Деловые конфликты в медицинской практике, захватывая область социального взаимодействия двух различных субъектов (медицинских работников и пациентов), включают в себя конфликты профессионально - технологические (межличностное общение в коллективах ЛПУ) и ятрогенных (феномен негативного влияния вербального общения с пациентами или действий врача, медицинской сестры). По степени проявления конфликты в медицинской практике могут быть латентными и явными.

По направленности конфликта или статусно-ролевым характеристикам («конфликты полномочий») участников конфликтов межличностные, внутригрупповые и межгрупповые конфликты в ЛПУ могут быть классифицированы как «горизонтальные» и «вертикальные». Конфликты в медицинской практике также распределяются в зависимости от результативности (эффекта) и функциональных последствий на конструктивные и деструктивные. Давая характеристику данным видам конфликтов, диссертант подчеркивает, что межличностные конфликты в системе «медицинский работник - пациент» всегда являются деструктивными, так как одна из его сторон -- больной человек с заведомо низкими адаптивными возможностями организма.

Выявление и организация эффективного контроля за динамикой развития конфликтных ситуаций в медицинской практике позволит своевременно скорректировать негативные социальные последствия проводимых в отрасли преобразований, оптимизировать принятие управленческих решений для повышения качества медицинского обслуживания населения.

В § 3.2 «Социальная характеристика участников конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактическом учреждении» отмечается, что создание социального портрета субъектов конфликтов в медицинской практике предпринималось рядом авторов (Ефименко С.А.; Попова Е.Г.; и др.) методами социологии медицины. Диссертант обобщил материалы этих исследований, вычленил инвариант портретных характеристик и подтвердил его собственным исследованием. В результате установлено, что в 78,4 % конфликтных ситуаций конфликтогеном выступает женщина 50-60 летнего возраста (75,6 % респондентов) со средне-специальным образованием (85,0 %), находящаяся в разводе или являющаяся вдовой (53,5 %), имеющая двух взрослых детей (42,5 %), с доходом на члена семьи менее суммы реальной потребительской корзины (92,9 %), проживающая в многоэтажном доме (89,8 %) и не имеющая отдельной комнаты для личных целей (68,5 %). Как правило, она работает на государственном предприятии (58,3 % ответивших на вопросы) и имеет дополнительную занятость вне основного места работы (72,4 %) в пределах 3-6 часов в сутки (67,7 %). Конфликтогенность пациентов-мужчин (21,6 %) как субъектов конфликта была особенно выражена начиная с 60 летнего возраста (80,0 %) и на 60,7 % была присуща когорте ветеранов и участников Великой Отечественной войны. Как правило, это неработающий пенсионер (100 % респондентов) со средне-специальным образованием (54,3 %), который состоит в зарегистрированном браке (88,6 %), имеет двух взрослых детей (60,0 %), доход на члена семьи менее 2 МРОТ на человека (57,1 %), живет в многоэтажном доме (94,3 %) и не имеет отдельной комнаты в квартире (88,6 %). Все респонденты были застрахованы (имели полисы ОМС), обращались в ЛПУ более 10 раз в год (80,0 %) и имели более двух хронических заболеваний (100,0 %).

Методами социологии медицины установлены особенности социального портрета сотрудников ЛПУ (Попова Е.Г.), часто выступающих в роли конфликтантов. Типичным участником межличностного конфликта в системе «медицинский работник-пациент» становится, как правило, женщина (91,1 % ) в возрасте 40-55 лет (80,4 %), (респондентов предпенсионного возраста 50-55 лет - 21,8 %), живущая в зарегистрированном браке (76,1 %), имеющая одного (34,4 %) или двух детей (29,4 %). В 92,6 % случаев это врач, имеющий первую (39,3 %) или высшую квалификационную категорию (44,8 %) со стажем работы от 10 до 20 лет (77,3 %). Одинаково часто участниками конфликтов становились представители терапевтических (47,9 %) и хирургических (52,1 %) специальностей. Практически для всех респондентов было характерно наличие дополнительной занятости по специальности в виде совместительства на 0,5-1 ставку (80,9 %), в большинстве случаев вне основного места работы (84,8 %). Примечательно также то, что инициатором конфликта его субъекты считали противоположную сторону: пациенты в 96,3 %, врачи в 89,9 % случаев.

Дифференциация причин конфликтных ситуаций в зависимости от формы собственности лечебного учреждения представлена в таблице.

