Социология конфликта в медицине

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОЦИОЛОГИЯ КОНФЛИКТА В МЕДИЦИНЕ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

Волчанский Михаил Евгеньевич

Волгоград 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный консультант Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты доктор социологических наук, доцент Ефименко Светлана Алексеевна

доктор социологических наук, доцент Андриянова Елена Андреевна

доктор медицинских наук Шипунов Дмитрий Александрович

Ведущая организация Волгоградский государственный университет

Защита состоится 19 декабря 2008 г. на заседании диссертационного совета Д208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, I, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ______ ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Л.М. Медведева

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Социальная роль медицины является предметом широкого общественного обсуждения в постреформенной России. Реализация Национального проекта «Здоровье» позволила решить некоторые насущные задачи, но породила и новые проблемы. Манифестацией конфликтогенности отечественной медицины и здравоохранения является падение престижа профессии врача в обществе. Фомина Т.К. Отношение к врачебной ошибке средств массовой информации // Биоэтика. - 2008. - №1; Ефименко С.А. Социология пациента. Докт. дис. Волгоград, 2007; Свердлин Д.С., Шляпникова М.Н. Межгрупповая дискуссия по проблеме врачебной ошибки: результаты фокус-группы // Биоэтика. - 2008. - №1; Чудинова И.Э. Здравоохранение в изменяющемся обществе. Канд дис. Волгоград, 2003; Седова Н.Н. Правовые основы биоэтики. М., 2004; Седова Н.Н. Биоэтика. Волгоград, 2007 и др. Это явление нельзя объяснить некими цивилизационными изменениями, поскольку в других развитых странах ничего подобного не наблюдается. Но в мире, как и в нашей стране, отмечаются другие кризисные признаки в развитии медицины и здравоохранения. К ним можно отнести расширение медикализации, присвоение медициной функций социального контроля, транснациональное расширение фармацевтического рынка, смена моделей взаимоотношения врача и пациента как результат коммерциализации медицины, изменение конфигурации медицинских практик под влиянием новых биотехнологий и др. К сугубо цивилизационным изменениям, безусловно, следует отнести расширение сфер жизни под медицинским контролем - от медицины “life style” до эвтаназии.

Таким образом, конфликтогенный потенциал медицины как социального института проявляется на всех уровнях общественной жизни. В то же время, его изучение носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в системе здравоохранения, в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений. В то же время, конфликты в корпоративной среде медицинских профессионалов -- это реальный факт, который невозможно отрицать и который существует не только в границах социопрофессиональной группы медицинских работников, но и проецируется за ее пределы -- на отношения с субъектами, находящимися в поле данной деятельности, в частности, с потребителями медицинских услуг. Основная проблема описанной модели заключается в том, что конфликт стереотипно воспринимается только с негативной стороны, в то время как представлениям о позитивной функции конфликта в системе институциональных отношений медицины не находится место.

Отсюда следует, что центральный вопрос социологического анализа конфликта в медицинской среде состоит в том, какой вид конфликта преобладает в пространстве институциональных взаимодействий и отношений субъектов медицинской практики -- негативный конфликт, окрашивающий всю систему современного здравоохранения в целом, или есть место для существования развивающего конфликта. Немаловажным является и вопрос о том, к каким последствиям может привести развитие конфликтов именно в медицинской сфере. Эти проблемы могут быть успешно проанализированы в категориальном поле социологии медицины на основе междисциплинарного подхода.

Степень разработанности проблемы. Последние десятилетия социология конфликта развивается достаточно успешно. В посвященной этой проблематике литературе подробным образом изучен производственный и семейный конфликт, интраперсональный и интерперсональный, политический и педагогический, и ряд других. При этом в основу многочисленных классификаций положены самые разные, не схожие между собой, основания, однако не исключающие друг друга.

Проблематика конфликта в медицине создает триединство предметных областей: социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины.

1. Классические разработки в социологии конфликта отражали взгляды известных зарубежных и отечественных ученых Р. Дарендорфа, Э. Гидденса, Л. Козера, Т. Парсонса, А.Г. Здравомыслова, А.Я. Анцупова, В.И. Сперанского, Е.И. Степанова и др. Социология считает конфликт одной из основных форм социального взаимодействия наряду с соперничеством, приспособлением, согласием, кооперацией, сотрудничеством и др. Подтверждение этому - работы таких крупных исследователей, как Л. Козер, Л. Гумплович, Л.Ф. Уорд, Дж. Бернард, К. Маркс и многих других. С точки зрения других исследователей социальный конфликт -- это попытка достижения вознаграждения путем подчинения, навязывания своей воли, удаления или даже уничтожения противника, стремящегося достичь того же вознаграждения. При этом от соперничества конфликт отличается четкой направленностью, наличием инцидентов, жестким ведением борьбы, а по Р.Э. Парку -- возникающими между субъектами проблемами, которые никакими иными путями неразрешимы.

