Соматическая патология среди факторов суицидального риска

Размещено на http://www.allbest.ru/

Соматическая патология среди факторов суицидального риска

П.Б. Зотов,

Е.Б. Любое,

Т.Г. Пономарёва,

Е.Г. Скрябин,

А.В. Брагин,

О.В. Ананьева

ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Тюмень, Россия Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского" МЗ РФ, г. Москва, Россия ГБУЗ "Психиатрическая больница № 13" Департамента здравоохранения Москвы, г. Москва, Россия

Аннотации

В сообщении II представлен обзор литературы о суицидальном поведении (СП) больных при отдельных соматических заболеваниях. Показано, что соматически больные с СП более социально дезадаптированы. Соматическое страдание делает больного более уязвимым к микросоциальным конфликтам, чаще ассоциируется с чувством обременённости, одиночества и болью, снижающими порог страха смерти. При раке риск суицида в 2-4 раза выше по сравнению с общим населением. В Западной Европе и США самоубийства определяют 0,20,5% смертей онкологических больных (ОБ). При этом до 50% самоубийств происходит при локализованном и потенциально излечимом заболевании. Среди жертв суицидов в России онкобольных < 0,5%; соотношение мужчин и женщин - 4:1; средний возраст 67 лет. При этом, возможно, лишь < 1/3 суицидов зарегистрированы. Риск суицида выше у белых мужчин, хуже переносящих боль и функциональные ограничения. Уровень суицидальной смертности растёт с возрастом установления диагноза - выше в старшем (55-65 лет), наибольший - в возрасте > 80 лет. У 1Л суицидальных ОБ регистрируются личностные расстройства. У 20% пациентов, получающих паллиативную помощь, СП (включая суицидальные попытки) выявлялись до диагноза рака. Риск суицида депрессивного онкобольного выше не в 2-4, а в 25 раз. Распространённость клинической депрессии среди больных раком составляет 5-40%. "Критический период" суицида мужчин (чаще) и женщин - первые 12 года после установления диагноза. На первый год приходится 40% суицидов. Факторами риска среди этих больных являются: хроническая и плохо контролируемая боль, метастазирование, неэффективность лечения, ограничение самообслуживания. В группе риска так же лица, отказавшиеся от лечения. конфликт страх смерть суицидальный

20% больных сообщают о суицидальных мыслях и безнадёжности. Большинство помышляющих о смерти больных не совершит суицид, но 50-60% покончивших с собой делилась суицидальными мыслями (планами) с близкими, медперсоналом. Почти 1А (45%) онкологов сталкиваются в практике с СП онкобольных, что свидетельствует об его распространённости, но лишь в единичных случаях проводится активный опрос пациентов на эту тему. Большая часть (62%) онкологов считает, что активное выявление суицидальных идей может провоцировать самоубийство больных. Среди способов суицида доминируют самоповешение и отравление, в том числе передозировка анальгетиков и седативных препаратов; обычно дома, запланировано. Более У больных задумываются об эвтаназии. Болезни легких. Риск СП повышен при ХОБЛ (мужчины), пневмонии. При бронхиальной астме - четырёхкратное увеличение риска попыток самоубийства. Сердечно-сосудистые болезни. Больные с хронической сердечной недостаточностью имеют самую высокую ассоциацию с психиатрическими заболеваниями. Лица с имплантацией кардиостимулятора, чаще молодого и среднего возраста, имеют самый высокий уровень смертности от самоубийств. При совершении суицидальной попытки самоотравления в 12,6-13,5% используются гипотензивные и противоаритмические средства (общая популяция). Желудочно-кишечные болезни. После резекции желудка по поводу язвенной болезни самоубийство зарегистрировано в 13,7%, но половина погибших страдали алкоголизмом. При желудочно-кишечных кровотечениях риск суицида повышен в 3,4-4,5 раза, что так же ассоциировано с алкогольными проблемами контингента. Риск СП повышен при болезнях почек и почечной недостаточности. Риск депрессии и СП увеличивается по мере снижения уровня клубочковой фильтрации, и сохраняется даже после его корректировки. Риск суицида повышается в период первых 3 месяцев начала диализной терапии, возрастая в 25 раз при длительном лечении (относительно общей популяции). Трансплантация почки не снижает риск суицида, возможно, в связи с пожизненным лечением и страхом отторжения органа. Доля смертей, связанных с самоубийствами при сахарном диабете I типа, может составлять 7,7%, II типа - 1,3%. СПИД / ВИЧ, особенно ассоциированные с употреблением ПАВ, психическими расстройствами, социальным дистрессом, повышают риск СП - в 24-36 раз. Риск суицида при инсульте повышен у женщин и мужчин < 60 лет в 13 и 3-6 раз соответственно, > 60 лет - в 1,5-2 раза. Средний временной интервал между госпитализацией и самоубийством составляет 1,9±1,8 года. Травмы спинного мозга - почти пятикратный рост СП. Среди умерших больных с повреждением спинного мозга 4,2% смертей связаны с попыткой самоубийства. Эпилепсия (особо височная) - пятикратное увеличение риска суицида и 25-кратное при резистентности к терапии; увеличен почти на порядок при сопутствующем психическом расстройстве, выше в 16 раз при начале болезни до 18 лет. Возможно, на суициды приходится 10% смертей этих больных. Суициды в стационарах. Средний возраст соматически больных, жертв суицида в многопрофильной больнице, 54 года; психиатрических - 41 год. Соматически больные чаще бросаются с высоты в течение госпитализаций от 2 дней до нескольких месяцев (в среднем 30 дней). При основной причине СП - депрессии, она в соматической больнице отмечена у У жертв суицида. Лишь 15% консультированы психиатром до трагедии. Заключение: Любые недуги сопряжены с дистрессом, болью, ограничением функционирования, тяжелые, по определению, в особенности. Видимо, важен баланс факторов риска и антисуицидальных (так, внутренняя картина болезни определяет отказ от лечения и надежду исцеления) факторов. Антисуицидальные факторы следует выявлять и укреплять, изменяемые факторы риска - контролировать и нивелировать. Основным антисуицидальным фактором служит адекватная терапия. Персонал первичной помощи - ключевой "сторож" в предупреждении СП. Один из немногих научно доказано эффективных элементов антикризисной программы - обучение выявлению депрессии и СП. Важны и меры поственции (после СП пациента) в отношении близких жертвы, иных пациентов (случайных свидетелей), профессионалов. Профилактика СП означает эмпатию к страдающему и его близким, внимание к их насущным и изменчивым нуждам.

