Намеренные несуицидальные самоповреждения подростков. Часть І: поиск медицинской помощи, или "Путь далёкий до Типперери"

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Минздрава России

Московский НИИ психиатрии

Филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского»

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Намеренные несуицидальные самоповреждения подростков. Часть І: поиск медицинской помощи, или «Путь далёкий до Типперери»

Е.Б. Любов

П.Б. Зотов

г. Москва, г. Тюмень, Россия



Аннотация

В обзоре литературы на примере подростков с намеренными несуицидальными самоповреждениями поиск помощи показан как поведенческий навык, процесс прохождения последовательного ряда функциональных и организационных фильтров. В результате, меньшая часть наиболее тяжелых больных получает какую-либо профессиональную помощь. Детализированы многообразные факторы, отторгающие подростка от помощи, и благоприятствующих получению своевременного лечения. Более привлекательны профессиональные службы нового типа, ориентированные на психосоциальное выздоровление, и учитывающие изменчивые клиникосоциальные потребности подростка и его близких (подробнее - в части II Обзора).

Ключевые слова: несуицидальные самоповреждения, подростки, поиск помощи



Abstract

Adolescent deliberate self-harm. Part i: help-seeking behavior, or «it's a long way to Tippereri»

E.B. Lyubov, P.B. Zotov Tyumen State Medical University Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky

On the example of adolescents with intentional non-suicidal self-harm the literature review shows the search for help as a behavioral skill, the process of going through a series of functional and organizational filters. As a result, a smaller portion of the most severely ill patients receive some kind of professional assistance. The detailed analysis is presented of various factors that impede a teenager from getting help and are favorable for receiving timely treatment. Professional services of a new type are more attractive, as they focus on psychosocial recovery and take into account the changing clinical and social needs of a teenager and their relatives (for more details, see Part II of the Review).

Keywords: non-suicidal self-harm, adolescents, search for help



Введение

«Кому повем печаль мою, Кого призову к рыданию?»

Стих плача Иосифа Прекрасного

Подростки представляют проблематичную в плане поиска и получения адекватной помощи возрастную группу. Несвоевременное лечение утяжеляет бремя медико-социальных последствий самоповреждающегоповедения (СХ)^;. Отдельные исследования психиатрической субпопуляции рассматривают паттерны поиска профессиональной помощи суицидентами [1] при малом внимании к подростковой группе с сочетанными клинико-социальными проблемами и с СХ, в частности.

«Правильное» поведение в поиске помощи служит защитным фактором телесного и психического благополучия подростков [2], а своевременное профессиональное лечение облегчает последствия психических расстройств и/или СХ [3, 4]. Однако большинство подростков и молодых не обращаются за профессиональной помощью, даже если нуждаются в ней [5]. В этом контексте важно изучить модели поведения подростков в поиске медицинской (психиатрической) помощи, факторы риска и «поощряющие» факторы на этом пути.

Цель обзора: объяснение и детализация препятствий и факторов, способствующих поиску помощи подростков с самоповреждениями и в отдельных группах высокого риска для вовлечения их в целевые лечебно-профилактические программы.



Определения

Самоповреждение (англицизм «селф-харм», или СХ) - намеренное причинение себе несмертельного вреда (как самопорезы, самоотравление), независимо от мотивов или намерения умереть - связано с риском психических расстройств, суицидального поведения (СП) и иных неблагоприятных последствий, как академическая неуспешность и преждевременная смерть из- за рискованного поведения [6, 7, 8, 9].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет поиск помощи как действие полагающего себя нуждающимся в психологических, медицинских или социальных услугах для удовлетворения потребности положительным образом: обращение к профессионалам, как к врачу общей практики, психиатру, но и к народным целителям, духовнику или к неформальным источникам (сверстникам и друзьям, родным и / или «значимым другим» как взрослым) [10]. То есть помощь (инициировать её) возможна из различных источников: от неформальных до официальных. В любом случае, обращение за помощью предполагает активное общение с другими [11, 12], способ справиться с проблемой (например, дистрессом), благоприобретённый адаптивный навык, связанный с психическим и телесным благополучием подростка [13].

Поиск помощи как процесс

Обращение к профессионалу представляет пошаговый процесс осознания, выражения проблемы и понимания потребности сторонней помощи, определения подходящих источников помощи и, наконец, готовность искать и раскрывать потенциальные источники помощи [12, 14].

Пути поиска помощи - череда «фильтров», отсеивающих ищущих [15]. Первый фильтр - распознавание симптомов, второй - обращение к врачам общей практики, третий - их решение и / или направление в специализированные (психиатрические) службы. После решения обратиться за сторонней помощью, информация перестает быть «частным делом».

«Стадийная» модель процесса поиска помощи [16] означает, что подростки изначально видят СХ реальной проблемой, требующей помощи, быть мотивированными к поиску и найти её [17]. Модель приспособлена к подросткам [18].

Поиск помощи выходит за рамки категориальных описаний, имеющих сложные социально-когнитивные факторы [19]. Теоретическим обоснованием роли социальных и когнитивных аспектов обращений подростков с СХ за помощью служит модель M. Chan [20], объясняющая как личность и ситуационные факторы влияют на решение о помощи, как подростки с СХ оценивают выгоды и издержки, физические и личные: время, затраты, зависимость, ущерб самооценке. Учтены социальные влияния, как нормативные убеждения и культурные ожидания, что помогает прогнозу обращения за помощью. Обращение за помощью определено как механизм совладания; потребность в помощи возникает, когда трудности превышают способности и ресурсы.

Личные выгоды и потери при обращении за профессиональной помощью понятны в русле теории социальной идентичности и внутригруппового поведения [21, 22]: подростки прибегают к дезадаптивным способам совладания с дистрессом с намерением сохранить гордость, позитивную самооценку, социальную идентичность и групповую принадлежность.

При поиске психиатрической помощи процесс определён социально-когнитивными, индивидуальными и структурными факторами [14], поскольку психологические проблемы в контексте социальных взаимодействий и культурных обычаев [23].

