Интериоризация профессиональной роли врача: социальные, психологические и соматические детерминанты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

14.02.05 - Социология медицины

Интериоризация профессиональной роли врача: социальные, психологические и соматические детерминанты

Доника Алена Димитриевна

Волгоград 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты: доктор философских наук, профессор Силуянова Ирина Васильевна

доктор социологических наук, доцент Волчанский Михаил Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, Власов Василий Викторович

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский Университет

Защита состоится 19 июня 2010 г. в 12 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших Борцов, 1, зал Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Л.М.Медведева

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Материальное стимулирование первичного звена системы здравоохранения, в рамках реализации Национального проекта, вызвало неоднозначный резонанс в обществе и актуализировало проблему повышения эффективности профессиональной деятельности. Наиболее сложно система стимулирования представляется для профессий социономического типа, где результативность деятельности исчисляема только опосредованно. Как справедливо отмечает академик РАМН А.В.Решетников, характеристики, отражающиеся в отдельных статистических показателях - стандартах результативности, не позволяют оценить нравственно-ценностные установки врача, во многом определяющие специфичность его профессиональной роли (Решетников А.В. Социология медицины. М. - 2007. - С.87).

В этой связи представляют практический интерес исследования в междисциплинарном поле социологии медицины на микросоциальном уровне, которые позволяют определить закономерности и механизмы формирования профессиональной роли врача на разных стадиях профессионализации. Особую значимость имеет додипломная стадия, на которой закладываются не только базовые компетенции, но и возможные предпосылки девиаций в профессиональной роли. В современных реалиях распространяется социальная практика выбора профессии и/или специальности в зависимости от степени благоприятности условий поступления, а не профессионального интереса. Немотивированный выбор профессионального поля является одной из причин того, что 29,3% выпускников медицинских вузов уходят из медицинской профессии. Оставшиеся в профессии подвержены постоянному влиянию стрессоров, обусловленных не только особенностями профессиональной деятельности, сопряженной с эмоциональным и физическим напряжением, но и неадекватностью степени их материального вознаграждения. Врачебной деятельности соответствует напряженный труд 2 степени (класс 3.2), который характеризует работу, происходящую в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственностью за конечный результат. В то же время, заработная плата работников сферы здравоохранения составляет около 60% от средней зарплаты по экономике в стране, при этом ежемесячный денежный доход приходящийся на всех членов семьи врача средней полосы России, в среднем составляет 6 247±365 рублей, что соответствует 1,3 бюджетам прожиточного минимума и соотносит врачей к группе лиц с низкими покупательными способностями.

Интеграция отечественной высшей школы в Европейское образовательное пространство обостряет проблему профессиональной интериоризации для «альтруистических» специальностей. В частности, зачисление в вузы по результатам ЕГЭ исключает оценку абитуриента по критерию соответствия его социальных установок, ценностных ориентаций, личностных качеств медицинской профессии. Кроме того, для врачебных специальностей лечебного профиля, связанных с высокой степенью нервно-эмоционального и физического напряжения, рейтинговая оценка студента, не предусматривающая показатели его соматического и психоэмоционального статуса, не вполне адекватно характеризует его профессиональные компетенции. Представляется целесообразным и практически востребованным создание системы социологического сопровождения профессиональной деятельности медицинских работников с целью ее оптимизации. Разработка методики такого сопровождения требует комплексного изучения профессионально значимых характеристик, необходимых для соответствующего социальным экспектациям исполнения профессиональной роли врача, а также экспликации инварианта социально значимых качеств врача, определяющих успешность социальной интеракции в рамках медико-социальной системы.

Степень разработанности проблемы. Современные направления изучения феномена профессионализации характеризуются междисциплинарным характером и определяют научное поле исследования в области теоретической и прикладной социологии, психологии, педагогики, акмеологии. В рамках современной социологии различные аспекты профессионализации исследуются посредством применения атрибутивного, феноменологического и антропологического подходов. Для первого из них характерна оценка черт или характеристик того или иного вида занятий по заранее оговоренной шкале, определяющей статус профессии. На протяжении длительного времени многие исследователи пытались создать универсальные критерии профессии. Делались попытки сформулировать атрибуты профессионализма, которые затем позволили бы оценить, насколько тот или иной вид занятий приближается к идеальному типу профессий. Рассматриваемые подходы отражают различные аспекты профессионализации, интеграция которых в трансформационные процессы социальной системы обуславливает их видоизменение. Поэтому феномен профессионализации не может быть рассмотрен в отрыве от социального контекста.

Когнитивные проблемы медицинской профессии отражены в работах, посвященных профессиональной специфике врачебного мышления (Н.А. Ардаматский, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, И.Е. Дядьковский, И.А. Захаров, Г.А. Захарьин, В.Г. Ерохин, В.И. Катеров, В.Г. Кондратьев, Ю.П. Лисицин, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, А.С. Попов, Г.И. Царегородцев, О.П. Щепин) и поиску синтеза медицинской теории и врачебной практики. Становление доказательной медицины определило появление работ, посвященных принципам организации медицинского знания и оперирования соответствующей информацией (Э. Вагнер, В.В. Власов, Т. Гринхальх, С. Илиф, Е.Н. Индейкин, Р. Флетчер, С. Флетчер, С. Шепперд).

