Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального риска

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр

психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия

Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального риска

Е.Б. Любое

П.Б. Зотов

Аннотация

суицидальный поведение риск самоубийство

Вторая часть сообщения выделяет и детализирует групповые факторы риска суицидального поведения (СП) в контексте взаимодействия с факторами индивидуального риска СП. Риск СП различен в этнических, социо-демографических, профессиональных, клинических, отчасти пересекающихся группах. За неимением единственного абсолютного - относительные факторы риска СП указывают на принадлежность к группе риска. Попытка самоубийства в анамнезе - сильнейший известный предиктор СП. Факторы риска суицида и суицидальной попытки пересекаются, но не идентичны. Защитные (антисуицидальные) факторы противодействуют стрессогенным, создавая относительное динамическое равновесие. Такие установки (переживания), препятствующие, задерживающие реализацию замысла СП, косвенно указывают двойственность намерения «быть или не быть». По определению, они - антитеза факторов суицидального риска. «Причины жить» как меру оптимизма не надо искать преодолевшим кризис: доводы в пользу жизни - возврат на стадию борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций. Чем более защитных факторов, тем выше антисуицидальный барьер личности, менее риск СП. Включающиеся после появления суицидального замысла антисуицидальные тенденции определены возникновением положительных эмоций в отношении прошлого и настоящего. «Типовой портрет» суицидента объединяет набор разнообразных факторов риска СП: мужчина-европеоид средних лет (пожилой), безработный, страдающий телесным заболеванием с хроническим болевым синдромом и ограничением повседневного функционирования (инвалид) и / или психическим расстройством (депрессия и/или тревога), злоупотребляющий ПАВ, уклоняющийся от лечения, с суицидальной попыткой в анамнезе, агрессивный, на фоне актуального микросоциального конфликта (как семейный разлад). Психологические сильные и слабые (уязвимость) стороны разнятся на индивидуальном уровне. Большинство факторов (и ныне - пол) подвержено изменениям в течение жизни.

Ключевые слова: суицидальное поведение, факторы риска, антисуицидальные факторы, диагноз, прогноз

Diagnostics of suicidal behavior and suicide risk evaluation

E.B. Lyubov, P.B. Zotov

Moscow Institute of Psychiatry branch of Nacional medical research Centre of psychiatry and narcology by name V.P. Serbsky, Russia

Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

Abstract

The second part of the report identifies and details the group risk factors for suicidal behavior (SB) in the context of interaction with individual risk factors of SB. SB risk is different in ethnic, socio-demographic, professional, clinical, partly intersecting groups. In the absence of a single absolute, the relative risk factors of the SB indicate that they belong to the risk group. A suicide attempt in the anamnesis is the strongest known predictor of the suicide behavior. The risk factors for suicide and suicide attempts overlap, but are not identical. Protective (anti-suicidal) factors counteract stressors, creating a relative dynamic balance. Such attitudes - overstraining, impeding, delaying the implementation of the SB concept - indirectly indicate the ambivalence of the intention of "to be or not to be". By definition, they are the antithesis of the factors of suicidal risk. "Reasons to live" as a measure of optimism are not a question for those who have overcome the crisis: arguments for life - return to the stage of fighting between suicidal and anti-suicidal tendencies. The more protective factors, the higher the anti-suicide barrier of an individual, the less risk of a SB. Incorporating after the appearance of suicidal intent, anti-suicidal tendencies are determined by the emergence of positive emotions in relation to the past and present. The "typical portrait" of a suicidal person unites a set of various risk factors: a middle-aged Caucasian man, an unemployed person, suffering from a corporal with chronic pain syndrome and limited in his daily functioning (disabled) and / or suffering from a psychiatric disorder (depression and / or anxiety), abusing substances, evading treatment, with a history of suicidal attempt, aggressive, having a background of micro-social conflict (such as a family disorder). Psychological strengths and weaknesses (vulnerability) vary on an individual level. Most factors (including sex) are subject to changes throughout life.

Key words: suicidal behavior, risk factors, antisuicidal factors, diagnosis, prognosis

Групповые факторы риска суицидального поведения (СП) оценены в контексте взаимодействия с индивидуальным риском СП.

Риск СП различен в этнических, социодемографических, профессиональных, клинических, отчасти пересекающихся группах. За отсутствием единственного абсолютного - относительные факторы риска СП указывают на принадлежность к группе риска.

