Соматическая патология среди факторов суицидального риска

Болезнь Крона и язвенный колит часто поражают молодых, связаны с болями, хирургическими операциями, депрессией. Риск суицида повышен [58].

Болезни печени. Распространённость заболеваний печени в популяции оценивается в 0,7%. Депрессия выявляется у 17,2% больных с гепатологической патологией, среди которых частота суицидальных попыток достигает 33,2% [97]. Группу риска составляют и кандидаты на пересадку печени, часто испытывающие депрессию и / или тревогу, когнитивное снижение, страх будущего (можно не дождаться очереди...) [88].

Диана Арбус - известнейший фотограф США - и очень несчастная. После гепатита мучили приступы депрессии и головные боли. Временами чувствовала хорошо, но потом энергия и желание работать исчезали, чувствовала изнеможение и разочарование. Так провела два-три года. Приняла в 48 лет смертельную дозу барбитуратов и вскрыла вены.

Почечные и мочеполовые болезни. Риск СП повышен при почечной недостаточности, но методологические ограничения исследований затрудняют его объективизацию. Показано, что распространённость депрессии и суицидальных идей возрастает с уменьшением расчётной скорости клубочковой фильтрации (РСКФ). Риск депрессии увеличивается при РСКФ <45 мл/мин/1,73 м, а суицидальных идей при РСКФ <90 мл/мин /1,73 м, и нередко сохраняется даже после их корректировки [98].

Риск суицида повышается в период первых 3 месяцев начала диализной терапии [99], возрастая в 25 раз при длительном лечении (относительно общей попуяции) [88]. Не показано снижение риска при трансплантации почки, возможно, в связи с пожизненным лечением (контролем электролитов крови) и страхом отторжения органа [88]. В целом отмечается, что риск возникновения депрессии и суицидальных идей повышается даже у пациентов с легкой почечной дисфункцией. Поэтому стратегии оценки и управления в отношении проблем психического здоровья должны учитываться на всех этапах развития хронической почечной недостаточности [98].

Повышают риск суицида и болезни простаты [58].

"...ну вот я и вернулся из санатория. Что же со мною... сосёт меня мысль, что вернулся я умирать. Это меня не устраивает по одной причине: мучительно, канительно и пошло. Как известно, есть один приличный вид смерти - от огнестрельного оружия, но такового у меня, к сожалению, не имеется. Поточнее говоря о болезни: во мне происходит ясно мной ощущаемая борьба признаков жизни и смерти. ... к концу жизни пришлось пережить ещё одно разочарование - во врачах-терапевтах. Не назову их убийцами, это было бы слишком жестоко, но гастролёрами, халтурщиками и бездарностями охотно назову. А больше всего да поможет нам всем больным - Бог!". М. Булгаков, письмо, декабрь 1939.

Эндокринные болезни. При инсулинзависимом диабете риск суицида выше в 1,5 раза, в группе 20-24 лет - втрое, чем в общем населении [88]. Доля смертей, связанных с самоубийствами, среди больных сахарным диабетом 1 - го типа и больных сахарным диабетом 2-го типа может составлять 7,7% и 1,3%, соответственно [100]. До 11,4% пациентов с диабетом 2 типа сообщают о предыдущих попытках самоубийства [101]. Имеются так же сообщения, что среди японского населения суицид совершили 0,83% больных сахарным диабетом, что было меньше, чем в общей популяции [102].

Риск суицида недооценён в силу смертей от гипогликемии, возможно, вследствие отказа от лечения или намеренной передозировки инсулина. Соотношение мужчин и женщин, пытающихся покончить с собой с помощью инъекции инсулина, 1:1; в !4 случаев - рецидив СП. Соотношение суицидов и попыток посредством инсулина 4:1. Доля намеренных (трудно отличимых от ошибочных) передозировок инсулина с целью суицида - 2%. Возможно самоотравление и пероральными препаратами - необходим токсикологический скрининг при кетоацидотической коме [88].

При заболеваниях щитовидной железы суицидальное поведение может быть связано с депрессией и психозами, что можно объяснить участием гормонов в развитии этих состояний. Интересен установленный факт, что у лиц старше 60 лет, умерших в результате самоубийства, наблюдается значительное снижение веса щитовидной железы по сравнению с теми, кто умер по другой причине (снижение примерно на 3 г, р=0,03, для 60 лет и старше) [103]. С другой стороны имеются сведения о повреждении щитовидной железы и последующим развитием тиреотоксикоза у лиц, совершивших "неудачную" попытку суицида путём самоповешения [104].

Болезни опорно-двигательной системы. Риск суицидов ампутантов изучен на примере солдат без однозначных выводов. Двухтрёхкратное повышение риска суицида при артрите, судя по психологическим аутопсиям, подкреплено частотой сопутствующей депрессии [88].

Чаще сообщают о попытках самоубийства в прошлом больные артритом молодого возраста. Последний факт интересен тем, что среди этих пациентов значительно повышен уровень перенесённого сексуального насилия в детстве (3,77), хронического родительского насилия в семье (3,97), физического насилия в детстве (1,82). При этом никто и никогда из них не страдал депрессивным (3,22) или тревожным (2,34) расстройством [105]. Отмеченные характеристики указывают на ряд сложных психосоматических факторов как в развитии артрита, так и суицидальной активности.

Волчанка - часто сочетается с психическими расстройствами. Частота клинической депрессии и тревоги 24 и 37% соответственно [106], нередко - в дебюте недуга. Частота психоорганических (вероятно, вследствие сосудистых изменений) может достигать 71%, а психических расстройств - 86% [107].

Суицидальные мысли у 12% пациентов, чаще с симптомами депрессии, суицидальными попытками в анамнезе, недавними неблагоприятными жизненными событиями [108].

Звон (шум) в ушах [88]. У больных частота депрессии в течение жизни 62% против 21% в контроле. В группе риска пожилые одинокие мужчины, страдающие депрессией (70%); 90% совершили суицид в первые 2 года диагноза (40% - в первый), 25% совершили суицидальные попытки до болезни.

Ухудшение зрения и слепота как фактор риска СП сомнительно, но актуально в сочетании с депрессией и не связанными с зрением состояниями как ослабленное здоровье и физическая болезнь [109]. Риск суицида повышен у мужчин трудоспособного возраста [110]. Успехи лечения (катаракты) снижают риск суицида пожилых. Наиболее распространены самоповешение и самоотравления, но, очевидно, не самострелы.

... Дик покорно лёг, а вернее рухнул, как срубленное дерево, боком повалился с седла к ногам Торпенхау. Удача сопутствовала ему до конца, до свершения последнего милосердия, когда благословенная пуля пробила ему голову. Р. Киплинг Свет погас.

