Медицинская психология

2. Диагностика.

а дифференциальная -- постановка диагноза, выявление удельного веса психологического фактора в развитии заболевания.

б динамическая -- динамика болезни. Тяжелое соматическое заболевание, вызывает психическую активность больного волнение, переживания и превращает его в психосоматическое. Необходимо выявить момент этого перехода.

3. Психологическая помощь -- консультирование, коррекция, психотерапия, сенсомоторная коррекция.

4. Реабилитация -- восстановление статуса человека. Профессиональная трудовая реабилитация, социальная реабилитация.

36. Психодинамические модели формирования психосоматических расстройств

Психосоматические расстройства -- нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.

Базовые теоретические положения психодинамической концепции психосоматических расстройств были сформулированы З. Фрейдом. С точки зрения З. Фрейда, психопатологические симптомы поддерживаются динамикой бессознательных сил - энергии(либидо) и аффекта (катексиса), ограниченных в своем внешнем проявлении социальными нормами. Истерия как психопатологический синдром вызывается, по мнению З. Фрейда, неразрешенным эмоциональным конфликтом (психической травмой), осознание которого не поощряется социальными нормами.

Неотреагированный вытесняемый эмоциональный (внутриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. Следовательно, для прекращения истерического расстройства необходимо осознание этого конфликта.

Дальнейшее развитие психодинамической концепции психосоматических расстройств происходило в нескольких направлениях: теория личностных профилей, теория психосоматической специфичности, теория психосоматического Эго.

Теория личностных профилей связана с именем Ф. X. Данбар. В 1935 г. ею были опубликованы результаты исследования о связи соматических расстройств с определенными типами эмоциональных реакций, к которым предпочитают прибегать люди с теми или иными характерологическими чертами. Ею были выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности.

Ф. Александер в 1950 г. предложил теорию психосоматической специфичности. Исследования, проводимые последователями Ф. Александера, выявили психосоматические отношения в патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кожи и костно-суставной системы.

Теория психосоматического Эго опирается на постулированное З. Фрейдом существование в структуре личностипсихического и телесного "Я". Телесное "Я" рассматривалось им как представленность ("проекция") телесных функций в психической сфере, как феномен восприятия процессов, происходящих в теле. Идея телесного "Я" получила развитие в психосоматической концепции немецкого психотерапевта Г. Аммона. Психосоматическое расстройство понимается здесь как проявление аномального личностного развития вследствие неблагополучных ("патогенных") отношений с матерью в периоде раннего детства.

В современной психодинамической концепции психосоматические расстройства этиологически не сводимы к конверсионному (невротическому) расстройству, а занимают промежуточное положение между неврозами и психозами.

37. Психофизиологический подход к формированию психосоматических расстройств

Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считается И.П.Павлов, впервые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные рефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными.

Условные же рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н. «экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторных связей.

В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена исследованиями Cannon и Selye. Cannon обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». По Cannon, человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям.

Основываясь на данных Cannon, Selye описал патогенез стресса, введя понятие адаптационного синдрома -- неспецифической реакции организма, в которой различают три фазы: тревоги, сопротивления и истощения, ведущими с соматическим изменениям.

38. Когнитивный и социокультурный подходы к формированию психосоматических расстройств

Под психосоматическим расстройством понимается такое соматическое нарушение, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, в первую очередь неотреагированным, подавленным эмоциональным переживаниям. Роль социально-психологических факторов может быть выявлена в большей или меньшей степени в возникновении и развитии любого заболевания; при психосоматической патологии она максимальна.

В большинстве своем это люди с высоким самоконтролем поведения, выраженным в такой степени, что его можно охарактеризовать как невротический сверхконтроль поведения.

Психосоматическим пациентам свойственна гиперреакция на трудные жизненные ситуации. Под воздействием стресса все люди склонны к чрезмерному, гипертрофированному реагированию на жизненные трудности. Эта гиперреакция чаще всего сказывается на какой-то конкретной, наиболее уязвимой физиологической системе. Таким образом, пациенты, чья гиперреакция достигает выраженности длительного или тяжелого психосоматического расстройства, имеют много общих .характеристик с пациентами, склонными к проявлениям гнева или тревоги: они воспринимают безобидные жизненные переживания как угрожающие, преувеличивая значение несущественных угроз. Сами по себе ситуации острого стресса менее важны, чем восприятие их пациентом.