Таблица 1

Основные причины возникновения конфликтных ситуаций в трудовых коллективах медицинских работников разных форм собственности

В § 3.3 «Медико-социологический анализ взаимоотношений субъектов медицинской деятельности» подробно рассматривается специфически амбивалентный аспект взаимоотношений врача и больного человека. Автор считает, что для профилактики конфликта в медицинской среде важно учитывать отношение самих медицинских работников к новым формам трудовой деятельности и взаимоотношений в сфере здравоохранения транзитивного российского общества. Однако новые организационные формы и отношения внедряются значительно медленнее, чем изменяются сама структура и техническое оснащение. Установки пациентов на расширение медикализации, отмеченные выше, часто приводят к гиперболизации своих медицинских знаний и неправильной оценке различных сторон медицинской деятельности. Это вносит существенные конфликтогенные аспекты во взаимоотношения между врачом, пациентом и его родственниками, особенно когда это связано со значительными затратами времени, психологической напряженностью, финансовыми издержками. Результаты исследований свидетельствуют, что при недомогании всегда обращаются к врачу менее половины пациентов, оставаясь при этом удовлетворенными качеством медицинского обслуживания. Не удовлетворен объемом и качеством медицинских услуг каждый пятый пациент, а значительная часть населения (35,6 %) старается не обращаться к врачу при заболевании, предпочитая самолечение, или обращается в медицинское учреждение за получением больничного листа. При этом степень неудовлетворенности качеством медицинских услуг более выражена у женщин.

Автор затрагивает проблему конфликтогенного аспекта коммуникативных стратегий, используемых субъектами медицинской практики - врачами, пациентами, младшим медицинским персоналом, родственниками пациентов - в процессе социально-профессиональных взаимодействий. Деструктивный аспект этих коммуникативных стратегий ухудшает общий фон взаимоотношений и социальных связей участников лечебного процесса. Диссертант утверждает, что снижение деструктивной конфликтности этих отношений возможно средствами развития института клинических психологов и медицинских социальных работников в системе здравоохранения, профессиональные умения и навыки которых функционально предназначены в том числе и для того, чтобы справляться с деструктивизмом конфликтов в медицинской деятельности.

Далее показано, что восприятие пациентами врачей как предоставителей услуг у пациентов носит противоречивый характер, провоцирующий социальные, в том числе межличностные, конфликты. Так, качество медицинского обслуживания сегодня устраивает 43% россиян, значительная доля респондентов (46%) - не удовлетворена им. Обращает на себя внимание тот факт, что основная доля претензий обращена к врачам. Их, прежде всего, обвиняют в безразличии и грубости (16%), в плохой диагностике и некачественном лечении (11%), во взяточничестве и вымогательстве (4%). Нарушение прав косвенно отмечено в претензиях к введению платных медицинских услуг.

Исследования, проведенные среди медицинских работников государственного сектора здравоохранения, свидетельствуют о низкой степени готовности врачей-специалистов к работе в новых экономических условиях, недостаточной информированности о перспективах реорганизации здравоохранения, а также не высокой удовлетворенности уровнем материально-технического обеспечения, условиями работы и др. В то же время реорганизация сферы здравоохранения привела к тому, что процесс усвоения медицинскими работниками роли предоставителей медицинских услуг тормозится малоэффективными действиями чиновничьего аппарата, что негативно отражается на интерперсональных отношениях врача и пациента на микросоциальном, социально-психологическом и собственно психологическом уровнях, увеличивая частоту конфликтов в медицинской среде. Из этого диссертант делает вывод, что комплексный анализ отношения «врач - пациент» невозможен без учета его административно-формальных и демократически-элитарных компонентов, которые лежат в основе моделей «бюрократии» и «демократической ассоциации». Познавательное значение рассмотренных моделей состоит в том, что, упрощая сложный характер исследуемой связи врача и пациента, они стимулируют более детальное изучение каждого компонента, характера их взаимосвязей и факторов, определяющих эту взаимосвязь.

Результаты исследований позволяют устанавливать закономерности социального поведения пациента и врача в определенных условиях. Внедрение новых биотехнологий в медицину выдвигают на передний план значение человеческой личности и взаимосвязей лечащего и лечащегося, врача и пациента, врача, сестры и пациента. Жалобы, этические проблемы часто свидетельствуют об отсутствии социально-психологических и психотерапевтических навыков обращения с больными у медицинских работников. Это объясняется слабой психотерапевтической подготовкой в учебных заведениях и доминированием естественнонаучной парадигмы позитивизма в медицине, конфликтогенными факторами недостатка времени и перегруженностью работой, конфликтными личностными характеристиками как самого врача, так и пациента. Данная ситуация усугубляется тем, что факт заболевания действует на психику пациента, вызывая различные опасения и страхи. Конституциональная психологическая тревожность, в свою очередь, неминуемо продуцирует внутриличностные конфликтогены, продуцируемые психикой больного человека, которые проецируются и на социальные взаимодействия с сотрудниками лечебно-профилактических учреждений. Поэтому важным фактором эффективности профилактики и лечения заболеваний на фоне успешного управления конфликтами выступают психологические техники, применяемые в медицинских учреждениях специалистами по клинической психологии и социальной работе, а также и этические методики, хотя в медицинской практике трудно использовать единые психологические и деонтологические установки, так как условия работы участкового врача в поликлинике и в стационаре существенно различаются. Автор обсуждает особенности их применения в разных условиях.

