Психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы

На этапе диагностики опухоли тревожно-депрессивные нозогенные реакции манифестируют по механизму реакции деморализации (Clarke D. M., Kissane D. W., 2002; Trill M. D., 2012; Lloyd-Williams M., Payne S., Reeve J.et al., 2013). На первом плане в ряду явлений деморализации острое осознание неожиданного и кардинального изменения жизненной ситуации. В когнитивном комплексе депрессии доминируют идеи малоценности и самоуничижения с негативным (пессимистическим) пересмотром перспектив дальнейшей жизни. На госпитальном этапе клиническая картина реакции приобретает все признаки тревожной депрессии. В клинической картине преобладают явления антиципирующей тревоги с полиморфными тревожными опасениями, формирующимися на фоне стойкой гипотимии. Аффективные расстройства лишены «собственного» суточного ритма, но подчиняются закономерностям, связанным с изменениями соматического статуса. Нарастание подавленности отмечается в то время суток, когда ухудшается соматическое состояние, либо в ожидании очередных диагностических обследований, хирургических операций, очередных курсов консервативной терапии. Тревожная симптоматика расширяется за счет опасений, связанных с возможными побочными эффектами химио- и лучевой терапии, сопряженным как с дополнительным телесным дискомфортом, так и с изменениями внешности, а также опасений, связанных с калечащими последствиями операционного лечения. Клиническая картина нозогении дополняется стойкими явлениями ранней инсомнии. При улучшении соматического состояния тревожно-фобическая симптоматика редуцируется, однако сохраняются явления латентной тревоги, обостряющейся перед очередными обследованиями.

2.1.4 Реакция избегания/откладывания (Pack G.T., Gallo S.J., 1938) (n=23)

При реакциях избегания/откладывания отмечается статистически значимое накопление доли истерических и тревожных девиаций патохарактерологического склада (26,1% (n=6) и 47,8% (n=11), соответственно, U=134; U=145,5, р?0,05) и соматопсихическая акцентуация в рамках невропатического склада - 34,8% (n=8) (U=129, р?0,05). Длительность реакции составила 7 ± 2,32 мес. Средний возраст больных 49 ±7,73 лет. Онкологические диагнозы: рак шейки матки (МКБ-10 C53) в 6 случаях (26,1%), новообразования тела матки (МКБ-10 C54) - в 12 наблюдениях (52,2%), рак молочной железы (МКБ-10 C50) в 5 (21,7%).

Реакция формируется после первичного выявления объемного образования, вызывающего подозрение на злокачественную опухоль груди или гинекологических органов, при самостоятельном обследовании или при профилактических мероприятиях. Пациентки отказываются от дальнейших диагностических манипуляций, необходимых для подтверждения или отвержения диагноза злокачественного образования, откладывают их на неопределенный срок, не отрицая при этом наличие опухоли. Клиническим выражением реакции избегания является тревожная депрессия, манифестирующая вслед за первичной диагностикой опухоли. По мере ухудшения состояния тревожные опасения достигают уровня амбивалентности с невозможностью принятия решения о госпитализации в специализированный стационар. Перенос сроков диагностических обследований и лечения приносит лишь временное облегчение: на короткий срок снижается тревога, дезактуализируется страх перед заболеванием. Основу денотата депрессии составляют идеи самообвинения, малоценности. В качестве признаков соматизированной тревоги выступают бессонница, снижение аппетита со значительной потерей в весе, астенические явления. Длительность депрессии составляет в среднем 3 ± 4,32 мес. Ведущую роль в динамике нозогении играют признаки проградиентного развития онкологического заболевания, сопровождающегося редукцией тревожных опасений с последующим обращением за специализированной помощью. Однако перенос сроков обращения к специалистам приводит к позднему началу лечения злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы и, как следствие, ухудшает прогнозы лечения и выживаемости этого контингента больных. В качестве следующего (госпитального) этапа в траектории развития психопатологических проявлений реакции избегания/откладывания выступает трансформация психопатологических проявлений с преобладанием в клинической картине диссоциативных симптомокомплексов, определяющих в дальнейшем, в период ремиссии заболевания, клиническую картину нозогении (n=11, 78,6%).

2.2 Нозогении, соответствующие структуре конституциональных аномалий и акцентуаций личности, соучаствующих в формировании психических расстройств по механизму «коннектора». Расстройства личности/акцентуации аффективного спектра - гипертимическое, депрессивное, пограничное РЛ, выступают в соответствии с концепцией аффективного спектра (Kraepelin E., 1913; Angst J., 1978; Klerman G.L., 1981; Akiskal H., 1983; Кречмер Э., 1995) в качестве продромальных проявлений аффективной патологии, приобретающей при определённых условиях форму циркулярной меланхолии. Соответственно психогенно провоцированная траектория развития этой группы РЛ-акцентуаций предусматривает трансформацию аффективных нозогений в эндогеноморфные психопатологические образования (соматореактивная дистимия, циклотимия, эндоформная депрессия/гипомания).

2.2.1 Эндоформные депрессивные/гипоманиакальные нозогенные реакции (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 1999; Скрябин Д.С., 2009) (n=16)

При эндоформных аффективных реакциях достоверно накапливаются аффективные РЛ/акцентуации (43,8%) (U=64; р?0,05). Длительность реакций в среднем составляет 3 ± 1,32 мес. Средний возраст больных 45 ± 5,89 лет. Онкологические диагнозы: рак молочной железы (МКБ-10 C50) в 9 (56,2%), злокачественные новообразования яичников (МКБ-10 C56) в 7 (43,8%) случаях.