Концептуальными разработками в социологии конфликта являются различные подходы к типологии конфликта, дифференциация конфликтогенных факторов, разработка способов управления конфликтами и разрешения конфликтов. Важно отметить, что преимущественным интересом в социологии конфликта всегда пользовались проблемы макросоциологические. Изучение конфликтов в профессиональных группах чаще проводилось в области социальной психологии (К.Левин), микросоциологии (Дж.Хоманс, Дж.Г.Мид). Но для анализа конфликта в медицине как социальном институте такой подход не является продуктивным.

2. Социология личности изучает общие и частные проблемы взаимодействия личности и общества, основные тенденции в общественном и индивидуальном сознании, взаимовлияние социальных институтов и процессов: экономики на культуру, культуры на политику, образования на экономику и т.п. Особый интерес социологическая наука проявляет к социальному самочувствию человека.

Результаты теоретических построений французского социолога Э.Дюркгейма во многом стали основанием развернутой социологической теории личности, описывающей в том числе и процессы интеграции человека в социальную систему, разработанную американским социологом Т.Парсонсом. Особый интерес имеет то, что в результате специального исследования Т.Парсонс сформулировал социологическую концепцию личности применительно к ролевой структуре взрослого общества. Теория Т.Парсонса оказала влияние на таких исследователей личности как Дж.X. Баллантайн, Э. МакНейл, Дж.У. Огбю, Дж. и Э.Перри, Р.Дж. Хэвигхерст, которые, исследуя процесс становления и развития личности, рассматривали его как «субъект-объектный» процесс.

Идеи социологов Ч.Кули, У.Томаса, Ф.Знанецкого и Дж.Г.Мида оказали мощное влияние на разработку другой концепций личности -- с точки зрения «субъект-субъектного» подхода. Один из типичных представителей этого подхода были также Г. Рэйнгольд и У.М.Уэнтворт отмечавшие, что процесс формирования личности, будучи частью реальной культуры общества, является по своей природе интерсубъектным. По его мнению, «социализация -- это определяемая наличествующими структурами (деятельность) и противоборствующая им деятельность новых членов, направленная на их вхождение в существующий мир или его сектор».

В рамках антропологии попытку представить трансактную модель развития личности как «культурной трансмиссии» предпринимали Ф.О.Джиринг, А.Бандура, Ф.Дж. Раштон.

Анализ источников позволяет сделать вывод о том, что сейчас существует довольно большое число концепций личности, разработанных в рамках социологии, этнографии, социальной психологии. Их характеристику и анализ можно найти в работах И.С.Кона, В.А. Ядова, Д.К. Коулмена, И.Таллмена, У. Бронфенбреннера.

Научные представления о личности в русле современной академической науки развивались выдающимися отечественными и зарубежными персонологами ХХ века. Среди них З. Фрейд, К.Г. Юнг, К. Роджерс, А. Маслоу, А. Бандура, Ф. Скиннер, Дж. Роттер, А. Леонтьев, Л. Божович, Б. Ананьев, Д. Узнадзе, А. Асмолов, В. Мерлин, В. Слободчиков, и другими не менее известными теоретиками.

3. Социология медицины, получившая методологическую прописку в качестве автономного научного направления в середине ХХ века работами Т. Парсонса, Е. Фрейдсона, М. Джонсона, со временем разработала систему методов, позволяющую комплексно проанализировать вопросы социального (в том числе конфликтного) взаимодействия в сфере здравоохранения, тем самым активно влияя на стратегию развития данной отрасли (И.А. Бутенко, В.Г. Гречихин, И.Ф. Девятко, В.В. Деларю, Э. Ноэль, А.В. Решетников, М.А. Татарников, Г.Г. Татарова, В.Т. Цыба, И.Г. Черников). Мониторинг методами социологии медицины дал возможность своевременно выявлять зоны напряженности существующих противоречий, оценивать значимость инноваций для общества, изучать условия и закономерности социальных взаимодействий всех субъектов медицинской практики, их влияние на лечебный процесс и психологический климат в ЛПУ и, в конечном итоге, на состояние общественного здоровья (Е.В. Александрова, А.А. Лебедев, А.А. Модестов, А.В. Решетников, Е.И. Степанов). Теоретико-методологический базис социологии медицины пополнился систематизирующими работами академика РАМН А.В. Решетникова очерчена не только предметная область современной социологии медицины, но и определено место конфликту в системе взаимодействия субъектов здравоохранения.

Медико-социологический анализ эмпирического материала, обзор информационных источников подтверждают актуальность изучения конфликтов в ЛПУ в контексте динамики социального статуса учреждений здравоохранения, экономического положения медицинских работников, взаимодействий в системах отношений «врач-врач», «врач-пациент», а также биоэтического аспекта исследований в области социологии медицины (С.А. Ефименко, П.Н. Морозов, Д.А. Шипунов, Г.А. Андриянова, О.Д. Щепин, Б.Г. Юдин, Ю.Д. Лопухин, П.Д. Тищенко, И.В. Силуянова, В.И. Петров, Н.Н. Седова).

