Социальная культура здравоохранения в российском обществе начала ХХI века: проблемы и пути их решения (по материалам социологических исследований)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

Социальная культура здравоохранения в российском обществе начала ХХI века: проблемы и пути их решения (по материалам социологических исследований)

социологический профессиональный медицинский культура

Специальность 22.00.06 - социология культуры, духовной жизни

На правах рукописи

Тимченко Наталья Станиславовна

Барнаул - 2007

Работа выполнена на кафедре общей социологии Алтайского государственного университета.

Научный консультант: доктор социологических наук, профессор Григорьев Святослав Иванович.

Официальные оппоненты: доктор социологических наук, профессор Немировский Валентин Геннадьевич;

доктор социологических наук, профессор Трофимова Раиса Афанасьевна;

доктор социологических наук, доцент Матвеева Наталья Александровна;

доктор медицинских наук, профессор Трешутин Владимир Апполинарьевич.

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский университет.

Защита состоится 29 мая 2007 г. в 9.30 ч. на заседании диссертационного совета Д 212.005.02 при Алтайском государственном университете по адресу: 656049, г. Барнаул, пр. Ленина, 61

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного университета по адресу: 656049, г. Барнаул, пр. Ленина, 61

Автореферат разослан «____» апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Дегтярев С.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Развитие человеческой цивилизации сопровождается процессом усиления в обществе роли медицины и системы здравоохранения как социально обусловленной формы осуществления медицинской деятельности. В настоящее время интерес к системе здравоохранения определяется ее местом не только в воспроизводстве человеческого потенциала общества, но и в обеспечении права любого человека на долгую и активную жизнь. Гарантия соблюдения этого права выступает одним из критериев оценки качества всей социальной системы. Если здравоохранение не справляется со своими функциями, то это оборачивается серьезными потерями в индивидуальном и социальном здоровье, порождает дисгармонию в личностном и общественном развитии.

Начавшиеся в 90-е годы ХХ века в российском обществе реформы затронули все его уровни и сферы. При всем многообразии форм, в которых происходят социальные изменения, их суть остается общей - это кардинальная трансформация ценностно-нормативных оснований деятельности социальных субъектов. В идеале реализация ими новых программ деятельности должна повышать степень жизнеспособности российского общества и его социальных институтов. В действительности процесс социального реформирования в России идет непросто: часто осуществление декларируемых целей не приводит к созданию ощутимых для большинства россиян позитивных результатов, а это, в свою очередь, влияет на рост разочарования как в программе либеральных реформ, так и в самой идее необходимости социальных изменений.

Одна из причин возникающих в процессе реформирования проблем состоит в том, что социальные преобразования в российском обществе явились не результатом внутренней эволюции социальной системы, а, скорее, следствием символического насилия поля власти в отношении других социальных подсистем и институтов. В такой ситуации степень расхождения или совпадения практических моделей поведения социальных субъектов с целевыми установками реформ зависит от того, насколько новые ценностные основания изоморфны нативной культуре общества. Национально-культурная традиция, проявляя себя в воспроизводящихся ценностных ориентациях социальных субъектов, определяет границы социальных трансформаций. Деформация на индивидуальном уровне целевых установок реформ может приводить к тому, что прежние формы социальной жизни замещаются новыми, социальная эффективность которых оказывается еще более низкой.

Происходящие в современном российском здравоохранении изменения также связаны с его ценностной «перекодировкой», выраженной в замене принципа социальной справедливости на постулат экономической эффективности системы охраны здоровья, в формировании новых ценностно-нормативных координат профессиональной деятельности субъектов здравоохранения. Вместе с тем следует заметить, что процесс реформирования российского здравоохранения характеризуется заметно выраженным «культурным нигилизмом», когда на этапе разработки и осуществления реформ этого социального института игнорируется социокультурная специфика общества, происходит заимствование инакультурных форм организации медицинской помощи и стандартов профессионального поведения без их адаптации к российским особенностям. В результате кризис современного российского здравоохранения с каждым годом становится все более ощутимым: происходит падение доверия россиян к этому социальному институту, наблюдается ухудшение показателей индивидуального и социального здоровья, растет уровень инвалидизации и смертности населения России.

Оптимизация процесса реформирования российского здравоохранения связана с поиском ответов на целый ряд вопросов: во-первых, каково отношение медицинских работников и пациентов к происходящим в российском здравоохранении переменам; во-вторых, какова степень инкорпорации новых ценностно-нормативных образцов в профессиональные практики субъектов медицинского пространства; в-третьих, каковы перспективы осуществления либерального проекта реформирования системы здравоохранения в России; в-четвертых, каков социальный эффект проводимых реформ; в-пятых, какова роль социокультурной традиции в процессе реформирования российского здравоохранения.

Таким образом, актуальность изучения социальной культуры здравоохранения обусловлена дефицитом знаний относительно социокультурных процессов, происходящих сегодня в российском здравоохранении. Вместе с тем в современной социологии остается недостаточно разработанной теоретико-методологическая основа социологического анализа социальной культуры российского здравоохранения.

Состояние научной разработанности проблемы

Проблема состояния и перспектив развития социальной культуры современного российского здравоохранения в условиях социального реформирования до настоящего времени не становилась объектом специального социологического анализа, но она контекстуально и опосредовано затрагивалась в рамках различных направлений социогуманитарного знания.

