Институциональное моделирование как метод познания, прогнозирования и управления медико-социальными проектами

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

Институциональное моделирование

как метод познания, прогнозирования и управления

медико-социальными проектами

Захарова Мария Александровна

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Фидиркин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор философских наук, профессор Мальцева Наталия Львовна

доктор социологических наук, профессор Тимченко Наталья Станиславовна

доктор медицинских наук Шипунов Дмитрий Александрович

Ведущая организация: Государственное учреждение Институт Философии и права Сибирского отделения Российской академии наук (Новосибирск)

Защита диссертации состоится "19" декабря 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: г. Волгоград, пл. Павших Бойцов 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент Л.М. Медведева

Общая характеристика работы

Актуальность темы диссертационной работы определяется потребностями оптимизации системы современного здравоохранения в условиях переходного периода развития России. Достижение этой цели предполагает возможность прогнозирования получаемых результатов, их корректировку в зависимости от изменяющихся условий функционирования системы здравоохранения. Определяющим в достижении цели служит разработка, адаптация и корректировка методологии, позволяющей оценить не только реальный уровень развития здравоохранения, но и определить перспективные качественные и количественные показатели оптимизации здравоохранения. здравоохранение институциональный социология

Актуальность диссертационной работы обусловлена также слабой изученностью вопросов институционального моделирования как метода социологии медицины, эффективного при планировании, экспертизе и управлении в сфере реформирования отечественного здравоохранения.

Институциональная динамика здравоохранения пока изучена недостаточно, что отрицательно сказывается на ходе реформ в этой области. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с определением сущностных характеристик взаимосвязи между институтами различных уровней в системе здравоохранения, характера и степени влияния медицинской практики, общественного мнения, СМИ и других субъектов социального взаимодействия на формирование институциональной структуры охраны здоровья.

Учитывая тот факт, что социальное структурирование российского общества находится в состоянии постоянного изменения, логичным и обоснованным является смещение внимания на институциональный процессы, их изучение, анализ и прогнозирование. Последнее предполагает развитие и усиление методологической составляющей исследований, раскрывающих перспективное развитие социальных процессов, конкретизирующих сценарии их реализации.

Предполагалось, что реализация Национального проекта "Здоровье" (2006 г.) даст убедительные результаты в вопросах, связанных с улучшения состояния здоровья населения России к 2008-2009 годам. Однако к обозначенному времени результатами стало четкое понимание и признание проблем, связанных с различиями в качестве и объеме медицинской помощи, с недостаточной комплектацией младшим и средним медицинским персоналом, отсутствием или низкой компетенцией управленческих кадров. Актуализировалась проблема социально-психологической готовности к преобразованиям самих пациентов [Гурко, 2008; А.В. Решетников, С.Ф. Ефименко, 2008].

Основой решения выше обозначенных проблем служит разработка, адаптация и оптимизация методологии, суть которой заключается в создании формализованной модели действия медико-социологических исследований и программ, включающих этапы анализа и проектирования. По мере реализации этих этапов создается модель предметной области, функциональная модель системы и концептуальная (логическая) модель данных, которая служит базой для разработки и реализации следующих проектов и программ.

Следует отметить, что разработке методики моделирования с целью управления системой в целом, либо ее составляющими уделяется неоправданно мало внимания в исследованиях, связанных с системой здравоохранения. Кроме этого, для большинства теоретических работ, научных разработок в области социологии медицины характерна излишняя детализация прикладных вопросов в соотнесении со специальностью. Наряду с этим в них практически отсутствуют фундаментальные исследования роли и места медицинской науки и медицинской профессии [Решетников, 2009]. Все это обусловило актуальность рассмотрения институционального моделирования как метода познания, прогнозирования и управления медико-социальными проектами.

Степень разработанности проблемы обусловлена междисциплинарным характером области исследования, спецификой переходного периода развития российского общества и системы здравоохранения, требующих привлечения методологий социологии медицины, экономической социологии, социальной психологии, социальной информатики, теории институтогенеза, математического моделирования, системного мышления и других спектральных полей современного научного поиска.

Вопросами, связанными с процессами преобразования современного общества занимаются сегодня ученые многих научных специальностей: социологи, экономисты, юристы, политологи, врачи (Р.Г. Громова, 1999; Ю.В. Веселов, 1999; Е.И. Степанова, 2000; Т.А. Гурко, 2001; С.Г. Кирдина, 2001; Д.В. Даен, 2003; Г.Б. Клейнер, 2004; Ю.Н. Давыдова 2006; М.С. Добрякова, 2006; Т.И. Заславская, 2007; Р.Н. Абрамов, 2007; Н.Е. Тихонова, 2008; В.А. Ядов, 2008; Г.Э. Андерсен, 2008; А.В. Решетников, 1996 - 2007; В.В. Радаев, 2002 - 2009 и др.). Кроме того, теория целостности и динамичности систем подразумевает взаимодействие и взаимосвязанность всех отраслей науки, в результате чего предмет одной отрасли науки исследуется приемами и методами другой науки (С.П. Капица, Е.Н. Князева, С.П. Курдюмов, Г.Г. Малинецкий, 1999 - 2007; Д.С. Чернавский, 2004; Ю.Б. Котов 2004; Н.И. Лапин, 2006; А.А. Давыдов 1995 - 2008 и др.).