СПИД / ВИЧ связаны с сопутствующим злоупотреблением ПАВ, психическими расстройствами, социальным дистрессом, что затрудняют выводы о прямом эффекте на повышенный риск СП - в 36 раз, 24 - среди 20-39 лет [88] в связи с общим впечатлением о тяжести и мучительности симптомов, смертельности и неизлечимости. Большинство данных о гомосексуальных / бисексуальных группах мужчин. Дестигматизация болезни и больных, улучшение лечения уменьшили сверхвысокие показатели СП. Современные данные указывают на превышение риска в 4-6 раз в репрезентативных выборках [111]. Риск суицида особо высок у гетеросексуальных женщин и гомосексуальных мужчин. Дополнительные факторы риска, по самоописаниям: социальный контекст (дискриминация), бездомность, одиночество [111]. Четверть жертв суицида (Швеция) страдала нелечеными психическими расстройствами. Типичны суицидальные мысли в ожидании результатов анализов. Среди 422 пациентов (Сеул) у 44% суицидальные мысли, 11% совершали попытки суицида [112]. 27% больных сообщили о суицидальных мыслях, 22% планировали суицид; 9% ВИЧ - положительных умерли вследствие суицида; около 20% наносили самоповреждения. Суицидальные мысли более связаны с психосоциальными, а попытки - с социально - экономическими факторами риска. Выделены независимые факторы риска СП: женский пол, молодой и средний возраст, незанятость, сочетанные болезни (как клиническая депрессия), боли, злоупотребление ПАВ, ВИЧ у супруга (супруги), одиночество, отсрочка помощи.

Псориаз поражает 1-3% населения, и у 2,5% диагноз не установлен; связан со снижением КЖ даже в лёгких формах и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью в более тяжелых формах [113]. Оценка суицидального риска разными авторами неоднозначна. Wu J. [114] сообщают, что не прослеживается повышения риска СП даже при тяжёлых формах, псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите, делая вывод о том, что, частота депрессии per se не указывает на повышение риска СП. В других исследованиях [115, 116] указывается, что более тяжелый псориаз и более молодой возраст ассоциируется с большей вероятностью суицидальности.

Неврологические болезни.

Показана важная связь с СП (особо при эпилепсии, множественном склерозе, амиотрофическом боковом склерозе, паркинсонизме) [117, 118, 119]. Наиболее частые факторы риска СП безнадёжность, депрессия и социальная изоляция [117].

Инсульт. Риск суицида повышен у женщин и мужчин < 60 лет в 13 (в связи с большей частотой депрессии?) и 3-6 раз соответственно, > 60 лет - в 1,5-2 раза, чем в населении [58, 120]. Средний временной интервал между госпитализацией и самоубийством составляет 1,9±1,8 года [120], но высокий риск может сохраняться в первые 5 лет болезни, после первой госпитализации [121]. Стандартизованные показатели суицидальной смертности самые большие (2,85; 2,17; 3,76) для пациентов в возрасте до 50 лет и не менее 80 лет и старше (1,3; 0,95; 1,79) [122]. У больных (Ю. Корея) чаще депрессия (13%), суицидальные мысли (24%) и попытки (> 1%) против 6, 10 и 0,4% соответственно в контроле [90]. Риск СП повышен при контроле демографических, социо-экономических факторов, состояния физического и душевного здоровья. Инсульт - независимый фактор риска СП.

Травмы головы нередко ассоциируются с суицидальным поведением. Показано, что ассоциация легкой ЧМТ и риска самоубийства последовательно опосредуется симптомами гнева и депрессии [123]. Ветераны боевых действий с ЧМТ (16%) более склонны к попытке самоубийства (83% ассоциации ЧМТ с попыткой самоубийства) [124].

Опухоли мозга [88]. Быстрое прогрессирование сокращает жизнь естественным образом и снижает когнитивные возможности, уменьшая и риск СП, не больший, чем при других раках.

Травмы спинного мозга часты у молодых после ДТП, часть из них обречена доживать инвалидами. Около 7% больных (как при травме головы и инсульте) подумывают о суициде, страдающие депрессией - 25%; почти пятикратный рост риска суицида [88]. Среди умерших больных с повреждением спинного мозга 4,2% смертей связаны с самоубийствами, большинство (91%) из которых происходит в первые 10 лет после травмы [125]. Среди лиц с травмами спинного мозга в 2,7% причиной повреждения является попытка самоубийства [125].

Болезнь Паркинсона. Риск суицида мужчин и женщин как в населении в целом, возможно, в связи с относительно поздним началом и эффективным лечением. Суицидальные мысли распространены, но не планы и попытки, возможно, в связи с брадикинезией, брадифренией и апатией [117].

Меланхоличный по жизни и в творчестве художник Бернар Бюффе (71) не мог работать так, как ему хотелось из-за болезни Паркинсона. Надел пластиковый пакет и закрепил его клейкой лентой вокруг шеи.

Боковой амиотрофический склероз (БАС). Редкость болезней затрудняют выводы - в малой выборке (около 100 пациентов) повышенного риска не отмечено [88]. В популяционной выборке (Швеция) в 1965-2004 гг. из 6642 больных почти 6-кратное увеличение риска суицида. Жертвы суицида на 7 лет моложе при первой госпитализации, чем несуициденты, риск наибольший на ранних стадиях болезни, в первый год после госпитализации, но высок в последующие 3 года [126].

Эпилепсия (особо височная) тесно связана с импульсивностью, аффективными расстройствами, психозом и СП (суицидальными попытками, суицидами). Пятикратное увеличение риска суицида и 25-кратное при резистентности к терапии, увеличен почти на порядок при сопутствующем психическом расстройстве, выше в 16 раз при начале болезни до 18 лет [58]. Возможно, на суициды приходится 10% смертей. Факторы риска - личностные (пограничные, нажитые) и когнитивные нарушения, СП в прошлом. Неизвестна роль улучшения медикаментозной терапии и социальной помощи. Судорожный синдром и риск СП объяснены импульсивностью, нарушениями настроения, психозом. УС повышен [127]: усреднённые данные 12% больных (включая детей и подростков) против 1% в населении. Риск попыток суицида (фактор риска суицида) пятикратно повышен [58]. Сочетание с психическими расстройствами часто (особо депрессии). Дополнительные факторы риска - семейные конфликты, личностные черты, жизненный дистресс, доступ к средству суицида.

Мигрень. Повышен риск попыток суицида втрое при мигрени с аурой [88].