Проявления эндоформного депрессивного расстройства (n=10) представлены симптомами витальной депрессии (гипотимия с загрудинной тоской, подавленность, апатия и ангедония), сопровождающейся плаксивостью. Характерны признаки психомоторной заторможенности - малоподвижность, депрессивная поза с ограниченностью жестикуляции и мимики («застывшее», печальное выражение лица), тихий голос, замедленная и обедненная речь. Когнитивные нарушения ограничены снижением внимания, рассеянностью, ухудшением памяти на текущие события. Клиническая картина депрессии дополняется соматовегетативными расстройствами, включающими снижение витальных влечений (нарушения сна, аппетита), стойкое ощущение слабости, утраты энергии. Следует также отметить отчетливый суточный ритм с характерным для эндогенных депрессий ухудшением симптоматики и усилением тоски в утренние часы.

В динамике депрессивных эндоформных реакций прослеживается отчетливое участие нозогенных факторов. Денотат депрессии определяется нозогенным комплексом ситуации злокачественного новообразования. Свойственные депрессивным расстройствам идеи самоуничижения и самообвинения выступают в контексте онкологического заболевания (пациенты утверждают, что вели нездоровый образ жизни - переедали, слишком много энергии отдавали работе в ущерб отдыху, пренебрегали профилактикой, игнорировали диспансеризацию, что и послужило причиной развития раковой опухоли). Соучастие нозогенных факторов в динамике эндоформной депрессии реализуется усугублением психопатологической симптоматики в связи с неблагоприятным развитием клинической ситуации (объективные или субъективные признаки прогрессирования или осложнений заболевания) и частичная редукция тоски и других проявлений гипотимии при положительных изменениях в самочувствии и результатах обследований вплоть до кратковременных эпизодов эутимии (например, при успешно выполненной операции).

В рамках гипоманиакальной реакции (n=6) выявляется относительно равномерное, стабильное ускорение ассоциативных и моторных процессов с явлениями сенсорной гиперестезии, общим повышением витального тонуса («витальная эйфория» по К. Leonhard, 2010), гиперактивностью, не ограничивающейся только необходимыми в ситуации онкологической болезни мероприятиями. Наблюдается витализация аффекта с ощущением прилива сил, энергии, чувством омоложения, ощущением «сверхздоровья». В клинической картине гипоманиакальных состояний связь с ситуацией онкологического заболевания определяет направленность активности пациентов на борьбу с болезнью (организация профилактических мероприятий, оздоровительные процедуры, снижающие риск прогрессирования опухоли), а также такие изменения в когнитивной сфере, как явления анастрофического мышления: «переоценка» жизненных ценностей с фиксацией на положительных событиях, игнорирование мелких бытовых неурядиц и проблем (обнаружение злокачественного новообразования воспринимается как духовно обогащающий фактор, определивший «прозрение» и обращение к «истинным ценностям»).

Дальнейшая траектория эндоформных аффективных реакций связана с течением онкологической патологии: у 6 пациенток с эндоформной депрессивной нозогенной реакцией на фоне прогрессирования онкологического заболевания отмечалось формирование стойкой гипотимии, выступающей в структуре дистимического расстройства. При дальнейшем катамнестическом исследовании в 4-х описанных случаях в структуре дистимии были выявлены более отчетливые депрессивные эпизоды («двойные депрессии» по Keller M.B., Shapiro R.W., 1982; Burton S.W., Akiskal H.S., 1990), провоцированные значительным местным распространением/генерализацией патологического процесса (информация о появлении метастазов, включение в патологический процесс других органов и систем, обострение сопутствующей соматической патологии и др.).

2.2.2 Развитие по типу ипохондрической дистимии (Weitbrecht H.J., 1952) (n=49) во всех случаях формируется на отдаленном - катамнестическом этапе РОЖРС в части случаев (75,5%, n=37) в условиях благоприятного течения онкологического заболевания (стойкая ремиссия более 2-х лет), в 24,5% (n=12) случаев - у пациенток с прогрессированием/рецидивом онкологического заболевания. Средняя длительность - 3,55 ± 1,25 лет. Средний возраст пациенток -- 55,5±5,4 лет. Онкологический диагноз: в 17 (34,7%) случаях диагностирован рак яичника (МКБ-10 C56), у 21 (42,9%) пациентки - рак молочной железы (МКБ-10 C50), в 10 случаях (20,4%) - злокачественные новообразования тела матки (МКБ-10 C54), шейки матки (МКБ-10 C53) у 1 пациентки (2%).

У пациентов с диагностированной ипохондрической дистимией достоверно накапливаются аффективные РЛ/акцентуации (59,2%, n=29 из них гипертимическое РЛ/акцентуация - в 38,8%, n=19, депрессивное - 20,4%, n=10; U=1128, р?0,05). Анализируя преморбидные характеристики больных с развитием по типу ипохондрической дистимии, можно выделить в качестве общего свойства тревожную акцентуацию - склонность к возникновению тревожных опасений по поводу неблагоприятных событий как в будущем (футуристическая направленность по А. Е. Личко, 1982), так и в настоящем, с ретенцией преимущественно отрицательных впечатлений. В анамнезе у части больных (26 набл.) выявляются тревожно-аффективные реакции в условиях стресса (профессиональные, финансовые, семейные события).