Принимая во внимание вышесказанное, следует подчеркнуть необходимость и актуальность разработки методологических основ моделирования медико-социологического исследовательского пространства, что и предопределило цели и задачи диссертационной работы.

Цель работы. Разработать концепцию институционального моделирования как метода социологии медицины, оптимизированного для прогнозирования и управления медико-социальными проектами.

Поставленная цель предусматривает решение следующих исследовательских задач:

Провести дескриптивный анализ проблем модернизации методологических принципов теорий институциональных систем.

Систематизировать опыт использования теорий институциональных трансформаций современного общества в рамках медико-социологического, социально-экономического и системологического направления научного поиска.

Проанализировать новые тенденции институциональных изменений поведения человека и социальных групп, динамику развития медико-социальных систем в свете реализации целевых программ по охране здоровья населения России.

Обосновать приоритетную роль моделирования и прогнозирования как инструментов принятия оптимальных управленческих решений, способствующих адаптивному развитию системы в условиях реформирования здравоохранения.

Разработать методологию проектирования моделей, отвечающую принципам оптимизации и повышения результативности научного поиска, облегчающую осмысление и обобщение данного метода познания объективных закономерностей функционирования и развития социальных институтов в условиях реформирования системы здравоохранения.

Систематизировать академические знания в разделах "институциональные теории" и "теории моделирования", с целью расширения научного знания в предметных рамках фундаментальных основ социологии медицины.

Провести компаративный анализ научных работ, использующих методы качественного исследования и оценить степень востребованности в социологии медицины методов математического моделирования.

Систематизировать методологические принципы стратегического планирования медико-социологических исследований в системе охраны здоровья в сфере медико-социального проектирования различного (от муниципального до государственного) уровня управления с целью реализации государственного заказа по оценке социальных результатов отраслевых нововведений, структурных преобразований и реформирования системы охраны здоровья.

Объектом исследования является концепция институтогенеза.

Предмет исследования - моделирование как метод социологии медицины в исследовании институциональных процессов.

Гипотеза исследования. С институциональными причинами в социологии медицины связан не только уровень медико-социального развития, достигнутый в позиции понятия уровня здоровья населения и улучшения качества жизни больных, но и потенциальные и реальные возможности повышения этих показателей.

В условиях реформирования и реструктуризации системы здравоохранения сегодня как никогда актуальна разработка оптимальных вариантов управления системой здравоохранения исходя из особенностей социально-экономического уровня развития региона, состояния здоровья населения и его основных тенденций, обеспеченности ресурсами здравоохранения, устойчивости финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений и других факторов, влияющих на формирование здоровья населения.

Конкретные лечебно-профилактические учреждения и отрасль в целом, с целью функционирования в условиях качественно изменившейся социально-экономической системы, требует управления, опирающегося на адекватные методы, т.е. принципы управления системой здравоохранения на различных ее уровнях должны с одной стороны объединять эффективные методы и формы управления, а с другой - отвечать требованиям по принятию адекватных управленческих решений, позволяющим поддерживать функционирование системы в максимально стабильном и функциональном состоянии.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке концепции моделирования как метода социологии медицины, оптимальном для проектирования и управления институциональными процессами в здравоохранении.

Методология, основанная на теории институтогенеза и применении методов моделирования социальной динамики, автором рассмотрена на примере социально структурированных моделей здорового образа жизни, на обеспечение которых нацелены действующие Федеральная целевая программа "Дети России" и Национальный проект "Здоровье".

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

Социология медицины, как отрасль науки анализирует различные функциональные аспекты деятельности институциональных структур в системе здравоохранения с целью выявления определенных закономерностей, прогнозирования и управления переменами в различных социальных, экономических и прочих условиях.

Систематизация опыта использования теорий институциональных трансформаций современного общества расширяет область научного поиска социологии медицины - науки о медицине как социальном институте [Решетников, 2000], функционировании и развитии этого института через его составные элементы, изучающей социальных процессов, протекающих в данном институте.

Кризис культуры в условиях неустойчивых духовных структур породил в некоторой степени срыв общественной регуляции, что требует (с целью сохранения здоровья, как основной ценностной ориентации нации) тесной интеграции медико-социологических, социально-экономических и системологических подходов в формировании психосоциальных, экономических, социокультурных и административных точек зрения моделирование в медицинской научной отрасли.

Методология моделирования позволяет определять механизмы развития изучаемого процесса, помогает ориентироваться в сложных медико-социальных системах, а также находить связи между элементами процесса, недоступные другим методам изучения.

Создание модели медико-социологического исследования основано на концептуальном и физическом моделировании данных, служащих требованиям определения и объективной оценки условий взаимосвязи состояния здоровья и социальных характеристик (например, дифференциации) современного общества, и включает в себя совокупность методологических подходов к проведению медико-социологических исследований, оценке и применению их результатов в реализации проектов, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения.

Систематизация малоизученных и дискуссионных проблем, сложившихся в ходе эволюции институциональных теорий и теорий моделирования, определяют перспективные направления приращения научного знания в предметных рамках социологии медицины, что позволит стратегически усилить методологическую составляющую ее дальнейшего развития, как научного раздела.