В то же время, на фоне актуализации проблемы конфликта в современном мире явно не достаточно комплексных научных работ, направленных на экспликацию этого феномена в медицинской практике на новом витке развития социальных систем, на всесторонний анализ конфликта в социально-профессиональной среде медицинских работников, что указывает на необходимость выделения «социомедицинской конфликтологии» в русло самостоятельного научного направления, опирающегося на фундаментальные основы психологии и социологии медицины, конфликта и личности.

Целью исследования является разработка социологической концепции конфликтов в медицине, включающей исследование их генезиса, типологизацию и рекомендации по управлению этими конфликтами.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

· Эксплицировать конфликтогенный потенциал медицины как социального института и здравоохранения как организационной составляющей этого института.

· Обосновать выбор методологии изучения конфликтов в медицине.

· На основе социологического анализа взаимодействия субъектов охраны здоровья, показать имплицитный характер конфликта в структуре социальных взаимодействий в медицине.

· Разработать типологию конфликтов в современной медицинской практике.

· На основе разработанной типологии исследовать конфликты в лечебно-профилактических учреждений разной специализации и форм собственности как интерсубъектный феномен.

· Выявить влияние уровня конфликтности врачей и пациентов на результат межличностных и профессиональных отношений субъектов медицинской практики.

· Проанализировать специфику интраперсональных, интерперсональных и внутригрупповых конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.

· Определить пути управления социальным конфликтом в профессиональной среде медицинских работников в целях предотвращения дисфункциональных последствий социального взаимодействия в медицинской среде и деструктивной конфликтогенности медицинского персонала.

Объект исследования - медицина как социальный институт.

Предмет исследования - конфликт в медицине и здравоохранении.

Гипотеза исследования. Конфликт в структуре социальных взаимодействий субъектов медицинской деятельности носит имплицитный характер. На основе комплексного медико-социологического исследования можно обнаружить конфликтный потенциал системы оказания медицинской помощи, что позволило бы учитывать влияние конфликтных отношений на эффективность осуществления медицинской деятельности как отдельно взятым субъектом отношений в медицинской практике, так и социальной системой в целом. Для этого необходимо изучить характер социальных отношений врачей и пациентов, степень влияния конфликтогенных факторов на характер и результат оказания медицинской помощи, лечебного процесса в условиях лечебно-профилактических учреждений разного профиля и форм собственности. Комплексная система корпоративных, юридических и этических регуляторов конфликтов способна оказать влияние на состояние организации и развития институциональной системы здравоохранения в целом. конфликт социальный медицина лечебный

Научная новизна исследования заключается в разработке обоснований для нового направления в социологии медицины - медицинской конфликтологии.

Диссертант обосновал выбор методологии для разработки концепции медицинской конфликтологии, основанной на междисциплинарном синтезе социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины. В связи с этим усовершенствован категориальный аппарат социологии медицины в разделе «теория конфликта», систематизированы методологические подходы к изучению конфликта, возникающего в системе интерсубъектных отношений медицинской практики и доказан его имплицитный характер.

Диссертантом проанализированы отношения в системе «врач - пациент - общество» как поле развития конфликта, эксплицированы внешние и внутренние факторы возникновения, протекания и разрешения конфликтов в институциональном пространстве медицины.

Диссертант провел комплексное социологическое исследование взаимоотношений врача и пациента и системы здравоохранения, результаты которого доказали функционально-позитивную ценность управляемого интерсубъектного конфликта.

Диссертант разработал и обосновал рекомендации по профилактике конфликтов в медицине, стимуляции позитивных конфликтов и минимизации рисков в разрешении конфликтов негативных.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач-пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий - конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерперсональный способ развития социального института медицины.

2. Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях или являющими оппонентами в возникающих конфликтах следует считать медицинских работников, пациентов, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и других участников, входящих в сферу медицинской деятельности. Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от а) материально-технической базы лечебного учреждения, б) квалификации медицинского персонала, в) качества и стоимости оказываемых услуг, г) оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи.

3. Конфликт в реальном пространстве медицины имеет имплицитный характер, и медицинская практика, профессиональная среда медицинских работников не только не исключает конфликтности, но и напротив, предполагает феномен функционально-позитивного конфликта в своей структуре, и в определенной мере даже опирается на него. Социальный эффект медицинской деятельности непосредственно зависит от прогноза интрагрупповых или интраперсональных конфликтов.

4. Сторонами конфликта в медицине являются: а) в межличностных: врач - пациент; врач - врач; врач - администратор; б) в межгрупповых: администрация ЛПУ - пациент, врач - родственники пациента, администрация ЛПУ (юридическое лицо) - пациент (истец в суде). Предметом конфликта в медицине выступают: а) объективные причины (не зависящие от врача): организационно-технические, финансовые (экономические); б) субъективные причины (зависящие от врача): информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические.

5. Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике: а) досудебный: разрешение конфликта на первичном уровне врач - пациент, заведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом; б) судебный: органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции -- специализированными третейскими судами. Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта: а) разрешение конфликта на досудебном уровне; б) исполнение решения суда.

6. Выявлено, что конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту. Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.

7. Социально-экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию -- пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер интерсубъектных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи.

8. Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные виды конфликтов:

сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «медицинский персонал -- пациент» на амбулаторно-поликлиническом приеме;

в судебно-медицинской практике ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формируют результаты экспертизы;

в стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;

в фармации конфликт врача и фармацевта - это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт пациента и фармацевта - это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;

из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.

9. При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5 % - очень высокая степень конфликтности; 25 % - высокая степень конфликтности; 58 % - выраженная степень; 8,5 % - низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника.

10. Избегание конфликтов методологически ошибочно и практически нереально. При переходе к пациент-ориентированной системе отношений в здравоохранении (С.А.Ефименко) существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, теорию конфликта, а также изучавших социальные ценности, нормы и идеальные типы, социализацию, социальные статусы и роли.

Работа выполнена с использованием классических методов и концептуальных понятий социологии медицины. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии в нормативном поле биоэтики, медицинского права, концептуальных моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента, основных положений организации системы здравоохранения в России.

Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.

Данные, полученные в ходе исследования, способствуют разработке технологии управления конфликтами в такой социально значимой сфере, как сфера здравоохранения, что позволит повысить качество оказываемых медицинских услуг, создать благоприятные условия труда медицинских работников, оптимизировать процесс восстановления здоровья пациентов, содействовать повышению качества жизни и социального благополучия населения.

Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 1999 г. на базе Волгоградского государственного медицинского университета.

1999-2004 гг. - комплексное многоплановое медико-социологическое исследование конфлитологического аспекта взаимодействий субъектов медицинской практики (анкетирование и интервьюирование 263 врачей, 248 пациентов).

2004-2005 гг. - медико-социологический мониторинг изучения взаимоотношений в диаде «врач-пациент» (наблюдение 34 ситуаций взаимодействия в медицинских учреждениях).

2005-2006 гг. - медико-социологический контент-анализ письменных обращений пациентов г. Волгограда по проблемам оказания стоматологической помощи, изучение схем оплаты труда медицинских работников в лечебно-профиалктических учреждениях Волгоградской области (146 врачей, 128 медицинских сестер).

2006 г. - исследование медико-социальных аспектов особенностей личности медицинского работника как факторов возникновения и разрешения конфликтов с целью получения характеристики проявления стиля поведения в конфликтных ситуациях в медицинской среде (539 респондентов).

2007-2008 г. - социологический опрос жителей г. Волгограда и Волгоградской области в возрасте от 30 до 60 лет в рамках комплексной программы ВОЗ «Изучение глобального старения и здоровья населения» на территории Российской Федерации.

Кроме того, диссертантом был осуществлен содержательный анализ публикаций по теме диссертации за период 1990-2007 гг. в ведущих научно-практических журналах. Всего было проанализировано 214 публикаций.

Работа также базируется на анализе данных документов государственных и частных лечебных учреждений и организаций, законодательных документов, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы состоит в обосновании концепции медицинской конфликтологии, позволяющей прогнозировать, предотвращать негативные и стимулировать позитивные конфликты в медицине, конкретизировать формы и методы управления ими на разных уровнях системы здравоохранения.

Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты многочисленных собственных медико-социологических исследований используются в областной системе здравоохранения при разработке практических рекомендаций для:

· оптимизации управленческой деятельности в здравоохранении и совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы;

· снижения негативных тенденций, влияющих на уровень взаимоотношений субъектов медицинской сферы - врачей, среднего и вспомогательного медперсонала, пациентов и их родственников, исследователей в области медицины, руководителей лечебно-профилактических учреждений.

Разработанный подход к проведению медико-социологических исследований конфликтных отношений в медицинской сфере и результаты его применения для изучения имплицитных характеристик конфликта и его влияния на социальные взаимодействия субъектов медицинской практики используются в педагогическом процессе в Волгоградского государственного медицинского университета, а также в практической работе лечебно-профилактических учреждений Волгограда.

Апробация диссертации

Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах различного уровня (Москва 2003, 2005, 2006, 2007; Волгоград, 2003, 2004, 2005, 2006, 2008, Самара, 2008, Курск, 2008, и др.). По материалам собственных социологических исследований диссертантом были изданы 2 учебно-методических пособия для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и врачей-практиков ЛПУ (в соавт.). 3 научно-практических разработок автора закреплены актами внедрения. Диссертант апробировал методику управления конфликтами в лечебно-реабилитационных учреждениях Волгоградской области (2004 - 2008 гг.).