Изучение динамических социокультурных процессов в современном российском здравоохранении связано с использованием теоретико-методологических подходов, разрабатываемых в современной социологической теории: структуралистского конструктивизма П. Бурдье, сетевого подхода (работы Р. Барта, Г.В. Градосельской, М. Грановеттера, Дж. Куклински, Д. Ноука и др.), концепции социального капитала (работы П. Бурдье, Л. Вакана, Дж. Коулмена, Ф. Фукуямы, П. Штомпки и др.). Основные положения социологической концепции жизненных сил человека и общества, а также ее эвристические возможности в исследовании социальных явлений и процессов анализируются в работах С.И. Григорьева, Л.Г. Гусляковой, Ю.Е. Растова и других представителей алтайской социологической школы.

Разработке теоретических основ социокультурного анализа социальных явлений и процессов посвящены работы А.С. Ахиезера, М. Вебера, С.И. Григорьева, Н.И. Лапина, Т. Парсонса, П.А. Сорокина и др. Возможности его инструментального использования в исследовании модернизационных процессов, в том числе идущих в российском обществе, анализируются в работах А.С. Ахиезера, С.И. Григорьева, Р. Инглхарта, Н.И. Лапина, П.И. Смирнова, Е.Г. Ясина и др. Цивилизационное своеобразие российской культуры и обусловившие его факторы раскрываются в философских и исторических трудах Н.А. Бердяева, Б.П. Вышеславцева, И.А. Ильина, В.О. Ключевского, В.С. Соловьева и др. Эта проблематика представлена также в работах А.О. Бороноева, Б.С. Ерасова, К.О. Касьянова, З.В. Сикевич, И.Г. Яковенко и др.

Концептуальные основания структурно-функционального и динамического анализа социальных институтов разрабатывались Т.И. Заславской, С.Г. Кирдиной, Р. Мертоном, Д. Нортом, Т. Парсонсом, А. Ядовым и др. Здравоохранение как социальный институт современного общества рассматривается в исследованиях Е.В. Дмитриевой, Т. Парсонса, А.В. Решетникова, Б. Тернера, Э. Фридсона и др. Критический анализ современного здравоохранения представлен в работах И. Иллиха, П. Конрада, В Наварро, Н. Харта, Э. Фридсона, М. Фуко и др. Общее направление и механизмы реформирования российской системы здравоохранения нашли отражение в трудах Ю.П. Лисицина, И.Б. Назаровой, А.В. Решетникова, Т.В. Чубаровой, С.В. Шишкина и др.

Вопросы управления деятельностью современной медицинской организации рассматриваются в работах М. Макки, К. Перроу, А.В. Решетникова, И.С. Случаенко, Дж. Хили, В.В. Хуторного и др. Специфика управленческой деятельности в здравоохранении описывается в исследованиях Л.В. Анищенко, А.А. Балмасова, А.В. Свешникова, В.И. Филатова, Г.И. Черникова и др. Теоретические и эмпирические аспекты исследования управленческой культуры представлены в трудах Л.Е. Вострякова, А.Л. Емельянова, А.И. Кравченко, Е.И. Комарова, А.И. Пригожина и др. Особенности российской управленческой культуры исследуются в работах Е.С. Балабановой, Р.В. Гордеева, Н.В. Латовой, Ю.В Латова, А.И. Наумова, А.П. Прохорова и др.

Медицина как профессия рассматривается в трудах И.Г. Климковича, Т. Парсонса, М. Сакса, Дж. Олсопа, П.И. Шамарина, И. Харди и др. Социально-философские и этические проблемы врачебной деятельности анализируются в работах Р. Вича, В.Ф. Войно-Ясенецкого, А.Я. Иванюшкина, М.Я. Мудрова, Б.В. Петровского, И.В. Силуяновой, Д. Уиклера и др. Вопросы профессиональной солидарности и взаимоотношений социально-профессиональной группы врачей с обществом исследуются Г.А. Комаровым, В.А. Мансуровым, Л. Стивенсом, Э. Фридсоном, О.В. Юрченко и др. Анализ сущности и функций профессионального медицинского образования, традиций отечественной медицинской школы выполнен в работах Г. Беккера, Б. Гира, И.Н. Денисова, Р. Мертона, М.А. Пальцева, Б.М. Чекнева и др.

Обоснование здорового образа жизни и философский анализ проблемы здоровья и болезни человека представлены в трудах И.И. Брехмана, В.М. Димова, В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицина, В.М. Розина, Б.Г. Юдина и др. Исследованию установок россиян относительно здоровья, болезни, медицины и системы здравоохранения посвящены работы А.И. Антонова, Е.Б. Бабина, И.В. Журавлевой, Х. Палосуо, Н.М. Римашевской, Л.С. Шиловой и др. Психологические аспекты отношения личности к болезни и здоровью и социальный контекст его формирования анализируются в исследованиях Д. Вутулкаса, И.Н. Гуревич, В.Е. Каган, Г.С. Никифорова, О.С. Васильевой, Ф.Р. Филатова и др.

Таким образом, в современном социогуманитарном знании обозначилось несколько ключевых направлений исследования российского здравоохранения: взаимодействие пациентов и социального института здравоохранения; этико-правовая регуляция медицинской деятельности; организация и экономика здравоохранения. Вместе с тем социологический анализ социальной культуры здравоохранения в условиях кардинального изменения российского общества остается неосуществленным.

Объект диссертационного исследования - социальная культура современного российского здравоохранения.

Предмет диссертационного исследования - специфика основных тенденций формирования и проявления социальной культуры здравоохранения в российском обществе начала ХХI века.

