Несуицидальные самоповреждения подростков: общее и особенное

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Несуицидальные самоповреждения подростков: общее и особенное

Е.Б. Любов, П.Б. Зотов

Москва, Россия

Тюмень, Россия



Во второй части обзора литературы обсуждены характеристики несуицидального поведения как части континуума самоповреждений на примере подростков, их характеристики, возрастной и гендерный аспекты, взаимосвязи с суицидальным и агрессивным поведением, бремя самоповреждений, место в психиатрических классификациях; особое внимание уделено рабочим критериям синдрома несуицидального самоповреждения DSM-4 -5 и их диагностической и клинической значимости.

Ключевые слова: несуицидальные самоповреждения, подростки, характеристики, способы, диагноз



ADOLESCENTS NON-SUICIDAL SELF-INJURY: GENERAL AND PARTICULAR. Part II.

Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre E.B. Lyubov, P.B. Zotovof psychiatry and narcology by name V.P. Serbsky, Moscow, Russia

Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

The second part of the literature review discusses the characteristics of non-suicidal behavior as part of the continuum of self-injury on the example of adolescents, their characteristics, age and gender aspects, relation to suicidal and aggressive behavior, the burden of self-harm, place in psychiatric classifications; special attention is paid to the working criteria of the syndrome of non-suicidal self-injury DSM-4-5 and their diagnostic and clinical significance. Key words: non-suicidal self-harm, adolescents, characteristics, methods, diagnosis.

Keywords: self-harm, non-suicidal self-harm, prevalence, risk factors



Характеристики СХ

В онтогенетическом развитии человека СХ проявляются на ранних и поздних этапах развития, но имеют особенности, определяемые зрелостью психики. В историко-генетическом аспекте СХ проходят 'Часть I опубликована в журнале «Суицидология». 2020. Т. 11, № 3.

социобиологический, когнитивный и символический уровни [1]. СХ выступает способом реализации намерений.

Способы нСХ типичны и разнообразны: самопо- резы или царапины острым предметом, вырезание слов или символов на коже, расчёсывание, ожоги спичками, сигаретами или горячими острыми предметами, самоизбиение [2, 3, 4].

Когда смотрю на тонкое запястье,

Немного трепеща от вида крови,

Весь громкий шум бушующей души Становится отчётливо вдруг слышен.

Элизабет Б. Браунинг «Аврора Ли»

Наиболее распространены самопорезы (>70% опрошенных) рук, ног, реже живота и груди [5, 6] острыми предметами.

Это лезвие предназначено для Её плоти ... Хобби - резьба по собственному телу. Э. Елинек «Пианистка»

.Тем же летом я начала резать себя и увлеклась этим едва ли меньше, чем своей новообретённой красотой. Мне безумно нравилось ухаживать за собой: вытру лужицу крови влажным полотенцем - и, как по волшебству, моему взгляду открывается вырезанное над пупком слово «тошно». Промокать тампоном со спиртом, оставляющим ворсинки ваты на липкой от крови коже, слово «нахально». В выпускном классе я увлеклась грязными словечками, которые позднее исправила. Г. Флинн «Острые предметы»

Так, самопорезы избраны 90% подростков с частыми СХ, пациентами московской психиатрической больницы, причём более 70% как единственной формой нСХ; наносились поперечно на тыльной и/или ладонной поверхности предплечий в виде череды параллельных неглубоких насечек, до 10 за раз, образуя характерный рисунок линейных шрамов [7]. Подростки понимают «безопасность» порезов. Режу по воображаемым красным линиям, точно ребёнок. Смываю кровь. Всаживаю нож глубже. Смываю кровь. Мою нож отбеливателем, крадусь на кухню, кладу его на место. «Злость». Вот облегчение. Потом весь день обрабатываю раны. Ковыряю линии букв ватной палочкой, смоченной спиртом. Глажу себя по щеке, пока боль не утихнет. Примочка. Бинт. Повторяю процедуру. Г. Флинн. Острые предметы

Сравним.

Констанс Литтон, британская суфражистка, в тюрьме (в 40 лет) морила себя голодом и кормилась насильственно, булавкой намеревалась вырезать заметную всем надпись «Votes for Women» от груди к щеке, но после «V» над сердцем и испытав «удовлетворение ремесленника», попросила вату у надзирательницы во избежание заражения крови.

Нередки ожоги сигаретой, но можно сухим льдом, солнечными лучами [8]. Возможны самоизби- ения (лидирует в ранжире нСХ Новой Зеландии): удары кулаком по голове, о стену до кровоподтеков, переломов костей, сотрясений мозга.

Я обычно как напьюсь,

Головой о стенку бьюсь.

То ли вредно мне спиртное,

То ли просто возрастное.

И. Иртенев

Пустой стакан выпал из его рук и упал на ковер. Он снова сжал кулак, который, видимо, представлялся ему основным выразительным средством. Я приготовился отразить атаку, но он не стал наносить удара мне, а вместо этого принялся избивать себя, нанося удары по скулам, бровям, челюсти. Удары оставляли красные следы на его восковой коже. Из верхней губы брызнула кровь. - Я уничтожил свою маленькую девочку. Вышвырнул её из дома. Слезы хлынули из его глаз и потекли по лицу. Он упал на кушетку, но не умер. Р. Макдональд «Холод смерти»

Кусание рук, царапание или растирание кожи («мягкие нСХ») - самые частые, но с трудом объективизированы. Вместо (помимо) свежих порезов бередят струпья, препятствуя заживлению ран.

В такой редуцированной самоагрессии эмоционально награждаемые механизмы инстинктивного (груминг) поведения (подробнее о функции нСХ - в части I Обзора). Эмоция реализуется в нСХ, завершающем поведенческий гештальт и стабилизирующем состояние [7].

Парой штрихов бритвой режущий себя начинает процесс, в котором внутренняя болезнь устраняется и расчищается место исцелению ... Порез выпускает «дурную кровь», и ожог избавляет от зла и напряженности через сочащуюся серозную жидкость. Резатели сковыривают коросту, затягивая заживление, и волдырь [9]. несуицидальный самоповреждение подросток

СХ как биологическая реакция трансформируется в символическое действие, то есть интегрируется в индивидуально-личностные психологические образования. На символическом уровне СХ становится знаком, формой кодирования психологических содержаний.