Ключевые слова: суицид, суицидальная попытка, суицидальное поведение, риск самоубийств, факторы риска, профилактика, соматические заболевания, соматическая патология

SOMATIC PATHOLOGY AMONG SUICIDE RISK FACTORS. REPORT II

P.B. Zotov1, E.B. Lyubov2, T.G. Ponomareva3, E.G. Skryabin1, A.V. Bragin1, O.V. Ananeva1

iTyumen State Medical University, Tyumen, Russia;

2Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P. Serbsky, Moskow, Russia;

Psychiatric hospital № 13, Moscow, Russia

Report II presents a review of the literature on suicidal behavior (SB) of patients with certain somatic diseases. It was shown that co-morbidly ill patients with SB were more socially maladjusted. Somatic suffering makes the patient more vulnerable to micro-social conflicts, often associated with a sense of burden, loneliness and pain, reducing the threshold of fear of death. In cancer, the risk of suicide is 2-4 times higher compared to the general population. In Western Europe and the United States, 0.2-0.5% of deaths of cancer patients are caused by suicide. At the same time, up to 50% of suicides occur when diagnosed with a localized and potentially curable disease. Among the victims of suicides in Russia, there are < 0.5% cancer patients with male female ratio of 4:1 and mean age of 67 years. At the same time, it is possible that only <1/3 of suicides are actually registered. The risk of suicide is higher for white male husbands, who suffer worse pain and functional limitations. The level of suicide mortality increases with the age of diagnosis - higher in the older (55-65 years), the highest - at the age of > 80 years. Personality disorders are recorded in 50% of suicidal cancer patients. In 20% of patients receiving palliative care, SB (including suicidal attempts) were detected before the diagnosis of cancer. The risk of suicide with depressive cancer patients is not 2-4 times higher, but 25 times higher. The prevalence of clinical depression among cancer patients is 5-40%. The "critical period" of suicide for men (more often) and women is the first 1-2 years after the diagnosis. The first year accounts for 40% of suicides. The risk factors among these patients are: chronic and poorly controlled pain, metastasis, treatment failure, limitation of self-care. The risk group also includes people who refuse treatment. 20% of patients report suicidal thoughts and hopelessness. The majority of patients thinking about death will not commit suicide, but 50-60% of those who committed suicide shared their suicidal thoughts (plans) with their relatives and medical staff. Almost half (45%) of oncologists are confronted with SB of cancer patients, which indicates its prevalence, but only in isolated cases there is an active survey of patients for this topic. The majority (62%) of oncologists believe that active identification of suicidal ideation may provoke suicide of patients. Among the ways of suicide, self-hanging and poisoning dominate, including an overdose of analgesics and sedatives; it usually happens at home and is planned. More than % patients think about euthanasia. Lung disease. The risk of SB increases in COPD (men), pneumonia. With bronchial asthma there is a fourfold increase in the risk of suicide attempts. Cardiovascular diseases. Patients with chronic heart failure have the highest association with psychiatric diseases. Persons with implantation of a cardiostimulator, often young and middle-aged, have the highest suicide mortality rates. When making a suicidal attempt by self-poisoning in 12.613.5% hypotensive and anti-arrhythmic drugs are used (general population). Gastrointestinal diseases. After gastrectomy for peptic ulcer, suicide was registered in 13.7%, but half of the victims suffered from alcoholism. With gastrointestinal bleeding, the risk of suicide increases 3.4-4.5 times, which is also associated with alcohol problems of the contingent. The risk of SB is significant in case of kidney diseases and renal failure. The risk of depression and SB increases as the level of glomerular filtration decreases and persists even after its correction. The risk of suicide increases in the period of the first 3 months of the start of dialysis therapy and grows 25 times in the course of long-term treatment (relative to the general population). Kidney transplantation does not reduce the risk of suicide, possibly due to lifelong treatment and the fear of organ rejection. The share of suicide-related deaths in type I diabetes mellitus can be 7.7%, in type II - 1.3%. AIDS /HIV, especially those associated with the use of surfactants, mental disorders, and social distress, increase the risk of SB by 24-36 times. The risk of suicide in stroke is increased in women and men <60 years 13 and 3-6 times respectively, > 60 years - 1.5-2 times. The average time interval between hospitalization and suicide is 1.9 ± 1.8 years. Spinal cord injuries make up almost fivefold growth of SB. Among deceased patients with spinal cord injury, 4.2% of deaths are related to suicide attempts. Epilepsy (especially temporal) accounts for a fivefold increase in the risk of suicide and 25-fold with resistance to therapy; increased by almost an order of magnitude with concomitant mental disorder, 16 times higher at the onset of the disease before 18 years of age. Suicide may account for 10% of deaths of these patients. Suicides in hospitals. The average age of somatic patients, victims of suicide in a multidisciplinary hospital is 54 while in a psychiatric one it is 41. Somatically, patients are often fall down from a height during hospitalization from 2 days to several months (30 days on average). In somatic hospitals % suicide victims suffer from the main cause of SB - depression. Only 15% were consulted by a psychiatrist before the tragedy. Conclusion: All illnesses are associated with distress, pain, impairment of functioning, but severe diseases are particularly hard for patients. Apparently, it is essential to find the balance of risk factors and anti-suicidal factors (for example, the internal pattern of the disease determines the rejection of treatment and the hope of healing). Anti- suicidal factors should be identified and strengthened; variable risk factors should be monitored and leveled. The main anti-suicidal factor is adequate therapy. The primary care staff is the key "watchman" in preventing SB. One of the few scientifically proven effective elements of an anti-crisis program is training in identifying depression and SB. The postvention measures (after the patient's SB) are also important in regards to close victims, other patients (bystanders), and professionals. SB prevention means empathy for the sufferer and his family, attention to their immediate and changing needs.