Цель диссертационного исследования состоит в изучении тенденций изменения культурных форм и оснований современной российской системы здравоохранения на этапе трансформации ее базовых ценностей и организации, технологии осуществления социальной культуры российского здравоохранения (на примере системы здравоохранения Алтайского края).

Задачи исследования:

1. Выявить, проанализировать и обобщить основные социологические подходы к исследованию социального института здравоохранения.

2. Определить теоретико-методологические основы социологического анализа социальной культуры здравоохранения.

3. Разработать методику комплексного эмпирического социологического изучения социокультурных оснований функционирования и развития современной российской системы здравоохранения.

4. Проанализировать уровень профессиональной культуры и специфику ценностных установок руководителей лечебно-профилактических учреждений как фактора формирования и развития социальной культуры медицинских организаций и российского здравоохранения в целом.

5. На основе сравнительного анализа структуры профессиональных ценностей врачей разных поколений определить направление трансформации социокультурного паттерна врача.

6. Осуществить анализ состояния и тенденций развития профессиональных медицинских сетей в здравоохранении современной России.

7. Исследовать мотивы выбора профессии и профессиональные ожидания будущих врачей и охарактеризовать роль института высшего профессионального медицинского образования в воспроизводстве профессиональных ценностей.

8. Оценить уровень коллективной субъектности медицинских работников и перспективы ее развития в современном российском здравоохранении.

9. Изучить отношение пациентов к современному российскому здравоохранению и процессу его реформирования.

10. Осуществить анализ установок россиян в отношении здоровья и болезни как контекста функционирования и развития системы здравоохранения современной России.

11. Показать социокультурную обусловленность установок россиян в отношении к здоровью и болезни.

Основная гипотеза исследования: социальная культура современного российского здравоохранения характеризуется противоречивостью и изменчивостью, а на ее формирование влияет взаимодействие формальной и неформальной ценностно-нормативных систем.

Гипотезы - следствия:

1. Концепция жизненных сил человека и общества может выступать теоретико-методологическим основанием анализа специфики социальной культуры и жизненных сил социального института здравоохранения.

2. Несовершенство управленческой культуры руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) обусловливается отсутствием возможностей полноценной реализации их профессиональных установок.

3. В отношении проводимых в российском здравоохранении реформ руководители ЛПУ будут иметь более лояльную позицию, чем врачи.

4. Более заметное изменение профессиональных моделей поведения и принятие новой системы ценностей следует ожидать от молодого поколения практических врачей.

5. Формирование новой социальной культуры российского здравоохранения может привести к возникновению негативных процессов в профессиональных медицинских сетях.

6. В ситуации кардинального реформирования российского здравоохранения система высшего профессионального медицинского образования способна воспроизводить традиционные профессиональные ценности.

7. Возможности сохранения традиционной социальной культуры российского здравоохранения ограничиваются недостаточным уровнем коллективной субъектности профессионального медицинского сообщества.

8. В настоящее время вероятно сохранение высокого уровня доверия пациентов к системе здравоохранения и врачам и формирование тенденции понижения этого уровня.

9. Тип отношения россиян к здоровью и болезни социокультурно обусловлен и способен оказывать негативное влияние на развитие профилактического направления современного российского здравоохранения.

Теоретико-методологическая основа исследования

- теоретические положения социологической концепции жизненных сил человека и общества (С.И. Григорьев, Л.Г. Гуслякова, Ю.Е. Растов и др.);

- методологические установки, сформулированные в рамках социокультурного анализа явлений и процессов (А.С. Ахиезер, М. Вебер, Л.Г. Ионин, Н.И. Лапин, П.А. Сорокин, Э. Шилз и др.);

- принципы исследования динамических социальных явлений, разработанные в рамках институционализма, структуралистского конструктивизма, сетевого подхода и теории социального капитала (П. Бурдье, Т.И. Заславская, Дж. Коулмен, Р. Мертон, Т. Парсонс, Ф. Фукуяма, П. Штомпка и др.);

- идеи и положения российских и зарубежных философов, психологов, социологов, связанные с проблемой выявления специфики российской культуры (Н.А. Бердяев, В.О. Ключевский, О.И. Шкаратан, К. Юнг и др.);

- социально-философские и социологические концепции медицины и здоровья (А.В. Решетников, Е.В. Дмитриева, Т. Парсонс, И.В. Силуянова, Э. Фридсон, М. Фуко и др.).

Информационная база решения диссертационных задач и проверки выдвинутых гипотез сформирована в результате:

- изучения идей и положений, сформулированных в работах западных и отечественных исследователей ХIХ-ХХI вв. по различным направлениям социогуманитарного знания;

- анализа законодательных актов федерального и регионального уровней, содержательно и нормативно определяющих деятельность системы здравоохранения;

- опроса жителей Алтайского края (n=1342 чел.) и Красноярского края (n=398 чел.) по проблеме отношения к собственному здоровью и деятельности системы здравоохранения;

- опросов руководителей ЛПУ Алтайского края (n=56 чел. и n=78 чел.) по различным аспектам деятельности ЛПУ в современных условиях и профессиональным установкам самих руководителей;

- опросов практических врачей городских и сельских ЛПУ (n=445 чел. и n=476 чел.), посвященных изучению профессиональных ценностей современных российских врачей и их отношению к собственному здоровью;

- фокус-групповых интервью, проведенных в группах руководителей ЛПУ, различных возрастных когортах практических врачей, старших медицинских сестер ЛПУ, молодежи, получающей высшее профессиональное медицинское образование, педагогов и руководителей средних общеобразовательных школ Алтайского края;

- опроса студентов 1-го курса (n=149 чел.) и 6-го курса (n=158 чел.) Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул), нацеленного на выявление мотивов профессионального выбора и профессиональных экспектаций будущих врачей;

- контент-анализа газетных статей (n=391; N=35405; период с 1996 по 2006 г.) в специализированном издании федерального уровня по проблеме социальной активности профессионального медицинского сообщества;

- вторичного анализа данных эмпирических социологических исследований по близким к рассматриваемым в диссертации проблемам.

