Головні напрями соціальної політики у сфері охорони здоров’я в Україні

На думку авторів, перевагою законопроекту є те, що зберігається державне фінансування медичної галузі у тому обсязі, який існує нині. Страхові кошти будуть не основними, а додатковими. За підрахунками, у разі прийняття закону близько 50-55% коштів на медицину надходитимуть із державного бюджету, ще 30% - від обов'язкового медичного страхування. Страхові організації мають на 100% належати державі та бути підконтрольними Кабінету Міністрів [28]. Однак через три роки після початку дії програми на ринок мають право вийти приватні страхові компанії.

Законопроект передбачає виплату гонорарів лікарям, що могло б сприяти вирішенню проблеми екномічної мотивації медичного персоналу.

Основними недоліками останнього законопроекту фахівці відзначають такі:

- регресивних характер фінансування (бідні платять відносно більше ніж багаті);

- залежність програми послуг від суми страховки, що ставить громадян у нерівне становище;

- створення конкурентних страхових ринків, при яких неминуче „зняття вершків” і зменшення справедливості (особливо відносно хронічних хворих та літніх людей);

- складний з точки зору реалізації механізм управління.

У Висновку Головного науково-експертного управління на проект Закону України “Про фінансування охорони здоров`я та медичне страхування” (№ 2192 від 19.09.2006 р.) нагадується що Верховною Радою України розглядається Закон про ратифікацію Європейської соціальної хартії. Відповідно до статті 11 Європейської соціальної хартії, держави повинні “усунути, у міру можливості, недоліки в системі охорони здоров'я” та “запобігати, у міру можливості, епідемічним, ендемічним та іншим захворюванням”. Комітет незалежних експертів Ради Європи вважає, що держава виконує це зобов'язання, якщо її медичні служби та система охорони здоров'я здатні забезпечити належний медичний догляд усього населення [16].

Дуже неінформативним є зміст статті 21 Проекту № 2192 « Порядок надання медичних послуг згідно Програми обов'язкового медичного страхування». Тут автори намагалися в трьох реченнях викласти механізм дії цілої системи забезпечення конституційного права особи на охорону здоров'я.

З аналізу законопроекту стає зрозумілим, що багато з концептуальних його положень не узгоджується з прийнятими на даний час програмними документами, зокрема з Конституцією України; Основами законодавства України про охорону здоров'я; Концепцією розвитку системи охорони здоров'я населення України, затвердженої Указом Президента України щодо напрямів та етапів реформування системи охорони здоров'я та Програмою діяльності Уряду щодо розвитку охорони здоров'я та медицини в Україні.

З метою підтримки процесу запровадження обов'язкового медичного страхування в Україні Європейським Союзом було виділено Україні 4 млн. євро на проект TACІС "Фінансування і управління охороною здоров'я в Україні", ціль якого - сприяння розвитку ефективного і діючого фінансування і управління в сфері охорони здоров'я в Україні. Програма TACІС, створена в 1991 році, є головним інструментом співробітництва Європейського Союзу (ЄС) з пострадянськими країнами.[48] В основному вона полягає в технічній допомозі. Програма базується на регламенті, що у свою чергу визначає такі цілі, як стимулювання переходу до ринкової економіки і зміцнення демократії і верховенства права в країнах-партнерах [17].

Мета Проекту ЄС "Фінансування та управління у сфері охорони здоров'я в Україні" полягає у сприянні розвитку ефективного і дієвого фінансування та управління у сфері охорони здоров'я та створенні необхідних умов для запровадження соціального медичного страхування.

На чолі проекту стоять міжнародні й українські експерти. Керувати їм буде міжнародний консорціум. Термін реалізації проекту 2,5 роки. Проект переслідує чотири конкретні цілі: модифікацію структури Мінздраву з метою забезпечення передумов для створення Національного фонду медичного страхування, розробку двох регіональних пілотних проектів з метою наробітку ефективної і діючої національної "передової практики" розробки і виконання всіх необхідних компонентів для впровадження медичного страхування в Україні, розробку і впровадження комплексних, життєздатних процесів підготовки фахівців у сфері управління і фінансування системи охорони здоров'я для адміністративних кадрів різних рівнів у сфері охорони здоров'я, керівників установ охорони здоров'я, проведення кампаній по підвищенню рівня поінформованості громадськості й оцінки їхнього впливу.

Результати опитування допомогли чіткіше окреслити реальну картину взаємовідносин пацієнт-лікар, виявити ступінь довіри населення до різних соціальних інституцій та джерел інформації. Загалом було опитано 1076 респондентів віком від 18 до 86 років в обох районах [49].

Вибірка дослідження для загального населення - комбінована районовано-кластерна з уведенням квоти за статево-віковою ознакою та типом населеного пункту. На першому етапі для кожного району були отримані списки населених пунктів з вказаною кількості жителів та первинними соціодемографічними характеристиками населення району [23]. Далі населені пункти умовно були згруповані в 3 групи: районний центр, великі села (від 1000 дорослих жителів) та малі села (до 1000 дорослих жителів). З кожного списку абсолютно випадково було обрано по одному населеному пункту, в якому було опитано кількість респондентів, пропорційну до кількості населення, яка проживає в населених пунктах відповідного типу кожного району.

За результатами дослідження можна зробити висновок, що населення в цілому сприймає ідею введення медичного страхування і основним його завданням вбачає забезпечення доступності якісної медичної допомоги для всіх, проте більша частина населення обох районів вважає, що сплачувати внески на ОМС повинен роботодавець. Основними причинами прагнення людей до реформування системи фінансування охорони здоров'я є низька якість медичних послуг, незадовільне ставлення медичного персоналу до пацієнтів, а також нераціональна структура системи надання медичної допомоги, що призводить до виникнення черг до лікарів. Одним із завдань проекту, яке повинне закласти правові основи для повноцінного функціонування лікувально-профілактичних установ як самостійних суб'єктів сфери медичного страхування є розподіл функцій замовника й надавача послуг з охорони здоров'я [21]. Відділ охорони здоров'я контролює цільове використання коштів, результати діяльності, якість наданих медичних послуг. Щомісяця головний лікар і головний бухгалтер ЦРЛ звітують про виконання фінансового плану, основних медичних показників.