Большинство пациентов с психосоматическими расстройствами вообще не подвергались каким-либо особым внешним стрессам. Однако существуют и внутренние стрессы, основной из которых обусловлен требованиями, предъявляемыми к себе этими пациентами. Требовательные к себе индивиды разделяют ложные когнитивные представления относительно важности и сложности стоящих перед ними задач, недооценивают свою способность с ними справиться, преувеличивают вероятность неудачи и значение ее последствий.

39. Соматоформные нарушения

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Соматоформные расстройства специфичны для взрослых, но могут встречатся начиная с младшего школьного возраста.

В структуру различных соматоформных расстройств входит целый ряд синдромов, среди которых особо можно выделить конверсионные синдромы, астенические состояния, депрессивные синдромы, синдром нервной анорексии, синдром дисморфофобии (дисморфомании).

Конверсионные синдромы. Характеризуется изменением или утратой какой-либо функции тела (анестезии и парестезии конечностей, глухота, слепота, аносмия, псевдоцейзис, парезы, хореиформные тики, атаксия и т.д.) в результате психологического конфликта или потребности.

Астенические состояния Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. К числу жалоб соматического характера, относят изменчивые и многообразные головные боли. сердцебиение, лабильность артериального давления, частые позывы к мочеиспусканию, дисменорея, снижение либидо, потенции и т.д.

Синдром нервной анорексии - прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть.

Синдром дисморфофобии (дисморфомании). Это разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающаяся в подростковом возрасте (до 80%). При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии какого-либо физического недостатка, либо в распространении больным неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются над ними. Для выраженного дисморфофобического синдрома типична триада признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение.

В число соматоформных расстройств на сегодня входят: Соматизированное расстройство; Недифференцированное соматоформное расстройство; Ипохондрическое расстройство; Соматоформная вегетативная дисфункция; Хроническое соматоформное болевое расстройство

40. Психосоматозы. Векторная теория Ф. Александера

Психосоматозы. Это органические психосоматические заболевания. В их развитии большую роль играют психосоматические компоненты.

Психосоматозы -- группа заболеваний внутренних органов, в патогенезе которых существенную роль играют эмоциональный стресс и невротические расстройства. Исторически к этой категории относили следующую группу заболеваний, традиционно рассматривавшихся как психосоматические: бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, нейродермит (атопический дерматит), ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время с определенной долей ограничения к этой группе относят также ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение, некоторые онкологические заболевания.

Александер Франц сформулировал векторную теорию конфликтных импульсов заболеваний и определил три их вектора:1)желание объединить, получить, принять, 2) желание исключить, удалить, отдать, расходовать энергию для свершения чего-либо (в т. ч. нападения и нанесения вреда) и 3) желание сохранить, накопить.

Он полагал, что специфический психический конфликт между тремя векторами влечёт за собой нарушения в определённых органах.

Концепция «векторов», которые он понимает и как динамические силы биологических структур организма, и как психодинамические тенденции переживаний и поведения, позволяет ему понять суть симптомов вегетативного невроза как симптоматическое поведение и определить её в ставших классическими основных психодинамических формулах. Так, например астматик, следует бессознательному «эмоциональному силлогизму»: « Я не могу любить, так как это означало бы, что я теряю любовь своей матери!».

Концепция векторов даёт возможность систематического дополнения психодинамического исследования психофизиологическими методами, которые могут исследовать физиологические компоненты эмоциональных состояний.

41. Нарушение поведения с соматическими последствиями: нервная анорексия и дисморфофобия

Дисморфофобия -- психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен и занят незначительным дефектом или особенностью своего тела. Обычно начинается в молодом или подростковом возрасте. Частота встречаемости среди мужчин и женщин примерно одинакова, сопровождается высоким риском самоубийства по сравнению с другими расстройствами психики. Больные могут жаловаться на несколько определённых «дефектов», один «дефект», неопределённую особенность или внешний вид, при этом страдают важные стороны жизни больного -- способность работать, нормально функционировать в обществе, обслуживать себя. В тех случаях, когда идеи приобретают характер бредовых, с утратой критики и соответствующим поведением, целесообразнее говорить о бреде физического недостатка. Дисморфофобии сочетают в себе обсессивный и компульсивный компоненты синдрома навязчивых состояний. Больные могут часами смотреться в зеркало или, наоборот, избегать зеркал, думать о своей внешности длительное время в течение дня (не менее 1 часа, а обычно больше), а в серьёзных случаях настойчиво избегать социальных контактов и становиться отшельниками.