Ипохондрическая дистимия дебютирует в связи с манифестацией онкологического заболевания. При этом проявления инициального этапа дистимии соответствуют картине нозогенной тревожной депрессии (n=31) или эндоформной депрессивной реакции (n=18). В дальнейшем аффективно-ипохондрические расстройства персистируют даже в случае благоприятного течения онкологического заболевания. В качестве характерных клинических признаков данного типа ипохондрического развития выступают стойкие аффективные нарушения (гипотимия, сочетающаяся с апатией, раздражительностью, дисфорией), перекрывающиеся с тревожно-ипохондрической симптоматикой. Денотат депрессии включает осознание безнадежности и отчаяния, безвыходности ситуации, опасения неблагоприятного течения болезни, либо рецидива онкологического заболевания. Явления канцерофобии тесно переплетаются с танатофобией. Пациенты описывают свое состояние как «ощущение безысходности, постоянного нервного напряжения», страха, сравнивая свои ощущения с чувством постоянной угрозы собственному здоровью (как «нависающий Дамоклов меч»). Выражены инсомнические нарушения (среди симптомов инсомнии преобладали частый прерывистый сон, тревожные и устрашающие сновидения). Аффективные проявления витального круга (тоска, идеи виновности, циркадианный ритм с улучшением к вечеру) не характерны, что соответствует клиническим критериям этого типа ипохондрического развития. Наиболее характерной чертой для этой категории пациентов является тревожная акцентуация. В анамнезе части больных выявляются (9 набл. 50%) тревожно-аффективные реакции в условиях стресса (профессиональные, финансовые, семейные события).

2.2.3 Соматореактивная циклотимия (Плетнев Д.Д., 1923; Смулевич А.Б., Самушия М.А., 2012) (n=23)

При соматореактивной циклотимии достоверно накапливаются аффективные (гипертимическое) РЛ/акцентуации (n=18, 78,3%) (U=147; р?0,05). Длительность катамнеза в среднем составляет 3,41 ± 1,21 года. Средний возраст больных 54 ±7,4 лет. Онкологические диагнозы: злокачественные новообразования молочной железы (ICD-O C50) в 20 (56,2%), яичника (ICD-O C56) в 2х (43,8%) и тела матки (ICD-O C54) - в 1 случае.

Психопатологические расстройства манифестируют после диагностики онкологического заболевания в рамках депрессивного эпизода. При этом клиническая картина эпизодов биполярного расстройства представлена перекрыванием 2-х психопатологических осей: комбинация типичных психопатологических проявлений аффективной патологии эндогенного круга и отчетливого психогенного (нозогенного) комплекса.

В последующем у всех пациентов выявлялись повторные аутохтонные или манифестирующие вслед за обострением (рецидивы, прогрессирование опухолевого процесса) или формированием стойких ремиссий онкологического заболевания аффективные эпизоды как депрессивные, так и гипоманиакальные. Инверсия аффекта с развитием гипомании сопряжена со значительными позитивными изменениями в обстоятельствах, связанных с онкологической патологией, - объявление врачами факта достижения стойкой ремиссии онкологического заболевания, информация о благоприятном прогнозе, нивелирование признаков болезни с улучшением общего самочувствия.

В ряду признаков циркулярной меланхолии в структуре депрессивного эпизода выступает витальная тоска, тревога с апатией и ангедонией, с отчетливым суточным ритмом, нарушением витальных функций. В рамках гипоманиакального эпизода выявляется относительно равномерное, стабильное ускорение ассоциативных и моторных процессов с явлениями сенсорной гиперестезии, общим повышением витального тонуса, гиперактивностью, не ограничивающейся только необходимыми в ситуации онкологической болезни мероприятиями, в когнитивной сфере преобладают явления «анастрофического» мышления: «переоценка» жизненных ценностей с фиксацией на положительных событиях, игнорированием мелких бытовых неурядиц и проблем.

Особенностями психопатологических расстройств, соответствующих характеристике нозогений, является следующее: дебют аффективного заболевания принимает форму реакции деморализации; отмечается очевидная связь большей части аффективных фаз с экзацербацией онкологической патологии; соответствие денотата депрессивных и гипоманиакальных фаз с содержательной характеристикой реактивных образований: наличие «психогенного комплекса» (Гиляровский В.А., 1954) - доминирование в денотате ситуации онкологической болезни.

В плане коморбидности с соматической патологией могут быть рассмотрены и признаки атипии течения аффективного заболевания. Даже учитывая ограниченный интервал психопатологической оценки, следует отметить, что у пациенток представленной выборки в рассматриваемом временном континууме не наблюдается свойственной биполярному расстройству закономерностей динамики. Не выявляется с течением времени учащения рецидивирования, т.е. тенденции к континуальному или быстроцикличному течению («rapid cycling» Dunner D.L., Fieve R.R., 1974). Наряду с этим, не отмечается ни сокращения длительности ремиссий, ни признаков утяжеления психопатологической симптоматики в структуре последующих депрессивных и гипоманиакальных фаз.

2.3. Нозогении, соответствующие структуре конституциональных аномалий и акцентуаций личности, соучаствующих в формировании психических расстройств по механизму «блокатора». Эта группа образована шизотипическим и истерическим РЛ. В дименсиональной структуре части этих случаев наблюдается значимое накопление соматопсихической акцентуации по типу соматодисгнозии с отчуждением образа тела (Cash T., Smolak L., 2012).