Этические регуляторы профессиональной деятельности врачей как агентов социализации рассматриваются в современных деонтологических (Н.М. Амосов, А.П. Зильбер, А. Гуггенбюль-Крейг, Н.Н. Петров, С. Трохачев, И.А. Шамов, М.Я. Яровинский) и биоэтических исследованиях (Э. Вильямс, В.В. Власов, Дж. Лойер, В.Л. Кулиниченко, Ю.М. Лопухин, Е.П. Михайловска-Карлова, В.И. Петров, В.Р. Поттер, Н.Н. Седова, И.В. Силуянова, П.Тищенко).

Исследования правового регулирования профессиональной деятельности врача, а также соотношения этических и правовых норм представлены в работах Л.В. Булановой, Н.И. Воробьева, А.В. Лозовского, Р.И. Михеева, А.А.Мохова, Ю.С. Савенко, Ю.Д.Сергеева, А.В. Тихомирова.

В целом, анализ современных исследований в рассматриваемом проблемном поле позволяет определить основные научные направления в контексте трех аспектов профессионализации, рассматривающих ее как:

социальный феномен, отражающий процессы глобализации современного общества;

процесс овладения человеком конкретной профессиональной деятельностью как процесс включения его в профессиональную сферу, и, как следствие этого, приобретение им необходимых профессиональных качеств - индивидуальная профессионализация;

систему социальных институтов, регулирующих процесс освоения личностью профессиональной роли и обеспечивающих возможность эффективного использования своего потенциала.

Исследованию современной профессиональной роли врача в контексте интерпретации Т.Парсонсом ее социальных характеристик: масштаба, способа получения, уровня эмоциональности, формализации и мотивации наиболее соответствует категориальный аппарат социологии медицины, позволяющий раскрыть социальные, психологические и соматические детерминанты профессионального развития личности в их интегративной целостности.

Цель исследования - разработка системы социологического мониторинга врачебной деятельности и оценки социально-профессионального потенциала врача на модели основных медицинских специальностей.

Цель исследования раскрывается в решении следующих научных задач:

1. Эксплицировать личностные качества врачей как профессионально значимые и представить их классификацию по критерию профиля первичной врачебной специализации.

2. Выявить влияние психоэмоционального и соматического статуса студентов медицинского вуза на интериоризацию профессиональной роли врача в динамике социализации.

3. Разработать прогностические методы повышения профессиональной самореализации врача по критерию обоснованности выбора врачебной специальности.

4. Провести социальную диагностику профессионально значимых качеств в модельных группах врачей: а) лечебных профилей, б) нелечебного профиля, в) врачей-руководителей, а также в контрольной группе специалистов социономических профессий немедицинского профиля.

5. Выявить социально значимые девиации в профессиональной роли врача на модели медицинских специальностей.

6. Разработать методику социологического мониторинга врачебной деятельности.

Объект исследования: индивидуальная профессионализация в медицине.

Предмет исследования: механизмы интериоризации профессиональной роли врача.

Гипотеза исследования. Повышение качества оказания медицинской помощи является приоритетной задачей современной реформы здравоохранения. Совершенствованию объективных условий решения этой задачи способствует реализация Национального проекта «Здоровье». В то же время, существует большой субъективный потенциал улучшения качества медицинского обслуживания, который пока не нашел отражения в разработанных государством программах и проводимых в соответствии с ними мероприятиях. Речь идет об оптимизации интериоризации профессиональной роли врача. Соответствие личных возможностей человека требованиям выбранной врачебной специальности повышает эффективность медицинской деятельности. К сожалению, новые правила приема в вузы (по результатам ЕГЭ) исключили возможность профессионального отбора в медицине на этой стадии. Но именно в этой сфере деятельности он имеет принципиальное значение, поскольку от правильного выбора профессии зависят жизнь и здоровье пациентов.

Сложившуюся ситуацию можно исправить, внедрив в практику медицинского образования на всех его стадиях (а врач учится всю жизнь) методик профессионального отбора, учитывающих социальные, психологические и соматические детерминанты деятельности личности в медицине. Очевидно, что навыки врача-хирурга, врача-терапевта, врача-гинеколога или врача-администратора должны отличаться. Но сам человек далеко не всегда может сориентироваться и сделать правильный выбор специальности. Это часто является причиной врачебных ошибок, синдрома эмоционального выгорания, халатного отношения к выполнению обязанностей и, в результате, к неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи. В связи с особой социальной значимостью медицинских профессий и учитывая неблагополучное положение дел в сфере здравоохранения, необходимо целенаправленно управлять этим процессом. С этой целью можно и нужно разработать специальные методики, позволяющие оптимизировать интериоризацию профессиональных ролей в медицине. Поскольку задача носит комплексный характер, то ее решение возможно в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

· впервые в категориальном поле социологии медицины получена комплексная оценка профессиональной компетенции врача;

· впервые на микросоциальном уровне рассматриваемого профессионального поля эксплицированы маркеры профессиональной стагнации;

· проведено прогностическое моделирование социально-профессиональной компетенции на додипломной стадии профессионализации;

· научно обоснована этиология девиаций в профессиональной роли врача;

· разработана авторская методика социологического мониторинга врачебной деятельности.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Показателем степени интегрированности врача в профессиональную среду является формирование инварианта профессионально значимых качеств, сгруппированных в следующие блоки: а) характеристики соматического здоровья, б) индивидуально-типологические свойства и в) социальные аттитюды. Их соотношение определяет возможность интериоризации профессиональной роли в конкретном виде врачебной деятельности (терапия, хирургия, педиатрия, организация здравоохранения и т.д.).