Социально-демографические факторы

Пол. Уровень суицидов мужчин в 3-4 раза (в РФ в 4-5 раз) выше (отличия менее в группах подростков и пожилых - близко к 1:1), уровень суицидальных попыток, во столько же раз ниже. Начало СП > 40 лет у '/г женщин. У 25% женщин среднего возраста суицидальные мысли в течение жизни и 8% совершили суицидальные попытки против 4% мужчин. Женщины, сообщившие о > 5 детских травмах моложе к началу суицидальных мыслей. В зоне наибольшего риска суицида в РФ мужчины среднего возраста и пожилые обоих полов. Средний возраст жертвы суицида (мужчины и женщины) в РФ ~ 45 лет [1]. УС выше у селян (типично для РФ) с вектором на Северо- Восток. Группы риска составляют вынужденные мигранты, бездомные, подследственные и заключенные, представители малых народов Севера и Дальнего Востока, секс-меньшинства [2, 3, 4]. УС одиноких в 2-4 раза выше. Подвержены СП никогда не состоявшие в браке; далее в порядке убывания - овдовевшие и разведённые, состоящие в бездетном браке и имеющие детей. Возможно, статус жертвы СП отражает обычно не выявленное психическое расстройство и/или физический недуг. Повышен риск убийства - самоубийства ревнивых молодых и пожилых мужчин с больными супругами, юношей (школьные убийства - самоубийства). Ряд объяснений гендерного различия риска суицида: депрессивные мужчины вероятнее злоупотребляют ПАВ, уклоняются от помощи, у них менее защитных факторов (дети), их СП более приемлемо в традиционном обществе (признак «мужества»). Депрессия и суицидальная попытка в анамнезе повышают риск в послеродовом периоде (наибольший в первый месяц) [5, 6].

Этнические группы риска. Определённые этно-культуральные характеристики могут выступать и как детерминанты СП [7].

Риск определён культурно-обусловленной «разрешённостью» и терпимостью к СП. В этно-культуральных группах риска [7] как малочисленные народы Севера и Дальнего Востока суицид традиционно одобрен как достойный выход из жизненной тяготы при вере о загробной жизни лучшей. Так, у чувашей обычай самоповешения на воротах врага как месть за унижение. Принудительный ввод Христианства сыграло фасадную роль в изменении самосознания. Проблема усугублена сложностью приспособления аборигенов (особо молодежи) к реалиям современного мира при определенных экономических льготах. Представители этносов с высоким суицидальным риском отличаются низкой жизнестойкостью [2].

Профессиональные группы отличны по набору факторов риска: демографии, дистресса, психических расстройств, доступа к средствам суицида. Врачи и медсестры в группе риска, социальные работники, художники, математики, учёные, но не полицейские. Фактором риска суицида служит частые смены мест работы и профессий без роста квалификации (видимо, косвенное проявление психического, физического нездоровья). Незанятость связана с ростом в 2-4 раза риска суицида, особо до 45 лет и в годах, близких к потере работы, у женщин ещё более серьезные и долгосрочные последствия. Увеличение самоубийств и попыток самоубийств в рецессивных социально - экономически неблагополучных географических районах. С потерей работы обострены финансовые и семейные трудности. Психические недуги (злоупотребление ПАВ) или неблагоприятный опыт в детском возрасте могут влиять на СП, но и на шанс получения и сохранения работы. Более низкий социо-экономический статус - предиктор суицида. Безработица связана с увеличением риска, объяснена сопутствующими факторами. Студенты-медики за время обучения - в группе риска депрессии (симптомы, синдром - 27%), причём 4 охвачена лечением, и суицидальных мыслей (11%).

Биопсихосоциальные групповые факторы риска сведены в таблицу 1.

Таблица 1. Групповые факторы риска СП [8, 9, 10, 11, 12]

Попытка самоубийства в анамнезе (как любое намеренное самоповреждение) - сильнейший из известных предикторов СП (повторных попыток и суицида): поведение в будущем определено поведением в прошлом. Распространённость суицидальных мыслей и попыток в течение жизни ~ 15 и 5% соответственно. Соотношение попыток самоубийства и самоубийств (коэффициент летальности) 2025:1 (у подростков, возможно, 100:1), ниже у пожилых (более свойственный запланированные суициды). Наибольший уровень суицидальных попыток >1000, в течение жизни - до 6000. Женщины склонны выбрать менее смертельные способы (передозировка или порезы запястья), частично объясняя обратное половое соотношение суицидальных попыток.

Риск самоубийства в 29-54 и 50-77 (в среднем в 40) раз выше у мужчин и женщин соответственно с любыми попытками в анамнезе, чем в общем населении; выше даже при контроле иных факторов риска СП.

Наибольший (0,5-2%, то есть повышение риска в 100 раз) риск суицида в течение 6-12 месяцев (самый суицидоопасный период) после попытки + 20-25 и 40% повторных попыток у мужчин и женщин соответственно (риск смертельной попытки выше вдвое у мужчин, вчетверо - у молодых) при сохранении суицидогенного конфликта на фоне тяжелых медико-психиатрических последствий попытки.

