Современные подходы к терапии депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения

По классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) пациенты распределились следующим образом:

- Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F. 41.2) - 13 пациентов.

- Расстройства адаптации. Кратковременная депрессивная реакция (F. 43.20) - 4 пациента.

- Другие тревожно-фобические расстройства (F. 40.8) - 1 больной.

- Расстройства адаптации. Смешанная тревожная и депрессивная реакция (F. 43.22) - 2 пациента.

Клиническое исследование проводилось по нескольким шкалам: шкала Гамильтона, клиническая оценочная шкала уровня тревоги. Каждому пациенту в доступной форме была предъявлена информация о механизме клинического действия препарата, о вероятных побочных эффектах.

Всем пациентам в течение 4-х недель проводилась терапия рексетином в дозе 20 мг/сутки. Трем пациентам понадобилось увеличение дозировки препарата до 40 мг/сутки.

Динамика редукции депрессивной и тревожной симптоматики пограничного уровня на фоне терапии рексетином в течение 28 дней представлена в суммарных баллах в подгруппах мужчин и женщин по оценочным шкалам в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 Показатели шкалы М.Гамильтона (суммарный балл по шкале М.Гамильтона)

Таблица 2 Показатели шкалы оценки уровня тревоги (суммарный балл по шкале оценки уровня тревоги)

По степени выраженности депрессивного состояния пациенты распределились следующим образом: выраженная депрессия - 13 пациентов, средняя степень выраженности депрессивного состояния - 4 пациента, легкая депрессия - 3 больных. Выраженная тревога - 10 пациентов, средняя степень выраженности тревоги - 8 пациентов, легкая степень тревоги - 2 обследуемых.

Анализ проведенных исследований в процессе терапии рексетином показал заметное улучшение психического состояния (на 7 день терапии) по фактору меланхолии: стабилизировался фон настроения, купировалась тревога, чувство вины, появлялась моторная, идеаторная активность, улучшалась работоспособность, восстанавливалась функция сна. Максимальный эффект от терапии достигался на 10-12 день и удерживался в состоянии плато на последующих неделях применения препарата. В одном случае при применении рексетина отмечалась тошнота, которая купировалось через 2 дня при продолжении терапии. В другом случае, особого терапевтического эффекта препарат не оказал, в связи с чем, рексетин был отменен, и, назначен другой антидепрессант. По нашему мнению, быстрота наступления начального клинического ответа, отмеченная в исследовании, имеет значение для снижения суицидального риска, уменьшения вероятности отказов от терапии, снижения риска госпитализации у амбулаторных пациентов.

Таким образом, в нашем наблюдении, препарат рексетин обладал эффективным терапевтическим спектром активности и переносимости, являлся полезной альтернативой трициклическим антидепрессантам. Проведенные исследования также показали, что рексетин не только устраняет симптомы тревоги и депрессии, но и улучшает социальное функционирование, делает пациентов более доступными для сотрудничества с врачом, повышает их уровень уверенность в себе и в благоприятном исходе заболевания. Использование в арсенале врача препарата рексетин, в связи с его хорошей переносимостью, значительно расширяет возможности лечения тревожно - депрессивных расстройств у соматически отягощенных пациентов. Важным преимуществом рексетина является практическое отсутствие терапевтических противопоказаний к его применению и безопасность сочетания с другими препаратами (гипотензивными, антацидами, антигистаминными препаратами, оральными контрацептивами и др.). Возможность широкого применения рексетина позволит приобрести большому числу практических врачей необходимый терапевтический опыт в области назначения антидепрессантов новой генерации и пополнить имеющиеся данные об эффективности, переносимости и клиническом действии данного препарата.

Благодаря успехам фармакологии, биохимии, физиологии появилась возможность создания тимоаналептиков новой генерации, что в конечном итоге способствует повышению уровня психического здоровья населения, формированию высокого качества жизни, а это, в свою очередь, позволит людям с психическими проблемами считать свою жизнь полноценной и значимой.

8. Психотерапевтическое лечение пациентов с депрессивными расстройствами пограничного уровня и с суицидальным поведением

В последние десятилетия в Казахстане, так же, как и за рубежом, возрастает необходимость в разработке и использовании краткосрочных, преимущественно групповых, методов психотерапии. Это продиктовано необходимостью обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных, нуждающихся в ней без повышения материальных затрат при сохранении степени эффективности лечебного воздействия. С учетом социально - экономического положения страны подобная направленность дальнейшего развития отечественной психотерапии особенно актуальна.

