Постинсультные психические нарушения: клинико-статистические, клинические, клинико-патогенетические, прогностические аспекты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Постинсультные психические нарушения: клинико-статистические, клинические, клинико-патогенетические, прогностические аспекты

Общая характеристика исследования

Актуальность проблемы исследования. Инсульт является чрезвычайно распространенным заболеванием. По результатам эпидемиологических исследований, проведенных методом регистра, за 2001 год в России зарегистрировано 9998 новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения (Стаховская Л.В. и др., 2003), за 2010-2012 25877 случаев инсульта у лиц в возрасте старше 25 лет (Клочихина О.А. Стаховская Л.В, 2014). В последние годы происходит увеличение числа лиц, перенесших инсульт, одновременно с этим снижается летальность при этом заболевании (Стаховская Л.В. и др., 2013), что объясняется, прежде всего, модернизацией оказания помощи этой категории больных. Введение новых способов лечения, таких как тробмолизис, и развитие видов специализированной помощи, таких как специализированные отделения по лечению инсульта, способствует успешности лечения инсульта и большей выживаемости пациентов. С увеличением числа выживших возрастает число нетрудоспособных лиц, нуждающихся в реабилитации. В настоящее время подходы к восстановлению больных после инсульта многообразны и включают восстановление как двигательных расстройств (Иванова Г.Е., Литвинюк Я.И., 2012; Иванова Г.Е., Артемова Е.Н. 2015; Суворов А.Ю., Иванова Г.Е., 2015), так и высших психических функций ((Григорьева В.Н. и др. 2006; Иванова Г.Е. и др., 2009). Однако без активной вовлеченности больного в предлагаемые программы реабилитация остается нерезультативной. Поэтому в последние годы все чаще уделяют внимание постинсультным психическим расстройствам, которые как по поведенческим, так и по патофизиологическим механизмам снижают обратное развитие неврологических дефектов и функционирование больного в быту (Ullberg T. et al., 2016; Zia E. et al. 2016). В наибольшей степени это касается постинсультных тревожных, депрессивных и апатических расстройств (Withhal A. et al., 2009; Harris A.L. et al., 2014, Shi Y. et al., 2016). Немаловажной задачей является не только реабилитация больного, перенесшего инсульт, но и способствование его адаптации к новым, изменившимся условиям жизни. Психические расстройства, появляющиеся после инсульта, снижают адаптацию больного к новому образу жизни, прежде всего, оказывая неблагоприятное влияние на качество и количество его социальных связей (Hoskin S.G. et al., 2000; Kruithof W.J. et al., 2015). Кроме того, психические расстройства после инсульта являются основным потенциально регулируемым фактором, определяющим на качество жизни данного контингента больных (Терешкина, В.А. и др., 2014; White J. et al., 2016; van Mierlo ML et al., 2016). Постинсультные психические нарушения увеличивают смертность (Naess H., Nyland H., 2013; Ayerbe L., Ayis S., 2014; de Mello R.F., Santos Ide S., 2015), увеличивают длительность пребывания в стационаре (Sugawara et al., 2015) препятствуют возвращению на работу (Fride Y., Adamit T., 2015). Однако несмотря на важность выявления постинсультных психических расстройств, многие из них остаются нераспознанными (Gyagenda J. et al., 2015). Данные о распространенности, подходах к диагностике и терапии постинсультных психических нарушений помогают определить необходимость в ресурсах психиатрической помощи этому контингенту больных, поскольку в соотвествии с современными подходами психиатр является лицом, входящим в состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады, проводящей реабилитационные мероприятия с момента поступления больного в стационар.

Помимо большого практического значения изучения постинсультных психических расстройств существуют и важные теоретические обоснования интереса к данной проблеме. Возникновение (или модификация) нарушений психики после инсульта является важной моделью взаимосвязи между цереброваскулярной патологией и психическим расстройством. Исследование постинсультных психопатологических состояний позволяет оценить как влияние поражения определенных зон мозга на развитие психических отклонений, так и роль психопатологических расстройств в течении неврологического (сосудистого) процесса.

Степень разработки темы исследования. Исследование клиники и патогенеза постинсультных расстройств проводилось, в основном, западными исследователями (Astroem M. et al., 1993; House A., 1991; Gainotti G. et al., 1997; Robinson RG, 2006). Большинство этих исследований включало исследование больных в 2-3 точках постинсультного периода и лишь в отдельных работах, проведенных в США, Швеции, Финляндии (Astroem M. et al., 1993; Castillo C.S., Robinson R.G., 1994; Kotila M. et al., 1999)) использовали проспективное наблюдение в нескольких точках острого, раннего и позднего восстановительного периодов. Тем не менее, все эти исследования исходили из неврологической парадигмы, которая рассматривает постинсультные психические нарушения как прямое следствие появления очага инсульта в головном мозге. Это снижало внимание исследователей, как правило, неврологов, к клинике постинсультных психических расстройств, к их психопатологическим особенностям и выраженной гетерогенности. Фокус исследований был больше направлен на поиск морфологических коррелят (Beblo T. et al., 1999; Vataja R. et al., 2001; Yang S. et al., 2015; Pavlovic A.M. et al., 2016; Wei C. et al., 2016) и других патогенетических характеристик (Катаева Н.Г.и др., 2015; Jawaid A. et al., 2016; Suh M. et al., 2016; Wang S. et al., 2016; Yang R.R. et al., 2016). Лишь изредка рассматривалось статическое или динамическое взаимодействие различных синдромов (da Rocha e Silva C.E. et al., 2013; Cumming T.B. et al., 2016;? ahin-Onat?. et al., 2016). Отсутствие глубокого внимания к клинике постинсультных психических отклонений выразилось, прежде всего, в том, что для диагностики использовались критерии, выработанные для общепсихиатрического контингента больных. Исследования терапии нарушений психики после инсульта проходили зачастую без внимания к их клинической гетерогенности (Ковальчук В.В., 2014; Mikami K. et al., 2013; Hu Y. et al., 2015; Sun P. et al., 2015; Tan S. et al., 2015; Yan D. et al., 2015), что снижало теоретическую и практическую значимость таких работ.