Болезнь (хорея) Гентингтона (бГ). У 8% носителей мутаций суицидальные идеи. Частота суицидальных мыслей удвоена с 9% в группе риска - носителей (без неврологических знаков) до 20% у лиц с мягкими неврологическими симптомами и до 23,5% у лиц с "возможной" бГ [88]. Депрессию, тревогу, безнадёжность, дистресс СП, социальное снижение следует учитывать. У 17% лиц с диагнозом бГ суицидальные мысли на 1-й стадии, у 22% на стадии 2, на последующих 3-5-й идут на спад. Два критических периода повышенного риска самоубийства: перед диагнозом, затем - на стадии 2 при снижении независимого функционирования. Длительность заболевания, тревожность, агрессия, предыдущая попытка самоубийства и депрессия независимо связаны с суицидальными мыслями. Четырёхкратный рост риска суицида по сравнению с общим населением [128].

Умственная отсталость. Против традиционного мнения, риск суицида при лёгкой степени (выявленной на военной комиссии) увеличен в 2-3 раза [88]. По другим данным (Финляндия), у женщин риск ниже, у мужчин такой же как в населении в целом. Видимо, речь идёт о различных когортах и широком спектре самоповреждающего поведения.

Старческие деменции - особо на начальных стадиях, при верификации диагноза [129]. ВОЗ прогнозирует удвоение больных каждые 20 лет. Средний период нелеченой болезни 3-5 лет. Треть пожилых пациентов ПНД - страдает деменциями, но лишь каждый четвёртый из зарегистрированных в поле зрения психиатра и менее половины - получают какое-либо психиатрическое лечение за год. Классическое определение суицида исключает дементных, как и психотических. На продвинутых стадиях речь о парасуицидах и несчастных случаях. Суицидальные мысли у 40% депрессивных с лёгкой - умеренной деменциями. Депрессии (бессонница) предшествуют и сопровождают деменцию. Риск суицида повышен у мужчин и женщин в 10 раз, но идёт на убыль с годами на фоне когнитивных нарушений при сохранении риска самоповреждающего поведения. Предикторы СП - белая раса, < 70 лет, депрессия, недавняя (до трех месяцев) верификация (особо при госпитализации, указывающей, видимо, тяжесть состояния) диагноза (особо хореи Гентингтона), сохранная критика, неэффективность противодементной терапии. Страх перед разрушительной ("распад Я") "неизлечимой" болезнью ("безумием"), безнадёжность и отчаяние чаще сопутствуют суициду, чем психоз. Импульсивное СП в дебюте деменции или мягком когнитивном нарушении объяснено лобной исполнительной дисфункцией.

Профессор лингвистики (50) замужем + 3 на ранней стадии болезни Альцгеймера планирует самоубийство и записывает "алгоритм", пока не забыла "Все еще Элис", 2014.

"Улыбка Голливуда", Робин Уильямс (63) свел счеты с жизнью страдал деменцией на ранней стадии, в чём он не был готов признаться публично" (жена). В тревожной депрессии пытался вскрыть вены в спальне. Когда попытка не удалась, повесился на брючном ремне. Лечение в наркологических реабилитационных центрах (последняя госпитализация - за несколько недель до смерти).

Рассеянный склероз [88, 130, 131, 132] проявлен уже в дебюте парезами, преходящими нарушениями координации, зрения, дисфункциями тазовых органов, болями у 30-85% пациентов. Через 10 лет у 4 больных снижение работоспособности, через 15 лет - у > 4 трудности передвижения, > 20 лет - самообслуживания. Больные живут на 10 лет меньше, чем в контрольной группе: троекратное увеличение риска смерти. Тревога (36-41%) и / или депрессия (50-80%) повышают суицидальный риск. Частота суицидов мужчин и женщин < 40 лет в 2 и 3 раза соответственно выше, чем в общем населении и сохраняется на протяжении болезни, > 20 лет. Риск особо высок в первый год диагноза (госпитализации): 60% - в первые 5 лет, наименьший > 65 лет, возможно, в связи с когнитивным (эмоциональное уплощение) и физическим (уменьшение возможности суицида) снижением.

Суицидальные попытки совершают 2-6% больных. Риск женщин на 30% выше. У 77% осмотренных психиатром больных выявлены антивитальные переживания (48%), и суицидальные мысли (28%), замыслы (10%) и намерения (8%). Суицидальная динамика развивается нередко годами. Большинство больных косвенно (58%) или открыто (21%) сообщают о суицидальных мыслях, > 4 (55%) только врачу. СП спланировано, в доме (в связи с ограничениями передвижения), в одиночестве. В постсуициде больные негативно оценивают помощь. В > 4 (55%) самоотравления, чаще (72%) женщины; в 4 (48%) случаев несколькими лекарствами (анальгетики, седативные). В отличие от общей популяции суициденты, страдающие РС, отказывались от спиртного из-за страха утратить последние силы и решимость [130].

Ведущими факторами риска СП служат соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние (25%), снижение физической активности и способности самообслуживания (19%); нарушения сексуальной функции; дизурические расстройства (90%) и ухудшение зрения (66%), разлад в семье (56%) ведёт к изоляции больного (13%). Основные мотивы СП: ощущение неполноценности (94%); затруднения самообслуживания (71%); нарушение сексуальной функции (у % мужчин); чувство одиночества и ненужности (39%); безнадёжность (31%); страх боли (23%); бесцельность и мучительность жизни (20%); зависть к здоровым (16%); желание освободить близких от тяготы ухода (14%); вызвать сострадание (13%) [130]. Длительное лечение рядом препаратов (глюкокортикостероидами) усугубляет депрессию.

СП в общемедицинской сети [133, 134]. Более известно о стационарных больных. Количество суицидов в многопрофильных больницах и психиатрических (в США) разделено пополам. Средний возраст соматических больных, жертв суицида в многопрофильной больнице, 54 года; психиатрических - 41 год (средний возраст суицидента в РФ. Прим. авт.); у 4 есть семьи, против 1/3 психиатрических. Менее 1/3 против 60% психиатрических не работают. Наиболее часты рак (25%) сердечнососудистые и легочные болезни (по 15%). Соматически больные чаще бросаются с высоты в течение госпитализаций от 2 дней до нескольких месяцев (в среднем 30 дней). Показательны 155 дней стационирования психиатрических пациентов (указывает на их тяжесть, не сводящуюся лишь к клиническим проблемам, малую эффективность терапии) при тренде сокращения длительности их последние десятилетия. При основной причине СП - депрессии, она в соматической больнице отмечена у % жертв суицида (с учётом субсиндромальной - у 1/3) при болезненности депрессии в населении 48%. То есть возможная гиподиагностика не затушевывает многократное превышение частоты депрессии в особой субпопуляции. Лишь 15% консультированы психиатром до трагедии. Делирий (спутанность) - фактор само- повреждающего поведения, не отличимого в отчётах от СП. Зависимость от ПАВ отмечена у <5% психиатрических жертв и у почти 20% соматических. Особый фактор СП, отличающий жертв суицида в соматической больнице, - ухудшение физического состояния.