2. Социальные параметры профессиональной компетенции врача являются не только результатами профессиональной социализации, они в значительной степени детерминированы личностными качествами, которые можно классифицировать по критерию профессиональной значимости: 1-й модуль - мыслительные свойства; 2-й - аттенционные свойства; 3-й - коммуникативные и мнемические свойства; 4-й - волевые и нравственно-эмпатические свойства; 5-й модуль - эмоциональные и креативные свойства.

3. Для социономического типа профессий необходимо ввести понятие «профессиональная пригодность» с целью повышения эффективности оказания социальных услуг и гармоничной социализации индивида в условиях профессиональной группы. Врачебные специальности, сопряженные с высоким уровнем напряженности труда и/или необходимостью формирования обязательных мануальных навыков, требуют формализации абсолютной профессиональной пригодности с определением четких критериев профессионального отбора, предусматривающих оценку соматических показателей. Исследование состояния соматического статуса в динамике обучения в вузе подтверждает сложность его коррекции, приводящей к несоответствию по данному критерию у 30% юношей и 50% девушек модельной группы хирургов.

4. Несоответствие уровня нервно-эмоциональной и физической напряженности врачебной деятельности институциональным статусно-профессиональным оценочным параметрам приводит к девиациям в профессиональной роли врача, эксплицированным в виде профессиональных деформаций двух групп: общепрофессиональные (авторитарность, коммуникативный комплекс, профессиональная индифферентность, профессиональный догматизм, социальное лицемерие) и специальные (доминантность и консерватизм - для врачей терапевтического профиля, ролевой экспансионизм - для врачей-руководителей).

5. Осложняют реализацию лидерских ролей в медицине и приводят к напряжению социологического взаимодействия на уровне медицинского коллектива такие факторы риска неэффективного руководства, как низкий уровень коммуникативного контроля, доминирование негативных эмоций, низкий уровень эмпатийности, эгоцентрические установки (15-25% руководителей)

6. Влияние профессионального стресса обуславливает формирование механизмов, которые снижают эффективность социальной интеракции в рамках медико-социальной системы и обуславливают девиации в профессиональной роли врачей. Об этом свидетельствует атипичная М-образная форма полученного графического профиля распространенности и выраженности среди врачей синдрома профессионального выгорания, с наиболее выраженными симптомами «неадекватного избирательного реагирования» и «редукции профессиональных обязанностей».

7. Социальные детерминанты девиаций в профессиональной роли врача формируются на додипломной стадии профессионализации, они имеют психологические маркеры, отличающиеся в разных врачебных специальностях:

· для врачей хирургического профиля - низкие показатели реактивной тревожности, эмоциональная лабильность и субневротические расстройства (отмеченные соответственно у 26-34% и 47-50%);

· для врачей терапевтического профиля - эмоциональная лабильность (выявленная в 70% случаев), высокие показатели личностной тревожности (в 45-50%), значительная распространенность субклинических и клинических форм невротических состояний (соответственно в 75 и 23%), высоких индексов враждебности (в 50 %).

8. В методическую базу социальной диагностики статусно-профессионального потенциала врача необходимо интегрировать методы личностно-ориентированной оценки профессионально значимых качеств, в том числе, разработанные в западной социологии медицины, но с учетом отечественной ментальности и национальных традиций медицинского образования.

9. Специфичность стадий профессиогенеза и поливариативность медицинских специальностей обуславливают необходимость создания непрерывного социологического сопровождения врачебной деятельности, основными задачами которого являются:

· рациональный выбор профессионального поля, в том числе профиля врачебной деятельности;

· своевременная социальная диагностика профессиональных деформаций и разработка персонифицированной программы перепрофилирования;

· оценка профессионально-личностного потенциала врача при проведении аттестации специалистов;

· обучение навыкам самодиагностики, развитие профессиональной рефлексии и укрепление корпоративных императивов профессии.

10. Внедрение системы социологического мониторинга профессиональной деятельности врача в условиях правого общества требует соблюдения нормативных требований и этических стандартов, обеспечивающих ее гуманистическую направленность. Разработка этих стандартов является составной частью предлагаемой автором методики социальной диагностики.

Методологической базой работы явились исследования профессионализации личности на основе традиционного подхода Т. Parsons (1939,1942) и J. Holland (1966, 1976), структурных концепций о типах карьеры и картинах профессиональной продуктивности С.Miller (1964) и H.Lehman (1953), психодинамических теорий A. Roe(1956,1964) и L.G.Reynolds(1949), социально-когнитивных теорий D.V. Tiedeman & O'Hara(1963), концепции профессионального развития D.Super (1976,1990), теории индивидуального стиля деятельности В.С.Мерлина, классических исследований социологии медицины А.В.Решетникова, учения Чиксентмихайи о «состоянии потока». Теоретический анализ исследования основан также на нормативных концепциях личности в отечественной и зарубежной социологии и психологии (В.Г.Ананьев, С.Л. Рубинштейн, Г.М.Андреева, Ю.Г.Волков, И.С.Кон), фундаментальных исследованиях социальных ролей и факторов, способствующих успешности ролевого поведения (Р.Дарендорф, Р.Линтон, Д.Морено, Т.Парсонс). Использованы данные современных исследований профессионализации Е.А. Климова, Э.Фромма, С.П.Безносова, Л.М.Митиной, С.А.Дружилова, Н.В.Тихоновой, Т.В.Большакова, Б.А.Ясько и др. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины с использованием методов контент-анализа, включенного наблюдения, социологического опроса и интервьюирования, а также психодиагностических и антропометрических методик.