Основной материал диссертации опубликован в 43 научных работах, в том числе 1 авторская и 1 коллективная монографии, 41 статья, научные и учебные издания, из них 8 научных статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы и приложений. Объем диссертации 251 страница.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава «Конфликтологический подход к социальным отношениям» включает 3 параграфа. В § 1.1 «Проблематика системной природы конфликта» экспликация проблемы социального конфликта опирается на методологические принципы, разработанные различными научными школами и направлениями как в классической, так и новейшей социологии, политологии, философии, социальной психологии. В то же время вопрос о природе конфликта до сих пор не считается однозначно решенным и закономерно содержит в себе, как и всякая научная проблема, несколько вопросов. Классический их перечень в сфере социологии конфликта касается: а) причин конфликтов; б) их роли в жизни общества; в) классификации конфликтов; г) возможности регулирования и разрешения конфликтов. Во многом ответы на эти вопросы зависят от более общих мировоззренческих установок, которые принимаются в качестве исходной базы в контексте соответствующих социологических, политологических или конфликтологических теорий. В диссертации дается краткая характеристика теорий современной социологии конфликта.

Диссертант отмечает, что современный социологический взгляд на основания конфликта опирается на понятие социального конфликта как основного предмета конфликтологического направления в социологии, признающего социальный конфликт решающим или одним из важнейших факторов социального развития.

В отечественном социальном знании доминирует выбор в пользу прогрессивной роли конфликта в развитии и совершенствовании общества. Опасное нарастание количества и интенсивности столкновений и противоборств, наблюдаемое во всех сферах жизнедеятельности российского общества по мере его преобразования из тоталитарного состояния в демократическое, вызвано не только самим по себе переходным содержанием современных общественных процессов, согласно общему правилу обостряющим социальную конфликтность, но и целым рядом объективных и субъективных конфликтогенных факторов, отличающих происходящие изменения. Усилению социальной конфликтности способствуют обнаружившиеся специфические личностные качества, в массовом масштабе сложившиеся у населения за тоталитарные десятилетия. Данный круг проблем вызывает необходимость отслеживания и зарождения адекватных управленческих решений, демократизирующих общество переходного периода, создания основы подлинного социального контроля за предпосылками конфликтов.

В работе делается вывод о том, что конфликтологическая парадигма, предложенная современными западными и отечественными исследователями, пересмотрев некоторые аспекты классических воззрений на конфликт, безусловный приоритет отдает наблюдению за конкретными конфликтными ситуациями, постоянно возникающими в открытом и демократически устроенном обществе, и управлению ими. Соответственно основными аналитическими задачами становятся выявление факторов, детерминант, вызывающих эти ситуации, и разработка регулирующих социальных технологий. При этом большое, если не основное, внимание отведено осмыслению и учету роли сознания, психологии, состоянию духовного мира носителей противоположных устремлений. Все это призвано перевести конфликтологические исследования с абстрактного общесоциального на более конкретный «средний» уровень с ориентацией на изучение мотивов реального поведения конфликтующих субъектов. Этот подход превалирует в настоящее время в качестве методологической детерминанты рассмотрения проблемы конфликта в его социальном аспекте.

В § 1.2 «Традиционный подход к определению конфликта» диссертант предпринял категориальный анализ теорий конфликта, выяснив, что во многих исследованиях понятия «конфликт» и «противоречие» фактически становятся сопоставимы по объему и в таком случае первый термин теряет свое содержательное значение. Трактовка же конфликта как столкновения противоположно направленных целей, интересов, позиций, мнений или взглядов оппонентов, субъектов взаимодействия, предполагает, что субъектом конфликтного взаимодействия может быть либо отдельный человек, либо группы людей. Часто под конфликтом понимается наиболее острый способ разрешения значимых противоречий, возникающих в процессе взаимодействия, заключающийся в противодействии субъектов конфликта и чреватый осложнениями и борьбой. Новейшая социология конфликта склоняется к поиску источников социального конфликта на микроуровне. Здесь конфликт как бы децентрализируется, распыляется в обществе; осевая линия конфликта проходит уже не между большими социальными группами, классами и т. д., а между индивидами, и по преимуществу она интерперсональна в современных демократических обществах, что акцентуирует в большей мере социально-психологические составляющие природы и специфики феномена «конфликт».

Вышесказанное означает, что любой конфликт, проходящий с участием людей можно обозначить как «социальный», даже конфликт интраперсонального уровня, поскольку последний либо детерминируется внешними неблагоприятными условиями жизнедеятельности индивида, либо внутренними психофизиологическими условиями, что также непременно сказывается на качестве социальных взаимодействий индивидов, их коммуникативной связи. Элиминирование личностно-типологических особенностей при анализе и тем более управлении процессами конфликтных взаимодействий и взаимоотношений справедливо считается серьезной ошибкой при реализации системного научного подхода в исследовании динамики трансформаций социальной структуры.

