Постинсультные психические нарушения: клинико-статистические, клинические, клинико-патогенетические, прогностические аспекты

Постинсультные ситуационные фобии (n=19) отличались различным содержанием страха. Можно было выделить фобию темноты (4 случая), высоты (2 пациента), воды (2 больных), широких улиц (4 случая), езды на автомашине в качестве пассажира (5 пациентов), толпы на улице (2 больных). Как и фобии, не связанные с инсультом, они чаще возникали у молодых женщин. В отличие от подобных доинсультных фобий, эти страхи возникали у лиц без предрасположенности к тревожно-фобическим расстройствам. Соматическая отягощенность и течение цереброваскулярных расстройств не влияли на частоту их формирования. Неврологический дефицит при постинсультных ситуационных фобиях не отличался от контрольной группы. Симптомы, которые понятным образом влияли бы на безопасность пациента в определенных ситуациях (например, шаткость при перемещениях по широким улицам или при подъеме на табурет), обнаруживались у них не чаще, чем у лиц без фобий. Аффективные расстройства также оказались несвязанными с ситуационными фобиями.

Таким образом, отличительной особенностью постинсультных ситуационых фобий является отсутствие у пациентов предрасположенности к тревожным расстройствам и отсутствие понятной неврологической обусловленности симптоматики.

Фобия ситуации инсульта (n=4) представляла собой особое расстройство, развивающееся в постинсультном периоде. Оно включало страх повторения мыслей и действий, которые - по случайности - предшествовали инсульту. Наиболее ярким проявлением этого страха является выраженное избегающее поведение: больные отказывались принимать в пищу определенные продукты (например, апельсины), садиться в любимое кресло, включать в ванной воду, подходить к гладильной доске, бывать на рабочем месте. Пациенты боялись, что повторение связанных с этими ситуациями действий снова приведет к инсульту. Как правило, сами пациенты относились к такому страху как к чудачеству. Это расстройство практически не отражалось на качестве жизни больного, тем не менее, в некоторых случаях (1 пациент) фобия была затяжной и протекала с нарушением критики.

Фобии ситуации инсульта развивались чаще у женщин. Широта и интенсивность проявлений тревоги в анамнезе у этих больных были незначительными. Исходные параметры инсульта, симптомы неврологического дефицита и особенности течения церебро-васкулярной болезни не оказывали влияния на формирования описываемых фобических расстройств. Анализ взаимосвязи с длительными расстройствами настроения показал, что частым условием формирования фобии ситуации инсульта являлось наличие длительных генерализованных тревожных и депрессивных расстройств.

Постинсультные фобии животных (n=3) отмечались в разных возрастных группах, чаще у мужчин (p<0,05). Как правило, они представляли собой страх быть укушенным собакой. В отличие от подобных доинсультных фобий, постинсультные фобии такого рода развивались у лиц без отчетливых конституциональных особенностей. Соматическая отягощенность, параметры инсульта, течение церебро-васкулярной болезни также не влияли на формирование этих расстройств. Облигатным условием для возникновения таких фобий после инсульта были длительные тревожно-депрессивные состояния (у всех больных этой группы к 6-му месяцу после инсульта сохранялись депрессии и ГТР). Таким образом, главной особенностью постинсультного страха животных было то, что он являлся «парадепрессивным» синдромом.

Влияние органических факторов на развитие постинсультных фобий.

Развитие некоторых фобий коррелировала с доинсультными морфологическими повреждениями головного мозга. Так, лейкоараиоз чаще встречался у больных с постинсультными агорафобиями (p<0,1), фобией инсульта (p<0,05) и фобией падения (p<0,05), гидроцефалия - у пациентов фобией ситуации инсульта (p<0,05).

В развитии некоторых постинсультных фобий играли определенную роль и характеристики очага инсульта. Например, у больных с ситуационными фобиями (p<0,05), а также с фобиями падения (p<0,05), чаще обнаруживались очаги инсульта среднего размера.

Исследование локализации поражения мозга у пациентов с постинсультными фобиями выявило участие различных структур в генезе этих расстройств. При фобии всех тяжелых заболеваний более часто встречалось поражение левой (p<0,05) и правой (p<0,05) височной долей, при инсультофобии - левой височной (p<0,05), а также левой теменной (p<0,1) долей. При этом поражение определенных структур (правой височной доли и правых подкорковых ядер) снижало частоту возникновения фобий после инсульта (в частности, инсультофобии) (p<0,05).

Течение постинсультных фобий.

Постинсультные фобии появлялись в первые месяцы после инсульта. Агорафобия чаще развивалась в первые недели после выписки больного из стационара (10 случаев - 83%), реже - в остром периоде инсульта (2 случая - 17%). Фобии падения развивались как в остром периоде инсульта (22 больных - 50%), так и в раннем восстановительном (22 больных - 50%). Фобия ситуации инсульта в 2 из 4 случаев развивались после выписки из стационара. Инсультофобии, танатофобии, фобии всех тяжелых заболеваний развивались еще в остром периоде. Фобии животных, ситуационные фобии манифестировали в раннем восстановительном периоде.