Методы исследования

1. Общенаучные методы: системный, структурно-функциональный, компаративистский, генетический, индуктивный, гипотетико-дедуктивный анализ, типологизация, теоретическое моделирование, экстраполяция.

2. Методы сбора информации: традиционный анализ документов, контент-анализ, анкетирование, групповое и индивидуальное интервью.

3. Методы обработки эмпирической информации: методы статистических группировок, корреляционный и факторный анализ, проведенные с использованием пакета прикладных программ SPSS 13.0.

Основные результаты исследования и их научная новизна заключаются в следующем:

1. Выявлены и реализованы теоретико-методологические возможности социологии жизненных сил человека и общества в исследовании жизненных сил и социальной культуры современного российского здравоохранения.

2. В контексте развития социологии жизненных сил человека и общества предложен ряд новых понятий («жизненные силы социального института», «социетальная субъектность», «институциональная субъектность»).

3. На основе современных социологических концепций разработана интегративная модель социокультурных процессов, происходящих в современной российской системе здравоохранения.

4. Осуществлен анализ структуры профессиональных ценностей руководителей лечебно-профилактических учреждений и показано влияние профессиональных установок на формирование и развитие социальной культуры медицинских организаций и российского здравоохранения в целом.

5. Выявлены особенности профессиональных установок в группах врачей, имеющих разный социокультурный контекст формирования профессионального сознания, и обосновано, что молодое поколение врачей ориентировано на либеральный вариант развития российского здравоохранения.

6. Охарактеризовано состояние и установлены тенденции развития профессиональных медицинских сетей.

7. Доказано, что высшее профессиональное медицинское образование в России продолжает воспроизводить традиционные ценности медицинской профессии.

8. Выделены основные направления социальной активности профессионального медицинского сообщества и обозначены перспективы повышения коллективной субъектности медицинских работников в современном российском обществе.

9. Определена система медико-социальных факторов, влияющих на уровень доверия пациентов к современному российскому здравоохранению и врачам.

10. Осуществлен анализ влияния валеоустановок пациентов на функционирование и развитие российской системы здравоохранения.

11. Выявлена культурно обусловленная специфика отношения россиян к здоровью и болезни и обосновано введение в научный аппарат понятия «социальная анозогнозия».

Положения, выносимые на защиту:

1. Социологическая концепция жизненных сил человека и общества позволяет осуществить глубокий и всесторонний анализ состояния жизненных сил социального института здравоохранения, выявить формы их проявления, обнаружить тенденции развития жизненных сил российского здравоохранения, оценить его социальную культуру.

2. Существует дифференциация в отношении разных социально-профессиональных групп медицинских работников к либеральному проекту реформирования российского здравоохранения. Степень принятия новых ценностно-нормативных оснований профессиональной деятельности влияет на тип адаптации субъектов медико-социальной системы к происходящим изменениям.

3. Для современных медицинских организаций как субъектов инновационных процессов в здравоохранении характерен низкий уровень социального капитала. На его формирование и развитие влияют, с одной стороны, особенности профессиональных установок руководителей ЛПУ, с другой - ресурсные возможности, предоставляемые медицинским организациям российским обществом.

4. Показателем изменения социальной культуры современного российского здравоохранения является трансформация социальной роли врача. В структуре мотивов профессиональной деятельности врачей начинают доминировать эгоистические и прагматические установки, заметным образом изменяющие характер отношений в системе «врач - пациент».

5. Социальная культура современного российского здравоохранения характеризуется деформацией установок на коллегиальность в системе «врач - врач». Это влечет за собой сокращение формальных сетей взаимодействия врачей, в рамках которых принято решать профессиональных вопросы, и усиление практики их использования в личных целях.

6. Существует заметное расхождение в профессиональных ориентациях старшего и молодого поколения практикующих врачей. Основные различия проявляют себя в структуре и устойчивости мотивации при выборе профессии, представлениях о социальной роли врача и моделях поведения в профессиональных медицинских сетях.

7. Будущие врачи привержены гуманистическим ориентациям в медицинской профессии, что позволяет говорить о воспроизводстве в рамках института высшего профессионального образования традиционных ценностей профессии. На профессиональные ожидания и мотивы будущих врачей оказывает влияние место выбранной специальности в структуре либеральной модели здравоохранения.

8. Сохранение традиционной социальной культуры здравоохранения и поддержание автономии поля медицины зависят от уровня социальной активности профессионального медицинского сообщества. Высокий уровень социальной апатии медицинских работников препятствует их консолидации для решения проблем взаимодействия с государством и обществом.

9. В российском обществе продолжает оставаться относительно высокий уровень доверия пациентов к здравоохранению и врачам. Падение этого уровня в перспективе может быть вызвано понижением эффективности, доступности и качества медицинской помощи. Государственный сектор российского здравоохранения остается для большинства россиян безальтернативным источником получения медицинской помощи.

10. Статус здоровья как элемента в структуре личностных ценностей россиян имеет высокую позицию, что не коррелирует с их повседневными практиками в вопросах сохранения, поддержания и развития здоровья. Существующий уровень личной ответственности россиян за здоровье, а также особенности валеоустановок врачей способны негативно влиять на развитие профилактического направления в российском здравоохранении.