Вместе с тем, число методов психотерапии, отвечающих этим требованиям, невелико не только в нашей стране, но и в целом в мировой психотерапии. В отличие от долговременной психотерапии - разработка краткосрочных ее форм представляется нелегкой задачей. Это касается как создания самого метода, так и определения механизмов его лечебного действия и оценки эффективности.

Целью нашего исследования явилась разработка и проведение интерперсональной психотерапии для лечения депрессивных расстройств пограничного уровня, конструктивные изменения пациентов, прежде всего, в межличностной сфере.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

Задачи психотерапии фокусировались, в основном, на двух составляющих самосознания:

1 Самопонимание (когнитивный аспект).

2 Саморегуляция (поведенческий аспект).

Для осуществления поставленных задач необходимы следующие условия:

1. Введение ограничения во времени как терапевтический фактор.

2. Ограничение терапевтических целей.

3. Концентрация во времени на «здесь и сейчас».

4. Директивный тип поведения психотерапевта.

5. Быстрая первичная диагностика.

6. Неотложное вмешательство.

7. Гибкость со стороны психотерапевта.

8. Эмоциональное отреагирование как важная часть психотерапевтического процесса.

9. Быстро устанавливаемые интерперсональные отношения как «терапевтический рычаг», ведущий к конструктивным изменениям.

10. Предгрупповая подготовка и адекватный отбор пациентов.

При подборе пациентов для участия в психотерапии учитывалось:

1. Наличие проблематики в сфере межличностного взаимодействия, а именно, отнесение к определенным проблемным зонам:

- «межличностные конфликты» - разногласия между супругами, детьми, родителями, друзьями, сотрудниками и т.д.;

- «смена социальной роли» - новая работа, развод, уход из семьи, переезд, экономические трудности, другие смены социального статуса;

- «межличностный дефицит» - проблемная зона одиноких и социально изолированных людей.

2. Достаточный уровень мотивации к психотерапии и к личностным изменениям.

3. Наличие психологического дискомфорта, тревожности.

В познавательной (когнитивной) сфере пациент получает представление о мере своего участия в возникновении, повторении и продолжении своих конфликтных ситуаций, т.е. как он сам своим поведением и своим способом эмоционального реагирования, способствует этому. При этом, у него появляется возможность предотвратить повторение межличностных проблем, используя другое поведение. Таким образом, задача психотерапевта состоит в достижении интерперсонального осознания для того, чтобы пациент приобрел возможность формирования более адекватных форм поведения.

В сфере поведения пациент должен научиться корректировать свои неадекватные реакции и формы поведения, с помощью применения различных вспомогательных приемов и техник.

Объекты и методы исследования

Объекты исследования

Исследование выполнено на 42 пациентах, страдающих депрессивными расстройствами пограничного уровня.

Подбор пациентов по МКБ - X:

1. Тревожно - фобические расстройства (социальные фобии, специфические (изолированные) фобии).

2. Другие тревожно - фобические расстройства (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство).

3. Реакции на тяжелый стресс и нарушение адаптации (посттравматическое стрессовое расстройство, кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция).

4. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

5. Соматоформные расстройства (ипохондрическое расстройство, соматизированное расстройство).

6. Другие невротические расстройства (неврастения).

Отбор пациентов проводился рандомизированно: по возрасту от 20 до 60 лет, по уровню образования - от среднего до высшего, в зависимости от получаемых лекарственных препаратов и поддерживающих бесед с врачами, чтобы исключить их влияние на зависимую переменную.

Методы исследования

1.клинико-психопатологический;

2.экспериментально-психологический.

9. Противопоказания к проведению интерперсональной психотерапии

Противопоказанием к проведению интерперсональной психотерапии являлись следующие составляющие:

1 Больные со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты.

2. Пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям.

3. Пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью.

4. Пациенты, которые не настроены на посещение всего цикла занятий.

5. Пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (например, те, которые постоянно отыгрывают свои эмоции во вне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

6. Пациенты с острым психозом, тяжелой депрессией, выраженными органическим поражениями ЦНС.

Диагностический этап интерперсональной психотерапии

На этапе диагностики особое внимание уделяется выявлению межличностного контекста невротического расстройства, особненно событиям, которые, являясь психотравмирующими, спровоцировали появление депрессивных симптомов. Для пациентов наблюдаемой группы из межличностных, были характерны конфликты в семейной и профессиональной сферах. Задачей психотерапевта на диагностическом этапе являлось получить наиболее полную картину характера социальных отношений и особенностей межличностных взаимодействий пациента и определить основные проблемные области. Во время предварительной беседы специально акцентируется внимание пациента на том, что на групповых занятиях много времени будет уделяться именно проработке межличностной проблематики. Необходимо разъяснение рабочего фокуса и целей краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии или группы, ограниченной во времени. Пациентам сообщается, что занятия в группе будут проходить 5 раз в неделю по 2 часа. Временной лимит увеличивает чувство личной ответственности за изменения и побуждает к отделению - независимости.