Самооценка («я») подростка с СХ вытекает из ценностей некой социальной группы («мы»). Поиск помощи станет полезным (возможно, жизнеспасающим) навыком, если не подрывает самобытный личный и общественный образ [20]. Например, селяне опасаются разглашения конфиденциальной информации врачами, и их смущение, аналогично ущербу такому образу.

Пути поиска помощи

Выделены три «подкатегории» обращения за помощью: в связи с особыми медицинскими нуждами; нормативными потребностями развития и в личном дистрессе [10].

Обращение за медицинской помощью. Эмоциональные и поведенческие проблемы подростков обсуждаются в контексте телесного нездоровья [24].

В популяционных исследованиях 13-25% «проблемных» подростков обращаются к врачам общей практики [25]. Психические проблемы увеличивают обращения в медицинские службы без учёта соматических жалоб. Менее одной трети консультированы врачами общей практики за месяц до суицида по сравнению с 40% взрослых [19].

Неотложная госпитализация в связи с медицинскими последствиями СХ позволяет привлечь их к помощи и предотвратить суицидальное поведение (СП) [26]. Общемедицинские службы логично связаны в той или иной мере с психиатрическими и социальными [27, 28]. Однако систематический обзор показывает обычную неудовлетворённость опытом помощи экстренно госпитализированных после СХ [29].

Современный обзор медицинской документации жертв самоубийств из большой выборки в США показал высокие показатели использования служб здравоохранения [30]. За месяц до смерти половина суици- дентов получала медицинскую помощь и 24% психиатрическую. Сходны данные психологической аутопсии [31]. Около 45% жертв суицида контактировали с первичной медицинской помощью за месяц до смерти и один из пяти (19%) - с психиатром. В Канаде 30% жертв суицида >11 лет обращались в отделения неотложной помощи за месяц до смерти [32].

Усиление поиска помощи - одно из эффективных методов предотвращения самоубийств. Менее трети (30%) китайских селян 15-54 лет искали помощи до суицидальных попыток с медицинскими последствиями, чаще мужчины (OR = 1,45), испытывающие неблагоприятные жизненные события (OR = 1,12), импульсивные (OR=1,05) с суицидальными намерениями [33].

Полезно понять особенности лиц, совершающих попытки самоубийства, которые не обращаются за помощью до самоубийства.

Обращение за психиатрической помощью

Распространённость психических расстройств наибольшая среди молодых - 16-24 лет [34], причём в 4-17 лет - 14% [25], у подростков - 16-22% [35].

Уязвимость подростков к психическим расстройствам и СХ усугублена нежеланием профессиональной помощи [36]. Двенадцатимесячная клиническая депрессия, злоупотребление спиртным и СП препятствуют поиску помощи и, напротив, поиск помощи менее активен при утяжелении психического состояния (депрессии), например, отягощенного отчаянием и безнадёжностью [37, 38]. Суициденты избегают помощи профессионалов [36, 39, 40, 41]. В суицидальном кризисе сложно решить альтернативные проблемы [42] в связи с когнитивными нарушениями (рассеянности) и «туннельным» суицидальным мышлением, депрессивной «усталостью» [43].

Не более трети подростков с выраженной депрессией или тревогой обращаются за профессиональной помощью [5]. Так, немногим более % (26,6%) лиц с эмоциональными проблемами, пользователей электронной почтой, получили профессиональное лечение в течение жизни в Джакарте (Индонезия) [44], и международные данные сходны при различиях структуры и развитости психиатрической помощи. По онлайн само- отчетам национальной выборки из почти 14000 первокурсников колледжей восьми стран [45], только % искала бы помощь при эмоциональных проблемах. Один из 5-6 подростков в суицидальном кризисе ищет профессиональную помощь [23]. Паттерны малого обращения за специализированной помощью типичны для молодых суицидентов мужского пола. В мета-анализе 20 исследований [46] каждый второй подросток 11-19 лет с СХ избегает профессиональной помощи, незамеченный психиатрическими службами.

В Австралии четверть детей 4-17 лет с диагностированным психическим расстройством получали какую-либо медицинскую помощь за полгода до опроса [25]. Около 30% психически больных австралийцев 1624 лет её вообще получали [47], а 18 и 23% немецких школьников 12-17 лет с диагностированными тревожными и депрессивными расстройствами соответственно когда-либо наблюдались психиатром [48]. Треть (34%) из более 11000 норвежских школьников 15-16 лет с выраженной депрессией и/или тревогой обратилась за профессиональной помощью в прошлом году [49]. Один из пяти (18%) английских школьников 12 -16 лет с СХ искал помощь в связи с тревогой и депрессией у профессионалов (в том числе врача общей практики) [50]. Японские подростки с психотическим опытом и психическим дистрессом в группе риска СП, особо без помощи (40%) [51].

Нежелание обращаться за помощью не ограничено детьми и подростками. Взрослые всех возрастов избегают психиатрическую помощь [52], и та же треть (35%) опрошенных с распространёнными психическими расстройствами обратились к психиатру в предыдущем году [5]. Уровень использования психиатрических служб суицидентами всех возрастов в прошлом году в среднем 30% [53]. При этом СХ и СП - основная причина обращения за экстренной психиатрической помощью детей и подростков [54]. Итак, каждый десятый подросток 12-17 лет совершает СХ, но < 14 обращается за какой-либо помощью [55, 56] до и после эпизода [17].

Препятствия поиска профессиональной помощи многочисленны и взаимосвязаны, пересекаясь и условно делясь на две тематические группы: межличностные (касаются связей и общения) и внутрипсихические (клинические) [46]. Большинство барьеров первой группы: определены убеждениями и опасениями подростков негативных последствий раскрытия СХ. Как только принято решение о поиске помощи, барьеры второго рода могут помешать её получению.

В систематическом обзоре [5] 22 количественных и качественных исследований поиска подростками и молодыми психиатрической помощи выделены ключевые темы.

Социальная и воспринимаемая стигма, возможно, наиболее значимый (более 3/4 исследований) порог на пути к психиатрической помощи [5, 36, 46, 57].

Систематический обзор восьми качественных, трёх количественных и двух смешанных исследований расстройств пищевого поведения [58] отметил как заметный предполагаемый барьер поиска помощи стигму и стыд, отрицание тяжести болезни и неспособность её понять, практические барьеры (например, стоимость лечения), низкую мотивацию к изменениям, негативное отношение к обращению за помощью, отсутствие поощрения других и отсутствие знаний о ресурсах помощи.