Keywords: suicide, suicidal attempt, suicidal behavior, suicide risk, risk factors, prevention, somatic diseases, somatic pathology

Суицидальное поведение при отдельных заболеваниях.

Мета-анализ 235 статей с катамнезом более 2 лет выделил 63 телесных и неврологических болезней, особо повышающих риск СП [1], среди них СПИД, группа новообразований (особо опухоли головы и шеи), сердечные заболевания, ХОБЛ (мужчин), рассеянный склероз, язвенная болезнь желудка, почечные болезни и длительный гемодиализ в связи с почечной недостаточностью, системная красная волчанка, болезни простаты.

Среди болезней из группы высокого риска СП не случаен ряд психосоматических: ишемическая болезнь сердца, пептическая язва, сахарный диабет, бронхиальная астма, псориаз. При психосоматических расстройствах с СП часты болевой синдром, субсиндромальная депрессия - суицидоопасна не менее, чем клиническая - с тревогой и когнитивными расстройствами [2]. В связи с "открытостью" ситуационным влияниям, малым выявлением и лечением, сохранённой возможностью целенаправленных действий. Соматически больные с СП более социально дезадаптированы, чем физически здоровые суициденты и соматически больные без СП [2]. Соматическое страдание делает больного более уязвимым к микро-социальным конфликтам.

Межличностная теория СП [3] включает, как факторы риска, соматические заболевания с чувством обременённости, одиночества и болью, снижающими порог страха смерти.

Возможно, рак - единственная хроническая телесная болезнь (не артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет), связанная с повышенным риском суицида мужчин и женщин после контроля "вклада" психических расстройств и медицинской коморбидности [4].

Новообразования - неоднородная группа болезней с различными этиопатогенезом, течением и прогнозом.

Эпидемиология СП. Ретроспективные (обычно) популяционные исследования с опорой на национальные регистры Европы, США отметили в 2-4 раза больший риск суицида ОБ, мужчин и женщин, по сравнению с общим населением [5]. УС при злокачественной опухоли, независимо от расположения, вдвое более, чем в населении США [6], УС ОБ на Тайване - в 7 раз, чем в иных странах [6], что поднимает вопрос о важности учёта частоты типов рака, проявлений депрессии в этно- культуральном аспекте. В Западной Европе и США определяют 0,2-0,5% смертей онкологических больных [7, 8, 9]. При этом до 50% самоубийств происходит у пациентов с локализованным и потенциально излечимым опухолевым процессом [10]. Среди жертв суицидов в России ОБ < 0,5%, соотношение мужчин и женщин 4:1; средний возраст 67 лет [11]. Доля ОБ (диагноз не всегда прижизненный) среди суицидентов Пермского края до 6% (6% мужчин и 8% женщин) [12]. Обнадёживает снижение с 60-х гг. ХХ века, согласно тренду в общем населении, по зарубежным данным, УС ОБ (остаётся высоким при метастазах) в связи с взаимосвязанными ранней диагностикой, успехами лечения, лучшей осведомлённостью граждан о раке [13, 14, 15]. Паллиативная помощь (хосписы, помощь на дому) снижает риск суицидов ОБ, повышая КЖ [5, 7]. Однако в 2001-2006 гг. при малом снижении УС в Башкирии доля ОБ в массиве суицидов выросла с 1 до 2,5%; в столице республики (с лучшим учётом СП?) с 3 до 5,5% [16]. Высокий риск СП ОБ объясним и поздней диагностикой рака в РФ - у 45% на 3-4 стадиях. При этом, возможно, лишь < 1/3 суицидальных действий ОБ зарегистрированы в РФ [11, 16].

Биопсихосоциальные факторы риска СП ОБ - частично пересекаются и синергически суммированы, сходны и отличны от таковых у физически здоровых и больных иными недугами.

Социально-демографические характеристики. Раса, пол, возраст. УС ОБ выше у белых мужчин [5, 17], хуже переносящих боль и функциональные ограничения [18]. Риск СП детей не отмечен [19], но в 15-39 лет рак - вторая причина, помимо депрессии, суицида [20].

УС растёт с возрастом установления диагноза [14] - выше в старшем (55-65 лет) [6, 7], наибольший > 80 [21], что не всегда очевидно [8, 15, 22]. Средний возраст онкологических больных россиян, мужчин и женщин, 64 года при сходной заболеваемости, а жертв суицида, мужчин и женщин, 42 и 44 лет соответственно [11], но УС пожилых в целом многократно превышает среднестатистический. УС пожилых ОБ (основная часть субпопуляции) выше, чем у сверстников - больных иными телесными болезнями при контроле психических расстройств и риска смерти в течение года [23]. Можно ожидать по мере постарения населения увеличение ОБ и доли суицидентов. Возможно, у части молодых и пожилых ОБ различна этиология / патогенез однотипного рака: они по- разному реагируют на бремя болезни и лечения [24]. У молодых не развиты стратегии совладания. Рак нарушает личностное и социальное развитие.

Социальное неравенство и одиночество. Незанятые (безработные) [25], бедные [19, 26], одинокие [6, 27] - в группе риска СП. Хотя рак и суицид вхожи в хижины и дворцы, риск СП выше при низком социально-экономическом положении [28] в связи с хроническим психосоциальным дистрессом и меньшей доступностью медицинской помощи. Большинство пожилых ОБ, как и их "здоровые" сверстники, в той или иной мере беспомощны в быту и одиноки [18]. Физическое состояние затрудняет общение, обесценивает роль в семье. Дисфункциональные межличностные отношения ведут к изоляции, углублению депрессии, отчаянию и СП [23, 29]: можно ощущать заброшенность в полной семье, как одиночество в толпе.

Преморбид, психиатрическая история. У 14 суицидальных ОБ выявлены личностные расстройства [5, 30]. У 20% ОБ, получающих паллиативную помощь, СП (включая суицидальные попытки) до диагноза рака, что непрямо указывает на их низкую стрессоустойчивость и возможную предшествующую депрессию. Психические расстройства, суицидальная попытка в анамнезе, СП в семье повышают риск СП ОБ [29]. У изначально психически больных в 20 раз выше, чем в населении риск рака ротовой полости, лейкемии, лимфомы (особо при депрессии), иных гемобластозов. У страдающих шизофренией и биполярным аффективным расстройством риск рака выше вдвое, чем в населении в целом [31, 32].

