Современные подходы к терапии депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ И НАРКОЛОГИИ

Методические рекомендации

Современные подходы к терапии депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения

А.Ю. Толстикова

Алматы 2008

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Республиканский научно - практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии

«Согласовано» «Утверждаю»

Начальник отдела Директор Департамента

науки и новых технологий образования, науки и _____________Ж.Баттакова кадровых ресурсов

«_____»_____________2008 г. __________________Н.Хамзина

«_____»_________________2008 г.

А.Ю.Толстикова, Н.И.Распопова

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОГРАНИЧНОГО УРОВНЯ И СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Методические рекомендации

Алматы 2008

Толстикова А.Ю., Распопова Н.И.

Современные подходы к терапии депрессивных состояний пограничного уровня и суицидального поведения. - Алматы, 2008 - 32 с.

Методические рекомендации составлены руководителем научного отдела психотерапии и медицинской (клинической) психологии Республиканского научно - практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии, старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук Толстиковой А.Ю., заместителем директора по научной работе и образованию, кандидатом медицинских наук Распоповой Н.И.

Предлагаемые методические рекомендации предназначены для врачей - психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики, социальных работников, юристов.

В методических рекомендациях рассматриваются комплексные вопросы терапии депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения.

Рецензенты:

1.Доктор медицинских наук, профессор Г.М.Кудьярова

2. Кандидат медицинских наук Л.Е.Базарбаева

Методические рекомендации рассмотрены на заседании Ученого Совета Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан и рекомендованы к печати (председатель - д.м.н., профессор С.А.Алтынбеков, протокол № от г.).

Перечень сокращений

МДП - маниакально - депрессивный психоз

ПАВ - психоактивные вщества

5 - ОИУК - 5-5-оксииндолуксусная кислота

СМЖ - спинномозговая жидкость

ТРН - триптофангидроксилаза

Оглавление

Введение

1. Современные подходы к диагностике депрессивных расстройств пограничного уровня

2. Современные концепции суицидального поведения

3. Депрессии и суицидальное поведение

4. Генетические факторы риска суицидального поведения (по материалам литературы)

5. Современные подходы к фармакотерапии депрессивных расстройств пограничного уровня

6. Фармакодинамическая классификация антидепрессантов

7. Клиническая классификация антидепрессантов

8. Психотерапевтическое лечение пациентов с депрессивными расстройствами пограничного уровня и с суицидальным поведением

9. Противопоказания к проведению интерперсональной психотерапии

10. Полученный уровень изменений в результате психотерапевтической интервенции

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Современный темп жизни, информационные перегрузки и разного рода конфликты порождают состояние стресса, создавая почву для роста нервно - психических расстройств. Среди них значительное место занимают депрессивные расстройства пограничного уровня, обусловливая значимость изучения механизмов их развития. Среди таких механизмов большое место занимают механизмы адаптации, т.е. оптимального приспособления организма к условиям окружающей среды.

Основной целью адаптации является сохранение функционального единства индивида и обеспечение оптимальных возможностей его деятельности для достижения имеющихся потребностей. Психологическая адаптация в современной литературе определяется как процесс системной интеграции деятельности многих биологических и социально-психологических подсистем, позволяющих человеку не только оперативно противостоять различным природным и социальным факторам, но и активно, целенаправленно воздействовать на них.

В целом механизмы адаптации и ресоциализации у больных с депрессиями пограничного уровня исследованы недостаточно. Известно, что самым опасным осложнением депрессий является суицидальное поведение. При изучении данного аспекта необходим комплексный подход с использованием, как методов фармакотерапии, так и психотерапевтического вмешательства. Между тем дальнейшее изучение этого вопроса может способствовать не только углублению нашего понимания о компенсаторных и адаптационных возможностях больных, но и повысит эффективность лечебных и реабилитационных воздействий.

1. Современные подходы к диагностике депрессивных расстройств пограничного уровня

Публикации последних лет свидетельствуют о большой распространенности депрессий - от 2 до 15 %, среди которых значительное место (42,3%) занимают аффективные расстройства относительно неглубокого уровня. Чаще всего речь идет о коморбидных тревожных расстройствах, гипотимических состояниях, проявляющихся широким спектром симптомов и отличающихся меньшей курабельностью и худшим прогнозом, нежели изолированные тревожные и депрессивные расстройства.

Данные литературы свидетельствуют, что в лечении легких и умеренно выраженных депрессий имеются определенные трудности, обусловленные в первую очередь тенденцией заболевания к длительному, хроническому течению и меньшей чувствительностью к тимоаналептической терапии по сравнению с депрессиями большей тяжести и глубины. Однако следует принимать во внимание, что большинство пациентов со стертыми, неглубокими формами депрессий проходят лечение в амбулаторных условиях, создающих определенные сложности в контроле за соблюдением больными режима лечения, в случае нарушения которого отмечается недостаточная эффективность терапии с формированием резистентных к фармакотерапии затяжных состояний.

Не меньше сложностей возникает в терминологическом определении депрессии, под которой может пониматься временное снижение настроения как универсальная человеческая реакция на ситуацию фрустрации или устойчивый аффект (тягостное изменение самоощущения и самосознания с ослаблением витальных побуждений), а также симптом, т.е. собственно угнетенное (печальное, грустное, тоскливое или тревожное) настроение, синдром, т.е. сочетание подавленного настроения с другими симптомами (идеаторной и моторной заторможенностью), специфическими витальными ощущениями, бессонницей, снижением концентрации внимания, снижением чувства эмоционального участия, ангедонией, вегетативными расстройствами, пессимистической направленностью мышления) или психическое заболевание, т.е. достаточно длительное наличие или повторение в развернутом или редуцированном виде данного синдрома с нарушением (снижением) уровня социальной адаптации.