Методические ограничения исследований. В регистрах обычно нет (недостаточно) данных о факторах риска СП: наследственности, медицинской и психиатрической коморбидности, злоупотреблении ПАВ (табакокурение и пьянство), СП в анамнезе, микросоциальных конфликтах. Реальный УС пациентов занижен, как и в общем населении, в связи с нежеланием сообщать о суицидах на разных уровнях, как и век назад, по Дюркгейму, начиная с семьи и низшего полицейского чина. Суициды затушеваны смертью от основной болезни, не распознаны в отчётах о смерти, административных базах данных. Возможно, смерти от падений, передозировок лекарств (снотворных, наркотиков), особо вслед диагнозу и утяжелению течения - резервуар скрытых суицидов. Так, учёт лишь "падений" повышает УС ОБ на 10-15% (в Дании) [цит. по 135]. Медицинская и психиатрическая заболеваемость связана с поиском помощи, и реальная популяция больных превышает учтённую в регистрах. В итоге, доля верифицированных суицидов ОБ в РФ < 1/3 [136]. Учтено лишь СП, повлекшее серьезные медицинские последствия (госпитализацию), ставшие предметом судебно-медицинской экспертизы, резонансные, благодаря СМИ. В обычно ретроспективных когортных исследованиях объединены неоднородные выборки (разнообразие типов и стадий опухолей, условий лечения, критериев и методов, периодов оценки, скрининга), самые тяжёлые (возможна "клиническая иллюзия"). Сравнение с контролем в "общем населении" и погибшими в ДТП не всегда корректно. Общая проблема - относительно редкая (слава Б-гу) распространённость СП и его многофакторная (биопсихосоциальная) природа затрудняют (затуманивают) выводы.

Не менее 13% мужчин и 17% госпитализированных в связи с соматическими проблемами женщин страдают аффективным расстройствами; 20-25% больных диабетом или ревматоидным артритом, раком > 30% при болезненности депрессии в населении 4-8%.

Заключение

Посыл Всемирного Дня больного (11 февраля), детища Иоанна Павла II (с паркинсонизмом прожил 14 богоугодных лет): "... дать почувствовать сотрудникам многочисленных медицинских... организаций, верующим, всему гражданскому обществу необходимость обеспечения лучшего ухода за больными и немощными, облегчения их страданий" вполне созвучен теме данного обзора.

Эпидемиология (соответствие тренду в населении, местные и гендерные различия), общие и особенные (связанные с основной болезнью на различных этапах течения, её последствиями, лечением / недолечением / нелечением) факторы риска СП и самоповреждающего поведения (в зарубежной литературе границы смыты) при медицинских болезнях (грань с душевными и здесь условна), антисуицидальные факторы (как эффект адекватного лечения и неформально помощи) недостаточно изучены. Болезнь и / или её лечение способствуют (усугубляют) психиатрическим и поведенческим расстройствам; последние могут быть фасадными и скрывать основную болезнь, задерживая адекватное лечение; они же могут предшествовать медицинской, и факторы риска СП кумулированы. Так, ожирение как проявление самого психического расстройства, нездорового образа жизни и побочного действия лечения способствуют риску диабета. Ожирение (особо женщин) связано с потенциально суицидогенной депрессией и, наоборот, как атипичной с гиперфагией.

Любые недуги в той или иной мере сопряжены с дистрессом, болью, ограничением функционирования, тяжелые, по определению, в особенности. Отдельные болезни (как рак) сами по себе связаны с повышенным риском СП (почему иные - нет?) при контроле депрессии и злоупотребления ПАВ. Видимо, важен баланс факторов риска и антисуицидальных (так, внутренняя картина болезни определяет отказ от лечения и надежду исцеления) факторов. Антисуицидальные факторы следует выявить и укрепить, изменяемые факторы риска - контролировать и нивелировать.

Риск СП сохранён на всех этапах болезни, включая длительные терапевтические ремиссии, и выздоровление (при сохранении низкой стрессоустойчивости). Наибольший риск СП в "критических" точках установления диагноза, начала и изменения лечения (как в ожидании обширных операций), при утяжелении (рецидиве) болезни, требующих особого внимания "здесь и сейчас".

Так, важен алгоритм сообщения диагноза тяжелого (опасного для жизни) заболевания.

"... всю правду" в резкой форме могут перенести немногие, особо больные. Самый тяжелый прогноз можно дать в такой форме, что при полной серьёзности суждения и правде останется маленький след надежды, и этого достаточно для больного. Такой подход не гуманнее и умнее, так как мы сами можем ошибиться". Э. Кречмер "Медицинская психология"

Отдельные группы пациентов отличаются особо высоким уровнем СП и служат мишенями первоочередных лечебно-профилактических (антикризисных) мероприятий и первоначального определения риска СП. Типовой портрет суицидента: молодой или пожилой одинокий инвалид с суицидальными попытками и депрессиями в анамнезе, с недавним (< года), но запоздалым диагнозом (рака поджелудочной железы, СПИД), часто госпитализированный (недавно выписанный, совершивший побег), уклоняющийся от лечения / плохо его переносящий, импульсивный, с девиантным поведением (агрессивный, злоупотребление ПАВ), деморализованный физическими и /или душевными муками, с бесконтрольным доступом к лекарствам (с охотничьим ружьём на стене). Как правило, такие "мало симпатичные" пациенты проваливаются меж ячей типовой помощи.

Основным антисуицидальным фактором служит адекватная терапия. Уровень СП - показатель количества и качества повседневной помощи (своевременность диагностики, информированное согласие на "дружественное" биопсихосоциальное лечение): безопасное, хорошо переносимое и эффективное, проводимое бригадой специалистов с привлечением профессионалов сферы охраны психического здоровья и близких суицидента.

Пока персонал медицинских (увы, и психиатрических) ЛПУ недостаточно осведомлён и бдителен к СП [137]. Мифы о СП широко распространены в обществе и среди профессионалов. Их развенчание - первый шаг в изменении отношения к СП и кризисной помощи. Редок индивидуализированный кризисный план, союз врач-пациент недостаточен при медикализации терапевтической среды; фармакотерапия зачастую неадекватна при её небезопасности и дороговизне, как при засилье устаревших обезболивающих, снотворных в ущерб антидепрессантам; не развито междисциплинарное и межведомственное взаимодействие в деле психосоциальной реабилитации. Лечение может продлить (и сократить - тоже) жизнь тяжелобольных, но "самые худшие болезни - не смертельные, а неизлечимые" (М. Эбнер), и врачи не всегда способны (не стремятся?) сохранить КЖ и избавить от необязательных страданий, подготовить к достойной смерти при особой эмоциональной насыщенности считанных дней.