До 1/3 пытавшихся покончить с собой (нанесших самоповреждения) погибнут от самоубийства; 1/3 жертв самоубийств совершила попытки в течение года до смерти, 10% совершивших попытку погибает от суицида в течение жизни (возможно, самая частая причина смерти), смертность от естественных причин также выше. Суициду нередко предшествуют суицидальные и несуицидальные самоповреждения: возможен эффект «разжигания» (kindling) как при рецидиве аффективных фаз: каждая следующая попытка самоубийства связана с большей вероятностью последующей при снижении порога страха смерти и боли. Последующие попытки обычно более продуманы и несут большую угрозу жизни. Тяжелые и / или неоднократные попытки (свидетельство намерения), в том числе - прерванные, более увеличивают риск суицида.

Совершающие повторные попытки отягощены хроническими психическими и медицинскими болезнями (возможно, причины и последствия первой попытки), одиноки и безработны, бездомны, страдают душевным недугом (особо личностные расстройства и /или депрессия), злоупотребляют ПАВ (особо алкоголем и / или кокаином), с историей сексуального насилия, правонарушений, СП в семье (среди знакомых), то есть находятся под гнетом хронического (суммирующихся острых) психосоциального дистресса (особо женщины). Риск суицида после попытки выше, чем при любом психическом расстройстве (табл. 2).

Таблица 2. Риск суицида при предыдущей попытке и психических расстройствах [13]

Факторы риска суицида и суицидальной попытки пересекаются, но, видимо, не идентичны. Сочетание факторов риска попыток самоубийств и суицидов указывает более полную картину СП. В обеих группах преобладают белые, больные депрессией и зависимые от алкоголя, с пограничными личностными расстройствами (коморбидность повышает риск). Риск увеличен при сочетании с телесными недугами, у одиноких при неблагоприятных жизненных событиях. Уровни метаболита серотонина 5-Н1АА в спинномозговой жидкости ниже у депрессивных с тяжелыми суицидальными попытками, чем у депрессивных несуицидентов и при «легких» попытках.

«Типовой портрет» суицидента объединяет набор разнообразных факторов риска СП: мужчина-европеоид средних лет (пожилой), безработный, страдающий телесным недугом с хроническим болевым синдромом и ограничением повседневного функционирования (инвалид) и / или психическим расстройством (депрессия и/или тревога), злоупотребляющий ПАВ, уклоняющийся от лечения, с суицидальной попыткой в анамнезе, агрессивный, на фоне актуального микросоциального конфликта (как семейный разлад). Психологические сильные и слабые (уязвимость) стороны разнятся на индивидуальном уровне. Большинство факторов (и ныне - пола) подвержено изменениям в течение жизни.

Вероятность СП при актуальном (для данной личности) жизненном неблагоприятном (возможно благоприятном, ломающем стереотип жизни уязвимой личности) событии увеличена, но не обусловлена синергической суммацией (кумуляцией) факторов риска («вклад» каждого мало изучен). Диагностированный у человека в данных обстоятельствах суицидальный риск не распространён на будущее.

Антисуицидальные (защитные) факторы - установки (переживания), препятствующие, задерживающие реализацию замысла СП и косвенно указывающие двойственность намерения «быть или не быть». По определению, они - антитеза факторов суицидального риска. «Причины жить» как меру оптимизма не надо искать преодолевшим кризис: доводы в пользу жизни - возврат на стадию борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций. Чем более защитных факторов, тем выше антисуицидальный барьер личности, менее риск СП. Включающиеся после появления суицидального замысла антисуицидальные тенденции определены возникновением положительных эмоций в отношении прошлого и настоящего.

Психосоциальная формальная и неформальная поддержка близких, сотрудников, сослуживцев, религиозной общины, профессиональных служб, клуба, группы самопомощи. Сплочённость группы (семьи) способствует со- владанию с дистрессом, препятствует развитию психических расстройств (как депрессии) и, опосредованно, СП. Эмпатия при суицидальном сообщении, способствуют облегчению дистресса и ускоряет профессиональную помощь.

Психологические защитные факторы. «Позитивная психология» выделяет разнородный ряд защитных факторов: стоицизм, сила характера, «изюминка», удовлетворённость жизнью, самооценка (понимание «Я»), оптимизм, независимость, благодарность, умение любить (создавать теплые эмпатические взаимоотношения), чувство смысла (понимание жизненного предназначения) и рефлекс цели. Риск СП уменьшен при «эмоциональном интеллекте» (способности принять, понять, управлять эмоциями), как и при развитых социальных когнитивных возможностях (проблемно решающее мышление с поиском альтернативных решений, минимизация негативной жизненной ситуации через рационализацию, открытость к поиску помощи и её принятию).