В социальной структуре общества конфликты характеризуются уровнем, масштабом, остротой, сферой возникновения и рядом других параметров. Наличие такого параметра, как степень напряженности конфликта является существенным фактором формирования групп и их устойчивости, то есть особое значение здесь приобретают социально-психологические закономерности групповой динамики: степень сплоченности соответствующих групп, способы выдвижения лидеров, соотношение формального и неформального лидерства, обеспечение социальной поддержки. В диссертации рассматриваются факторы, стимулирующие возникновение социоконфликтов. На основе этого рассмотрения автор приходит к выводу, что конфликт как социальное явление в объективном историческом процессе может быть положительным, просоциальным (конструктивным) и, наоборот, в определенно сложившихся условиях общества -- отрицательным, антисоциальным (деструктивным), тормозящим развитие и разрушительным по отношению к субъектам, участникам противоборства.

В качестве рабочей дефиниции диссертант выбирает следующую: конфликт представляет собой столкновение двух или более разнонаправленных сил, интересов различных групп, сообществ людей, отдельных индивидуумов, где речь идет не о простом столкновении, а чреватом осложнениями и борьбой противодействии оппонентов в напряженной ситуации социального взаимодействия с целью реализации своих интересов. При этом социальный конфликт следует понимать как разновидность борьбы исключительно в социальной сфере взаимодействия субъектов кризисной ситуации; как противоположно направленные стремления разноуровневых субъектов изменить социальные статусы, получить доступ к ресурсам, переоценить выгодно для определенной социальной общности ценностные ориентации, доминирующие на данный момент в обществе; психологический -- в основном как интра-, интерперсональное противостояние в мотивации людей.

В § 1.3 «Современный подход к классификации и структурным компонентам конфликта» диссертант обосновывает мысль о том, что конфликтная ситуация является причиной возникновения стрессовых ситуаций в процессе коллективной трудовой деятельности. При этом отмечается, что для медицинской сферы институциональных взаимоотношений ценным является экспликация конфликта К.Левиным, согласно которому конфликт - это ситуация, когда на медицинского работника одновременно действуют приблизительно равные, но противоположно направленные силы.

По мнению диссертанта, основными нерядоположенными, но последовательно взаимосвязанными признаками конфликта, являются: 1) вскрывающиеся противоречия либо в мотивационной системе субъекта, вступающего во взаимодействия и отношения в медицинской практике, либо в мотивационной системе социальной группы медицинских работников; 2) необходимость осуществления выбора и соответствующего отказа от альтернативной возможности; 3) большая или меньшая неопределенность и непредсказуемость исхода любого конфликта; 4) обязательное эмоциональное напряжение или переживание, сопровождающее практически все конфликтные ситуации и порождаемое ее бифуркацией. В основе возникновения конфликтов лежат противоречия, возникающие в процессе трудовой деятельности. Противоречия приводят к конфликтам только тогда, когда они затрагивают социальный статус группы или личности, материальные или духовные ценности людей, их престиж, моральное, нравственное достоинство личности.

В первичных медицинских группах конфликты разделяются на кратковременные и затяжные. Конфликты также делятся на позитивные (конструктивные) и негативные (деструктивные). Позитивная роль конфликтов состоит в том, что они необходимы и даже неизбежны для развития трудового коллектива. Конструктивная сторона ярче проявляется, когда конфликт по уровню достаточен для мотивации людей. Наличие у конфликта позитивных свойств нередко служит причиной того, что такого рода конфликты искусственно встраиваются в структуру организации, чтобы получить нужный положительный эффект.

В диссертации характеризуется общий характер отношений в профессиональной группе медицинских работников как фактор возникновения конфликта. Диссертант выделяет пять уровней конфликтов в организации: внутри личности, между личностями, внутри группы, между группами, внутри организации, отмечая их внутреннюю связь. Здесь же характеризуются три основных причины, дающие жизнь трем видам конфликта: конфликт целей, конфликт взглядов и конфликт чувств. Конкретизация этих причин для медицинского коллектива формулируется как недостатки в организации производственных процессов, неблагоприятные условия труда, несовершенство форм его стимуляции; неправильные действия руководителя из-за отсутствия опыта; недостатки стиля работы и неправильное поведение руководителя, столкновение со стереотипами в сознании подчиненных; расхождение мнений работников в оценке явлений производственной жизни; нарушение внутригрупповых норм поведения, распад коллектива на различные группировки, возникновение разногласий между разными категориями работников; противоречия интересов людей, их функций в трудовой деятельности; несовместимость в силу личностных, социально-демографических (пол, возраст, социальное происхождение) различий; личностные характеристики отдельных людей -- специфические особенности поведения, отношения к труду и коллективу, черты характера.

Диссертант подробно останавливается на четырех видах конфликта: интраперсональный (внутриличностный) конфликт, интерперсональный (межличностный) конфликт, конфликт между личностью и группой, и межгрупповой конфликт. Критический анализ имеющихся в литературе попыток типологизации конфликтов позволил сделать вывод о том, что произошел отказ от поиска единой типологии как полного и однозначного отображения любого конфликта, что предполагает признание множества типологий. По мнению автора, инвариантом следует признать интерсубъектный вид конфликта, правомерно применяемый для анализа отношений в системе здравоохранения. В то же время, в ходе развития конфликта одного типа могут переходить в конфликт другого типа.

