Медицинская психология

18. Классификация афазических расстройств и их мозговая организация

Большой класс речевых расстройств носит название афазии. Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки» ~ по выражению А. Р. Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.

В соответствии с классификацией А. Р. Лурия, базирующейся на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из них связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. Все афазии можно разделить на два класса, а именно: речевые нарушения, связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев речевой функциональной системы, и афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев.

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазий (у правшей): сенсорная, акустико-мнестическая, оптико-мнестическая, афферентная моторная или кинестетическая афазия и так называемая семантичекая афазии.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора. фонематический слух остается сохранным, больной Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области. Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, при которой больные неспособны правильно называть предметы. В основе этой формы афазий лежит слабость зрительных представлений -- зрительных образов слов. Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО -- области коры, находящейся на границе височных, теменных и затылочных отделов мозга. страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания каких-либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений.

Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области. В литературе эта форма афазий нередко называется афазией Брока. При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки.

Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария (у правшей) приводит к речевой адинамии. Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно.

19.Модально-неспецифические нарушения памяти

Были выделены два основных типа нарушений памяти, а также особый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия).

К первому типу относятся модально-неспецифические нарушения памяти. Это целая группа патологических явлений, неоднородных по своему характеру, для которых общим является плохое запечатление информации любой модальности. возникают при поражении разных уровней срединных неспецифических структур мозга.

В зависимости от уровня поражения неспецифических структур модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер. При поражении уровня продолговатого мозга (ствола) нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон--бодрствование». Эти нарушения памяти характерны для травматических поражений мозга. Лучше всего изучены мнестические расстройства, связанные с поражением диэнцефального уровня (уровня гипофиза). у таких больных существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память. К модально-неспецифическим нарушениям памяти приводит и поражение лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндалины и др.). К ним относятся описанные в литературе случаи нарушений памяти, которые обозначаются как корсаковский синдром. У больных с корсаковским синдромом практически отсутствует память на текущие события. Они по несколько раз здороваются с врачом, хотя он только что был в палате, не могут вспомнить, что они делали несколько минут тому назад и т. п. Это грубый распад памяти на текущие события. В то же время у этих больных сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти. Следующая форма модально-неспецифических нарушений мнестической деятельности связана с поражением медиальных и базальных отделов лобных долей мозга, которые нередко поражаются при аневризмах передней соединительной артерии. У таких больных возникают нарушения памяти в целом также по модально-неспецифическому типу в виде преимущественного нарушения кратковременной памяти и повышенной интерференции следов. Однако, кроме того, нередко к этим нарушениям добавляются и расстройства семантической памяти, или памяти на логически связанные понятия.

20. Модально-специфические нарушения памяти

Эти нарушения связаны с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся какому-то одному анализатору.

К модально-специфическим нарушениям относятся нарушения зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной памяти и др. В отличие от модально-неспецифических расстройств памяти, которые наблюдаются при поражении I функционального блока мозга, модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении разных анализаторных систем, т. е. II и III функциональных блоков мозга.

При поражении разных анализаторных систем соответствующие модальные нарушения памяти могут проявиться вместе с гностическими дефектами.

Наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти, как у описанной выше группы больных (как и нарушений сознания). Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на возможность поражения только одного мнестического уровня слухоречевой системы.

При оптико-мнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т. п.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире. Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга (у правшей). В этих случаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой (музыкальный) слух -- возникают явления амузии, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. Нарушения зрительной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализуемым объектам (например, лицам) -- возникают явления агнозии на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические дефекты.

21. Псевдоамнезия

В нейропсихологии выделяется еще один тип мнестических нарушений, когда память страдает главным образом как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти, которые можно назвать псевдоамнезией, характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей). Сама задача запомнить материал не может быть поставлена перед «лобными» больными, так как у них грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, т. е. страдает структура любой сознательной психической деятельности, в том числе и мнестической.

То, что больной «не принимает» задание, отнюдь не означает, что У него грубо нарушена память. Опыты показали, что на непроизвольном уровне память у этих больных может быть достаточно сохранной. Больной в лучшем случае воспроизводит 3-4 слова из 10, несмотря на многократное повторение материала. Возникает «плато» в кривой воспроизведения материала, очень характерное для данной категории больных. Оно свидетельствует об отсутствии у них какой-либо стратегии, обдуманного плана запоминания материала.