Три составных жизнестойкости (включённость, контроль и «принятие риска») характеризуют устойчивый образец активного преодоления дистресса неблагоприятного жизненного события при выборе адекватных стратегий совладания, сосредоточенных на оценке ситуации, решении проблемы (противостояние стрессорам и их последствиям с привлечением личных и социальных ресурсов) и управление чувствами (сохранение эмоционального баланса с помощью надежды, терпимости). Защитные функции таких стратегий осуществляются тремя способами: посредством устранения или изменения условий, породивших проблему (стратегия изменения проблемы); перцептивного управления смыслом переживаний, чтобы нейтрализовать их проблемный характер (стратегия изменения видения проблемы); удержания эмоциональных последствий проблемы в разумных границах (стратегия управления эмоциональным дистрессом).

Ресурсы совладания с жизненными трудностями поддерживают самоуверенность, самоидентичность, самоуважение. Оптимизм и энергетический потенциал (запас жизненных сил) укрепляют стрессоустойчивость, вера в свою результативность - настойчивость при разрешении жизненных тягот. Ряд характеристик (надежда, независимость, компетентность, ответственность - чувство долга) могут быть усилены особым обучением, улучшающим функционирование, облегчающим депрессию, но снижающим вероятность обращения за психиатрической / психологической помощью. Развитие ценностно-смысловой сферы личности как регулятора жизнедеятельности - важные направления антисуицидальной превенции. Положительные жизненные события уменьшают нейротизм, снижают риск депрессии.

Эмоциональная привязанность (способность к эмпатии) к домочадцам (престарелым, неродившимся и / или малым детям), домашним питомцам. Страх смерти, физической боли, искалечивания и инвалидности при «неуспехе» попытки, эстетические критерии (не быть омерзительным после гибели) удерживают от СП, но порог снижается при повторных попытках.

Факторы занятости: поддержка коллектива, возможность профессионального роста, креативность, амбиции, творческие планы, повышают самооценку, ограничивают употребление спиртного в рабочие часы, поощряют приверженность к лечению.

Профессиональная биопсихосоциальная помощь. Своевременное и адекватное лечение сопутствующего физического и психического расстройства несёт антисуицидальный потенциал, особо в рамках бригадного подхода в альтернативных психиатрическим менее стигматизированным суицидологических службах. Так, диалектическая поведенческая терапия хронического риска СП снижает на 4 риск рецидива; доказана антисуицидальная результативность антидепрессантов в различных возрастных группах.

Религиозные убеждения напоминают о неприемлемости (непростительном грехе) СП в испытании «тяжкого креста» жизненных бед, сохранена надежда. Важны религиозная принадлежность, сила веры, а не конфессия. Религиозные подростки менее склонны к СП, чем их светские ровесники. Церковные ритуалы способствуют облегчению дистресса, обученные священнослужители обычно зорки к пастве и направляют нуждающихся к профессионалам. Декларация «я религиозный человек», протективный фактор в отношении суицидальности, ослабляя эффекты стресса и депрессии.

СП - результирующая сочетания личностных, средовых и статусных факторов риска. Ускоряющие факторы (стрессоры, или факторы проксимального риска) в сочетании с предрасполагающими (диатез, или дистальные факторы риска) способствуют увеличению риска СП.

Таблица 3. Достоинства и недостатки скрининговой диагностики

Так, хроническая зависимость от ПАВ - предрасполагающий фактор, а острая интоксикация или рецидив - «ускоряющий» (преципитирующий). Множественные факторы предсказывают больший риск СП пациентов. Зависящее от «состояния» характеристики особо связаны с СП - как тяжесть депрессии, безнадёжность, психальгия, когнитивные нарушения.

Шкалы оценки риска СП - диагностические количественные способы оценки выраженности СП (вероятность суицидальных действий, степень тяжести, серьезности суицидальной попытки). Обычно представляют опросники, заполняемые пациентом или врачом.

Несовершенные клиническая и инструментальная оценки риска СП дополняют (не заменяют) друг друга.

При выборе шкалы (опросника) следует обратить внимание на то, валидизирован ли он, имеет ли количественный компонент, может ли быть использован повторно, нет ли диагностической специфичности, доступен ли в разных форматах (для практического врача, пациента - при самооценке) на русском языке. Распространены следующие способы оценки уровня суицидального риска.

