). Характерны явления психосоматического параллелизма - усиление астении после химио-, лучевой терапии, прогрессирования опухолевого процесса, обратное развитие при компенсации патологических изменений. На поздних этапах течения РОЖРС астенические расстройства персистируют на протяжении всего этапа лечения онкологического заболевания. В случаях возникновения астении на фоне полихимиотерапевтического воздействия - симптоматика редуцируется через 2-4 недели после последнего курса лечения.

1.3 Соматогенные/ятрогенные депрессии (n=9) Средний возраст больных составил 57,61±4,63 лет. Онкологические диагнозы: злокачественные новообразования яичников (МКБ-10 C56) в 5 случаях (55,5 %), у 2 (22,2%) пациенток диагностирован рак молочной железы (МКБ-10 C50), опухоли тела матки (МКБ-10 C 54) - в 2 (22,2%) случаях.

Соматогенные/ятрогенные депрессии наблюдаются при прогрессировании РОЖРС с множественными метастазами, а также на фоне проведения противоопухолевой/гормональной терапии (кортикостеройды, тамоксифен, ингибиторы ароматазы). Клиническая картина представлена тревожно-дисфорическим аффектом с апатией, эмоциональной лабильностью, выраженность которых коррелирует с тяжестью астенических симптомокомплексов и когнитивных расстройств.

1.4 Клиническая картина послеоперционного делирия (n=5) включает явления помрачения сознания с частичной дезориентировкой в окружающем, наплывы зрительных галлюцинаций, выраженное двигательное возбуждение. В ряду аффективных нарушений преобладало чувство тревоги, страха с явлениями растерянности. Послеоперационный психоз наблюдался у больных, оперированных по поводу распространенного метастатического поражения брюшины, забрюшинного пространства и других органов при новообразованиях яичников (МКБ-10 C56) в 4-х случаях, рака тела матки (МКБ-10 C54) - в одном.

По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцировались по мере улучшения соматического состояния) выявлялись признаки ретроградной амнезии с полной утратой воспоминаний, связанных с симптомами делирия.

Вторая группа - нозогении /реакции, развития/ представлены широким спектром типологически многообразных расстройств, имеющих существенные различия в закономерностях динамики. Необходимо отметить отсутствие клинической концепции, позволяющей аргументированно интерпретировать выявленное многообразие психогенных расстройств. Не выступает в качестве предмета целенаправленных исследований и проблема вклада в формирование нозогений расстройств личности (РЛ) и патохарактерологических акцентуаций (в первую очередь, роль патологически изменённой конституциональной почвы - РЛ шизофренического спектра, конституциональные аномалии с явлениями аффективного психопатологического диатеза). Проведенное исследование в контексте клинического генеза нозогений позволяет выдвинуть предположение (в порядке рабочей гипотезы) о роли РЛ и патохарактерологических акцентуаций как опосредующего механизма между воздействием психогенного/нозогенного (обусловленного соматическим заболеванием) стрессом и последующими психическими расстройствами.

В соответствии с тестируемой гипотезой конституциональное предрасположение (наряду с психогенными влияниями) соучаствует как в формировании манифестных расстройств, так и дальнейшей динамике психических нарушений на всех этапах болезненного процесса. Анализ психических расстройств, манифестирующих в пространстве одной из форм соматической патологии - злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, лег в основу верификации выдвинутой гипотезы. Это позволило исключить влияние гетерогенных факторов, связанных с интенсивностью психотравмирующего воздействия при поражении внутренних органов иной нозологии[iii].

В результате статистической обработки полученных результатов распределения расстройств личности (РЛ) и патохарактерологических акцентуаций среди пациенток эпидемиологической и клинической выборок выявлены следующие закономерности:

- при диссоциативных нозогенных реакциях (НР) и аберрантной ипохондрии достоверно накапливаются пациенты с шизотипическим (34,7% и 41,7%, соответственно, U=937,5; U=38 p?0,05) и истерическим РЛ (45,8% и 41,7%, соответственно, U=1232; U=37,5, p?0,05), что значимо отличается от других РЛ и акцентуаций, которые варьируются в пределах от 2,8% до 8,3%. При диссоциации и абберантных НР значимо накапливается соматопсихическая акцентуация по типу соматодисгнозии с отчуждением образа тела 38,9% и 50%, соответственно (U=1136; U=41, p?0,05);