В то же время при чтении списка слов, в котором имеются и эти 10 слов, больной легко узнает почти все слова, так как в этом случае от него не требуется активного произвольного воспроизведения. Таким образом, в целом у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память (непроизвольное запечатление и непроизвольное узнавание) лучше, чем произвольная; последняя, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, у данной категории больных нарушена первично. Нарушения памяти как мнестической деятельности имеют генеральный характер, распространяясь на любой материал: вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный.

Как уже говорилось выше, эти нарушения можно обозначить как псевдоамнезию, поскольку у «лобных» больных нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной психической деятельности в целом. Нужно сказать, что у «лобных» больных (особенно при двухстороннем поражении лобных долей) наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие псевдодефекты (зрительная, слуховая, тактильная псевдоагнозия и др.), связанные с распадом любой произвольной познавательной деятельности.

22. Влияние процессов торможения на сохранение и воспроизведение запоминаемого материала

Сохранение в памяти обнаруживается по последующему воспроизведению или узнаванию либо по тому факту, что материал, кажущийся забытым, требует для доучивания меньше времени, чем это было необходимо для первоначального заучивания. Воспроизведение, узнавание и доучивание -- три критерия сохранения. К числу факторов, оказывающих влияние на сохранение материала в памяти, относится характер деятельности, предшествующей запоминанию или промежуточной между запоминанием и воспроизведением. В связи с этим еще в 1900 г. Г. Мюллер и А. Пильцеккер высказали предположение о том, что забывание является скорее результатом тормозящего влияния со стороны побочных, интерферирующих воздействий, чем следствием постепенного угасания следов. Справедливость этой теории многократно подтверждалась экспериментально.

Интерференция проявляется либо в потере информации под влиянием последующего поступления нового материала, либо в ошибках, вызванных конкуренцией мнемических следов. Ее действие обнаруживается как в кратковременной, так и в долговременной памяти.

Ухудшение воспроизведения в тех случаях, когда в промежутке между заучиванием и воспроизведением совершается умственная деятельность субъекта, получило название ретроактивного (обратного) торможения. В основе ретроактивного торможения лежит явление персеверации -- продолжение реакции после окончания процесса заучивания, приводящее к консолидации следов. Персеверация может наблюдаться довольно часто. После того как испытуемый запомнил ряд бессмысленных слогов или строфу стихотворения, отрывки ряда или стихотворения могут всплывать в памяти без усилия с его стороны.

Результаты ряда исследований показали, что ретроактивное торможение особенно сильно в тех случаях, когда деятельность, промежуточная между заучиванием и воспроизведением, является гомогенной, сходной с первоначальным заучиванием. Сходство между двумя родами деятельности может состоять как в используемом материале, так и в совершаемой операции. Если заучивание пар согласных является первоначальной деятельностью, то вычеркивание согласных в списке будет деятельностью, сходной по материалу, а заучивание пар чисел -- деятельностью, сходной по операции. Любой вид сходства дает ретроактивное торможение, но наибольший эффект получается при комбинировании обоих видов сходства промежуточной деятельности с основной.

Проактивное торможение проявляется в ухудшении воспроизведения под влиянием деятельности, предшествующей запоминанию материала. Проактивное (прямое) торможение вызывается отрицательным влиянием предшествующей деятельности на образование связей в последующей деятельности.

23. Модально-неспецифические нарушения внимания

Эти нарушения внимания распространяются на любые его формы и уровни. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.), нарушения внимания проявляются в любой психической деятельности. Подобного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

При поражении нижних отделов неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдаются быстрая истощаемость, резкое сужение объема внимания и нарушение его концентрации. Эти симптомы нарушений внимания проявляются в любом виде деятельности (сенсомоторной, гностической, интеллектуальной).

Следует отметить, что у больных с поражением нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания. Таким больным легче сосредоточиться на каком-либо задании при повышенной заинтересованности в результатах его выполнения. Это свидетельствует о том, что у таких больных произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, в то время как первичные непроизвольные формы внимания страдают существенно больше. Следовательно, важнейшей характеристикой этого уровня поражения неспецифических структур является возможность компенсации нарушений внимания посредством обращения к высшим смысловым категориям или с помощью сопровождения действий громкой речью -- способа, усиливающего речевую регуляцию деятельности

Следующий уровень поражения неспецифических структур -- уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво.

Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга -- это уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. У этой группы больных преимущественно страдают произвольные формы внимания в самых различных видах психической деятельности. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это «лобные» (или «лобно-височные») больные, которые характеризуются «полевым» поведением. Они чрезвычайно реактивны на все стимулы, как будто бы замечают все, что происходит вокруг них но это бесконтрольная реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности.