«Классическая» шкала суицидального мышления (Scale for Suicidal Ideation; SSI. А. Beck et al., 1979) - хороший выбор; использована поколениями отечественных исследователей и практиков (возможно сопоставление результатов). Шкала в виде полуструктурированного интервью состоит из 21 пункта, 19 из них содержат высказывания, оцениваемые респондентом от 0 до 2 баллов. Сумма баллов (не более 38) определяет риск суицида на время опроса: чем более сумма, тем выше риск. Два дополнительных пункта отмечают попытки суицида в прошлом и их количество. Шкала оценит составляющие суицидального мышления: активное или пассивное суицидальное желание, подготовительные действия. Клинически значимым «порогом» суицидального риска взрослых > 6 баллов. Время заполнения опросника ~ 10 минут. SSI пригодна для больничных и амбулаторных психиатрических пациентов; в сети первичной медицинской и неотложной помощи. Шкала высоко надёжна; показатели связаны с таковыми опросника депрессии Бека (Beck Depression Inventory; BDI) и шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression; HRSD). Суммарный балл SSI связан с количеством суицидальных попыток и тяжестью депрессии.

Шкала оценки риска суицида (The Sad Persons Scale. G.E. Patterson et al. 1983) включает 10 пунктов, характеризующих факторы риска суицида и оцениваемых клиницистом дихотомически: 0 (отсутствие) или 1 (присутствие). Сумма 0-2 указывает низкий риск суицида и допускает амбулаторное наблюдение; 3-4 - определяет средний риск и необходимость встречи с амбулаторным пациентом 1 -3 раза в неделю или обсуждение госпитализации; сумма 5-6 свидетельствует о высоком риске суицида и предполагает госпитализацию при отсутствии альтернативы интенсивного амбулаторного наблюдения (лечения); > 7 балов: очень высокий риск суицида требует неотложной госпитализации (возможно, недобровольной).

Ранжир степеней суицидального риска предложен ВОЗ (2006):

риск отсутствует;

риск незначителен: без разработанного плана или подготовки к самоповреждению, несколько факторов риска. Намерение самоубийства не очевидно, но есть суицидальные мысли. Не было попыток самоубийства;

риск умеренный: твердые планы и подготовка с выраженными суицидальными мыслями, возможны попытки суицида в прошлом не менее двух дополнительных факторов риска или, при более одного суицидальные мысли и намерения без чёткого плана. Мотивация улучшить по возможности психическое состояние;

риск высокий: план хорошо продуман и подготовлен (в наличии средства самоповреждения) или: неоднократные попытки самоубийства в прошлом, > 2 факторов риска. Суицидальные мысли и намерения высказываются. Когнитивная жесткость и безнадёжность, отвергает социальную поддержку;

риск очень высокий: в прошлом многочисленные попытки суицида наряду с рядом значительных факторов риска. Необходимы повышенное внимание и неотложные меры.

«Опросник причин для жизни» (The Reasons for Living Inventory. Linehan M.M., 1983) позволит оценить наиболее значимые защитные факторы как: умение справляться с ситуацией; ответственность перед семьей, детьми; опасения относительно совершения самоубийства, социального неодобрения; моральные установки. Оценки в ряду 1-6 баллов (от не важной до самой важной для опрашиваемого).

Клиническая оценка согласуется с показателями шкал лучше, чем шкалы меж собой, что указывает примат клинической диагностики суицидального риска. Опросники полезны для вспомогательной диагностики с учётом клинических данных.

Степень суицидального риска следует указать в медицинской документации для обоснования выбора условий и программы лечения. Суицидальная попытка в анамнезе лучше всего прогнозирует суицид в дальнейшем, но ни один фактор риска в отдельности не может быть значим для точного прогноза.

Риск определен этапом континуума СП, скоростью формирования и содержанием его составляющих, соотношением суицидальных представлений (мера разработки плана суицида) и переживаний (отрицание жизни и желание смерти).

Таблица 4. Степени (уровни) суицидального риска

Динамический контроль риска СП / психического состояния в особых условиях лечения

Поскольку риск СП изменчив, условия помощи пересматривают с «понижением» от больничного лечения (перевода больного из надзорной палаты, закрытого отделения) или «повышения» (интенсификации наблюдения) амбулаторного пациента. Частота, глубина оценки риска СП зависит от клинического состояния, истории болезни пациента, его стрессоустойчивости. Мониторинг необходим особо на ранних стадиях лечения: у психотропных лекарств (антидепрессантов) отставлен эффект, становлении ремиссии, резком изменении состояния и смены терапии, на фоне нового психосоциального и/или биологического дистресса. Следует оценивать риск СП на каждом рутинном визите (осмотре).