11. Отношение россиян к здоровью и болезни имеет устойчивую форму, воспроизводится на протяжении длительного времени и может быть определено как социальная анозогнозия. На личностном уровне она проявляется в деформации мотивационной сферы, неадекватной самооценке, неадаптивных моделях поведения в вопросах здоровья и болезни.

Теоретическая значимость исследования состоит в разработке теоретико-методологических основ социологического анализа социальной культуры российского здравоохранения в условиях кардинального изменения ценностно-нормативных оснований его функционирования, а также в разработке и апробации инструментального комплекса социологических средств изучения социальной культуры здравоохранения в современном российском обществе. Исследование вносит вклад в усилении эвристического потенциала социологической концепции жизненных сил человека и общества (разработка в ней институционального направления).

Социологическое осмысление социальной культуры современного здравоохранения развивает научное знание в таких разделах социологии, как социология культуры, социология медицины, социология управления, социология социальных изменений. Теоретико-методологические, методические и эмпирические результаты могут представлять интерес для исследователей, изучающих проблемы современного российского общества, социального управления, социальной психологии, конфликтологии, социальной работы.

Практическая значимость исследования связана с возможностью использования его результатов в процессе разработки концептуальных основ развития российского здравоохранения, корректировки проводимых в нем реформ, оптимизации деятельности и процесса управления региональной системой здравоохранения, создания программ профессионального развития медицинских работников. Материалы диссертационной работы могут найти применение при подготовке и чтении лекционных курсов и спецкурсов социологического, культурологического, социально-психологического, управленческого, политологического характера.

Апробация работы

Основные идеи диссертанта нашли отражение в докладах и выступлениях на 23 региональных, российских и международных конференциях, а также методологических семинарах и социологических школах. Наиболее значимые из них:

Международные конференции: «Жизненные силы славянских народов» (Барнаул, 2000); «Стратегический менеджмент организаций: социально-психологический аспект» (Барнаул, 2006); «Современные проблемы управления персоналом организации» (Пенза, 2006); «Современный мир: экономика, общество, культура» (Барнаул, 2006).

Всероссийские конференции, симпозиумы и конгрессы: «Преемственность поколений: диалог культур» (СПб., 1996); «Перспективы развития межрегионального образовательного пространства на базе гуманитарных кафедр российских университетов» (Барнаул, 2003); «Традиционное, современное и переходное в российском обществе» (Пенза, 2004); «Молодежь России: проблемы образования, воспитания, занятости» (Омск, 2006); «Социально-экономическое развитие России в ХХI веке» (Пенза, 2006); «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006); «Социально-экономическое развитие России в ХХI веке» (Пенза, 2006); «Человек: философская рефлексия» (Барнаул, 2006). «Потенциал ученых России» (Барнаул, 2006).

Региональные конференции: «Университетское образование как гуманитарная инвестиция в народное хозяйство» (Барнаул, 2002); «Социальная, политическая и экономическая безопасность сибирских регионов в условиях трансформации социальной сферы и реформы административного управления» (Барнаул, 2005).

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа общим объемом 35,7 п.л.

Структура работы. Диссертационное исследование состоит из введения, пяти глав, объединяющих шестнадцать параграфов, заключения, библиографического списка и приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, оценивается степень разработанности проблемы, определяются объект и предмет, цель и задачи, формулируются гипотезы исследования; излагаются методологические основания, теоретическая и информационная базы исследования, методы, использованные в работе; формулируются положения, выносимые на защиту, и пункты научной новизны; характеризуется теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования, представляются формы апробации результатов исследования.

В первой главе «Теоретико-методологические основания исследования социального института здравоохранения» рассмотрены современные социологические концепции, обладающие достаточным методологическим потенциалом в исследовании изменения социального института здравоохранения, обусловленного кардинальной трансформацией целевых программ развития российского общества.

В первом параграфе «Институциональный подход в изучении современного здравоохранения» дается характеристика отечественной социологии медицины как специализированной отрасли социологического знания, ориентированной на изучение проблем медицины, здравоохранения, здоровья и болезни. Ее специфика выражается в более позднем конституировании; длительном существовании в рамках марксистской философской теории; включении во взаимодействие с западной традицией социологии медицины параллельно процессу самоопределения отрасли. Этим диссертант объясняет наличие в российской социологии медицины серьезных методологических проблем, начиная с определения объекта отраслевой социологии и заканчивая разработкой комплексных теоретических схем исследования медико-социальной реальности, потребность в которых актуализирована процессом реформирования российского здравоохранения.

Автор отмечает широкий диапазон использования понятия «социальный институт» и выявляет особенности его социологической интерпретации. В рамках институционального анализа диссертантом выделяется две относительно самостоятельные проекции исследования социального института: макроподход, в котором делается акцент на роль и место социального института в социальной метасистеме, и микроподход, концентрирующий внимание на институциональном аспекте социальных практик индивидуальных и коллективных субъектов.

Диссертант указывает на специфику задач, сложившихся внутри каждого из обозначенных подходов. Первый подход предполагает анализ реализуемых институтом социальных функций, степень расхождения между предписанным и реальным уровнем их выполнения, включенность структурных элементов института в его деятельность, осуществляется выделение критериев функциональности/дисфункциональности института. Для второго подхода приоритетным является изучение интегративных и регулятивных процессов в самом социальном институте.