Первое слово, которое я вырезала в тринадцать лет, в один неспокойный летний день, - «злость». Проснувшись с утра, я не знала, чем себя занять, - мне было жарко и скучно. Как защитить себя от тревоги, когда впереди весь день - пустой и необъятный, как небо? Ведь всякое может случиться. Помню, я почувствовала это слово у себя на лобке, оно было тяжелым и немного липким. Мамин острый кухонный нож. Последнее слово, которое я вырезала на себе через шестнадцать лет после того, как начала этим заниматься, было «исчезните». Г. Флинн «Острые предметы»



Показательна и созвучна символическая трактовка СХ подростка в психозе

Ведь кровь - жизнь. Вампиры пьют кровь, для того чтобы продлить своё полуживое существование, и во время причастия мы символически пьём кровь Христову, чтобы причаститься его страданий, смерти и воскресения. А. Ла- увенг «Завтра я всегда бывала львом»

Кожа, «зеркало души», тонкая оболочка, приглашающая к физическим и психическим вторжениям. СХ обычно совершают наедине контролируемым или ритуальным образом, оставляющим на коже рисунок. Я-кожа - исходный пергамент-палимпсест «исходного» довербаль- ного документа, выполненного позорными и нестираемыми символическими посланиями Сверх-Я [10].

Аналогия с наказаниями.

Адская машина гравирует готическими буквами на коже осуждённого статью кодекса, им нарушенную. Кафка. «В исправительной колонии»

Ещё апостол сказал: ему же урок - урок, ему же лоза - лоза... Цифра ноль - самая верхняя, она употребляется только в тех случаях, когда наказание носит лишь условный, так сказать, символический характер, при шести чувствуется уже значительная боль. Пределом для низших учебных заведений мы считаем силу удара, означенную делением десять, для средних - пятнадцать. А.И. Куприн «Механическое правосудие»

По прибытии в Аушвиц, пишет Примо Леви, клеймили даже новорождённых.

Подростки совершают нСХ в тайне от близких (узнают случайно и последними), если не преследуют демонстративно-шантажные цели, обрабатывают инструменты для самопорезов и раны во избежание «заражения крови».

В отделении экстренной помощи ни разу не видел, чтобы кто-то умер от вскрытия артерий на запястье: как правило, кровотечение из такой раны не является смертельно опасным. Единственный человек, который скончался от вскрытия лучевой артерии, помимо этого, смог вонзить нож себе в горло и повредить ещё сонную артерию. Ширина артерий на запястье не превышает двух-трех миллиметров, и, когда их разрезают, они часто закрываются сами, словно пытаясь защититься. Однако я видел сотни людей, которые пытались вскрыть себе артерии не с целью умереть, а чтобы продемонстрировать окружающим неприятие жизни, которую им приходится проживать. Г. Френсис «Путешествие хирурга по телу человека»

Аутоагрессивное поведение подростков сменяется «очищающим», согласно социобиологическому ритуалу инициации, смысл которого противоположен СП: через символическое возрождением взрослым [7].

Белоснежка очнулась от комы, выбралась из стеклянного гроба и, как бабочка, выпорхнувшая из куколки, почувствовала себя женщиной и приняла предложение принца. Г.Френсис «Путешествие хирурга по человеческому телу»

Она тщательно разворачивает многослойный пакет и достает бритву. Она всегда и повсюду носит её с собой. Она осторожно проверяет лезвие, острое, как и положено лезвию бритвы. Потом она несколько раз с силой проводит бритвой по тыльной стороне ладони, однако не слишком сильно, чтобы не перерезать жилы. Боли вообще не чувствуется. Металл входит в неё как в масло. Э. Елинек «Пианистка»

На секунду в мягкой ткани раскрывается узкая щель, словно в копилке, и потом наружу изливается с трудом укрощенная кровь. Всего она сделала четыре надреза. Этого достаточно, иначе она истечёт кровью. Она протирает бритву и снова прячет её в пакет. Алая кровь непрерывно течёт из ран и пачкает всё на своём пути. Кровь струится теплой и тихой струйкой, это даже приятно. Она такая жидкая, эта кровь. Она течёт непрерывно. Она всё вокруг окрашивает в красный цвет. Она течёт из четырёх надрезов, не останавливаясь. На полу и на постели четыре маленьких ручейка сливаются в стремительный поток. Следуй за слезой моей, до ручья дойдёшь скорей. Натекает маленькая лужа крови. А кровь всё течёт и течёт. Она течёт и течёт, течёт и течёт. Э. Елинек «Пианистка»

Самоотравления нелегко верифицировать. У подростка первое самоотравление суть нСХ (например, глотание пачки бабушкиных слабительных на глазах родителей, запретившими свидание с «плохим мальчиком»), а повторное - суицидальная попытка (отравление снотворными при разводе с тем же «плохим»).

Полсотни таблеток аспирина - это очень много, но выйти на улицу и лишиться там чувств, - это как убрать пистолет обратно в ящик. С. Кейсен «Прерванная жизнь»

Среди членовредителей «глотатели и вдыхатели» [11].

Гендерный аспект нСХ. Различия и в выборе методов нСХ: юные девы склонны к самопорезам запястий и бедер [12].

Так называемый «синдром резаных запястий» (wrist-cutting syndrome) [13], повторных нСХ молодых женщин с частыми ранними телесными заболеваниями и хирургическими вмешательствами, нарушениями менструального цикла. Сразу после эпизода нСХ описали неспособность справиться с чувствами беспомощности, агрессии. Они точно знали, что необходимо для реинтеграции: видеть определенное количество крови, чувствовать боль и видеть зияющую рану. Более того, у резчиц возникали непредсказуемые перепады настроения и деперсонализации, а после самореза они ощущали расслабление и реперсонализацию, что побудило назвать поведение «антисуицидом» [14].

Юноши чаще наносят себе удары кулаком (само- избиение) [15]. У дев риск СХ выше в 2 -3 раза [16, 17]. Соотношение девочек и мальчиков с СХ 6:1 к 1215 годам [18].

Интерпретация гендерных различий осторожна, так как в выборках чрезмерно представлены женщины. Возможно, больше юных дев в поле зрения специалистов, так как они традиционно легче признают эмоциональные и мотивационные аспекты нСХ как диагноза (см. далее) [19] и повода помощи [20].

Почти на 70% увеличено число дев 13-16 лет с СХ, с 460 до 770 на 100000 подростковой субпопуляции с 2011 по 2014 г. В США увеличение на 200% суицидов дев 10-14 лет за 40 лет [21, 22].