Тем не менее, в западных источниках накопилось большое количество сведений об анатомических, конституциональных и психосоциальных факторах, принимающих участие в развитии постинсультных психических отклонений, что позволяет не только судить о природе постинсультных психических расстройств, но и организовать психолого-психиатрическую помощь в соответствии с этого контингента больных. В немногочисленных крупных клинических исследованиях, проводившихся в России методы проспективного наблюдения либо не применялись (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2001; Гехт А.Б. и др. 2002, Филатова Е.Г., Добровольская Л.Е., 2002), либо исследовался узкий контингент больных (чаще с малыми инсультами) к тому же с акцентом внимания на депрессивные расстройства (Концевой В.А. и др., 2004).

Данные подходы не позволяли в полной мере определить основные группы больных, требующих психиатрической помощи, и объем психиатрического вмешательства, необходимого для полноценной реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Цель исследования - разработка клинической типологии постинсультных психических расстройств на основе изучения их клинико-психопатологических особенностей и закономерностей течения с последующей валидизацией проведенных клинических разграничений, определением диагностических границ и прогностической значимости психических расстройств у больных, перенесших инсульт.

Задачи исследования:

1. Изучение клиники постинсультных психических расстройств.

2. Установление диагностических границ различных постинсультных психических нарушений и разработка клинической типологии этих состояний с последующей валидизацией проведенных разграничений.

3. Определение закономерностей течения постинсультных психических расстройств, а также изменений соотношения между различными расстройствами в динамике.

4. Исследование клинико-патогенетических корреляций с различными патогенетическими факторами с выявлением их роли в формообразовании и течении наиболее часто наблюдающихся постинсультных психических расстройств.

5. Определение факторов, позволяющих судить о прогнозе возникновения и течения постинсультных психических нарушений.

Научная новизна исследования. Впервые в России, в отличие от многих работ (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2001; Гехт А.Б. и др. 2002; Филатова Е.Г., Добровольская Л.Е., 2002) при исследовании постинсультных нарушений использовалось проспективное наблюдение, которое позволяло изучить различия в клинических особенностях психических расстройств, манифестировавших в разные временные периоды, оценить вариативность их проявлений и особенности течения расстройств, в том числе определить характерные статистические закономерности и прогностическую значимость. Длительный период катамнестического наблюдения позволил исследовать исходы постинсультных психических нарушений. В отличие от выполненных ранее проспективных исследований, проведенных на отечественной популяции (Концевой В.А. и др., 2004), в данной работе изучена выборка пациентов, сформированная с учетом минимальных критериев исключения. В частности, выборка включала ранее почти не изучавшихся пациентов с тяжелым инсультом (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2001; Филатова Е.Г., Добровольская Л.Е., 2002), а также пациентов с постинсультной афазией. Это позволило уточнить особенности частоты и распределения психических расстройств в постинсультном периоде. В отличие от отечественных аналогов работа проводилась на крупной выборке больных, что позволяло использовать мультипараметрические методы статистического анализа. В частности, методом факторного и логистического регрессионного анализа определены границы синдромов постинсультных психических нарушений. В настоящей работе впервые в отличие от предшествующих проспективных западных исследований (Kimura M. et al. 2003; Leppavuori A. et al., 2003; Narushima K., Robinson R.G., 2003; Guiraud V., 2016), изучался широкий спектр расстройств, что позволило более точно оценить границы между функциональными и органическими синдромами. Кроме того, настоящее исследование отличается от подобного рода работ (Tateno A. et al., 2002) тем, что при анализе психических расстройств использовался клинико-психопатологический метод, что способствовало их синдромологической дифференциации, в частности позволило разработать типологию депрессивных и апатических расстройств. Кроме того, данное исследование отличается в сопоставлении со многими западными работами (Astrцm M. et al., 1993, Kotila M. et al., 1998, Palomдki H. et al. 1999) исследованием клинических свойств и клинико-патогенетические характеристик предынсультных расстройств (депрессий, ГТР, фобий) и обнаружением их отличий от собственно постинсультных расстройств (манифестировавших после инсульта). В отличие от ранее выполненных проспективных исследований (Morris P.L. et al., 1992, Morris P.L. et al., 1994, Herrmann N. et al., 1998, Tateno A et al., 2002) больные наблюдались уже в первые сутки инсульта, что позволило установить значимость в их развитии психо-социальных факторов, и в частности оценить влияние раннего психотерапевтического воздействия на частоту постинсультных депрессий на протяжении раннего восстановительного периода. В отличие от многих крупных исследований (Robinson R.G., Bolla-Wilson K 1986; House A. et al. 1990; Robinson R.G., 1994; Downhill J.E., 1999; Verdelho A., Henon H., 2004; Naarding P, 2007) в данной работе когнитивный дефицит исследовался многосторонне и с использованием количественных методов оценки, что позволило установить связь риска развития депрессии с состоянием исполнительных функций. При этом впервые определена возможная взаимосвязь между когнитивными нарушениями и развитием постинсультной депрессии: более выраженное нарушение исполнительных функций снижало восприимчивость пациента к психотерапевтическим воздействиям. В отличие от других исследований, касавшихся прогностического значения ранних когнитивных нарушений (Suzuki M. et al., 2013), в данной работе квалифицированы синдромы когнитивного дефицита с использованием критериев международных диагностических классификаций. Впервые была установлена прогностическая значимость состояний спутанности, развившихся после инсульта, в отношении последующего развития деменции. В отличие от других исследований (Robinson R.G. et al., 1987; Robinson R.G. et al., 2000) изучены клинико-патогенетические корреляции между различными патогенетическими факторами и отдельными радикалами в структуре постинсультных аффективных расстройств. Как продолжение предшествовавших работ, исследовавших постинсультные фобии (Schmid, 2015), в настоящей работе изучался широкий спектр фобических явлений, при этом обращалось особое внимание как на неврологические, так и на личностные условия их развития, их соотношение с другими психическими расстройствами и, а также определяя их отличие от доинсультной фобической патологии. Наряду с ранее установленными постинсультными фобическими расстройствами впервые описаны фобии «ситуации инсульта».