Раніше фінансування таких медичних закладів відбувалось виключно "постатейно" з державного та обласного бюджетів, на сьогоднішній день грошові надходження здійснюються переважно з районних бюджетів в межах сум, передбачених щорічними угодами про співпрацю. Водночас збереглось фінансування медичних закладів з бюджетів інших рівнів на реалізацію конкретних програм чи проектів. Право на контрактні умови співпраці, яке отримали медичні КНП, дозволяють їм, враховуючи відповідний світовий досвід, обирати ту форму контракту, яка сприятиме кращій організації їх роботи. Після того як лікарні набули статусу КНП, їх адміністрації отримали право самостійно розподіляти кошти, які надійшли до медичного закладу, орієнтуючись при цьому виключно на реальні потреби [40]. Тому стало можливим формування так званого глобального бюджету лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ), як це відбувається в більшості медичних закладів провідних країн світу. Це є чи не найголовнішою умовою для суттєвого покращання якості надання медичної допомоги населенню "на місцях" та підвищення рівня оплати праці працівників ЛПЗ. Керівництво медичних закладів для залучення додаткових джерел фінансування отримало право укладати корпоративні договори про медичне обслуговування з підприємствами різних форм власності чи фізичними особами [12].

Ефективність системи медичного страхування великою мірою залежить від контролю за якістю надання медичної допомоги. Але для того, щоб здійснювати такий контроль, необхідно мати чіткі правила, стандарти лікування [8]. Під якістю медичної допомоги розуміється процес взаємодії лікаря та пацієнта, заснований на кваліфікації лікаря, тобто його здатності знижувати ризик прогресування захворювання у пацієнта та виникнення нового патологічного процесу, оптимально використовувати ресурси медицини та забезпечити задоволеність пацієнта наданою йому медичною допомогою.

Медико-технологічні стандарти регламентують власне процес надання медичної допомоги; стандарти програм медичної допомоги - проведення комплексу медичних заходів визначеним групам пацієнтів; медико-економічні стандарти - стандарти програм із закладанням розрахункової вартості комплексу послуг, які пропонуються для надання пацієнтам; стандарти медикаментозного забезпечення формуються шляхом розробки спеціального формулярного списку лікарських засобів за кожним захворюванням у розрізі клініко-фармакологічних групп [41]. Допоки такі стандарти не будуть чітко регламентовані, тобто не буде затверджено чітких правил і схем діагностування та лікування конкретних нозологій, доти і неможливо буде контролювати їх виконання. У системі охорони здоров'я України питання стандартизації надання медичної допомоги, контролю за її якістю і виконанням залишаються недостатньо вирішеними. Під стандартом розуміють зразок, нормативний документ, який забороняє відхилення від нього [12]. Населенню України медична допомога надається мережею амбулаторно-поліклінічних, стаціонарних та спеціалізованих закладів. В усіх лікувально-профілактичних закладах системи охорони здоров'я надається гарантований рівень медичної допомоги, який визначений постановою КМУ від 11.07.02 № 955 "Про затвердження програми надання громадянам гарантованої державної безоплатної медичної допомоги" [30]. В лікувально-профілактичних закладах усіх типів впроваджені в роботу тимчасові галузеві стандарти якості надання медичної допомоги, де визначено обсяги діагностичних, лікувальних та профілактичних процедур, які виконуються в амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних закладах для дорослого та дитячого населення. Зазначені нормативи затверджені відповідними наказами МОЗ України (№226 від 27.07.98, № 502 від 28.12.02, № 503 від 28.12.02, № 507 від 28.12.02, № 191 від 05.05.03)

Проте ці документи є лише першим кроком на шляху до вирішення проблеми, адже і вони не позбавлені недоліків. По-перше, неможливо виконати всі необхідні дорогі обстеження за відсутності необхідних апаратури та коштів. Приміром, діючими стандартами за певних показників передбачене обов'язкове проведення комп'ютерної томографії. Проте томографи є далеко не в усіх міських медичних установах [10]. По-друге, у розроблених стандартах лікування немає тарифікації медичних послуг, а саме вартості кожного обстеження і виконаного лікування.

Ще одна дуже важлива проблема, що була виявлена західними фахівцями проекту ЄС «Фінасування та управління у сфері в Україні» в пілотних регіонах, але має бути врахована на загальнодержавному рівні, є методика визначення вартості медичних послуг. Кожна медична установа має свою схему розрахунку тарифів на медичні послуги, наприклад, у приватному медичному закладі консультація професора коштує у 10 разів вище, ніж консультація цього ж професора у бюджетній медичній установі і т.д. Проблема тут перш за все на законодавчому рівні. У вересні 1996 року Кабінет міністрів України Постановою №1138 затвердив перелік платних послуг, які можуть надаватися в державних установах охорони здоров'я та вищих медичних закладів освіти [24]. Проте Конституційний Суд своїм рішенням від 25 листопада 1998 року визнав неконституційними практично всі положення тієї постанови КМУ. У справі за конституційним поданням 66 народних депутатів щодо відповідності Конституції України (конституційності) Постанови Кабінету Міністрів України "Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти" (справа про платні медичні послуги) № 15-рп від 25.11.1998 [35] Конституційний Суд України визнав розділ I та розділ II Переліку платних по.слуг, які можуть надаватися в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти, такими, що не відповідають Конституції України. Таким, що суперечить статті 49 Конституції України визнано також положення абзацу другого пункту 1 оспорюваної Постанови Кабінету Міністрів України, яким дозволено лікувально- та санітарно-профілактичним закладам приймати від хворих плату за надані їм інші медичні послуги як внесення добровільної компенсації [1].