Эмпирическая база исследования представлена 15 636 результатами исследований, проведенных на модели 527 студентов медицинского университета, 311 врачей лечебно-профилактических учреждений и 120 респондентов контрольной группы. В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.

Работа выполнялась поэтапно. Первый этап (2005 г.) - формулятивный, включал осуществление и накопление эмпирического опыта, изучение и анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования, поисковую экспериментальную работу по выявлению методов исследования, формирование понятийного аппарата, формулирование рабочей гипотезы и конкретизацию задач, разработки методики исследования.

Второй этап (2005-2009 гг.) - дескриптивный - был связан с качественным и количественным анализом значимых характеристик профессиональной роли для врачей хирургического и терапевтического профиля, их классификацией по критерию специализации, а также динамикой формирования на додипломной стадии. Изучение содержания профессиональной роли врача проводилось методом этнографического кейс стади. Выявление профессионально значимых качеств (ПЗК) врачей проводилось методом экспертной оценки.

Компаративный анализ базовых профессионально значимых качеств проводился в модельных группах врачей: а) лечебных профилей, б) нелечебного профиля, в) врачей-руководителей, а также специалистов немедицинского профиля (с использованием методик Д.Баретта, М.Снайдера, В.В.Бойко, О.Ф.Потемкиной).

Исследование студентов проводилось по двум направлениям:

- изучение становления профессиональных компетенций на додипломной стадии, эмпирической базой которого явились результаты лонгитюдного исследования соматического здоровья (с определением интегрального показателя по Г.Л.Апанасенко) и психоэмоционального статуса (по результатам психодиагностического тестирования по методике Спилбергера, Айзенка, Басса-Дарки, Л.Дмитриевой), а также изучения образа жизни (по опроснику CINDI) и социальных установок (по адаптированной методике Дж.Баретта, Вассермана) студентов в период со 2-го по 6-й курс обучения;

- оценка готовности к профессии выпускников медицинского вуза - комплексное социологическое исследование студентов модельных групп хирургического и терапевтического профилей (6-го года обучения).

Индексная оценка результатов социологического исследования проводилась по формуле:

a(+1) + b(+0,5) +c(0)*I = n

Третий этап исследования (2009-2010г.г.) - проведение социологического анализа и экспликация социальных, психологических и соматических детерминант интериоризации профессиональной роли врача с учетом поливариативности медицинских специальностей, а также разработка программы социологического мониторинга профессионального развития врача.

В работе использованы результаты контент-анализа документов государственных и общественных организаций, законодательных документов, материалов периодических изданий и электронных ресурсов 32 тематических Интернет-сайтов(www.medlinks.ru, www.tass-ural.ru.sociology, www.spruce.ru/attestation, www.gazeta.ru/education, www.proforientator.ru, www.joblibrary.ru/dictionary, www.ege-prof.ru и др.).

Математическая обработка данных проводилась в соответствии с ГОСТ 8.207-76 методами вариационной статистики с вычислением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (ч-квадрат) критериев различия и коэффициентов корреляции с помощью пакета прикладных программ Excell for Windows Statistica 6,0.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Разработана авторская классификация социально значимых личностных свойств, составляющих инвариант профессиональной компетенции врача. Выявлены девиации в профессиональной роли для разных врачебных специальностей и определены их социальные, психологические и соматические детерминанты на додипломной стадии профессиогенеза. Адаптирована и апробирована методика социально-профессиональной диагностики, используемая в зарубежной практике профессионального консультирования. Предложен авторский вариант системы социологического мониторинга врачебной деятельности.

Материалы и выводы научного исследования могут быть использованы для создания системы социологического сопровождения профессионального обучения, в лекциях и практических занятиях со студентами и врачами-курсантами ФУВ по профильным дисциплинам, а также для формирования навыков профессиональной рефлексии.

Апробация исследования. Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах разного уровня: международных конференциях (Архангельск, 2006; Волгоград, 2007; Санкт-Петербург, 2008; Ставрополь, 2009; Израиль (Телль-Авив), 2009; Франция (Париж), 2009; ОАЭ (Дубай), 2009; Испания (Тенериф), 2009; Сингапур, 2009; Индонезия (о.Бали), 2009; Паттайа (Тайланд), 2009), общероссийских конференциях (Москва, 2005, 2008, 2009, 2010; Волгоград, 2005; 2006, 2007, 2008; Казань, 2009), региональных конференция (Волгоград, 2007; Пенза, 2007, 2009; Москва, 2008), электронных научных конференциях («Ценностные ориентации российской молодежи и современная культура», октябрь 2009; «Современная социология и образование», сентябрь 2009).