Персонал первичной помощи - ключевой "сторож" в предупреждении СП [138]. Один из немногих научно доказано эффективных элементов антикризисной программы - обучение выявлению депрессии и СП [139]. Важны и меры поственции (после СП пациента) в отношении близких жертвы, иных пациентов (случайных свидетелей), профессионалов.

Скрининг и мониторинг психических и поведенческих расстройств, как депрессия и / или тревога, личностных черт (импульсивность), злоупотребления ПАВ (часто фасадного как средства самолечения), субъективной переносимости (вызывающие дистресс и дополнительно стигматизирующие и снижающие функционирование и КЖ побочные действия) и результативности (контроль вызывающих наибольший дистресс симптомов, факторов риска СП) лечения основной и сопутствующих болезней, приверженности к терапии - часть рутинного ведения хронических больных первичной сети [140, 141], пациентов отделений скорой помощи, особо вследствие парасуицида.

Психосоциальный дистресс выше в жёстко структурированном хронотопе больницы при неразвитости стационарзамещающих форм (дневной стационар, стационар на дому). В многопрофильном стационаре необходима безопасная терапевтическая среда при ограничении доступа к средствам суицида (лекарства, ограждения на лестницах и окнах).

Профилактика СП означает эмпатию к страдающему и его близким, внимание к их насущным и изменчивым нуждам.

Литература

References

1. Harris E.C., Barraclough B.M. Suicide as an outcome for medical disorders. Medicine (Baltimore). 1994; 73: 281-296.

2. Vojceh V.F. Psihosomaticheskie rasstrojstva i suicid / Klinich- eskaja suicidologija [Psychosomatic disorders and suicide / suicide-studying clinical] M, 2007. P. 149-155. (In Russ)

3. Van Orden K.A., Witte T.K., Cukrowicz K.C. et al. The interpersonal theory of suicide. Psychol. Rev. 2010; 117: 575-600.

4. Bolton J.M., Walld R., Chateau D. et al. Risk of suicide and suicide attempts associated with physical disorders: a population- based, balancing score-matched analysis. Psychol. Med. 2015; 45: 495-504.

5. Robson A., Scrutton F., Wilkinson L., MacLeod F. The risk of suicide in patients with cancer: a review of the literature. Psychooncology. 2010; 19:1250-1258.

6. Misono S., Weiss N.S., Fann J.R. et al. Incidence of suicide in persons with cancer. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 4731-4738.

7. Crocetti E., Buzzoni C., Caldarella A. et al. Suicide mortality among cancer patients. Epid. Prev. 2012; 36: 83-87.

8. Dormer N.R., McCaul K.A., Kristjanson L.J. Risk of suicide in cancer patients in Western Australia, 1981-2002. Med. J. Aust. 2008;88:140-143.

9. Johnson T.V., Garlow S.J., Brawley O.W., Master V.A. Peak window of suicides occurs within the first month of diagnosis: implications for clinical oncology. Psychooncology. 2012; 21: 351-356.

10. Urban D., Rao A., Bressel M., Neiger D., Solomon B., Mileshkin L. Suicide in lung cancer: who is at risk? Chest. 2013; 144 (4): 1245-1252. doi: 10.1378/chest.12-2986.

11. Zotov P.B. Suicide of cancer patients: issues of detection, registration and accounting. Academic Journal of West Siberia. 2018; 14 (3): 76-78. (In Russ)

12. Zykov V.V., Maltsev A.E. the Importance of somatic diseases in the occurrence of suicidal behavior. Tyumen Medical Journal. 2013; 15 (3): 5-6. (In Russ)

13. Hem E., Loge J.H., Haldorsen T., Ekeberg 0. Suicide risk in cancer patients from 1960 to 1999. J. Clin. Oncol. 2004; 22: 42094216.

14. Miccinesi G., Crocetti E., Benvenuti A., Paci E. Suicide mortality is decreasing among cancer patients in Central Italy. Eur. J. Cancer. 2004; 40:1053-1057.

15. Bjфrkenstam C., Edberg A., Ayoubi S., Rosйn M. Are cancer patients at higher suicide risk than the general population? A nationwide register study in Sweden from 1965 to 1999. Scand J. Public Health. 2005; 33: 208-214.

16. Терентьева З.М. Клинико-эпидемиологическое обследование профилактики и коррекции суицидального поведения онкологических больных, отказавшихся от специального лечения: Дисс. ... канд. мед. наук. Уфа, 2007. 154 с.

17. Vyssoki B.., Gleiss A Rockett I.R et al. Suicide among 915,303 Austrian cancer patients: who is at risk? J. Affect Disord. 2015; 175: 287-291.

18. Бояркина С.И. Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных: Автореф дисс. социол. наук. СПб., 2004. 23 с.

19. Титова (Ходакова) Ю.А. Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластоза: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2014.

20. Bleyer A., Barr R. Cancer in young adults 20 to 39 years of age: overview. Sem. Oncol. 2009; 36: 194-206.

21. Anguiano L., Mayer D.K., Piven M.L., Rosenstein D. A literature review of suicide in cancer patients. Cancer Nurs. 2012; 35: 1426.

22. Yousaf U., Christensen M.-L.M., Engholm G., Storm H.H. Suicides among Danish cancer patients 1971-1999. Br. J. Cancer. 2005; 92:995-1000.

23. Breitbart W., Pessin H., Kova E. Suicide and desire for hastened death in people with cancer / Depression and cancer. Kissane D.W., Maj M., Sartorius N., eds. John Wiley & Sons, 2011. P. 125-150.

24. Nelson C.J., Weinberger M.I., Balk E. et al. The chronology of distress, anxiety, and depression in older prostate cancer patients. Oncologist. 2009; 14: 891-899.

25. Lin H.C., Wu C.H., Lee H.C. Risk factors for suicide following hospital discharge among patients with cancer. Psychooncology. 2009; 18: 1038-1044.

26. Chung K.H., Lin H.C. Methods of suicide among patients with cancer - a nationwide population-based study. Suicide life Threat. Behav. 2010; 40: 107-114.

27. Schneider K., Shenassa E. Correlates of suicidal ideation in a population-based sample of cancer patients. J. Psychosoc. Oncol. 2008; 26: 29-42.

28. Chatton-Reith J., el May H., Raymond L. The risk of suicide in cancer patients derived from a cancer registry. Rev. Epid. Santй Publiq. 1990; 38: 125-131.

29. Зотов П.Б. Суицидальное поведение больных распространенным раком (этиопатогенез, клинические формы, оптимизация паллиативной помощи): Дисс.. докт. мед. наук. Томск, 2005. 327 с.