Большинство смущены и озабочены тем, что другие, в том числе сами профессионалы, думают (действуют) предвзято при обсуждении СХ и СП [44]. Примыкает озабоченность стать обузой близким [59], накладываемое на воспринимаемое бремя [60]. Подростки избегают поиска помощи, не желая причинить боль близким [61]. Осуждение, воспринимаемая стигматизация и обременённость важны в коллективистской культуре, поскольку подростки особо опасаются исключения и отвержения.

Без ясной и непредвзятой информации подростку видятся психические проблемы тайными и постыдными, бесконтрольными, что ведёт к самостигматизации [20]: смущению и страху насмешек, кличек «ищущих внимания» или «сумасшедших».

Родители часто растеряны, не ищут помощи подросткам с СХ и себе из-за стыда и самообвинений [62, 63, 64]. Страдания близких усугублены незнанием, как поддержать и управлять подростком с СХ, они оттягивают поиск помощи, пока чадо не испытает трудности, прямо не связанные с СХ [6]. При нежелании сторонней помощи, родители указывают, что им нужна поддержка для управления поведением (СХ) подростка [63]. Особо высок уровень предполагаемой психиатрической стигмы у селян [65, 66]. Возможно, стигма более «в умах» смущённых подростков с СХ, и речь о самостигматизации или воспринимаемой стигме СХ и СП и / или поиска помощи [65, 67].

Опасения нарушения конфиденциальности и доверия (разглашения информации о СХ) и недоверие в отношении потенциального источника помощи [обзоры: 5, 46, 68]. Теме посвящено 4 исследований в обзоре [5].

Малая психиатрическая осведомлённость [5, 36, 65, 69]: непонимание симптомов и недостаток знаний о возможной помощи, ложная информация (мифы). Физическая невозможность «увидеть или потрогать» необычные ощущения ведут к замешательству и страху вместо объяснений и решений. Затягивают начало помощи эмоциональная закрытость, насаждаемый «стоицизм» [69], особо в семьях, где не принято выражать и обсуждать чувства.

«Сызмала мать учила его, что выражать вслух на людях глубокое переживание, которое тотчас на вольном воздухе выветривается, линяет и странным образом делается схожим с подобным переживанием другого, - не только вульгарно, но и грех против чувства». В. Набоков. Подвиг.

Проблемы интерпретации, управления и передачи информации о стрессе могут привести к тому, что подросток попадает в цикл избегания помощи. Участники опросов в дистрессе меняют оценку вплоть до «нормализации» переживаний. В результате - отрицание проблем или бездействие при их формальном признании [70]. Опрашиваемые затрудняются распознать симптомы депрессии и/или тревоги в более одной трети исследований обзора [5]. Так, 50-60% австралийских подростков правильно определяли симптомы депрессии [47]; 40% японских школьников с СХ ощущали психологический дистресс, но не искали помощи [70], особо одинокие («одиночество - состояние, о котором некому рассказать») и в большей мере, чем страдающие депрессии и тревогой [71]. Пользователи электронной почтой отметили физические и когнитивные симптомы депрессии и сочетание её с тревогой, причём психиатрическая коморбидность увеличивает риск СП [72], что не означало активный поиск лечения [44].

Подростки обычно не накопили знаний и навыков получения советов и поддержки сверстников [ 12], не разбираясь и в своих переживаниях. Многие не знали, куда обратиться, и что ожидать от помощи [73], при невозможности найти доступную, дружественную [74].

Опрос молодых вскоре после СП [75] показал важность осведомлённости о возможностях скорой помощи. Близкие и друзья важны для поддержки и контакта со службами. Выделены две темы: «потребность в гибкой, доступной медпомощи» и «стремление к независимости и потребности реальной поддержки».

Молодые не видели в враче общей практики помощника при психических расстройствах [76]. Сходны с горожанами опасения селян с беспокойством о недоброжелательном обращении и незнании, где искать помощь [77, 78].

Структурно-функциональные особенности, низкое качество помощи. Воспринимаемая характеристика (авторитет) потенциального «поставщика психических услуг», профессионального помощника (врача общей практики, психиатра), способность скоро и действенно помочь [5, 44]. Значимы раса, пол, возраст (доверие молодому), способность «быстро» помочь, отзыв сверстников. Возможен активный негатив («грубый парень»), двойные роли («трудно разговаривать с кем- то, когда думаете о нём как о защитнике школьных правил»), осуждающее отношение или однобокость («не видят обеих сторон»), бесполезные ответы («раздувают это»), отсутствие связи («не знают о бандах» и ПАВ), психологически недоступны («нельзя поговорить») и занятость («чтобы иметь дело с каждым») [5]. Молодые ищут подлинной заботы и избегают помощи «равнодушного» профессионала [79].

Вопреки рекомендациям Национального института здравоохранения и медицинской помощи (NICE) по лечению самоповреждений в общих больницах [80], недовольство пациентов распространено: профессионалы не понимают, относятся небрежно и неуважительно, плохо обращаются и неловко привлекают к лечению. Соответственно, работники отделений неотложной помощи сообщают о негативном отношении к СХ, проявляемом раздражением, гневом и разочарованием [81, 82]. Попытки контроля, усиленного мониторинга и дисциплинарных мер воспринимаются подростками и молодыми бесполезными и ведут к хрони- фикации цикла СХ [64, 83].

Сорок лет назад сотрудники неких отделений экстренной помощи называли пациентов с СХ «мусором» [84], нарушившими неписаные правила взаимодействия с медицинскими службами и ищущими «незаконной» роли больного. Немногие исследования подтверждают негативное и порой «карательное» отношение персонала общих больниц к пациентам с СХ. В систематическом обзоре 74 качественных и количественных исследований [81] отношения к СХ персонала больниц общего профиля, особо врачей - зеркальное отражение позиции пациентов с СХ; «хуже» только к зависимым от ПАВ. У психиатрического персонала более взвешенная (понимающая) позиция.