По материалам диссертации внедрено рационализаторское предложение № 18-2006 от 23.03.2006 «Дифференциально-диагностические таблицы индивидуального прогнозирования профессиональной пригодности студентов к врачебному профилю специализации» (решение ВолГМУ от 30.06.2006). Разработанная диссертантом методика социологического мониторинга закреплена авторским свидетельством.

По материалам исследования опубликовано более 80 научных работ, в том числе 2 авторских монографии, 14 научных статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 46,5 п.л.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы (314 источников), глоссария и приложений. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 62 таблицами. Объем работы- 368 страниц.

2. Основное содержание работы

социологический врач медицина профессионализация

Первая глава «Профессиональная роль врача как предмет интереса социологии медицины» включает 2 параграфа. В § 1.1. «История исследования социальных ролей в медицине» проведен анализ социологической концепции медицинской профессии на примере классических работ Т.Парсонса (1902-1979), М.Фуко(1926-1984), Э.Хьюза (1897-1983). В частности, диссертант исследует, как Т. Парсонс, основываясь на теориях З.Фрейда, М.Вебера, Э.Дюркгейма и используя личный опыт наблюдения в Медицинском центре Тафтса, рассматривает отношения в системе врач-пациент «как разновидность социального взаимодействия» и раскрывает на модели медицинской профессии социальные механизмы профессионализма в целом («Профессия и социальная структура», 1939; «Американский университет», «Случай современной медицинской практики», 1942).

Анализируя работы французского постмодерниста М. Фуко «История безумия в классическую эпоху» (1961) и «Рождение клиники: Археология врачебного взгляда» (1963), диссертант приходит к выводу об экспликации М.Фуко отличительных черт медицинской профессии - корпоративных принципов медицинской практики, специфичности профессиональной компетентности, социальных функций медицины в обществе, особенностей получения медицинского образования. Особого внимания заслуживают представления М.Фуко о профессиональных компетенциях врачей: «Медицинский акт должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть функция социально признанного качества его исполнителя».

Диссертанту импонирует определение Э.Хьюзом социальной роли как «социально-психологического описания разделения труда». В контексте исследования представляют интерес рассуждения Э.Хьюза о распределении социальных ролей и возможных тенденциях расширения ролевого репертуара в медицинских профессиях, стрессогенности институциональных реформаций для представителей социальных профессий: «…профессионала беспокоит …расходящиеся представления о том, в чем реально состоит или должна состоять его работа, какой мандат дан ему публикой…».

Эксплицированная Э.Хьюзом сущность интериоризации профессиональной роли, отраженная в тезисе - «Философия - болезни, преступления, реформы душевного здоровья ли чего-то еще - часто является философией... класса или элемента населения…. Они строят этос и систему рационализации для того поведения, которое видится им правильным при тех опасностях и контингенциях, с которыми сопряжены их позиции» - использована автором в качестве одного из концептов построения рабочей гипотезы диссертационного исследования.

В § 1.2. «Современное состояние проблемы профессионализации медицины» автором дается краткая характеристика современных подходов исследования профессионализации в социологии: атрибутивного, феноменологического и антропологического. Автор отмечает актуальность проблемы измерения социальной деятельности в условиях современной реальности, в частности, конструирование шкал профессионального престижа, социально-экономических индексов и сетевых шкал. Представляет интерес реляционный подход, основанный на данных о профессиональной принадлежности близких друзей или мужа/жены респондентов, поскольку дружеские и семейные связи социально обусловлены. Подобные шкалы были сконструированы на базе данных США (Alderson et al, 2007), Франции (Coulangeon, Lemel, 2007), Голландии (Kraaykamp et al, 2007)и др. Современные отечественные исследования, проведенные в ходе российской части международного сравнительного опроса ISSP показали, что статусный порядок в России мало отличается от европейского, а имеющиеся отличия не имеют систематического характера. Как и в других странах, профессии умственного труда оказались выше в статусной иерархии, чем профессии физического труда. При этом первые позиции занимают врачи и юристы. В то же время, социально-профессиональный статус в России в большей степени связан с образованием, чем с доходом.

Дифференцированный подход к социальной роли врача в разных культурах и обществах определяет различные модели врачевания, впервые описанных Р. Витчем как инженерная (техницистская), пасторская (патерналистская), коллегиальная и контрактная (договорная). Раскрывая востребованность каждой модели в современных реалиях российского общества, диссертант аргументирует свои выводы данными современных социологических исследований, а также анализом дискуссий, проводимых на страницах журнала «Биоэтика». В частности, диссертант отмечает, что с принятием части второй Гражданского кодекса РФ, в которой медицинские услуги получили свое закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера (п.2 ст.779 ГК РФ), современной формализацией контрактной модели врачебной профессии является договор возмездного оказания медицинских услуг.

Анализируя тенденции научных исследований в рассматриваемом проблемном поле, диссертант полемизирует с мнениями авторов современных концепций профессионализации: Андрияновой Е.А (концепция профессионального пространства медицины, 2006), Ковелиной Т.А. (влияние государственной идеологии на образ врача, 2006), Обуховой Л.А.(концепты профессионально-квалификационного и профессионально-должностного развития, 2007).