1. Harris E.C., Barraclough B.M. Suicide as an outcome for medical disorders. Medicine (Baltimore). 1994; 73: 281-296.

2. Войцех В.Ф. Психосоматические расстройства и суицид / Клиническая суицидология. М.: Миклош, 2007. С. 149-155.

3. Van Orden K.A., Witte T.K., Cukrowicz K.C. et al. The interpersonal theory of suicide. Psychol. Rev. 2010; 117: 575-600.

4. Bolton J.M., Walld R., Chateau D. et al. Risk of suicide and suicide attempts associated with physical disorders: a population- based, balancing score-matched analysis. Psychol. Med. 2015; 45: 495-504.

5. Robson A., Scrutton F., Wilkinson L., MacLeod F. The risk of suicide in patients with cancer: a review of the literature. Psychooncology. 2010; 19: 1250-1258.

6. Misono S., Weiss N.S., Fann J.R. et al. Incidence of suicide in persons with cancer. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 4731-4738.

7. Crocetti E., Buzzoni C., Caldarella A. et al. Suicide mortality among cancer patients. Epid. Prev. 2012; 36: 83-87.

8. Dormer N.R., McCaul K.A., Kristjanson L.J. Risk of suicide in cancer patients in Western Australia, 1981-2002. Med. J. Aust. 2008; 88:140-143.

9. Johnson T.V., Garlow S.J., Brawley O.W., Master V.A. Peak window of suicides occurs within the first month of diagnosis: implications for clinical oncology. Psychooncology. 2012; 21: 351-356.

10. Urban D., Rao A., Bressel M., Neiger D., Solomon B., Mileshkin L. Suicide in lung cancer: who is at risk? Chest. 2013; 144 (4): 1245-1252. doi: 10.1378/chest.12-2986.

11. Зотов П.Б. Суициды онкологических больных: вопросы выявления, регистрации и учёта. Академический журнал Западной Сибири. 2018; 14 (3): 76-78.

12. Зыков В.В., Мальцев А.Е. Значение соматических заболеваний в возникновении суицидального поведения. Тюменский медицинский журнал. 2013; 15 (3): 5-6.

13. Hem E., Loge J.H., Haldorsen T., Ekeberg 0. Suicide risk in cancer patients from 1960 to 1999. J. Clin. Oncol. 2004; 22: 4209-4216.

30. Rasic D.T., Belik S.L., Bolton J.M. et al. Cancer, mental disorders, suicidal ideation and attempts in a large community sample. Psychooncology. 2008; 17: 660-667.

31. Perini G., Grigoletti L., Hanife B. et al. Cancer mortality among psychiatric patients treated in a community-based system of care: a 25-year case register study. Soc. рsychiatry Psychiatr. Epid. 2014;49:693-701.

32. McGinty E.E., Zhang Y., Guallar E. et al. Cancer incidence in a sample of Maryland residents with serious mental illness. Psychiatr. Serv. 2012; 63: 714-717.

33. Nakash O., Levav I., Aguilar-Gaxiola S. et al. Comorbidity of common mental disorders with cancer and their treatment gap: findings from the World Mental Health Surveys. Psychooncology. 2014; 23: 40-51.

34. Minagawa H., Uchitomi Y., Yamawaki S., Ishitani K. Psychiatric morbidity in terminally ill cancer patients. A prospective study.

14. Miccinesi G., Crocetti E., Benvenuti A., Paci E. Suicide mortality is decreasing among cancer patients in Central Italy. Eur. J. Cancer. 2004; 40: 1053-1057.

15. Bjфrkenstam C., Edberg A., Ayoubi S., Rosйn M. Are cancer patients at higher suicide risk than the general population? A nationwide register study in Sweden from 1965 to 1999. Scand J. Public Health. 2005; 33: 208-214.

16. Terentyeva Z.M. Kliniko-jepidemiologicheskoe obsledovanie profilaktiki i korrekcii suicidal'nogo povedenija onkologicheskih bol'nyh, otkazavshihsja ot special'nogo lechenija: Diss. ... kand. med. nauk. Ufa [Clinical and epidemiological examination of prevention and correction of suicidal behavior of cancer patients who refused special treatment], 2007. 154 c. (In Russ)

17. Vyssoki B.., Gleiss A Rockett I.R et al. Suicide among 915,303 Austrian cancer patients: who is at risk? J. Affect Disord. 2015; 175: 287-291.

18. Boyarkina S.I. Kachestvo zhizni i social'naja reabilitacija onkologicheskih bol'nyh: Avtoref. .... diss. sociol. nauk. SPb [Quality of life and social rehabilitation of cancer patients]., 2004. 23 c. (In Russ)

19. Titova (Hodakova) Y.A. Psihicheskie rasstrojstva u detej, vpervye gospitalizirovannyh po povodu gemoblastoza: Diss. ... kand. med. nauk. M [Mental disorders in children, first hospitalized for hematological malignancies]. M., 2014. (In Russ)

20. Bleyer A., Barr R. Cancer in young adults 20 to 39 years of age: overview. Sem. Oncol. 2009; 36: 194-206.

21. Anguiano L., Mayer D.K., Piven M.L., Rosenstein D. A literature review of suicide in cancer patients. Cancer Nurs. 2012; 35: 1426.

22. Yousaf U., Christensen M.-L.M., Engholm G., Storm H.H. Suicides among Danish cancer patients 1971-1999. Br. J. Cancer. 2005; 92: 995-1000.

23. Breitbart W., Pessin H., Kova E. Suicide and desire for hastened death in people with cancer / Depression and cancer. Kissane D.W., Maj M., Sartorius N., eds. John Wiley & Sons, 2011. P. 125-150.

24. Nelson C.J., Weinberger M.I., Balk E. et al. The chronology of distress, anxiety, and depression in older prostate cancer patients. Oncologist. 2009; 14: 891-899.

25. Lin H.C., Wu C.H., Lee H.C. Risk factors for suicide following hospital discharge among patients with cancer. Psychooncology. 2009; 18: 1038-1044.

26. Chung K.H., Lin H.C. Methods of suicide among patients with cancer - a nationwide population-based study. Suicide life Threat. Behav. 2010; 40: 107-114.

27. Schneider K., Shenassa E. Correlates of suicidal ideation in a population-based sample of cancer patients. J. Psychosoc. Oncol. 2008; 26: 29-42.

28. Chatton-Reith J., el May H., Raymond L. The risk of suicide in cancer patients derived from a cancer registry. Rev. Epid. Santй Publiq. 1990; 38: 125-131.