Современные юные пациенты отделения неотложной помощи на дискуссионном форуме [85] оценили «не заслуживающими внимания»; случайное слово или жест персонала легко на фоне эмоционального дистресса истолкованы как враждебные, подтверждающие и усугубляющие самооценку жалкой себя «мусорной» бесполезности в ловушке отрицательной спирали. Так, предложение отлежаться «в укромном месте» воспринимается унижающим. Негативные эмоции усиливают, по мнению подростков с СХ, карательное стигматизирующее поведение, бесчувствия персонала, ведущих в ловушку порочного круга стыда, избегания и повторного СХ [64, 83].

Вторичный анализ качественных данных изучил позицию 31 молодых 16-25 лет участников онлайн дискуссионного форума с опытом СХ [85]. Они избегали неотложной помощи, основываясь на неудовлетворительном опыте. Принуждение к помощи восприняли как унижение. Положительна оценка гипотетического «обычного лечения»: недискриминационной помощи с добротой, которая бросала вызов отрицательной самооценке и разрывала цикл СХ. Курация школьных медсестёр дважды в неделю японских подростков с СХ не означает доверительного контакта: лишь 10% делится психологическим дистрессом [71].

Малая доступность (например, географические факторы, временные и материальные затраты) помощи. Подростки-селяне с СХ реже пользуются медицинскими услугами по сравнению со сверстниками - горожанами [77, 78, 86]. В сельской местности мало специалистов.

Систематический обзор и мета-этнография международных качественных анализов показали, что предупреждение СП и СХ подростков не приоритетны в школах [87]. Преподаватели нередко чувствуют себя неподготовленными для управления СХ их подопечных [88, 89] в атмосфере страха иерархической школьной структуры, что часто ведёт к нарастанию «случаев» и попытках найти «опыт» из внешнего источника [88]. В систематическом обзоре [68] в 10 из 14 статей сообщено о влиянии СХ подростков и молодых 12-28 лет на родителей при несоответствии их позиций и предпочтений.

Обращение за помощью в суицидальном кризисе осложнено сочетанием психиатрических и социальных (микросоциальных) проблем. Само обращение за неотложной помощью может вызвать дополнительный дистресс [90] особо при отсутствии возраст специфических услуг, ждут информации и сочувствия, а опросы воспринимают как негативные [91]. Пожизненная и 12месячная распространенность СХ выше при полной школьной занятости.

Денежные затруднения не исчерпаны незнанием, что медицинское страхование охватывает (кое-где) психиатрию [44].

Культурный контекст объясняет неуместность поиска профессиональной помощи [92, 93, 94].

Католические подходы помощи в молитве и исповеди поощряют стоицизм; в традиционной семье не знают, как иметь дело с психическим недугом [94].

Однако, Сеть и СХ. Подростки, обращающиеся к интернету в связи с СХ, могут отговаривать от помощи других пользователей [94, 95, 96] при обмене опытом. Сеть чаще использована для самораскрытия, а не поиска помощи [46]. Показана связь СХ с СХ сверстника [97]. Киберхондрия способствует ложным ориентирам получения помощи.

Отрицательный («бесполезный», «вредный») опыт помощи [85, 36, 98].

Подростки боятся не только огласки, но и самого психиатрического лечения и склонны длить страдания, чем стать «зависимыми» от помощи [20, 36], особо при исключении из обсуждения вариантов лечения. «Пользователи услуг» подчеркивают отрицательный опыт лечения, обусловленный неблагожелательным отношением персонала при незнании СХ. Так, персонал мало уделяет им время и не развеивает опасения разглашения откровений.

Интрапсихические (демографические, клинические) аспекты

Систематический обзор качественных и количественных исследований [99] показал, как соответствие мужским гендерным нормам сдерживает поиск помощи, влияя на выражение и управление психическими симптомами. Так, доминирующая мужская идентичность (семейный идеал мачо) отвергает поиск помощи как знак «слабой женственности» [100].

Систематический обзор и мета-синтез 34 качественных исследований [101] отметил риск несвоевременного выявления и недолечения «мужской депрессии» в связи с атипичными симптомами как раздражительности, агрессии, злоупотребления ПАВ и рискованного поведения и уклонения от помощи при отрицании «слабости» и «закрытии» проблемы. Традиционные ценности пола служат и посредниками в адаптивных стратегиях совладания с депрессией мужчинами [101].

Расчет на свои силы. Предпочтение подростков с / без СХ самостоятельности распространяются на выбор самопомощи в дистрессе [5, 36, 102]. Трое из четырёх первокурсников пытались бы решить эмоциональную проблему самостоятельно (56%), 14 (48%) - поговорить с друзьями или родственниками [45], но не с профессионалами. Группы сверстников ценят полагаться на себя, и это может перевесить личные склонности к поиску профессиональной помощи [103]. Поиск поддержки сверстников отражает представление, что родители их не понимают и не способны помочь [104]. Действительно, некоторые семьи и друзья вносят свой вклад в СХ и СП подростка [7, 71].

Мужские нормы (см. выше) личной независимости могут мешать мальчикам обращаться за помощью. Старшие подростки-девочки чаще выделяют друзей и специалистов как вероятных источников помощи их личностно-эмоциональных проблем с меньшей зависимостью от семьи [12]. Юноши-школьники с депрессией и СП вероятнее придерживаются стратегии избегания, как утаивание от других [105]. Мальчики вероятнее связывали с СП с неблагоприятным жизненным опытом, а не с психическим расстройством [106]. Такая позиция отторгала от профессиональной помощи, коли проблемы виделись незначительными и преходящими.

Обычные способы самолечения психических проблем приемлемы и совместимы с мужской индивидуальностью и групповыми ценностями [69] в среде поощрения мужского идеала самостоятельности и отрицания эмоций. СХ представляет альтернативу эскапизму (бегству от действительности вплоть до СП), отвлечению через ПАВ (спиртное), компьютерных могут помешать мальчикам обращаться за помощью. Предпочтения в поиске помощи молодёжи были рассмотрены в отношении: источника помощи (то есть неформальной: семья и друзья или официальная: медицинские работники), типа проблемы и времени. Опросы старшеклассников показывают, что тенденции развития у мальчиков и девочек различаются. То есть в старшей школе девочки всё чаще определяют своих друзей и специалистов в качестве вероятных источников помощи в решении их личностно-эмоциональных проблем с меньшей зависимостью от семьи. Хотя мальчики также сообщают о том, что меньше разыскивают членов семьи, они не дают компенсацию друзьям или профессионалам.