Теоретическая значимость исследования определяется совершенствованием подходов к многоаспектной оценке постинсультных психических расстройств. Полученные результаты вносят вклад в развитие теоретических основ геронтопсихиатрии, устанавливая взаимосвязи между органическим поражением мозга и различными психическими расстройствами. Установление клинических свойств и клинико-патогенетических корреляций постинсультных расстройств способствует углублению понимания природы не только органических постинсультных нарушений, но и так называемых функциональных (депрессивных и тревожно-фобических) психических расстройств позднего возраста. Сочетание клинико-психопатологического, клинико-патогенетического и клинико-статистического подходов, использованное в данной работе, может служить моделью для дальнейшего исследования психических расстройств, развивающихся как в постинсультном периоде, так и у больных пожилого возраста при других видах органической психической патологии, например, нейродегенеративного и сосудистого генеза.

Практическая значимость исследования заключается в решении проблемы клинической диагностики постинсультных психических нарушений. Данные, полученные при клинико-психопатологическом и клинико-статистическом анализе постинсультных психических расстройств, будут способствовать улучшению диагностики этих нарушений как в остром периоде инсульта, так и на отдаленных его этапах. Они позволяют прогнозировать течение психических нарушений, выявленных в остром периоде инсульта, а также оценить риск возникновения психической патологии в более отдаленном постинсультном периоде. Определение структуры и динамики депрессивных, тревожных и апатических постинсультных расстройств будет способствовать оптимизации их лечения и мер профилактики, а также организации реабилитационного процесса. Данные о распространенности и динамике постинсультных психических нарушений позволят определить потребность в ресурсах психиатрической помощи в рамках функционирования мультидисциплинарной реабилитационной бригады в стационаре и на амбулаторном этапе ведения больных.

Методология и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено в период с 2007 по 2016 годы в отделе гериатрической психиатрии (руководитель - д.м.н., профессор С.И. Гаврилова) ФГБНУ НЦПЗ (директор - д.м.н., профессор Т.П. Клюшник).

Экспериментальная база исследования: кафедра фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» на базе нейрореанимационного и неврологического отделений ГКБ №31 (зав. кафедрой член-корр. РАН проф. Скворцова В.И.).

Характеристика выборки пациентов. Общее количество обследованных - 348 больных (185 мужчин - 53,2%, 163 женщины - 46,8%, средний возраст пациентов 66 ±12 лет).

Критерии включения: пациенты обоего пола поступившие в стационар в остром периоде первого церебрального инсульта.

Критерии невключения: тяжелые, угрожающие жизни соматические заболевания (в т.ч. онкологические), наличие физического дефекта, который мог быть препятствием восстановлению двигательных функций (ампутация конечности) и отказ от обследования психиатром. Для реализации целей и задач при проведении настоящего исследования в качестве основных методов были выбраны: теоретические: анализ научной литературы по проблеме исследования, клинические (клинико-психопатологический, неврологический), клинико-катамнестический, клинико-патогенетический, психометрический, нейровизуализационный, клинико-статистический.

Регистрация неврологического и психического статуса проводилась одними и теми же исследователями (неврологом и психиатром) в стандартные дни: в 1-3, 7, 14, 21, 28 сутки инсульта и спустя 3, 6 и 12 месяцев после инсульта.

В качестве инструментов исследования были выбраны: психопатологический анализ, клиническое наблюдение, рассмотрение анамнестических данных. При оценке психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использовались следующие диагностические шкалы: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM=D 24), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM=A 14), индекс делирия (the Delirium Index, McCusker J. et al, 1998. Для стандартизованной оценки поражения когнитивных функций были использованы тест MMSE, тест зрительно-моторной координации (the trail making test), 8-цветовой тест Струпа и тест лабиринтов Векслера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частыми психическими расстройствами после инсульта являются депрессии, генерализованное тревожное расстройство, расстройства сознания, фобии и апатия.

2. Постинсультные расстройства представляют собой спектр состояний, на одном полюсе которого находятся органические расстройства, на другом - функциональные.

3. Функциональные расстройства отличаются от органических по клиническим особенностям и прежде всего по структуре, наличию психологически понятной связи между переживаниями и особенностями ситуации, а также по динамике комплекса переживаний. Кроме того, близость к органическому полюсу определяется наличием взаимосвязи с определенными характеристиками поражения головного мозга, явлениями дезорганизации психической жизни и развитием стойкого когнитивного дефицита, в т.ч. деменции. Близость к функциональному полюсу проявляется в четкой взаимосвязи с особенностями психотравмирующей ситуации и психосоциальными факторами.

4. Влияние органического фактора в наибольшей степени выражено при расстройствах сознания и апатических расстройствах. В отношении генерализованной тревоги и отчасти депрессии это влияние менее выражено (к органическому типу относятся лишь 2,4% всех депрессий). Промежуточное положение в этом отношении занимают фобии. Таким образом, при «функциональных» состояниях влияние органического фактора наименее значимо в отношении расстройств, которые включают сложный ответ психики на многоаспектную психотравмирующую ситуацию, и более значимо в отношении более простых по структуре синдромов с меньшим количеством включенных симптомов и с более определенной нейроанатомией.

5. Постинсультные тревожные, депрессивные, апатические и фобические расстройства отличаются от предынсультных по возрастно-половому распределению, клиническим свойствам и клинико-патогенетическому профилю. Несмотря на то, что возможно сочетание этих нарушений в постинсультном периоде, они представляют собой дискретные психопатологические синдромы.