Система надання соціальних послуг - це важливий елемент соціально-економічного та територіального вирівнювання регіонів і громад, а її розвиток є частиною зобов'язань України щодо виконання Європейської соціальної хартії (переглянутої). Ст. 14 Хартії визначає, що країни, які до неї приєдналися, зобов'язуються: 1) сприяти функціонуванню служб або створювати служби, які, завдяки використанню методів соціальної роботи, сприяли б підвищенню добробуту і розвиткові як окремих осіб, так і груп осіб у суспільстві, а також їхній адаптації до соціального середовища; 2) заохочувати окремих осіб та добровільні або інші організації до участі у створенні та функціонуванні таких служб [2].

На виконання міжнародних зобов'язань держави, а також відповідно до визначених у Програмі реформ на 2010-2014 рр. пріоритетів соціального розвитку, в Україні розпочалися системні трансформації національної соціальної політики, зокрема сфери соціального обслуговування населення в частинах:

1) створення ефективної системи надання соціальних послуг, підвищення їх якості та рівня задоволення потреб отримувачів таких послуг;

2) оптимізації мережі установ та закладів, що надають соціальні послуги;

3) підвищення ефективності використання коштів та управління бюджетними видатками на соціальні послуги;

4) впровадження стандартів якості соціальних послуг; забезпечення контролю за якістю соціальних послуг на підставі впровадження державних стандартів та забезпечення контролю за їх дотриманням;

5) введення ринкових механізмів у функціонування системи соціальних послуг та запровадження механізму соціального замовлення соціальних послуг недержавним інституціям, які визнаються як рівні суб'єкти надання соціальних послуг [3].

Оцінювати результативність трансформації системи соціальних послуг (перш за все, з точки зору її ефективності) зарано, проте є перші підсумки реформування, пов'язані зі змінами нормативно-правового забезпечення сфери соціального обслуговування.

Сфера соціальних послуг в Україні регулюється, перш за все, Законами України «Про соціальну роботу з сім'ями, дітьми та молоддю», «Про соціальні послуги», «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» та ін. [4]. Її базові механізми розкриті у таких підзаконних актах як Порядок взаємодії суб'єктів соціальної роботи із сім'ями, які опинилися у складних життєвих обставинах (2006 р.), Порядок взаємодії центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді із закладами охорони здоров'я щодо надання медичної допомоги та соціальних послуг дітям і молоді (2006 р.), Постанова КМУ № 1417 «Деякі питання діяльності територіальних центрів соціального обслуговування (надання соціальних послуг)» (2009 р.), Загальне положення про центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді (2013 р.) [28].

У 2012 р. розпочато поступове скорочення обсягу соціального законодавства, гармонізацію та уніфікацію нормативних актів; узгоджуються термінологічні розходження та визначаються єдині принципи надання соціальних послуг. Внесення змін до Законів України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії», «Про соціальні послуги», прийняття Закону України «Про громадські об'єднання» (22.03.2012 р.) створили підґрунтя для підвищення ефективності соціального обслуговування населення, надавши змогу:

- перейти від вузького розуміння соціальних послуг як діяльності закладів соціального обслуговування (перш за все, стаціонарних), до їх ширшого визначення як комплексу заходів щодо надання допомоги особам, окремим соціальним групам, які перебувають у складних життєвих обставинах (СЖО) і не можуть самостійно їх подолати [5];

- розширити визначення СЖО (обставини, спричинені інвалідністю, віком, станом здоров'я, соціальним становищем, життєвими звичками і способом життя, внаслідок яких особа частково або повністю не має (не набула або втратила) здатності чи можливості самостійно піклуватися про особисте (сімейне) життя та брати участь у суспільному житті), а отже і перелік груп, які мають право отримати соціальні послуги; запровадити інститут стандартизації соціальних послуг та законодавчо закріпити поняття показників якості соціальних послуг як основи для їх стандартизації; визначати потреби громади у соціальних послугах, їх видах та обсягах, та надавати послуги на підставі цих потреб, а не виходячи з інституційної спроможності місцевих закладів соціального обслуговування. Унормовано перехід від орієнтації на послуги, що надаються стаціонарними закладами, до обслуговування за місцем проживання та заходів із профілактики виникнення СЖО:

- запроваджений та розвивається інститут фахівців із соціальної роботи, які мають виявляти кризові сім'ї й з'ясовувати їх проблеми, надавати їм психологічну й правову допомогу, сприяти у працевлаштуванні, отриманні виплат і пільг тощо. Водночас, ступінь підготовленості фахівців до надання соціальних послуг в значній кількості випадків є недостатнім як за освітньо-кваліфікаційним рівнем, так і за напрямами освіти. Це зумовлено, зокрема, відсутністю достатньої нормативної бази, яка б регулювала діяльність зазначеної категорії надавачів соціальних послуг;

- завдяки змінам до Закону «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» (Ст. 8) розширено коло осіб, для яких встановлені нормативи соціальних послуг; забезпечена можливість визначення переліку, видів, обсягів, норм та нормативів соціальних послуг, що надаються за рахунок державного та місцевого бюджетів [6].

- розробити механізм соціального замовлення для організацій недержавного та приватного секторів та унормувати диференційований підхід до оплати соціальних послуг.

Проте потребують узгодження Закони України «Про соціальні послуги» та «Про місцеве самоврядування» (ст. 34 «Повноваження у сфері соціального захисту населення), адже перелік власних і делегованих повноважень органів місцевого самоврядування відстає від змін у соціальному законодавстві, перш за все в частині, що регулює забезпечення соціального обслуговування (надання соціальних послуг) за місцем проживання [26]. Потребують унормування і статус фахівців із соціальної роботи та їх стосунки з органами місцевого самоврядування.