В соответствии с причинами возникновения депрессия может быть психологически понятной («адекватной»), вызванной определенными жизненными обстоятельствами (реактивные депрессии), и «неадекватной» (по тяжести, длительности, наличию психотических черт), не выводимой из имеющейся жизненной ситуации, т.е. не связанной с экзогенными факторами (эндогенные депрессии).

Не менее важное значение для выбора терапии имеет понятие об уровнях или регистрах психического поражения. Лечение, например, невротических депрессий, как в нашем случае, существенно отличается от терапии психотических депрессий, различия между которыми носят не столько количественный (невротическая депрессия может оказаться более тяжелой, чем типичная фаза МДП), сколько качественный (феноменологический и нозологический) характер. Невротическая депрессия характеризуется изменчивостью, подвижностью, незавершенностью симптоматики, достаточно выраженными компенсаторными возможностями личности, умеренными (функциональными) поведенческими и сомато - вегетативными расстройствами.

Невротические депрессии, в отличие от психотических, имеют более благоприятный социальный прогноз и чаще характеризуются преобладанием раздражительности, предъявлением различных жалоб, широкой вариабельностью симптоматики, низкой толерантностью к бытовым стрессовым ситуациям и плохой адаптационной устойчивостью личности. Такие основополагающие симптомы эндогенной депрессии, как отчетливое ухудшение состояния в утренние часы, психомоторная заторможенность, идеи вины, потеря аппетита и снижение веса тела встречаются крайне редко. Невротические депрессии обычно начинаются после очевидной психотравмирующей ситуации или после ряда неприятных событий, но чаще всего вследствие постоянной фрустрирующей ситуации. Выраженность депрессии значительно колеблется изо дня в день, и редкие «светлые», практически «нормальные» дни перемежаются с периодами мрачного настроения, плаксивости, повышенной тревожности или раздражительности. Причем вся эта симптоматика в значительной степени может перекрывать (маскировать) собственно гипотимические и ангедонические переживания. Больные часто предъявляют жалобы на плохой аппетит и нарушение сна. Однако, при внимательном расспросе часто выясняется, что больные, наоборот, переедают и прибавляют в весе, и хотя и испытывают значительные трудности при засыпании, часто поздно встают, пересыпают и жалуются на отсутствие бодрости после сна и периоды дневной сонливости. В субъективных переживаниях у больных невротической депрессией чувство жалости к себе преобладает над чувством вины и идеями самоуничижения. Они часто совершают суицидальные попытки, что является главной причиной их госпитализации, но редко завершают их.

в классическом психодинамическом понимании, в основе невротической депрессии лежит конфликтная ситуация, уходящая своими корнями в глубокое детство (например, неблагоприятные семейные отношения, вынужденное разъединение с матерью и т.д.), которую личность больного вытеснила из сознания в подсознание. Неотреагированность ситуации является непрерывным источником беспокойства и психологического напряжения и в критические периоды жизни может манифестировать в виде депрессии, основными проявлениями которой являются психическая и соматическая тревога.

Важные диагностические различия между невротическими и психотическими депрессиями были получены также при изучении некоторых биологических параметров, в частности, по результатам дексаметазонового теста и полисомнографических исследований.

Клиническая реальность, конечно, значительно более многообразна, чем эти два идеальных классических стереотипа. На самом деле у большинства больных психотические и невротические черты как в статусе, так, в течении заболевания в существенной мере пересекаются и сосуществуют, а потому более справедливо, по-видимому, говорить о континууме переходных форм от типичной психотической (эндогенной) депрессии на одном полюсе до типичной невротической депрессии на другом.

В последние годы в современных классификациях концепция невротической депрессии почти полностью уступила место менее определенному понятию дистимии. В соответствии с современными диагностическими критериями (МКБ - 10 и DSM - IV) под дистимией понимается сниженное настроение легкой или умеренной тяжести, не отвечающее критериям тяжести и длительности рекуррентной депрессии. Таким образом, категория определяется как остаточная, в которую попадают такие понятия, как невротическая депрессия, депрессивный невроз, хроническая характерологическая депрессия, депрессивное расстройство личности, хроническая тревожная депрессия, малая депрессия. Размытость и неопределенность границ дистимии по сравнению с другими аффективными нарушениями обусловливает и недостаточную разработанность терапевтических подходов к ее лечению.

В ранних зарубежных классификациях, включая DSM - II, МКБ - 9, дистимические расстройства часто рассматривались как «депрессивный невроз» или «невротическая депрессия», т.е. как реакция особой патологической личности на часто неизвестные психологические стрессовые факторы (неразрешенные конфликтные ситуации), в том числе в психодинамическом понимании, что предопределяло преимущественно психотерапевтический подход к лечению. Другими словами, главная роль в патогенезе дистимий отводилась малоподвижным нарушениям личности, с чем и связывалась бесполезность применения при этих состояниях фармакотерапии.

В 1980 году диагностическая концепция дистимии была принята в DSM - III и оттуда практически в неизмененном виде была перенесена в DSM - III - R, в DSM - IV и МКБ - 10.

В современных классификациях дистимия выведена за рамки личностной патологии. Основными ее характеристиками являются хроническое течение (в DSM - IV длительность должна быть не менее двух лет); практически постоянная или ундулирующая неглубокая депрессивная симптоматика, не являющаяся резидуальной после большого депрессивного эпизода; постепенное начало заболевания; сопутствующая личностная патология, не принимающая прямого участия в формировании симптоматики; относительная стабильность уровня социально-трудовой адаптации.