6. Постинсультные психопатологические состояния как органические, так и функциональные характеризуются выраженной гетерогенностью, что проявляется, в частности, мозаичностью клинической картины депрессивных расстройств, наличием или отсутствием в их структуре сопутствующих психических нарушений, патогенетически связанных друг с другом (например, генерализованная тревога и инсультофобии) или не связанных (фобии падения, недержание аффекта, катастрофальная реакция), а также стадийностью развития аффективных расстройств.

Степень достоверности научных положений и выводов обеспечивается тщательным изучением репрезентативного материала (клинического и клинико-катамнестического обследования выборки), адекватностью дизайна исследования, который предполагал формирование выборки сплошным методом, одновременного проведения клинико-психопатологического, неврологического и нейропсихологического обследования. Соответствующая цели исследования методология обеспечила адекватное решение поставленных задач и определила обоснованность результатов и следующих из них выводов.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на следующих международных конгрессах: Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007 года), I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 3 июня 2009 года), Ш Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2011» (Москва, 3 июня 2011 г.), IV Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2012» (Москва, 27-28 февраля 2012 г.). Результаты работы также представлялись и получили одобрение на общероссийских конференциях и на конференциях с международным участием: на XV съезде психиатров России (Москва, 12 ноября 2010 г.), на Российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (Москва, 23 июня 2011 г.). Результаты обсуждались на региональных научных мероприятиях: на Научной конференции молодых ученых, посвященная памяти академика А.В. Снежневского (НЦПЗ РАМН, 29 мая 2008 года), на конференции «Новые подходы к лечению психических заболеваний» (Москва, 22 апреля 2009), на Научно-практической конференции «Психопатология и клиника депрессии» (Москва, 20 апреля 2010 года), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Кострома, 28 сентября - 1 октября 2010 года).

Апробация диссертации состоялась 8 апреля 2016 г. на межотделенческой конференции в ФГБНУ НЦПЗ. Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения г. Москвы», ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента Здравоохранения г. Москвы», ГБУЗ «Психиатрическая больница №3 Департамента Здравоохранения г. Москвы» и филиал №1 ГБУЗ «Психиатрическая больница ПБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы»; в учебный процесс на кафедре психиатрии РМАПО и на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Публикация результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 49 публикациях (28 тезисов, 21 статья), из них 17 опубликованы в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ. Личный вклад автора в работу. Исследователем самостоятельно проведен обзор научной литературы по теме диссертации. Автором лично разработаны программа и алгоритм исследования, полуструктурированные опросники для регистрации психического состояние пациентов после инсульта и сбора анамнестических сведений. Неврологическое обследование больных, а также нейровизуализационная оценка поражения мозга проводилось врачами-неврологами. Автор лично осмотрела 348 больных, оценила психический статус этих больных в 3 временных точках острого периода инсульта, а также в трех точках наблюдения на протяжении года после инсульта. Автор лично проводила количественные нейропсихологические тесты. Автор лично создала базу данных и разрабатывала модели анализа собранной информации. Автором лично был выполнен клинико-психопатологический анализ полученного материала, обобщение результатов и их статистическая обработка, на основании чего сформулированы выводы и практические рекомендации. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 420 страницах машинописного текста (основной текст - 371 страницы, приложение - 49 страниц) и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 540 наименований (из них отечественных - 78, иностранных - 462). Приведено 68 таблиц, 26 рисунков и 8 клинических наблюдений.

Содержание работы

Психические нарушения, наблюдавшиеся после инсульта, были многообразными. Одни из них были представлены очерченными синдромами (депрессия, апатия, мания, ГТР, панические атаки, фобии, бредовые расстройства, спутанность сознания), а другие расстройства могли быть охарактеризованы как поведенческие реакции (недержание аффекта, патологический смех и плач, агрессия).

Данные по частоте различных психических нарушений в разных временных точках наблюдения представлены в таблице 1. В таблице суммированы данные о частоте расстройств, манифестировавших как до, так и после инсульта. Психопатологические состояния невротического регистра диагностировались только в отсутствии расстройств сознания.

Таблица 1. Распространенность различных психических расстройств в разные временные точки наблюдения после инсульта

Достоверность изменения доли расстройств - по критерию Вилкоксона: * - отличие от острого периода (p<0,05); ** - отличие от точки 3 месяца (p<0,1), *** - достоверное уменьшение по сравнению с 6 месяцем

Из таблицы видно, что в остром периоде инсульта наиболее частыми расстройствами были депрессии (35,6%), ГТР (34,5%) и раздражительность (20,4%). Далее по частоте встречаемости следовали утомляемость (18,39%), фобии (15,2%) и недержание аффекта (11,5%). Через 3 месяца после инсульта ситуация менялась, самыми частыми расстройствами стали утомляемость (52,0%) и недержание аффекта (46,2%). Депрессии также входили в тройку наиболее распространенных расстройств (44,7%). Фобии, раздражительность, ГТР и катастрофальные реакции встречались реже (36,4%, 36,4%, 32,8% и 12,1% соответственно). Через 6 и 12 месяцев после инсульта картина распределения расстройств практически не менялась (лишь несколько уменьшалась частота депрессий и ГТР).

Спутанность сознания встречалась у 15,5% больных в остром периоде инсульта и у 11,9% - через 3 месяца после инсульта. Во всех временных промежутках редкими патологиями являлись мания и бредовые расстройства (идеи отношения - 1 больная, ипохондрический бред- 1 больной, бред ревности - 1 больная, редубликативная парамнезия - 2 больных), патологический смех и плач, физическая и вербальная агрессия, а также панические атаки.

В рамках данной работы были проанализированы основные - наиболее часто выявляемые - постинсультные расстройства: депрессии, генерализованная тревога, фобии, апатия и спутанность сознания.