В параграфе подчеркивается, что высокий уровень динамизма современного социального мира обусловливает интерес к тем направлениям институционального анализа, в которых сделан акцент на исследовании институциональных сдвигов. Автор обосновывает тезис о том, что реформирование социальных институтов не всегда приводит к замене неэффективных форм организации совместной деятельности людей более продуктивными («институциональные ловушки», возникновение «антиинститутов» и т.д.). Диссертант рассматривает два способа интерпретации негативных результатов институциональных изменений: объективистский (теория институциональных матриц) и субъективистско-объективистский (деятельностно-структурный) подходы.

В параграфе дается описание социального института здравоохранения с позиций макро- и микроинституционального подхода. Для этого автором проводится структурно-функциональный анализ современного здравоохранения: выделяются основные сектора здравоохранения; обосновываются критерии оценки деятельности учреждений сферы медицины. На основе работ представителей западной «критической социологии» диссертант демонстрирует тенденцию расширения функций медицины и здравоохранения в современном обществе, а также делает прогнозы развития российского здравоохранения в контексте его либеральной трансформации.

Другой полюс анализа социального института здравоохранения в параграфе представлен взглядами Т. Парсонса. В рамках его концептуальных построений здоровье и болезнь интерпретируются как социокультурные феномены, а социальные роли врача и пациента определяются как поведенческие стандарты, обусловленные контекстом институционального взаимодействия. Диссертант указывает на изменение в реформируемом российском здравоохранении набора ролевых моделей, включая не только заметную трансформацию традиционных, но и появление новых социальных ролей.

Параграф завершается выводом о том, что реформирование социального института здравоохранения связано с изменением его формальной ценностно-нормативной системы. Ее трансформация создает новые ценностно-смысловые и нормативные ориентиры деятельности индивидуальных и коллективных субъектов. Пределы трансформации социального института здравоохранения и его социальной культуры обусловлены национально-культурной спецификой общества.

Во втором параграфе «Основные направления исследования поля медицины в рамках структуралистского конструктивизма» диссертант обращается к теоретическим построениям П. Бурдье, объясняя свой выбор имплицитно присутствующей в них установкой на преодоление ограниченностей интерналистского и экстерналистского способов интерпретации социальных явлений, корректного совмещения достижений макро- и микросоциологических подходов.

Следуя аксиоматике структурного конструктивизма, диссертант доказывает возможность применения к здравоохранению понятия «поле медицины», описывающего его как автономную область социальных отношений, структурно определенных и способных сохранять устойчивость и поддерживать свою специфичность по сравнению с другими структурными образованиями. Последовательное развертывание методологической схемы социоанализа приводит к выделению таких направлений исследования, как изучение взаимодействия поля медицины с социальной макросистемой (прежде всего с полем политики); выявление структуры отношений между позициями внутри поля медицины; описание повседневных практик агентов поля.

В параграфе показано, что характер отношений поля политики и поля медицины в современном российском обществе имеет однонаправленный вектор. Символическое насилие поля власти проявляет себя в определении содержания, формы и способов трансформации системы здравоохранения. Автор особо подчеркивает глубинное расхождение свойственных полю медицины ценностно-нормативных оснований деятельности его агентов и предлагаемой полем власти программы реформирования здравоохранения.

Анализ структуры отношений внутри поля медицины включает определение разноресурсных позиций социальных групп и характеристику определяющих эти позиции форм капитала. В параграфе описано доминирование бюрократического капитала в определении конфигурации поля медицины и объяснены причины «социальной некомпетентности» современного российского здравоохранения.

Отмечено также, что перспективы развития здравоохранения зависят от реальных повседневных практик агентов поля медицины. Изменение «правил игры» в поле порождает гистерезис, представляющий собой состояние несоответствия габитуса определенному полю. Автор подчеркивает, что ревизия ценностно-мировоззренческих оснований медицинской деятельности с позиций экономической рациональности дезориентирует старшее поколение врачей, чей профессиональный габитус формировался в иных ценностно-нормативных ориентирах. Диссертант указывает, что «расслоение» коллективного габитуса медицинских работников негативно сказывается на процессе сохранения автономии поля медицины.

В заключение параграфа сделан вывод о том, что формирование новой социальной культуры здравоохранения происходит под воздействием политико-идеологического фактора. Символическое насилие поля власти ведет к утрате полем медицины его социокультурной идентичности, деформации базовых ценностей медицинской профессии. Это дезориентирует медицинских работников, негативно влияет на функциональность социального института здравоохранения. Сохранение автономии поля медицины сопряжено с усилением позиций профессионального медицинского сообщества.

В третьем параграфе «Концептуальные основания сетевой модели здравоохранения» автор акцентирует внимание на тех познавательных ресурсах, которые дает исследователю современной системы здравоохранения и происходящих в ней социокультурных процессов сетевой подход.

В параграфе аргументируется положение, что «сетевая» интерпретация здравоохранения создает новое видение социального института как системы связей между его элементами. Диссертант указывает, что психологический и культурный негативизм, присущий структуралистскому подходу, определяет границы использования этого подхода в качестве концептуальной основы изучения социальной культуры современного российского здравоохранения. Ее более глубокий анализ предполагает не только выделение устойчивых структур социального взаимодействия, фиксацию форм движущихся в сети ресурсов, выявление налагаемых структурой на включенного в нее субъекта ограничений, но и определение качества связей, социетального эффекта взаимодействий. Решение этих вопросов диссертант находит в теории рационального действия Дж. Коулмена и концепции социального капитала.