В редких случаях (7 больных) развитию фобии предшествовало столкновение с объектом, вызвавшим страх. Лишь в одном случае появлению агорафобии предшествовал вегетативный криз, развившийся в транспорте. Гораздо чаще фобии развивались без предшествующего столкновения с предметом страха, например, в случае развития страха падения у неврологически сохранного больного, у которого в зрелые годы не было падений.

Как правило, постинсультные фобии длились в течение всего периода наблюдения. Однако некоторые фобии (фобии падения - 3 случая) длились менее 2 недель, у 2 больных (1 случай фобии ситуации инсульта, 1 случай фобии падения) - менее 2 месяцев.

Кратковременные фобии зачастую сменялись другими более стойкими фобиями или же появлялись вновь несколько месяцев спустя. Длительные фобии, как правило, сохраняли интенсивность проявлений на протяжении всего периода наблюдения. Однако у отдельных пациентов (3 случая) течение фобий было прогредиентым, о чем свидетельствовало усиление избегающего поведения и присоединение новых фобий. У таких пациентов фобии были коморбидны постинсультной депрессии. В некоторых случаях (3 случая) течение фобий было регредиентным, с расширением спектра ситуаций, в которых больной мог находиться без возникновения страха. У 2 больных с регредиентным течением фобий депрессивные расстройства отсутствовали, у 1 больной фобические расстройства уменьшились при обратном развитии депрессии.

Наконец, для некоторых фобий (прежде всего инсультофобии) было характерно интермиттирующее течение, в этих случаях инсультофобия то угасала, то - вслед за появлением старых или новых соматических симптомов - появлялась вновь (9 наблюдений).

Постинсультная апатия

Апатические расстройства встречались у 74 пациентов (21% от всей популяции). Синдром апатии был достаточно разнородным и представлял собой спектр расстройств, на одном полюсе которого находились грубо органические состояния с тотальным выпадением мотивации ко всем возможным формам активности, на другом - функциональные (наиболее часто - аффективные) расстройства.

Отличительной особенностью органических апатических расстройств была стабильность во времени (активность мотиваций мало зависела от текущей ситуации, социального окружения, времени суток, дня недели, предшествовавших нагрузок и др.) Второй характерной чертой органических апатических расстройств была иерархичность выпадения мотивации: если поражение было не тотальным, то мотивированная активность исчезала, в основном, в отношении поступков высокой организации и реже - в отношении менее сложных социальных сфер деятельности или сфер, имеющих биологическое значение.

Напротив, функциональные, т.е. связанные с депрессией, апатические расстройства были флюктуирующими: чаще их симптомы появлялись в окружении родственников и знакомых лиц, реже в присутствии персонала; для них характерен был суточный ритм, мотивационная активность зависела от ритма нагрузок и биологических циклов (удовлетворения потребностей в сне, еде). «Поражение» мотивационных сфер отличалось неиерархичностью: наряду с отсутствием мотиваций на низших психических уровнях (по теории действий Janet Р., 1937) больному была доступна высокоорганизованная деятельность, и способы отстранения от деятельности отличались сложностью и энергичностью.

При некоторых формах органической апатии данное разграничение может быть неопределенным, поскольку клинические проявления иногда обуславливаются самим поражением мозга, а лишь функциональной дезактивацией тех или иных церебральных структур, то есть могут зависеть, например, от меняющегося уровня мозгового кровотока и потому демонстрировать лабильность проявлений. С другой стороны, депрессивные расстройства, которые в литературе описаны как «сосудистые» (Alexopoulos G.S. et al., 1997), могут быть связаны с поражением подкорковых структур и сосудистой деменцией, поэтому апатия при таких состояниях может быть органической. Таким образом, предложенные критерии разграничения функциональной и органической не имеют абсолютного значения в диагностике. Они представляют собой лишь критерии для более пристального психопатологического исследования апатии.

При исследовании типологии апатических расстройств было обнаружено, что постинсультная апатия представлена тремя основными клиническими типами: типичной (тотальной) органической апатией, селективной органической апатией и депрессивной апатией.