Постинсультные депрессии (ПД)

Клиника ПД. В анализ применимости критериев международных классификаций было включено 285 больных, причем исключались пациенты (63 человека), у которых инсульт случился на фоне текущего депрессивного эпизода. При этом сравнивалась частота симптомов-критериев у больных с ПД (118 больных) и без ПД (167 больных). При постинсультной депрессии достоверно чаще встречались следующие симптомы: тоска и подавленность (р<0,001), ангедония (p<0,001), апатия (депрессивная) (p<0,001), утомляемость (p<0,001), слабость (p<0,001), нарушения аппетита (p<0,001) и сна (p<0,001), нарушения внимания (p<0,001), чувство безнадежности (p<0,001), идеаторная, моторная и вегетативная тревога (p<0,001), низкая самооценка (p=0,005) и суицидальные мысли (p=0,005). Неспецифичными для ПД оказались: психомоторная заторможенность (p=0,132) (она часто встречалась и без депрессий) и чувство вины (p=0,254) (которое было очень редким симптомом).

Несмотря на то, что некоторые симптомы оказались специфичными для ПД, они встречались у больных без ПД с частотой превышающей 10%. К таким симптома относились утомляемость, слабость, нарушения внимания, а также идеаторная, моторная и вегетативная тревога. Можно предположить, что указанные признаки обладают относительной самостоятельностью по отношении к депрессии.

Для анализа диагностических границ ПД и соотношения ПД с другими синдромами было проведено сопоставление частоты сопутствующих постинсультных расстройств у больных с депрессией и без депрессии. Было выявлено, что некоторые психические расстройства достоверно чаще встречаются у постинсультных больных с депрессией, чем без депрессии. К ним относятся дисфория (р<0,001), гиперестезия (p=0,01), недержание аффекта (p<0,001), катастрофальная реакция (p=0,002), фобические расстройства (особенно фобия падения (p=0,002) и инсультофобия (p<0,001), деменция (p=0,001). Некоторые сопутствующие расстройства могли быть связана непосредственно с ПД, другие же - с более выраженным органическим поражением и наблюдались при депрессиях, поскольку ПД часто встречалась у больных с более тяжелым инсультом.

Для проверки этой концепции был проведен бинарный логистический регрессионный анализ, который исследовал взаимосвязь появления какого-либо сопутствующего расстройства с ПД и с исходной тяжестью инсульта, оцененной по шкале NIH.

Данный анализ показал, что не все расстройства, сопутствующие депрессии, патогенетически с ней связаны. Фобия падения, катастрофальная реакция и деменции сопряжены с более тяжелым инсультом (р=0,054, р=0,001, р<0,0001 соответственно), и лишь поэтому часто сопровождаются депрессией. Недержание аффекта и гиперэстезия также не связано патогенетически с ПД, а связаны с более тяжелым инсультом (р=0,046 и р=0,015). Полученные при бинарном логистическом анализе данные предполагают, что структурными составляющими ПД, патогенетически с ней связанными, могут считаться дисфория и инсультофобия (связь с ПД достоверна, р= 0,013 и 0,027).

Наблюдавшиеся нами постинсультные депрессивные расстройства были чрезвычайно гетерогенными, наиболее подходящим термином для описания проявлений ПД можно считать «мозаичность». Подобная мозаичность структуры ПД затрудняла определение границ этой патологии. Для их уточнения был использован факторный анализ, с помощью которого можно предположительно выявить очерченные группы симптомов, характеризующих ПД в наибольшей мере.

В факторный анализ были включены наиболее частые симптомы, специфичные для депрессии, а также связанные с ней сопутствующие состояния (например, дисфория). Инсультофобию в этот анализ мы не включили, так как традиционно фобические расстройства в разряд особых диагностических единиц (Marks, I., 2004).

Результаты факторного анализа приведены в таблице 2. Коэффициент Кайзера-Майре-Олкина, показывающий адекватность выборки, составил 0,822.

Таблица 2. Результаты факторного анализа наиболее частых симптомов депрессии. Приведена матрица компонентов после ротации методом Varimax. (n=285)

Все анализируемые нами признаки оказались сгруппированными в 4 фактора: 1 - депрессивный (включал тоску, ангедонию, апатию, нарушения засыпания и аппетита, безнадежность и дисфорию и охватывал 17% дисперсии); 2 - тревожный (включал идеаторную, моторную и вегетативную тревогу и охватывал 16% дисперсии); 3 - эндоморфные нарушения сна (включал ранние пробуждения и пробуждения среди ночи и охватывал 14% дисперсии); 4 - органический (включал утомляемость, слабость и нарушения внимания и охватывал 12% дисперсии). В общей сложности четыре выделенных фактора охватывали 59% дисперсии.

Из результатов факторного анализа следуют следующие выводы:

1. депрессия является психопатологическим состоянием с возможным смешением различных аффективных радикалов (тоской, апатией, ангедонией);

2. тревожное расстройство относится к отдельной диагностической категории;

3. часть симптомов, по критериям международных классификаций относящихся к депрессии, например утомляемость и слабость, проявляют известную самостоятельность, которая может быть объяснена их родством с расстройствами органического спектра.

Для совершенствования клинической типологии ПД мы исследовалось распределение по синдромологической оценке (большие, малые) и по нозологической принадлежности (реактивные, эндоморфные).

Большие ПД наблюдались у 20 больных (7% всей выборки), малые у 88 больных (31%) и субсиндромальные - 14 пациентов (5%). Большие и малые ПД различались по клинической картине. При больших депрессивных расстройствах чаще наблюдались такие признаки как отсутствие отражения психотравмирующей ситуации в клинической картине, правильный суточный ритм, витальные симптомы, апатия, заторможенность, безнадежность, ранние пробуждения, нарушение аппетита и снижение веса. Эти отличия в частоте симптомов соответствуют разграничивающим признакам, упомянутым в Ньюкастльской шкале (Carney M.W., Sheffield B.F., 1972).