2.3.1 Диссоциативные нозогенные реакции (Смулевич А.Б., Иванов С.В., Шафигуллин М.Р., 2007) (n=72)

При диссоциативных нозогенных реакциях достоверно накапливаются пациенты с шизотипической (n=25, 34,7%, U=937,5 p?0,05) и истерической РЛ/акцентуацией (n=33, 45,8%, U=1232 p?0,05), а также значимо превалируют пациенты с диагностированной соматопсихической акцентуацией по типу соматодисгнозии с отчуждением образа тела 38,9% (n=28) (U=1136 p?0,05). Длительность диссоциативной реакции составляет в среднем 4,67±3,33 мес. Средний возраст пациенток 49,11±5,67 лет. Онкологические диагнозы распределяются следующим образом: злокачественные новообразования яичников (МКБ-10 C56) в 4 случаях (5,5%), у 21 (29,2%) пациенток диагностирован рак молочной железы (МКБ-10 C50), в 26 случаях (36,1%) - рак тела матки (МКБ-10 C54), злокачественные опухоли шейки матки (МКБ-10 C53) у 21 пациенки (29,2%).

В феноменологическом плане легкие диссоциативные нозогенные реакции формируются по механизму компартментализации (изолирующая - compartmentalization (англ. - инкапсуляция, изоляция) диссоциация), при которой расстройства психической деятельности носят парциальный характер: определяются не полным отчуждением, а дефицитом способности контролировать психические процессы, которые в норме доступны контролю со стороны сознания. Диссоциативные расстройства манифестируют на диагностическом этапе и проявляются отчуждением осознания онкологического заболевания. События, связанные с обнаружением опухоли, воспринимаются с позиции стороннего «нейтрального» наблюдателя - «как бы со стороны» или «как во сне», «будто не со мной». Собственно, диссоциативные расстройства ограничиваются минимальными признаками отчуждения при адекватном уровне комплаентности. На первый план в клинической картине выступает бравада и демонстративно-пренебрежительное отрицание беспокойства по поводу лечения и исхода онкологического заболевания, наигранный оптимизм с выявляемыми признаками стойкой латентной тревоги, реализующиеся, в первую очередь, лабильностью аффекта.

Умеренные и тяжелые формы диссоциативных реакций представлены расстройствами самосознания, которые относятся к сепарирующей - detachment (англ. - сепарация, разъединение) диссоциации (Allen J.G., 1999; Brown R.G., 2006; Holmes E.A. et al., 2005). Отчуждение проявлений онкологического заболевания сопряжено с выраженными деперсонализационными и дереализационными расстройствами. Диссоциативные расстройства возникают на этапе ранних, чаще всего ещё не верифицированных на уровне специализированного онкологического учреждения, предположений о наличии злокачественного новообразования (обнаружение болезненного узла в молочной железе или растущей под кожей опухоли, резкого похудения, и т.п.). Вслед за кратковременным периодом тревожных опасений наступает сдвиг в осознании реальной ситуации. Резко снижается «способность тестирования реальности» («dysfunctional reality testing abilities» - Morrison A.P. et al., 2003), критической оценки создавшейся ситуации. В развёртывающихся процессах диссоциации/сепарации выделяется две фазы: аберрантной ипохондрии (Deny G., Сamus P., 1905) и сверхценных образований.

2.3.2 Развитие по типу аберрантной ипохондрии (LadeeG., 1966; Волель Б.А., 2008) (n=12)

При аберрантной ипохондрии достоверно накапливаются пациенты с шизотипическим - 41,7% (n=5) (U=38 p?0,05) и истерическим РЛ - 41,7%(n=5) (U=37,5, p?0,05), а также соматопсихическая акцентуация по типу соматодисгнозии с отчуждением образа тела 50% (n=6) (U=41, p?0,05). Средний возраст больных 51,69±7,67 лет. Длительность катамнеза 2,98±1,06 лет. Онкологические диагнозы: рак шейки матки (МКБ-10 C53) в 4 (33,3%) наблюдениях, рак молочной железы (МКБ-10 C50) в 8 (66,7%) случаях.

Проявления развития по типу аберрантной ипохондрии сопряжены с недооценкой тяжести собственного состояния (Deny G., Сamus P., 1905). Пациенты стремятся минимизировать представления о возможной соматической катастрофе, отсутствует эмоциональная реакция на угрожающий смысл диагноза. Больные исключают возможность прогрессирования/рецидива опухоли, демонстрируют безразличие к угрожающим проявлениям соматического недуга (Fabbari S. et al., 2007). Проявления осложнений химио-, гормонотерапии интерпретируются как лишь незначительные отклонения от нормы. Пациентки охотно эксплуатируют тему здоровья («полет в здоровье» по A. Beisser, 1979). Во всех приведенных случаях аберрантная ипохондрия сопровождается дезадаптивным поведением: откладывание диагностических визитов к онкологам, попытки самостоятельно с помощью физических нагрузок ликвидировать лимфостаз и контрактуру плечевого сустава, экспозиция на южном солнце и т.п.

Терапия нозогений у пациенток с РОЖРС

Терапия нозогений в онкологической практике представляется сложной задачей как в плане методики лечения, так и набора применяемых психотропных средств, что связано с необходимостью учета соматического состояния и интеракции с противоопухолевыми препаратами. Наряду с перечисленными факторами, влияющими на стратегию терапии нозогений, существенным образом предопределяющих ее эффективность, выступает психопатологическая структура психических расстройств.