Закон України «Про місцеве самоврядування» визначає мінімальний рівень соціальних потреб як гарантований державою мінімальний рівень соціальних послуг на душу населення в межах усієї території України. Соціальні послуги, у свою чергу (згідно з Законом України «Про соціальні послуги») - це комплекс заходів з надання допомоги особам, окремим соціальним групам, які перебувають у складних життєвих обставинах і не можуть самостійно їх подолати, з метою розв'язання їхніх життєвих проблем [17]. Тим самим, мінімальний рівень соціальних потреб являє собою мінімальний комплекс заходів щодо надання допомоги особам, окремим соціальним групам, які перебувають у складних життєвих обставинах і не можуть самостійно їх подолати. Тобто наявна дефініція поняття «соціальні потреби», яку дає Закон України «Про місцеве самоврядування», звужує соціальні гарантії та безпідставно обмежує конституційні права для всіх інших груп населення [31]. До того ж, рівень потреб не може визначатися через обсяг гарантованих для їх задоволення послуг; навпаки, послуги мають ґрунтуватися на потребах населення, причому конкретної територіальної громади.

Закон України «Про місцеві державні адміністрації» відносить до повноважень місцевих органів влади, зокрема, здійснення функцій соціального захисту населення. Згідно зі Ст. 17 п. 3 місцеві органи влади визначають необхідний рівень обслуговування населення відповідно до нормативів мінімальних соціальних потреб; проводять розрахунок коштів та визначають обсяг послуг, необхідних для забезпечення передбаченого законодавством рівня мінімальних соціальних потреб. Оскільки в Законі не надано визначення мінімальних соціальних потреб, то слід застосувати дефініцію із Закону України «Про місцеве самоврядування» [41]. Отже, йдеться про те, що місцеві органи влади визначають обсяг послуг, необхідних для забезпечення гарантованого державою мінімального рівня соціальних послуг на душу населення в межах усієї території України [29]. Отже, наочною є фактична беззмістовність даної норми, яка потребує перегляду. До того ж, централізоване встановлення «нормативу потреби» ігнорує реальні запити територіальних громад щодо соціального обслуговування, тобто суперечить принципу адресності соціальної підтримки.

Системи охорони здоров'я стикаються сьогодні з такими проблемами, як збільшення чисельності населення і зростання потреби у медичній допомозі, подовження середньої очікуваної тривалості життя, яке призводить до збільшення поширеності хронічної патології. З іншого боку, збільшення ВВП на душу населення зумовлює зростання вимог до якості медичної допомоги, впровадження нових медичних технологій, що, в кінцевому рахунку, призводить до збільшення вартості послуг. Все вищенаведене пояснює зростання витрат на охорону здоров'я на одного мешканця та збільшення потреби у фінансових ресурсах в умовах їх обмеженої кількості.

На сучасному етапі стан здоров'я населення України характеризується значною поширеністю хронічних хвороб та соціальнонебезпечних захворювань. Високими залишаються рівні інвалідності та смертності при короткій середній тривалості життя. На здоров'я і відтворення населення негативно впливають якісні показники життя, забруднення довкілля, незадовільні умови праці, поширення інфекційних і паразитарних захворювань, криза галузі медичного обслуговування, недостатній контроль за якістю та вживанням лікарських засобів і біологічно активних домішок, тютюнокуріння [7].

До погіршення стану здоров'я населення, збільшення нещасних випадків у побуті та на виробництві, руйнування сімей, духовної, моральної і фізичної деградації суспільства призводить надмірне вживання алкогольних напоїв, вживання наркотичних засобів, психотропних речовин, що згубно позначається й на демографічній ситуації [4].

Не сприяє розв'язанню проблем у сфері охорони здоров'я й відсутність належного моніторингу за станом генофонду, рівнем популяційного імунітету населення, циркуляцією збудників інфекційних хвороб. Сучасна система охорони здоров'я в Україні спрямована більше на лікування, ніж на профілактику захворювань і пропаганду здорового способу життя. Як наслідок, за останні п'ять років кількість захворювань і смертність зростала.

Ключовими проблемами охорони здоров'я населення є:

1) незадовільний стан здоров'я населення;

2) нераціональна організація системи надання медичної допомоги;

3) брак сучасних медичних технологій, недостатнє володіння ними;

- низький рівень інформованості про сучасні медичні технології, засоби збереження здоров'я та активного дозвілля;

- недостатність фінансових і насамперед бюджетних, ресурсів для забезпечення ефективної діяльності системи охорони здоров'я;

- практична відсутність ринку медичних послуг;

- недосконалість нормативно-правових актів, які впливають на створення умов для поліпшення стану здоров'я населення та підвищення ефективності використання в системі охорони здоров'я людських, матеріально-технічних та фінансових ресурсів в умовах ринкової економіки.

З метою вирішення цих проблем, державна політика у сфері охорони здоров'я має спрямовуватися на підвищення рівня здоров'я, поліпшення якості життя і збереження генофонду Українського народу [50].

Реалізація цієї політики потребує здійснення комплексу державних і галузевих заходів. Державні заходи мають передбачати:

- поетапне збільшення державних асигнувань у сферу охорони здоров'я, їх ефективне використання;

- забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення, переорієнтацію охорони здоров'я на суттєве посилення заходів з попередженн захворювань, запобігання інфекційним захворюванням, зниження ризиків для здоров'я людини, що пов'язані з забрудненням та шкідливим впливом факторів довкілля;

- вирішення проблем гігієни та безпеки праці, профілактики виробничого травматизму та професійних захворювань;

- створення умов для формування та стимулювання здорового способу життя, вдосконалення гігієнічного виховання і навчання населення, особливо дітей та молоді; посилення боротьби із шкідливими звичками; розвиток фізичної культури і спорту; забезпечення раціонального збалансованого харчування населення;

- здійснення активної демографічної політики, спрямованої на стимулювання народжуваності і зниження смертності, збереження та зміцнення репродуктивного здоров'я населення, а також соціальної політики підтримки молоді та захисту інвалідів і людей похилого віку;

- забезпечення всебічного гармонійного фізичного та психічного розвитку дитини, починаючи з народження, її раціонального харчування, оптимальних умов побуту, виховання і навчання;

- запровадження ефективної системи багатоканального фінансування сфери охорони здоров'я;

Соціальна і політика у сфері охорони :

- удосконалення системи соціального та правового захисту медичних і фармацевтичних працівників та пацієнтів;

- визначення критеріїв щодо диференціації розміру оплати праці медичних та фармацевтичних працівників залежно від рівня їх кваліфікації, обсягів, якості, складності, ефективності та умов виконуваної роботи;

- - інтенсивний розвиток медичної та фармацевтичної промисловості, в тому числі медичного приладобудування, виробництва лікарських засобів та виробів медичного призначення, здешевлення їх вартості [10].