Основываясь на звучании темы психотравмирующей ситуации, взаимосвязи динамики депрессии с изменениями в ходе травмирующих событий и особенностях суточного ритма, было проведено нозологическое разграничение ПД на две группы: реактивные и эндоморфные. В группу реактивных депрессий (n=101) были отнесены ПД, характеризующиеся сохранением на всем протяжении болезненного состояния психологически понятной связи клинических проявлений депрессии с содержанием психотравмы, сосредоточенностью на деталях травмирующих событий и наличием извращенного суточного ритма. Группа эндоморфных депрессий (n=20) была гетерогенной. Она включала в себя спектр различных состояний, клиническая картина которых либо совсем не вытекала из текущей психотравмирующией ситуацией, либо содержала симптомы, не связанные с ней. В этом спектре можно было выявить 3 типа состояний: эндореактивные (n=10), эндогенные (n=3) и эндоморфные органические (n=4). Кроме того, присутствовали смешанные (переходные) формы (n=3).

Переживания больных с эндореактивными депрессиями были яркими. В клинической картине таких ПД, наряду с реактивными переживаниями, присутствовал витальный аффект тоски, иногда - правильный циркадный ритм с ухудшением самочувствия утром и ослаблением симптоматики ближе к вечеру, в некоторых случаях - выраженная идеаторная и моторная заторможенность.

Другим нозологическим типом ПД были сравнительно редкие эндогенные депрессии (n=3), для которых также была характерна яркость клинической картины, беспричинность душевного страдания, отсутствие взаимосвязи проявлений с триггерной психотравмирующей ситуацией, наличие витальных симптомов, апатии, тотального пессимизма и безнадежности. Динамика проявлений депрессии в этих случаях подчинялась правильному суточному ритму, с пиком выраженности симптоматики в ранние утренние часы.

Немногочисленными оказались и эндоморфные депрессий со стертыми проявлениями и нечеткой, противоречивой структурой. В клинической картине таких состояний преобладали не столько явления заторможенности, сколько дезорганизации психической деятельности. Четкая взаимосвязь клиники депрессии с динамикой психотравмирующей ситуации не прослеживалась, в связи с общей когнитивной дезорганизацией психогенный комплекс был неотчетливым. Тоска редко носила витальный характер, напряженность аффективной сферы для таких больных была не характерна. Депрессия сопровождалась отчетливыми нейропсихиатрическими синдромами: апатией, катастрофальной реакцией, эмоциональной лабильностью, патологическим смехом и плачем. Можно было полагать, что эти депрессии находятся ближе к органическому полюсу, и поэтому они были обозначены как эндоморфные органические (n=4).

ПД, которые можно было бы отнести к органическим, были немногочисленны, что позволило не согласиться с утверждением ряда авторов (Wetterling T. 1999) о принадлежности большей части ПД к органическим сосудистым депрессиям. По нашим наблюдениям подавляющая часть постинсультных депрессивных расстройств являются психогенными.

Исследование продолжительности и характера течения ПД показало, что средняя длительность ПД составила 8,12 ± 3,5 месяца, при этом длительность ПД, манифестировавших в разные временные сроки после инсульта (в остром, раннем и позднем восстановительных периодах), различалась недостоверно (р=0,775).

Было выделено 4 варианта течения ПД: единичный депрессивный эпизод (108 больных), дистимия (5 пациентов), рекуррентное течение (3 больных), течение по типу двойной депрессии (2 пациента).

Изучение клинико-патогенетических корреляций ПД

Фактором, связанным со снижением частоты ПД, являлось раннее психотерапевтическое вмешательство (р<0,05),

К факторам, повышающим частоту депрессии, относились: наличие афазии средней степени тяжести (p<0,05), нахождение на пенсии по инвалидности на момент инсульта (p<0,05), утрата работы после инсульта (p<0,05). пребывание в разводе (p=0,001), большая тяжесть инсульта (р=0,004), более крупный очаг инсульта (р=0,00036), очаг в левых и правых подкорковых ядрах - для больших ПД и в правых подкорковых ядрах - для малых ПД. Локализация очага в правых подкорковых ядрах являлась фактором риска для эндоморфных (р=0,008). и затяжных (р=0,005) депрессиях. Фактором риска больших ПД было наличие депрессий (в т.ч. эндогенных) в анамнезе, склонность к фобическим расстройствам и тревожным реакциям. При малых депрессиях оказалась несколько повышенной частота затяжных реакций утраты (различия не достигали уровня достоверности).

Не влияли на частоту ПД пол и возраст.

Прогностические аспекты ПД. С помощью бинарного регрессионного анализа было установлено, что факторами риска развития ПД являлись тяжесть инсульта (исходный балл NIH (B=0,136, p=0,010) и наличие афазии (B=1,152, p=0,023), а факторами затяжного течения ПД - исходная тяжесть инсульта (B=0,152, p=0,013) и наличие эндогенных черт в структуре депрессии (B=3,743, p=0,00001).

Постинсультное генерализованное тревожное расстройство (ПГТР)

Для определения взаимосвязей между симптомами тревоги и депрессии мы применили факторный анализ (таблица 2, стр. 17), который выявил, что симптомы тревоги (идеаторный, моторный и вегетативный ее компоненты) составляют отдельный фактор, а другие симптомы-критерии ГТР (раздражительность, нарушения сна) чаще группировались с депрессивными симптомами, третьи (утомляемость) - группировались с симптомами органического поражения мозга (т.е. принадлежали органическому фактору). Ориентируясь на данные факторного анализа, с целью описания синдрома генерализованной тревоги было изучено «ядро» тревожного синдрома, а именно три его составляющие: идеаторный, моторный и вегетативный компоненты.