В МКБ - 10 представлена обширная группа проявлений под рубрикой невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Данные состояния объединены в большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств, с психологическими причинами. Понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут считать невротическими в их собственном понимании этого термина. В данных методических рекомендациях мы касаемся лишь этой рубрики и рассматриваем проблему депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения с различных позиций.

2. Современные концепции суицидального поведения

Известно, что самым тяжелым осложнением депрессии является суицид. Актуальность изучения суицидального поведения определяется его распространенностью, особенно среди лиц молодого возраста, так как большинство суицидальных попыток совершается в возрасте до 40 лет. Самоубийства относятся к одной из ведущих причин смертности в возрастной группе от 15 до 34 лет, что характерно для обоих полов.

Современные суицидологи расценивают самоубийство как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых конфликтов. Суицид - это сигнал бедствия, зов о помощи, свидетельствующий о безвыходной конфликтной ситуации, в которую попал человек. Человек, пытавшийся уйти из жизни и оставшийся в живых, - пациент для индивидуального анализа, лечебно-диагностической, психотерапевтической и профилактической работы.

Основные концепции суицидального поведения.

В настоящее время единой теории, объясняющей природу суицидов, нет. Можно говорить лишь об отдельных теоретических концепциях, среди которых выделяют биологическую, социологическую, психологическую, социально-психологическую и клинико-психологическую.

Социологическая теория. Представители социологического подхода рассматривают суицид как способ разрешения жизненных проблем, возникающих в результате отчуждения индивида от его социальной группы. В первой классической работе по суицидологи «Самоубийство: социологический этюд» Э.Дюркгейм исследовал механизм влияния общества как «коллективной личности», «социального организма» на возможность совершения индивидуального самоубийства. Автор сделал вывод, что процент самоубийств зависит только от социологических причин и определяется моральной организацией общества, в том числе социальной интеграцией (степенью согласия интересов, целей и мнений) и социальным регулированием (степенью влияния членов общества на отдельного индивидуума). В зависимости от влияния этих факторов он разделил суициды на эгоистические, альтруистические и аномические.

К.Лоренц связывает аутоагрессию современного человека с урбанизацией. Городская скученность и постоянная конкуренция обостряют механизмы внутривидовой агрессии, но законы общежития заставляют подавлять ее. Подавленная агрессивность усиливает предрасположенность к несчастным случаям и другим проявлениям неосознанной аутоагрессии.

По мнению А.Г.Амбрумовой, о социальной природе суицидального феномена свидетельствуют его статистическая устойчивость и регулярность в распределении по разным странами категориям населения. С точки зрения этнокультуральной психиатрии, деструктивное, в частности, суицидальное, поведение является одним из наиболее этнокультурально-зависимых медико-социальных феноменов, так как единственным критерием, объединяющим страны с высоким уровнем суицидов, является этнокультуральный.

Однако нельзя согласиться с тем, что возможности предупреждения самоубийств в соответствии с социологической концепцией ограничены лишь первичной профилактикой, связанной с государственными и общественными мероприятиями. Анализ личности самоубийцы исключается из рассмотрения, поэтому вопрос о том, почему в одинаковых жизненных условиях одни люди лишают себя жизни, а другие нет, социологическая теория самоубийства оставила открытым.

Психологические теории. Психологические теории широко представлены различными направлениями: психодинамическим, когнитивно-бихевиоральным, экзистенциальным, мотивационным и др.

Психодинамические теории рассматривают суицид в связи с представлениями З.Фрейда о теории инстинкта смерти, противоположного инстинкту жизни. По мнению автора, люди от рождения обладают набором конструктивных и деструктивных сил (Эрос и Танатос). Большинство людей приобретает способность направлять инстинкт смерти на других, а суициденты направляют этот инстинкт непосредственно на себя. Считается, что каждый человек предрасположен к самоубийству при совпадении ряда факторов и обстоятельств. В дальнейшем Абрахам и Фрейд развили это представление о либидинозно направленном на себе гневе с аутоагрессией и суицидом. В соответствии с их представлениями, люди, переживающие реальную или символическую утрату любимого, бессознательно включают этого человека в собственную идентичность и переносят негативные чувства по отношению к другому, особенно ненависть, на себя. Возникающий на фоне гнева и депрессии суицид выступает как крайнее выражение ненависти к себе.

К. Меннингер считает, что самоубийство возможно при сочетании трех факторов:

1) импульсов, исходящих из природной агрессивности, проявленной как желание убить;

2) импульсов, исходящих из агрессивности и трансформированных сознанием в желание быть убитым;

3) стечения обстоятельств, когда примитивные инстинкты саморазрушения и желание убить проявляются во взаимодействии с более сложными мотивами, что значительно усиливает тенденцию к самоуничтожению.

Некоторые психоаналитики рассматривали аутоагрессию не как инстинктивное поведение, а как реакцию на окружение, результат ранней депривации или детской травмы. О роли нарциссизма в происхождении суицидоопасного кризиса писали представители неоаналитического направления (Х.Хензелер, 2001), которые считали суицидентов особо ранимыми людьми. Утрата и оскорбление переживаются ими как уничтожающие их. Ярость, связанную с катастрофой и собственной беспомощностью, они направляют на себя для восстановления нарциссического чувства собственного достоинства. Фантазии сосредоточены на темах возврата к регрессивному состоянию, полной защищенности, возврата в материнское лоно, возможности быть «наедине со всеми».