В результате проведенного исследования интеракции основных групп противоопухолевых средств, активно используемых в схемах адъювантой и неоадъювантной терапии злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, а также вспомогательных медикаментов со средствами психофармакотерапии получены результаты, содержащие информацию по потенциальному лекарственному взаимодействию. Полученные данные позволяют прогнозировать риск развития неблагоприятных последствий для пациента в результате сочетания пары конкретных противоопухолевого препарата и средства психофармакотерпии. Выделенные 3 уровня риска нежелательного взаимодействия основных групп противоопухолевых средств (основные классы цитостатиков, таргетные средства, препараты гормонотерапии) и вспомогательных медикаментов, используемых в онкологической практике (анальгетики, в том числе наркотические и антиэметики) со средствами психофармакотерапии - высокий, средний и низкий - легли в основу терапевтических рекомендаций, предполагающих дифференцированный подход к выбору психотропных средств, исходя из принципа низкой вероятности интеракций с широким арсеналом соматотропных средств, применяемых при лечении злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы.

В результате сравнительного исследования 4 антидепрессантов (пипофезина, агомелатина, сертралина и флувоксамина) при лечении нозогенных депрессий у 120 пациенток с диагностированными опухолями органов женской репродуктивной системы с использованием шкал депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS), общего клинического впечатления (CGI) для оценки тяжести заболевания (CGI-S) и улучшения (CGI-I) были выявлены статистически значимые (p<0,05) различия в достижении редукции психопатологической симптоматики: при терапии флувоксамином и сертралином тенденция к уменьшению показателей достигла достоверных различий (p<0,05) к исходу 2-й и 3-й недели лечения, при терапии агомелатином и пипофезином - максимальное снижение по шкалам отмечено на 5 неделе. Максимальная доля респондеров отмечалась при лечении флувоксамином 73,2% и сертралином 73,2%; терапия агомелатином и пипофезином была успешна в 67,8%, и 51,8%, соответственно. На основании анализа данных сравнительного исследования сформирован дифференцированный поход к назначению 4 исследованных антидепрессантов у больных РОЖРС с диагностированными нозогенными депрессиями, что положено в основу терапевтических рекомендаций.

Эффективность психофармакотерапии всех типов нозогений, манифестировавших в связи с РОЖРС, исследовалась в ходе натуралистического исследования (179 набл.). При анализе проведенных курсов психофармакотерапии, выполненных дифференцированно по терапевтическим группам, сформированным в соответствии с типом нозогенной патологии, установлено повышение резистентности к лечению в пределах указанного континуума нозогений.

При анализе проведенных курсов лечения определен круг предпочтительных для каждого типа нозогений препаратов (и их комбинаций), продемонстрировавших оптимальное соотношение эффективности/переносимости/безопасности. Их избирательное применение положено в основу терапевтических рекомендаций, предполагающих дифференцированный подход к выбору психотропных средств, исходящий из разработанной типологии нозогений с учетом рисков неблагоприятного взаимодействия с противоопухолевой терапией.

Заключение

эпидемиологический психический патология

1. Психические расстройства, манифестирующие с высокой частотой (67,7%) у контингента больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы, по своему этиопатогенезу неоднородны и подразделяются на формирующиеся:

- при соучастии онкологического заболевания (64,9%);

- в связи с другой (соматической, психической) патологией (14,5%) (расстройства аффективного спектра (5,2%); тревожно-фобические расстройства (2,1%); в равных долях конверсионные и соматоформные расстройства (1,6%); расстройства шизофренического спектра (4%).

2. Накопление психических расстройств при злокачественных опухолях органов женской репродуктивной системы происходит неравномерно и определяется закономерностями течения заболевания: на этапе диагностики - составляет 66,6%, в период ремиссии - 41,8%, в группе больных с прогрессированием/рецидивом опухоли - 76%.

3. Психические расстройства, формирующиеся при соучастии онкологического заболевания, в большей доле (93,2%) представлены нозогениями; соматогении выявляются в 42,2% (соматогении, перекрывающиеся с нозогениями составляют 35,4%).

3.1. Нозогении типологически многообразны и наряду с непродолжительными реакциями [в среднем 2-3 мес.] (67,5%) (тревожно-депрессивные (26,1%), эндоформные депрессии (1,2%), эндоформные гипомании (3,3%), диссоциативные нозогенные (28,2%), ипохондрические (3,1%) и другие (5,6%), включают затяжные состояния (более 2х лет) (26%), представленные эндоформными - фазными, пролонгированными аффективными расстройствами и патологическими развитиями:

3.1.1.соматореактивная циклотимия - провоцированное соматическим стрессом, протекающее полярными, эндоформными с витальным аффектом фазами, расстройство, которое представляет особый вариант аффективного заболевания, принимающего в своей динамике ритм течения, свойственный онкологической патологии (смена фаз с инверсией аффекта, параллельного этапу развития злокачественного новообразования: рецидив/прогрессирование - депрессия; ремиссия - гипомания);

3.1.2. ипохондрическая дистимия манифестирует депрессивными нозогенными реакциями с формированием признаков эндогенизации (тоска, патологический циркадианный ритм) при сохраняющемся «нозогенном» денотате с персистированием ипохондрических фобий - страх недостаточной эффективности проведенной терапии, неизбежного прогрессирования болезни - и стойкой фиксацией на нарушениях функций организма на фоне ремиссии РОЖРС;

3.1.3. ипохондрическое развитие по типу «паранойи борьбы», проявляющееся паранойяльной (сверхценная идея борьбы с онкологическим заболеванием), сутяжной активностью [составление писем-жалоб, требования дополнительных исследований, консультаций, применение (вопреки медицинским рекомендациям) новых, в т.ч. инвазивных, методов обследования и оперативных вмешательств, курсов химио/лучевой терапии], в диагностическом плане представляет траекторию патологической, провоцированной прогрессирующим метастатическим процессом динамики расстройства личности паранойяльно-шизойдного круга (параноические личности (68,4%), шизоидное РЛ (экспансивный полюс) - 15,8%, шизотипическое РЛ - 15,8%); в качестве доминирующей в дименсиональной структуре конституциональных аномалий этого круга выступает склонность, неоднократно реализовавшаяся на предыдущих этапах жизни, к вспышкам сутяжничества.