Личные убеждения, усвоенные гендерные роли, навыки совладания с трудностями, самоэффективность и воспринимаемая стигма взаимодействуют со структурными факторами, как медицинские и социальные службы, доступность помощи [2].

Взаимодействие подростков с харизматичными «настоящими мужиками» (возможно, из виртуального поля) может способствовать особому восприятию угроз, потерь и боли и дезадаптивному опыту совладания с типовыми жизненными трудностями.

Так, этапная теория развития романтических отношений у подростков подчёркивает пост-отношения как особо уязвимое время для подросткового возраста. Романтические отношения составляют почти 10% консультаций подростков [109] в том числе, с СП и/или СХ.

Облегчающие, способствующие поиску помощи факторы - зеркальное отражение факторов риска избегания помощи. Типовые посредники («фасилитаторы») в поиске помощи: осведомлённость о психических расстройствах (возможность распознавать и описывать симптомы) и психиатрическими и/или медперсоналом [5, 36, 110].

Подростки ждут гарантий конфиденциальности, уважения и достоинства личности, участия в выборе хорошо переносимого и эффективного лечения; посещений в больнице близких (и адвоката), доверительных советчиков [36, 73], возможно, сверстника из своей среды. Ободряет благоприятный опыт помощи [111, 112], и сторонний тоже. Подростки 12-17 лет и молодые до 26 лет с СХ и психиатрическими симптомами охотнее и скорее ищут советов и поддержки близких и/или сверстников, чем профессиональную помощь: интернистов и психиатров [46, 113, 114, 115], в связи с возросшей потребностью независимости от старших [104]. Большинство австралийских подростков определили по описаниям случаев депрессию и зависимость от ПАВ как требующие профессиональной помощи, но посоветуют больным сверстникам обратиться сперва к семье (20-30% - к профессионалу); при этом лишь половина обратится к специалисту, если обнаружит симптомы у себя [47].

Девушки более склонны облегчать поиск сверстниками профессиональной психиатрической помощи [116]. Родители не забыты как основные помощники в поиске профессиональной помощи подростков с СХ [6, 70, 88, 104], особо для его ускорения [117]. Понимание родителей СХ влияет на стратегии управления поведением подростка [118]. Например, приписывание СХ стадии развития («переходному возрасту») и / или психическому недугу способствует полезным приёмам воспитания. Объяснение СХ как бунт против дисциплины ведёт к контрпродуктивным реакциям: пренебрежительному разъединению и усилению контроля (гиперопеке). клинический социальный помощь суицидальный подросток

Менее 15% школьников при малой семейной поддержке склонны искать помощь как при эмоционально- поведенческих проблемах у учителя (около 30%) или консультанта, не всегда подготовленного [119]. Подростки указали, что родителям полезно улучшить отношения с учителями [120]. Родители и учителя в идеале помогают подросткам решать проблемы, направляют к профессионалам (психологам и психиатрам), уменьшают стигму, улучшают семейный контекст (сглаживая конфликт, увеличивают активность, укрепляют связи) и снижают учебный дистресс [120].

Позитивное обращение персонала даёт надежду освободиться из порочного круга СХ [85]. Подросткам с СХ необходимы доверительные отношения с предлагающими помощь [36, 100]. «Триалог» подростков, их родителей и профессионалов служит защитной функцией здоровья первых [121], а, возможно, также вторых и третьих. Сводные сведения приведены в таблице 1.

Таблица 1 / Table 1

Препятствия и облегчающие факторы поиска помощи подросткам с СХ [цит. по 5, 46, изм, доп.] / Barriers and facilitating factors in seeking care by adolescents with SH [cit. 5, 46, rev, add.].

Окружающие не понимают поведения подростка с СХ. Малая осведомлённость о кризисе, психических расстройствах (их симптомах), СП и СХ./Others do not understand the behavior of a teenager with SH. Low awareness of the crisis, mental disorders (their symptoms), SB and SH.	Опасения стигматизации, нарушения конфиденциальности, негативной реакции при открытии факта СХ. Самостиг- матизация. Страх гомофобии персонала (геями), психотропных препаратов./Fears of stigmatization, breach of confidentiality, negative reaction when discovering the fact of SH. Self-stigmatization. Fear of homophobia of staff (gays), psychotropic drugs.	Боязнь быть причисленным окружающими (сверстниками) как «вымогающий внимания»./Fear of being classified by others (peers) as “extorting attention”.
Неопределённость возможности помощи старшими (родители, учителя)./Uncertainty of the possibility of help by the adults (parents, teachers).	Незнание, где искать помощь./Ignorance of where to seek help from.	Опасения расходов, дальней дороги и изоляции от дома (селяне),чужогоязыка (нацменьшинства)./Fears of expenses, long journeys and isolation from home (villagers), a foreign language (national minorities)

Облегчающие поиск помощи факторы / Factors Facilitating Seeking Help

Положительный опыт помощи, личный или у сверстника. Доступность помощи (близость от дома, онлайн услуги)./Positive experience of getting help, personal or from peers. Accessibility of assistance (proximity to home, online services).	Социальная поддержка./Social support.	Поддержка окружающих в поиске помощи (духовника, врача общей практики)./Support by others in finding help (confessor, general practitioner).
Конфиденциальность(анонимность) помощи и доверие к помощи (помощнику)./Confidentiality (anonymity) of assistance and trust to assistance (assistant).	Восприятие серьёзности проблемы. Perception of the problem as severe.	Лёгкость выражения эмоций и открытость./Ease of expression of emotions and openness.
Эмпатическая связь с персоналом («привратниками»)./Empathic connection with the staff ("gatekeepers").	Обучение и осведомлённость./Training and awareness.	Бесплатность(включение помощи в страховую корзину)./Free assistance (inclusion of assistance in the insurance basket)

Изменчивые поведенческие, а не структурнофункциональные барьеры служб служат важнейшими причинами колебаний и уклонения от помощи. Помочь во время психосоциального кризиса подростка - поощрять поиск помощи.