Карен Хорни приводит современную мотивационную основу аутоагрессивности, определяя функции мазохистического страдания в виде:

1) прямой защиты, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь, избегает соперничества (суицид по типу «избегания»);

2) способа достижения желаемого: страдание и беспомощность для него - мощные средства получения любви, помощи и контроля (впоследствии Шнейдман и Фарбероу обозначили данный вид поведения как «крик о помощи»);

3) замаскированного обвинения других людей.

Г.Аммон видел в основе аутоагрессивного поведения нарушения ранних взаимоотношений «мать-дитя».

По теории объектных отношений суицид рассматривается не как реакция на ситуацию, а как следствие специфического развития личности, связанного с взаимоотношениями индивида с родителями и особенностями воспитания. При этом в качестве ведущего механизма признается не аутоагрессия, а стремление к смерти как возможность воссоединиться с умершим родителем. Сформировавшись в детстве, данный механизм может включаться затем в ситуации утраты или угрозы утраты значимого другого. Кроме того, суицидальное поведение может играть роль последнего сигнала своим родителям в попытке перестроить взаимоотношения в семье. Эта роль затем разыгрывается в суицидальных фантазиях, когда субъект как бы предупреждает своих родителей о предстоящей попытке самоубийства.

Сторонники психодинамического подхода описывают аутоагрессантов как пациентов с низкой самооценкой, испытывающих вину или стыд, а также атомические чувства изоляции, бессилия, безнадежности, бесцельности существования, чувство внутреннего разлада и некомпетентности.

Исследователи в области транзактного анализа связывают суицидальное поведение с пораженческой жизненной позицией, с наличием негативных предписаний и негативного сценария жизни, с участием в психологических играх. Все эти компоненты усваиваются в раннем детстве от родителей. Как наиболее сильный толчок к принятию человеком решения разрушить себя различными способами рассматривается установка или предписание «Не живи!» или «Не будь!», которая изучалась при определении суицидальной наследственности. Считается, что негативные жизненные установки и сценарии обычно приобретаются в раннем возрасте, они отражают общие тенденции, наблюдаемые в семье.

Выдающийся вклад в развитие суицидологии был сделан Э.Шнейдманом, разработавшим мотивационную теорию суицида. Она включает в себя 10 базовых положений:

- общей целью суицида является нахождение решения;

- общая задача суицида состоит в прекращении сознания;

- общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль;

- общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности;

- общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность;

- общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность;

- общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы;

- общим действием при суициде является бегство;

- общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении;

- общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения.

Автор описал психическую или душевную боль, из-за непереносимости которой, по его мнению, совершаются самоубийства. Главным источником боли он считал «фрустрированные психологические потребности, жизненно важные для этого человека». Среди них автор выделил 5 групп психологических потребностей, фрустрация которых объясняет большинство самоубийств и отражает различные виды душевной боли. К ним относятся:

- неудовлетворенные потребности в любви и принятии;

- нарушение контроля, предсказуемости и организованности;

- нарушение образа «Я» и избегание стыда поражения, унижения или позора;

- разрушенные значимые отношения с возникшим вследствие этого горем и чувством потери;

- чрезмерные гнев, ярость и враждебность.

Представители когнитивного направления считают, что суицидент испытывает трудности во взаимоотношениях с другими людьми и по этой причине переживает невыносимую психическую боль. Суицидентам свойственна ригидность мышления, узкий фокус, невозможность выработки альтернативы по отношению к суициду; они мало развивают конструктивные и зрелые тенденции своей личности, часто страдают от хронических потерь и неудач. По мнению другого представителя когнитивного направления, А.Бека, суицид связан в первую очередь с депрессией, безнадежностью, негативными ожиданиями, чрезмерной самокритичностью, чувством вины и сожалениями, низкой самооценкой. В мышлении суицидента наблюдаются когнитивные искажения (не связанные с шизофренией): ничего, никогда, всегда, чрезмерное общение, минимизация, неправильное понимание, селективное абстрагирование, негативные предубеждения. Вне зависимости от характера аффекта (тревога, гнев, грусть) искажение ситуации связано с когницией. Это подтверждается нейропсихологическими исследованиями, в соответствии с которыми было обнаружено, что у суицидентов нарушены когнитивные функции, в частности процесс принятия решения, что связано с дисфункцией орбитофронтальной коры и серотонинергической системы.

Современные исследователи (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001) приводят убедительные данные о связи суицидального риска с перфекционизмом, следствиями которого являются: поведение избегания; опасения в ситуации риска оказаться не на высоте; переутомление и снижение продуктивности, а в межличностных контактах - конфликты и разрывы из-за чрезмерных требований и ожиданий от других людей.

Представители экзистенциально-гуманистического направления полагали, что основная причина самоубийств - «экзистенциальный вакуум», утрата смысла жизни. Юнгианские психологи рассматривают самоубийство как стремление души к трансформации.

Социально-психологический подход. Данное направление основано на концепции психологического кризиса Э.Линдемана и G. Caplan. Суицидоопасный кризис, по их мнению, вызывается столкновением личности с непреодолимыми в данное время препятствиями на пути достижения ее важнейших жизненных целей, что ведет к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в лично-семейной сфере, а также неэффективный копинг, или приспособление к жизни. Согласно мнению J.Chiles, K. Strosahl, любой человек может совершить суицид, если ситуация вызывает эмоциональную боль и воспринимается как неизбежная, бесконечная, непереносимая. Однако психологический кризис рассматривается шире: как функция взаимодействия вызывающего события и специфической личностной предрасположенности. Во время кризиса личность становится ареной борьбы двух сил: суицидогенных и антисуицидальных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются: потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих. Возрастает роль социально значимых факторов, таких, как, материальная неустроенность, безработица. Им противостоят антисуицидальные факторы: родительские чувства, выраженная эмоциональная привязанность к близким, нежелание причинять боль близким, сильное чувство долга, фиксация на состоянии собственного здоровья, страх боли и смерти, ее неэстетичности и инвалидности в случае неудачной попытки, значительная зависимость от общественного мнения и боязнь осуждения, неиспользованные жизненные возможности, творческие планы и замыслы, прошлые достижения, а также постоянный поиск смысла жизни, ориентация на сверхличные альтруистические ценности, высшие идеалы, духовная активность, устремленность к творческому созиданию и самосознанию.