24. Модально-специфические нарушения внимания

Эти нарушения внимания проявляются только в одной сфере (т. е. по отношению к стимулам одной модальности), например в зрительной, слуховой, тактильной или в сфере движений, и описываются клиницистами как явления игнорирования тех или иных стимулов.

Модально-специфические нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических функций, т. е. с нарушениями восприятия. Их нельзя расценивать и как интеллектуальные дефекты или непонимание инструкции. Это специфические для данной модальности трудности осознания стимула в определенных ситуациях. Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов наблюдается преимущественно при оценке анализаторных функций методом предъявления двойных стимулов, т. е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов.

Зрительное невнимание. В зрительной сфере этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному, который концентрировал внимание на центральной точке, одновременно предъявлялось сразу два стимула. Уже в подобной ситуации было обнаружено, что помимо нарушений полей зрения у больных иногда наблюдаются иные нарушения в виде «необращения внимания» на зрительные стимулы, которые показываются в одном поле зрения -- чаще в левом (игнорирование).

Слуховое невнимание. Если предъявлять одновременно на два уха два разных звука или два разных слова и просить больного точно сказать, что именно он слышит, то часто оказывается, что больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо, и в той или иной степени игнорирует информацию, поступающую в другое ухо.

Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны Г. Тойбером, одним из крупнейших неврологов XX века. Г. Тойбер предложил методику двойной тактильной стимуляции, направленную на оценку тактильного внимания. Опыт состоит в том, что экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков кистей рук (левой и правой) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений -- одно или два. В этих условиях часто можно видеть, что больной как бы «не замечает» прикосновения к одной руке (чаще к левой), когда даются два прикосновения одновременно, что является симптомом поражения правого полушария головного мозга (преимущественно правой теменной доли). Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явление игнорирования стимула не обнаруживается. Этот симптом свидетельствует о существовании специальной формы внимания к тактильным стимулам и возможности ее изолированного нарушения.

25. Мышление как активная психическая деятельность

Разработка проблемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на мышление как психическую функцию и от понимания общих принципов соотношения психических функций с мозгом (т. е. представлений об их локализации).

Современная психологическая наука рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи, которая подчиняется всем законам психической деятельности.

Мышление возникает лишь при наличии соответствующего мотива и постановке определенной задачи (под которой в психологии понимается некая цель, появляющаяся перед субъектом в определенных условиях).

Мыслительная деятельность проходит ряд этапов, или стадий:

¦ стадию предварительной ориентировки в условиях задачи;

¦ стадию формирования программы и выбора средств решения задачи (т. е. стадию выработки общей стратегии ее решения);

¦ стадию непосредственного осуществления различных операций, направленных на решение задачи;

¦ стадию контроля за промежуточными и конечным результатами;

¦ стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

В качестве операций, которые используются в мыслительной деятельности, выступают различные вербально-логические, числовые, наглядно-образные «умственные действия», сложившиеся в общественно-исторической практике человека и усвоенные в процессе обучения.

В отечественной психологии мышление рассматривается как качественный скачок в континууме познавательных функций, как процесс, имеющий опосредованный характер и культурный социально-исторический генез. Экспериментальные исследования по психологии мышления, проведенные многими авторами, показали, что мышление как самостоятельная форма познавательной деятельности формируется постепенно, являясь одним из наиболее поздних психологических образований.

26. Нарушение мышления при локальных поражениях головного мозга

Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций показал, что нейропсихологические симптомы нарушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов. А. Р. Лурия описывая нейропсихологические синдромы поражения разных отделов левого полушария мозга (у правшей) -- височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных, -- выделяет несколько типов нарушений интеллектуальных процессов. В своей классификации нарушений мышления А. Р. Лурия опирался на факторный анализ интеллектуальных дефектов.

При поражении левой височной области на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии интеллектуальные процессы не остаются интактными. показана сохранность непосредственного «схватывания» пространственных и логических отношений у таких больных. Особенно четко сохранность интеллектуальной деятельности выступает у этой категории больных при исследовании «невербального», наглядно-образного интеллекта. Однако у них грубо нарушены те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в «неречевых» операциях, если требуется удерживать в памяти речевой материал. Поэтому у таких больных нарушены операции устного счета. Таким образом, у «височных» больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы (вследствие нарушений слухоречевой памяти).

При поражении теменно-затылочных отделов мозга, Для этих больных характерны также трудности понимания определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, вследствие чего у них затруднено и выполнение тех задач, которые требуют понимания подобных речевых конструкций. У больных с поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить общий план предстоящей деятельности, однако вследствие трудностей осуществления пространственных операций они не способны выполнить само задание.