Повышение эффективности функционирования системы охраны здоровья населения возможно в случае моделирования и оптимизации программно-ситуационных структур управления медицинским обслуживанием населения и построении оптимизационных моделей, а также проведения имитационного эксперимента, для разработки вариантов целевой программы развития оказания медицинской помощи.

Социальная значимость проблем, связанных с состоянием здоровья населения в России, обусловливает необходимость их решения при активной государственной поддержке с использованием программно-целевого метода.

Методологической основой исследования стали фундаментальные труды российских и зарубежных ученых в области общей теории социальных систем, социологии медицины, институциональной и эволюционной социологии, эпистемологии и философии науки.

Проведенное исследование базируется на системно-эволюционном подходе, в рамках которого использовались общенаучные методы историко-логического, субъектно-объектного, функционально-структурного, уровневого анализа; формализованного, типологического, классификационного и графического моделирования.

Категориальные схемы работы охватывают процесс создания и развития адекватных моделей, методов анализа и прогнозирования хода и динамики медико-социологического исследования, а также процесс выбора наиболее актуальных и реально достижимых целей при разработке социальных программ и проектов, оценки эффективности уже реализуемых программ.

Эмпирическую и информационную базу составили материалы исследований, монографий и научных статей отечественных и зарубежных ученых (социологов, врачей, организаторов здравоохранения, экономистов, психологов, биологов, политологов); электронные базы данных авторефератов диссертаций Высшей аттестационной комиссии, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Волгоградского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Воронежского государственного медицинского университета, Тульского государственного университета, Кемеровской государственной медицинской академии, Омской государственной медицинской академии; экспертные оценки и авторские аналитические данные.

Теоретическая и практическая значимость исследования предопределена тем, что в работе обобщены и систематизированы материалы исследований медико-социальных, социально-экономических, социально-психологических и системологических направлений научного поиска в свете теории институционального анализа и математического моделирования.

Систематизированы малоизученные и дискуссионные проблемы, сложившиеся в ходе эволюции институциональных теорий и теорий моделирования, определены перспективные направления приращения научного знания в предметных рамках социологии медицины, что позволяет стратегически усилить методологическую составляющую ее дальнейшего развития.

Апробация результатов исследования. Полученные на различных этапах исследования выводы и результаты представлялись научной общественности в докладах и выступлениях, обсуждались и получили положительную оценку на всероссийских и региональных научных конференциях, теоретических семинарах в 2006-2009 гг. в городах Волгоград, Новосибирск, Кисловодск, Москва. Основные положения диссертационного исследования изложены в 34 публикациях по теме исследования, в том числе в 9 научных статьях в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Методология институционального моделирования послужила основой для ряда медико-социологических исследований и проектов, один из которых "Оздоровительное пространство в рамках учебно-воспитательного процесса современной школы" был одобрен решением Координационного совета по поддержке деятельности молодых ученых при мэрии г. Новосибирска (протокол № 6 от 23 июля 2009 года).

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 395 страницах, состоит из введения, глоссария, трех глав, объединяющих 11 параграфов, заключения и списка литературы, состоящего из трех разделов: нормативных документов, основного списка литературы - 443 источника, исследовательского материала - 295 авторефератов научно-исследовательских работ.

Основное содержание диссертации

Во введении автором обосновывается актуальность темы исследования, характеризуется степень ее изученности и разработанности, формулируются цель и задачи, определяются объект и предмет исследования, раскрываются логика и структура диссертации, научная новизна и теоретико-методологическая значимость основных результатов работы.

Глава 1. Теоретико-методологические основы институциональных изменений с позиции социологии медицины

1.1 Развитие институциональной теории: основные этапы и направления

1.2 Институциональные взаимодействий как способ познания социальных процессов

1.3 Теории институциональных систем в социологии медицины - основа современного научного поиска

1.4 Человек как агент социальной системы

Глава 2. Институциональный анализ, как методологическое ядро социологии медицины

2.1 Систематизация, совершенствование методологии институционального анализа

2.2 Институционализация социальных связей - инструмент социального контроля общественных институтов

2.3 Роль государства в формировании медико-социологических концепций институциональных изменений

2.4 Человеческий потенциал как объект анализа, оценки и практической деятельности социологии медицины

Глава 3. Теории и методология моделирования в социологии медицины

3.1 Модель (дизайн) исследования, как метод познания, прогнозирования и управления процессом

3.2 Методы и алгоритмы медико-социологического исследования

3.3 Анализ и оптимизация деятельности исследовательских проектов в социологии медицины

В заключении показано, что проведенное исследование подтвердило выдвинутую автором гипотезу о том, что решение задач, стоящих перед современным управленческим аппаратом, невозможно себе представить без использования современных компьютерных технологий, методов моделирования и оптимизации, стратегического анализа.

Основные положения диссертационной работы и их анализ

Социология медицины, как отрасль науки анализирует различные функциональные аспекты деятельности институциональных структур в системе здравоохранения с целью выявления определенных закономерностей, прогнозирования и управления переменами в различных социальных, экономических и прочих условиях.