Содержание конфликта в медицинской практике выявляется при экспликации четырех его составляющих: стороны конфликта, предмет конфликта, способы разрешения конфликта, результат разрешения конфликта. Диссертант дает характеристику каждой из них. Здесь же характеризуются наиболее распространенные способы разрешения конфликта и типичные результаты применения этих способов. Однако, по мнению автора, учесть все многообразие способов, приемов, механизмов урегулирования, разрешения и в целом управления конфликтов в медицинской практике невозможно. Поэтому каждая классификация опирается на определенные основания, предпочитаемые автором этой классификации.

Вторая глава «Конфликтогенный потенциал современной медицины» включает 2 параграфа. В § 2.1 «Медицина как социальный контроль» обосновывается положение о том, что медицина может выступать не только как институт, деятельность которого направлена на сохранение жизни и здоровья людей, но как социально-профессиональная общность, реагирующая на изменение своего социального статуса усилением функции медицины как социального контроля. В научных источниках распространение социального контроля со стороны медицины позиционируется как социальная проблема, приобретающая социетальный характер. Этот процесс обозначается «медикализацией».

Современная медицина обладает огромными возможностями в плане излечения болезней, но помощь и сострадание может превратиться в противоположность, если количество медицинских вмешательств, даже из самых добрых побуждений, будет увеличиваться. Проводимая реформа российского здравоохранения пока не привнесла в систему социальных отношений определенности, что сохраняет высокий уровень социальной напряженности и развивает конфликт интересов субъектов медицинской практики. Его причина -- в условиях, в которых оказались медицинские работники. Деформация социального статуса профессиональной общности российских врачей в процессе реформы здравоохранения не удовлетворяет медицинских работников. Неудовлетворенность уровнем заработной платы, условиями труда, невозможностью самореализации, трудностями в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необходима, запускают аттитюдные интенции медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса.

Таким образом, ухудшение качества медицинского обслуживания в сочетании с трансформацией профессионального статуса врача продуцирует увеличение властного ресурса медицины в плане повышения уровня зависимости пациентов от медицинских работников, и институт медицины приобретает функцию сильнейшего социального контроля. В свою очередь повышение зависимости пациентов от врачей создает социальные риски и приводит к возникновению социальных конфликтов. Именно социальные риски, лежащие в основе социальной опасности расширения «медикализации», определяют необходимость разработки социальной стратегии по их предотвращению.

Обсуждая проблему медикализации как формы социального контроля, диссертант делает акцент на том, что ее факт пока не учитывается в стратегии реформы здравоохранения РФ, в то время как современные российские условия благоприятно сложились для продвижения «медицинского империализма» по нашей стране.

Кроме самих врачей, которые в процессе медикализации увеличивают свое влияние и расширяют свою практику, расширению медицинских вмешательств содействуют сами пациенты социальной ролью больного человека, который считает вмешательство врача необходимым. Существенную поддержку процесс медикалицазции получает в лице фармацевтической промышленности, которая извлекает из нее основную долю своих доходов.

Дополнительным фактором, удерживающим конфликтогенный потенциал современной российских медицины на деструктивном уровне, является замедленное развитие профессионального института клинических психологов и специалистов по социальной работе, работающих в системе здравоохранения и обладающих профессиоальными умениями разрешать конфликтные ситуации в медицинской практике, приобретая их во время обучения в высшем медицинском учреждении.

Все это побуждает вскрыть имплицитно-конфликтный характер социальных рисков усиления властного ресурса медицины в современной России в связи с необходимостью координации политики в области здравоохранения. Необходимо разработать рекомендации по корректировке реформы здравоохранения в связи с оценкой функции социального контроля института медицины как одного из конфликтогенных факторов, способствующих социальной конфликтогении, нарушению баланса социальных сил и возникновению системного конфликта в обществе.

В §2.2 «Детерминанты системного конфликта медицины и общества» приводятся результаты анализа роли врачей в обществе в контексте расширения «медикализации» и «медицинского империализма». Социология медицины, научная система изучения общественного здоровья в исследовании проблемы значимости медицины как социального контроля в обществе обращают внимание на то, что современная социальная модель здоровья и болезни, построенная по принципу комплементарности, более способствует распространению «медицинского империализма», чем устаревшая биомедицинская модель. Кроме того, развитие рыночных отношений способствует активизации роли фармацевтических компаний как агентов «медикализации». Одним из результатов этой деятельности явилось расширение видов медицинских услуг, активно развивается рынок «биологически активных добавок». Расширяется практика «медикализации смерти». Результирующей всего этого в любом случае становится «зависимость» клиентов от медицинских специалистов.

Обсуждение этих вопросов, в свою очередь получает резонанс в контексте дискуссии о «непрофессионализме» медицины, когда делаются ссылки на снижение уровня профессиональных способностей врачей, на исчезновение границы между врачеванием и фельдшеризмом, увеличением количества судебных процессов, связанных с медициной, и т.д.