Идеаторными проявлениями тревоги являлись единичные или множественные опасения, наплыв тревожных мыслей с ощущением ускоренного их течения, навязчивые представления. Содержанием тревожных опасений чаще всего были неврологический дефицит, возможность утраты трудоспособности или способности к самообслуживанию, исход сложившейся ситуации, будущее и текущие дела близких, предстоящие обследования и оперативные вмешательства. В 81,7% всех постинсультных ГТР содержание тревоги связано с инсультом и постинсультной психотравмирующей ситуацией. В 47,3% случаев ПГТР чаще всего тревожные мысли касались разных сфер жизни пациента (тревога была генерализованной), в 34,4% случаев тревога отличалась монотематичностью, ограничиваясь беспокойством больного либо о своем самочувствии, либо текущих делах. В 18,3% случаев содержание тревоги выходило за рамки психотравмирующей ситуации (истинно генерализованная тревога).

Моторный компонент тревоги проявлялся в частом изменении позы больным во время беседы, суетливости, бегающем взгляде, дрожании пальцев рук, постоянном перебирании мелких предметов на столе, ускоренной речи и многословности. Иногда наоборот, больные были скованы, сохраняя при беседе однообразную напряженную позу, тихо и скупо излагали жалобы. Как правило, моторные проявления оставались незамеченными самими больными, лишь изредка удавалось узнать о чувстве общего напряжения и невозможности расслабиться, ощущении скованности мышц или постоянном желании двигаться.

Вегетативными признаками тревоги являлись гиперемия лица, сердцебиение, повышение артериального давления, частые вздохи. Больные жаловались на ощущение прилива крови к лицу или голове, на пульсацию сосудов, ощущение волнения или трепетания в области сердца, ощущение нехватки воздуха, потливость, учащенное мочеиспускание, слабость, похолодание конечностей, ощущение кома в горле.

Клиническая типология ПГТР. Наряду с развернутыми тревожными состояниями, в которых были представлены все компоненты ГТР (n=65), у части больных имели место и субсиндромальные состояния (n=98). В этих случаях присутствовала тревога, но число симптомов тревоги не достигало требуемого в соответствии с критериями DSM.

Отличительной особенностью субсиндромальных ПГТР было преобладание монотематической тревоги (55% больных с ПГТР) над политематической (43%), в то время как в структуре развернутых форм было характерно преобладание множественной тематики (74% от всех развернутых ПГТР) над монотематизмом (28% от всех развернутых форм). Различие между частотой поли- и монотематическим содержанием тревоги в этих двух группах было статистически достоверным (ч2 = 7,247, р=0,007).

При сопоставлении полноты синдрома и его длительности обнаружено, что частота субсиндромальных форм ГТР у больных с короткими, средними и длительными тревожными состояниями значимо не различалась, составляя соответственно 56,5%, 62,8% и 51,0%.

Течение ПГТР. Исследование времени возникновения постинсультного ГТР показало, что большая часть тревожных расстройств манифестировала в остром периоде инсульта (первые 28 суток), лишь изредка (4 случая) они впервые появлялись позднее.

При анализе частоты различных по длительности постинсультных ГТР были выделены транзиторные, т.е. длившиеся менее 2 недель - 23 больных (14,1%), короткие, имевшие длительность менее месяца - 53 пациент (32,7%), а также тревожные расстройства средней продолжительности (до 3 месяцев) - у 45 больных (27,8%) и длительные (до 6 месяцев и более) - у 41 больного (25,3%).

При анализе типов течения ПГТР было выделено несколько его вариантов: константное течение, т.е. в виде непрерывного эпизода (21 больной); флюктуирующее течение при котором усиление тревожной симптоматики возникало после провоцирующих событий (у 112 больных); смешанное (чередование непрерывного и флюктуирующего течения (7 больных).

Соотношение тревоги и депрессии. У 214 больных был изучен характер взаимосвязи ПД и ПГТР (в данный анализ включались только больные с собственно постинсультными депрессиями). В 61 случае (28,5%) взаимосвязь между ГТР и ПД была очень тесной (рисунок 1.): они манифестировали и оканчивались одновременно, причем в ряде наблюдений наблюдался строгий параллелизм в динамике симптомов тревоги и депрессии.

Чаще (79 наблюдений, 36,9%) четкий параллелизм между проявлениями ГТР и ПД отсутствовал. Исследуемые расстройства либо присутствовали изолированно друг от друга (42 больных, 19,6%), либо неравномерно распределялись в разных периодах течения (8 больных, 3,7%), либо манифестировали и оканчивались в разные сроки (29 больных, 13,5%).

Модели соотношения тревоги и депрессии в динамике

Полученные данные показывают, что хотя депрессия и тревога часто сопутствуют друг другу, случаи нарушения параллелизма в возникновении и динамике этих расстройств являются настолько регулярными.

При исследовании влияния ПД на длительность ПГТР оказалось, длительные тревожные состояния наблюдались почти исключительно у больных с депрессиями, тогда как транзиторные - в основном у пациентов без депрессий. Различия в распределении ГТР разной длительности между этими двумя группами, оцененные по методу ч2 были статистически достоверными (p=0,000006). При исследовании влияния депрессий на полноту синдрома ГТР оценивалась частоту субсиндромальных и развернутых форм тревожных расстройств у больных с депрессиями и без депрессий. Частота развернутых форм ГТР у больных с депрессиями и у пациентов без депрессий была идентичной. Кроме того, наличие депрессии также не влияло на содержание тревоги: частота политематического и монотематического содержания была одинакова при депрессии и без нее.

Таким образом, несмотря на то, что имеет место взаимодействие тревожного и депрессивного спектра симптомов (в виде увеличения длительности ГТР и при депрессии), ПГТР может считаться достаточно самостоятельным синдромом, поскольку клинические проявления тревоги по многим параметрам независимы от депрессии.

Клинико-патогенетические корреляции ПГТР

Исследование показало, что к факторам, повышающим частоту развития ПГТР, относились: наличие депрессий в анамнезе (p<0,05), пребывание на пенсии по инвалидности до инсульта (p<0,05), потеря работы после инсульта (p<0,05), пребывание в разводе на момент инсульта (p<0,05).