Биологический подход. Представители биологического подхода связывают самоубийства исключительно с душевной патологией. Современную клиническую модель суицидального поведения у психиатрических пациентов разработали Д.Манн с соавторами. Она базируется на модели стресс-диатеза, при которой риск суицидального поведения определяется не только первичными стрессорами в виде начала или обострения психического заболевания и психосоциального кризиса, но также и диатезом (предрасположенностью к суициду). По мнению авторов, стресс-диатез суицидального поведения включает в себя комбинацию различных факторов: пол, вероисповедание, семейные и генетические компоненты, детский опыт, коморбидные расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами, травмы головы, агрессивность и импульсивность, а также психосоциальную систему поддержки, доступность средств самоубийства. Автор связывает его наличие с серотонинергической дисфункцией, через которую, вероятно, передается генетическое влияние, а также с нарушениями в норадренергической системе.

Модель стресс-уязвимости была дополнена более широкой моделью развития суицидального процесса, учитывающей «суицидальную коммуникацию» между суицидальными пациентами и их окружением, а также взаимодействие между наследственными и приобретенными состояниями. Согласно этой модели, на исход влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасположенностью. Самоубийство расценивается не как болезнь, а как действие, возникающее в результате взаимодействия когнитивных, аффективных и коммуникативных аспектов.

Клинико-психологический подход. Клинико-психологический подход был разработан основательницей отечественной суицидологи А.Г.Амбрумовой, которая расценивала самоубийство как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых конфликтов в ситуации утраты либо утраты значимой ценности. В соответствии с ее теорией, суицид представляет собой вариант поведения человека в экстремальной ситуации. Суицидогенный конфликт и самоубийство могут быть вызваны реальными причинами (у практически здоровых в психическом отношении лиц), базироваться на определенных патологических чертах характера (у так называемых акцентуантов) или являться результатом психического заболевания.

Принципиальными положениями концепции А.Г.Амбрумовой являются следующие: совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: лица с психическими заболеваниями, с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые. Все суициденты независимо от диагнотической категории проявляют объективные (изменения поведения) и субъективные (эмоциональные сдвиги) признаки социально-психологической дезадаптации. В любом случае суицид вяляется результатом личностной переработки конфликтной ситуации. Таким образом, суицидальное поведение обусловливается тремя основными компонентами: интегральной системой личностной структуры, социально-психологической адаптацией, переживаемым конфликтом; у психически больных - еще и психопатологическими нарушениями. Была предложена следующая классификация суицидальных реакций:

- протест, месть;

- призыв;

- самонаказание;

- избегание;

- отказ;

- самопожертвование;

- демонстративно-шантажное суицидальное поведение.

Согласно психобиологической модели (Р.Д.Тукаев), суицидальное поведение рассматривается как поведение, имеющее психобиологическую, архаическую природу, при этом важным фактором становятся психалгии и измененное состояние сознания.

3. Депрессии и суицидальное поведение

В соответствии с современными представлениями популяция суицидентов не составляет единой совокупности с точки зрения состояния психического здоровья. А.Г.Амбрумова и В.А.Тихоненко определили, что среди суицидентов соотношение между практически здоровыми, больными психотическими заболеваниями и больными пограничными расстройствами находится в пропорции 1:1,5:5. С другой стороны, суициды среди психически больных встречаются значительно чаще, т.е. психическое заболевание является одним из ведущих факторов суицидального риска. Самыми распространенными психическими расстройствами, способствующими развитию суицидального поведения, являются депрессия и злоупотребление психоактивными веществами.

По данным разных авторов, оценка депрессии как причины суицидального поведения колеблется в очень широких пределах - от 4,6 до 70 % случаев. С высоким острым суицидальным риском коррелируют генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательным беспокойством; импульсивность, связанная с низким уровнем мозгового серотонина и низким уровнем холестерина как вероятного периферического коррелята, в то время как психогенный комплекс - чувство отчаяния, ангедония, безнадежность, безвыходность ситуации, наличие суицидальных мыслей - может рассматриваться как хронический фактор риска. Считается, что суицидальные тенденции и самоповреждающее поведение при депрессии будут значительно выражены у тех больных, у которых в преморбиде наблюдается высокий уровень агрессии и враждебности. Влияние аффективных нарушений на суицидальное поведение достигает своего максимума у пожилых пациентов. Авторами отмечается, что у депрессивных пациентов не было выявлено связи между суицидальной попыткой и объективной тяжестью депрессии, а была обнаружена корреляция между суицидальными действиями и субъективным восприятием депрессии и суицидальными мыслями.

Суицидальное поведение тесно связано с употреблением алкоголя и других ПАВ, в особенности это касается брутальных методов совершения суицида, в частности при самопорезах. Лица, злоупотребляющие алкоголем или страдающие от алкоголизма, составляют особую суицидоопасную популяцию. Алкоголь рассматривается как хронический фактор риска суицида, а увеличение потребления алкоголя - как фактор острого риска суицида. Алкоголизм преобладает в структуре всех заболеваний, распространенныъ среди самоубийц-мужчин. К.Меннингер отнес алкоголизм к форме хронического самоубийства. Алкогольная зависимость, по его мнению, является одной из форм самоуничтожения и характеризуется искаженной направленностью внутренней агрессии, половой неудовлетворенностью и подсознательным стремлением к наказанию, порожденным чувством вины за собственную агрессивность.