Выбор условий помощи в связи с риском СП означает ряд альтернатив (при доступности) от госпитализации до кризисного стационара, кабинета социально - психологической помощи, дневного стационара, стационара на дому. Риск суицида означает вопрос организации наблюдения и лечения. Нет чётких критериев в выборе больничного или внебольничного лечения. Предпочтение наименее ограничительным и привычным (дома, рядом с домом) условиям, безопасным для суицидента и окружающих, обеспечивающим эффективные вмешательства. Близким (особо несовершеннолетних) следует сообщить (объяснить) о риске СП, необходимости госпитализации, контроля поведения или указать учреждения или лиц, к которым следует обратиться при актуализации СП. Безопасность дома, общественная или больничная среда без доступа к орудиям самоповреждения - необходимая тактика предупреждения суицида.

В медицинских документах следует обосновать риск СП (минимальный риск также следует объяснить) и терапевтический план для минимизации его риска (никогда не сводимого к нулю). Следует согласовать с суицидентом и / или его близкими (по возможности) индивидуальный план лечения. Любой терапевтический план: назначение лекарств, госпитализация и выписка - следует соотнести с возможным риском.

Таблица 5. Степени риска суицида на различных этапах суицидогенеза и необходимые мероприятия [14 с дополнениями]

Отделение многопрофильной больницы. При большей частоте, чем суицид, суицидальных попыток (регистрированы лишь наиболее тяжелые по медицинским и психиатрическим последствиям), прогноз и предупреждение (вторичная профилактика) СП в типовой группе-мишени суицидологической службы неудовлетворительны. Риск СП (несуицидального самоповреждающего поведения) обычно оценён (если оценён) при поступлении в отделение, редко пересмотрен (снижение или устранение риска, отрицательная динамика по мере улучшения физического состояния?) в ходе лечения и при выписке.

Суициденты склонны избегать психиатрического лечения и оценки вслед попытке, но выявление суицидологического анамнеза - рутина осмотра пациента в приёмном отделении и при вызове бригады скорой помощи. Психиатр-консультант не должен пропустить самоповреждения, нередко скрываемые пациентами, психические расстройства (возможно, дебют) в основе СП, привлекая данные семьи, свидетелей, коллег. Доставленные полицией и / или одинокие требуют особого внимания. Выписка после суицидальной попытки возможна при дезактуализации стрессогенного жизненного события и изменении взгляда на ситуацию. В повседневной практике не более 10% суицидентов получает по выписке какую либо помощь, требуя скорейшей выписки, не более 5% (самых тяжелых) переведены в ПБ при малой развитости суицидологических служб (кризисных стационаров, или КС).

Внебольничное лечение. Вскоре (первый месяц) по выписке из психиатрической больницы (ПБ) или при резкой смене лечения, врача, неблагоприятном жизненном событии риск СП особо высок. При становлении ремиссии происходит травматическое приспособление к болезни и восстановление в той или иной мере когнитивного и эмоционального функционирования. Подписанный или согласованный вербально «контракт безопасности» (пациент «соглашается» не причинять себе вреда 24-48 часа и сотрудничать с врачом; возобновляет соглашение по истечению указанного времени), не имеет юридической силы и клинически не оправдан, в отличие от совместного с обученными пациентом и его близкими кризисного плана, укрепляющего терапевтический союз. Контракт указывает частоту визитов к врачу (осмотров на дому) или связь по телефону (скайпу). Для пациентов с высоким риском СП психиатр (член бригады) должен быть доступен круглосуточно. Важно. Последние близкие должны убрать возможные средства суицида (контролировать приём лекарств, не оставлять одного), обеспечить круглосуточный контроль за близким «в стационаре на дому».

Амбулаторное лечение (в кабинете социально-психологической помощи, или КСПП) приемлемо пациенту с хроническими («привычными») суицидальными мыслями и / или самоповреждениями в ответ на повседневный дистресс или дистресс психического расстройства, без предварительных серьезных «истинных» попыток, в безопасной и благоприятной жизненной ситуации, согласии на помощь, установлении терапевтического союза.

Психиатрические учреждения

Априорно «психиатрический фильтр» проходят наиболее тяжелые суициденты. Лишь малая часть СП зарегистрирована. Так, в 2013 г. (последние официальные сведения по форме №36 [цит. по: 15] УС душевнобольных составил 4,5, то есть менее вчетверо, чем в общем населении при многократно более высоком риске СП душевнобольных. Доля жертв суицидов среди зарегистрированных душевнобольных в России составила в 2010-2013 гг. не более 0,03%, а среди суицидентов РФ около 5%. СП остаётся при трагичности относительно редким эпидемиологически феноменом (даже при внимании к несовершенству статистики), что затрудняет оценку факторов риска (необходимы многотысячные выборки). Зарегистрированные душевнобольные составляют малую часть суицидентов, что подчеркивает важность развития суицидологических служб как внедиспансерного психиатрического звена. Соотношение суицидов в массиве СП (сумма суицидов и суицидальных попыток) зарегистрированных больных не превышает 1/3 с тенденцией к снижению, что косвенно указывает и на недовыявление попыток (консенсусное соотношение не менее 1:10).