Нервная анорексия -- патологическое пищевое поведение, проявляющееся либо сознательным отказом от еды, либо использованием различных методов (искусственное вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств) для уменьшения поступления пищевых веществ в организм с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям. Возникновение НА с позиций фрейдизма трактуют как «бессознательное бегство от половой жизни», «стремление вернуться в детство», «отказ от беременности», «фрустрация оральной фазы» и т.д. Большое значение придаетсяпреморбидным особенностям личности, физическому и психическому развитию, воспитанию в семье, социальным факторам. Заболеванию особенно подвержены девочки с достаточно высоким интеллектом и эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессиям, клептомании, фобиям, лица с истероидными, шизоидными, параноидальными типами личности. НА крайне редко развивается у лиц мужского пола, у которых она встречается в основном при психических заболеваниях. Как правило, НА возникает в перипубертатном периоде, т.е. на фоне физиологических изменений в эндокринной системе.

42. Нарушение поведения с соматическими последствиями: булимия и психогенное переедание

Так называются приступы компульсивного (непреодолимого влечения к еде) переедания с дальнейшими попытками очистить организм от съеденной пищи (путем вызова рвоты) и стремление скрывать как эпизоды переедания, так и последующие действия. Отличием от психогенного переедания являются болезненный страх ожирения и чрезмерная озабоченность контролированием веса тела.

В отличие от пациентов с анорексией, у людей, страдающих булимией, вес, как правило, находится в пределах нормы. Однако искаженное мнение о себе приводит к тому, что они считают себя толстыми, из-за чего и стремятся избавиться от лишних килограммов.

Булимию можно узнать по следующим симптомам: приступы обжорства, о которых можно судить по исчезновению большого количества продуктов за короткое время;

попытки избавиться от съеденной пищи после таких приступов: походы в ванную после еды, наличие рвотных, диуретических, слабительных средств; чрезмерные физические нагрузки;

жалобы на излишнюю полноту, недовольство внешностью, попытки скрыть «избыточный» вес под одеждой; постоянное использование жевательных резинок, мятных конфет, частое полоскание рта;

следование диетам.

Психогенное переедание Психогенное переедание характеризуется частыми приступами обжорства, но, в отличие от булимии, пациенты с этим расстройством не пытаются нивелировать последствия таких эпизодов.

Как правило, приступы переедания связаны с психическим напряжением, что приводит к определенной зависимости: чем больше человек переживает, тем больше он ест - чем больше ест, тем больше переживает из-за переедания. В результате психогенное переедание часто приводит к ожирению.

Симптомы психогенного переедания сходны с симптомами булимии, за исключением попыток избавиться от лишнего веса экстремальными способами: приступы обжорства; нежелание есть в присутствии других людей; попытки спрятать еду в странных местах;

постоянное следование диетам, однако без существенного снижения веса.

Все расстройства питания поддаются лечению, если вовремя обратить внимание на симптомы и обратиться к специалистам. В отсутствие лечения подобные расстройства могут нанести существенный и даже непоправимый вред здоровью.

43. Виды и признаки симулятивных расстройств

Симулятивными расстройствами являются состояния, при которых человек действует так, как будто он или она имеет физическое или психическое заболевание, в то время как он или она, в действительности, не являются больными. Люди с симулятивными расстройствами умышленно создают или преувеличивают симптомы заболевания различными способами.

Существует четыре основных вида симулятивных расстройств, включающих:

Симулятивное расстройство, в основном, с психологическими симптомами: Как подразумевает описание, люди с этим расстройством имитируют поведение, которое типично для психического заболевания, такого как шизофрения. Они могут выглядеть рассеянными, делать абсурдные утверждения и сообщать о галлюцинациях, переживании ощущения вещей, которых нет в том месте.

Симулятивное расстройство, в основном, с физическими симптомами Люди с этим нарушением клянутся, что они имеют симптомы, имеющие отношение к физическому заболеванию, такие как симптомы боли в груди, проблемы с желудком или лихорадку. Это расстройство иногда называется синдромом Мюнхаузена.

Симулятивное расстройство с как психологическими, так и физическими симптомами.Люди с этим расстройством производят симптомы как физического, так и психического заболевания.

Симулятивное расстройство, не уточненное. Этот вид включает в себя расстройство, которое называется симулятивным расстройством по доверенности (также называемое синдромом Мюнхаузена по доверенности). Люди с этим расстройством производят или фабрикуют симптомы заболевания другого человека на их попечении.