Типичный апатический симптомокомплекс (14 больных - 4,0%) был связан с органическим когнитивным снижением и соответствовал критериям Starkstein S.E., Manes F. (2000) и включал поведенческую составляющую в виде тотального снижения активности с трудностями ухода за собой, речевую аспонтанность, когнитивную составляющую в виде снижения интереса к своему положению и к новизне и эмоциональную составляющую (уплощение аффекта и отсутствие реактивности на эмоциональные стимулы). Как правило, такие больные были заторможенными, безынициативными, залеживались в постели, не скучая в отсутствие занятий, не были заняты планами или переживаниями о будущем и настоящем (больные сообщали, что голова «пуста от мыслей»). Иногда у таких больных отмечались сложности в самообслуживании, они самостоятельно совершали лишь простейшие действия по уходу за собой; для осуществления полноценного ухода им требовалось участие родственников. В осуществлении повседневных дел больные были легко подчиняемы. Они равнодушно относились к текущей ситуации, не вступали самостоятельно в беседу с врачами, родственниками или соседями по палате. При побуждении к беседе их ответы оставались формальными, как правило, односложными и стереотипными. Когнитивные задания больные выполняли после пауз, при неоднократном побуждении врача к их выполнению. Мимика больных отличалась невыразительностью, они не оживлялись при радостных моментах разговора, не опечаливались при упоминании неприятных аспектов ситуации. Как правило, такие больные выглядели бледными, окраска их кожных покровов не менялась в ходе беседы. Во время разговора он был устремлен в пустоту или без цели блуждал по пространству, не фиксируясь на лице беседующего врача. Критическое отношение к апатическим расстройствам отсутствовало. В отдельных случаях (2 пациента) больные переживали свою измененность, сожалели об утраченной активности как об утрате жизненных сил, и говорили о скуке. В двух случаях апатия сопровождалась негативизмом. Полностью безынициативные больные сопротивлялись любой предложенной активации.

Другая разновидность органической апатии - селективная - (9 пациентов, 2,6%) проявлялась в случаях низкой адаптации после инсульта, когда больные проявляли достаточную инициативу в небольшом круге дел, но не выдерживая нагрузку реабилитационного процесса (9 пациентов). Больные с селективной органической апатией не выполняли реабилитационных упражнений, и в то же время у них отсутствовала депрессия с безнадежностью. Такое поведение можно рассматривать как отражение общего сужения мотивационной сферы, при котором интересы больного концентрировались вокруг удовлетворения физических потребностей и эгоцентрических нужд, при ослабление интереса к социальным связям. Внешне довольно живые больные проводили время в активности, требующей минимума волевых ресурсов (просмотр телевизора, компьютерные игры), объясняя свое поведение отсутствием желания и «ленью».

Эмоциональный компонент селективной органической апатии находил отражение в некотором огрубении и стереотипизации эмоций, хотя эмоциональное уплощение не достигало такой степени, как при типичной органической апатии. Для эмоциональной сферы больных было характерна реакция раздражения при попытках их активизации - оно проявлялось речевой и физической агрессией в ответ на принуждение к реабилитационным занятиям.

Когнитивный компонент селективной органической апатии включал стереотипизацию речевой активности, потерю целеустремленности речевых посылов, некоторое обеднение свободных и дополняющих ассоциаций. При этом у части больных появлялись избегающие стратегии преодоления, например, они мечтали о том, что в определенный календарный срок уже смогут ходить, но проявляли крайнюю пассивность в выполнении реабилитационных упражнений. Больные утверждали, что скоро поправятся, и тогда смогут найти себе занятие, которое их заинтересовало бы, а в текущей ситуации подходящее занятие искать бессмысленно.

Таким образом, наряду с пассивностью в социуме и реабилитационном процессе, у больных сохранялась активность в аффективной и когнитивной сферах (фантазирование, мечты). Поэтому данный вид апатии можно было также квалифицировать как поведенческий - «тропологический».

Слабость волевых ресурсов в осуществлении высокоорганизованных процессов может наблюдаться как при органическом (во многих случаях токсическом) поражении мозговых структур, так и при менее качественной организации личности (по Janet P., 1937), а также быть обусловленной конституцией. Определение природы подобных апатических явлений выходит за пределы возможностей методологии нашего исследования

Третьей разновидностью синдрома апатии являлась депрессивная апатия, которая имела место у 51 больных (14,6%). Она отличалась снижением определенных форм активности (досуг и реабилитационные упражнения), лишь изредка касаясь области повседневной активности, но никогда не речевой спонтанности. Больные емко отвечали на вопросы, самостоятельно предлагали темы для разговора, вводили новые ассоциации, сами инициировали ответ, переспрашивали, чтобы уточнить вопрос. Они обычно были в состоянии заставить себя совершить нежелаемую активность. Пересиливая себя, пациенты старались заняться чем-то, часто выбирая при этом любимые занятия или увлечения. Они отличались грустным выражением лица. Как правило, мимические и вегетативные реакции на негативные стимулы оставались сохранными: больные становились грустными при затрагивании неприятных аспектов ситуации. Однако у них отмечалась слабость эмоционального реагирования на позитивные стимулы: они мало шутили или улыбались в беседе. Как правило, такие пациенты заинтересованно вели разговор, расспрашивали о рекомендациях и о прогнозе своего заболевания. Когнитивная сфера отличалась прикованностью внимания к трагическим моментам текущей ситуации, а также к ближайшему и отделенному будущему.