29. Zotov P.B. Suicidal'noe povedenie bol'nyh rasprostranennym rakom (jetiopatogenez, klinicheskie formy, optimizacija pallia- tivnoj pomoshhi): Diss.. dokt. med. nauk. Tomsk, [Suicidal behavior of patients with advanced cancer (etiopathogenesis, clinical forms, optimization of palliative care)]: Tomsk, 2005. 327 c. (In Russ)

30. Rasic D.T., Belik S.L., Bolton J.M. et al. Cancer, mental disorders, suicidal ideation and attempts in a large community sample. Psychooncology. 2008; 17: 660-667.

31. Perini G., Grigoletti L., Hanife B. et al. Cancer mortality among psychiatric patients treated in a community-based system of care: a 25-year case register study. Soc. рsychiatry Psychiatr. Epid. 2014; 49: 693-701.

32. McGinty E.E., Zhang Y., Guallar E. et al. Cancer incidence in a sample of Maryland residents with serious mental illness. Psychiatr. Serv. 2012; 63: 714-717.

33. Nakash O., Levav I., Aguilar-Gaxiola S. et al. Comorbidity of common mental disorders with cancer and their treatment gap: findings from the World Mental Health Surveys. Psychooncology. 2014; 23:40-51.

34. Minagawa H., Uchitomi Y., Yamawaki S., Ishitani K. Psychiatric morbidity in terminally ill cancer patients. A prospective study. Cancer. 1996; 78: 1131-1137.

35. Abbey J.G. Communication about end-of-life topics between terminally ill cancer patients and their family members: January 1, 2008. ETD Collection for Fordham University. Paper AA I3337626.

36. Chochinov H.M., Wilson K.G., Enns M. et al. Depression, hopelessness, and suicidal ideation in the terminally ill. Psychosomatics. 1998; 39: 366-370.

37. Inhestern L., Beierlein V., Bultmann J.C., et al. Anxiety and depression in working-age cancer survivors: a register-based study. BMC Cancer. 2017; 19; 17 (1): 347. doi: 10.1186/s12885- 017-3347-9.

38. Malinowska K. The relationship between chest pain and level of perioperative anxiety in patients with lung cancer. Pol Przegl Chir. 2018; 30; 90 (2): 23-27. doi: 10.5604/01.3001.0011.7490.

39. Crocetti E., Buzzoni C., Caldarella A. et al. Suicide mortality among cancer patients. Epid. Prev. 2012; 36: 83-87.

40. Ahn M.H., Park S., Lee H.B. et al. Suicide in cancer patients within the first year of diagnosis. Psychooncology. 2015; 24: 601607.

41. National institute for clinical excellence. Guidance on cancer services: improving supportive and palliative care for adults with cancer. London: NICE, 2004.

42. Recklitis C., Diller L., Li X. et al, Suicide ideation in adult survivors of childhood cancer: a report from the childhood cancer survivor study. J. Clin. Oncol. 2010; 28: 655-661.

43. Semple C.J., Sullivan K., Dunwoody L. et al. Psychosocial interventions for patients with head and neck cancer: past, present, and future. Cancer Nurs. 2004; 27: 434-441.

44. Suarez-Almazor M.E., Newman C., Hanson J, Bruera E. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and physician- assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptoms distress and subsequent survival. J. Clin. Oncol. 2002; 20: 2134-2141.

45. Campbell G., Darke S., Bruno R., Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Aust. NZ. J. Psychiatry. 2015; 49: 803-811.

46. Kiffel J., Sher L. Prevention and management of depression and suicidal behavior in men with prostate cancer. Front public health. 2015; 3 (28): 1-3.

47. Miller M., Mogun H., Azrael D. et al. Cancer and the risk of suicide in older Americans. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 4720-4724.

48. Farberow N.L., Ganzler S., Cuter F. et al. An eight уear survey of hospital suicides. Suicide life threatBehav. 1971; 1: 184-201.

49. Mystakidou K., Parpa E., Katsouda E. et al. The role of physical and psychological symptoms in desire for death: a study of terminally ill cancer patients. Psychooncology. 2006; 15: 355-360.

50. Амбрумова А.Г., Кряжев С.В. Анализ суицидальных тенденций при онкологическом заболевании / Актуальные вопросы социальной психиатрии. М, 1979. С. 149-157.

51. Зотов П.Б., Уманский С.М. МСТ-континус в суицидальных действиях онкологических больных. Паллиативная медицина и реабилитация. 2001; 2-3: 20.

52. Nishida T., Wada M., Wada M. et al. Activation syndrome caused by paroxetine in a cancer patient. Palliat. Support care. 2008; 6: 183-185.

53. McCorkle R., Tang S.T., Greenwald H. et al. Factors related to depressive symptoms among long-term survivors of cervical cancer. Health care women Int. 2006; 27: 45-58.

54. Fishbain D.A., Lewis J.E., Gao J. The pain-suffering association, a review. Pain Med. 2015; 16: 1057-1072.

55. Книга М.Ю., Ральченко Е.С. Ошибки в лекарственном контроле боли у онкологических больных. Научныш форум. Сибирь. 2017; 3 (1): 69-70.

56. darke D.M., Kissane D.W. Demoralization: its phenomenology and importance. Aust. NZ. J. Psychiatry. 2002; 36: 733-742.

57. Strada E.A. Grief, demoralization, and depression-diagnostic challenges and treatment modalities. Prim. Psychiatry. 2009; 16: 49-55.

58. Ahmedani B.K., Simon G.E., Stewart C. et al. Health care contacts in the year before suicide death. J. Gen. Intern. Med. 2014; 29: 870-877.

Cancer. 1996; 78: 1131-1137.

35. Abbey J.G. Communication about end-of-life topics between terminally ill cancer patients and their family members: January 1, 2008. ETD Collection for Fordham University. Paper AA I3337626.

36. Chochinov H.M., Wilson K.G., Enns M. et al. Depression, hopelessness, and suicidal ideation in the terminally ill. Psychosomat- ics. 1998; 39: 366-370.

37. Inhestern L., Beierlein V., Bultmann J.C., et al. Anxiety and depression in working-age cancer survivors: a register-based study. BMC Cancer. 2017; 19; 17 (1): 347. doi: 10.1186/s12885-017- 3347-9.

38. Malinowska K. The relationship between chest pain and level of perioperative anxiety in patients with lung cancer. Pol Przegl Chir. 2018; 30; 90 (2): 23-27. doi: 10.5604/01.3001.0011.7490.

39. Crocetti E., Buzzoni C., Caldarella A. et al. Suicide mortality among cancer patients. Epid. Prev. 2012; 36: 83-87.

40. Ahn M.H., Park S., Lee H.B. et al. Suicide in cancer patients within the first year of diagnosis. Psychooncology. 2015; 24: 601-607.

41. National institute for clinical excellence. Guidance on cancer services: improving supportive and palliative care for adults with cancer. London: NICE, 2004.