3.2. Соматогенные психические расстройства типологически ограничены и представлены более чем в 2/3 случаев посткастрационным синдромом; остальные соматогении (ятрогенная/соматогенная депрессия, соматогенная астения/психозы) встречаются с частотой 1/10.

3.2.1.Посткастрационный синдром, включающий, наряду с кардиоваскулярными, метаболическими, терморегуляторными нарушениями, соматизированные и конверсионные расстройства (дизестезии, топографически ограниченные нарушения чувствительности, астазия-абазия, истерический ком, тремор и др.), представляет сложный нейроэндокринный симптомокомплекс, совмещающийся (в большинстве случаев - 68,4%) с аффективными и диссоциативными расстройствами.

4. Типологическое многообразие нозогений определяется дименсиональной структурой патохарактерологических аномалий/акцентуаций, функции которых («фильтр», «коннектор», «блокатор») дифференцируются в процессе взаимодействия с соматическим стрессом.

4.1. Нозогении (паранойяльные/сутяжные реакции/развития, тревожные депрессии, реакции избегания/откладывания), манифестирующие по механизму «фильтра», конгруэнтны врожденной склонности к формированию сверхценных образований и кататимно-заряженных тревожно-ананкастических комплексов (реакции в пределах структуры личности, однозначные типу психопатий).

4.2. Нозогении (соматореактивная циклотимия/дистимия, эндоформная депрессия/гипомания) конгруэнтны аффективным расстройствам личности эндогенного спектра (гипертимное, депрессивное, пограничное), способствующих в качестве «коннектора» трансформации психогенных симптомокомплексов в эндоформные аффективные расстройства.

4.3. Диссоциативные нозогении (с явлениями аберрантной ипохондрии, detachment/compartment диссоциации) формируются на «почве» патохарактерологических аномалий (шизотипическое, истерическое РЛ), «блокирующих» (на уровне полного или частичного отчуждения) представления о существующей болезни и ее последствиях в связи с определяющим структуру их пато- и соматопсихической сферы дефицитом осознания реальности и образа собственного тела.

5. Основным методом лечения психических расстройств в онкологической практике является психофармакотерапия, потребность в которой выявлена в 67,7% случаев, в комплексе с другими методами коррекции (психотерапия).

5.1. Среди психотропных средств наиболее востребованы антидепрессанты и анксиолитики (43,1% и 30,6%, соответственно), показания к антипсихотической терапии установлены в 29,4%, в 8,1% - к терапии психостимуляторами; потребность в назначении нормотимиков и ноотропных средств минимальна (4,8% и 2%, соответственно).

5.2. Эффективность (редукция более 50% симптоматики) и объем терапии определяются типом нозогений при учете профилей безопасности интеракции с противоопухолевыми препаратами:

5.1.1. при тревожно-депрессивных и диссоциативных нозогенных реакциях эффективность лечебных мероприятий (комбинированная фармако/психотерапия) максимальна (доля респондеров 79,3% и 80%, соответственно);

5.1.2. при эндоформных и ипохондрических нозогениях аффективного круга доля респондеров, при основном методе психофармакотерапии, лимитирована Ѕ случаев (эндореактивная циклотимия - 58,3%, эндоформная депрессия (40%) /гипомания (50%), ипохондрическая дистимия - 58,3%;

5.1.3. группа больных с аберрантной ипохондрией и ипохондрическим развитием по типу «паранойи борьбы» в связи со стойкостью психопатологических образований, а также низкой комплаентностью наиболее резистентна к психофармакотерапии.

5.3. Установлена в результате проведенного исследования основных групп противоопухолевых средств возможность выделения препаратов различных психофармакологических классов с низким уровнем риска взаимодействия со средствами терапии злокачественных опухолей органов женской репродуктивной системы:

- антипсихотики: производное дибензотиазепина (оланзапин и кветиапин); дифенилбутилпиперидины (арипипразол);

- антидепрессанты: агонисты мелатонина (агомелатин), СИОЗС (флувоксамин), НаССА (миртазапин);

- все препараты класса анксиолитиков /гипнотиков (взаимодействие препаратов этого класса с наркотическими анальгетиками связано с риском угнетения ЦНС и дыхательного центра);

- антиконвульсанты/нормотимики - ламотриджин.

5.4. Задача психотерапии при диссоциативных расстройствах, аберрантной ипохондрии и ипохондрическом развитии по типу «паранойи борьбы» заключается в формировании адекватной внутренней картины болезни, коррекции комплаентности и медицинского поведения (когнитивно-бихевиоральная психотерапия); при тревожно-депрессивных расстройствах роль психотерапии - формирование адаптивной копинг-стратегии (метод нейролингвистического программирования).

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы

Разработанные терапевтические подходы, предполагающие дифференцированное лечение в соответствии с типологической дефиницией психических расстройств с учетом возможной интеракции с противоопухолевыми средствами, позволяют обеспечить онкологических больных высококвалифицированной специализированной помощью.