44.Влияние хронических заболеваний на психику человека. Критерии измененной личности больного

Современные психологи и психиатры говорят о существовании такого важного механизма взаимоотношений между психикой и сомой, как механизм «замкнутого круга». Сущность проявления этого механизма заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально, скажем, в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так по «замкнутому кругу» и развертывается целостная психосоматическая картина заболевания.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание изменяет прежде всего социальную ситуацию развития ребенка. Оно изменяет уровень его психических возможностей осуществления деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми. Болезнь влияет на динамику деятельности, выносливости к нагрузкам, на работоспособность, в том числе и интеллектуальную.

Другое последствие соматического заболевания - изменение социального (в школе) и семейного статуса ребенка. Вынужденный отказ от привычной учебной деятельности, изоляция от привычного социального окружения, частое нахождение в лечебных заведениях и санаториях, превращение в объект семейной опеки существенно изменяет психический облик больного. В медицинской литературе это явление квалифицируется в понятиях невротического, психопатоподобного или патохарактерологического развития больного.

Любое соматическое заболевание, каждый случай токсикоза заканчиваются астеническим состоянием. Это один из ведущих синдромов в клинике ряда хронический соматических заболеваний. Астеническое состояние характеризуется пониженным настроением, раздражительной слабостью, вялостью и апатией, низкой работоспособностью, снижением жизненной активности в мотивационно - потребностной и волевой сферах.

Серьезные соматические заболевания влияют также на познавательную деятельность человека. У больных с явно выраженными явлениями почечной недостаточности описан синдром острой энцефалопатии, который проявляется в расстройствах кратковременной памяти, внимания, головных болях, общей слабости. Такие же нарушения характерны и при заболеваниях печени, т. к. наблюдается интоксикация организма, на которую в первую очередь реагирует головной мозг и вся центральная нервная система.

45. Внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни»,которая характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни»(Р.А. Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания. Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни.

Здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального.

Внутренняя картина здоровья- составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным и чувственным фоном.

Содержание физического здоровья часто связывается с понятием возраста человека. Биологический возраст - это понятие, которое отражает функциональную зрелость организма, как его отдельных тканей, органов, систем, так и всего организма в целом. Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Если наблюдать клинически за здоровыми людьми, то их можно описывать как людей, обладающих особыми характеристиками, которые отличают их от других людей по следующим показателям: они удовлетворили свои потребности в безопасности, сопричастности, любви, уважении и самоуважении и поэтому могут стремиться к самоактуализации, то есть к свершению своей миссии, призвания, судьбы, стремления к единству своей личности.

46. Типы психологического реагирования на болезнь

I. Типы реагирования, при которых социальная адаптация не нарушается

а) гармоничный - трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть его в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать лечению. Нежелание обеременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного исхода - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

б) эргопатический - “уход от болезни” в работу, трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, лечатся так, чтобы оставалась возможность работать

в) анозогнозический - активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных последствиях

II. Типы реагирования, сопровождающиеся психологической дезадаптацией в связи с заболеванием

1) интрапсихическая направленность

а) тревожный - непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного исхода, поиск новых возможностей лечения, жажда дополнительной информации

б) обсессивно-фобический - мнительность касается прежде всего опасений не реальных, а маловероятных осложнений; воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные; защитой являются ритуалы, приметы.

в) ипохондрический - сосредоточены на субъективных ощущениях, стремление рассказать об этом другим. Преувеличение побочного действия лекарств. Требование обследования и боязнь его.

г) неврастенический - поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, изливающиеся на первого попавшегося и завершающиеся раскаянием. Требование немедленного результата лечения.

д) меланхолический - удрученность болезнью, неверие в успех, суицидальные мысли, пессимизм

е) апатический - полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам, лечению.

2) интерпсихическая направленность

а) сенситивный - чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о их болезни. Опасения, что окружающие станут избегать их, считать неполноценными, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим

б) эгоцентрический - «уход в болезнь», выставление напоказ своих страданий и переживаний с целью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы. Разговоры окружающих быстро переводят на себя. В других людях, требующих внимания и заботы, видят только конкурентов и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность

в) паранойяльный - уверенность в том, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к ЛС и процедурам. Стремление приписывать осложнения лечения или побочные действия ЛС халатности или злому умыслу персонала. Обвинение и требования наказания в связи с этим.