Особое внимание в работе уделено исследованиям, посвященным изучению периодизации профессиональной жизни. В работе используется общая схема цикла профессионализации Е.А.Климова, представляющая смену фаз: оптации - период выбора профессии, фазы адепта - освоение профессиональных знаний и умений, освоения профессиональных ценностей; адаптации - вхождение в профессию и привыкание к ней; фазы интернала - приобретение профессионального опыта; мастерства - квалифицированное выполнение трудовой деятельности; фазы авторитета - достижение профессионалом высокой квалификации; наставничества - передача профессионалом своего опыта.

Проведенный анализ современного состояния проблемы профессионализации медицины позволил сделать вывод о востребованности более детального исследования феномена индивидуальной профессионализации в медицине с целью определения современных механизмов интериоризации профессиональной роли врача.

Вторая глава «Структура профессиональных качеств личности врача» включает 2 параграфа. В § 2.1. «Эмпирическая база и методика исследования» даны описания этапов исследования, использованных количественных (анкетирование, опрос, контент-анализ) и качественных (включенное наблюдение, кейс стади) социологических методов, а также методик психологического тестирования и социальной диагностики соматического статуса студентов-медиков в рамках лонгитюдного исследования. Для прогнозирования профессиональной пригодности студентов к выбранному профилю врачебной специальности разработаны дифференциально-диагностические таблицы, комплекс информативных показателей в которых отобран с учетом достоверных статистических различий профессионально значимых качеств врачей в альтернативных группах экспертов (информативность по критерию Джеффриса-Кульбака 0,50 и более; р<0,05). На заключительном этапе исследования разработанная методика была применена и подтверждена ее достаточная валидность.

В § 2.2. «Критерии выбора профессиональных качеств врача и принципы их личностной интеграции» обосновывается инвариант профессионально значимых качеств врача. В соответствии с рабочей гипотезой исследования с целью унификации исследуемых параметров профессиональной роли были условно выделены основные профили врачебных специальностей: лечебный - объединяющий хирургические и терапевтические специальности и нелечебный профиль. Такой подход обусловлен национальной номенклатурой врачебных специальностей (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23.04.2009). Для описания содержания профессиональной роли врача, проведено эвалюторное кейс стади (Л.Стенхауз), направленное на оценку результатов эффективности деятельности. В этом контексте использован материал более 40 аттестационных отчетов врачей, анализ которых подтверждает, что основными показателями деятельности хирургов являются объем и содержание оперативных вмешательств, а терапевтов - статистические данные приема больных, характеризующиеся сезонностью, повторностью обращений, а также возрастными и гендерными особенностями пациентов.

На основе анализа полученных данных экспертной оценки, а также описательных и результативных показателей содержания профессиональной деятельности врачей рассматриваемых профилей, диссертантом эксплицирована структура профессионально значимых качеств врача - качественных показателей его профессиональной роли. Анализируемые профессионально значимые качества объединены в три смысловых блока, каждый из которых состоит из модулей, сформированных из модульных единиц, представленных социально-психологическими свойствами и/или соматическими признаками.

Таблица 1 Вариант блочно-модульной структуры профессионально важных качеств

Архитектоника интеграции критериальных единиц отражает специфичность профессионально-ролевого репертуара врачей разных профилей деятельности, содержание которой определяет необходимость оценки показателей соматического, психоэмоционального статуса, а также социальных установок, влияющих прямо или опосредованно на успешность социальной интеракции в рамках медико-социальной системы (таб.1).

По результатам компаративного анализа эксплицированы инварианты профессионально значимых качеств по критерию профиля врачебной деятельности. Для специалистов хирургического профиля инвариант включает 71 профессиональное качество, из которых: 35 - необходимых и 36 значимых, для терапевтического профиля - 63 профессиональных качества: 14 необходимых и 49 значимых. Полученные результаты свидетельствуют о дифференцированном подходе к требованиям специальностей хирургического и терапевтического профиля. Основное различие заключается в большей значимости для экспертов-хирургов показателей соматического здоровья, которым вместе с показателями блока индивидуально-типологических свойств эксперты придают приоритетное значение, что определяет более жесткие критериальные требования к специалистам хирургического профиля, соотносимые, по мнению диссертанта, с определением «абсолютной профессиональной пригодности». Инвариант профессионально значимых качеств для специальностей терапевтического профиля представлен в основном личностными качествами категории «значимый», что допускает «относительную профессиональную пригодность» к терапевтическим врачебным специальностям.

Значимость характеристик нравственно-эмпатического модуля определяет ключевые ценности профессии, которые, согласно полученным результатам, для врачей хирургического профиля имеют более выраженную альтруистическую ориентацию. Эксплицированные диссертантом социальные и психологические характеристики профессиональной роли врача, составляют инвариант его профессиональной компетенции, определяющий критериальные требования независимо от профиля деятельности. Они были использованы в исследовании в качестве диагностического инструмента для оценки профессиональной роли врачей модельных групп.

Третья глава «Профессиональная компетенция как критерий дифференциации врачебных специальностей» включает 5 параграфов. В § 3.1. «Коммуникативный модуль профессиональной роли» автор отстаивает мнение, что существование коммуникативных проблем во взаимодействии врача и пациента инициирует падение авторитета российских врачей. Анализ результатов социологического опроса 1089 россиян свидетельствует, что только 21,03% респондентов приходит на прием к врачу поликлиники (30,21% предпочитает лечиться самостоятельно; 10,74% - в частном медицинском центре и т.п.).