При исследовании интеракций выделены 3 уровня риска нежелательного взаимодействия основных групп противоопухолевых средств (основные классы цитостатиков, таргетные средства, препараты гормонотерапии) и вспомогательных медикаментов, используемых в онкологической практике (анальгетики, в том числе - наркотические и антиэметики) со средствами психофармакотерапии.

Высокий уровень риска нежелательного взаимодействия химиотерапевтических/гормональных препаратов со средствами психофармакотерапии связан с развитием:

1) Нарушений метаболизма тамоксифена при совместном назначении:

-тамоксифена и антидепрессантов из группы СИОЗС (флуоксетина, пароксетина);

-тамоксифена и ИОЗСиН (дулоксетина).

2) Кардиотоксических эффектов - дозозависимое удлинения интервала QT и возникновением опасных желудочковых аритмий у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией наблюдаются при совместном назначении:

- ингибиторов ароматазы (метрозола) и торемифена из группы антиэстрогеновых агентов с антидепрессантами из ряда СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам);

- торемифена с ТЦА (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин);

- торемифена с антипсихотиками (за исключением арипипразола и оланзапина);

- тамоксифена и цитостатика доксирубицина с бутирофенонами и бициклическими нейролептиками (зипразидон).

3) Гематотоксических эффектов в виде риска развития агранулоцитоза при совместном назначении:

- всех групп цитостатиков и ингибитора рецепторов эпидермального фактора роста трастузумаба с клозапином, мапротилином, леривоном.

4) Серотонинового синдрома при совместном назначении:

- анальгетиков, в частности морфина и фентанила с всей группой СИОЗС, а также венлафлаксином, милнаципраном, дулоксетином и миртазапином.

5) Судорог и угнетения дыхательного центра при интеракции:

- наркотического анальгетика трамадола с ТЦА (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин) и тетрациклических антидепрессантов (мапротилин).

К интеракциям со средним уровнем риска нежелательного взаимодействия относятся:

1) Развитие желудочковых аритмий за счет удлинения интервала QT у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при совместном назначении:

- препарата платины - цисплатина и антрациклина - доксорубицина с антипсихотиками из группы фенотиазинов, а также галоперидолом и атипичными нейролептиками кветиапином и рисперидоном;

- тамоксифена и ондансетрона (антиэметик) с ТЦА и мапротилином;

- тамоксифена и ондансетрона (антиэметик) с антипсихотиками из группы фенотиазинов, а также галоперидолом и атипичными нейролептиками кветиапином и рисперидоном.

2) Увеличение гепатотоксичности (включая острый гепатит, хронический фиброз, некроз, цирроз печени и повышение активности ферментов печени) при совместном назначении:

- антиметаболитов (метотрексат), винкаалкалойдов (винкристин) и антиэстрогенов (тамоксифен) с карбамазепином.

3) Усиление нейротоксических эффектов изофосфамида при интеракции:

- со всеми группами антипсихотиков;

- всеми группами антидепрессантов (исключение составляют антидепрессанты из группы СИОЗС: циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, а также миртазапин и агонисты мелатонина - агомелатин).

Наиболее благоприятным профилем с низким риском взаимодействия и нежелательных эффектов при взаимодействии с противоопухолевыми средствами, используемыми при лечении злокачественных опухолей органов женской репродуктивной системы, среди антипсихотиков обладают: производное дибензотиазепина - оланзапин и кветиапин; дифенилбутилпиперидины (арипипразол). Предпочтительными в группе антидепрессантов являются агонист мелатонина - агомелатин, СИОЗС (флувоксамин), антагонист центральных пресинаптических б2-адренорецепторов миртазапин. При изучении интеракции группы препаратов, относимых к анксиолитикам/гипнотикам с противоопухолевыми средствами, рисков взаимодействия не обнаружено. Установлено, что среди антиконвульсантов/нормотимиков наиболее безопасным профилем для больных РОЖРС обладает ламотриджин.

На основании анализа данных сравнительного исследования сформирован дифференцированный подход к назначению 4-х изученных антидепрессантов (сертралина, флувоксамина, агомелатина, пипофезина) у больных РОЖРС с диагностированными нозогенными депрессиями:

- при наличии в структуре депрессий посткастрационных расстройств наиболее эффективно назначение флувоксамина и сертралина;

- для купирования астенической симптоматики в структуре нозогенной депрессии препаратом выбора является сертралин;

- назначение агомелатина целесообразно при лечении легких и умеренно выраженных нозогенных реакций, протекающих с инсомническими расстройствами;

- пациентам с противопоказаниями к холинолитическим средствам с легкими и умеренно выраженными тревожно-депрессивными нозогенными реакциями предпочтительно назначение пипофезина.

Дифференцированную психофармакотерапию, базирующуюся на разработанной типологии психических расстройств, манифестирующих в связи с РОЖРС, следует осуществлять в соответствии со следующими рекомендациями:

При тревожно-депрессивных нозогенных реакциях препаратами выбора являются антидепрессанты: СИОЗС (сертралин, флувоксамин, эсциталопрам) и высокопотенциальные бензодиазепины: алпразолам или лоразепам. При наличии в структуре нозогений посткастрационных расстройств наибольший эффект достигается при назначении флувоксамина и сертралина, в случае преобладания астенической симптоматики - сертралина в сочетании с бензодиазепинами. Достижение максимального терапевтического эффекта связано с применением комбинированной психофармакотерапии препаратами указанных групп и методов психотерапии (метод нейролингвистического программирования).