г) эйфорический - необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. «Само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легко нарушают режим, хотя это может неблагоприятно сказываться на течении болезни.

47. Психологическая помощь и её роль в решении практических задач психолога в клинике

Не умаляя значения клинических основ психотерапии, следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия использует психологические средства воздействия в лечебных целях и направлена на достижение, прежде всего, определенных психологических изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воздействий, входящих в компетенцию медицины.

Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).

Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-психологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).

В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологических вмешательств. К ним относятся активные методы обучения; тренинги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, умений и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психологическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии.

Консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, организации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различных сферах человеческой практики: школьное консультирование, семейное консультирование, профессиональное консультирование, организационное консультирование.

Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов). Большое значение придается также повышению личной ответственности за собственную жизнь. Конечная цель консультирования - научить людей оказывать помощь самим себе и таким образом научить их быть своими собственными консультантами.

48. Психологическое консультирование как вид психологической помощи

В самом общем виде консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, организации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различных сферах человеческой практики: школьное консультирование, семейное консультирование, профессиональное консультирование, организационное консультирование. Все эти виды консультирования, как правило, включают и психологические, и социально-психологические аспекты, связанные с межличностным взаимодействием, групповой динамикой, психологическими аспектами управления. Собственно психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера. Существуют три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения; б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения их в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы. Очевидно, что личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии.

Автор выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным. Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей жизни. Большое значение придается также повышению личной ответственности за собственную жизнь. Конечная цель консультирования - научить людей оказывать помощь самим себе и таким образом научить их быть своими собственными консультантами.

49. Психологическая коррекция как вид психологической помощи

Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида.

Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии, до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Однако и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психопрофилактики, которые взаимопересекаются. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации.

50. Психотерапия: краткая характеристика основных направлений психотерапии

Психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза и лечения эмоциональных расстройств интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.

Разновидности психодинамического подхода, наряду с классическим психоанализом З. Фрейда:

* индивидуальная психология А. Адлера;* аналитическая психология К. Г. Юнга;

* эго-психология (А. Фрейд, Г. Хартман, Д. Клейн, рассматривавшие эго как творческую адаптивную силу);

* неофрейдизм (К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливен, шедшие по пути Адлера в рассмотрении роли социальной среды в формировании личности);* теоретики объектных отношений (М. Клейн, О. Кернберг, Г. Кохут).

Эти последние подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и так называемыми «первичными фигурами», обеспечивающими ребенку уход. Еще одной разновидностью психодинамического подхода является отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на психологии отношений В. Н. Мясищева. Ее главная цель -- реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье.

Экзистенциально-гуманистический подход опирается на философские идеи экзистенциализма и феноменологии. Гуманистическая психотерапия основывается на следующих положениях:

* лечение есть встреча равных людей (иногда вместо понятия «встреча» используется калька с английского -- термин «энкаунтер»);

* улучшение у клиентов наступает само, если терапевт создает правильные условия -- помогает осознанности, самопринятию и выражению клиентом своих чувств;

* наилучший способ -- создание отношений безусловной поддержки и принятия;

* клиенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Основополагающими идеями этого направления стали представления о человеке как о существе, изначально активном, стремящемся к расширению пространств своего бытия, имеющем почти безграничные возможности позитивного личностного роста.

Поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Психотерапия связана с необходимостью формирования у обратившегося за помощью человека оптимальных поведенческих навыков, что реализуется с помощью следующих методов:

* позитивного и негативного подкрепления (направлены на разрыв нежелательной установившейся связи между условным раздражителем и реакцией и /или замену ее новой);

* наказания (сочетание неприятного воздействия с ситуацией, обычно приятной);

* систематической десенсибилизации (сочетание состояния релаксации с предъявлением ситуации, вызывающей тревогу);

* викарного научения (термин «викарный» означает «замещающий»: обучение осуществляется не через организацию собственного опыта клиента, а через предъявление моделей оптимального поведения).

Под нейролингвистическим программированием (НЛП) его авторы -- Р. Бэндлер и Д. Гриндер -- понимают процесс моделирования внутреннего человеческого опыта и межличностной коммуникации путем выделения структуры процесса. НЛП является синтезом успешных стратегий обучения и использует методы, применяемые лучшими психотерапевтами всех направлений.