Главным объектом исследования с позиции институционализма выступает не сам агент, а институт, его предметом являются отношения между агентами и институтами. Институциональные изменения определяют то, как общества развиваются во времени. Они являются ключом к пониманию перемен. Для того чтобы выявить определенные закономерности, прогнозировать и управлять переменами, социология медицины, как наука предлагает анализировать различные функциональные аспекты деятельности институциональных структур в системе здравоохранения.

Таким образом, институциональный подход, представленный сегодня целым спектром различных направлений, в том числе новым институционализмом в социологии, с точки зрения методологии применим также к исследованию сложных социальных и медицинских систем, и к изучению процессов управления в этих системах.

Основной направленностью медико-социологических исследований [Решетников, 2002] является рассмотрение институциональных изменений поведения человека, как агента и социальных групп (популяции агентов), а также динамики развития медико-социологических систем в целом, связанных с болезнями и охраной здоровья и эволюционными процессами в обществе (рисунок 1).

Институтам присуща не только историчность, но и системность. Они не являются чисто функциональными образованиями, созданными только для удовлетворения специфических потребностей. Институты всегда связаны с другими институтами, с общесоциальными и культурными ценностями, символами. Взаимозависимость, взаимодополняемость институтов создает интегрированную целостность, где ни одна из частей не может функционировать отдельно, а также произвольно изменяться независимо от общей логики системы (Е.Ж. Есенгараев, 2000).

Рисунок 1 - Системная модель взаимодействий агента, популяции агентов, общества в целом

Социальное взаимодействие, как явление, является способом осуществления социальных связей и отношений в системе, предполагающей наличие не менее двух субъектов, самого процесса взаимодействия, а также условий и факторов его реализации (рисунок 2).

Рисунок 2 - Субъекты процесса взаимодействия

В различных сферах жизни, в том числе и в системе охраны здоровья, хорошо осознается важность формирования целостного видения ситуации эффективной диагностики и принятия решений. Современная наука выработала общие принципы, совокупность методов (методологию) формирования такого подхода применительно к объектам и явлениям самой различной природы.

При помощи системного подхода возникает возможность перейти от простой фиксации происходящих событий к пониманию структурных взаимосвязей, порождающих определенные последовательности событий.

Для детализации знаний и с целью прогнозирования поведения, например, медико-социальных систем, применимы методы мониторинга: мониторинг показателей здоровья, социально-гигиенический мониторинг, медико-социальный и медико-социологический мониторинг.

Если объединить процесс сбора, обработки и анализа информации путем мониторинга в понятие "диагностика системы", то можно определить мониторинг как процесс анализа стратегических и тактических задач, возникающих в процессе управления социальной сферой. Объекты мониторинга представлены стандартами медико-социологических, социально-гигиенических и социально-экономических показателей, измерение и анализ которых дают возможность принимать рациональные управленческие решения, направленные на охрану и укрепление здоровья населения, как системы.

Систематизация опыта использования теорий институциональных трансформаций современного общества расширяет область научного поиска социологии медицины - науки о медицине как о социальном институте [Решетников, 2000], функционировании и развитии этого института через его составные элементы, изучающей социальных процессов, протекающих в данном институте.

Как в любой системе, "институт охраны и формирования здоровья" начинает свой цикл с побудительного механизма - возникновения потребности (в данном случае - "потребности быть здоровым"), а завершается этапом достижения желаемой цели (в случае не достижения цели система замыкается в цикл).

Достижение цели, в свою очередь не является конечным этапом цикла достижения цели (рисунок 3), т.к. живые системы относятся к динамическим (постоянно изменяющимся), склонным к формированию все новых и новых побудительных механизмов, системам.

Рисунок 3 - Цикл достижения цели

Ядром социальной системы является агент - человек, принадлежащий этой системе. Видение и понимание окружающего человека мира определяется понятийными фильтрами (ментальными моделями), т.е. концепциями, представлениями, заложенными в нем в ходе воспитания, образования и наработанными им самостоятельно в процессе жизни.

Человек, как институциональный субъект, следует определенной траектории своего движения, своей жизни и, вступая во взаимодействие с любыми элементами внешней среды, стремится осуществить какую-то цель.

Система восприятия человека, получая информацию в ходе взаимодействия, производит процесс ее глубокой дифференциации в соответствии со структурными аспектами его периферического сознания, его текущего уровня развития, что сопровождается аналитическим процессом, на который оказывает непосредственное влияние мировоззрение человека.

В результате аналитического процесса, глубоко дифференцированная в соответствии с имеющейся структурой информация подвергается переосмыслению и адаптируется в виде формирования, присущего данному человеку, нового информационно-структурного образа, интегральный итог которого приводит к совершенно определенным, конкретным действиям. Эти действия вносят свой вклад в общую, интегральную траекторию развития данного человека, а также объектов, взаимодействующих с ним, находящихся в состоянии взаимного ожидания.

Кризис культуры в условиях неустойчивых духовных структур породил в некоторой степени срыв общественной регуляции, что требует (с целью сохранения здоровья, как основной ценностной ориентации нации) тесной интеграции медико-социологических, социально-экономических и системологических подходов в формировании психосоциальных, экономических, социокультурных и административных точек зрения моделирование в медицинской научной отрасли.