Не влияли на частоту ПГТР: пол и возраст, локализация очага инсульта.

Клинико-патогенетические факторы субсиндромальных и развернутых ПГТР не отличались.

Прогностические аспекты ПГТР. С помощью бинарного регрессионного анализа было показано, что фактором риска развития ПГТР является наличие депрессии (B=1,969, p=0,00004). Фактором затяжного течение ПТГР являлось отсутствие работы к моменту инсульта (B= - 0,835, p=0,043).

Постинсультные фобии

Для анализа частоты фобий 172 пациентам предлагалось полуструктурированное интервью (из этого исследования исключались больные с деменцией и афазией). Частота инсультофобии и страха падения во всей популяции больных приведена в таблице 1.

К страхам, появившимся после инсульта, относились постинсультная агорафобия (12 пациентов - 7,0%), фобия животных (3 больных - 1,7%), постинсультный страх смерти (10 пациентов - 5,8%), страх всех тяжелых заболеваний (7 больных - 4,1%), фобия повторного инсульта (36 пациентов - 20,9%), страх падения (44 больных - 25,6%), ситуационные фобии (19 пациентов - 11,0%), фобия ситуации инсульта (4 больных - 2,4%).

Особенностью постинсультных фобий оказалось присутствие не только нозогенных фобий (инсультофобии), но страхов самого разного содержания.

Постинсультная агорафобия (n=12) встречалась у лиц разных возрастных групп, чаще у женщин. В отличие от доинсультных агорафобий они были более разнообразными. Различались избегаемые ситуации: 3 больных боялись выходить за порог дома, 2 больных опасались дальних поездок, 4 больных опасались оставаться дома в одиночестве, 3 - опасались ухудшения самочувствия в транспорте (в т.ч. в метро). Содержание страхов также было разным: 6 пациентов опасались повторения инсульта, 6 - повторения вегетативного криза (в одном случае речь шла о развернутой панической атаке). Выраженность избегающего поведения варьировала от легкой (2 пациента) и средней (3 пациента) до сильной (7 больных). У 3 пациентов агорафобия закончилась через 3 месяца после инсульта, у остальных она сохранялась до конечной точки наблюдения.

В отличие от доинсультной агорафобии постинсультная агорафобия развивалась у лиц без выраженной конституциональной тревожности, а также без определенного соматического фона. Она не была взаимосвязана с симптомами инсульта или с особенностями течения цереброваскулярных расстройств. Условием возникновения постинсультных агорафобий (в 50% случаев) являлось длительное генерализованное тревожное расстройство в постинсультном периоде.

Постинсультные фобии падения (n=44) во многом отличались от аналогичных доинсультных фобий, прежде всего, по виду избегаемой ситуации: в постинсультном периоде в основном появлялись страх хождения по собственной квартире без опоры и страх вертикализации, реже появлялся «техногенный» страх (сходить с эскалатора или автобуса) и почти никогда - «сезонный» страх (страх гололеда). Содержание страха постинсультных фобий падения было различным: 6 пациентов (13,6% всех фобий падения) боялись сломать шейку бедра и стать обузой детям, 14 пациентов (31,8%) боялись перелома как дискомфорта, 17 пациентов (38,6%) боялись боли при падении, 7 больных (15,9%) боялись вновь попасть в эмоционально неприятную ситуацию, пережитую при последнем падении. Фобия падения (а не тревожные опасения) диагностировались при наличии очевидного избегающего поведения, фиксированного идеаторного компонента страха (его стойкого содержания), выраженных вегетативных и моторных расстройств при столкновении с ситуацией страха и полного их отсутствия в моменты отдаления от ситуации вероятного падения.

Постинсультные фобии падения отличались от доинсультных и по конституционально-средовому профилю.

Главной особенностью постинсультных фобий падения состояла в том, что они развивались чаще у пожилых больных обоих полов, имевших более выраженный неврологический дефицит (исходно более тяжелый инсульт с более выраженной инвалидизацией и более частым нарушением опорной функции ноги) и незначительную конституциональную предрасположенность. Аффективные заболевания, особенно депрессии являлись одной из предпосылок их формирования: в 50% случаев фобий падения были выявлены симптомы депрессии (пред- и постинсультной).

Постинсультная инсультофобия (n=36) возникала значимо чаще в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин. Она включала расстройства, различающиеся по содержанию страха и его проявлениям. Пациенты боялись различных аспектов повторного инсульта: 6 больных (16,7% инсультофобий) опасались повторения эмоционального дискомфорта острейшего периода инсульта, 24 пациента (66,6%) - парализации и связанной с ней беспомощности («не хочу стать обузой»), 6 (16,7%) боялись умереть от повторного инсульта.

Вегетативные и моторные проявления фобии повторного инсульта как правило были схожи, тогда как поведенческие проявления этого страха различались: для 14 пациентов (38,9%) было характерно избегающее поведение (отказ от посещений врачей, анализов крови и измерения АД), у других 22 больных (61,1%) наблюдалось контролирующее поведение (требования частых обследований, настойчивое упрашивание о диагностическом поиске).

В отличие от доинсультной инсультофобии постинсультное расстройство развивалось у лиц с более генерализованными тревожными реакциями и более яркими их моторными и вегетативными проявлениями. Исходная тяжесть инсульта и степень инвалидизации не оказывали влияния на риск развития инсультофобии. Особый интерес представляет то, что возникновение страха повторного инсульта не зависело от течения церебро-васкулярной болезни (что говорит скорее о близости этого страха к невротической, а не к психогенной нозологии). Важным является и то, что страх инсульта возникал при столкновении с разнообразными внешними и внутренними триггерами, причем поле внутренних триггеров было расширено за счет симптомов других - не неврологических - заболеваний. Определенный вклад в развитие страха повторного инсульта вносят и сопутствующие депрессивные расстройства.