Адаптационные расстройства также могут быть провоцирующим фактором суицидальной попытки. При анализе суицидальных попыток А.А.Лопатиным обнаружено, что в 15% случаев вывлялись донозологические состояния, а среди психических нарушений в 70,7% случаев была диагностирована реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации, среди которых наиболее часто встречалась пролонгированная депрессивная реакция. Это наблюдение соответствует мнению В.Ф.Войцеха, что наиболее суицидоопасными в связи с быстрой реализацией аутоагрессивных замыслов и высокой вероятностью завершенного суицида являются неглубокие «отставленные» психогенные депрессии у лиц с расстройством адаптации. Молодые и пожилые люди с диагнозом адаптационное расстройство, совершившие суицид, обычно отличались хрупкостью, сенситивностью, ранимостью и низкой восприимчивостью к стрессу.

По мнению А.И.Никанорова, «побуждения к самоубийству у психически здоровых людей и лиц с пограничными расстройствами осознаны (формулированы), направлены (векторизированы), причинно обусловлены (детерминированы), психологически понятны (логичны)». Аутоагрессивное действие личности направлено на достижение ожидаемого, запрограммированного и предполагаемого результата.

Обобщая все вышеизложенное, необходимо отметить, что данные в отношении суицидального поведения достаточно противоречивы. Количество общепризнанных положений невелико, поэтому единой концепции суицидального поведения на сегодняшний день не существует. К наиболее устоявшимся в научной среде относятся представления о более высокой предрасположенности к суицидальному поведению психически больных по сравнению с психически здоровыми, о многофакторной обусловленности суицидального поведения, высоком суицидальном риске при аффективных расстройствах, алкоголизме, наркомании, преобладании у суицидентов депрессивного синдрома в разных вариантах. Можно предположить важную роль биологических факторов в генезе суицидального поведения, приводящего к завершенным суицидам, и, возможно, более значимую роль социально-средовых факторов при покушениях на самоубийство.

4. Генетические факторы риска суицидального поведения (по материалам литературы)

Хотя точного клинического определения суицидального поведения до сих пор не существует, в генетических исследованиях его феномен определяется как континуум от суицидальных идей к попыткам и завершенному суициду. Наиболее изучена роль серотонинергической системы мозга. Полученные к настоящему времени результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с психическими заболеваниями снижение уровня основного метаболита серотонина - 5-5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в спинномозговой жидкости (СМЖ) коррелирует либо с наличием в анамнезе попыток самоубийства, либо с высоким риском их совершения. Это послужило основанием для выдвижения гипотезы, согласно которой торможение обмена серотонина в некоторых отделах мозга, в частности в стволовых структурах и префронтальной коре, является одним из нейробиологических механизмов формирования суицидального поведения.

Известно, что показателем активности любой нейромедиаторной системы является также состояние его трансмембранных транспортеров. Результаты ряда исследований свидетельствуют о вовлечении в процесс формирования суицидальности переносчика серотонина, или серотонинового транспортера. Чаще всего речь идет о снижении его аффинитета к лиганду, причем картина весьма неоднородна в различных отделах мозга. Переносчик серотонина - 5-НТТ играет важную роль не только в нейротрансмиссии серотонина, но и в процессах нейрогенеза.

Ген 5-НТТ, локализованный в хромосомном регионе 17q11.2-12, характеризуется двумя полиморфизмами. Было установлено, что инсерционно-делеционный полиморфизм в промоторном регионе (5-НТТLPR), связанный с присутствием (аллель *L) или отсутствием (аллель *S) фрагмента длиной 44 пар оснований (по), может влиять на транскрипционную и функциональную активность гена. Варьирующие тандемные повторы (VNTR) 17 по локализованы во втором интроне гена, содержащем 9 (STin2*9), 10 (STin2*10), или 12 (STin2*12) тандемных повторов. Исследование на эмбриональных стволовых клетках показало, что данный полиморфизм также может влиять на транскрипцию гена. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена 5-НТТ интенсивно исследовался на ассоциацию с суицидальным поведением в различных фенотепических группах. Анализ М. Anguelova и соавт. на основе 12 исследований выявил достоверную ассоциацию аллеля *S с суицидальным поведением. Полученные результаты позволяют предположить, что данный полиморфизм ассоциирован с определенным субфенотипом суицидального поведения. Одна из гипотез, в пользу которой свидетельствует ряд исследований, предполагает ассоциацию аллеля *S исключительно с насильственными случаями самоубийства и насильственным завершенным суицидом. Было также показано, что носители аллеля *S и генотипа *S/*S более склонны к совершению повторных попыток суицида. Исследование, проведенное К. Lesch и соавт., позволило установить ассоциацию данного полиморфизма с тревожными чертами личности в двух независимых выборках (носители аллеля *S характеризовались более высоким уровнем по шкалам «невротизм» и «поиск новизны» и более низкими показателями по шкале «избегание ущерба». C. Jacob и соавт. подтвердили ассоциацию данного полиморфизма с личностными особенностями, характеризующимися тревожностью только в группе пациентов с расстройствами личности кластера С (согласно классификации DSM - IV). В то же время, M.Russ и соавт. сообщили об ассоциации аллеля * L с повышенным уровнем чувства безнадежности и суицидальными идеями.