Важно снизить барьеры поиска лечения несовершеннолетних с СХ, чтобы сделать неотложное лечение доступным.

Ограничения исследований. Оценки обращения за помощью различны: от вопросов «спрашиваете ли в настоящее время кого-либо, чтобы обсудить психологический стресс?» до списка источников помощи [46]. Так, намерения поиска психиатрической помощи показана General Help Seeking Questionnaire-Vignette (GHSQ-V) [122].

Содействие обращению за помощью сверстника оценено модифицированной для подростка версией. Без согласованного определения обращения за помощью неясно, когда подростки внутренне мотивированы к обращению или действовали по указке взрослого (значимого лица). Информация основана на самоотче- тах, что ведёт к потенциальной систематической ошибке.

Образцы обращения за помощью подростков отличены при суицидальных и несуицидальных СХ (нСХ), до и после эпизода СХ, строго (возможно ли?) не разделенных. При их объединении обычно упущены важные смежные вопросы, как метод самоповреждения, медицинские последствия. Например, нСХ, приводящее к незначительному повреждению кожи (царапинам), не требует медицинской помощи, в отличие от комы вслед передозировке снотворных.

Основные барьеры выявлены качественными (чаще) и количественными анализами подростков и / или их близких. Ранние обзоры сосредоточены на количественных перекрестных корреляционных исследованиях (связь измеряемого препятствия и намерения обратиться за помощью) с недооценкой возможностей качественных и сочетанных анализов.

Качественное исследование - по сути, субъективный процесс, где проявлены скрытые предубеждения ведущего или единственного исследователя, кодирующего предвзято ранжирующего барьеры и «фасилитаторы». Рассматриваются только предполагаемые препятствия и посредники в поисках помощи, о которых сообщают подростки, учитывая, что они могут не знать о всех факторах влияния.

Сомнительна точность оценки грамотности в области психического здоровья, и следует разработать психометрические устойчивые оценки компонентов конструкции, включающей распознавание проблем, знания и убеждения о психических расстройствах, которые помогают их лечению или профилактике [123, 124].

Статьи, составляющие систематические обзоры, сугубо на английском языке, малочисленны и неоднородны; объёмы выборок от трёх (качественные анализы) до 30000. В исследованиях поиска помощи подростками внимание специализированным службам в ущерб общемедицинским и суицидологическим, альтернативных психиатрическим «фильтрам». Результаты исследований могут быть не распространяемы на другие страны (регионы) при определённых параллелях с другими контекстами.

При одномоментном (поперечном) опросе участники сообщают только о случаях обращения за помощью, на что может влиять предвзятость отзыва или социальная желательность.

Для определения влияния установок и намерений на поведение подростков в будущем, нужны продольные наблюдения. Пол влияет на намерения подростка обращаться за помощью сверстников, как подростки реагируют на реальные жизненные ситуации. Действительно [цит. по 47], австралийские подростки менее правильно определяют депрессию при использовании более натуралистической формы представления (фильма).

Данный обзор в форме повествовательного обобщения не следует трактовать как систематическое представление фактических данных.

Выводы: поиск помощи подростками в связи с распространёнными в этом возрасте СХ - стадийный процесс, включающий ряд функциональных и организационных фильтров. Меньшая (с наиболее выраженными СХ и тяжелыми медицинскими последствиями) часть нуждающихся получают психиатрическую (антикризисную) помощь. Для привлечения подростков к помощи важно активизировать неформальные ресурсы поддержки и преобразовать типовые профессиональные службы в возраст-специфические, обращённые к эластическим потребностям подростков и их близких, согласно современной матрицы психиатрической помощи, ориентированной на психосоциальное выздоровление. При большем притоке пациентов следует ожидать увеличение нагрузки на типовые службы («их затопления») и службы нового типа при непременном целевом обучении персонала и «привратников» (см. часть II Обзора).



Литература / References

1. Любов Е.Б., Петухов В.В. Клинико-социальная характеристик суицидентов, обратившихся в институтскую клинику. Российский психиатрический журнал. 2020. 1: 21-26.

2. Barker G., Olukoya A., Aggleton P. Young people, social support and help-seeking. Int J Adolesc Med Health. 2005; 17 (4): 315-335.

3. Del Mauro J.M., Jackson W.D. Children and Adolescents' Attitudes Toward Seeking Help From Professional Mental Health Providers. Int J Adv Counselling. 2012; 35 (2): 120-138.

4. Hunt J., Eisenberg D. Mental health problems and help-seeking behavior among college students. J Adolesc Health. 2010; 46 (1): 3-10.

5. Gulliver A., Griffiths K.M., Christensen H. Perceived barriers and facilitators to mental health help-seeking in young people: a systematic review. BMC Psychiatry. 2010; 10: 113-121.

6. Berger E., Hasking P., Martin G. Adolescents' perspectives of youth non-suicidal self-injury prevention. Youth Soc. 2017; 49: 3 22.

7. Hawton K., Saunders K.E., O'Connor R.C. Self-harm and suicide in adolescents. Lancet. 2012; 379: 2373-2382.

8. Madge N., Hewitt A., Hawton K., et al. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) study. J Child Psychol Psychiatry. 2008; 49: 667-677.

9. Townsend E. Self-harm in young people. Evid Based Ment Health. 2014; 17 (4): 97-99.

10. Barker G. Adolescents, social support and help-seeking behaviour: an international literature review and programme consultation with recommendations for action. Geneva: WHO, 2007.

11. Carlisle J., Shickle D., Cork M., McDonagh A. Concerns over confidentiality may deter adolescents from consulting their doctors. A qualitative exploration. J Med Ethics. 2006; 32 (3): 133-137.

12. Rickwood D., Deane F.P., Wilson C.J., Ciarrochi J.V. Young people's help-seeking for mental health problems. Aust E J Adv Ment Health. 2005; 4 (3 Suppl): 1-34.

13. Unrau Y.A., Grinnell R.M. Exploring out of-home placement as a moderator of help-seeking behavior among adolescents who are high risk. Res Soc Work Pract. 2005; 15 (6): 516-530.