Ограничение активности больных зависело от качества депрессивных переживаний. При наличии ангедонии они часто теряли интерес к проведению досуга (коэффициент корреляции 0,295, р=0,0003), больные с безнадежностью обесценивали значимость реабилитационных мероприятий и отказывались от их выполнения (КК 0,354, р=0,00001). Таким образом, при апатической депрессии возможно выделение нескольких вариантов апатического синдрома - «аффективный» (связанный с неспособностью получать удовольствие) и «когнитивный» (связанный с ригидными установками о бессмысленности и со снижением поискового умственного процесса).

При попытках активизации депрессивные больные демонстрировали сложные формы избегающего поведения и негативизм с физической или вербальной агрессией. Негативизм был больше выражен у лиц молодого возраста, чем у пожилых лиц (ч2=10,48, р=0,064), чаще у мужчин, чем у женщин (ч2=8,014, р=0,005) и у больных с нетяжелым инсультом, чем с тяжелым (ч2 =6,49, р= 0,039).

Тяжелая депрессия делала затруднительным разграничение органического типа апатии от функционального, поэтому в ряде случаев дифференциальный диагноз можно было провести только при длительном наблюдении.

Соотношение апатии с другими синдромами. Типичная органическая апатия гораздо чаще сопутствует деменции, особенно сосудистой деменции дисмнестического, торпидного или псевдопаралитического типа. Депрессивная апатия встречалась как при малых, так и при больших депрессиях. Селективная органическая апатия иногда сочеталась с малыми депрессиями и никогда не наблюдалась при деменциях.

При анализе времени возникновения апатических расстройств было выявлено, что типичная апатия чаще всего манифестирует в остром и в начале раннего восстановительного периода. Селективная органическая апатия также зачастую проявляла себя в остром периоде или в первые месяцы после выписки. Апатия, ассоциированная с депрессивными расстройствами, нередко возникала еще до инсульта (29% случаев). В постинсультном периоде пик возникновения депрессивной апатии приходился на начало раннего восстановительного периода.

Течение. В большинстве случаев течение апатических расстройств было затяжным (они, как правило, сохранялись до конечной точки наблюдения). У 3 пациентов депрессивные апатические расстройства представляли собой единичный эпизод длительностью 2-3 месяца.

Как правило, интенсивность апатических расстройств отличалась постоянством. В отдельных случаях (3 больных) наблюдалось прогредиентное течение типичной органической апатии, причем интенсивность апатических расстройств усилилась с присоединением депрессии.

Клинико-патогенетические корреляции постинсультной апатии

К факторам, повышающим частоту типичной апатии, относились локализация в правой лобной (p<0,05) и в правой теменной (p<0,1) долях.

К факторам, влияющим на частоту депрессивной апатии, относится наличие депрессии и множественных специфических фобий в анамнезе (p<0,05).

К факторам, определяющим развитие селективной органической апатии, относится алкоголизм (p<0,05).

Пол и возраст не влияли на частоту апатических синдромов.

Прогностические аспекты. Апатия, манифестировавшая в остром периоде инсульта, сохраняется на отдаленных промежутках времени.

Постинсультная спутанность

Постинсультные расстройства сознания наблюдалось у 54 больных (15,5% от всей популяции). По продолжительности они разделялись на длительные (более 3 месяцев) - у 28 больных (52%); средней длительности (от 1 до 3 месяцев) - 15 пациентов (28%), и короткие (менее месяца) - у 11 пациентов (20%).

Выявленные нарушения сознания различались по типу манифестации, степени нарушения мышления и других когнитивных функций, изменениям в двигательной и эмоциональной сферах, наличию позитивной и негативной симптоматики и по переходным синдромам, сопровождающим их обратное развитие.

При рассмотрении клинической типологии постинсультной спутанности мы ориентировались на диагностические критерии, уже предложенные в литературе. Состояния спутанности разделялись по типу психомоторной активности - гипо- и гиперактивности, по выраженности психической фрагментации, по наличию позитивных психопатологических расстройств (галлюцинации, бред, конфабуляции) и негативных симптомов (истощаемость).

Постинсультная спутанность была разделена на 2 основных типа: гипоактивную и гиперактивную.