- при сопоставлении групп больных с ипохондрическим развитием по типу паранойи борьбы выявляется достоверное накопление паранойяльных РЛ (ц=0,087, р>0,05), которые встречаются исключительно при данном виде нозогений (68,4%) и значимо преобладают над другими РЛ (U=79,5; U=25, p?0,05);

-при тревожно-депрессивных нозогенных реакциях и маскированной ипохондрии достоверно чаще, чем при других нозогениях встречаются РЛ-акцентуации в пределах кластера «С» - 69% и 50%, соответственно (U=114; U=36 р?0,05), при тревожно-депрессивных НР - невропатическая конституция 43,3% (U=125, р?0,05). При реакциях избегания/откладывания отмечается статистически значимое накопление доли истерических и тревожных девиаций патохарактерологического склада (26,1% и 47,8%, соответственно, U=134; U=145,5, р?0,05) и соматопсихическая акцентуация в рамках невропатического склада - 39% (U=129, р?0,05).

-у пациентов с диагностированной соматореактивной циклотимией, эндоформных аффективных НР и ипохондрической дистимии достоверно накапливаются аффективные РЛ/акцентуации (78,3%, 43,8% и 59,2%, соответственно) (U=147; U=64; U=1128, р?0,05).

Дифференциация в накоплении определенных нозогений при том или ином конституциональном предрасположении, установленная в настоящем исследовании, может быть интерпретирована в плане различий модуса взаимодействия РЛ-акцентуаций со стрессорным/психогенным воздействием.

При этом в ряду приведенных выше данных проведен анализ трёх групп устойчивых сочетанных проявлений.

1 группа - селективное накопление группы мономорфных по механизму формирования нозогений, соответствующих структуре конституциональных аномалий и акцентуаций личности («фильтрация» триггерных воздействий через структуру РЛ);

2 группа - накопление эндоформных расстройств и проявлений психогенно/соматогенно провоцированных эндогенных аффективных заболеваний у лиц с конституциональными аномалиями аффективного круга;

3 группа - накопление парадоксальных реакций (отсутствие ответа на воздействие психогенного/нозогенного стресса), а также диссоциативных расстройств, среди контингента пациентов с шизотипическим и истерическим РЛ.

В аспекте такого взаимодействия с триггерными механизмами функции расстройства личности и патохарактерологических акцентуаций определены (в соответствии с выделенными выше тремя группами нозогений), как роль «фильтра», «коннектора», «блокатора».

2. Нозогении

2.1 Нозогении, соответствующие структуре конституциональных аномалий и акцентуаций личности, соучаствующих в формировании психических расстройств по механизму «фильтра» (ключевого переживания (E.Kretschmer 1922)): «фильтруются» только стрессогенные воздействия, конгруэнтные конституционально свойственным кататимным/сверхценным образованиям, а также тревожным и ананкастическим патохарактерологическим аномалиям (расстройства личности кластера «С») с соматопсихической акцентуацией по типу невропатической конституции. К группе нозогений, формирующихся по механизму «фильтра», можно отнести паранойяльные/сутяжные реакции и развития, тревожно-депрессивные реакции и реакции избегания/откладывания.

2.1.1 Ипохондрическое развитие по типу паранойи борьбы (гипопараноическое ипохондрическое развитие) (Thomsen F., 1906; Kretschmer E., 1927) (n=19)

По клинической характеристике представленный вариант паранойяльного ипохондрического развития сопоставим с паранойей борьбы (Kampfparanoja) (Kretschmer E., 1927). В ряду психопатологических проявлений доминируют расстройства гипопараноического типа (Thomsen F., 1906, Kleist K., 1913; Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972; Смулевич А.Б., 1987), ограниченные регистром сверхценных образований, не достигающих уровня бредовых феноменов и не обнаруживающие тенденции к генерализации. Длительность катамнеза РОЖРС составила 5,8 ± 3,9 лет. Средний возраст больных 54±7,45 лет. Онкологические диагнозы: новообразования яичников (МКБ-10 C56) в 8 (61,5%) случаях, рак молочной железы (МКБ-10 C50) в 4 (30,8%) наблюдениях, в 1 (7,7%) случае - опухоли тела матки (МКБ-10 C54).