В современной выборке (отделение неотложной помощи, Сеул, Ю. Корея) женщины в среднем возрасте 34 года (мужчины - 50 лет) составили почти 65%, но среди совершающих самопорезы повторно - 85%; все пациенты употребляли ПАВ до СХ, что не влияло на тяжесть самопорезов (ожидаемо - более у мужчин); 41% страдали психическими расстройствами, более % - аффективными. У 71% пострадала лишь кожа левого запястья (88%) [23].

Показана роль сухожилий, защищающих нервно-сосудистые структуры от дальнейших разрезов. К сожалению, не известен возраст начала нСХ.

В большой клинической выборке подростков и молодых сходные характеристики нСХ и результаты лечения мужчин и женщин. У первых, однако, менее выражены корреляты нСХ (психопатология, СП), подчеркивая необходимость скрининга риска нСХ мужчин. Лечение полезно для мужчин и для женщин [24].

Связи и различия нСХ и СП

Сама боль есть лишь следствие воли к страсти, к разрушению, к уничтожению, в высшей своей форме она является страстью особого рода. Эрика с удовольствием шагнула бы за черту, за которой лежит возможность убийства её самой. Э. Елинек «Пианистка»

По определению, нСХ совершают без суицидальных намерений. Тем не менее, нСХ и СП с разными намерениями и функциями часто сочетаны в неклинических и клинических выборках обоих полов в любом возрасте [25], и подростков, в частности [26].

нСХ - сильный долгосрочный предиктор СП, сильнее связи суицидальные мыслей и собственно СП [27].

Так, многие подростки, совершая нСХ, время от времени подумывают и о самоубийстве. нСХ и СП пересекаются осмысленными и нетривиальными способами. Многие совершающие нСХ отрицают СП [28] и, напротив, сообщающие о СП не совершают нСХ. Большинство участвующих в нСХ одобряют поведение, чтобы регулировать эмоции [29].

«Проклятый вопрос» суицидологии: почему одни подростки выбирают нСХ, а другие СП.

Но если ты готов оказаться на волосок от смерти, просто чтобы позвать на помощь, - значит, что-то идёт не так. Или ты не пробовал по-настоящему громко крикнуть, или вокруг тебя все слепы, глухи и тупы. Тогда, выходит, это не просто зов на помощь, но мольба: примите меня всерьёз! Вопль: "Мне так больно, что мир должен раз в жизни притормозить ради меня!" Вопрос в том, что дальше. Ну, остановится мир, взглянет, как ты лежишь, весь в бинтах или под капельницей, и скажет: "Хорошо, я тебя слушаю". Большинство не знает, что делать, когда добьёшься своего. Так что цель явно не оправдывает средства. Особенно если попытка вдруг оказывается удачной. Нил Шустерман «Бездна Челленджера»

Нет пока простого или сложного алгоритмов, точно различающих группы нСХ и СП. Маловероятно, чтобы единственный фактор или небольшой набор необходимы и достаточны для различения участвующих в нСХ и попытке самоубийства.

Предикторы нСХ и СП

Мета-анализы показали, что известные факторы и простые их комбинации недостаточны (точность немного выше вероятностных уровней) для точного прогнозирования нСХ и разграничения групп нСХ и СП [30]. Но и сложные алгоритмы с изощрённой статистической обработкой недостаточны (не нужны?) для высокоточного прогнозирования или классификации нСХ [31, 32].

Исследования связаны с выявлением простых или сложных комбинаций факторов, точно классифицирующих (прогнозирующих или вызывающих) нСХ и СП в выборках. Мы должны показать, что данный алгоритм является достаточным и необходимым для большого количества образцов (в идеале для разных возрастов, культур). Исследования не смогли обнаружить необходимый и достаточный алгоритм в пределах одной выборки, что вызывает серьёзные сомнения относительно алгоритма применительно ко всем или большинству выборок. Наиболее правдоподобно, что причины, предикторы и корреляты сСХ мыслей и поведения сложны, и исследователям и клиницистам полезно принять эту сложность.

Причины, предикторы и корреляты СХ сложны, подобно большинству иных психологических явлений, на уровне биопсихосоциальных факторов, например, эмоций [33], не определены, но не случайны. Закономерности вряд ли чувствительны или специфичны для СХ. Неопределённость делает невозможным формирование простой или сложной теорий СХ, снижает точность алгоритмов прогнозирования в выборках и эффективность вмешательств, нацеленных на конкретные факторы риска.

Изучению СХ способствует переход на уровень психологических примитивов (psychological primitives), отличном от биопсихосоциальных факторов. Психологические примитивы служат фундаментальными элементами разума, не сводимые ни к чему другому [34].

Психологические феномены (поведение) возникают, когда человек пытается осмыслить внутренние и внешние стимулы на основе концептуальных знаний (предшествующего опыта). Концепция гнева у каждого неоднородна (множество примеров «гнева») и уникальна. Мета-анализы показывают, что для гнева или каких-либо других эмоций нет нервной или физиологической сигнатуры [35], а ассоциации био- психосоциального фактора с гневом сложны [36].

Концепция гнева может быть нарушена семантическими техниками насыщения, что усложняет людям возможность испытывать гнев и идентифицировать сердитые, испуганные или грустные лица.

Побочные эффекты мотивированы аллостазом (предсказанием соответствия ожидаемых метаболических издержек поведения преимуществам). Если данное поведение способствует аллостазу эффективнее любого другого, человек включается в такое поведение.

нСХ и СП понятнее с точки зрения концепций (подростков) способствования аллостазу; они необходимы, но не достаточны для возникновения СХ. Поэтому у детей <12 лет с незрелыми концепциями СХ [37, 38, 39] низкий уровень СХ и СП [40].

По мере того, как эти концепции созревают в раннем подростковом возрасте, уровни СХ и СП резко возрастают.

Концептуализация, что СХ способствует аллостазу эффективнее любого другого поведения в данный момент, необходима и достаточна для объяснения причины СХ поведения. Отторжение, стресс и боль, практически не влияют на самоубийство в условиях виртуальной реальности, но концептуализация аллостатических последствий (самоубийство поможет избежать стресса, боли¹ или получить вознаграждение), оказывает причинное влияние на самоубийство [41, 42].

Чем выше вероятность вознаграждения или избегания наказания (поощрения аллостаза), более риск СП [43].