Гипоактивная спутанность имела место у 21 пациента (38,9%). Такие больные выглядели заторможенными, отрешенными. В одних случаях снижалась реактивность на внешние стимулы, что приближало эти состояния к оглушению и даже сопору, в других же наблюдалось истощение речевых и двигательных актов, т.е. черты, близкие к аменции. Пациенты мало фиксировали происходящее в палате, не обращали внимания на нового собеседника, не рефлектировали относительно хода беседы, не совершали целенаправленных движений (в том числе простейших, например, поворот головы к врачу, поиск называемого предмета). В разговоре такие пациенты были пассивными, откликались в основном на неоднократно повторяемые простые вопросы, а вопросы, требующие размышления, оставляли без ответа. Ответы на вопросы были скупыми, поверхностными и часто не соответствовали вопросу, фразы затухали без завершения, были путанными, наблюдались нарушения грамматического и логического строя внутри фраз, иногда отмечалась бессвязность. При выполнении когнитивных проб не отмечалось усилий сосредоточения, больные оставались вялыми, отрешенными, выявлялась истощаемость реакций и отдельные персеверации. У пациентов с сохранной речью удавалась выявить грубую дезориентировку, невозможность связно рассказать о текущих и прошедших событиях. Иногда пациенты совершали поступки неадекватные для беседы с малознакомым человеком (обнажались, трогали одежду врача и т.д.) демонстрируя более грубое неулавливание социального контекста (и нарушения контроля над поведением). Эмоциональных реакций на несостоятельность в диалоге и пробах не отмечалось. Достоверных свидетельств о наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики (в момент спутанности и по отсроченным по воспоминаниям не было.

Гиперактивная спутанность наблюдалась у 33 пациентов (61,1%). Такие больные зачастую находились в постоянном движении в пределах постели - меняли позы, перебирали одеяло, ворочались. Возбуждение, как правило, усиливалось в ночные часы. При входе врача они обращали на него внимание, поворачивались к нему, улавливали смысл вопроса, хотя связь между отдельными ответами была нелогичной. В контакте с врачом они демонстрировали понимание ситуации (больничная обстановка, факт инсульта), однако целостного переживания ситуации не было, что проявлялось, прежде всего, в отсутствии эмоциональных реакций на инсульт и прогнозировании его последствий. В некоторых случаях отмечался сдвиг ситуации в прошлое, зачастую дезориентировка была неполной. Отвечая на различные вопросы врача, больные могли рассказывать понятные истории из своей жизни, часто полностью передавая эмоциональную окраску событий. Нередко в спутанности сохранялся аффективный фон, господствовавший до инсульта, несмотря на то, что детали событий могли быть амнезированы (например, у одной больной сохранялась печаль, хотя смерть сына временно стерлась из памяти). Особенностью эмоциональной жизни больных было отсутствие ярких эмоциональных реакций (в т.ч. катастрофальных) на неудачи в выполнении когнитивных и неврологических проб в период спутанности. При выполнении тестов больные часто (но не всегда) могли воспринимать контекст задания и находиться в нем, несмотря на трудности сосредоточения, персеверации. В некоторых случаях отмечались конфабуляции.

Галлюцинации в рамках гиперактивной спутанности испытывали 12 пациентов (36,4%). 8 из них ночами были погружены в сценоподобные обманы зрения (как правило, перемещение по пугающим помещениям), находясь пассивными участниками видевшихся им событий. В одном случае обманы восприятия ограничивались кажущимся появлением мелких животных (крыс). В другом случае больной в дневное и ночное время видел свою жену в палате (интерпретируя это как признак измены). Другим вариантом галлюцинаций были видения образов из прошлого (пациентка видела свою выросшую дочь младенцем, расхаживающим по квартире и прячущимся в тумбочках).

Бредовая симптоматика наблюдалась у 3 больных данной группы (9%), в 2-х случаях - бред ревности, у 1 пациентки - персекуторный бред (бред отравления). Во всех этих случаях пациенты отличались яркими акцентуациями характера параноидного и шизоидного типа.

Для гиперактивной спутанности была характерна большая длительность периода расстроенного сознания (p=0,001) и несколько большая частота исхода в деменцию (p=0,076), чем для расстройств сознания гипоактивного типа.

Клинико-патогенетические корреляции постинсультной спутан-ности сознания. К факторам, повышающим частоту спутанности после инсульта относились геморрагический инсульт (p<0,05), наличие очаг в левом полушарии (p<0,05), в височных и теменных долях обоих полушарий (p<0,05), большой очаг инсульта (p<0,001), наличие пневмонии (p<0,001) и алкогольной интоксикации в анамнезе (p<0,05).

Фактором риска развития гипоактивной спутанности являлась локализация очага в левой височной (p<0,002), левой теменной (p=0,01), и левой затылочных долях (p=0,044). Наличие соматических расстройств не влияло на тип возникающей спутанности. Пол и возраст влияли на частоту и тип спутанности недостоверно.

Прогностические аспекты

Факторами риска продолжительной спутанности являлись: большой объем очага (p=0,024), монотонность аффекта (p=0,019), отсутствие понимания больничного контекста (p=0,0002), истощаемость (p=0,018),

Спутанность, появившаяся в постинсультном периоде, независимо от других факторов (возраст, объем очага инсульта, локализация в подкорковых ядрах правого полушария) увеличивает риск развития постинсультной деменции (p=0,00023).

Спутанность не оказывала непосредственного влияния на показатель смертности (p=0,109): наибольшее влияние на смертность оказывали сопутствующие соматические заболевания - сердечно-сосудистые (мерцательная аритмия) и инфекционные (пневмония).

Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать следующие выводы:

1. Постинсультные психические расстройства представлены широким спектром психических нарушений, на одном полюсе которого находились органические, на другом - функциональные расстройства, промежуточное положение занимают расстройства, сочетающие органические и функциональные черты.

2. Частота депрессий в постинсультном периоде составила 52%. После инсульта депрессии развились у 118 больных (33,9% от 348 больных когорты), такие депрессии относятся к собственно постинсультным депрессиям. У 63 пациентов (18,1%) инсульт случился на фоне текущего депрессивного эпизода (предынсультные депрессии).

2.1. Постинсультные депрессии отличаются выраженной гетерогенностью, которая обусловлена мозаичностью их структуры в виде свободного сочетания нескольких радикалов (тоски (88,7%), апатии (26,3%), дисфории (50%), ангедонии (54,4%)). Среди постинсультных депрессий присутствовали депрессии различных клинических типов - большие и малые депрессии (частота в общей популяции 7 и 31% соответственно). Постинсультные депрессии различались нозологической принадлежностью: реактивные депрессии имели место у 101 пациент (83,4% всех постинсультных депрессий), эндореактивные - у 10 больных (8,3%), органические - у 4 пациентов (3,3%) и эндогенные - у 3 пациентов (2,5%). Постинсультные депрессии отличались наличием сопутствующих психиатрических и нейропсихиатрических синдромов (фобии - 23,7% от всех постинсультных депрессий, недержание аффекта - 39,8%, катастрофальная реакция - 16,9%). Клиническая картина постинсультных депрессий, манифестировавших в разные временные сроки после инсульта, различалась: для депрессий, возникших в остром периоде инсульта, была характерна тревога и наличие витального аффекта (эндореактивные черты), для депрессий раннего восстановительного периода - яркое отражение психотравмирующей ситуации (реактивные черты), для депрессий последующих месяцев - апатия и отсутствие звучания психотравмирующей ситуации в клинической картине депрессии (эндогенные черты).

2.2. Постинсультные депрессии отличаются от предынсультных по психопатологической структуре, в частности отмечается меньшая частота эндогенных симптомов (наличие явного психогенеза, апатии, отсутствие правильного суточного ритма, витального аффекта), а также большая частота «органических» симптомов, в частности катастрофальной реакции). Постинсультные депрессии отличает более широкое возрастно-половое распределение (предынсультные депрессии чаще встречались у женщин старческого возраста), а также отсутствие связи с доинсультным поражением мозга - лейкоараиозом (15,28% при ПД против 25,0% при предынсультных депрессиях (р=0,012).

2.3. Развитие депрессии в постинсультном периоде коррелирует с психосоциальными факторами (ранее психотерапевтическое вмешательство, тяжесть психотравмы, качество социального окружения), факторами предрасположенности к депрессивным расстройствам (затяжные реакции утраты и эндогенные депрессии в анамнезе), а также с органическими факторами (больший размер очага инсульта, локализация очага в подкорковых ядрах правого полушария, наличие когнитивного дефицита).

3. Частота генерализованного тревожного расстройства в постинсультном периоде составляет 52%. У части пациентов ГТР развивались до инсульта, но сохранялись в постинсультном периоде (12% от больных когорты). Другая часть ГТР манифестировала после инсульта (40% от общего числа больных).

3.1. Постинсультное генерализованное тревожное расстройство является специфичным, т.е. отличным от депрессии, расстройством, что подтверждается отсутствием корреляции некоторых его проявлений (структуры синдрома) с наличием депрессивного состояния, а также отсутствием четкого параллелизма в динамике тревожных и депрессивных расстройств.

3.2. Постинсультные ГТР отличаются от доинсультных тревожных состояний более генерализованным возрастно-половым распределением и выраженной связью содержания тревоги с постинсультной психотравмирующей ситуацией и меньшей конституциональной обусловленностью.

3.3. Выделено 3 типа течения ПГТР: константное (15%), флюктуирующее (80%), смешанное (5%).

4. Частота апатических расстройств в постинсультном периоде в обследованной когорте больных составляет 21%.

4.1. Постинсультная апатия представляет собой группу клинически разнородных состояний, которые можно разделить на функциональные и органические, а также на тотальные и селективные.

4.2. Частота тотальной органической апатии составила 4,0%, селективной органической - 2,6%, депрессивной - 14,6%.

4.3. Органическая апатия отличается тотальностью, постоянством во времени, необратимостью и строгой «иерархией» со снижением мотивации в высших - социальных сферах при относительно сохранности биологических мотиваций. Функциональная апатия в отличие от органической имеет флюктуирующее течение, нарушенную «иерархию» проявлений и в большей степени касается какого-либо одного доменов в структуре апатии (аффективного, когнитивного или поведенческого).