14. Cornally N., McCarthy G. Help-seeking behaviour: A concept analysis. Int J Nurs Practice. 2011; 17: 280-288.

15. Goldberg D., Goodyear I. The origins and course of common mental disorders. London and New-York, Routledge; 2005.

16. Murray C. Young people's help-seeking - An alternative model. Childhood. 2005; 12 (4): 479-494.

17. Fortune S., Sinclair J., Hawton K. Help-seeking before and after episodes of self-harm: a descriptive study in school pupils in England. BMC Public Health. 2008; 8: 369.

18. Zwaanswijk M., van der EJ, Verhaak P.F., et al. Factors associated with adolescent mental health service need and utilization. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003; 42: 692-700.

19. Biddle L., Gunnell D., Sharp D., Donovan J.L. Factors influencing help seeking in mentally distressed young adults: A crosssectional survey. Br J Gen Practice. 2004; 54: 248-253.

20. Chan M.E. Antecedents of instrumental interpersonal helpseeking: An integrative review. Applied Psychology. 2013; 62: 571-596.

21. Hogg M.A., Turner J.C. Intergroup behaviour, self-stereotyping and the salience of social categories. Br J Soc Psychology. 1987; 26: 325-240.

22. Tajfel H., Turner J.C. The social identity theory of intergroup behavior. Jost J.T., Sidanjus J., eds. Political psychology: Key readings in social psychology. NY: Psychology Press, 2004: 276293.

23. Biddle L., Donovan J., Sharp D., Gunnell D. Explaining nonhelp-seeking amongst young adults with mental distress: A dynamic interpretive model of illness behaviour. Sociology Health Illness. 2007; 29: 983-1002.

24. Cohen P., Kasen S., Brook J.S., Struening E.L. Diagnostic predictors of treatment patterns in a cohort of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991; 30: 989-993.

25. Sawyer M.G., Arney F.M., Baghurst P.A., et al. The mental health of young people in Australia: key findings from the child and adolescent component of the national survey of mental health and well-being. Aust NZ J Psychiatry. 2001; 35 (6): 806-814.

26. Royal College of Psychiatrists Self-harm, Suicide and Risk: Helping People Who Self-harm. Final Report of a Working Group (College Report CR158). Royal College of Psychiatrists, 2010.

27. Gasquet I., Chavance M., Ledoux S., Choquet M. Psychosocial factors associated with help-seeking behavior among depressive adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1997; 6: 151-159.

28. Saunders S.M., Resnick M.D., Hoberman H.M., Blum R.W. Formal help-seeking behavior of adolescents identifying themselves as having mental health problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994; 33: 718-728.

29. Taylor T.L., Hawton K., Fortune S., Kapur N. Attitudes towards clinical services among people who self-harm: systematic review. Br J Psychiatry. 2009; 194: 104-110.

30. Ahmedani B.K., Simon G.E., Stewart C., et al. Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med. 2014; 29 (6): 870-877.

31. Luoma J.B., Martin C.E., Pearson J.L. Contact with mental health and primary care providers before suicide: A review of the evidence. Am J Psychiatry. 2002; 159 (6): 909-916.

32. Vasiliadis H.M., Ngamini-Ngui A., Lesage A. Factors associated with suicide in the month following contact with different types of health services in Quebec. Psychiatr Serv. 2015; 66 (2): 121-126.

33. Sun L., Zhang J. Factors associated with help-seeking behavior among medically serious attempters aged 15-54 years in rural China. Psychiatry Res. 2019; 274: 36-41.

34. Australian Bureau of Statistics; Canberra, editor. Australian Bureau of Statistics: National Survey of Mental Health and Wellbeing: Summary of Results. 2007.

35. Romano E., Tremblay R.E., Vitaro F., et al. Prevalence of psychiatric diagnoses and the role of perceived impairment: findings from an adolescent community sample. J Child Psychol Psychiatry. 2001; 42: 451^61.

36. Rickwood D., Deane F., Wilson C. When and how do young people seek professional help for mental health problems? Med J Aust. 2007; 187 (7 Suppl): 35-39.

37. Sawyer M.G., Borojevic N., Ettridge K.A., et al. Do help-seeking intentions during early adolescence vary for adolescents experiencing different levels of depressive symptoms? J Adolesc Health. 2012; 50 (3): 236-242.

38. Wen C., Wang W.Q., Ding L.J., et al. Suicidal and help-seeking behavior in Xiamen, south China. Asia Pac Psychiatry. 2013; 5 (3): 168-174.

39. Calear A.L., Batterham P.J., Christensen H. Predictors of helpseeking for suicidal ideation in the community: Risks and opportunities for public suicide prevention campaigns. Psychiatry Res. 2014; 219 (3): 525-530.

40. Kurihara T., Kato M., Reverger R., Tirta I.G.R. Risk factors for suicide in Bali: A psychological autopsy study. BMC Public Health. 2009; 9: 1-7.

41. Wilson C.J., Deane F.P. Help-negation and suicidal ideation: the role of depression, anxiety and hopelessness. J Youth Adolesc. 2010; 39 (3): 291-305.

42. Pollock L.R., Williams J.M.G. Effective problem solving in suicide attempters depends on specific autobiographical recall. Suicide and Life Threat Behav. 2001; 31 (4): 386-396.

43. Demyttenaere K., De Fruyt J., Stahl S.M. The many faces of fatigue in major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacology. 2005; 8 (1): 93-105.

44. Cokro S., Prawira B. 13 Emails Why: A Qualitative Study of Jakarta Citizens' Online Help Seeking Experiences in Suicidal Crisis. Suicidology Online 2019; 10: 1-12.

45. Ebert D.D., Mortier P., Kaehlke F., et al. Barriers of mental health treatment utilization among first-year college students: First cross-national results from the WHO World Mental Health International College Student Initiative. Int J Methods Psychiatr Res. 2019; 28 (2): e1782.

46. Rowe S.L., French R.S., Henderson C., et al. Help-seeking behaviour and adolescent self-harm: A systematic review. Aust. NZ J Psychiatry. 2014; 48: 1083-1095.

47. Lubman D.I., Cheetham A., Jorm A.F., et al. Australian adolescents' beliefs and help-seeking intentions towards peers experiencing symptoms of depression and alcohol misuse. BMC Public Health. 2017; 17 (1): 658.