Зависимость влияния гена 5-НТТ на предрасположенность к суицидальному поведению от пола имеет подтверждения. Анатомический половой диморфизм характерен для хвостатого ядра, где отмечена наибольшая плотность переносчика серотонина.

Фермент триптофангидроксилаза (ТРН) катализирует окисление триптофана в 5-гидрокситриптофан, являющийся предшественником серотонина. К настоящему времени идентифицированы две изоформы ТРН - ТРН1 и ТРН2. Кодирующие их гены локализованы на хромосомах 11 и 12 соответственно. В исследованиях D. Nielsen было показано, что ген ТРН2 экспрессируется в тканях мозга у мывшей и у человека. Что касается гена ТРН1, то не известно, является ли он исключительно периферическим белком или также экспрессируется и в мозге человека. Поскольку до недавнего времени была известна лишь одна форма фермента - ТРН1, то именно ген ТРН1 рассматривался как главный ген-кандидат суицидального поведения. Среди наиболее интенсивно исследуемых полиморфных маркеров гена ТРН1 - А218С и А779, которые локализованы в интроне 7 и находятся в полном неравновесии по сцеплению. D. Nielsen и соавторы сообщили об ассоциации между этими полиморфизмами, концентрацией 5-ОИУК в СМЖ и суицидальными попытками у осужденных за насильственные преступления с алкогольной зависимостью. J. Mann и савт. сообщили также о возможной ассоциации аллеля 218А с суицидальным поведением при депрессии. Ими было установлено, что полиморфизм А218С ассоциирован с импульсивной агрессией и чертами гнева, которые могут предрасполагать к суициду.

Ген рецептора 1В серотонина (HTR1B) локализован на хромосоме 6q13. Ряд исследований, проведенных на трансгенных мышах, лишенных гена HTR1B и рецептора, подтверждает возможное вовлечение функциональных вариантов гена HTR1B в этиологию таких психических расстройств, как агрессивность и алкоголизм. Сообщается о повышенной частоте аллеля HTR1B* у пациентов с алкоголизмом и асоциальным поведением.

Ген рецептора 2С серотонина - HTR2С также является не только функциональным, но и позиционным геном-кандидатом суицидального поведения. Недавно опубликованные результаты полногеномного сканирования свидетельствуют о функциональной значимости региона Хq25 - 26.1, в пределах которого локализован данный ген, для риска попыток суицида у лиц с униполярной депрессией.

Дефицит серотонинергической медитации может быть важным патофизиологическим механизмом суицидальности. Суицидальное поведение рассматривается как процесс, разворачивающийся при взаимодействии факторов, влияющих на черты личности, и факторов, влияющих на состояние личности, изменения серотонинергической системы могут представлять собой биологическую основу компонента черт личности, предрасполагающего к суицидальности.

Роль норадренергической медиации в формировании суицидальных наклонностей в основном связана с ее участием в реализации механизмов стресса, и таким образом она относится к факторам, влияющим на состояние человека. Нейробиологические исследования изменений в функционировании норадренергической системы у лиц с суицидальным поведением свидетельствуют о возможности ее быстрого истощения у жертв суицида в ответ на стресс. В проведенных на посмертном материале исследованиях у жертв суицида выявлены уменьшение количества норадренергических нейронов в голубом пятне мозга, снижение концентрации норадреналина, повышение активности тирозингидроксилазы, повышение аффинности и увеличение количества альфа1-адренорецепоров. По данным некоторых исследований, патологическая агрессивность и суицидальность сопровождаются повышением уровня в СМЖ 3-метокси-4-гидрокси-фенилгликоля - оного из конечных продуктов метаболизма норадреналина. Переносчик норадреналина (NET) отвечает за процесс обратного захвата норадреналина в пресинаптических нервных окончаниях. Его уровень был понижен в голубом пятне у пациентов с униполярной депрессией. Показана ассоциация гена NET с депрессивными расстройствами. депрессивный расстройство суицидальный поведение

Таким образом, можно констатировать, что суицидальное поведение является сложным многофакторным признаком, формирующимся в результате комплексного взаимодействия генетических факторов и окружающей среды. За последние десятилетия значительно расширились знания о его биологических механизмах. Изучение генов - кандидатов является актуальным аспектом исследований биологических основ поведения человека, в том числе суицидального. Есть основание утверждать, что подобные исследования позволят понять молекулярно-генетические механизмы предрасположенности к суицидальному поведению и его реализации, а также разработать набор ДНК-тестов для медико-генетического консультирования в разных этнических группах и сформировать группы риска.

5. Современные подходы к фармакотерапии депрессивных расстройств пограничного уровня

Депрессия - состояние пониженного, угнетенного настроения, тоски, сочетающихся с замедленностью мыслительных процессов и двигательной заторможенностью. Тревога - это состояние внутреннего напряжения, связанного с ощущением надвигающейся опасности или страха, направленных в будущее. При патологических состояниях тревога - это страх без причины или те случаи, когда выраженность страха не пропорциональна причинному фактору, когда тревога оказывает не стимулирующее, а парализующее действие и сопровождается соматовегетативными нарушениями. Тревога - это сложный симптомокомплекс, включающий в себя не только собственно психические симптомы (беспокойство, внутреннее напряжение, душевный дискомфорт, страхи), но и ряд соматических симптомов, возникающих вследствие усиления активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, являющейся своеобразным мостом между психикой и сомой.

Патофизиологические проявления расстройств настроения обусловливают два нейромедиатора - норадреналин и серотонин. Согласно катехоламиновой гипотезе, депрессии, особенно, эндогенные, обусловлены снижением количества катехоламинов, в основном, норадреналина, в некоторых областях мозга. При этом участие других нейромедиаторов не исключается.