При легких диссоциативных расстройствах достижение терапевтического эффекта связано с применением комбинированной психофармакотерапии анксиолитиками различных химических групп в сочетании с антидепрессантами агонистами мелатонина (MT1 и MT2 рецепторов) и антагонистами 5-HT2c (агомелатин 25-50 мг/сут.), а также методов психотерапии (когнитивно-бихевиоральная психотерапия).

При умеренных диссоциативных расстройствах препаратами выбора являются высокопотенциальные бензодиазепины: алпразолам, клоназепам или лоразепам (0,5-1 мг/сут.) в сочетании с атипичными антипсихотиками кветиапин (100-150 мг/сут.), оланзапин (2,5-5мг/сут.).

У пациентов с реакциями избегания/откладывания предпочтительным является назначение антидепрессантов, высокопотенциальных бензодиазепинов и антипсихотиков: ТЦА (амитриптилин), СИОЗС (флувоксамин, сертралин, пароксетин) + алпразолам, клоназепам или лоразепам (0,5-1 мг/сут.) + кветиапин (25-50 мг/сут.), оланзапин (2,5-5мг/сут.) в комбинации с методами нейролингвистического программирования и когнитивно-бихевиоральной психотерапией.

Основным методом терапии эндоформных расстройств является психофармакотерапия. У пациентов с эндоформными депрессиями в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, выделяются антидепрессанты ТЦА (амитриптилин 50-75 мг/сут.), СИОЗС (флувоксамин 100 мг/сут.) в сочетании с атипичными антипсихотиками (кветиапин 100 мг/сут.). При терапии эндоформных гипоманий эффективна монотерапия антипсихотиками (оланзапин 5-10мг/сут.).

У пациентов с соматореактивной циклотимией препаратами выбора являются в зависимости от аффективной фазы антидерессанты (ТЦА - амитриптилин 75-100 мг/сут., СИОЗС - сертралин 150 мг/сут., флувоксамин 150-200 мг/сут. /нейролептики (кветиапин 100-150 мг/сут., оланзапин 5-10 мг/сут., арипипразол 10-15 мг/сут.) в сочетании с тимостабилизаторами (карбамазепин 100-200 мг/сут.).

При терапии ипохондрической дистимии предпочтительна комбинация антидепрессантов, высокопотенциальных бензодиазепинов и тимостабилизаторов: ТЦА (амитриптилин до 150 мг/сут), СИОЗС (флувоксамин до 200мг/сут, сертралин до 150 мг/сут) + алпразолам, клоназепам или лоразепам (0,5-1 мг/сут) + кветиапин (150 мг/сут).

В группе больных с абберантной ипохондрией и ипохондрическим развитием по типу «паранойи борьбы» отмечается наибольшая резистентность к терапии в связи со стойкостью психопатологических образований, обусловленных, в том числе, низкой комплаентностью в этой группе пациентов. В этой группе больных большая роль должна отводиться психотерапевтическому воздействию с целью повышения приверженности к фармакотерапии.

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в проведении дальнейших психопатологических исследований в области онкологии при других локализациях злокачественных новообразований с целью тестирования гипотезы о роли расстройств личности и патохарактерологических акцентуаций как опосредующего механизма между воздействием психогенного/нозогенного (обусловленного соматическим заболеванием) стрессом и последующими психическими расстройствами. Перспективной представляется экстраполяция полученных данных о базисной роли расстройств личности на другие области психосоматической медицины.

Список работ

1.Samushiya, M. The Methods of Psychoterapeutic Correction of Nosogenic Reactions in Oncological Patients. / D. Beskova, O.A. Siranchieva, M. Samushiya, М. Shafigullin // Abstracts of the 9th World Congress of Psycho-Oncology, hosted by the International Psycho-Oncology Society (IPOS) 16-20 September 2007, London, United Kingdom. - 2007. - Vol.16. - №9.- P.1-75. - S.99.

2.Самушия, М.А. Стимулотон (сертралин) в терапии депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями. /М.А. Самушия, Е.А. Мустафина // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - № 2. - С. 30-34

3.Самушия, М.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. / М.А.Самушия, Е.А. Мустафина // Психические расстройства в общей медицине. -2007. - № 3. - С.11-16.

4.Самушия, М.А. Феварин (флувоксамин) в терапии тревожно-депрессивных нозогенных реакций у пациентов с онкологическими заболеваниями. /М.А. Самушия // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - №1. - С.33-37

5.Самушия, М.А. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). / А.Б. Смулевич, Б.А. Волель, В.Э. Медведев, М.А. Терентьева, В.И. Фролова, М.А. Самушия, Д.Э. Выборных, М.Р. Шафигуллин // Психические расстройства в общей медицине. -2008. -№2.- С.4-10.

6.Самушия, М.А. Нозогении (психогенные реакции) при раке молочной железы. / М.А. Самушия, И.В. Зубова // Психические расстройства в общей медицине. -2009. - №1. - С. 24-29.

7.Самушия, М.А. I Всероссийский конгресс «Психические расстройства в онкологии». / М.А. Самушия // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - №1. - С.67-69.

8.Самушия, М.А. Психогенные реакции у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. / С.В. Иванов, М.А. Самушия, Е.А. Мустафина // Ж. Опухоли женской репродуктивной системы. -2009. - № 3-4. - С.63-69.

9.Самушия, М.А. Ипохондрическое развитие по типу паранойи борьбы у пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы. / С.В. Иванов, М.А. Самушия, В.В. Кузнецов, В.А. Горбунова, В.П. Козаченко, В.В. Баринов, Е.А. Мустафина // Ж. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. - №2. - N 2. - С.60-67.

Размещено на Allbest.ru