Психические расстройства выявлены (самоотчёты) у 20% ОБ и у 15% перенесших рак в 24 "богатых и бедных" странах. У 4 первичных пациентов определены психические расстройства, чаще у больничных (более тяжелых) ОБ-суицидентов. Среди терминальных ОБ > 4 психически больны [33, 34].

Депрессия служит важнейшим предиктором СП ОБ вне зависимости от места и стадии опухоли. Риск суицида депрессивного ОБ выше не в 2-4, но в 25 раз [23]. Распространённость (по неточному скринингу) депрессивных расстройств ОБ в систематических обзорах в широком интервале 10-60%, клинической депрессии ОБ 5-40% [21, 23]. Психиатр выявит у 1/3 суицидальных ОБ клиническую депрессию, у 4 - нарушение адаптации (самый частый психиатрический диагноз ОБ) с тревожно - депрессивными чертами [23]. Часты депрессии при раке поджелудочной железы (50%), ротоглоточной области (40%), груди (до 1/3), желудка (>10%) [23]. Так, УС при раке поджелудочной железы на 100-1100% выше, чем в сопоставимой группе населения. Особо суицидоопасна депрессия с безнадёжностью на продвинутых стадиях и тревожная депрессия [35, 36].

О тревоге сообщают около 40% выживших онкологических больных. Уменьшение тревоги и депрессии ассоциируется с улучшением социальной поддержки, функционирования семьи и самочувствия [37]. Среди ведущих факторов, вызывающих тревогу, называется: боль (37,3%), нарушения дыхания (24,0%), инвалидность (16,0%), расстройств питания (12,0%) расстройства сна (9,3%) [38].

Тревога - одна из основных причин психиатрической консультации терминальных ОБ. Симптомы тревоги у 15-30% ОБ - как и при иных хронических медицинских болезнях [23].

Деморализация ("капитуляция") обычна на продвинутых стадиях рака - приводит к желанию ускорить смерть и суициду. Не менее 1530% ОБ деморализованы, но не депрессивны, а каждый третий-пятый - депрессивны.

Ощущение обременённости собою и для окружающих более на продвинутых стадиях (40%).

Когнитивные нарушения и спутанность (делирий англоязычной литературы) у 25-40% ОБ, у 1/3 суицидальных ОБ. Среди терминальных ОБ спутанность более часта: до 85% при интоксикации и / или лекарственной гиперседации [23].

Диагноз рака. "Критический период" суицида мужчин (особо) и женщин - первые 1-2 года верифицированного диагноза в странах с разной доступностью и развитостью общемедицинской и специализированной помощи [14, 17, 21, 22, 39]. На первый год диагноза приходится 40% суицидов ОБ [40], чаще на продвинутых стадиях. Для всех раков с относительно плохим прогнозом риск суицида в 2-4 раза выше в первые полгода установления диагноза, чем усреднённый [4, 8, 13, 22]. Суициды в первые 3 месяца (1/2 - в первые 2 недели) вслед первой госпитализации объяснены несостоятельностью в новых условиях, доступом к средству суицида, нераспознанной депрессией [25]. Так, в первый год диагноза 10% ОБ испытывают депрессию и/или тревогу, требующие помощи психиатра [41]. Второй пик суицидов спустя 12-14 месяцев [8] у ОБ с изначально неплохим прогнозом в ответ на рецидив (неуспех лечения). Ранние (до года диагноза) и "поздние" суициды сходны по демографическим характеристикам ОБ, но первые чаще (55%) при продвинутых стадиях (запоздалом диагнозе), чем поздние (20%). Риск суицида выше, чем в населении в целом и через 5-30 лет [6, 22]. Высокий риск суицида после диагноза объясним "катастрофической" реакцией на рецидив (метастазирование), депрессией в ремиссии "выживших" со страхом рецидива (программируемым хроническим дистрессом?), побочными действиями поддерживающего лечения и косметическими дефектами (уродствами) после лечения. Риск СП выше у переживших рак в детстве как раннего неблагоприятного события [42].

Физические симптомы и функциональная несостоятельность (одышка, неспособность самостоятельно отправлять основные жизненные потребности, потеря речи, слуха, зрения, обездвиженность) вызывают психосоциальный дистресс, снижают КЖ [29, 43, 44].

Хроническая боль в 2-3 раза увеличивает риск суицида в течение жизни лиц 16-85 лет без психических расстройств или злоупотребления ПАВ [45]: 65% жертв суицида страдали последний год жизни. Боли и эмоциональный дистресс взаимосвязаны, но "непереносимая" боль строго прогнозирует СП лишь без учёта микросоциального конфликта (по А. Амбрумовой). На продвинутых стадиях боль сосуществует с известными факторами риска СП: депрессией, безнадёжностью, спутанностью сознания, импульсивностью [23].

Местоположение опухоли. Наибольший риск СП при раке лёгких и бронхов, ротовой полости и глотки, пищевода, желудка и поджелудочной железы, головы и шеи, саркоме Капоши ВИЧ-позитивных [5, 17, 21, 23]. УС при раке лёгких, поджелудочной железы и пищевода с плохим прогнозом (5-летняя выживаемость <10%), болезненными симптомами и / или нарушениями повседневного функционирования (дыхание, глотание) в первый год диагноза в 6 раз выше, чем в сопоставимых группах общего населения. При таких раках часта, как показано выше, депрессия. Наибольший УС (как при раке лёгких мужчин) связан с табакокурением и пьянством, хроническим гепатитом В и С; "доонкологическими" психическими проблемами, отражая запоздалые диагноз и лечение. УС "ранних" (до года после диагноза) суицидов в 1,5 раза выше при билиарноподжелудочном раке, лёгкого, желудка [40].