Четвертая глава «Конфликт в институциональной структуре российского здравоохранения» включает 5 параграфов. В них характеризуются особенности природы и динамики конфликтов в различных отраслях медицинской практики. Диссертант не ставил целью дать исчерпывающую характеристику этих сфер, но пытался определить принципы генерации и типизации конфликтов в них.

В § 4.1 «Конфликты в амбулаторно-поликлиническом секторе здравоохранения» говорится о том, что конфликты внутри коллективов лечебно-профилактических учреждений и в системе «врач - пациент» социально обусловлены и неизбежно ведут к снижению качества оказываемой медицинской помощи, отражая недостаточную обоснованность, непоследовательность реформ, проводимых в здравоохранении. Конфликты особенно ярко проявляются в лечебно-профилактических учреждениях крупных промышленных центров. Это является следствием серьезных экологических проблем мегаполисов, приводящих к значительному снижению уровня здоровья населения, что увеличивает потребность в объемных лечебно-диагностических мероприятиях, необходимость в выполнении которых не всегда совпадает с возможностями территориально закрепленных медицинских учреждений. Различия в материально-техническом обеспечении больниц и поликлиник обуславливают снижение самооценки медицинского персонала, рост неудовлетворенности своим трудом, определяют уровень оплаты труда. Ограничение лечебно-диагностической базы учреждений влияет на квалификацию медицинского персонала, снижает качество оказываемой медицинской помощи.

Значительная дифференциация социально-экономического положения жителей городов, их психосоматическое состояние также оказывают определенное влияние на возникновение и развитие конфликтов в учреждениях здравоохранения в процессе предоставления медицинских услуг. В медицине же даже конструктивно и своевременно локализованный и разрешенный конфликт всегда связан не только со стрессами и снижением работоспособности персонала, но и напрямую влияет на здоровье пациента (Ташлыков В.А., 1984).

Системного изучения конфликтов в организациях здравоохранения, возникающих в процессе реформирования отрасли в период становления рыночных отношений в России, не проводилось. Имеющиеся публикации немногочисленны, имеют фрагментарный характер, связанный в основном с исследованием проблемы применительно к локальным зонам специализированной деятельности лечебно-профилактических учреждений (Поплавский А.Э., 2004; Шилина С.В., 2005; Попова Е.Г., 2005, Ефименко С.А., 2004, Шипунов Д.А., 2008). Следовательно, для системной, полноценной экспликации природы конфликта в медицине и в системе здравоохранения необходим точечный анализ спектра конфликтных ситуаций, возникающих при оказании медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических и клинических учреждениях, и их социальных и внутренних детерминант.

Диссертант настаивает на том, что главная причина конфликтов в амбулаторно-поликлинической практике связана с недостаточным временем приема больных. Это мнение основано на данных исследований, в рамках которых был предпринят мониторинг приема больных врачами различных специальностей (Попова Е.Г., 2005; Афанасьева О.Ю., 2006). В результате время, которое врачи фактически тратили на прием пациента в условиях, составило в среднем 25,2 минуты. Это в 3,3 раза меньше времени, полученного при расчете по предоставленным лечебными учреждениями отчетам при работе их по «конечному результату»; в 2,4 раза больше, чем при работе по ЕТС.

Диссертант подтверждает вывод о том, что, несмотря на реализацию позитивных идей Национального проекта «Здоровье», сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «медицинский персонал -- пациент» на амбулаторно-поликлиническом приеме.

В § 4.2 «Конфликты в сфере судебно-медицинской экспертизы» рассматривается одна из острейших проблем социологии медицины - управление конфликтами в области судебной медицины. В предпринимавшихся исследованиях специфики деятельности медицинских работников бюро судебной медицины (Поплавский А.Э., 2003) было обнаружено влияние характера работы на количество и содержание конфликтов, возникающих в этой профессиональной сфере. Причиной конфликтов в судебно-медицинской экспертизе выступает низкий уровень заработной платы, но возникновение и эскалационная динамика конфликтной ситуации не зависит от типа личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться. Наиболее конфликтогенные противоречия, как психологической, так и правовой природы, возникают при общении судмедэксперта с родственниками умершего. Общение с родственниками умершего представляет собой ситуацию конфликта по мнению 60 % экспертов.