Таким чином, державна політика у сфері охорони здоров'я повинна спрямовуватися на зміцнення здоров'я всіх верств населення, збільшення тривалості активного життя, поліпшення демографічної ситуації, підвищення якості та ефективності медико-санітарної допомоги, удосконалення фінансування та управління галуззю. Погіршення стану здоров'я зумовлене насамперед комплексом не тільки медичних, а соціально-економічних та екологічних чинників, недосконалим способом життя населення. Тому поліпшення здоров'я є інтегральним показником успішності функціонування держави, всіх її інституцій, і в основу реформування цієї сфери має бути покладений міжгалузевий комплексний підхід.

2.2 Шляхи подолання проблем у сфері охорони здоров'я в Україні

Досі не вдається переорієнтувати діяльність сфери охорони здоров'я на профілактичні рейки. Але чи залежить це лише від працівників галузі? Звичайно ж, ні, адже всім відомо, які є чинники поза сферою впливу медиків і те, як саме вони впливають на формування здоров'я населення.

Тому необхідний міжсекторальний підхід у питаннях збереження здоров'я. І в цьому контексті було б слушним послатися на матеріали Наради міністрів, що проходила в Естонії у жовтні 2013 р. під егідою ВООЗ, де підкреслено: «Системи охорони здоров'я -- це більше ніж надання медичної допомоги, вони повинні передбачати більш широкий комплекс заходів щодо захисту здоров'я, забезпечення активного довголіття і благополуччя» [49]. Цією тезою зазначена необхідність комплексного підходу до збереження здоров'я.

Міжсекторальний підхід покладено і в основу програми «Здоров'я-2020: український вимір», поданої на розгляд Верховної Ради для затвердження її відповідним Законом. Варто лише пришвидшити це прийняття.

Профілактичному розділу роботи слід надати системності. Тому актуальним завданням є запровадження системи контролю захворювань і їх профілактики, аналогу СDC (Centers for Disease Control and Prevention). У плані реалізації цього завдання вже створено Український центр контролю за соціальними хворобами Міністерства охорони здоров'я (МОЗ) України, як інституцію майбутньої системи громадського здоров'я [52].

Незважаючи на здобутки, стан захворюваності на ВІЛ-інфекцію та туберкульоз залишається серйозним викликом для країни. Тому невідкладним завданням є прийняття Закону «Про затвердження загальнодержавної цільової соціальної програми протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014-2018 роки». Проект цього Закону розроблено МОЗ та Державною службою України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним захворюванням, він знаходиться у Верховній Раді України [7].

Саме державне лідерство та забезпечення сталих програм у цих напрямах стало запорукою прийняття Глобальним фондом у грудні 2013 р. позитивного рішення щодо продовження фінансування гранту за компонентом «СНІД» на 2014-2016 рр.

Незважаючи на певні позитивні зміни в боротьбі з туберкульозом, такі як зниження захворюваності на всі форми активного туберкульозу, серйозною проблемою залишається поширення його резистентних форм, що створює ризик погіршення епідемічної ситуації в майбутньому. Важливим інструментом для удосконалення системи управління інформацією в сфері контролю за туберкульозом є впровадження у всіх регіонах України електронного реєстру хворих. За оцінками міжнародних експертів, це один із найбільш успішних комплексних інформаційних проектів у сфері охорони здоров'я у Європейському регіоні ВООЗ.

Щодо запобігання інфекційним захворюванням є певні позитивні зміни, а от профілактика неінфекційних хвороб залишається білою плямою в діяльності закладів охорони здоров'я. У цьому плані великі надії покладаються на сімейну медицину, на рейки якої трансформується первинна медико-санітарна допомога. Адже відомо, що переважна більшість завдань, покладених на первинну медико-санітарну допомогу, носять профілактичну спрямованість.

Зараз варто відповідно доповнити плани і програми підготовки лікарів загальної практики -- сімейної медицини згідно з новими кваліфікаційними характеристиками, в основу яких покладено компетентністний підхід. Сімейний лікар має стати членом кожної родини, а головне його завдання -- збереження здоров'я сім'ї. Для цього, безумовно, потрібен час. Лідерство тут має належати керівникам навчальних медичних закладів усіх рівнів.

Слід також повернутись обличчям до роботи центрів здоров'я, які функціонують у регіонах. Адже саме вони раніше були осередками формування здорового способу життя, що є ключовим у профілактиці хронічних неінфекційних захворювань. Відтепер цим закладам доцільно надати нового змісту в роботі, а, можливо, зробити їх функціонально підпорядкованими Українському центру контролю за соціальними хворобами МОЗ.

Окремо зупинившись на функціях системи громадського здоров'я, Р. Богатирьова зазначила, що до цього часу її функції виконувала Державна санітарно-епідеміологічна служба (далі -- Держсанепідслужба) в частині нагляду за об'єктами середовища життєдіяльності людини і потенційно небезпечними чинниками, протиепідемічних заходів та реагування на надзвичайні ситуації. Проте звична діяльність Держсанепідслужби спрямована переважно на заходи щодо об'єктів середовища, небезпечні чинники, а не заходи щодо здоров'я населення. Нещодавні адміністративні зміни, які реорганізували Держсанепідслужбу, не добавили сьогодні дієвих інструментів. МОЗ України для реалізації політики збереження і зміцнення здоров'я населення необхідно активно займатися пошуком і визначенням цих інструментів. Ось чому, враховуючи, що виконання зазначених функцій вкрай важливе для сталого розвитку суспільства і економіки, МОЗ поставило за мету створення в Україні відповідних інституційних засад сучасної ефективної системи громадського здоров'я в національній системі охорони здоров'я.[8] За визначенням ВООЗ, система громадського здоров'я -- це організовані зусилля суспільства, насамперед через відповідні державні інституції з метою поліпшення, зміцнення, захисту й відновлення на основі колективних дій та забезпечення виконання таких функцій, як:

- цільове спостереження, нагляд за станом здоров'я та благополуччя населення;

- моніторинг та реагування на небезпеку для здоров'я та надзвичайні ситуації;

- захист здоров'я, включаючи забезпечення безпеки середовища життєдіяльності, умов праці, харчових продуктів та інші детермінанти;

- зміцнення здоров'я, включаючи дії, спрямовані на соціальні детермінанти та нерівність у підтриманні здоров'я;

- профілактика захворювань, включаючи ранню діагностику хвороб;

- забезпечення стратегічного управління в інтересах здоров'я та благополуччя;

- забезпечення системи громадського здоров'я кваліфікованими і в достатній кількості трудовими ресурсами;

- забезпечення стійких організаційних структур та фінансування;

- просвітницька робота, комунікація та соціальна мобілізація в інтересах здоров'я;

- розвиток досліджень у сфері громадського здоров'я для наукового обґрунтування політики і практики [20].

У сфері охорони здоров'я в цілому потрібне розуміння ролі та змісту сучасної системи громадського здоров'я не лише щодо інфекційних, епідеміологічних захворювань, але й стосовно неінфекційних захворювань та низки сучасних вирішальних факторів охорони здоров'я, як це визначено в європейському плані дій щодо посилення систем громадського здоров'я. Принципи міжсекторального підходу щодо охорони здоров'я у політиці всіх країн, а також ціла низка наявних заходів у соціальних, економічних та поведінкових детермінантах неінфекційних хвороб ще, на жаль, повністю не оцінені та не введені у практику [2]. Поки що роль держави обмежується нормативним та директивним регулюванням, вертикальною системою нагляду і контролю, інспекціями та перевірками. Такий важливий і ефективний ресурс, як міжсекторальна взаємодія та створення горизонтальних мереж співпраці, використовується в нашій країні вкрай недостатньо. Серед основних аспектів діяльності системи громадського здоров'я першочергову увагу необхідно приділяти факторам, пов'язаним зі способом життя (безпечне середовище в житті людини, фізична активність, раціональне харчування та шкідливі звички, такі як тютюнопаління, вживання алкоголю, наркоманія і токсикоманія) [10].

Для успішного епідеміологічного нагляду та реалізації профілактичних заходів щодо інфекційних та неінфекційних захворювань необхідні: комплексність і системність у спільних сучасних зусиллях, а саме раціональне використання первинної ланки надання медичної допомоги в частині профілактики та раннього виявлення інфекційних та найпоширеніших хронічних неінфекційних хвороб шляхом запровадження цільових скринінгових програм та поліпшення збору інформації щодо середовища життєдіяльності людини; донозологічний контроль стану здоров'я з формуванням груп ризику розвитку хронічних неінфекційних захворювань та впровадження серед них заходів для мотивації до здорового способу життя; епідеміологічний моніторинг стану здоров'я і створення безпечного навколишнього середовища; профілактика контрольованих інфекційних захворювань і профілактика соціально небезпечних інфекційних хвороб [14].

Ефективність цих зусиль безпосередньо залежатиме від реалізації сучасної стратегії громадського здоров'я, розробки політики та законодавчого забезпечення, інституціональних змін, зміцнення організаційно-кадрового потенціалу та інформаційно-комунікативного супроводу.

Таким чином, у найближчий час необхідно зробити функціональну, структурну, ресурсну модель системи громадського здоров'я в Україні та завершити роботу над відповідним законопроектом. Реалізація цих завдань у довготерміновій перспективі дозволить досягти створення безпечного середовища життєдіяльності людини, підвищення ефективності профілактики контрольованих інфекцій та профілактики соціально небезпечних хвороб, раціонального використання існуючих структур системи охорони здоров'я шляхом їх структурної перебудови та оптимізації.

Наступним вагомим напрямом перетворень у сфері охорони здоров'я є зміни в засадах фінансово-економічної діяльності. Міністр нагадала, що в кожній європейській країні функціонує система охорони здоров'я із власною моделлю фінансування. Вона переважно базується на принципах обов'язкового соціального медичного страхування чи на загальній системі оподаткування, чи на прямих платежах за медичні послуги самого населення [9].

Однак проведений експертами ВООЗ аналіз особливостей і тенденцій фінансування охорони здоров'я дозволяє зробити висновок про те, що оптимальна формула видатків має бути представлена таким чином: не менше 70% мусить покриватися за рахунок податків і внесків обов'язкового медичного страхування. І лише решта може забезпечуватися приватним фінансуванням та прямими платежами населення [18].

Вищезазначене є ще одним підтвердженням необхідності доопрацювання та прийняття Закону «Про обов'язкове соціальне медичне страхування», черговий проект якого підготовлений.

Для ефективної роботи системи охорони здоров'я вже сьогодні необхідні зміни цілого ряду законодавчих, підзаконних та галузевих нормативно-правових документів [24]. Певні напрацювання, які вже є в пілотних регіонах, слід вивчати і поширювати на інших адміністративних територіях. Це стосується консолідації бюджетних коштів для надання первинної медичної допомоги на рівні бюджету району, фінансування видатків на охорону здоров'я лише за двома кодами економічної класифікації видатків (поточні й капітальні). Саме цим передбачається встановлення пріоритету економічної доцільності над бухгалтерською точністю та дисципліною.

Потребує змін і формула розподілу обсягу міжбюджетних трансфертів (дотацій, вирівнювання та коштів, що передаються до Державного бюджету) між Державним і місцевими бюджетами.