Поражение премоторных отделов левого полушария У данной категории больных наблюдается не только распад «кинетических схем» движений и трудности переключения с одного двигательного акта на другой, но и нарушения динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций («умственных действий»), свойственный здоровому взрослому человеку. Эти нарушения входят в хорошо описанный синдром динамической афазии. Нарушения динамики интеллектуальной деятельности в виде замедленности процесса понимания рассказов, басен, арифметических задач и т. д. проявляются у больных уже при их прослушивании. В то же время у них сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

Поражение лобных префронтальных отделов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процессов, причем их клиническая феноменология очень разнообразна: от грубых интеллектуальных дефектов до почти бессимптомных случаев. Нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга связаны в первую очередь с распадом самой структуры интеллектуальной (как и всякой другой) психической деятельности.

27. Анализ эмоций с позиций концепции деятельности

Психические процессы представляют собой специфический продукт деятельности мозга, - продукт, сущность которого заключается в отражении окружающей действительности.

«Продукт» в данном понимании - нечто субстанциональное. Это особого рода функциональные состояния. Эмоциональные процессы - один из видов этого состояния. Отечественные психологи утверждают, что эмоции - это особая форма отношения к предметам и явлениям действительности, выделяют три аспекта этих процессов:1. Аспект переживания (С.Л. Рубинштейн, Г.Ш. Шингаров). 2. Аспект отношения (П.М. Якобсон, В.Н. Мясищев). 3. Аспект отражения (В.К. Вилюнас, Я.М. Веккер, Г.А.Фортунатов).

Согласно, первой точки зрения специфичность эмоций заключается в переживании событий и отношений. Рубинштейн С.Л. считал, что «чувства выражают в форме переживания отношения субъекта к окружению, к тому, что он познаёт и делает». Чувства выражают состояние субъекта и отношение к объекту. «Психические процессы взятые в конкретной целостности, - это процессы не только познавательные, но и эффективные, эмоционально-волевые. Они выражают не только знания о явлениях, но и отношения к ним; в них отражаются не только сами явления, но и их значение, для окружающего их субъекта, для его жизни и деятельности. (С.Л. Рубинштейн).

Многие отечественные психологи, такие как, Л.С. Выготский, А.Н. Леонгьев, С.Л. Рубинштейн, выводили ряд принципиально важных положений относительно, зависимости эмоций от характера деятельности субъекта, о регулирующей их роли в этой деятельности и об их развитии в процессе усвоения человеком общественного опыта. В этой связи указывалось на связь эмоций с мотивом деятельности. А..К. Леонтьев подчеркивал, что эмоции не только соответствуют той деятельности, в которой они возникают, но и подчиняются этой деятельности, её мотивам. С другой стороны, как отмечает в своих исследованиях А.В. Запорожец и Я.З. Неверович, эмоции играют важную роль в реализации этих мотивов. Они считают, что «...эмоции представляют собой не самый процесс активизации, а особую форму отражения субъектом действительности, при посредстве которого производится психическое управление активизацией, или, вернее, было бы сказать, осуществляется психическая регуляция общей направленности и динамики поведения».

28. Нарушение эмоций при локальных поражениях головного мозга

Патологию эмоционально-личностной сферы А. Р. Лурия описывал в качестве компонентов различных нейропсихологических синдромов, прежде всего синдромов поражения лобных долей мозга. Он отмечал, что при разных вариантах «лобного» синдрома возникает целый ряд симптомов нарушений эмоционально-личностной сферы в виде неадекватности эмоциональных реакций (эйфории, безразличия), некритичности, отсутствия устойчивых переживаний (или «эмоциональных конфликтов»), изменения отношения к близким, к окружающим, снижения уровня интересов, растормаживания элементарных влечений и т. д. Эти нарушения сочетаются с изменениями поведения больного в целом: оно теряет черты целесообразности, продуманности, активности; появляется аспонтанность (из-за отсутствия нормальных мотивов и целей) или «полевое поведение» (из-за замены адекватных мотивов и целей случайными).

А. Р. Лурия считал, что при локальных поражениях мозга между нарушениями эмоционально-личностной сферы и когнитивных процессов возможна диссоциация двух типов:

а) при явных эмоционально-личностных расстройствах частные когнитивные функции (восприятие, память, мышление, речь) остаются относительно сохранными;

б) нарушения различных когнитивных процессов протекают на фоне относительной сохранности эмоционально-личностной сферы.