Более серьезная ситуация может сложиться и складывается при общении судмедэкспертов с родственниками лиц, подозреваемых в совершении преступлений. Особыми обстоятельствами здесь являются последствия, которые влекут за собой выводы эксперта, так как именно на эти выводы опирается любой следственный процесс. Следовательно, родственники человека, подозреваемого в совершении преступления, должны быть предельно заинтересованы, чтобы экспертиза доказала его невиновность. Этим объясняется давление на экспертов, агрессивные поведенческие акты, попытки сделать независимую экспертизу зависимой.

Данные показывают, что 60 % опрошенных общаются с родственниками подозреваемых в ходе проведения экспертизы. В 40 % случаев респонденты указали, что причиной конфликта с родственниками подозреваемых явилось расхождение результатов экспертизы с мнением родственников, которые бывают недовольны результатами экспертиз. В то же время, 30 % респондентов отметили отсутствие конфликтов с родственниками подозреваемых лиц. Достоверность полученных ответов может вызвать сомнение, однако видимое противоречие объясняется следующим образом: эксперты могут не общаться с родственниками подозреваемого, но они готовят материалы для ответов на жалобы потерпевших, из которых знают о существовании конфликтов и их причинах.

Взаимодействие со следственными органами может содержать реальный источник конфликтов в судебно-медицинской экспертизе -- на это указали 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для 90% экспертов. Она обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает плохо управляемое перенапряжение, которое может завершиться конфликтом.

Серьезный конфликт может возникнуть в том случае, если заключения судмедэкспертизы противоречат клиническому диагнозу, поставленному в лечебно-профилактическом учреждении. 80 % экспертов подтверждают, что иногда их заключения противоречат клиническим диагнозам лечебно-профилактических учреждений. При этом 50 % утверждают, что судебно-медицинский эксперт ошибается редко. Следовательно, при расхождении клинического и судебно-медицинского диагноза в основном выявляются ошибки лечащих врачей, что может приводить к спорам и конфликту сторон. Однако только 10 % респондентов называют администрацию ЛПУ и лечащих врачей наиболее часто недовольными результатами судебно-медицинской экспертизы. Анализ ситуаций, связанных с разрешением конфликтов в СМЭ, показал, что источником конфликта могут стать взаимоотношения между судмедэкспертом и любым субъектом конфликтного взаимодействия в медицинской практике. Как правило, основанием для актуализации конфликта служат результаты судебно-медицинской экспертизы. Если и есть недовольство сроками ее проведения, отношением к своей работе разных категорий сотрудников и т. д., то это всего лишь небольшая часть конфликтогенных факторов.

Таким образом, результаты экспертизы формируют ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики. Следовательно, должны быть разработаны институциональные модели, выполняющие одновременно две функции Ї предотвращения, профилактики конфликтов и их управления, разрешения. Это реальный шаг вперед по оптимизации процесса управления конфликтами в практике судебно-медицинской экспертизы.

§ 4.3 «Конфликты в стоматологической практике» посвящен анализу конфликтогенных социальных отношений субъектов такой специфической отрасли медицины как стоматология. Больше всего жалоб от пациентов в различные инстанции поступает на стоматологов. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999-2006 гг. показал, что в основном, количество жалоб на врачебные ошибки стоматологов увеличилось за 7 лет в отношении стоматологов-терапевтов и стоматологов-ортопедов в 2,5 и 3 раза соответственно (Шилина С.В., 2005, Кузьменко Г.Г., 2008). Наиболее часто встречающиеся конфлитогенные причины возникновения противоречий в диаде врач-пациент при оказании стоматологической помощи, это неоправданное медицинскими показаниями расширение объема стоматологических работ, недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии, отсутствие медико-правовых знаний по вопросам взаимоотношений между врачом и пациентом или его родственниками.

Конфликтогенным следует признать и процесс постановки диагноза и выбора метода лечения, когда конфликтная ситуация зарождается в процессе информирования пациента о состоянии его здоровья, необходимости проведения конкретных процедур и манипуляций, при получении согласия пациента на лечение и по необходимости реабилитацию. Оплата лечения также может стать объективной причиной конфликта между пациентом и врачом или пациентом и администрацией стоматологической поликлиники, если на объективную причину влияет субъективный фактор: недосказанность при информировании пациента о стоимости тех или иных проводимых манипуляций, или отсутствие доверия к врачу в вопросах реальной стоимости оказанных стоматологических услуг.