Основной направленностью исследований в этой области является рассмотрение изменений поведения человека (а также социальных групп), динамики развития медико-социальных систем в свете институциональных теорий, в рамках которых модели здоровья и болезней выходят на следующие уровни:

Уровень анализа образа жизни индивида (агента, популяции агентов) на предмет изучения тех потенциальных возможностей, которые позволяют проникнуть в понимание статуса предболезни, сформировать представление об этиопатогенетических причинах развития тех или иных заболеваний;

Уровень дифференциации групп агентов по медико-социальным категориям, понятия "больной";

Уровень организации систем охраны и формирования здоровья, а также изучения проблем и причин социального неравенства внутри групп (с социальной дифференциацией между всеми различающимися в социально-экономическом плане группам населения, общества в целом, связывают и проявления асимметрии в вопросах здоровья и его охраны даже в считающихся благополучными обществах).

На основании аналитического процесса на административном уровне (к примеру, муниципального управления) происходит разработка, внедрение и коррекция целевых программ, превращающиеся в механизмы и институционализированные формы их реализации в режиме постоянного отслеживания расхождения между замыслом и полученными результатами.

Совокупность взаимодействующих правосубъектов и институтов общества, организованных с целью осуществления политических, экономических, правовых, социальных, научных, медицинских, санитарно-гигиенических мер, направленных на сохранение, поддержание, укрепление здоровья граждан и профилактику заболеваний организована в систему охраны здоровья на государственном уровне.

Методология моделирования позволяет определять механизмы развития изучаемого процесса, помогает ориентироваться в сложных медико-социальных системах, а также находить связи между элементами процесса, недоступные другим методам изучения.

Нарастающими потребностями современного общества являются "повышение качества жизни" и "потребность быть здоровым". Нормы, определяющие "здоровье" являются вектором поиска. Трансформация верований и ценностей в отношении здоровья происходит постоянно.

Исследования в области социологии медицины последних лет все больше и больше обращают внимание на феномен так называемых "болезней образа жизни". Главными причинами утраты статуса "здоровый человек" сегодня называются: сердечно-сосудистые заболевания, болезни легких, рак, сахарный диабет, цирроз печени и другие "болезни цивилизации", которые, по сути, связаны с повседневным выбором самого агента. Выбор агента, или модель его поведения - основополагающая причина заболеваний, связанная с образом жизни агента, т.е. личным выбором. С другой стороны выбор происходит под сильным формирующим воздействием общественных групп, семьи, социальной среды и культуры общества, т.е. это система принятых норм определенной группы агентов.

Поэтому, сегодня, помимо изучения институтогенеза системы охраны и восполнения здоровья, имеется потребность в разработке и адаптации социально структурированных моделей "возможности" улучшения качества жизни и формирования "привычки" здорового образа жизни, на обеспечение которой нацелены действующие федеральная целевая программа "Дети России" и национальный проект "Здоровье" (рисунок 4).

Рисунок 4 - Контекстная диаграмма модели улучшения качества жизни посредством реализации целевых программ различного уровня управления

Создание модели медико-социологического исследования основано на концептуальном и физическом моделировании данных, служащих требованиям определения и объективной оценки условий взаимосвязи состояния здоровья и социальных характеристик (например, дифференциации) современного общества, и включает в себя совокупность методологических подходов к проведению медико-социологических исследований, оценке и применению их результатов в реализации проектов, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения.

В ходе реализации и определении жизнеспособности тех или иных медико-социальных проектов основополагающая роль отводится человеческому фактору. Рассматривая человека в тесной связи с процессом институгенеза, следует представить поведение субъекта как явление, направляемое ожиданием, оценкой предполагаемых результатов своих действий и их более отдаленных последствий. Значимость, которую субъект при этом приписывает следствиям, определяется присущими ему ценностными диспозициями, которые чаще всего обозначают словом "мотивы".

"Мотив" в данном случае включает такие понятия, как потребность, побуждение, влечение, склонность, стремление и т. д. При всех различиях в оттенках значения этих терминов указывают на "динамический" момент направленности действия на определенные целевые состояния, которые независимо от их специфики всегда содержат в себе ценностный момент и которые субъект стремится достичь, какие бы разнообразные средства и пути к этому ни вели.

При таком понимании можно предположить, что мотив задается таким целевым состоянием отношения "индивид-среда", которое само по себе (хотя бы в данный момент времени) желательнее или удовлетворительнее наличного состояния. Из этого весьма общего представления можно вывести ряд следствий об употреблении понятий "мотив" и "мотивация" при объяснении поведения или, по меньшей мере, вычленить некоторые основные проблемы психологического исследования мотивации.

Опираясь на механизмы социального взаимодействия - сопоставление интересов, согласование и синтез ценностных оснований деятельности субъектов агрегированного управления - такие программы отражают действительные запросы населения города (рисунок 5).

Рисунок 5 - Процедуры и механизмы ценностного и целевого программирования (по А.А. Гордиенко, С.С. Пошевнев, 1997)

При этом изменяются роль и характер деятельности субъектов муниципального управления: из субъектов преимущественно административного действия (S) они превратятся в субъектов - носителей нормативов социальной преемственности и стабильности (S1), которые могут эффективно действовать в системе партнерских отношений с другими субъектами агрегированного управления, и, прежде всего, с представителями научной, производственной предпринимательской и гуманитарной элиты (Э), выступающими в качестве объектов конструктивных инноваций.