42. Recklitis C., Diller L., Li X. et al, Suicide ideation in adult survivors of childhood cancer: a report from the childhood cancer survivor study. J. Clin. Oncol. 2010; 28: 655-661.

43. Semple C.J., Sullivan K., Dunwoody L. et al. Psychosocial interventions for patients with head and neck cancer: past, present, and future. Cancer Nurs. 2004; 27: 434-441.

44. Suarez-Almazor M.E., Newman C., Hanson J, Bruera E. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and physician-assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptoms distress and subsequent survival. J. Clin. Oncol. 2002; 20: 2134-2141.

45. Campbell G., Darke S., Bruno R., Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Aust. NZ. J. Psychiatry. 2015; 49: 803-811.

46. Kiffel J., Sher L. Prevention and management of depression and suicidal behavior in men with prostate cancer. Front public health. 2015; 3 (28): 1-3.

47. Miller M., Mogun H., Azrael D. et al. Cancer and the risk of suicide in older Americans. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 4720-4724.

48. Farberow N.L., Ganzler S., Cuter F. et al. An eight уear survey of hospital suicides. Suicide life threat Behav. 1971; 1: 184-201.

49. Mystakidou K., Parpa E., Katsouda E. et al. The role of physical and psychological symptoms in desire for death: a study of terminally ill cancer patients. Psychooncology. 2006; 15: 355-360.

50. Ambrumova A.G., Krjazhev S.V. Analiz suicidal'nyh tendencij pri onkologicheskom zabolevanii / Aktual'nye voprosy social'noj psihiatrii [Analysis of suicidal tendencies in cancer / Topical issues of social psychiatry]. М, 1979. P. 149-157. (In Russ)

51. Zotov P.B., Umansky S.M. MST-continus in the suicidal actions of cancer patients. Palliative care and rehabilitation. 2001; 2-3: 20. (In Russ)

52. Nishida T., Wada M., Wada M. et al. Activation syndrome caused by paroxetine in a cancer patient. Palliat. Support care. 2008;6:183-185.

53. McCorkle R., Tang S.T., Greenwald H. et al. Factors related to depressive symptoms among long-term survivors of cervical cancer. Health care women Int. 2006; 27: 45-58.

54. Fishbain D.A., Lewis J.E., Gao J. The pain-suffering association, a review. Pain Med. 2015; 16: 1057-1072.

55. Kniga M.Y., Ralchenko E.S. Error in the drug control of pain in cancer patients. Scientific forum. Siberia. 2017; 3 (1): 69-70. (In Russ)

56. darke D.M., Kissane D.W. Demoralization: its phenomenology and importance. Aust. NZ. J. Psychiatry. 2002; 36: 733-742.

57. Strada E.A. Grief, demoralization, and depression-diagnostic challenges and treatment modalities. Prim. Psychiatry. 2009; 16: 49-55.

58. Ahmedani B.K., Simon G.E., Stewart C. et al. Health care contacts in the year before suicide death. J. Gen. Intern. Med. 2014; 29: 870-877.

59. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. Методические рекомендации. М., 1980. 55 с.

60. Innamorati M., Pompili M., Di Vittorio C. et al. Suicide in the old elderly: Results from one Italian county. Am. J. Ger. Psychiatry. 2014; 22: 1158-1167.

61. Attempted suicide in Europe. Findings from the multicentre study on parasuicide by the WHO Regional Office for Europe / A. Kerkhof, A. Schmidtke, U. Bille-Brache et al., eds. - DSWO Press, Leiden University, the Netherlands, 1994.

62. Shneidtnan E. Definition of Suicide. NY: John Wiley & Sons, 1985.

63. Ramirez A.J., Graham J., Richards M.A. et al. Burnout and psychiatric disorder among cancer clinicians. Br. J. Cancer. 1995; 71: 1263-1269.

64. Любов Е.Б. СМИ и подражательное суицидальное поведение. Часть I. Суицидология. 2012; 3: 20-29.

65. Costantini A., Pompili M., Innamorati M. et al. Psychiatric pathology and suicide risk in patients with cancer. J. Psychosoc. Oncol. 2014; 32: 383-395.

66. Minino A.M., Xu J.Q., Kochanek K.D. Deaths: Preliminary Data for 2008. National Center for Health Statistics; Hyattsville, MD, 2010.

67. Walker J., Waters R.A., Murray G. et al. Better off dead: suicidal thoughts in cancer patients. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 4725-4730.

68. Leung Y.W., Li M., Devins G. et al. Routine screening for suicidal intention in patients with cancer. Psychooncology. 2013; 22: 2537-2545.

69. Akechi T., Okamura H., Nakano T. et al. Gender differences in factors associated with suicidal ideation in major depression among patients with cancer. Psychooncology. 2010; 19: 384-389.

70. Fang Ch.-K., Chang M.-Ch., Chen P.-J. et al. A correlational study of suicidal ideation with psychological distress, depression, and demoralization in patients with cancer. Support care cancer. 2014; 22: 3165-3174.

71. Tang N.K.Y., Crane C. Suicidality in chronic pain: а review of the prevalence, risk factors, and psychological links. Psychol. Med. 2006; 36:575-586.

72. Bolund C. Suicide and cancer: II. Medical and care factors in suicide by cancer patients in Sweden. 1973-1976. J. Psychosoc. Onc. 1985; 3: 17-30.

73. Trevino K.M., Balboni M., Zollfrank A. et al. Negative religious coping as a correlate of suicidal ideation in patients with advanced cancer. Psychooncology. 2014; 23: 936-945.

74. Druss B., Pincus H. Suicidal ideation and suicide attempts in general medical illnesses. Arch. Intern Med. 2000; 160: 15221526.

75. Kovacs M., Beck A.T., Weissman A. Hopelessness: an indicator of suicidal risk. Suicide. 1975; 5: 98-103.

76. Любов Е.Б. Опыт, осведомлённость и отношение больничного психиатрического персонала к суицидальному поведению. Суицидология. 2015; 6 (2): 18-29.

77. Emanuel E.J, Daniels E.R, Fairclough D.L, Clarridge B.R. Euthanasia and physician-assisted suicide: attitudes and experiences of oncology patients, oncologists, and the public. Lancet. 1996; 347 (9018): 1805-1810.

78. Nissim R., Gagliese L., Rodin G. The desire for hastened death in individuals with advanced cancer: a longitudinal qualitative study. Soc. Sci. Med. 2009; 69: 165-171.

79. Зотов П.Б. Суицидальное поведение и эффективность контроля боли у онкологических больных. Академический журнал Западной Сибири. 2013; 9 (4): 70-72.

80. van der Lee, M.L., van der Bom J.G., Swarte N.B. et al. Euthanasia and depression: a prospective cohort stud among terminally ill cancer patients. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 1-6.

...