В целом можно констатировать, что взаимоотношения между пациентом и любым сотрудником стоматологической поликлиники могут стать источником конфликтных ситуаций. Наиболее значимые причины возникновения конфликтных ситуаций на приеме у врача-стоматолога указывают на недостаточный уровень конфликтологических знаний у практикующих врачей, что приводит к неконструктивному разрешению конфликтных ситуаций.

По мнению диссертанта, инвариантом разрешения конфликта в стоматологии является вмешательство вышестоящей инстанции. Одностороннее рассмотрение жалоб показало актуальность и необходимость развития сети Этических комитетов в качестве вышестоящей инстанции регулирования медицинского конфликта. Контроль этических комитетов за деятельностью лечебных учреждений позволяет бесконфликтно решать многие вопросы, которые еще недавно требовали юридического вмешательства (Lopatin Y., Sedova N., 2001).

Серьезной конфликтогенной проблемой для этических комитетов стоматологических учреждений может стать вопрос об адекватности платы за лечение, если пациент недоволен качеством или стоимостью лечения. Особо проблемой здесь выступает модификация средств и методов лечения, которые врач-стоматолог внедряет в свою практику, стараясь усовершенствовать приемы, методы и материалы, задействованные в лечебном процессе.

Но чаще всего разрешение конфликтов в стоматологической практике переносится в судебные инстанции, поскольку они возникают по поводу предоставления платных услуг. Стоматология является той областью медицины, где платные услуги существовали задолго до появления у нас в стране медицинских учреждений разных форм собственности. И в настоящее время стоматология занимает второе место (после эстетической медицины) по распространению платных услуг.

Опираясь на концепцию потребления медицинских услуг, разработанную в западной социологии медицины, диссертант анализирует взаимоотношения в стоматологической практике и приходит к выводу, что главным конфликтогенным фактором здесь является несоответствие цены и качества услуги.

В § 4.4 «Социоролевые конфликты в фармации» диссертант развивает мысль о роли фармации и фармацевтов в расширении медикализации. Социальные роли в фармации связаны с такими составляющими этой институциональной подсистемы, как разработка, испытание, производство, продажа лекарств и контроль за их качеством. В каждой из указанных подсистем работают фармацевты, но они отличаются как по характеру деятельности, так и по ее регламентации, и по социальным связям с другими людьми, и по доходам, и по уровню образования (специальное постдипломное), и по юридическому оформлению своей деятельности, и по этической ее аранжировке. Разная степень формализации ролей, разные варианты мотивации, разная эмоциональность ролей могут привести к ролевому конфликту.

Применение метода «case study» показало, что конфликты социальных ролей в фармации актуализируются вокруг ценностей профессионального долга, коммерческого интереса и моральных принципов. Эта проблема важна потому, что ролевой конфликт в фармацевтике самым негативным образом сказывается на пациентах. Причем, фармацевт из лучших побуждений, руководствуясь не профессиональной, а неформальной ролью, может причинить вред здоровью клиента.

В фармацевтической практике можно наблюдать возможность конфликта сразу трех ролей у одного и того же лица - профессионала, продавца и друга пациента. Как профессионал, фармацевт не может обсуждать рекомендации врача, но должен дать пациенту полную информацию о лекарстве. Как продавец, он должен продать требуемое лекарство и посоветовать что-то дополнительно. Как друг пациента, он может оспорить рекомендации врача, мнение самого пациента и продать ему самое дешевое, но, по его мнению, самое верное лекарство.

Конфликт может быть обусловлен как нечеткой регламентацией профессиональной роли, так и неадаптированностью центрального персонажа к данной роли. Незнание и замешательство всегда означают одно Ї неготовность выполнить свою социальную роль. К конфликту может привести и попытка исполнить две социальные роли, например, фармацевта-профессионала и воспитателя-педагога. Для самой личности в исполнении этих ролей нет конфликтности. Конфликт порождается тогда, когда появляется субъект восприятия этих ролей. Он воспринимает их как конфликтные через ощущение нарушения своей автономии.

Проблема информированности пациентов может привести к конфликту профессиональных ролей врача и фармацевта. У врача есть вся информация о пациенте, он применяет не только лекарственные методы лечения, но и психотерапевтические. Поэтому он способен принять решение по выбору стандарта в вопросе сообщения пациенту всех подробностей приема того или иного препарата. Фармацевт общается с пациентом только «через лекарство». Он обязан сообщать пациенту все, что связано с прописанным препаратом. Поэтому общение с фармацевтом может привести к снижению статуса лечащего врача, если пациент посчитает, что недостаточно информирован. Здесь имеет место конфликт социальных ролей врача, фармацевта и пациента. Однако, решение принимает пациент, даже учитывая его непонимание медицинских проблем. Здесь решение принимается не на основе специального профессионального знания, а на основе индивидуальной оценки. Следовательно, границы профессиональной роли фармацевта определяются только полнотой информации, которую он предоставляет пациенту.