1. Систематизация малоизученных и дискуссионных проблем, сложившихся в ходе эволюции институциональных теорий и теорий моделирования, определяют перспективные направления приращения научного знания в предметных рамках социологии медицины, что позволит стратегически усилить методологическую составляющую ее дальнейшего развития, как научного раздела.

Планирование медицинского исследования можно представить как модель принятия решения, например, в медицинских науках в виде открытой совокупности задач, каждая их которых связана со своей структурой анализа данных (рисунок 6).



Рисунок 6 - Типовые информационные задачи исследования

При организации исследований наиболее важно создать структуру, или, как сейчас принято говорить, выбрать или оценить дизайн исследования, который должен быть адекватен предмету исследования.

Математическое моделирование объектов сложной природы - единый сквозной цикл разработок от фундаментального исследования проблемы до конкретных численных расчетов показателей эффективности объекта. Результатом разработок бывает система математических моделей, которые описывают качественно разнородные закономерности функционирования объекта и его эволюцию в целом как сложной системы в различных условиях. Вычислительные эксперименты с математическими моделями дают исходные данные для оценки показателей эффективности объекта. Моделирование изучаемых процессов может быть не только системой уравнений, необходимых для обсчета экспериментальных данных, но и набором правил, отображающих этапы эксперимента или работу исследователя.

На рисунке 7 представлен алгоритм, который позволяет систематизировать знания, разработать дизайн собственного исследования и выбрать оптимальное сочетание методов обработки полученной информации.

Для работы в системе качественно-количественного формата исследования, каким является основная тематика научного поиска в рамках социологии медицины, необходим более широкий подход - модель исследования (рисунок 8).

Стратегия проведения медико-социологического исследования, включает методы отбора респондентов для участия в исследовании, сбора и анализа данных. Выбор и составление модели исследования зависит от многих факторов, главные из которых: цель исследования, общетеоретические установки исследователя, характеристики генеральной совокупности, наличие финансовых, временных, организационных и др. ресурсов.

Рисунок 7 - Алгоритм анализа данных научного исследования

Рисунок 8 - Модель исследования

Наиболее глубокие различия в медико-социологических подходах к изучению социальной реальности состояния здоровья населения связаны с целью исследования, которая в большинстве случаев может быть кратко сформулирована как описание, объяснение или понимание. Именно здесь проходит граница между количественной и качественной методологией, которую следует понимать как совокупность методов сбора и анализа данных, а также моделей для оценки их адекватности в рамках конкретной теоретической парадигмы.

Количественная методология позволяет решать задачи объяснения явлений и процессов, происходящих в генеральной совокупности, качественная - задачи их понимания. Описательные цели могут быть достигнуты в рамках обеих методологий.

Основная задача модели исследования в социологии медицины - это минимизация систематических ошибок. В реальных условиях выбор дизайна исследования - это наиболее ёмкий интеллектуальный продукт всей модели исследования. Этот выбор определяется качествами объекта исследования. В первую очередь следует учитывать уровень существующих знаний об объекте исследования. Если он невелик, то следует ориентироваться на простые модели исследований (исследования серий случаев, одномоментные исследования). Если существуют определенные гипотезы относительно свойств объекта исследования, то следует проводить проспективные исследования.

При организации или оценке результатов исследований важно выбрать или оценить дизайн исследования, который должен быть адекватен предмету исследования. Качество дизайна исследования характеризует методологическую зрелость ученого, который планирует исследование:

используемый метод,

способ формирования выборки,

методы клинического наблюдения,

то, как объект исследования представлен в анализе,

то есть речь идет именно о дизайне исследования, но если представить вышеозначенную последовательность как единое целое, получается модель исследования - цепь взаимосвязанных и взаимозависимых действий исследователя. Чаще всего дизайны клинических исследований разделяются в зависимости от наличия или отсутствия гипотезы, которая лежит в основе исследования.

Формула дизайна исследования позволяет специалисту и эксперту, оценивающему работу быстро определить соответствие выбранного дизайна объекту исследования. Качество описания модели исследования обнажает уровень квалификации исследователя, а эксперту позволяет определить методологический уровень исследования. По этим причинам предоставление схемы дизайна исследования является ключевым пунктом понятия "формат ВАК РФ" и является обязательным в соответствии с международными рекомендациями.

Анализируя банк исследовательских работ, было выделено три основных критерия качества, характеризующих полноту изложения предоставляемого экспертам материала (на примере авторефератов диссертационных работ):

наличие дизайна исследования,

адекватность выбора метода статистической обработки данных,

моделирование и прогнозирование исследуемых процессов.

В структуре проанализированных работ, безусловно, преобладали работы медицинской направленности, доля клинических научных специальностей составила около 45,1 %, 30,2 % - работы по социологии медицины, организации здравоохранения, социальной экспертизе и гигиене; 12,5 % - системный анализ (медицинские науки).

Результаты анализа представлены на рисунке 9 и свидетельствуют о том, что за период с 2006 года по 2009 год, существенно возросла доступность информации для работы экспертов (благодаря введению порядка размещения авторефератов в сети Интернет).