Первый тип диссоциации наблюдается при поражении передних отделов больших полушарий, второй -- при поражении задних отделов. Таким образом, А. Р. Лурия выделял передне-задние различия нейропсихологических синдромов по отношению к эмоционально-личностной сфере.

Второе противопоставление синдромов, включающих эмоционально-личностные нарушения, согласно А. Р. Лурия, связано с поражением конвекситальных и медиобазальных отделов коры больших полушарий.

А. Р. Лурия отмечал, что при поражении медиобазальных отделов коры лобных долей мозга, благодаря их тесным связям с лимбической системой и гипоталамическими образованиями, «центр синдрома перемещается в аффективные расстройства». Тогда наряду с эндокринными и вегетативными нарушениями, изменениями цикла «сон--бодрствование» возникают стойкие изменения характера (повышенная эффективность, вспыльчивость, растормаживание примитивных влечений, нарушение контроля за эмоциональными реакциями и т. п.). Больной нередко сам осознает произошедшие с ним изменения и жалуется на то, что у него «испортился характер». Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к иным по структуре эмоционально-личностным нарушениям, когда в большей степени выражены собственно личностные расстройства в виде изменения поведения, аспонтанности, импульсивности, изменения отношения к себе, к близким, некритичности, снижения уровня интересов и т.

Поведение больных с поражением правого полушария, по мнению А. Р. Лурия, имеет ряд черт, сближающих их с «лобными» больными, однако у правополушарных вне-лобных больных гораздо более сохранны намерения и планы. Этот факт А. Р. Лурия объяснял тем, что осознание собственных дефектов и «общее восприятие личности» предполагает участие речевых механизмов. Таким образом, А. Р. Лурия связывал с правым полушарием особые глубокие изменения личности, обусловленные дефектами осознанного «ощущения» самого себя.

Психиатры выделяют три основные локализации поражения мозга, связанные с эмоциональными нарушениями. Это поражения гипофизарно-гипоталамической, височных и лобных областей мозга. При гипофизарно-гипоталамической локализации очага поражения характерны постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. При поражении височной области (особенно правого полушария) характерны устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств. При поражении лобных долей мозга происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного.

29. Характеристика нейропсихологических синдромов при поражении задних отделов коры головного мозга

Задние отделы коры больших полушарий, расположенные кзади от Роландовой борозды, включают корковые ядерные зоны трех основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической. Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты -- их основу составляют преимущественно гностические, мнестические и интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально-специфических факторов.

1. Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. В основе этих синдромов лежат нарушения модально-специфических зрительного и зрительно-пространственного факторов, связанных с поражением вторичных корковых полей зрительного анализатора и прилегающих отделов теменной коры. Подобные расстройства И. М. Сеченов (1947) определял как нарушения симультанного принципа работы мозга, т. е. неспособность объединять комплексы зрительных раздражений в определенные группы. Особую группу симптомов поражения этих отделов мозга составляют нарушения зрительной памяти, зрительных представлений, которые, в частности, проявляются в дефектах рисунка. Поражения затылочно-теменных отделов коры больших полушарий нередко сопровождаются симптомами нарушения зрительного (модально-специфического) внимания в виде игнорирования одной части зрительного пространства (чаще левой). Самостоятельный комплекс нейропсихологических симптомов при данных поражениях связан с нарушениями оптико-пространственного анализа и синтеза. Эти нарушения проявляются в трудностях ориентировки во внешнем зрительном пространстве (в своей палате, на улице и т. п.), а также в трудностях восприятия пространственных признаков объектов и их изображений (карт, схем, часов, рисунков и др.). Наконец, самостоятельную группу симптомов при поражении затылочно-теменных отделов коры (на границе с височными вторичными полями) составляют нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической афазии. Особенностью этой формы речевых расстройств являются нарушения наглядно-образных представлений, вследствие чего затрудняется припоминание слов, обозначающих конкретные предметы.

2. Синдромы поражения зоны ТРО -- височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. при поражении зоны ТРО у больных отмечаются трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве. Возможны и двигателъно-пространственные нарушения в виде конструктивной апраксии, трудностей написания букв. Специфика данных синдромов состоит в нарушениях сложных интеллектуальных функций, связанных с процессами на «квазипространственном» уровне. К ним относятся прежде всего речевые нарушения особого рода, известные в нейропсихологии под названием «так называемой семантической афазии». Интеллектуальные расстройства у данной категории больных проявляются также и на речевом уровне в виде непонимания соответствующих логико-грамматических конструкций, что препятствует успешному выполнению ряда вербально-логических интеллектуальных операций.