Диссертант приходит к выводу, что конфликт врача и фармацевта - это конфликт профессионалов, который может быть позитивным. А конфликт пациента и фармацевта - это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента.

§ 4.5 «Особенности конфликтов в научно-исследовательской сфере медицины» посвящен конфликтам, которые неочевидны для пациентов, но во многом определяют конфликтогенность медицины в целом. Диссертант изучал данную проблему на материале фармакологической науки и выделил четыре блока проблем, решение которых в той или иной степени зависит от принятых и соблюдаемых «правил поведения» фармакологического сообщества.

Первая группа проблем затрагивает приоритеты научных разработок. В зависимости от различной степени распространенности тех или иных нозологических форм формируется социальный заказ на разработку эффективных препаратов для лечения наиболее распространенных или наиболее опасных болезней. Можно предположить, что приоритеты на разработку тех или иных лекарственных средств являются ответом на заказ общества. Однако приоритетными являются разработки тех лекарственных средств, в которые вложены большие инвестиции, что зависит от статуса фирмы, обеспечения рекламы, наличия перспективных рынков сбыта.

Вторая группа проблем связана с проведением биомедицинских исследований и, в основном, клинических испытаний. Проблема организации клинических испытаний и проведения этической экспертизы -- хорошо разработанная проблема. Но именно здесь обнаруживаются сложные нормативные моменты, такие как отсутствие федеральной программы (хотя бы краткосрочной) клинических испытаний, проводимых в России как отечественными, так и зарубежными компаниями. Получить статистические данные о проводимых клинических исследованиях даже компетентным органам, порой, невозможно, поскольку у нас до сих пор нет четкого юридического определения принципа конфиденциальности клинических испытаний. Имеются диспропорции в географии проведения клинических исследований. Основной объем клинических испытаний проводится в столичных регионах, что нарушает достоверность популяционных показателей. Испытуемые в столицах и испытуемые в провинции, особенно, в сельской местности, представляют, по сути, разные популяции. Адресность препарата во многом определяется результатами клинических исследований, а если они получены на массиве мегаполиса, то встает вопрос - действительны ли они для людей, населяющих другую климатическую зону, имеющих другие показатели качества жизни, употребляющих в пищу другие продукты и ограниченных в средствах на приобретение лекарств? Иногда эти вопросы оговариваются исследователем, но чаще о них умалчивают.

Третья группа проблем связана с конфликтом на рынке лекарств и медицинских технологий. В связи с тем, что существующие законы либо недостаточны, либо противоречат друг другу (Федеральный закон РФ «О рекламе» и Федеральный закон РФ «О лекарственных средствах»), действия фармацевтических фирм, выступающих основными заказчиками фармакологических исследований, должны регламентироваться этическими принципами. Однако, если в разработке, испытании и производстве лекарственных препаратов существуют критерии GCP, GLP, GMP, то макровзаимодействия на рынке лекарств и распределении заказов на фармакологические разработки, нормируются, в основном, стихийно. Вряд ли можно считать удовлетворительными правила GPP, которые адресованы исключительно аптечным предприятиям.

Четвертая группа проблем - о статусе субъектов этического регулирования в современной фармации. В России нормы проведения клинических исследований внедряются с середины 90-х годов, но пока нет строгой системы этических комитетов, их создание носит во многом произвольный характер, взаимоотношения между ними никак не регламентированы.

Диссертант делает вывод о том, что из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.

Пятая глава «Изучение конфликтных ситуаций в медицинской практике» включает два параграфа. В § 5.1 «Интраперсональные и внутригрупповые конфликты в лечебно-профилактических учреждениях» диссертант, обобщая результаты исследований, приводит данные опросов сотрудников муниципальных лечебных учреждений и частных лечебно-диагностических центров, выявляющие отношение врачей и медицинских сестер к выполняемой работе. В опросе участвовало 246 врачей разных специальностей (84,6 % из них являлись сотрудниками муниципальных учреждений здравоохранения, 15,4 % -- работало в частных медицинских фирмах) и 98 медицинских сестер (11,2 % -- сотрудники частных медицинских учреждений). Количество медицинских работников, участвовавших в лонгитюдном исследовании 1999-2006 гг., составило 71,2 % от общего числа респондентов.