Рисунок 9 - Количественное соотношение доступных для ознакомления научных работ за период 2006 по июнь 2009 гг.

Лепестковая диаграмма, представленная на рисунке 10, демонстрирует повышение грамотности в отношении статистических методов обработки исследовательских данных, повышение популярности представления дизайна исследования и некоторый рост (не столь показательный, как ожидалось) в применении методологии моделирования.

Рисунок 10 - Наличие критериев экспертной оценки в научных работах

К сожалению, многие эксперты не требуют объявления дизайна исследования, кроме того, эта проблема не часто анализируется в научном сообществе, не смотря на рекомендации международных экспертов и экспертов ВАК РФ. В такой ситуации рейтинг науки, основанной на исследовании и эксперименте, будет постоянно снижаться.

В свою очередь, изучение опыта применения технологии моделирования в рамках научного исследовательского интереса социологии медицины позволяет сделать вывод, что успешное проведение медико-социологической диагностики зависит от выполнения следующих требований:

правильное определение целей и грамотная разработка программы исследования;

выбор исследовательских методов, наиболее адекватных предмету изучения;

точное и надежное применение выбранных методов;

высокий профессиональный уровень проведения работы, позволяющей умело провести анализ полученных данных, оценить изучаемую ситуацию, выявить проблемы, которые нужно решить и можно решить при эффективном управлении этой ситуацией, высказать предложения по выработке мер, способных оптимизировать функционирование изучаемого объекта или процесса.

Этот вопрос требует скорейшего разрешения, путем повышения уровня знаний в области современной методологии исследований и принятием в советах экспертов международных рекомендаций, а также рекомендаций ВАК РФ по подготовке научных работ.

2. Повышение эффективности функционирования системы охраны здоровья населения возможно в случае моделирования и оптимизации программно-ситуационных структур управления медицинским обслуживанием населения и построении оптимизационных моделей, а также проведения имитационного эксперимента, для разработки вариантов целевой программы развития оказания медицинской помощи.

Результатом радикальных институциональных преобразований в современной России стало образование противоречивой социальной реальности (В.Н. Петров, 2006), нагруженной многочисленными социальными проблемами, в том числе состоянием резкой социальной дифференциации общества. Это актуализирует потребность в развитии эвристического потенциала институционального анализа, его продуктивного использования в медико-социальном управлении.

Исследование в этом направлении может быть нацелено на конструирование познавательных моделей востребованных сегодня медико-социальных проектов. Применимость методики моделирования в каждом конкретном случае зависит, прежде всего, от поставленных целей. Следует заметить, что обоснованный выбор методики и инструментария моделирования не единственное необходимое условие получения качественной модели.

Концепция моделирования в традиционном смысле сводится в общих чертах к тому, что модель опосредована объекту исследования и дает о нем новое знание (К.Э. Плохотников, 2003). Следует отметить, что технология моделирования сегодня позволяет значительно повысить эффективность проводимых исследований и осуществлять на практике принцип направленного воздействия. Создание моделей в медицинском научном поиске полностью соответствует принципам прикладной медицины - умению ставить значительные задачи и успешно их решать.

Сложность социальных и медицинских систем по сравнению с неорганическими системами, не только определяет особенности скорости и структуры математизации этой области научных знаний, но и накладывает отпечаток в виде некоторых специфических требований к характеру первичной (как эмпирической, так и исследовательской) информации, получаемой различными (качественными и количественными) методами измерения параметров.

Теоретическое описание социальной реальности в рамках медико-социологического исследования получается недостаточно дифференцированным, существенно ограничивая как возможности его применения, так и принятия решений на его основании. Качественно изменить эту ситуацию с позиции социологического анализа, моделирования конкретных систем социально-медицинской природы возможно лишь существенно повысив информационную насыщенность эмпирической основы социального познания (Н.И. Лапин, 2006) и прогнозируя исходы и прогнозы нозологических форм (Ю.Б. Котов, 2004).

Данные о социуме, получаемые с помощью методов социального измерения (в отличие от данных, получаемых от наблюдения) всегда носят статистический характер (методика статистического распределения), то же можно сказать и о медицинских характеристиках показателей здоровья населения. Что в процессе нарастания объема, получаемых данных, диктует необходимость создание моделей информационной базы данных.

Поэтому, разработка модели данных по методам медико-социологических исследований должна включать этапы анализа и проектирования, в ходе которых создается модель предметной области, функциональная модель системы и концептуальная (логическая) модель данных. Для построения информационной системы (ИС) мониторинга популяционного здоровья необходимо проведение классификации информационных потоков, циркулирующих в региональном здравоохранении.

В настоящее время данные о состоянии здоровья населения распределены по многочисленным медицинским учреждениям, оказывающим помощь в профилактике и лечении заболеваний. К таким учреждениям относятся больницы, клинические НИИ, поликлиники, специализированные медицинские службы (СМС), Сведения о состоянии окружающей среды собираются органами ГСЭН. Консолидированная информация передается в региональные комитеты по статистике и далее - в федеральный комитет. Основными пользователями системы мониторинга популяционного здоровья являются органы управления здравоохранением (ОУЗО) и медицинские учебные заведения (МУЗ). Однако передача в большинстве случаев осуществляется неэффективно и получение консолидированных данных затруднено. Существующая схема потоков данных имеет иерархическую структуру, в которой наблюдаются в основном однонаправленный поток обмена информацией (рисунок 11).