Гипотезы СХ сосредоточены на том, как люди разрабатывают концепции СХ и как приходят к кратковременной концептуализации, что СХ способствует аллостазу. Усилия по прогнозированию СХ сосредоточены на том, как люди осмысливают потенциальные последствия СХ (обеспечение основных аллоста- тических выгод по сравнению с затратами). Вмешательства направлены на разрушение концепций СХ и изменения сальдо относительных затрат и выгод СХ. Клинически возможна выгода из разработки примитивов. методы прогнозирования и предотвращения нСХ и СП.

Сложные различия людей с нСХ и совершающими попытку самоубийства взрослыми (>18 лет) [44].

Переход от биопсихосоциальных факторов к психологическим примитивам учитывает сложность биопсихосоциального фактора, предоставляя объяснение СХ мыслям и поведению, достаточно простое для развития теории, предсказания и лечения.

Непреднамеренные травмы подразделены на виды (дорожно-транспортные происшествия, отравления, падения). Показана связь нСХ и СП, причём СП 'Поток сознания уже не подростка Анны Карениной в суицидальном кризисе с рефреном «Избавиться от того, что беспокоит» и непреднамеренные травмы объединены в один класс [45].

нСХ увеличивает риск попытки самоубийства [40, 46], а суицидальные мысли предшествуют началу нСХ [46]. Суицидальные мысли у каждого четверто- го-пятого молодого при пожизненной распространённости 3-9% суицидальных попыток несовершеннолетних [47]. У совершивших нСХ, особо повторных, повышен риск суицидальных мыслей (отношение шансов 3) и попыток самоубийств (отношение рисков 2). нСХ служит «воротами» СП, разрушая естественные тенденции самосохранения [15], особо в долгосрочной перспективе [48].

Около 70% подростков с нСХ сообщили о суицидальных попытках в течение жизни, а более !4 (55%) - неоднократных [40]. При этом суицидальные мысли (отношение рисков 5) и попытки (отношение риска 9) выше у наносящих СХ, особо повторные [16].

Подростки думали о самоубийстве до нСХ, предшествующему первой попытке [46]; у подростков с нСХ повышен риск суицидальных мыслей (отношение шансов 2,95) [49] и суицидальных попыток (отношение рисков 2) [50].

Характеристики нСХ, связанные с попытками самоубийства, следующие:«хронификация» нСХ, разнообразные методы («подбор» смертельного?) и отсутствие физической боли [4, 5], возможно, депрессивной природы.

Так, нСХ - надёжный предиктор суицидальной попытки (депрессивных) подростков [57]. После нСХ увеличен риск суицида подростков и молодых. Самоубийство, по данным ВОЗ, - ведущая причина смерти в 10-19 лет в странах с низким и средним уровнем дохода и вторая по распространенности причина - в странах с высоким уровнем дохода в Европейском регионе [51, 52]. У 50-60% жертв суицида история нСХ, требуя психиатрического наблюдения во избежание неблагоприятных результатов [53].

Несмотря на десятилетия мероприятий по предотвращению самоубийств, уровни суицидов (У C) детей и подростков США 10-19 лет вырос на 56% за 2007-2016 гг. В 2017 г. 17% учащихся «всерьёз раздумывали» о попытке самоубийства; 14% - планировали самоубийства, а 7% совершали > 1 попытку [54].

В Национальной когорте (более 32000) пациентов программы Medicaid 12-24 лет 12-месячный стандартизированный коэффициент самоубийств после СХ, включая суицидальные попытки, выше у подростков (46%), чем у молодых (19%) [55].

У подростков с СХ вдвое выше риск суицида, чем в старшем возрасте. Более 2/3 суицидам подростков и молодых 12-26 лет не предшествовали суицидальные попытки, но СХ и даже мысли о СХ повышают риск (соотношение шансов 22,5) суицидальной смерти [55] более, чем полагалось ранее. Суицидальные попытки и сами связаны с предыдущими СХ (соотношение шансов 3,5).

В группе особо высокого риска суицида изначально использовавшие жестокие методы, как огнестрельное оружие [55], когда отличие нСХ от суицидальной попытки (абортивного суицида) затруднено. Риск суицида в первый год после нСХ с тяжелыми медицинскими последствиями (требующими больничного лечения) до 66 раз выше, чем в общем населении [56], причём нарастает в течение 15-летнего катамнеза у женщин и мужчин. Возможно, риск суицида госпитализированных увеличен в 50 раз [53]. Мета-анализ показал, что среди 12-26 летних самоубийства тесно связаны с нСХ (отношение шансов 22,5) [57].

Дети и подростки с СХ в 17 раз вероятнее погибнут от суицида [21].

Двунаправленная временная связь нСХ и попыток самоубийств объяснена общим диатезом [58].

нСХ служат фактором риска СП [51, 59, 60, 61].

У наносящих СХ вероятность самоубийства в течение 12 месяцев в 50-100 раз выше, чем у не причиняющих себе вреда [62].

СХ, требующее медицинской госпитализации, указывают особо высокий риск суицида подростков обоих полов и молодых взрослых женщин.

Выбор брутального метода нСХ подростками 1017 лет национальной когорты (Швеция, 2000-09 гг.), госпитализированных в связи с медицинскими последствиями нСХ связано с 8-кратным ростом риска самоубийств обоих полов по сравнению с самоотравлениями. Использующие жестокие методы нСХ, вероятнее лечены в психиатрических больницах [63].

Риск суицида в течение 12 месяцев после попытки 1,6 и 4% после 5лет [64]. У дев выше риск суицидов при СХ, они в 50 раз чаще пытались покончить с собой [17].

Самоубийство является неким видом предумышленного убийства. Это нечто такое, чего не делаешь сразу же, как только об этом подумаешь. Нужно ещё привыкнуть к этому намерению. Опять же, необходимы средства, сильная мотивация и подходящий случай. Чтобы самоубийство закончилось успешно, необходимы великолепная организация и трезвое мышление - но именно это ни коим образом не свойственно распалённому воображению самоубийцы. С. Кейсен «Прерванная жизнь»

Раннее вмешательство и профилактические программы снижают тяжесть медицинских последствий СХ и риск СП [65].

Распространённость попыток самоубийств в течение жизни у 1,3-3,8% мальчиков и 1,5-10% девочек, чаще у дев - старших подростков [66].

Попытки с медицинскими последствиями, возможно, составляют не более 1-3% от всех, но реальное их число занижено, поскольку большинство не обращается за медицинской помощью, попытки неточно задокументированы [66]. В клинических выборках суицидальные попытки старших подростков обычно повторные с удлинением интервала. Повторное СП (более продуманное и брутальное) может быть предвестником самоубийства.