В результате, отобранные пациенты могут определить специфические проблемные области, в которых они ожидают изменений. Кроме того, появляется желание использовать влияние группы, взаимодействовать с другими ее участниками, помогают им. Как правило, это пациенты, умеренно зависимые от группы (не абсолютно независимые или равнодушные к ней) и не абсолютно зависимые от того, что скажут другие. В большинстве своем они имеют четко очерченные жалобы и эмоционально насыщенные, актуальные в настоящий момент проблемы, способны проявлять эмоциональные реакции во время оценочного интервью, имеют значительно высокий уровень мотивации, способность к интроспекции (самонаблюдению), реалистичные ожидания от процесса психотерапии и позитивные перспективы.

Содержание психотерапевтических мероприятий

В развитии психотерапевтического процесса в группе достаточно четко представляются его фазы:

1. Фаза зависимого и поискового поведения.

2. Фаза возникновения, обострения и разрешения внутригрупповых конфликтов.

3. Фаза формирования групповой сплоченности.

4. Фаза приобретения членами группы способности эффективно решать свои проблемы.

Стадии психотерапевтических изменений

Первая фаза групповой психотерапии характеризовалась пассивностью пациентов и высоким уровнем напряжения и тревоги. Ф этой фазе с целью быстрого формирования групповой сплоченности, создания благоприятного эмоционального климата, способствующего самораскрытию, применялся ряд специальных упражнений (вербальных и невербальных), в частности, упражнения «Зеркало», «Пантомима», «Эмоциональный словарь», с последующим обсуждением результатов проведенной группой работы.

Групповой психотерапевт активно участвовал в работе группы, руководил ею и поддерживал пациентов. Пациенты чувствовали себя понятыми, снижался уровень тревоги, достаточно быстро формировался терапевтический союз между психотерапевтом и другими пациентами. Достигнув этих целей, задачей психотерапевта было прекратить активно руководить группой и перейти в позицию пассивных наблюдателей.

Вторая фаза характеризовалась, также, высоким уровнем напряжения в сочетании с более высокой активностью пациентов. Специфика этой фазы заключалась в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевту, в нарастании конфликтности между участниками группы. К этому времени, пациенты сталкивались с ситуацией, когда ими уже не руководят, не говорят, что и как делать, о чем говорить. Недовольство членов группы таким развитием событий перерастала в агрессию против ведущего группы, который «не выполняет» своей прямой обязанности - не руководит работой группы. Именно такая резкая смена роли ведущего от активной, направляющей, несколько директивной позиции до пассивной, наблюдающей, провоцирует быстрый переход к выражению агрессивных чувств участниками группы по отношению к психотерапевтам. Конструктивным разрешением этой кризисной фазы являлось открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью.

Через фазу конфронтации с психотерапевтом участники группы не только сплачивались, но и приходили к пониманию и принятию личной ответственности за свою жизнь, к пониманию того, что их выздоровление зависит во многом от их собственной инициативы и активности и никто за них не будет решать их проблемы.

Помимо нарастания напряженности в отношениях с психотерапевтом, ведущим группу, обострялись конфликты и между участниками группы. Особое внимание ведущим уделялось обсуждению и анализу конфликтных интеракций между членами группового взаимодействия, чему способствовали специальные технические приемы: упражнения «Эхо», «Стенка на стенку». Важным в этой фазе представлялось проведение параллели между характером конфликтов в группе и в реальной жизни пациентов. Такой эмоциональный феномен, как межличностный конфликт, вне анализа деятельностных взаимосвязей конфликтующих сторон понят быть не может. Необходимым для понимания механизмов возникновения внутригруппового конфликта являлось изучение системы предметных взаимосвязей членов группы, основой которых служит социально обусловленное проблемно - целевое содержание их совместной деятельности.

Третья фаза характеризовалась процессом структурирования группы, формированием сплоченности, взаимопомощи и взаимоподдержки. Данная фаза представлялась более интеллектуальной, нежели эмоциональной. Воздействуя на когнитивные составляющие самопознания и понимания процессов, происходящих в группе, мы, через проработку конфликтов внутри группы, активизировали механизм трансформации норм применительно к новым условиям. Основными темами групповой дискуссии являлись:

- темы доверия - недоверия;

- темы симпатии - антипатии участников группы, вскрытие их глубинных причин;

- исследование рассогласований между представлениями относительно потребностей друг друга;

- анализ ожиданий одного по отношению к другому.