ПНД. За 5 лет в одном из столичных ПНД зафиксированы 6 суицидов [16]. Все - больные шизофренией с разным «стажем» болезни в ремиссии, инвалиды, совершили дефенестрацию при выписываемых на 12-14 визитах в год, и в большом количестве потенциально токсичных при передозировке психотропных препаратов. На протяжении последнего года врачи отмечали «вялость» и «подавленность», «плохой сон» пациентов без указания наличия (отсутствия) суицидального риска. Врачи отмечали депрессию, но не лечили её. Последний визит не позже месяца до трагедии. Ни один суи- цидент не направлен к «суицидологу» при наличии кабинета социально-психологической помощи в ПНД.

Психиатрическая госпитализация означает круглосуточный профессиональный надзор (в закрытом отделении, надзорной палате). Условия облегчают всестороннюю оценку и интенсивное (как ЭСТ) лечение, дополнительное обследование. Семьям следует объяснить необходимость госпитализации, пациент не должен оставаться один до помещения в ПБ. Если врач не уверен в своих шагах, следует проконсультироваться с коллегами, лучше - КС или КСПП.

Рис. 1. Алгоритм оценки суицидального риска и выбора условий лечения (по 1. Kasckow еі аі., 2011).

Одиноких (без социальной поддержки) некритичных с планом суицида, доступом к средству суицида, актуальными социальным психосоциальным дистрессом и острыми психотическими или депрессивными симптомами, в интоксикации ПАВ, не критичных к состоянию, не знакомых ранее врачу (без детализированного медицинского и суицидологического анамнеза), следует госпитализировать немедленно, как и требующих дополнительной оценки и сочетанного лечения, не возможных дома.

Недобровольная госпитализация, согласно «Закону о психиатрической помощи... ст. 29», обоснована опасностью для себя и окружающих (СП может быть сопряжено с агрессивным) и неспособностью поддерживать жизнедеятельность (сюда можно отнести отказ от еды и питья, жизненно важных лекарств). Для госпитализации агрессивных пациентов привлекают полицию.

Если контроль невозможен, возможна госпитализация для стабилизации (физической и психической) пациента и при низком уровне риска СП. В ряде ситуаций (ссора в семье) временное разделение (меньший контакт) пациента с близкими полезно (стационарзамещающая форма помощи - ночной полустационар). Выгоды госпитализации предстоит сопоставить с возможными отрицательными последствиями (дистресс непривычных обстановки и окружения, стигматизация, перерыв работы, учёбы, дополнительные траты). В стационаре риск суицида снижен, но не исключён и в жестко структурированных условиях, возможен по выписке особо при обрыве лечения и поддержки, при невыявленной депрессии. В таких случаях помощи (поственция) требуют близкие покончившего и сам врач [17].

Выявлены типичные ошибки курации суицидентов в ПБ, чреватые рецидивом СП: недоучёт изменений в психическом статусе, редкие осмотры, неверная оценка суицидального риска, неадекватная психофармакотерапия, недооценка нежелательных лекарственных явлений (гиперседации, акатизии), преждевременная отмена строгого надзора при сохранении суицидальных тенденций, нарушение охранительного психологического режима [18].

Острое отделение. Около У суицидов в ПБ совершают пациенты с попытками суицида в анамнезе, % госпитализирована после попытки. В группе риска: часто госпитализированные, в том числе в связи с СП (очередной суицидальный кризис рассматривают новым), агрессивные, «миксты», с трудом вписывающиеся в хронотоп ПБ, в постсуициде. Самоубийства в больнице или вскоре по выписке втрое чаще совершают мужчины 30-50 лет, но в группе риска и «молодые инвалиды».

Резкие изменения клинической картины, поведения («зловещее успокоение») требуют объяснения и переоценки риска СП. Важно оценить риск СП в «критических точках»: в начале госпитализации, при изменениях поведения («зловещее успокоение»!), уровня наблюдения и / или лечения, при острых психосоциальных стрессах, перед выпиской. Психиатр должен выявлять и контролировать (видеть «терапевтические мишени») симптомы, связанные с риском самоповреждающего поведения как безнадёжность, беспокойство, бессонница или приказывающие «голоса».