Мысли о СХ могут предшествовать «истинному» СП, а СХ или попытки самоубийства - самоубийству.

нСХ сильный предиктор СП [67]. На 50-100 суицидальных попыток или СХ подростка приходится суицид [68, 69].

Шрамы безлики. Они совсем не такие, как обычная кожа. Они не выдают ни возраста, ни болезни, ни бледности, ни загара. На них нет волосков, нет морщин. И пор в них тоже нет. Они как чехол: защищают и скрывают то, что под ними. Потому мы ими и обрастаем - нам есть что скрывать. С. Кейсен «Прерванная жизнь»

Смешивание СП и нСХ ведёт к неточной концептуализации случая, оценке риска, лечению и необоснованной (психиатрической) госпитализации [8].

Со временем характерно нанесение более глубоких и продольных порезов с целью умереть; присоединение заведомо смертельных методов (чаще лекарственное самоотравление) или сочетание методов [7].

нСХ возможны вне психиатрической коморбидности [70].

Мужчины типично чаще погибают от самоубийств, но УС подростков мужского и женского пола с 2007 г. снижаются, и число самоубийств дев - подростков приближается к показателям сверстников противоположного пола [71]. Более трети подростков с суицидальными мыслями реализуют их в суицидальных попытках.

Классифицировать нСХ исключительно как критерий ПРЛ означает отрицание клинического значения первого вне контекста психического расстройства [5]. Различия найдены меж подростками, совершающими СХ с и без СП (например, [72]).

Таким образом, нСХ и СП могут быть контролированы независимо друг от друга и лечения, например, депрессии [73].

Игнорирование намерения при описании СХ может привести к переоценке распространённости попыток самоубийства и помешать правильной идентификации конкретных факторов риска для соответствующего поведения. Связь нСХ и СП сложная с нюансировкой, но общее согласие в отличиях нСХ и СП на основе различий намерений, летальности, методов, распространённости, частоте и функций [74].

В длительном исследовании нСХ служит предиктором СП подростков [75], и высокая сочетанность понятна в свете нСХ, увеличивающего риск СП. Не менее 40% совершающих СХ размышляют о самоубийстве, нанося себе рану, и 50-85% травмирующих себя пытались покончить жизнь самоубийством хотя бы раз в жизни [76].

Психологическое воздействие нСХ отличает его от попыток самоубийства, поскольку связано с облегчением отрицательных эмоций и усилением положительного воздействия. Напротив, попытки самоубийства могут привести к более депрессивным симптомам и СП из-за стресса [76].

Хотя нСХ не является попыткой самоубийства как таковой. Тем не менее, это увеличивает риск самоубийства. Факторы риска самоубийства включают историю нСХ, чувство отталкивания жизнью, влечение к смерти, бесстрашие перед самоубийством или смертью и самокритичность, апатия без адекватной поддержки семьи.

В клинических исследованиях 69-83% подростков и молодых с нСХ расстройством сообщили о попытках самоубийства, причём % в течение последнего месяца [19]. Среди подростков из неклинических выборок, соответствующих нСХ расстройству, 20% сообщили, по крайней мере, что один из эпизодов СХ в прошлом году была попыткой самоубийства [19].

Агрессия

Дети иногда жестоки оттого, что сами несчастны. Г.Флинн «Острые предметы»

Недостаточно изученные взаимосвязи ауто - и гетероагрессивного поведения особо очевидны при изучении контингентов пенитенциарных заведений несовершеннолетних с большой долей психопатологической коморбидности (см. части I и III Обзора). За фасадом нСХ подростка бессознательная агрессивность вследствие потребности в зависимости при отсутствии надзора и должного (не маргинально признанного) авторитета.

Пристыдить можно только тех, у кого есть совесть. Наказать можно только тех, у кого есть надежды или привязанности, кому не всё равно, что о них думают. По- настоящему наказать можно только тех, в ком есть хоть малая толика добра. Л. Шривер «Мы должны поговорить о Кевине»

Бремя СХ - серьёзная медицинская проблема, и совершающие их неоднократно могут быть оставлены с постоянным повреждением и инвалидностью.

СХ вызывают осложнения, в том числе: ухудшение чувства стыда, вины и низкой самооценки; инфекция, как от ран, так и от обмена инструментами. Постоянные шрамы или уродство; тяжелая, возможно

смертельная травма; Ухудшение основных проблем и нарушений без лечения должным образом.

Связан с риском психических расстройств, суицидального поведения (СП) и иных неблагоприятных последствий, как академическая неуспешность и преждевременная смерть из-за рискованного поведения [18, 53, 77].

Иногда острые предметы остаются под кожей и требуют хирургических манипуляций.

Разделение СХ по тяжести последствий достаточно условна, так как лЁгкие нСХ могут достигать степени тяжелых вследствие многократности эпизодов, инфицирования, случайного травмирования жизненно важных структур. Тяжёлые СХ приводят к калечению, инвалидизации, грубомуанатомо-физиологическому дефекту, утрате существенных функций вплоть до гибели вследствие болевого и гемодинамического шока, гнойных осложнений. СХ могут быть разделены на разовые и повторные (многократные), психотические и непсихотические.

Лёгкие СХ не наносят заметного ущерба здоровью, не оставляют видимых последствий, не нарушают социальное функционирование; умеренные СХ ведут к умеренному анатомо - физиологическому ущербу без явной угрозы для жизни; тяжелые - наносят очевидный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушают существенные или жизненно важные структуры, оставляют неустранимые последствия [78].

СХ - ведущие причины госпитализаций подростков в многопрофильные больницы, но малая доля прибегающих к НС подростков обращается за психологической и психиатрической помощью [18].

Каждый десятый подросток 12-17 лет наносит СХ, но менее половины обращается за помощью [20].

В большой выборке (почти 4700 пациентов с СХ 10-24 лет, застрахованных в Medicaid или с коммерческой страховкой) 70% женщин. Более 70% лечились от сопутствующих заболеваний (50% от депрессии) <1 года, предшествующего СХ. Самоотравление наиболее распространено (60%). Более 14 (52%) >1 раза лечись в отделениях неотложной помощи в течение 2-летнего наблюдения. Более 10% пациентов повторили СХ в течение <1 года (и 3% за < 7 дней). Повторные СХ связаны с юным возрастом, женским полом, и сопутствующим заболеваниям.