4.4. Для органической апатии характерна связь с поражением правого полушария, особенно лобной его доли, функциональная апатия отличается отсутствием связи с морфологическими изменениями в мозге.

5. Частота фобических расстройств после инсульта в обследованной когорте составила 42%

5.1. Наиболее частыми постинсультными фобиями являются: страх падения - 25,6% от всей популяции, фобия повторного инсульта - 20,9%, ситуационные фобии - 11,0%, постинсультная агорафобия - 7,0%, постинсультный страх смерти - 5,8%, фобия ситуации инсульта - 2,4%)

5.2. Постинсультные фобии являются гетерогенными состояниями, различающимися по клиническим характеристикам и конституционально-средовому профилю.

5.3. Возникновение постинсультных фобий отличается от доинсультных фобических расстройств слабой связью с конституциональными особенностями и более сильной подверженностью влиянию средовых факторов.

5.4. В развитии постинсультных фобий значимую роль (усиливающую и аттенуирующую) играют факторы органического поражения мозга.

6. Частота расстройств сознания после инсульта составила 15,5%.

6.1. Постинсультная спутанность сознания представлена двумя основными типами расстройств - гиперактивной и гипоактивной спутанностью. Эти синдромы имеют различные клинико-патогенетические корреляты и прогноз: гиперактивная спутанность характеризуется меньшей длительностью, более частым поражением правого полушария мозга, и меньшей частотой развития деменции в ее исходе (24% против 56% при гипоактивной спутанности). Гипоактивная спутанность отличается большей длительностью, чаще встречается при поражении левого полушария и сопряжена с большим риском развития деменции.

7. На основании психопатологических и неврологических признаков, выявленных в остром периоде инсульта, можно было прогнозировать течение психических расстройств на поздних этапах постинсультного периода.

7.1. Факторами, определяющими появление депрессии в раннем восстановительном периоде являются тяжелый инсульт и наличии афазии, а факторами, определяющими ее затяжное течение ПД - эндогенные черты в структуре депрессии и большая тяжесть инсульта.

7.2. Фактором, определяющим возникновение постинсультного ГТР является присутствие депрессии в остром периоде инсульта, а затяжное течение определяется социальными факторами - наличием работы и большим количеством социальных связей - на момент инсульта.

7.3. Факторами риска развития апатических расстройств после инсульта являются очаг в правой лобной области и появление апатии в остром периоде инсульта.

7.4. Развитие фобии в остром периоде инсульта было фактором, определяющим наличие расстройств на протяжении всего периода наблюдения. Фактором риска прогредиентного течения фобий является наличие депрессии.

7.5. Затяжное течение спутанности сознания определяется большим объемом очага инсульта, а также наличием в клинической картине спутанности истощаемости психических актов и отсутствием понимания больничного контекста. Появление спутанности в остром периоде инсульта независимо от ее длительности, клинического типа и характеристик очага инсульта является фактором, увеличивающим риск развития постинсультной деменции.

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы

1. Высокая частота психических расстройств в постинсультном периоде свидетельствует о важности сплошного психиатрического обследования больных в остром периоде инсульта для выявления среди них лиц с психопатологическими синдромами, начавшимися еще до инсульта, или возникшими после мозговой катастрофы. В целях более точной их диагностики и прогнозирования их течения необходимо психопатологическое обследование больных в первые 3 суток инсульта.

2. В целях снижения заболеваемости постинсультными депрессиями показано когнитивное психотерапевтическое вмешательство в острейшем периоде инсульта, а также применение психофармакотерапии у лиц группы риска (прежде всего, больных с тяжелым инсультом).

3. Выявление как основных психопатологических синдромов (например, депрессии) должно вести за собой более внимательный поиск сопутствующих расстройств (генерализованной тревоги, фобий).

4. Полученные результаты рекомендуются к использованию при подготовке и переподготовке врачей-психиатров, а также других специалистов, работающих с больными, перенесшими инсульт: клинических (медицинских) психологов, неврологов, дефектологов и др.

Перспективы изучения психических расстройств после инсульта определяются успехами в различных областях знаний. Базовым аспектом для решения проблемы является усовершенствование познания в ответе на вопрос «что происходит с мозгом?». Этот аспект включает как более точную оценку морфологии повреждений мозга после инсульта, так и оценку изменения регионов мозга вне очага инсульта, происходящих как по нейрофизиологическим, так и иммунологическим, иммуномодуляторным, нейромодулирующим механизмам. Клиническая сторона исследования мозговых функций, проводимая по методам поведенческой неврологии, могла бы более четко оценить как психогенную нагрузку, создаваемую инсультом при поражении когнитивной сферы больных, а также выявить нарушения компонентов построения целостной оценки ситуации, приводящих к гипер- или гипонозогнозии.