Четвертая фаза являлась «рабочей» фазой активно и целенаправленно работающей психотерапевтической группы. Проводилась работа, направленная на выяснение причин конфликтов, путей их разрешения через выработку адекватных способов поведения. Психотерапевт применял вспомогательные приемы и техники различных психотерапевтических направлений. Наиболее часто использовались элементы психодрамы, гештальт - терапии, поведенческой психотерапии. Все они были направлены на выработку альтернативных решений определенных конфликтов, обучение более эффективным социальным навыкам, повышению осведомленности о потребностях и чувствах других людей. В каждом конкретном случае подбор технических приемов производился индивидуально, в зависимости от характера проблем каждого пациента.

Основной формой работы являлась групповая дискуссия. В основном использовалась интеракционная ориентация групповой дискуссии, направленная на анализ ситуаций и механизмов, связанных с функционированием группы, анализ группового взаимодействия.

10. Полученный уровень изменений в результате психотерапевтической интервенции

Симптоматический опросник SCL - 90 - отмечалось выраженное улучшение по шкалам «Депрессия», «Тревожность», «Межличностная тревожность», «Индекса выраженности дистресса».

Личностный опросник - «Межличностные отношения» - улучшились показатели по индексу выраженности проблем в межличностной сфере.

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений показал переход участников группы со стадии предразмышления на стадию размышления, на стадию действия.

Методика для исследования самооценки - Q - сортировка отразил уменьшение расхождения между реальным и идеальным образами Я как признака формирования более позитивного самоотношения, снижения фрустрированности из-за недовольства собой и, как результат, улучшения социальной адаптивности.

Заключение

Разработанные в процессе исследования дифференцированные меры диагностики и профилактики депрессивных расстройств и суицидального поведения будут способствовать их раннему выявлению и своевременному квалифицированному лечению. Это позволит лицам, страдающим депрессивными расстройствами пограничного уровня социально реабилитироваться, адаптироваться, оставаться полноценными членами общества с достаточным уровнем основного показателя психического здоровья - качества жизни. Ожидаемый экономический эффект от внедрения в практику результатов исследования основывается на сохранении трудоспособности и снижении уровня инвалидизации лиц с депрессивными расстройствами пограничного уровня в населении Республики Казахстан.

Список использованной литературы

1. Амбрумова А.Г. Рекомендации по профилактике суицидального поведения. - М., Медицина, 1980. - 32 с.

2. Амбрумова А.Г., Чуркин Е.А. Клиника и профилактика аутоагрессивного поведения при алкоголизме: методические рекомендации, М., 1980. - 16 с.

3. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства //Социальная и судебная психиатрия. - 1997. - № 4 - С. 27 - 39.

4. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии / Пер. с англ. - СПб.: Питер, 2003. - 300 с.

5. Войцех В.Ф. Факторы риска повторных суицидальных попыток // Соц. И клин. Психиатрия. - 2002. - Т. 12 - Вып. 3. - С. 14 - 21.

6. Меннингер К. Война с самим собой. - М.: Эксмо - Пресс, 2001. - 480 с.

7. Франкл В. Человек в поисках смысла. - М.: прогресс, 1990. - 368 с.

8. Фрейд З. Печаль и меланхолия // Суицидология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. - М.: Когито - Центр, 2001. - С. 255 - 269.

9. Шнейдман Э.Душа самоубийцы / Пер. с англ. - М.: Смысл, 2001. - 318 с.

10. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. - М., 1999. - 576 с.

11. Толстикова А.Ю. Тревога и суицидальное поведение в структуре зависимости от психоактивных веществ. / Жур. Медицина, № 4, Алматы, 2004, с. 60 - 63.

12. Толстикова А.Ю., Ленская И.Г. Проблема депрессии в рамках зависимости от психоактивных веществ и когнитивная психотерапия. /Жур. Психиатрия, психотерапия и наркология, № 3, Алматы, 2004, С. 49 - 13. Толстикова А.Ю. Когнтивные психотерапевтические подходы в работе с суицидальными пациентами в рамках зависимости от психактивных веществ. / Матер. II съезда психиатров, наркологов и психотерапевтов Республики Казахстан, Павлодар, 2004, С. 250 - 251.

14. Толстикова А.Ю. Самоотношение как эмоционально - оценочная система и парадокс депрессии в рамках проблемы зависимости от психоактивных веществ / Матер. II съезда психиатров, наркологов и психотерапевтов Республики Казахстан, Павлодар, 2004, С. 220 - 222.

Размещено на Allbest.ru