Автор отмечает, что, во-первых, в рамках сетевого подхода к здравоохранению создается многомерная модель поля социальных связей и взаимодействий: межсубъектное взаимодействие на микроуровне; сетевое скопление с повышенной плотностью взаимодействий на мезоуровне (медицинская организация); структурное образование на макроуровне. Во-вторых, утверждается многообразие структурных контекстов социальных практик субъектов в системе здравоохранения («врач - пациент», «врач - врач», «врач - руководитель организации» и т.д.). В-третьих, анализ действия социального субъекта сопряжен с ценностно-нормативными и ресурсными ограничениями, производимыми структурой, в которую он включен.

В параграфе подчеркивается, что культурное измерение социальных сетей в здравоохранении находит проявление в существующем в обществе уровне доверия пациентов к этому социальному институту и культуре доверия внутри самого здравоохранения между его индивидуальными и коллективными субъектами. Диссертант обращает внимание на специфику трактовки доверия, обусловленную его онтологическим статусом в рамках социального взаимодействия: доверие является не столько моральной ценностью, результатом нравственного выбора личности, сколько «побочным продуктом» эффективного сотрудничества, формирующим социальный капитал.

Автор акцентирует внимание на динамическом аспекте сетевого анализа современного здравоохранения. Разрушение ценностных оснований и нормативных способов реализации личностно значимых задач в социальной сети приводит социального субъекта к поиску и утверждению нетрадиционных моделей взаимодействия, которые способны привести к созданию новой институциональной структуры. Тем самым социальные субъекты включаются в процесс институциональных изменений.

В конце параграфа автор делает вывод о том, что показателями трансформации социальной культуры российского здравоохранения является изменение характера взаимодействий в системах «врач - пациент» и «врач - врач». Снижение уровня доверия в социальных сетях заставляет субъектов искать новые формы реализации своих потребностей, актуализируя альтернативные, неформальные ценности и нормы.

В четвертом параграфе «Социология жизненных сил человека и общества как основа социологического анализа социального института здравоохранения» анализируется методологический потенциал разрабатываемой алтайской социологической школой концепции жизненных сил человека и общества в изучении социального института здравоохранения и его социальной культуры.

В параграфе предложена институциональная версия данной концепции, что расширяет ее аналитические возможности в исследовании социальных явлений и процессов. Диссертант предлагает авторский вариант определения содержания понятий «жизненные силы социального института», «социетальная субъектность», «институциональная субъектность», «жизненное пространство социального института».

В работе содержание жизненных сил социального института раскрывается в его способности к деятельностному существованию в рамках социальной метасистемы и развитию в объективно необходимом для этой системы направлении. Жизнеспособность социального института проявляется в разных формах его субъектности - институциональной и социетальной. Институциональная субъектность связана с активностью по консолидации деятельности индивидуальных и групповых агентов внутри самого социального института. Социетальная субъектность есть проявление активности в реализации стоящих перед институтом социальных задач, подчиненность дифференцированным и специализированным в рамках макросистемы функциям. Субъектность социального института означает превращение его в агента коллективного действия, чьи усилия сосредоточены не только на воспроизводстве социального порядка, но и его изменении.

Диссертант обосновывает тезис о том, что жизнеспособность социального института не является константной величиной и производна от факторов разного порядка. На жизненные силы социального института оказывает влияние, с одной стороны, его жизненное пространство как интегративная социоприродная метасистема, с другой - социальные субъекты, обладающие способностью к интенциональному действию. Кризис жизненных сил социального института сопряжен с процессом восстановления субъектности в новых ценностно-нормативных контурах, в новой идентичности, качественно превосходящей изначальную либо уступающую ей.

Отдельное место в параграфе занимает анализ взаимодействия профессиональных сил человека и его профессионального пространства. Диалектика этого взаимодействия выстраивается по принципу «желания - ресурсы». Диссертант рассматривает разные варианты состояния профессиональных сил человека в зависимости от ресурсов, предоставляемых ему профессиональным пространством. Автономия субъекта по отношению к объективированной профессиональной реальности кроется в глубинных экзистенциальных личностных структурах. Профессиональные силы человека реализуются в его социальной субъектности, оказывая определенное воздействие на профессиональное пространство.

Автор выделяет еще один контекст анализа жизнеспособности социального института здравоохранения, который связан с исследованием форм коллективной субъектности в рамках института. Отмечается, что основными формами являются организационно-целевые и добровольческие объединения субъектов, действующих внутри социального института здравоохранения.

В конце параграфа, характеризуя жизненные силы современного российского здравоохранения, автор приходит к выводу об эмпирически ощущаемом их кризисе и связывает это с разрушением старой и формированием новой социальной культуры российского здравоохранения. На личностном уровне данный процесс проявляется в изменении характеристик профессиональных сил личности. Ее автономия от давления формальной ценностно-нормативной системы обеспечивается наличием глубинных экзистенциальных структур и их влиянием на профессиональное поведение.

Во второй главе «Специфика концептуального, методологического анализа и технология изучения социальной культуры российского здравоохранения в условиях социального реформирования» рассмотрены теоретические подходы и методология исследования социальной культуры, разработана теоретическая модель социальной культуры современного российского здравоохранения, обоснована система методик ее эмпирического изучения.

В первом параграфе «Теоретические направления современного социологического анализа социальной культуры» диссертантом дается определение социальной культуры, в котором акцентировано ее социальное измерение, что предполагает анализ системы «культура - общество».