Сверхвысокий УС при отдельных опухолях определён худшим прогнозом и распространённостью рака. Однако рак простаты (при относительно неплохом прогнозе за счёт ранней диагностики), наряду с раком лёгких, поджелудочной железы, головы и шеи входит в печальную "четверку" раков с наибольшими УС, особо у пожилых мужчин [21], хотя даже метастатические формы (<5%) позволяют определяют пятилетнюю выживаемость у почти трети ОБ [46]. У 15% покончивших с собой ОБ был "неопределённый" прогноз [23].

Тяжесть и неблагоприятный прогноз (малый шанс 5-летней выживаемости). Метастастический рак - самая частая телесная болезнь покончивших с собой американцев > 65 лет [47]. У >1/2 покончивших с собой ОБ был плохой прогноз; > 85% суицидов совершают ОБ на конечных стадиях, вопреки ограничению физических возможностей [23, 48]. Суицидальный риск у 30-85% ОБ в продвинутых стадиях особо связан с болью [23, 36, 49]; 15-25% таких ОБ совершают самоубийство или попытки [29, 50] в больнице (!) и дома. При локализованном раке у % ОБ депрессивные симптомы, но > % на продвинутых стадиях при ухудшении физических функций и/или химиотерапии, причём 1/5 соответствуют клинической депрессии [23]. Риск СП на продвинутых стадиях обусловлен депрессией (30%), метастазами с необлегчаемыми болями (50%), спутанностью, функциональными, психологическими и социальными ограничениями [29], нарастающими по мере развития (метастазировании) болезни, но не при изначально множественной опухоли [6]; важен "вклад" сопутствующего психосоциального дистресса [48].

Друг Альфонсины Сторни (46), онкобольной, покончил с собой. Это событие и неоперабельный рак груди через год подвигли её на последнее стихотворение "Пойду спать": "И вы забудете... Спасибо. Ах, да - есть одна просьба: если он снова позвонит, скажите, чтобы перестал, - что я ушла". В прощальной записке красными чернилами на голубой бумаге: "Я бросилась в море".

Противоопухолевое лечение: нежелательные действия и последствия. Приём кортикостероидов, противоопухолевых, ряда антиги- пертензивных лекарств могут усугубить депрессию ОБ и опосредованной - риск СП [5, 21, 23]; возможна намеренная передозировка наркотиков с суицидальной целью [51]. Риск повышен и растормаживающим ранним неспецифическим побочным действием антидепрессантов (прописаны в алгоритмах обезболивающего лечения ОБ), особо у подростков [52]. Обширные оперативные вмешательства, влияющие на внешний вид, психосексуальное восприятие при увеличении выживаемости "парадоксально" увеличивают риск СП клинически излеченного пациента, провоцируют хронический эмоциональный дистресс [16, 19]. Повышение риска СП вшестеро в первый год диагноза рака шейки матки связан и с последствиями операции и депрессией спустя годы излечения [53]. Риск СП выживших после детского рака, возможно, связан с последствиями лечения и отставленным эффектом неблагоприятного (стрессогенного) жизненного события [42].

Низкое качество, неудовлетворенность повседневной помощью. Недостаточность, неэффективность лечения - мотивы СП 40% отечественных ОБ на продвинутых стадиях [29]. По данным ВОЗ, лучевая терапия необходима 70% ОБ, но в РФ её получает < 1/3. У 45-80% на конечных стадиях (пациенты хосписов) выражен болевой синдром без гарантий достаточного обезболивания [54]. Уровень потребления опиоидных анальгетиков в РФ оценён низкий: < 200 условных суточных доз / 1 млн пациентов / сутки, или в 1000 раз меньше иных развитых стран. Типично затягивание перевода на морфин; ОБ получают высокие дозы менее эффективного препарата. Среди отказавшихся от лечения отечественных ОБ болями страдал каждый второй, но обезболивание получал каждый пятый [16]. Врачи боятся брать единоличную ответственность, не всегда владеют навыками выбора наркотических обезболивающих, схем рациональной полифармации (с антидепрессантами), своевременной коррекции побочных действий. Напротив, распространена небезопасная и неэффективная нерациональная полифармация [27, 55]. В странах с разным уровнем доходов населения не более 60% ОБ с психическими проблемами получали специализированную помощь за последний год [33]. Так, 1/3 деморализованных ОБ, не соответствуя критериям депрессивного расстройства или реакции дезадаптации, не получают помощи [56, 57]. Показательно обращение суицидентов за несколько недель до трагедии к интернистам [58, 59], каждый второй суицидент осмотрен врачом общей практики в течение двух месяцев до самоубийства (попытки), 5070% суицидентов за 2 недели до трагедии [58, 60]. У 1/3 совершивших суицидальную попытку были листы нетрудоспособности в связи с соматическими болезнями [61]. Не менее 80% ОБ на продвинутых стадиях прямо или косвенно сообщают о намерениях суицида, склонны поговорить об этом (общее коммуникативное действие суицидента, по Е. 8ЬпеЫ 1пап [62], - "сообщение о намерении"), более доверяя врачу (>60%), чем близким [29] - при отдалении от семьи. Более 80% ОБ ценят беседу, но осуждают врачей за нежелание обсуждать тему добровольного ухода из жизни. Однако в центре неподготовленного и загруженного персонала лишь физические симптомы, а не психологический дистресс и депрессия. "Перегорание" (эмоциональное истощение, цинизм к ОБ) и ощущение снижения личных достижений) у почти 1/3 онкологов [63] и большее при паллиативной помощи - не способствует мотивации к изменению к лучшему рутинной работы и большей суицидальной бдительности. Более того, отстранённо-формальное отношение персонала способствует СП.

Низкое качество сообщений СМИ: сообщают о суицидах ОБ с указанием часа трагедии, обнаружения трупа, точного адреса, этажа, откуда выбросилась жертва, деталей повешения, самострела на первых полосах с броскими шрифтом и заголовками (по кальке резонансных суицидов подростков): "эпидемия", "волна" суицидов (при 0,5% доле суицидентов среди умерших ОБ в Москве); скоропалительно указана причинно-следственная связь суицида с "отсутствием обезболивающих", "отказом в госпитализации". Сообщения иллюстрированы фото улыбающихся (ещё в здравии, при орденах) жертв с указанием фамилии и послужного списка; по примеру зарубежных источников изображены "нейтральные" горящая свеча или карета скорой помощи - коли жертва не профессор и не адмирал, а безымянный пенсионер. Обычно "оглашённые" суициденты - пожилые (65-85) лет, семейные. Цитируют (вольно, с разночтениями) предсмертные записки 1/3 жертв: "невыносимые боли", "устал бороться с болезнью", "не хочу быть обузой", "нет денег на лечение". Данные о диагнозе "по горячим следам" со слов родных, соседей, подчеркивающих страдания больных, беспомощность, невнимательность врачей. Примечательно сообщение (не вызвавшее дискуссии и тиражирования, как прочие) о самоповешении 36-летнего механика, за год до трагедии начавшем плохо переносимое лечение. Чтобы "побороть депрессию, посещал психолога" [64].