3. Синдромы поражения коры теменной области мозга. «Теменные» синдромы включают в себя различные гностические, мнестические, двигательные и речевые нарушения, связанные с распадом тактильных (или «осязательных») симультанных синтезов. К нижнетеменным симптомам поражения левого полушария (у правшей) относятся также речевые дефекты в виде афферентной моторной афазии, связанной с расстройством кинестетической основы речевого моторного акта и проявляющейся в трудностях артикуляции отдельных речевых звуков и слов в целом, в смешении близких артикулом. При верхнетеменном синдроме гностические нарушения проявляются в виде ложных соматических образов (соматических обманов) -- ощущений «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, увеличения частей тела (соматопарагнозия).

4. Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга. Описывая синдромы поражения височных отделов коры левого полушария, А. Р. Лурия выделял синдром, связанный с поражением зоны Т1 («ядерной зоны» коры слухового анализатора), в основе которого лежит расстройство фонематического слуха, и синдром, связанный с поражением зоны Т2 (областей, расположенных на границе височной и теменно-затылочной коры), основой которого являются нарушения слухоречевой памяти.

5. Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной области мозга. Поражение этой зоны коры ведет к нарушению модально-неспецифических факторов, проявляющихся в иных нарушениях психических функций. К ним относятся регуляция уровня бодрствования мозга, эмоциональных состояний, участие в процессах памяти, сознания и др.

30. Характеристика нейропсихологических синдромов при поражении передних отделов коры головного мозга

1. Синдромы поражения премоторных отделов коры. Поражение вторичных корковых полей двигательной системы приводит к нарушению модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений. Этот фактор связан прежде всего с временной организацией двигательных актов и особенно -- произвольных движений и действий.

Поражение премоторной области коры сопровождается нарушением модально-неспецифического фактора, который А. Р. Лурия обозначал как фактор «подвижности--инертности» нервных процессов. Нарушение этого фактора отражается на нейродинамике всех высших психических функций, снижая их подвижность, лабильность.

При поражении премоторных отделов коры больших полушарий возникают два основных типа синдромов: синдромы поражения верхних (Меняется почерк, теряются скорость и плавность движений при игре на музыкальных инструментах, нарушается навык печатания на пишущей машинке и т. д. Движения становятся прерывистыми, неловкими) и нижних отделов премоторной области (В случае грубых поражений возникает развернутая эфферентная моторная афазия с грубыми нарушениями речевых моторных актов (афазия Брока), когда больной не может произнести ни одного слова, кроме «эмболов» (затверженных слов типа «это», «вот», «так» и т. п.). При менее тяжелых поражениях данной области произношение отдельных слов возможно, однако и в этих случаях резко страдает «кинетическая мелодия» речевого акта и больной не может переключиться с одного речевого движения на другое (с одного слога, слова -- на другой слог, слово). Тот же симптом персевераций проявляется и в письме)

2. Синдромы поражения коры префронтальной области мозга. Поражение этих мозговых структур ведет к нарушению факторов «ассоциативного типа», обеспечивающих сложные формы интегративной и регуляторной деятельности мозга. Нарушение высших форм регуляторных процессов, произвольной регуляции психической деятельности, отражается на широком спектре психических функций -- от моторных до интеллектуальных. нарушения высших психических функций при поражении префронтальных отделов коры больших полушарий обусловлены патологией по крайней мере двух типов факторов -- регуляторных и активационных, что и объясняет сложный характер возникающих при этом нейропсихологических синдромов.

В современной нейропсихологии описаны два основных типа синдромов, связанных с поражением префронтальных отделов коры больших полушарий: префронтальные конвекситальные синдромы и префронтальные медиобазальные синдромы. Префронтальные конвекситальные синдромы включают себя несколько групп симптомов. Центральными симптомами (особенно при массивных поражениях, распространяющихся как на кору, так и на подкорковые образования) являются общие нарушения поведения и изменения личности в целом: нарушения «внутреннего плана» деятельности, потеря целесообразности отдельных поведенческих актов (замена их штампами), нарушения произвольной регуляции поведения, изменения эмоционально-личностной и мотивационной сфер (исчезновение профессиональных интересов, привязанности к родным и т. д.). Двигательные симптомы проявляются в дефектах регуляции сложных произвольных движений и действий, которые обозначаются как регуляторная апраксия, или «апраксия целевого действия». Другую группу симптомов, входящих в префронтальные конвекситальные синдромы, составляют симптомы нарушений психологической структуры различных видов познавательной психической деятельности: гностической, мнестической, интеллектуальной.