Полученные при анкетировании данные свидетельствовали о том, что 91,4 % медицинских работников (вне зависимости от того, в каких лечебных учреждениях они работали) считали свой труд социально значимым. В 2004 году этот показатель существенно не изменился и составил 90,2 %. В 1999 году результатами своего труда были удовлетворены 59,2 % врачей и 63,1 % медицинских сестер, работающих в муниципальных учреждениях здравоохранения и, соответственно, 76,3 % и 89,2 % сотрудников частных медицинских центров. В 2006 году эти показатели возросли до 61,8 % - 69,2 % в муниципальных и 81,4 % - 90,9 % в частных лечебных учреждениях. В 1999 году 76,2 % врачей муниципальных лечебных учреждений и 22,4 % врачей частных медицинских центров считали, что объем выполняемой ими работы чрезмерен и не соответствует целесообразной норме нагрузки. В 2006 году этот показатель значительно вырос и составил, соответственно, 87,4 % и 37,2 %. При этом все респонденты муниципальных больниц и поликлиник отметили, что основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, является оформление большого количества медицинской документации и решение вопросов организационного характера. Сотрудники частных медицинских организаций не поддержали респондентов муниципальных учреждений в этом вопросе, согласившись лишь на 4,8 % в 1999 году и на 9,2 % в 2006 году.

Латентное течение конфликта между представителем и потребителем медицинской услуги в момент приема пациента переходит в открытое столкновение сторон. Конструктивное решение проблем на этом этапе чрезвычайно затруднено. Эмоциональная окраска противодействия смещается в негативную сторону, и психологическое напряжение возрастает до уровня дистрессовой ситуации и нередко перерастает в конфликт пациента с администрацию лечебных учреждений или местными органами управления здравоохранением.

Диссертант также приводит данные исследований, посвященных анализу влияния личностной и реактивной тревожности на возникновение и характер урегулирования конфликтных ситуаций в процессе амбулаторно-поликлинического приема. В процессе исследования опрошено 152 медицинских работника, ставших по официальным данным субъектами конфликтов в ЛПУ и 96 медицинских работников, на которых жалобы со стороны пациентов не поступали. В процессе исследования обнаружилось, что высокий уровень личностной тревожности (46 баллов и более) сочетался с высоким уровнем реактивной тревожности и был характерен для лиц с выраженной конфликтностью. Из этой группы 79,0 % опрошенных врачей имели в течение года от 1 до 3 официальных жалоб пациентов. Особенности их социального портрета были следующими: преобладали женщины (92,1 %) в возрасте от 40 до 55 лет (67,8 %), не состоящие в браке (46,1 %), имеющие дополнительную нагрузку в виде совместительства (43,0 %), с доходами на члена семьи меньше 2000 рублей (73,0 %). В группе сотрудников лечебного учреждения с низким уровнем личностной и реактивной тревожности (менее 30 баллов) превалировали мужчины (66,7 %) и женщины в возрасте от 25 до 39 лет (52,1 %), не имеющие дополнительных нагрузок в виде совместительства (заместительства) (88,5 %), имеющие доход на члена семьи выше прожиточного минимума (57,3 %). В этой группе конфликты между медицинским персоналом и пациентами практически не возникали (зарегистрировано всего 3 жалобы, что составило 1,4 % от их общего числа) или конструктивное поведение медицинских работников предупреждало эскалацию конфликта (оформление жалобы). В исследуемых лечебных учреждениях зафиксирована взаимосвязь уровня групповой конфликтности со сменяемостью в этой трудовой группе профессиональных кадров.

В § 5.2 «Специфика интерперсональных конфликтных отношений в медицинских учреждениях» приведены результаты исследования индивидуальных особенностей личности медицинского работника как факторов возникновения и разрешения конфликтов. Исследование проводилось автором на базе МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Волгоград. В исследовании принимали участие 315 человек в возрасте от 20 до 55 лет, имеющих высшее профессиональное и среднее профессиональное образование. В исследовании применялось включенное наблюдение, процедура которого проводилась систематически в рабочее время. Последующему анализу подверглись выборочно только те ситуации, при которых на рабочем участке возникали конфликты. По результатам формализованных наблюдений за эмоциональным состоянием испытуемых можно сделать вывод, что чем выше суммарный балл (9-10), тем ярче эмоциональная окраска возбуждения при общении и тем неблагоприятнее прогноз его поведения в конфликтной ситуации. В сочетании с включенным наблюдением метод «case study» позволил провести системно-ситуационный анализ поведения личности медицинского работника в конфликтной ситуации.