Проведенный в диссертации компаративный анализ коммуникативного модуля профессиональной компетенции врачей модельных групп показал, что на фоне средних показателей коммуникативных качеств у значительной части исследуемых, независимо от профиля деятельности, отмечены не адекватные профессиональной роли показатели коммуникативной сферы. В частности, у 68,4%-76,4% врачей модельных групп выявлены коммуникативные проблемы, в разной степени затрудняющие социальное взаимодействие с пациентами и коллегами. При этом показатели, характеризующие низкий уровень эмпатийности врачей регистрируются у 15,6-28,5% врачей; низкие показатели коммуникативного контроля - у 22,7-33,7% исследуемых.

В то же время, средние значения показателя коммуникативных качеств у хирургов более высокие, чем у врачей альтернативных групп (р<0,05). У врачей модельной группы терапевтов отмечены более высокие показатели коммуникативной техники «умения слушать» (61,5% выборки обладают высокими показателями), чем у врачей альтернативных групп (р<0,05). Выявленные особенности не только отражают специфичность ролевого репертуара врачей в зависимости от профиля деятельности, но и особенности интериоризации их профессиональной роли.

В § 3.2. «Толерантность к профессиональному стрессу» автор отмечает особое значение профессионального стресса для медицинских специальностей, обусловленное его высокой социальной и экономической «ценой».

Согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05, врачебной деятельности соответствует напряженный труд 2 степени (класс 3.2), который характеризует работу, происходящую в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственностью за конечный результат. Степень ответственности - ключевая характеристика оценки напряженности работы врача - относится к градации «высокая», поскольку это не только ответственность за нормальный ход технологического процесса, но и за жизнь других людей. Детальный анализ рассматриваемого нормативного документа позволяет аргументировать высокую эмоциональную и физическую напряженность профессиональной деятельности врача и обуславливает дифференцированный подход к ее оценке в зависимости от профиля специализации. Выявленные показатели нагрузки врачей усугубляются и тем, что низкая оплата их труда заставляет работать более чем на 1 ставку. Социологический опрос 1 675 российских врачей показал, что только 42,21% опрошенных работает на 1 ставку; 22,15% - на 1,5; 8,9% - на 2; 13,91% - более, чем на 2 ставки.

Проведенное автором исследование толерантности врачей модельных групп к профессиональным стрессорам позволило эксплицировать ряд маркеров профессионального стресса: значительную распространенность лиц с низкой степенью нервно-психической устойчивости (от 23,2% в модельной группе хирургов до 31,7% - врачей нелечебного профиля); проявления субклинических форм неврозов тревожного (от 33,7% исследованных хирургов до 68,3% терапевтов) и депрессивного характера (среди терапевтов и врачей нелечебного профиля - 28,6%-29,7%); низкий уровень развития риск-рефлексии (от 27,1% врачей нелечебного профиля до 42,8% врачей модельной группы терапевтов). Сделан вывод о более высокой устойчивости к профессиональному стрессу врачей хирургического профиля.

В § 3.3. «Социальные установки личности как системообразующий фактор профессионального поведения врача» приведены результаты диагностики социальных установок личности в мотивационно-потребностной сфере по методике О.Ф. Потемкиной в модельных группах врачей (таб.2), согласно которым большинство исследованных врачей лечебного профиля имеет альтруистические ориентации (р<0,05), что адекватно характеризует врача как агента социализации, способствует развитию комплаентности пациента.

Таблица 2 Распределение врачей согласно социально-психологическим установкам в модельных группах (в процентах)

Личность профессионала многими исследователями рассматривается с позиций особого социального слоя (И.Н.Иванова, П.В.Романов, 2004), характеристиками которого являются не только профессиональная компетентность, но и наличие определенного комплекса поведения, обеспечивающего профессиональную идентичность, исполнение ряда служебных обязанностей на благо общества. Проведенное автором в этом контексте исследование отношения к здоровому образу жизни врачей лечебных профилей выявило определенную либерализацию норм и профессиональных установок (рис.1). Врачи достаточно лояльно относятся к табакокурению и употреблению алкоголя, что не только приводит к снижению качества жизни самих врачей, но и противоречит социальным экспектациям, основанным на ментальных ценностях земской медицины, и, безусловно, отражается на престиже врачебной профессии в обществе и результативности социализирующх функций медицины.

Рис. 1 Значение элементов здорового образа жизни для успешной профессиональной деятельности в оценках врачей разного профиля

Другой немаловажный элемент социализации - функционирование личности на уровне микросоциума, в частности, в формате семейных отношений. Проведенный социологический опрос врачей хирургического и терапевтического профилей показал, что врачи высоко оценили семейные отношения для успешной профессиональной реализации. Так, 24,9% хирургов и 27,2% терапевтов считают, что хорошие отношения в семье «необходимы для успешной профессиональной деятельности», и соответственно 49,7% и 36,4% - «имеют важное значение» для нее (р>0,05). Результаты исследования значимости семейных отношений для профессиональной успешности врачей лечебных профилей подтвердили высокую вероятность влияния кризисов социализации, связанных с реализацией личных жизненных планов, на процесс профессионализации врача.