Конституционально-личностная патология представлена РЛ в пределах кластера «А» (параноические личности (n=13, 68,4%), шизоидное РЛ (экспансивный полюс) - 15,8% (n=3), шизотипическое РЛ - 15,8% (n=3). Всем пациентам преморбидно свойственна склонность к сутяжной активности, которая до заболевания раком, реализовывалась в конвенциональных (социально одобряемых) формах (борьба за права инвалидов, престарелых, судебные тяжбы с привлечением общественности и т.п.).

Формирование развития с доминирующей в клинической картине идеей борьбы с онкологическим заболеванием во всех представленных случаях тесно связано с рецидивом злокачественного образования, и на первых этапах может рассматриваться в рамках нозогенной реакции. В пользу такой квалификации свидетельствует феномен «озарения», определяющий манифестацию идей борьбы с раком, характерный для реактивных состояний, дебютирующих явлениями «аффективно-суженного сознания» (по П.Б. Ганнушкину 1933). Дальнейшая динамика определяется персистированием на протяжении более 2-х лет сверхценных идей с нарастающими по мере ухудшения соматического состояния (прогрессирование метастатического поражения) явлениями сутяжной активности с индукцией ближайших родственников, вовлеченных в мероприятия, связанные с паранойяльной (сутяжной) активностью (составление писем, подача жалоб и т.п.). На первый план выступает поглощенность пациентками одной доминирующей идеей (борьба с онкологическим заболеванием, приобретающая характер одержимости (Bumke О., 1929; Hoff Н., 1956): больные полны решимости «бороться до конца», вырабатывая план «сопротивления» болезни, целиком поглощены процессом терапии.

Кардинальные изменения всего образа жизни направлены на реализацию сверхценной идеи: ради освоения всего объёма медицинской помощи отказываются от профессиональной деятельности, оставляя без внимания повседневные житейские нужды и обязанности, становясь при этом все менее приспособленными к практической жизни, равнодушными к родственникам. На поздних, терминальных стадиях заболевания (3 наблюдения), несмотря на тяжелое соматическое состояние, отмечаются лишь умеренно выраженные астенические расстройства (отсутствие выраженной слабости, утомляемости, гиперсомнии), высокая переносимость химио-, лучевой терапии и др. В то время как для большинства (45-65%) больных, находящихся на терминальных стадиях онкологических заболеваний, характерно возникновение депрессий (Lundh Hagelin C., Wengstrцm Y., 2009), в рассматриваемых 13 наблюдениях с развитием по типу «паранойи борьбы» гипотимии не отмечалось. Более того, на первый план выступает картина гипомании, значение которой для формирования паранойяльных проявлений подчеркивали в свое время Г. Шпехт (1908) и Г. Эвальд (1924).

2.1.2 Тревожно-депрессивная нозогенная реакция (Смулевич А.Б., 1992) (n=100)

Длительность реакции составила 4 ± 2,82 мес. Средний возраст больных 46 ±3 ,53 лет. Онкологические диагнозы: рак шейки матки (МКБ-10 C53) в 31 случаях (31%), опухоли тела матки (МКБ-10 C54) - в 32 наблюдениях (32%), рак молочной железы (МКБ-10 C50) в 31 (31%) и злокачественные новообразования молочной железы (МКБ-10 C56) в 6 (6%) случаях.

Конституционально-личностная патология представлена преимущественно РЛ-акцентуациями в пределах кластера «С» - 69% (n=69) (тревожное (избегающее) n=34, 34%; ананкастное - n=15, 15%; зависимое n=20, 20%), в меньшей доле выступают патохарактерологические девиации, относимые к кластеру «А» (n=7, 7%), кластеру «В» (n=12, 12%) и аффективным РЛ (n=12, 12%). Полученные данные о распространенности соматопсихических акцентуаций свидетельствуют о более высоких реальных показателях распространенности невропатической конституции - 39% (U=125, р?0,05), чем в других группах нозогений.