Одним из главных отличий НЛП от других психологических направлений является отсутствие всякого интереса к содержанию процессов коммуникации, а вместо этого -- изучение структуры процесса: всех последовательных шагов программы взаимодействия или внутреннего действия у наиболее эффективно коммуницирующих людей.

51. Психопрофилактика как вид психологической помощи

Психологическая помощь - область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологической компетентности людей. Она может адресовываться как отдельному субъекту, так и группе, организации.

Психопрофилактика - одна из разновидностей психологической помощи, направленная на предупреждение психических заболеваний, реабилитацию психически больных людей, а также на сохранение, улучшение и укрепление психического здоровья.

Психопрофилактика это предупреждение каких-то действий человека. Можно выделить три уровня психопрофилактики: первичный, вторичный, третичный. В первичной профилактике, например, может участвовать вся группа, с которой работает психолог. Вторичная профилактика проводится с теми людьми, которые находятся в зоне риска, которые склонны к той или иной проблеме. Третичная профилактика проводится с теми, у кого уже есть проблемы.

Можно выделить основные сферы профилактической деятельности:

Профилактика академических проблем. В этой сфере предполагается обучение детей умениям управлять памятью (запоминать, сохранять воспроизводить), мыслительным процессам (логическим, творческим, критическим, интуитивным), речью, ощущением и т.д.

Профилактика личностно-социальных проблем направлена на формирование у людей адекватного отношения к наркотикам, алкоголю, курению, половым контактам, рекламе (торговой, коммерческой и политической), конфликтам. В целях профилактики может проводиться обучение умениям управлять агрессией, говорить «нет», критически воспринимать рекламу и т.п. Часто такая работа проходит в форме тренингов.

Профилактика психического здоровья состоит в предупреждении возникновения зависимостей от других людей, пищевой зависимости, курения, алкоголя, наркозависимости и т.п. Особенно важно проводить такую работу среди людей, находящихся в группе риска.

К психопрофилактике можно отнести и психологическое просвещение

Психологическое просвещение - раздел профилактической деятельности специалиста-психолога, направленный на формирование у населения (учителей, воспитателей, школьников, родителей, широкой общественности) положительных установок к психологической помощи, деятельности психолога-практика и расширение кругозора в области психологического знания.

Психопрофилактическая работа может проводиться как с отдельными детьми или группами детей, классами, возрастными параллелями, так и с воспитателями, учителями, родителями, другими взрослыми, которые оказывают влияние на мироощущение и развитие ребенка.

52. Психологическая экспертиза

Психологическая экспертиза является инструментом в работе психолога клинического профиля, а также судебного эксперта-психолога. Основы психологической экспертизы заключаются в изучении психических процессов, состояний и свойств здоровых людей, участвующих в уголовном и гражданском деле.

Необходимость применения медико-психологической экспертизы обусловлена потребностью в установлении возможного психического «нездоровья» человека. Это очень важно в случае, когда от этого зависит мера и степень наступления юридических последствий. Без заключения психолога человека не могут признать недееспособным в суде.

К компетенции психологической экспертизы относят: оценка умственного развития несовершеннолетнего;

изучение особенностей личности человека и тех обстоятельств, при которых совершались противоправные действия; выявление специфики познавательных процессов человека;

определение возможного физиологического состояния аффекта; тестирование на умственную отсталость;

оценка степени осознания и понимания человеком своих действий;

определение индивидуальных особенностей, способных оказать влияние на объективность показаний.

Экспертная оценка играет важную роль и необходима для того, чтобы установить справедливость в рассматриваемом судебном процессе.

53.Основные психологические проблемы взаимоотношений врача и пациента

Проблема взаимоотношений врач-пациент отечественной системой медицинского образования уделяется незаслуженно мало внимания. Наиболее остро от недостатка коммуникативных навыков страдают врачи первичного звена. Являясь первым представителем системы медицинского обслуживания, к которому обращается пациент в поисках помощи, врач общей практики ВОП вынужден принимать все претензии к несовершенству медицинской науки вообще.

Появлению проблемных пациентов способствуют 3 составляющие, в том числе чаще в сочетании. К 1-ой группе причин относятся характерологические особенности пациента, его психологические проблемы, а иногда -- пограничные психиатрические заболевания, которыми он страдает. Вторая группа -- проблемы функционирования врача его переутомление, плохие коммуникативные навыки и т.д., 3-я -- проблемы функционирования системы медицинского обслуживания перегруженность врачей, дефицит времени, выделяемого на обслуживание одного пациента, неадекватная медицинская информация, получаемая пациентом из третьих источников. Неэффективно организованная рабочая среда внутри поликлиники неизбежно приводит к снижению качества медицинского обслуживания и, как следствие, -- к конфликтным ситуациям.