В параграфе отмечается, что на фоне все более усиливающегося интереса социогуманитарных наук к культурным основаниям социального бытия происходит расширение практики применения понятия «социокультурный» к описанию любых существующих в обществе явлений и процессов, что иногда приводит к нарушению требования научной строгости использования понятий. Диссертант обосновывает целесообразность уточнения содержания данного понятия и обращения к концептуальным основаниям изучения социальной культуры.

Автор определяет теоретические истоки формирования социокультурного анализа как оригинального методологического подхода к исследованию социальных явлений и процессов, уточняет его основной методологический принцип, состоящий в идее трактовки любой социальной системы как интегрального соединения социальной и культурной подсистем. Социальная подсистема представляет собой совокупность всех общественных связей и отношений, а культурную составляют ценности и нормы, содержательно определяющие и регулирующие социальные взаимодействия. Эволюция социокультурного подхода проявляет себя в смещении акцентов со стабилизирующей функции культуры как фактора воспроизводства и поддержания социального порядка на ее роль в процессе изменения социальной системы. В контексте социальной динамики культура может проявлять себя неоднозначно: она либо способствует совершенствованию социальной жизни, либо препятствует целенаправленно заданным социальным изменениям. С этим обстоятельством связана перспектива новой методологической позиции в исследовании процесса трансформации российского здравоохранения.

Диссертант акцентирует внимание на том, что социокультурный подход ориентируется преимущественно на изучение уже сформированной новой системы ценностей, оставляя за рамками своего интереса анализ самого процесса ее возникновения и связанные с этим проблемы. Вопросы динамики социальной культуры затрагиваются в концепции жизненных сил человека и общества. Люди в творческом взаимодействии друг с другом способны создавать новые ценностно-смысловые ориентиры. Это ведет к преодолению социокультурного кризиса, формированию позитивной социальной культуры общества, способствующей развитию и гармонизации социальной жизни. Культуро- и социотворческая роль человека в социальной системе связана с его социальной субъектностью.

В работе рассмотрены определения социальной культуры, синтезирующие общее представление о ней. В них обозначены субъекты социальной культуры (общество и его подсистемы, социальная группа, личность), ее элементы (ценности и смыслы, представления, нормы и правила поведения) и функции (социальная регуляция и интеграция, ориентация социального поведения).

В заключение параграфа отмечается, что теоретические разработки проблемы социальной культуры в современном социогуманитарном знании идут в двух направлениях: во-первых, социальная культура включается в концептуальные схемы описания социальной реальности, во-вторых, уточняется содержание понятия социальной культуры. Диссертант подчеркивает, что эта проблема остается малоизученной.

Во втором параграфе «Методология социологического анализа социальной культуры: системный подход» дается анализ социальной культуры на основе системной парадигмы Н. Лумана. Такой подход, как подчеркивает диссертант, предполагает включение в содержание понятия социальной культуры собственно культуры (внутренняя форма) и социального мира (внешняя форма). Социальная культура имеет те же субстанциональные основания, механизмы развития, что и культура в целом, а специфика обусловлена ее нахождением в социальной системе. Автор выделяет два возможных варианта исследования социальной культуры - статический (продуктивный) и динамический (процессуальный). Первый акцентирует влияние культуры на социальную систему, а второй - воздействие системы на социальную культуру.

В параграфе рассмотрены основные проблемы продуктивного подхода к анализу социальной культуры. Субстанциональным основанием социальной культуры являются социальные ценности, выступающие смыслообразующим элементом деятельности человека. В связи с этим можно разграничить две стороны реального бытия социальной культуры - предметный пласт и пласт смыслового содержания. В ценностной структуре социальной культуры выделяются центр и периферия, которые дифференцированы по силе мотивирующего и регулирующего воздействия на социальное поведение индивидуальных и коллективных субъектов. Центральная зона социальной культуры общества определяет тип общественного устройства, специфику организации социальной жизни и социальных отношений в конкретном обществе.

Диссертант констатирует, что в динамическом анализе на первый план выходит социокультурная деятельность субъекта и сам процесс культурной трансформации. Изменение непредметного, смыслового пласта культуры происходит в межсубъектном взаимодействии. Новые ценности и смыслы рождаются в индивидуальном сознании, но их бытие в культуре, превращение в программы социальной деятельности зависят от того, насколько они приняты и признаны в обществе. Диссертант утверждает, что становление новой культурной матрицы является результатом диалогических межсубъектных отношений. Доминирование монологических форм взаимодействия в обществе не приводит к обогащению его социальной культуры.

Автор отмечает, что основная функция социальной культуры на макроуровне состоит в воспроизводстве и развитии общества и его отдельных структур. На микроуровне областью проявления социальной культуры выступает социальное поведение субъектов. В данном контексте социальная культура обнаруживает такие свои характеристики, как репрезентативность (Ф. Тенбрук) и актуальность. Репрезентативность социальной культуры означает, что присущие ей идеи и ценности, которые в силу признания их социальными субъектами превращаются в ориентиры социального поведения, находят воплощение в социальной действительности. Актуальность предполагает, что ментальные структуры «здесь и сейчас» мотивируют фактическое поведение человека.

В заключение говорится о том, что социальная культура представляет собой сложное, многоаспектное и многоуровневое явление: ее субъектами могут выступать отдельная личность, социальные общности, общество и его институты; основу социальной культуры представляют ценности и нормы; они способствуют интеграции социальных систем, ориентируют и регулируют деятельность индивидуальных и коллективных субъектов; динамика социальной культуры, развитие ее ценностно-смыслового пласта происходит в диалоговых формах взаимодействия субъектов социальной культуры.

...