нСХ может быть связан с множеством соматических и психиатрических последствий для здоровья, и даже поверхностное самоповреждение может привести к серьезным медицинским осложнениям [76].

Почти каждый десятый юноша повторял СХ в течение года, и почти половина с СХ никогда не госпитализирована и / или не лечилась в отделениях неотложной помощи [79].

Несовершеннолетних 3% в отечественной выборке СХ с медицинскими последствиями, требующими госпитализации в многопрофильные больницы [80].

Первым шагом в предоставлении медицинской помощи является физическое обследование: глубины раны, возможного загрязнения и вакцинации против столбняка, и, если необходимо, инициируют хирургическую обработку.

Я не могу смотреть на себя, пока полностью не оденусь. Наверно, однажды схожу к хирургу - пусть посмотрит, можно ли как-нибудь разгладить мне кожу, но пока всё с духом не соберусь. Вот и пью, чтобы поменьше думать о том, что я с собой сделала, и чтобы больше этого не делать. Но почти всё время, пока не сплю, борюсь с желанием вырезать новые слова. И уже не коротенькие, а, например, такие, как «двусмысленность», «невразумительно» или «предательство». Но вспоминаю больницу в Иллинойсе и понимаю, что там моё писательство никто бы не оценил. Г. Флинн «Острые предметы»

В выборках подростков, которым оказывается клиническая и стационарная помощь показатели значительно выше по сравнению с общими, они варьируются от 40-60%. Простое объяснение высоких показателей заключается в том, что индивиды, представленные в этих выборках, гораздо чаще имеют психиатрические осложнения, а также в том, что серьёзные проявления нСХ могут, в свою очередь, привести к госпитализации. Другой аспект заключается во влиянии межличностных переменных: возможности «поведенческого заражения» (behavioral contagion) нСХ в клинических условиях.

«Неточность и миф» в том, что нСХ ограничены лицами с ПРЛ. Хотя СХ - диагностический критерий, менее половины совершающих СХ, соответствует его диагностическим критериям. нСХ охватывает все диагностические категории и широкие группы населения. Тем не менее, при ПРЛ более частые и тяжёлые СХ (резьбы по коже, ударов головой, самопознании и царапинах), выявляют большую сопутствующую патологию и более тяжелые симптомы депрессии, СП эмоциональной дисрегуляции.

Даже когда Эрика режет своё тело или наносит себе уколы, она почти ничего не чувствует, а вот что касается зрительных ощущений, здесь она добилась абсолютной полноты. Э. Елинек «Пианистка»

Подростки проявляют эмоциональное и поведенческое недомогания через фасадные соматические, более, чем психические симптомы. Подростки с телесными жалобами за 12 месяцев до эпизода нСХ, подвержены и риску самоубийств [81].

Лишь 13-25% подростков обращаются к врачам общей практики [82]. Психические проблемы увеличивают обращения во все медицинские службы без контроля соматических жалоб. Подростки обычно обращаются в общемедицинские службы до или после СХ попытки самоубийства, более контактировали с медицинскими службами и госпитализированы по непсихиатрическим причинам до эпизодов СХ, чем их сверстники без СХ. Так, двое из трех больничных пациентов >15 лет с нСХ осмотрены врачом общей практики за месяц до эпизода СХ; один из трех - на предыдущей неделе. Более трети (36%) из замеченных врачом общей практики в течение месяца до нСХ, физически недомогали. Один из трех думал о суициде во время медицинского осмотра, но только 13% гсообщил об этом специалисту больницы [83].

Выбор жестоких методов и намерение умереть, как и «ошибка» исполнения нСХ связаны с медицинскими последствиями и помощью [84, 85].

Мало изучено бремя (так называемые, «неуловимые потери» нСХ) окружения подростка.

Несчастье ребенка ты чувствуешь, как свою личную вину. Л. Шривер «Мы должны поговорить о Кевине»

нСХ в психиатрических классификациях

В последнее десятилетие продолжена дискуссия о концептуализации и диагностической организации нСХ. В основе нСХ искажение инстинкта самосохранения. В диагностических номенклатурах нСХ традиционно представлен проявлением психические и поведенческие расстройства как ПРЛ.

нСХ в предыдущих пересмотрах МКБ дополнительно позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия. В тех случаях, когда используется код из данного класса, подразумевается, что он должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывающего характер состояния.

Так, нСХ - не отдельная нозографическая единица МКБ-10, но кодирован в разделах «Преднамеренные самоповреждения» (Х76-83), «Повреждения с неопределёнными намерениями» ^26-30), «Последствия умышленных самоповреждений» ^87.0).

В DSM-4 суицидальные попытки и нСХ - только симптомы психических расстройств как клиническая депрессия или ПРЛ.

МКБ-11 (Р-версия) не предлагает независимый диагноз, но приводит описание нСХ как преднамеренное нанесение себе телесных повреждений, чаще резание, соскабливание, ожоги, укусы или удары, ведущих к незначительному физическому ущербу. Однако нСХ подростков описан в контексте психических расстройств и вне психопатологии [86].

Распространённость, клиническая важность и клинико-социальноеи экономическое бремя позволили выделить СХ независимой диагностической категорией DSM-5 [87], как нСХ расстройство (нСХр), требующее дальнейшего изучения [88, 89].

Предложены следующие рабочие и гибкие (подлежащие изменению по мере накопления новых данных) диагностические критерии нСХр.

А, критерий частоты и длительности нСХ как диагностический порог основан на предположении, что > 5 эпизодов нСХ указывают повторяющуюся проблему.: (подросток) >5 дней за последний год преднамеренно наносил себе умеренные телесные повреждения (кровоподтеки, кровотечение, боль) без намерения покончить с собой.

Поскольку нСХ является обычным у подростков в клинических и неклинических выборках, важно различие между совершающими нСХ 1-2 раза и регулярно. Часть подростков [90] в неклинической выборке сообщает о редких нСХ при низком уровне, связанных с ними психотических проблем, но 2/3 подростков повторяют его > 4-х раз, соответственно подпороговому типу нСХр с частотой нСХ<5 раз за последний год.

В неклинической выборке подходящих критериям нСХр подростков почти у % > 11 эпизодов в течение прошлого года, у оставшихся - 5-10 раз. Чаще девы совершали нСХ > 5 раз [19].

Большинство школяров, по самоотчётам, совершают нСХ <10 раз в жизни, но больничные психически больные в среднем> 50 эпизодов в прошлом году [4, 5].

Видимо, подростки с нСХ разные.