Вторым важным аспектом решения проблемы психических расстройств после инсульта является поиск ответа на вопрос «как личность реагирует на травмирующую ситуацию в целом и на отдельные ее аспекты?». Дальнейшие клинико-психопатологические исследования постинсультной популяции больных могут в большей степени оценить клиническую картину расстройств, двигаясь, возможно, в направлении изучения метапознания и внутренней картины болезни. Исследование нюансов реагирования на ситуацию и их различия у лиц с различным повреждением мозга поможет ответить на вопрос «как поражение мозга влияет на психику больного?». Эти исследования могут дополняться неврологическими парадигмами, в рамках которых может быть проведена оценка систем перцепции и экспрессии эмоциональных стимулов, которые участвуют в возникновении и поддержании депрессии.

Изучение психиатрических аспектов психической патологии, развивающейся после инсульта, должно также включать более обширное катамнестическое исследование, рассматривающее динамику изменения клинической картины расстройств спустя более длительное время после инсульта. Наконец, необходимы тщательно организованные исследования по эффективности дифференцированных лечебных мероприятий в популяции больных, перенесших инсульт, а также выявление психопатологических маркеров эффективности того или иного терапевтического вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савина, М.А. Клиника постинсультных депрессий / М.А. Савина // Психические расстройства в общей медицине - 2006 - №2 - С. 31-35.

2. Савина, М.А. Рецензия на книгу А.М. Каннера «Депрессии при неврологических заболеваниях» / М.А. Савина // Психические расстройства в общей медицине - 2008 - №1 - С. 63-64. 3. Савина, М.А. Депрессивные расстройства у больных с церебральным инсультом / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, М.А. Савина, В.А. Концевой, О.С. Назаров. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №2 (109) - С. 4-9.

4. Савина, М.А. Клиника постинсультного генерализованного тревожного расстройства. / М.А. Савина, И.А. Серпуховитина // «Психические расстройства в общей медицине» - 2009 - №2 - С. 4-10;

5. Савина, М.А. Биоэлектрическая активность головного мозга при различных аффективных расстройствах у больных с церебральным инсультом. / Е.А. Петрова, Н.А. Георгиевская, И.В. Кичук, Н.В. Шаклунова, М.А. Савина, В.И. Скворцова. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова - 2010 - №6 - С. 77-85.

6. Савина, М.А. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, О.С. Брусов, М.А. Савина, Н.В. Шаклунова, Т.П. Клюшник, Н.А. Георгиевская, М.И. Фактор. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова - 2010 - 110 - №7 - С. 35-40.

7. Савина. М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: эпидемиология, патогенез и факторы риска / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, М.А. Савина. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №8 (109) - С. 4-10.

8. Савина, М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции / В.И. Скворцова, В.А. Концевой, Е.А. Петрова, М.А. Савина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №9 (109) - С. 4-11;

9. Савина, М.А. Постинсультное генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, диагностика, клиническая типология / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, М.А. Савина, И.А. Серпуховитина, Е.А. Петрова, Т.В. Шанина // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова - 2010. - №9 - С. 4-7;.

10. Савина, М.А., Постинсультное генерализованное тревожное расстройство: соотношение с депрессиями, факторы риска, влияние на восстановление утраченных функций, патогенез, лечение / В.И. Скворцова, Е.А Петрова, М.А. Савина, Т.В. Шанина, В.А Концевой, И.А Серпуховитина // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова - 2010 - №10 - С. 4-7. 11. Савина, М.А. Клинические особенности постинсультной апатии / Е.А. Петрова, Е.В. Поневежская, М.А. Савина М.А., В.И. Скворцова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - №12. - С. 15-19; 12. Савина, М.А. Катастрофальные реакции после инсульта / М.А. Савина, Е.А. Петрова // Психиатрия. - 2011. - №2. - С. 55-58. 13. Савина, М.А. Лечение постинсультных депрессий / Г.Е. Иванова, М.А. Савина, Е.А. Петрова // Лечащий врач. - 2012. - №5. - С. 2-4. 14. Савина, М.А. Клинические особенности постинсультных тревожных расстройств / Е.А. Петрова, М.А. Савина, В.А. Концевой, В.И. Скворцова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - №9. - С. 12-16; 15. Савина, М.А. Современные представления о феномене апатии / М.А. Савина, О.В Филелеева // Журнал «Психиатрия» - 2014 - Т. 61 - №1 - С. 54 - 62;.

16. Савина, М.А. Постинсультный делирий / М.А. Савина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2014 - 12 - С. 19-27. 17. Савина, М.А. Эффект взаимодействия генетических вариантов переносчика серотонина и мозгового нейротрофического фактора на содержание серотонина в тромбоцитах больных, перенесших инсульт / О.С Брусов, В.Е Голимбет, М.И. Фактор, Г.П. Злобина, В.И Скворцова, Е.А. Петрова, М.А. Савина, О.М. Лаврушина, Т.В. Лежейко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - №4 (110) - С. 42-45

Размещено на Allbest.ru