Префронтальные медиобазальные синдромы Центральным признаком, характеризующим эти синдромы, являются изменения состояний бодрствования, сознания и эмоциональных процессов. Эти больные характеризуются, как правило, снижением уровня бодрствования, быстрой истощаемостью, колебаниями общего функционального состояния. Они обнаруживают различные признаки нарушений сознания в виде неправильной ориентировки в месте, времени и в себе

31. Характеристика нейропсихологических синдромов при поражении подкорковых структур головного мозга

Можно выделить три типа нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга.

Первый тип -- синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга.

Данные синдромы возникают при поражении неспецифических структур разных уровней, начиная от нижних отделов ствола мозга и кончая медиобазальными отделами коры лобных и височных долей. Поражение этих структур вызывает нарушение работы модально-неспецифических факторов.

а) первая группа -- нейродинамические нарушения (или нарушения динамического аспекта) всех высших психических функций в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий и т. п.

б) вторая группа симптомов сложнее. Она включает более избирательные нарушения -- памяти и эмоциональных процессов. В то же время у больных нет явных дефектов других познавательных процессов (кроме динамических): зрительного, слухового, тактильного гнозиса, речевых или двигательных дефектов. Нарушения памяти носят модально-неспецифический характер, т. е. не зависят от модальности запоминаемого материала. Преимущественно страдает кратковременная память при относительной сохранности долговременной (например, профессиональной) памяти.

в) третья группа симптомов -- изменения состояния сознания, которые проявляются в острых стадиях заболевания в виде отключения сознания, что особенно характерно для травматических поражений, когда в первую очередь страдают срединные стволовые структуры мозга.

Уровень нижних отделов ствола мозга. Поражение этого уровня неспецифической системы в острой стадии болезни (например, при травмах) сопровождается потерей сознания с последующей амнезией на события, предшествующие травме.

Уровень диэнцефальных отделов мозга. включает вегетативные расстройства, патологические зрительные симптомы, гормональные, обменные нарушения и др.

Уровень лимбической системы. наиболее известны грубые нарушения кратковременной памяти на текущие события, протекающие иногда в виде корсаковского синдрома. С поражением этого уровня неспецифической системы связаны также нарушения сознания (иногда в виде спутанности, конфабуляций) и изменения эмоциональной сферы.

Уровень медиобазальных отделов коры лобных и височных долей мозга. Поражение этих структур приводит к появлению ряда сходных нейропсихологических симптомов, имеющих отношение к следующим явлениям: ¦ к состоянию сознания (некоторая спутанность, конфабуляции, нарушения ориентировки в месте, чаще -- во времени); ¦ к мнестическим процессам (модально-неспецифические нарушения памяти, в большей степени -- кратковременной); ¦ к процессам внимания (модально-неспецифические нарушения);

¦ к эмоциональной сфере (эффективность, вспыльчивость и др.).

Второй тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, -- синдромы поражения срединных комиссур мозга. Основной срединной комиссурой мозга, как известно, является мозолистое тело. Синдром «расщепленного мозга», согласно описаниям, состоит из целого ряда симптомов. На первой стадии (непосредственно после операции) у больных наблюдаются выраженные нарушения памяти, иногда спутанность сознания, но позже эти симптомы исчезают и на первый план выступают другие. К ним относятся четко выраженные нарушения координационных движений, в которых участвуют обе конечности. Другую группу симптомов составляют речевые симптомы: затруднения в назывании предметов, предъявляющихся в левые половины полей зрения, больные при этом узнают показанные предметы, но не могут их назвать. Этот симптом был назван «аномией».

Особую группу симптомов составляют нарушения, названные «дископией--дизграфией»: больные с «рассеченным мозгом» не могут писать и рисовать правой и левой рукой, как это делает здоровый человек (хотя лучше -- ведущей рукой): одной рукой они могут только рисовать, а другой -- только писать.

Широко были представлены также симптомы нарушения взаимодействия полушарий и в слуховой системе. Проявлением нарушения межполушарного взаимодействия в средне-задних отделах мозолистого тела была тактильная аномия в виде нарушения называний предметов при их ощупывании (с закрытыми глазами) левой рукой.

Третий тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, -- синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур.

в описанных подкорковых синдромах можно выделить нарушение трех типов факторов:

1) «динамического» фактора, связанного с работой передних отделов больших полушарий;

2) «пространственного» фактора, отражающего работу задних теменно-затылочных отделов мозга;

3) «полушарного» фактора, обеспечивающего работу полушария как единого целого.