Факторы риска СП суммированы в табл. 1. Большинство - служит факторами риска и депрессии при раке.

Континуум и эквиваленты СП. Суицидальные мысли у ОБ - чаще, чем у иных соматических: до 70% на разных этапах болезни, включая ремиссию, и лечение, что, однако, оспорено недавним обзором. Следует различать "мысли и мысли", мимолётные о тяготе и бессмысленности жизни (отражает антивитальное настроение) от неотступных суицидальных, влекущих планирование поступка. Скрининг указывает большую частоту континуума СП, нежели клиническая беседа.

Таблица 1

Возможно, "всего" 20% ОБ сообщают о суицидальных мыслях и безнадёжности [65] при сходной частоте таковых населения. В выборке "здоровых" физически юношей 25% сообщают о суицидальных мыслях. Молодые ОБ более уязвимы к СП, включая мысли о смерти [66]. Каждый десятый амбулаторных пациентов раскрывает мысли о нежелании жить или суициде в течение нескольких дней за последние 2 недели в связи с сильной болью [67]. Среди подумывающих о суициде у > 10% ОБ рутинным скринингом выявляются суицидальные намерения, при неотступных мыслях - у % [68]. Каждая десятая консультация психиатра в онкоцентре (США) связана с оценкой риска СП после высказываний ОБ [32]. Психиатры отметили преходящие мысли о нежелании жить у > 1/3 ОБ, но только у 5-10% - неотступные суицидальные, чаще при депрессивных расстройствах, сложностях межличностных отношений, физическом и психологическом дистрессе, неконтролируемых болях, безнадёжности, социально-бытовых трудностях, сложности выбора лечения [32, 68, 69]. Психиатр выявил у > 14 клинически депрессивных плохо физически функционирующих ОБ суицидальные мысли [69]. Суицидальные мысли чаще у пожилых депрессивных ОБ [69], у каждого десятого на продвинутых стадиях рака.

Деморализация более влияет на суицидальные мысли, чем депрессия [70]. Депрессия и длительность боли увеличивают риск суицидальных мыслей, тогда как эффекты пола и силы боли изменчивы [71]. Большинство помышляющих о смерти ОБ не совершит суицид, но 14 покончивших с собой ОБ делилась суицидальными мыслями (планами) с близкими [72]. У 40% "выживших" 3-8 лет после рака простаты суицидальные мысли не связаны с депрессией [42], но 60% получали лечение за год до скрининга. Суицидальные мысли чаще, чем в контроле и спустя 10-15 лет после диагноза. Демографические переменные не связаны с суицидальными мыслями и качеством жизни в отличие от плохого физического состояния и болей после контроля депрессии. Неизвестно, сохраняются ли суицидальные мысли по миновании (облегчении) депрессии. Негативное религиозное совладание (отсутствие принадлежности к религиозной конфессии) связано с повышенным риском суицидальных мыслей после контроля демографических и клинических характеристик [73].

Большинство (>60%) отечественных ОБ открывает суицидальные мысли именно врачу, полагая, что близкие не поймут их. Обсуждение темы суицида поддерживают > 80% ОБ. Почти 4 (45%) онкологов сталкивалась в практике с СП ОБ, что свидетельствует об его распространённости, но лишь в единичных случаях проводится активный опрос больных на эту тему. Большая часть (62%) онкологов считает, что активное выявление суицидальных идей может провоцировать самоубийство больных. Почти 60% врачей при предъявлении им суицидальных идей убеждают в их "неправильности", но каждый четвертый пытается уйти от предметного разговора [29].

Суицидальные попытки. Риск попыток суицида у ОБ 17-39 лет вчетверо выше после контроля демографических характеристик, депрессии, употребления спиртного [74]. Почти 1/3 ОБ совершила суицидальную попытку в период хирургического лечения, при отказе от лечения

- 15%, при рецидиве (прогрессировании) опухоли - 35%, до паллиативной помощи - 10% [29]. Сверка городского (Тюмень) регистра суицидальных попыток с канцер-регистром выявила суицидальные попытки у 1% ОБ (65% при распространённом раке), соотношение мужчин / женщин 1 : 2-3 (как в населении). Почти у 20% ОБ с СП суицидологический анамнез, что косвенно указывает на низкую стрессоустойчивость будущих больных [29].

Мотивы СП: отказ от жизни; изменение поведения окружающих или привлечение внимания ("крик о помощи"); смешанные, неосознаваемые или амбивалентные колебания между жизнью и смертью у У ОБ [75]. При распространённом раке доминируют пересекающиеся и взаимопотенцирующие соматические (9095%) и депрессивные (70%) факторы: прекращение физических мук (95%), представления о бесцельности и тяготе существования (70%), неспособность к самообслуживанию (>35%), желание освободить родственников (>30%), ощущение неполноценности (10%) [29]. Опрос > 2000 "здоровых" респондентов, персонала семи психиатрических больниц РФ, выявил 1/3 готовых покончить с собой и оправдывающих суицид как бегство от мучений тяжкой болезни [76].

Способы суицидов. Среди >1000 больничных ОБ (Тайвань) рак легких и бронхов и низкий доход вели к брутальным суицидам (само- повешение, падение с высоты) [26]. Передозировка анальгетиков и седативных - препаратов

- частый способ суицидов и попыток ОБ [23, 29], обычно дома, запланировано. Ведущий способ попыток суицида - самоотравление [29]. Большинство зафиксированных (априорно самых тяжелых) суицидальных действий отечественных ОБ завершается гибелью (63%). Преобладают самоповешение и самоотравление (по 32%), самострел (21%). Женщины чаще (67%) погибают от намеренной передозировки лекарств.