В широком смысле, медицина -- институт, который играет важнейшую роль в жизни современного общества. Особенность современных условий в России состоит в том, что в условиях реформирования здравоохранения легитимный властный ресурс медицины сокращается, а это может повлечь за собой стремление медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса (через расширение медикализации). Поэтому представляется важным разработка и внедрение в практику механизмов профилактики необоснованных медицинских вмешательств, а также пересмотреть уже существующие основания для таких вмешательств.

Именно изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальной культуры, которая в последующем ведет к трансформации социального статуса. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая повышает профессиональный статус, но, на самом деле, увеличивает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции. Это становится причиной системного конфликта медицины как социально-институциональной практики общества.

Пока что современная стратегия реформы здравоохранения в России способствует расширению медикализации как ответа на снижение социального статуса врача, что также становится причиной системного конфликта медицины и общества. Позиционируя комитеты по защите прав потребителей, этические комитеты, КЭК как социальных агентов, препятствующих расширению медикализации, диссертант отстаивает позицию необходимости принятия определенных социальных мер профилактики этого процесса. Однако силами самой медицины это сделать невозможно, следовательно, прежде чем применять какие-либо социальные меры, необходимо дать адекватную социологическую оценку конфликтов внутри самой медицины, и таким образом разработать и внедрить внемедицинские формы управления этими конфликтами.

В третьей главе «Интерсубъектный характер конфликта в медицине», состоящей из 3 параграфов, рассматривается инвариант понятийной схемы интерсубъектных отношений в медицинской среде, типологизация конфликтов в современной медицине, дается социальная характеристика участникам конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактическом учреждении, а также раскрывается социологический аспект взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, в § 3.1. «Типологизация конфликтов в современной медицине: конфликт в ЛПУ» дается характеристика разработанных в социологии конфликта классификаций и выясняется возможность их применения в социологии медицины. В частности, межличностные конфликты возможны между медицинскими работниками (врач - медсестра, врач - врач, врач - заведующий отделением), между врачом и пациентом, между врачом и родственником пациента; персонально-интергрупповые конфликты возможны между врачом и пациентом, включая «группу поддержки» последнего, между пациентом и его семьей, между пациентом и родственниками соседа по палате, между пациентами; интергрупповые конфликты -- между родственниками и медицинскими работниками, между профессиональными микрогруппами медицинских работников в границах одного или нескольких структурных подразделений ЛПУ, между различными лечебными учреждениями; а также интраперсональные конфликты -- пациента, врача, родственника пациента.

В то же время анализ конфликта в современном поле медицинской деятельности выходит за пределы узконаправленных классификаций модальностей конфликтных отношений. Новейшая экспликация феномена «конфликт» предполагает применение принципов системного подхода через призму анализа широкого понятия «отношения». В этом случае многочисленными и крайне разнообразными диадами конфликтного взаимодействия могут быть: руководители высшего звена ЛПУ - руководители подразделений учреждения; врач - руководители разных уровней; врач - врач; врач - средний медицинский работник (медицинская сестра, фельдшер, акушерка, лаборант и т.п.); врач - младший медицинский работник; средний медицинский работник - руководители разных уровней; средний медицинский работник - его коллега; врач - пациент; средний медицинский работник - пациент; младший медицинский работник - пациент.

Межличностные конфликты могут быть включены в столкновения другого уровня -- внутригрупповые конфликты, когда внутри коллектива ЛПУ в ходе решения проблемных задач выделяются лидеры и формируются два полюса противоречий с вовлечением в конфликт более чем двух участников. Логичным развитием межличностного и внутригруппового конфликтов могут быть межгрупповые конфликты в медицинской практике в случае, когда объективный конфликт интересов выливается в межгрупповую враждебность.

В условиях недофинансирования ЛПУ (ТФОМС оплачивает выставленные больницами и поликлиниками счета лишь частично) постоянно повышающиеся требования органов управления здравоохранением к качеству оказываемой медицинской помощи и штрафные санкции страховых медицинских организаций (СМО) неизбежно вызывают негативное отношение коллективов лечебных учреждений к этим организациям (Попова Е.Г.). Абстрактные отрицательные эмоции экстраполируются на коллективы этих учреждений. Конфликт в этом случае латентный, но он, несомненно, существует. Кроме этого конфликты можно классифицировать по сфере существования, применительно к лечебно-диагностическому процессу в ЛПУ. Современный мир с его нарастающей распространенностью нервно-психических и психосоматических заболеваний, поведенческих расстройств и аномалий развития, проявлений психической дезадаптации, различных форм саморазрушающего поведения требует расширения профессиональной деятельности клинических (медицинских) психологов и специалистов по социальной работе в системе здравоохранения. Однако в инструкции о порядке оплаты труда работников здравоохранения эти специалисты еще не так давно были в разделе «прочие работники». Более того, ФОМС не установлены страховые тарифы по оплате услуг, оказываемых медицинскими психологами в учреждениях здравоохранения. И это еще одна часть конфликтогенных противоречий в современной медицинской практике.