48. Essau C.A. Frequency and patterns of mental health services utilization among adolescents with anxiety and depressive disorders. Depress Anxiety. 2005; 22 (3): 130-113.

49. Zachrisson H.D., Rodje K., Mykletun A. Utilization of health services in relation to mental health problems in adolescents: a population based survey. BMC Public Health. 2006; 6: 34.

50. Stallard P., Spears M., Montgomery A.A., et al. Self-harm in young adolescents (12-16 years): onset and short-term continuation in a community sample. BMC Psychiatry. 2013; 13: 328.

51. Nishida A., Shimodera S., Sasaki T., et al. Risk for suicidal problems in poor-help-seeking adolescents with psychotic-like experiences: findings from a cross-sectional survey of 16,131 adolescents. Schizophr Res. 2014; 159 (2-3): 257-262.

52. Bland R.C., Newman S.C., Orn H. Help-seeking for psychiatric disorders. Can J Psychiatry. 1997; 42 (9): 935-942.

53. Hom M.A., Stanley I.H., Joiner T.E.Jr. Evaluating factors and interventions that influence help-seeking and mental health service utilization among suicidal individuals: A review of the literature. Clin Psychol Rev. 2015; 40: 28-39.

54. Franzen M., Keller F., Brown R.C., Plener P.L. Emergency Presentations to Child and Adolescent Psychiatry: Nonsuicidal Self-Injury and Suicidality. Front. Psychiatry. 2020; 10: 979.

55. Lawrence D., Johnson S., Hafekost J., et al. The Mental Health of Children and Adolescents: Report on the Second Australian Child and Adolescent Survey of Mental Health and Wellbeing. Department of Health; Canberra, ACT, Australia: 2015.

56. Hawton K., Fagg J., Simkin S. Deliberate self-poisoning and selfinjury in children and adolescents under 16 years of age in Oxford, 1976-1993. Br J Psychiatry. 1996; 169: 202-208.

57. Clement S., Schauman O., Graham T., et al. What is the impact of mental health-related stigma on help seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychol Med. 2014; 45 (1): 11-27.

58. Ali K., Farrer L., Fassnacht D.B., et al. Perceived barriers and facilitators towards help-seeking for eating disorders: A systematic review. Int J Eat Disord. 2017; 50 (1): 9-21.

59. Salaheddin K., Mason B. Identifying barriers to mental health help-seeking among young adults in the UK: a cross-sectional survey. Br J Gen Pract. 2016; 66 (651): e686-92.

60. Van Orden K.A., Witte T.K., Cukrowicz K., et al. The interpersonal theory of suicide. Psychol Rev. 2010; 117 (2): 575-600.

61. Fortune S., Sinclair J., Hawton K. Adolescents' views on preventing self-harm. A large community study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidem. 2008; 43: 96-104.

62. Byrne S., Morgan S., Fitzpatrick C., et al. Deliberate self-harm in children and adolescents: A qualitative study exploring the needs of parents and carers. Clin. Child Psychol Psychiatry. 2008; 13: 493-504.

63. Ferrey A.E., Hawton K., Simkin S., et al. `As a parent, there is no rulebook': A new resource for parents and carers of young people who self-harm. Lancet Psychiatry. 2015; 2: 577-579.

64. Kelada L., Whitlock J., Hasking P., Melvin G. Parents' experiences of nonsuicidal self-injury among adolescents and young adults. J. ChildFam. Stud. 2016; 25: 3403-3416.

65. Jorm A.F., Wright A.M. Influences on young people's stigmatising attitudes towards peers with mental disorders: national survey of young Australians and their parents. Br J Psychiatry. 2008; 192 (2): 144-149.

66. Wrigley S., Jackson H., Judd F, Komiti A. Role of stigma and attitudes toward help-seeking from a general practitioner for mental health problems in a rural town. Austral NZ J Psychiatry. 2005; 39 (6): 514-521.

67. Vogel D.L., Wade N.G., Hackler A.H. Perceived public stigma and the willingness to seek counseling: The mediating roles of self-stigma and attitudes toward counseling. J Couns Psychol. 2007; 54 (1): 40.

68. Curtis S., Thorn P., McRoberts A., et al. Caring for Young People Who Self-Harm: A Review of Perspectives from Families and Young People. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15 (5). pii: E950.

69. Lynch L., Long M., Moorhead A. Young Men, Help-Seeking, and Mental Health Services: Exploring Barriers and Solutions. Am J Mens Health. 2018; 12 (1): 138-149.

70. Klineberg E., Biddle L., Donovan J., Gunnell D. Symptom recognition and help seeking for depression in young adults: a vignette study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2011; 46 (6): 495-505.

71. Watanabe N., Nishida A., Shimodera S., et al. Help-seeking behavior among Japanese school students who self-harm: Results from a self-report survey of 18,104 adolescents. Neuropsychiatr Dis Treat. 2012; 8: 561-569.

72. Batterham P.J., Calear A.L., Christensen H., et al. Independent Effects of Mental Disorders on Suicidal Behavior in the Community. Suicide Life-Threat Behav. 2017; 48 (5): 1-10.

73. Klineberg E., Kelly M.J., Stansfeld S.A., et al. How do adolescents talk about self-harm: a qualitative study of disclosure in an ethnically diverse urban population in England. BMC Public Health. 2013; 13: 572.

74. Bernard D., Quine S., Kang M., et al. Access to primary health care for Australian adolescents: how congruent are the perspectives of health service providers and young people, and does it matter? Aust NZ J Public Health. 2004; 28 (5): 487-92.

75. Idenfors H., Kullgren G., Salander Renberg E. Professional Care as an Option Prior to Self-Harm. Crisis. 2015; 36 (3): 179-186.

76. Biddle L., Donovan J.L., Gunnell D., Sharp D. Young adults' perceptions of GPs as a help source for mental distress: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2006; 56 (533): 924-931.

77. Fox J.C., Blank M., Rovnyak V.G., Barnett R.Y. Barriers to help seeking for mental disorders in a rural impoverished population. Community Ment Health J. 2001; 37 (5): 421^36.

...