Поскольку среди проблемных пациентов немало лиц с пограничными психиатрическими расстройствами, врачу прежде всего следует тактично выяснить эмоциональное состояние пациента В качестве диагностических инструментов ВОП могут использовать опросники для выявления депрессии, тревожности или соматоформных расстройств и по результатам тестирования принимать решение о самостоятельном назначении фармакотерапии либо о направлении пациента к психиатру.

Врач несет ответственность за свое эффективное функционирование: он должен уметь осознавать и критически оценивать свою эмоциональную реакцию на пациента.

Рядовой врач не в состоянии изменить всю систему здравоохранения, однако изменить собственные стереотипы работы с амбулаторными больными ему вполне по силам. Вот некоторые рекомендации, как это сделать.

1. Организуйте эффективное сотрудничество со службой психиатрической помощи.

2. Организуйте адекватное динамическое наблюдение в 2-, 3-недельным интервалом, особенно если вы подозреваете высокий уровень зависимости пациента от вашей помощи.

3. Пропагандируйте непрерывность медицинского обслуживания. Объясните пациенту, что наблюдение у нескольких врачей может стать причиной взаимоисключающих назначений.

4. Выделяйте достаточное для приема проблемных пациентов время, обеспечив возможность дифференцированного подхода к продолжительности приема речь идет о его увеличении лишь на несколько минут.

54. Факторы, влияющие на процесс взаимодействия врача и пациента

Ж. Лакан определяет пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента:

1) пол;2) возраст;3) национальность (раса);4) вероисповедание;5) сексуальная ориентация.

Наиболее значимыми являются личностные и характерологические свойства, однако большинство пациентов расценивают идеального врача как лицо одного с ним пола, вероисповедания, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту. Учет факторов пола и сексуальной ориентации особенно ярко представлен в сексологической практике, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. В последние годы, в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Значимыми становятся такие качества, как толерантность, национальная терпимость, отсутствие национальных предубеждений.

Как правило, намечается тенденция к выбору врача собственной или родственной национальности, особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта (например, сексопатология). Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, существующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это особенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.

Более того, из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтение следующим: уважительности, внимательности, любви к профессии, доброте, вежливости, душевности, чуткости и чувству юмора. Наиболее существенными в образе идеального врача с точки зрения пациента являются способность к эмпатии (сопереживанию) и стиль общения.

55.Характеристика психологических типов «идеального врача» и «идеального пациента» (В.А. Ташлыков)

Психологом и психотерапевтом В.А. Ташлыковым были систематизированы качества, которые пациенты наиболее часто включают в «образ идеального врача»: - ум (78%) - увлеченность работой (57%) - внимательность (56%) - чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. В.А. Ташлыков выделил и описал 4 типа врача, составляющих альтернативные пары: сопереживающий - эмоционально нейтральный; директивный - недирективный.

Сопереживающий врач - отличающийся наличием эмпатии, способности разделять психологические проблема пациента. Эмоционально-нейтральный врач дистанцирован от глубинных переживаний пациента, ориентирован на симптомы болезни и предпочитает технопрактический подход к лечению болезни.

Директивный тип отношений основан на авторитарной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию. Недирективный тип отношений основан на принципе партнерства, лечебные установки больному даются не в виде указаний, а косвенно, не игнорируя точку зрения больного.

Наряду с образом «идеального врача» в представлении больного проводилось изучение и образа «идеального пациента» в понимании врачей. Среди предпочтительных выделены следующие качества: - малая осведомленность в медицинских вопросах; - вера и отсутствие сомнения в способностях и умениях лечащего врача; - готовность беспрекословно выполнять назначения; - умение кратко и четко излагать проблемы и жалобы; - отсутствие ипохондрии.

56. Модели психологического взаимоотношений врача и пациента на разных этапах лечебного процесса

Взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролевого поведения врача и пациента, можно выделить три модели их взаимоотношений: руководство, партнерство и контрактную модель.

Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство -- властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии.

Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными.

Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к лечению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач, с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии, прогнозирует с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуникации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном.

Размещено на Allbest.ru

...