Неясно точное количество эпизодов, необходимое для констатации патологического СХ. Показаны различия в патологии и риске будущего вредоносного поведения в группах нечастых и частых нСХ [91].

Ключевой вопрос: оправдано ли повышение порога частоты нСХ для выделения клинических групп. Пока порог в 5 дней нСХ может достоверно идентифицировать нуждающихся в первоочередном и раннем клиническом внимании, предупреждающем тяжелое расстройство с сопутствующими психическими расстройствами и СП.

В большой («750, до 90% дев) психиатрической выборке подростков [92] выделены группы с частотой нСХ > 25 дней в году (тяжелая, с наиболее выраженной психопатологией и СП), субклиническая (524 дней) и «лёгкая» (1-4 дня за год). Большинство (74%) больничных и активно леченых амбулаторно подростков с СХ соответствуют критерию А.

Критерий В, центральный: (подросток) совершает нСХ с одной или несколькими целями: 1) облегчения негативных (невыносимых) переживаний или мыслей; 2) разрешения межличностных проблем; 3) достижения позитивного эмоционального состояния (удовольствия).

Критерий В отражает внутри- и межличностную функции нСХ [93].

Анализ специфических симптомов указывает проблемы критерия В. Возможно, акцент мотивации нСХ не имеет диагностической ценности в выборках (подростков), независимо от частоты нСХ [94].

Большинство участвующих в нСХ выявляют одну из «типовых» мотиваций, но возможны функции самонаказания и контроля СП [19, 29], желание примкнуть к группе

Выделен подтип нСХр для состояний, когда намерение СХ не определено позволяя спрятаться под зонтиком парасуицида - суицидальные попытки и намеренные самоповреждения без какого-либо намерения умереть [95].

Одним смеясь, другим печалясь оком. Шекспир «Гамлет»

Мотивации нСХ изменчивы в зависимости от сопутствующих диагнозов, со временем, зависят от факторов культуры и расы / этнической принадлежности [96].

Все (99,5%) в неклинической выборке подростков, соответствующих нСХр, сообщили о нСХ в ожидании облегчения гнёта межличностных проблем (чаще в клинических выборках; свойственно и взрослым), негативных чувств (наиболее часто, особо у дев) или, напротив, прилива приятных чувств [19].

В отечественной больничной выборке [7] 90% подростков с нСХр наносили большей частью само- порезы для временного избавления от душевной боли, одиночества, злобы, гнева, напряжения), что позволяло вернуться к рутине (учёба, сон). Почти 70% наказывали себя за неудачи в школе или нарушение диеты (при расстройствах пищевого поведения); 43% пытались справиться с сомато- и аутопсихической деперсонализацией. Мотивы межличностной направленности: месть обидчику, привлечение внимания окружающих к своим проблемам и переживаниям, снижение требований значимых взрослых. У более 60% подростков межличностные цели сочетались с внутриличностными.

Переживание негативных эмоций до нСХ высоко одобрено, подтверждая мотивацию регуляции аффекта как центрального аспекта структуры нСХ расстройства. Межличностные функции нСХ чаще у подростков [97].

В подростковой выборке критерий В3 (нСХ как источник положительных эмоций) реже всего одобрен экспертами, и ведутся дискуссии о положительном и отрицательном аспекте автоматического усиления нСХ [97].

Если В3 относится к боли, стимуляции и удовлетворенности, его желательно расширить, включив чувство генерации / антидиссоциации при ощущении онемения или пустоты [19].

Критерий С: нСХ предваряют 1) негативные мысли и / или чувства (депрессия, дистресс, тревога, гнев, напряжение, самокритика); 2) озабоченность СХ поведения, трудно контролируемым; 3) частые мысли о СХ (достаточно одного пункта).

У больничных подростков критерии В и С обычно сцеплены.

Хотя внутри- и межличностные конфликты связаны с вовлечением нСХ, они не информативны в различии клинически значимого нСХ от менее тяжёлого и редкого. Несоответствие критерию С практически не служит основанием исключения диагноза нСХр [96].

Критерию С1 (межличностный / психологический провокаторы) соответствуют все (97-100%) подростки с нСХр [19] в дополнение высокой поддержки критерия С2 (озабоченность) и С3 (сильное желание). Критерий С1 тесно связан с психопатологией и нарушениями у 81-98% подростков [8] с нСХ. О психологических причинах чаще сообщено девами [19]; об озабоченности сообщили менее 14 подростков с нСХ, тогда как частые позывы подтверждены на 90%.

Критерии С2, С3 реже одобрены экспертами. Возможно, критерий В излишен по отношению к С, и сочетание этих двух факторов приведет к более консервативной оценке.

Некоторые (подростки) полагают нСХ полоез- ным и, следовательно, склонны не обращаться за советом или не принимать его. Возможен психотерапевтический плацебо-эффект, когда нСХ видятся «модным» лекарством от душевных страданий в контексте характерологических и патохарактерологических реакций имитации и группирования [7].

У почти 30% отечественных подростков, соответствующих критериям нСХр, нСХ сочеталось с позднейшими суицидальными попытками по причине «неэффективности» нСХ в дистрессе [7].

В группе нСХ выше уровень автоматических функций (ослабление эмоций, генерация чувств), чем среди подростков без нСХ [19]

Критерий D, формальных исключений социально приемлемого (дозволенного) поведения.

Морфологическая свобода определяет право человека изменять тело по собственному желанию при обращении за медицинской помощи как средству самоопределения или ритуал (акколада) подростка как принадлежащему группе ровесников.

Подход к искусственному изменению тела в обществе «либерального плюрализма, прогрессивного космополитизма и постгуманистического мульти- культурализма» всё более терпимо рассматриваются как способ самовыражения

«Моё тело - моё дело». К вариантам искусственного изменения тела отнесены следующие [2, 3, 98]:

Татуировки, вид боди-арта (множатся татуированные в юности бабушки и дедушки).

В 13 лет в первый раз лишил кожу девственности,

в тот же день я понял - я самый крутой на местности.

Тимати «Тату»

Татуировка - сознательное искусственное нарушение целостности кожных покровов посредством колюще-режущих инструментов с последующим введением в раневую поверхность красящих веществ с целью получения стойких неисчезающих изображений.

Определение весьма напоминает СХ.

Показана связь стремления к обильным татуировкам и паттернам СП и нСХ юных дев [99].

Для отвлечения любезного читателя. Из недр Сети.