Як свідчить досвід, у пілотних регіонах і деяких інших областях на сьогодні відпрацьовані організаційні, адміністративні та функціональні моделі територіальної системи охорони здоров'я, однак поки що не створено адекватної та ефективної ресурсної моделі охорони здоров'я населення всієї країни. На погляд міністра, однією з проблем, яка не дозволяє достатньо коректно обґрунтувати ресурсну модель, є невизначеність джерел фінансування та ресурсного забезпечення усіх елементів моделі, а також відсутність визначеної та законодавчо закріпленої відповідальності повноважень суб'єктів за відповідний ресурс. Цю проблему необхідно вирішувати, інакше започатковані реформи можуть не досягти позитивних перспектив [1].

Саме реалізація обґрунтованої ресурсної моделі зможе забезпечити сталий розвиток системи охорони здоров'я. Крім цього, є ще одне питання, яке безпосередньо пов'язане із проблемою всезростаючих фінансових і ресурсних потреб системи охорони здоров'я у зв'язку з постарінням населення, складною медико-демографічною ситуацією і зростанням попиту на медичну допомогу в перспективі. Очевидно, що ця проблема торкнеться не тільки України та країн із слабкою економікою, а й багатьох країн Європи [41]. У зв'язку з цим необхідно вже зараз звернути увагу на те, що зазначену проблему доведеться вирішувати не лише в економічній, ресурсній чи організаційній площині. Ще складнішим завданням стане моральний та етичний бік доступності або недоступності медичної допомоги певним віковим та соціальним категоріям населення, особливо з позицій задекларованих і прийнятих Україною ціннісних принципів охорони здоров'я.

Найбільш важливим для успішного функціонування системи охорони здоров'я є впровадження високовартісних медичних технологій, яке навіть у розвинених країнах приводить до суттєвих змін і перерозподілу коштів. Що тоді говорити про економічно менш розвинуті країни та такі, як наша -- з перехідною економікою, в яких фінансування охорони здоров'я здійснюється з громадських фондів споживання, зокрема тільки з бюджету. В такому разі виникають ризики істотних перекосів у фінансуванні різних секторів системи охорони здоров'я, які, в свою чергу, призводять до дефіциту коштів на надання медичної допомоги великій кількості пацієнтів, які потребують технологій нижчої вартості [28]. На початку 2000-х років дискусія з цього приводу вже починалася, і ключовим у ній було питання доцільності оцінки нової технології щодо економічної можливості забезпечення справедливої доступності до неї всіх, хто потребує, без створення небезпечних перекосів у фінансуванні інших секторів охорони здоров'я. На переконання Р. Богатирьової, слід враховувати морально-етичний бік проблеми.

Щодо підготовки необхідних нормативних документів з цих питань, то зазначені завдання перш за все стосуються Інституту стратегічних досліджень МОЗ України.

Розглядаючи фінансовий блок, міністр нагадала і про проблему державних закупівель. Незважаючи на різні міфи в засобах масової інформації щодо цього питання, можна ствердно сказати про те, що 3-й рік поспіль система державних закупівель демонструє помітне підвищення ефективності. У 2013 р. за результатами державних закупівель заощаджено понад 200 млн грн. Високий рівень конкуренції закупівель став запорукою зниження цін і збільшення обсягів, а відкритість і публічність процесу забезпечили ефективну реалізацію державних програм і заходів з охорони здоров'я [52].

Торкнувшись питань реалізації пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, Р. Богатирьова зазначила, що перші результати зазначеного проекту свідчать передусім про мінімізацію самолікування, яке останнім часом набуло загрозливих масштабів [17]. Нині кількість пацієнтів із гіпертонічною хворобою, які звернулись до лікаря та отримали лікувальні засоби за його призначенням, зросла з 14 до 76%. І це, на думку міністра, дуже переконливий індикатор успіху. Далі очікується зниження частоти інсульту та інфаркту міокарда і смертності від цих причин.

Наступним кроком пропонується запровадити пілотний проект для хворих на цукровий діабет 2-го типу з метою забезпечення їх гіпоглікемізуючими препаратами, що підвищить доступність ліків для ?40% хворих.

Проте зміни, які відбуваються в системі охорони здоров'я, і навіть приносять позитивні результати, не будуть сприйняті медиками без невідкладних суттєвих змін в оплаті праці. На сьогодні ці зміни торкнулися лише медичного персоналу первинної ланки пілотних регіонів. Юридичним підґрунтям для цього, як відомо, стала відповідна Постанова Кабінету Міністрів України, яка передбачає виділення двох складових заробітної плати: постійна (базовий посадовий оклад, згідно з Єдиною тарифною сіткою) і змінна (за обсяг і якість виконаної роботи) [48]. Однак методика розрахунку останньої потребує вдосконалення.

Сьогодні слід працювати і над пакетом документів про запровадження таких підходів до оплати праці й для інших (непілотних) адміністративних територій вже з 2015-2016 рр. Це завдання є адресним для Департаменту економіки та ресурсного забезпечення.

Важливе місце у діяльності керівників місцевих органів влади має зайняти розробка, затвердження та реалізація регіональних програм місцевих стимулів. Бажано, щоб ці програми були середньостроковими (3-5 років).

За роки незалежності в Україні прийнято і реалізується потужний комплекс загальнодержавних документів щодо охорони здоров'я. Здоров'я населення в них визнано національним пріоритетом. Водночас рівень медичної допомоги як складової в його забезпеченні залежить від доступності та якості медичної допомоги.

Доступність допомоги стосується, перш за все, таких її видів, як первинна та екстрена медична допомога.

Щодо первинної медичної допомоги, то, безумовно, буде продовжено розвиток мережі амбулаторій. Слід довести їх кількість до норм, встановлених МОЗ України, а також здійснити ресурсне забезпечення цих закладів відповідно до табеля оснащення, включаючи сучасні інформаційні технології [8].

Надзвичайно важливою складовою для розширення мережі амбулаторій, яке здійснюється шляхом будівництва чи реконструкції, є розробка і затвердження державних будівельних норм та санітарних норм і правил для цих закладів [28]. При новому будівництві амбулаторій варто передбачати також поряд будівництво аптечних закладів та житла.