Желание ускорить смерть, представлено преходящими (чаще) или постоянными мыслями, требованиями помочь умереть посредством эвтаназии, ассистированного суицида или планом суицида (самоповреждение, отравление), выбором заведомо губительного образа жизни как курение, несоблюдение режима лечения или жизнеспасающей терапии или диеты.

Противостояние между "невообразимо мучительным недугом и невообразимо сильным организмом" (П. Анненков). И.Тургенев: "Как мне хотелось бы сегодня же присоединиться к моему другу!" (мужу П. Виардо. Прим. авт.). Писал: "Болезнь не только не ослабевает, она усиливается, страдания постоянные, невыносимые - несмотря на великолепнейшую погоду - надежды никакой. Жажда смерти всё растёт". (Полонской), "Я же человек конченый - доктора даже не знают, как назвать мой недуг... Ни ходить, ни есть, ни спать, да что! Скучно даже повторять всё это! ... Не могу больше, устал". (Л. Толстому). Умолял Полину Виардо выбросить его из окна. Временами (видимо, следствие передозировки морфия и интоксикации. Прим. авт.) на него "набрасывались" морские чудища; отравляли еду, атаковали ассирийские солдаты, но в просветлении диктовал преданной и долготерпеливой П. Виардо, недавно кажущейся "леди Макбет", повесть "Конец" о самоубийце и давал выстраданные советы: "Человек, желающий жить спокойно! Никогда ничего не предпринимай, ничего не предполагай, ничему не доверяйся и ничего не опасайся!" (по А. Труайя "Иван Тургенев").

Смерть с помощью врача, эвтаназия, решение о смерти. Суицид с помощью означает предоставление им средства прекращения жизни (выписывание лекарства в заведомо смертельной дозе). Эвтаназия - введение врачом смертельной дозы с согласия или без согласия пациента. Более % ОБ подумывали об эвтаназии или суициде с помощью врача и 10% обсуждали их возможность с врачами и другими, испытывая боль и/или в депрессии или психологическом дистрессе, накапливали лекарства, читали "Последний выход" (руководство "достойной смерти" терминальных ОБ) [77]. Через год по выходу руководства для смертельно больных "Окончательный выход", советующего асфиксию, число самоповешений в Нью- Йорке выросло с 8 до 33; книга найдена на месте % суицидов. После ТВ передачи об эвтаназии морфием в течение двух недель в клинику токсикологии (Польша) после суицидальных попыток поступили измученные болями и депрессией четыре больные раком и рассеянным склерозом [цит. по 64].

Не менее 20-50% пациентов хосписов стремятся ускорить смерть, >80% ищут помощи в смерти и эвтаназии по сравнению с <20% нераковых хронически больных [54]. Так, у 4 терминальных ОБ желание ускорить смерть, у <10% - постоянные мысли об ускорении смерти [36]. Желание ускорить смерть - многоаспектный феномен, не обязательно патологический, имеет множество смыслов, не связанных с непременным стремлением убить себя, но означает гипотетический план отчаянного "освобождения", порой - приспособительная цель управления дистрессом [78], как и "утешающие" мысли о суициде.

Недостаточно контролируемая и субъективно непереносимая боль, препятствующая повседневной жизни ОБ - драматический фактор риска суицида и требований помочь умереть [23, 29, 45, 79]. У > % ОБ со "средней и сильной" болью выражено желание ускорить смерть. Страдающих от боли ОБ на конечных стадиях (пациенты хосписов) > 45% [54]. Депрессия и безнадёжность - независимые важные предикторы желания смерти ОБ: у 45-60% - клиническая депрессия против 15% недепрессивных [80]. Предикторы желания ускорить смерть терминальных ОБ помимо депрессии и/или тревоги, безнадёжности (особо опасно их сочетание) ощущение физического бремени для себя и окружающих, недостаточная медико-социальная формальная и неформальная (в семье) поддержка, нечуткость необученного персонала к психологическим нуждам ОБ, неудовлетворённость помощью [23, 81]. Почти 65% принявших смерть с помощью ощущали себя бременем для близких, включая неформальных помощников [23]. Потеря социальной поддержки связана с СП на продвинутых стадиях рака. 33% мужчин и 40% женщин, стационарных ОБ, теряют надежду на выздоровление [18]. ОБ могут утаить дистресс из страха обременить врача [82]. Качественный анализ терминальных ОБ с желанием ускорить смерть показал восприятие долгого мучительного недуга при недостаточности паллиативной помощи. Желающие ускорить смерть требуют удобства тающего остатка дней, облегчения симптомов, как не всегда понимаемой и самим ОБ (и его врачом) депрессии [81].

Профессионалы избегают сообщать об эвтаназии и ассистированном суициде во избежание наказания, но> 4 зарубежных онкологов сообщили о требованиях такого рода. Один из семи - способствовал эвтаназии или ассистированному суициду [77]. Врачи хосписа, энергично купирующие боли, обычно одобряют право ОБ отказаться от жизнеобеспечения, но противодействуют эвтаназии и ассистированному суициду, строго различия их [83]. Эвтаназию более допускают мужчины, агностики, проникнувшиеся страданиями ОБ. Две трети ОБ и представителей общественности полагали эвтаназию и суицид с помощью врача приемлемой при хронической боли [77], но, в последнюю очередь, для облегчения "бремени семьи" и "бессмысленности жизни". При неутихающей боли большинство онкологов видит эвтаназию и суицид с помощью - приемлемыми. Требования эвтаназии и помощи в суициде распространены при указанных выше типах рака и меланоме (благоприятный прогноз при раннем лечении) [83].