В § 3.4 «Детерминанты социальной роли лидера во врачебной профессии» проведен социологический анализ профессиональных компетенций врача с лидерских позиций. По данным исследования, у подавляющего большинства руководителей отмечены градации высокого и очень высокого уровня показателей коммуникативных и организаторских качеств, они выше, чем у врачей других модельных групп (р<0,05). У руководителей лучше развиты целеустремленность, ответственность, способность к принятию волевых решений, сильнее выражена риск-рефлексия. В то же время, у 15-25% руководителей (по разным показателям) отмечены факторы риска неэффективного руководства: низкий уровень коммуникативного контроля, доминирование негативных эмоций, эгоцентрические установки. Отмеченные негативные тенденции в личностных позициях врачей-руководителей осложняют реализацию лидерских ролей и приводят к ролевому напряжению в коллективе, снижают толерантность лидера и подчиненных к профессиональному стрессу.

В § 3.5 «Девиации в профессиональных ролях врачей разных специальностей (на модели синдрома профессионального выгорания и профессиональных деформаций)» в ходе социальной диагностики личностных свойств врачей модельных групп, определяющих их профессиональные компетенции, эксплицирован ряд девиаций в профессиональной роли врачей, качественными маркерами которых являются профессиональные деформации и проявления профессионального стресса. Выделены 2 группы профессиональных деформаций врачей: общепрофессиональные (авторитарность, коммуникативный комплекс, профессиональная индифферентность, профессиональный догматизм, социальное лицемерие) и специальные (доминантность и консерватизм - для терапевтов, ролевой экспансионизм - для врачей-руководителей).

В ходе исследования распространенности и сформированности синдрома профессионального выгорания (СПВ) в модельных группах врачей получен графический профиль СПВ для представителей врачебной профессии - М-образной формы, с двумя выраженными пиками, сформированными за счет высокой распространенности у врачей симптома «неадекватного избирательного реагирования» и (в меньшей степени) - симптома «редукции профессиональных обязанностей» (рис.2).

Вероятно, первый пик полученного профиля обусловлен защитными механизмами СПВ во врачебной профессии. В то же время второй пик дает в целом негативную оценку развития СПВ для врачей, поскольку демонстрирует его отрицательное влияние на эффективность социального взаимодействия в рассматриваемом профессиональном поле.

Рис. 2 Распространенность симптомов СПВ у врачей разного профиля

Четвертая глава «Профессиональная роль врача как результат социализации» включает 4 параграфа. Додипломная стадия профессиогенеза соответствует знаковому периоду социализации, обусловленному не только интеграцией личности в образовательную среду вуза, требующей развития самоактуализации, познавательно-деятельностной ориентации, но и нормативными кризисами социализации рассматриваемого возрастного периода, связанными с необходимостью формирования личной позиции на уровне нового микросоциума учебной группы, потребностью в признании, возможными полоролевыми функциями и др. Автор основывается на позиции, что современные реалии российского общества не исключают противоречивость социализирующих факторов: модернизация высшего профессионального образования инициирует развитие креативных качеств, социальной мобильности, навыков самопрезентации. В то же время жесткая ориентация на материальную респектабельность, безжалостную конкуренцию, беспринципную «золотую молодежь» - hadliner продукции средств масс-медиа и т.п. - обуславливает негативные тенденции социализации, приводит к утрате ментальных ценностей и дегуманизации медицинской профессии, в частности.

В § 4.1. «Формирование профессиональной компетенции в медицинском вузе» диссертантом проведена социальная диагностика ценностно-мотивационных ориентаций студентов медицинского вуза как в динамике ее развития на протяжении обучения, так и с учетом выбранного профиля врачебной деятельности, позволившая эксплицировать возможные социально-психологические детерминанты отмеченных у врачей профессиональных деформаций, среди которых:

· отсутствие у большинства студентов изначальной предрасположенности к профессиональной деятельности в системе «человек-человек», насыщенной социальным взаимодействием, а также выраженная динамика профессиональных предпочтений в период обучения в вузе, когда, в частности, уменьшается число желающих стать хирургами, как среди юношей (практически в 2 раза), так и среди девушек (в четыре раза);

· не подкрепленный осознанными мотивациями выбор студентами старших курсов профиля врачебной деятельности, более выраженный среди девушек, выбравших хирургический профиль и юношей - терапевтический;

· неадекватное представление о требованиях, необходимых для профессиональной реализации, особенно у студентов, выбравших хирургический профиль. Будущие хирурги недооценивают сопряженное с профилем специализации нервно-эмоциональное и физическое напряжение, требующее определенного уровня соматического здоровья; занижена значимость для профессии коммуникативных качеств;

· завышенная самооценка соответствия выбранному профилю (превышающая свою оценку представления о специальности), свидетельствующая о низком уровне рефлексии своих возможностей в среднем у 25-30% студентов, тормозящая развитие профессиональной мобильности;

· осознанное студентами недостаточное представление о специальности и допускаемое ими неполное соответствие выбранной профессии, которое показывает серьезные проблемы интериоризации профессиональной роли у значительной части студентов выпускного курса;

· значительная распространенность среди студентов лиц с низким уровнем мотивации (14,3% в группе хирургов и 24, 7% в группе терапевтов), существует тенденция увеличения этого показателя в динамике обучения в вузе среди студенток-девушек;