Рутинный осмотр подразумевает непременный мониторинг соблюдения режима лечения (лучший проверочный вопрос - прямой: «Принимаете ли лекарства». Прогностический: «Зачем продолжать лечение по выписке») и субъективной (!) переносимости лечения как факторов риска СП. Остаточные невыявленные симптомы (постпсихотическая депрессия) и некоррегируемые побочные действия - признаки низкого качества повседневной помощи, чреватого СП.

Риск увеличен в отсутствие терапевтического союза, уклонении от лечения (до 20% при жестком контроле персонала; настораживает накопление лекарств при их утаивании суицидентом), его малой эффективности и плохой переносимости, при малой семейной или социальной поддержке (одиночестве), при курации новым врачом. Факторы риска взаимосвязаны.

Для части суицидентов ПБ поощряет зависимость и регрессивный порочный круг усиления суицидальных мыслей, требующих ужесточения мер надзора. Другие наносят вред себе с целью госпитализации при рентных или нереалистичных ожиданиях (скорейшего выздоровления, решения всех проблем), и разочарование ведёт к безнадёжности и нарушает терапевтическую связь. Госпитализация (особо недобровольная) может вызвать недоверие к специалистам с отказом от лечения. Длительность лечения определена возможностью безопасно продолжить его в менее ограничительных условиях.

Усиление напряженности и импульсивности может быть объяснено реальной стрессогенной ситуацией или психопатологическими переживаниями, суицид после выписки - возможная попытка освобождения от неразрешённой жизненной ситуации на фоне невыявленной (недолеченой) депрессии при обрыве наблюдения и лечения, особо в фармакозависимой ремиссии.

Реабилитационное отделение, психоневрологический интернат (ПНИ). Врач помнит о динамическом наблюдении, даже если первоначальная оценка не выявила депрессии или риска СП, иных самоповреждающих поступков. Риск в отделениях для хронических больных и ПНИ ниже, возможно, вследствие контроля и ограничения доступа к средствам суицида и /или физической немощи и психического «дефекта». Распространённость депрессии в домах престарелых 15-50%. Физическое заболевание, функциональное ухудшение и боль, безысходность и неспособность адаптации к зависимой роли связаны с повышенным риском СП [19]. Суицидогенным фактором служит и неадекватная возможностям пациента индивидуальная реабилитационная программа, как и стихийная реабилитация с учётом изначальной низкой стрессоустойчивости пациентов.

Служба в армии - типовой жизненный дистресс в связи со сломом жизненного стереотипа (отрыв от дома, муштра), возможным риском насилия (дедовщина), ПТСР после боестолкновений в «горячих точках» (видимо, скорее у контрактников). На высокий риск СП военнослужащих указывал еще Э. Дюркгейм. Однако УС в ВС РФ традиционно ниже, чем в общем населении. Некачественная работа призывных комиссий, видимо, позволяют пройти через их фильтры уязвимых личностей, в том числе с историей СП. Армия - зеркало общества и его проблем. Министерство обороны не публикует статистику об умерших от всех причин смерти военнослужащих, но, по оценочным данным, смертность в российской армии (в том числе от суицидов) в абсолютных числах сопоставима с двое меньшими по численности Вооруженными силами США (сходно и соотношение УС населения в странах). Каждый третий суицид совершает новобранец. До половины суицидов - в первые три месяца службы. Доля суицидов от общего числа небоевых потерь, по отдельным данным, в российской армии в первое десятилетие XXI в. составила до 50%, тогда как в конце ХХ в - 20%. У российских военнослужащих с аутоагрессивным поведением в стационаре установлены диагнозы расстройства личности - 25%, органические психические расстройства - 45%, неврозы и нарушения адаптации - 29%. По данным психологической аутопсии в группе суицидов отмечены пограничная непсихотическая патология в 35%, хронический алкоголизм - в 22%, психозы - в 8,5%. Отсутствовали данные о психическом расстройстве лишь в трети случаев [20]. Показательна видимая недодиагностика аффективных расстройств. Доступ к оружию повышает риск убийств-самоубийств, что становится достоянием СМИ. Возможно, сокращение срока срочной службы, целевое обучение командиров, армейских врачей и психологов, меры поственции сократят УС и самоповреждений.

Тюрьма и исправительные учреждения [4, 21]. Большинство первоначальных оценок не проводят психиатры. В следственных изоляторах риск суицида (обычно самоповешение с помощью постельных принадлежностей), возможно, в 20 раз выше, чем в тюрьмах, особо в первые дни. Типовой портрет - молодой, одинокий с историей злоупотребления ПАВ. Неясно, выше ли риск у насильников. Риск СП высок в начале отбывания наказания, отказе в условно-досрочном освобождении, после плохих новостей из дома, сексуального нападения или травмы.