Имелись и латеральные различия симптомов:

а) левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла слов и др.), нарушения оценки ритмов; б) правосторонние -- нарушения пространственных функций, рисунка

32. Цель, методы и задачи восстановительного обучения

Современные представления о высших психических функциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления позволили сформулировать главные задачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функции как психической деятельности, а не приспособление больного к дефекту и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности. Л.С. Цветкова, опираясь на свой опыт, подчеркивает необходимость системного применения методов восстановительного обучения, обеспечивающих комплексное воздействие на дефект и восстановление поведения в целом. Практика показала, что изолированные метод или прием могут привести лишь к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированной операции, а не функции в целом. Требования к методам восстановительного обучения:

адекватность механизму нарушения речи. Восстановление должно идти не от симптома, а от механизма.

«обходность» методов восстановления - не должно быть прямого воздействия на дефект. Нужно преодолевать дефект с опорой на сохранные уровни и звенья в структуре функции

применение опосредствованных методов, воздействующих на нарушенную при афазии речь через другие психические процессы и образования - восприятие, память, мышление, предметные представления, эмоционально-волевую сферу, личность.

методы должны быть не изолированными, а системными - восстановление не частных речевых операций, а вербального поведения в целом.

> учет взаимодействия с другими психическими функциями.

> учет многоуровневой организации.

33. Теоретические основы нейропсихологической реабилитации

Центральное положение концепции нейропсихологической реабилитации: восстановление сложных психических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Для определения необходимого «набора» психологических средств требуется тщательный психологический анализ (квалификация) дефекта методами нейропсихологической диагностики.

В настоящее время в этой области нейропсихологии происходит дальнейшее расширение тематики, распространение нейропсихологических принципов восстановления на другие, невербальные психические процессы, сложные двигательные функции, а также на личность больного в целом. Большие успехи в области нейропсихологической реабилитации объясняются огромными возможностями нейропсихологического подхода к восстановлению психических функций и связаны прежде всего с разработкой нейропсихологической теории.

Нейропсихологическая реабилитация:

ряд мероприятий для определенного контингента больных ; цель - восстановление нарушенных ВПФ.

Промежуточные цели - преодоление изменения личности больного, работа с поведением больного (это и есть две группы методов работы)

цель - возвращение в нормальную среду.

НПР - системное воздействие на дефект с помощью специальных методов, предусматривающих апелляцию к личности.

Задачи: Восстановление не изолированных частных умений, а нарушенной функции, ФС

Восстановление функции, а не приспособление больного к дефекту; Возвращение больного в нормальную социальную среду; Восстановление прежде всего коммуникативной функции речи

Восстановление разных форм деятельности (вербальных и невербальных)

34. Принципы нейропсихологической реабилитации

Психофизиологические

квалификация центрального дефекта и механизма - в ходе тщательного нейропсихологического анализа

Использование сохранных анализаторных систем (афферентаций)

Создание новых функциональных систем, включающих в работу новые афферентации, не принимавшие прежде прямого участия в реализации этой (теперь нарушенной) функции.

Учет различных уровней организации ФС (произвольность -непроизвольность)

Опора на сохранные ПФ, взаимодействующие с пострадавшей (речь-восприятие, мышление)

Принцип контроля - для коррекции ошибок (магнитофон, зеркало и т.д.)

Психологические Принцип учета личности больного (эффективность деятельности во многом зависит от мотива).

Принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного (использование остаточных наиболее упроченных форм деятельности - игровая деятельность, пение, чтение стихов, счет и др.)

Принцип опоры на предметную деятельность (в т.ч. вербальную деятельность)

Принцип организации деятельности больного; Принцип программированного обучения (систематическое управление извне). Разработка программ, состоящих из ряда последовательных операций.

Психолого-педагогические От простого к сложному; Учет объема и степени разнообразия материала - вербального и картиночного. Учет сложности вербального материала (частотность лексики для больного и др.);Учет эмоциональной сложности материала

35. Предмет и задачи психосоматики

С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином психосоматика подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений психосоматическая медицина.

Предмет психосоматики -- психосоматические заболевания.

Практические задачи:

1. Профилактика.

а психогигиена -- предупреждение развития неблагоприятных психосоматических и соматических заболеваний. Группа риска: люди с невротическим складом личности, психопаты и акцентуированные личности, алекситимики

б психоиммунитет вторичная профилактика -- формирование правильных представлений и отношения человека к себе, болезни и миру в целом.

в предотвращение развития осложнений третичная профилактика.

...