Рисунок 11 - Схема несимметричных потоков обмена информацией

Другой формой организации информационного обмена является сетевая модель, где для получения более полной статистической картины и минимизации времени анализа используется модель информационного взаимодействия, в которую как один из участников информационного взаимодействия входит население (рисунок 12). Каждый из участников обмена одновременно является и поставщиком и потребителем информации, согласно своим полномочиям.

Рисунок 12 - Сетевая модель информационного взаимодействия пользователей ИС мониторинга популяционного здоровья

Наиболее прогрессивным инструментальным средством для решения проектных задач, связанных с начальными этапами разработки, являются функциональные модели (диаграммы потоков данных).

Построение функциональной модели позволит дать полное представление обо всех функциональных требованиях системы, обозначить основные запросы пользователей, уточнить структуры данных, которые должны присутствовать в системе и потоки данных. При разработке модели характеризуются запросы определенных групп пользователей. Объект "поток запросов" графически можно изобразить аналогично потоку данных, но используя пунктирную линию (рисунок 13).



Рисунок 13 - Функциональная модель: контекстная диаграмма

Благодаря такой структуре появляются широкие возможности для конструирования логических запросов, так как возможно использование любого числа компонент запроса, в том числе и служебных, которые передают процессам обработки служебную информацию или команды.

Функциональная модель системы изображена на рисунке 14. Дальнейшая декомпозиция процессов не требуется, так как основной принцип функционирования каждого их них можно описать достаточно простой спецификацией процесса. Любая организация может быть представлена как совокупность процессов (связанных между собой или считающихся независимыми), реализующих целевые установки системы. Тогда общее управление организацией может быть представлено как управление совокупностью этих процессов в целях получения конечного (с заданными характеристиками) результата. В рамках этой концепции деятельность организации следует представлять в виде совокупности (системы) процессов, имеющих свой вход, исполнителей, расходуемые ресурсы, управление и результат (выход), посредством которых осуществляется взаимодействие системы с надсистемой, например, с социальной сферой общества.



Рисунок 14 - Функциональная модель информационной системы

В совместной работе с Л.В. Самойловой (2009) мы рассмотрели данное предположение на примере организационной системы эпидемиологического надзора региона. Систему эпиднадзора можно представить в виде взаимосвязанных процессов, таких как сбор и анализ эпидемиологической информации, проведение исследований, эпидемиологическое расследование, разработка и реализация профилактических и противоэпидемических мероприятий и др.

Ключевым и системообразующим элементом процесса территориального эпиднадзора выступает Управление Роспотребнадзора, которое осуществляет организационное управление деятельностью всей системы эпиднадзора. Представим систему эпидемиологического надзора, как единую систему.

На рисунке 15 по вертикали указаны участники эпиднадзора, а по горизонтали изображены процессы, которые осуществляет каждый из участников.

Рисунок 15 - Модель процессов эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями

Учитывая, что надзор за эпидемическим процессом означает непрерывный сбор, передачу, обобщение и анализ эпидемиологически значимой информации, перманентную диагностическую оценку эпидемиологической ситуации и тенденций ее развития, разработку на этой основе оптимальных управленческих решений по борьбе с инфекционными болезнями и их профилактике, то следует выделить несколько ключевых процессов эидемиологического надзора:

Процесс №1 Определение направлений и объема эпидемиологических исследований.

Процесс №2 Сбор эпидемиологически значимой информации.

Процесс №3 Диагностическая оценка эпидемической ситуации и тенденций ее развития.

Процесс № 4 Организация и проведение противоэпидемических мероприятий.

Процесс № 5 Разработка профилактических мероприятий.

Процесс № 6. Контроль выполнения мероприятий.

Для управления процессами системы эпиднадзора используются методы планирования и контроля, основанные на выборе в процессе контрольной точки (набора точек) и мониторинге состояния показателей в них с осуществлением необходимых управленческих воздействий.

Эффективное управление процессами территориальной системы эпиднадзора является основой для ее успешного функционирования. Представленный процессный подход к управлению системой территориального эпидемиологического надзора используется в реализации ведомственной целевой программы "Стоп инфекция" в рамках внедренного в службу Роспотребнадзора федерального бюджетирования, ориентированного на конечный результат - сохранение здоровья населения Новосибирской области.

3. Социальная значимость проблем, связанных с состоянием здоровья населения в России, обусловливает необходимость их решения при активной государственной поддержке с использованием программно-целевого метода.

Оптимизация эффективности функционирования медико-социальных проектов возможна в случае моделирования и оптимизации программно-ситуационных структур управления и построении оптимизационных моделей, а также проведения имитационного эксперимента, для разработки вариантов реализации и коррекции проектов разного уровня управления.

Например, успешно себя зарекомендовала модель мониторинга состояния здоровья и оценки деятельности оздоровительных программ в системе детских образовательных учреждений (ДОУ) Ленинского района г. Новосибирска (рисунок 16).

...