Другие гипотезы патогенеза депрессий предполагают причастность нейромедиаторов (особенно ГАМК), а также нейроактивных пептидов, особенно эндогенных опиоидов и вазопрессина, к патогенетическим механизмам некоторых депрессивных расстройств. Ряд исследователей считают оправданным положение о том, что системы вторичной регуляции (аденилатциклаза, система регуляции кальция) также могут запускать этиологический фактор депрессивного расстройства.

Таким образом, клинические исследования, направленные на изучение биохимической роли депрессии выявили нейрохимическую гетерогенность этих состояний.

В последнее время в связи с достижениями психофармакологии арсенал психотропных препаратов пополнился рядом новых антидепрессантов, что вызывает пристальное внимание клиницистов. Это, по нашему мнению, обусловлено тем, что давно применяющиеся в практике «классические» антидепрессанты не лишены побочных эффектов, иногда не проявляют достаточно выраженного действия при некоторых формах депрессий. Кроме того, интерес клиницистов к новым группам антидепрессантов обусловлен разнообразием депрессивных состояний, появлением значительного количества малокурабельных депрессий.

В последние годы появилась целая группа новых препаратов, отличающихся от «классических» трициклических соединений не только по химической структуре, но и по спектру фармакологической активности. Вследствие этого в литературе они называются «атипичными» антидепрессантами.

В свете современных представлений о существовании тех или иных классов антидепрессантов, целесообразно представить их обзор.

6. Фармакодинамическая классификация антидепрессантов

Препараты трициклической структуры: имипрамин (мелипрамин), амитриптилин, кломипрамин (анафранил), тримипрамин (герфонал), азафен (пипофезин), нортриптилин (авентил), доксепин (синэкван).

Препараты тетрациклической структуры: мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон), миртазапин (ремерон), амоксапин (азедин).

Серотонинэргические препараты: флуоксетин (прозак), фемоксетин (малексил), флувоксамин (феварин), циталопрам ( ципрамид), сертралин (золофт), пароксетин (паксил).

Дофаминэргические препараты: аминептин (сюрвектор), бупропион (велбутрин), номифензин (алавал).

Ингибиторы МАО: ипрониазид, ниаломид, трансамин.

Препараты другого химического строения: велаксин (венлафаксин, эффексор), бефуралин, вилоксазин, нефазодон (серзон), тразодон (дезерил, триттико).

Антидепрессанты с недостаточно известным механизмом действия: ритансерин, тианептин (стаблон, коаксил), минаприн (кантор).

Предшественники моноаминовых нейромедиаторов: триптофан, 5-окситриптофан, L-дофа, L- тирозин, фенилаланин.

Переходные антидепрессанты: S-аденозилметионин (гептрал, самир), S-метилметионин (витамин U), альпразолам (ксанакс, кассадан), адиназолам, оксилидин, буспирон.

7. Клиническая классификация антидепрессантов

Антидепрессанты - седатики: фторацизин, тримипрамин, миансерин, флувоксамин, амитриптилин, альпрозалам.

Антидепрессанты - стимуляторы: вилоксазин, флуоксетин, циталопрам, бефол, имипрамин (мелипрамин), индопан.

Антидепрессанты сбалансированного действия: венлафаксин, триптофан (биотин), дибензепин, сертралин (золофт), пиразидол, рексетин.

В настоящее время прогресс в области изучения и создания новых групп антидепрессантов катализировал производство препаратов с улучшенным профилем клинического действия и меньшим спектром побочных эффектов. В этой связи несомненный интерес представляют клинические исследования тимоаналептика нового поколения - рексетина.

Современные требования к оценке действия антидепрессанта включают (кроме идентификации уровня ремиссии и респонса) необходимость характеристики временных параметров наступления терапевтического эффекта. В связи с этим целесообразно выделить 3 параметра:

- время начала ответа - точка времени, в которой отмечаются статистически значимые различия с фоновыми показателями;

- время ответа - точка времени, в которой уровень ответа достигает 50% редукции и более по НАМD;

- время достижения ремиссии - точка времени, когда уровень ответа достигает 7 баллов и менее (НАМD) и 12 баллов и менее (МАDRS).

На базе научного отдела психотерапии и медицинской (клинической) психологии и отделения психотерапии Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии проведено клиническое исследование препарата рексетин. В исследовании приняли участие 20 пациентов с депрессивной симптоматикой пограничного уровня. Из них: мужчин - 5, женщин - 15 человек. Диспропорция по гендерному признаку отражала контингент пациентов в отделении на момент проведения клинического исследования. Средний возраст пациентов составил 47 лет. Пациенты с суицидальным поведением распределились следующим образом: 4 мужчин и 5 женщин (фантазии на тему совершения суицида, пассивные суицидальные тенденции).

При клиническом обследовании больных были выделены депрессивные синдромы, которые рассматривались в рамках диагностических рубрик в соответствии с Международной классификацией болезней девятого и десятого пересмотров (МКБ - 9, МКБ - 10): F 4 - Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (по МКБ - 10).

При выделении депрессивных синдромов мы придерживались принципа оценки ведущего депрессивного аффекта. Сходный принцип группировки приводится в работах Вертоградовой О.П. с соавторами. Нозологические критерии рассматривались в соответствии с двумя классификациями: МКБ - 9 и МКБ - 10, так как при окончательном оформлении медицинской документации используются критерии МКБ - 10, но в то же время в процессе клинической работы с больными не игнорируются нозологические и синдромологические категории МКБ - 9.

...