Вовочка сделал татуировку тайком и стал отличником. Иначе отец с ремнем очень удивится.

- Я почти выиграла конкурс красоты, но, блин, купола на спине...

- Что за татуировка у тебя ниже спины: 00-88? - Жена нажала на газ, когда гараж открывал.

Функция сенсорно-тактильных следов (пиктограммы) развивается в социальном контексте: принадлежность подростка к группе отмечена надрезами, насечками, разрисовками, татуировками, макияжем, причёсками и одеждой [ 10].

Маргинальный вариант в покрытии татуировкой до 100% тела. Распространена среди молодёжных групп и течений, способствуя самовыражению.

Шрамы

Чтобы от самоповреждения не оставалось шрамов, специалисты предлагают больным прижимать к коже кубики льда до тех пор, пока не станет больно, или щелкать себя по запястью тугой резинкой. Г. Френсис «Путешествие хирурга по телу человека»

Однако, Шрам от дуэльной, нарочито поверхностной, от полу- рапиры, раны бурши-корпоранты не лечили, а растравливали, чтобы всякий (особо немецкая дева) мог видеть «следы мужества» на лице. Некоторые наносили раны на лицо и без дуэли. Эти обычаи сохранялись вплоть до 1930-х гг., и дед одного из соавторов встречал их на студенческой скамье в Цюрихе, называя «чванливыми дураками».

Шрамы и кровь - материальные знаки и символы боли и исцеления]. Рубцовая ткань - волшебное вещество, физиологический и психический клей, скрепляет плоть и дух вместе, тогда как мир грозит их разлучить. Шрамы полезны как метки времени, когда не доверяешь своей памяти и сознанию [100].

Шрам - своего рода расщелина на коже ... «обнажённое тело в шрамах не может не вызывать трепета. Г.Френсис «Путешествие хирурга по телу человека»

У рубцовой ткани нет собственного характера. Это вам не то же самое, что ткань здоровой кожи. На ней не остаётся признаков возраста или болезни, на ней не видна бледность или загар. На шраме не растут волосы, на нём нет пор или морщин. Это словно плотный чехол. Он заслоняет и скрывает то, что ещё осталось под низом. Потому-то человек и научился его создавать: чтобы чего-нибудь спрятать. С. Кейсен «Прерванная жизнь»

Пирсинг: маргинальные варианты на половых органах, грудных железах, до 10-15 колец, игл, все новые украшения.

Исключены «нормативные» кусание губ или обкусывание ногтей: их учёт объяснит высокую распространённость нСХ.

Юный поэт Кобыльников (он же и столоначальник губернского правления) корпит над мелко исписанным листом бумаги в убогой своей квартире и с неслыханным озлоблением грызет перо и кусает ногти. М. Салтыков- Щедрин «Для детского возраста»

Червехвост очень нервничал: грыз ногти, возил ногами по полу и поминутно подглядывал в работу соседа. Дж. Роулинг «Гарри Поттер и Орден Феникса»

Навязчивое грызение ногтей (онихофагия), выходя за рамки «вредной привычки» и становится симптомом психических расстройств, особо детских, или относится к отдельному расстройству (МКБ -10. F98.8).

В МКБ-10 «Прикусывание щеки и губ» (К 13.1) - разновидность самоиндуцированной хронической механической травмы слизистой оболочки щек и губ при воздействии зубов и/или протезов вследствие множества причин, включая психиатрические. У пациентов с аутоагрессивной привычкой кусать щеки и губы жалобы на боль, жжение или отек.

Фразеологизм в текстах разного качества

Она по-прежнему вся сжималась, дышала с трудом и тихонько покусывала нижнюю губу, чтобы не заплакать, чтобы удержать накипавшие слезы... И. Тургенев «Ася»

Не проси облегченья от любви, не проси.

Согласись на мученье и губу прикуси.

А. Кушнер «Два голоса»

Какая мука, благодать Сидеть с закушенной губою,

Раз десять на день умирать И говорить с самим собою.

А. Кушнер

Лицо любви, как в смертной муке Лицо с закушенной губой.

А. Кушнер «Белые ночи»

Или

И вновь кусая губы до крови...

А можно? Больше слёз не надо...

Позволь мне только быть с тобою рядом,

Тобой болеть и таять, вновь кусая губы до крови.

Мирая «Ивновь кусая губы до крови...»

До крови кусая губы,

До боли ломая пальцы.

До скрипа сжимая зубы,

не давай ему больше шанса.

Гони его образ из мыслей,

Прекрати шептать его имя Illusion

«До крови кусая губы»

Исключены культурно-санкционированные СХ [100].

Ритуалы - повторяемые СХ, отражающие традиции, символику и убеждения социальной (религиозной) группы. СХ в культурных или религиозных обрядах восходит к античности.

Во Фригийском культе Аттиса обряды самооскопле- ния жрецов, освобождавших себя от страстей. Жрецы культа Ваала в экстазе наносили себе порезы на запястья и ладони. Флагелланты, наказывая плоть, массово (в том числе при пандемии чумы) хлестали себя бичами с узлами, в каждом из которых сидели длинные шипы: «кровь струилась ручьями до самых щиколоток». Радения хлыстов сопровождает (само)бичеваниие. Ашура шиитов: участники шествия бьют себя цепями и кинжалами, кулаками в грудь. Обряд самобичевания приобретает всё более символическое значение.

Во время безумных исступленных плясок суфийские мистики, которых называют танцующими дервишами, рассекают себе головы, вбивают клинья себе в кожу, глотают стекло и бритвы, поджигают себя и поят своей кровью других для того, чтобы отогнать злых духов и излечить страждущих. Нанесение порезов и шрамов во время обрядов инициации является испытанием на силу, храбрость и выносливость и помогают обозначить переход во взрослую жизнь.

Однако, В Ветхом Завете татуировки запрещены, чтобы отличать евреев от варваров: «Ради умершего не делайте нарезов на теле вашем и не накалывайте на себе письмен». Левит 19: 28. Иудеям достаточно обрезания.

Практики - исторически возникшие и непостоянные косметические повреждения тела, как прокалывание ушей, мужское обрезание неевреев.

Модификации, известные из этнографических материалов, требуют многолетних усилий с детства (см. подробнее [3]).

Границы «табуированных» модификаций тела сужены, напротив, типичные для архаических культур, расширили поле нормативного поведения. Ряд модификаций распространен благодаря обезболиванию, минимизации риска заряжения при профессиональном оборудовании.

...