У зв'язку з активною роботою щодо створення центрів первинної медико-санітарної допомоги міністр наголосила на необхідності підходити до цих питань виважено. Існуючі поліклініки, особливо у великих містах, доцільно трансформувати в консультативно-діагностичні центри, що дасть можливість зберегти доступність медичної допомоги та раціонально й ефективно використати медичне обладнання.

Згідно з пропозиціями з пілотних регіонів, потребує також удосконалення система лабораторної служби шляхом централізації багатокомпонентних досліджень та організації розгалуженої мережі пунктів забору біологічних матеріалів в амбулаторіях [34]. Потребує також доопрацювання організація надання стоматологічної та невідкладної медичної допомоги на первинному рівні.

Незавершеним є питання створення електронного реєстру пацієнтів, що буде необхідним і для системи майбутнього медичного страхування.

Зазначимо, що це лише окремі невирішені проблеми трансформації первинної медичної допомоги на сучасному етапі, але враховуючи значимість розвитку первинної допомоги, доцільним, на її думку, є розробка і запропонування Уряду відповідної Державної програми та реалізація її як національного проекту [15]. Зразок такої успішної моделі в Україні -- це, перш за все, Національний проект «Нове життя -- нова якість охорони материнства та дитинства».

Щодо екстреної медичної допомоги, то варто і надалі здійснювати моніторинг як виконання Закону України «Про екстрену медичну допомогу», так і функціонування самої системи. Необхідно продовжити формування мережі пунктів постійного та тимчасового базування бригад екстреної медичної допомоги для забезпечення норм прибуття на місце подій, пришвидшити створення централізованої та регіональних оперативно-диспетчерських служб [4]. Звичайно, першочергове значення для організації екстреної медичної допомоги має кадровий потенціал, починаючи зі штатних нормативів, укомплектованості штатних посад та професійного рівня спеціалістів. У зв'язку з цим слід внести до Класифікатора професій посаду «Лікар невідкладних станів». При формуванні обласних бюджетів необхідно передбачати для системи екстреної медичної допомоги кошти не лише на ліки, а й на оснащення бригад медичним обладнанням. Варто також надати право передавати ліки, термін дії яких закінчується, із закладів екстреної медичної допомоги у відділення екстреної (невідкладної) допомоги стаціонарних закладів. Безумовно, слід також продовжити модернізацію автопарку.

Міністр висловила декілька думок щодо необхідних організаційних змін на вторинному рівні надання медичної допомоги, зазначивши, що центральне місце тут належить формуванню закладів нового типу, якими повинні стати багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування. У створенні таких лікарень також має бути етапність. Передусім, це створення в зазначених лікарнях відділень невідкладної допомоги, необхідних діагностичних підрозділів, відділень анестезіології та інтенсивної терапії, операційних блоків. Але організації такого закладу має передувати розробка та затвердження нормативів навантаження на лікарів та інший персонал профільних відділень, а відповідно, і штатних нормативів. Поряд з цим має здійснюватися формування і затвердження маршрутів пацієнтів, які потребують інтенсивного лікування.

Щодо третинної медичної допомоги, то спільним завданням є завершення роботи над переліком захворювань і станів, медична допомога при яких надається в закладах третинного рівня [21].

Усі рівні медичної допомоги пронизує необхідність поліпшення якості її надання. Тут не можна не зазначити, що за останні роки певною мірою сформована система управління якістю медичної допомоги. Працюють усі її складові: акредитація закладів, ліцензування медичної діяльності, сертифікація лікарських засобів, стандартизація медичної допомоги й атестація медичних кадрів [41]. Кожна з цих складових унормована відповідними документами. Однак вони потребують постійного доповнення у зв'язку зі змінами, що відбуваються не лише в галузі, а й у суспільстві в цілому.

У цьому аспекті міністр акцентувала увагу присутніх на стандартизації медичної допомоги, зазначивши, що, незважаючи на затвердження вже достатньої кількості уніфікованих клінічних протоколів за різними нозологіями та патологічними станами, суттєво відстає розробка локальних протоколів, що стримує впровадження в конкретних закладах нових технологій, заснованих на принципах доказової медицини [14].

Щодо оцінки якості професійного рівня медичних працівників, то Р. Богатирьова переконана, що традиційна система їх атестації та присвоєння їм кваліфікаційних категорій давно вичерпала себе. На її думку, на часі розробка, прийняття та впровадження ліцензування професійної діяльності кожного працюючого лікаря. Всі пропозиції щодо підвищення рівня кваліфікації лікарів містить проект «Стратегії розвитку системи післядипломної медичної (фармацевтичної) освіти в Україні», яка вже всебічно обговорена і схвалена у вищих навчальних закладах, тому її слід затвердити у поточному році.

Міністри наголосили, що глибокі перетворення в охороні здоров'я потребують нової генерації лікарів та медичних сестер, тому перед вищою медичною школою стоять системні завдання. Вони можуть бути вирішені тільки за умови впровадження сучасних стандартів підготовки кадрів, подальшого створення мережі університетських клінік та лікарень. На часі більш інтенсивний розвиток очно-заочних форм підготовки з елементами дистанційного навчання, посилення деонтологічних аспектів у підготовці [42].

Також є конче необхідним внести суттєві зміни у процес підготовки лікарів в інтернатурі. Доцільно залишити в інтернатурі лише базові спеціальності. Для високотехнологічних спеціальностей слід створити умови для подальшого навчання в резидентурі, як це робиться у більшості розвинених країн світу. В Україні основою такої моделі може стати навчання у традиційній клінічній ординатурі, можливості й обсяги якої варто значно розширити, що дозволяє чинне законодавство.

Невідкладним є запровадження комплексу системних заходів щодо підвищення престижу медичної професії в суспільстві. Медична наука не може та й не має жити у постійному очікуванні обмежених бюджетних асигнувань. На сьогодні отримання науковими установами та університетами грантів від зарубіжних фондів -- це частіше виняток, а має стати системою, свідченням реальної інтеграції у міжнародний науковий простір [3].