Отказ от лечения. До 5% ОБ отказываются от лечения, считая рак неизлечимым. СП (мысли) сопровождает отказ от лечения [68]. Более 1/3 ОБ с СП Башкирии отказались от лечения [18], в равной мере мужчины и женщины, чаще 71-80 лет, разведённые и вдовцы (по 40%), одинокие (60%), в тяжёлом состоянии (25%), с обезображивающими опухолями, диспепсическими расстройствами, дыхательной недостаточностью (по 10%); болями страдал каждый второй. Часты (50%) антивитальные переживания, суицидальные мысли (30%), замыслы (15%), намерения (>10%) ОБ, но попытки суицида совершили 5% пациентов онкодиспансера. Отказывающиеся от лечения характеризуются набором факторов СП. Отказ от лечения и несоблюдение режима лечения ОБ рассмотрены в контексте депрессии, психоза, когнитивного снижения, ухудшающих критику, и как эквивалент СП [29]. Низкая самооценка и чувство беспомощности из-за функциональных (ролевых, бытовых) нарушений связаны с КЖ и несоблюдением режима лечения [84]. Несоблюдение режима химио-радио-или дополнительной терапии у 20-80% ОБ, часто на фоне депрессии, ухудшает прогноз, что увеличивает риск СП [23]. Депрессия отражается в отказе от лечения (вследствие безнадёжности и отчаяния искажается представление о балансе риск / польза терапии) и, на продвинутых стадиях, от поддерживающей жизнь (паллиативной) терапии [85]. В последнем случае - и на фоне антидепрессивного лекарственного лечения, указывающего, возможно, неверную цель терапии. Несуицидальное аутоагрессивное поведение возможно на фоне спутанности и гиперседации. Самопорезы (самоотравления), задачей которых не есть добровольная гибель, или процедура которых предварительно неопасна для жизни. Момент времени выполнения опасных для себя действий от минут (при падении, удушении, при самостреле) до нескольких суток (отказ от еды) и месяцев (самоуничтожающие действия в виде употребления ПАВ, нарушения диеты [29]. ОБ, отказывающиеся от лечения и помощи без намерения приблизить смерть, но прожить остаток определённых врачом (за что ему спасибо) дней достойно и насыщенно, указывают на аутоагрессивное поведение как комплексный феномен, затрагивающий этические, социологические, медицинские и психиатрические аспекты [86]. При этом образ отказывающегося от помощи в выдуманных историях романтизирован - ОБ испытывает лишь облегчение от тягот лечения. Клиническая реальность - дилемма между прекращением непереносимых побочных действий малоэффективного лечения при отказе от него или продление (гипотетическое) жизни заведомо низкого качества.

Бремя СП. Низкий уровень окситоцина, связанного с лактацией, дистрессом, низким социальным функционированием, благополучием, повышает риск рака в целом, и органов с окситоциновыми рецепторами (матки, груди, мозга) в частности, но более на фоне табакокурения и спиртного. Смерть ОБ затрагивает его близких [87].

Болезни легких. Повышен риск СП при ХОБЛ (мужчины) [55], пневмонии [89]. При бронхиальной астме частота мыслей о самоубийстве у детей и подростков (9-17 лет) повышена втрое (контроль сопутствующих психических расстройств результат не меняет), более чем четырехкратное увеличение риска попыток самоубийства. Депрессия выявлена у 12% больных астмой и в 6% в контроле (Ю. Корея), суицидальные мысли в 21 и 9%, попытки - у 1 и 0,4% соответственно [90]. При учёте социально-демографических характеристик (пол, образование, семейное положение, доход), употребления спиртного и курения, физических упражнений, сопутствующих сахарного диабета, гипертензии, инсульта, артрита, депрессии риск суицида повышен в >1,5 (ранее полагалось в > 4 раз), попыток - в 1,3 раза. Бронхиальная астма - независимый фактор риска СП.

Туберкулёз. Среди 4900 пациентов (54,5% мужчин) 42 общественных клиник первичной помощи (ЮАР) 9% сообщили о суицидальных мыслях (как и в Индии, Уганде), 3% совершили попытку суицида. Женский пол, психосоциальный дистресс, ПТСР, злоупотребление спиртным, рецидив болезни связаны с СП [91]. У больных туберкулёзом, как и СПИД, ряд потенциальных факторов риска СП (нейропси- хиатрическая болезненность, употребление ПАВ). Туберкулёз и СПИД часто сосуществуют. Показатели СП, тем не менее, не столь велики, как при СПИД, возможно, в связи с лучшими результатами лечения.

Сердечно-сосудистые болезни. Риск СУ возрастает у пациентов с острыми и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом больные с хронической сердечной недостаточностью имеют самую высокую ассоциацию с психиатрическими заболеваниями, а лица с имплантацией кардиостимулятора, чаще молодого и среднего возраста, имеют самый высокий уровень смертности от самоубийств [92].

Риск суицида и насильственных смертей в целом повышен в 1,6 раза при лекарственном снижении уровня холестерина у мужчин. Сочетание с депрессией распространено, она способствует развитию сердечно-сосудистых болезней и худшему прогнозу, уклонению от лечения [55].

Связь сердечно-сосудистых заболеваний и риск суицида подтверждён не во всех исследованиях. Тем не менее, среди лиц, совершивших попытку самоотравления, препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, в структуре лекарств, выбранных для суицида, устойчиво занимают второе место после психотропных средств. Причём, исследования, проводимые в различных регионах страны, дают очень близкие показатели: Нижний Новгород - 12,6% [93], Тюмень - 13,5% [94]. Преобладают гипотензивные и противоаритмические средства, что косвенно указывает на присутствие этих болезней среди суицидентов.

Желудочно-кишечные болезни. Трудность оценки риска СП связана с учётом злоупотребления спиртным как фактора суицида. Так, в исследованиях I. Кпор и соавт. [95] из 1000 пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П по поводу язвы двенадцатиперстной кишки (ДНК), в период наблюдения от 21 до 29 лет самоубийство совершили 13,7%. Половина (50%) лиц, совершивших суицид, являлись алкоголиками и/или злоупотребляли алкоголем. В другом исследовании [96] число самоубийств среди больных язвенной болезнью желудка и ДПК значительно превысило ожидаемое число как у мужчин, так и у женщин, однако между оперированными и неоперабельными пациентами различий не было.

В 3,4-4,5 раза повышен риск суицида при желудочно-кишечных кровотечениях, что вероятно так же ассоциировано с алкогольными проблемами контингента [89].