В результате выявлены основные атрибуты конфликта в медицинской среде:

· Вскрывающиеся противоречия либо в мотивационной структуре индивида, либо в системе противоречий мотивационной сферы индивида и мотивационной сферы социальной группы, по отношению к которой индивид обнаруживает социальную идентичность (зона напряженности в модели личностной мотивации по Маслоу и модели групповой мотивации по Зигерт и Ланг)

· Необходимость осуществления личностного выбора и соответствующего отказа от альтернативной возможности

· Неопределенность и непредсказуемость исхода любого конфликта, провоцирующего в аффективной сфере индивида чувства тревоги и страха

· Психоэмоциональное напряжение, сопровождающее конфликтные ситуации

· Придание особого личного смысла конфликтной ситуации.

По данным проведенных исследований выделяют два способа описания конфликтного поведения, которые не противоречат друг другу, а являются комплементарными. Мы предполагаем существование инвариативных механизмов формирования и развития конфликтов в виде иерархически организованной мотивационно-потребностной системы индивида или группы индивидов, и набора психологических защит, которые, с одной стороны, формируются в результате онтогенетического развития, а с другой -- определяют субъективное отношение человека к социальной ситуации, имеющей для него конфликтно личностный смысл.

Для изучения зависимости стилевых ориентаций поведения в конфликтных ситуациях от индивидуально-типических, нейродинамических свойств, особенностей личности субъектов конфликта в сочетании с их индивидными свойствами, проводилось исследование в среде врачей, ординаторов, интернов, медицинских сестер областной клинической больницы №2 (n = 224). После обработки результатов применения методик обнаружилась взаимосвязь между: холеризмом и экстраверсией, доминирующей инстанции «super-ego», прагматическим типом личности. В исследуемой группе респондентов выделяется опекающая функция, стремление регулировать поведение окружающих людей, а также направляющая, регламентирующая роль; отмечается отсутствие волевого контроля на уровне выше среднего, невысокая неуравновешенность нервной системы, невысокая совместимость с другими людьми, импульсивность, гибкость поведения, социальная адаптированность. Проявляется нетерпение к волоките и рассуждениям, предпочтение в деятельности четко поставленным задачам, требующим решительных действий.

Более четкая корреляция рассматривается в группе исследуемых между флегматизмом, меланхолизмом и интроверсией, доминирующей инстанции «super-ego», и мыслительным типом личности. Основные характеристики: когнитивный тип личности, рационально оценивающий жизненные обстоятельства, неподчинение авторитетам, собственная точка зрения, самодостаточность, автономность, склонность к самоанализу. Характерны постоянные размышления, сосредоточенность на своих внутренних рассуждениях, низкая коммуникабельность. В конфликте чаще выбирают избегание, не исключено и соперничество, так как склонны выстраивать сложные системы собственной психологической защиты, затягивающие состояние напряжения. Определилась взаимосвязь между сангвинизмом, экстраверсией и коммуникативным типом личности, преимущественная ориентация -- на общение, коммуникабельность, легкость в установлении контактов, большую уравновешенность в поведении. Неспособны долго противостоять в конфликтах, меньше затрагивают глубинные чувства личности, стараются сгладить напряжение в самом начале. В конфликте часто выбирают сотрудничество, компромисс.

Выявлена взаимосвязь между наблюдаемыми характеристиками поведения, эмоциональным возбуждением, стилем социального взаимодействия субъектов медицинской практики и их психологическими типами. Так, набор персональных характеристик -- холеризм, экстраверсия, сила «super-ego» и «практический» тип личности сочетается с неуравновешенностью, минимальной уживчивостью с людьми, направленностью «на себя», хорошими организаторскими способностями в профессии, любое принятое решение отстаивает до конца, на любой случай жизни есть свои правила, ощущение черпает в практических действиях, в конфликте чаще вступает в конфронтацию и выбирает стратегию в конфликте -- соперничество. При когнитивном типе личности, не полагающейся на веру, меланхолизм, сила «super-ego», повышенная чувствительность ко всему, чуткость к другим субъектам медицинской практики делает его более комплементарным, в конфликте стратегия -- компромисс, сотрудничество, уходит от ситуации, но из-за непредсказуемости и неровности эмоциональных реакций бывает инициатором конфликта.

Таким образом, выбранная стратегия для разрешения конфликтной ситуации зависит от психических характеристик личности медицинского работника в условиях профессионального взаимодействия с коллегами и пациентами. Большее количество респондентов (91,5 %) имеет очень высокую, высокую и явно выраженную степень конфликтности.

В результате применения опросников, определяющих степень конфликтности субъектов и их выбор стратегии и тактики поведения, у исследуемых медицинских работников проявилась разные стили поведения в конфликте: 33 % - тенденция к конфликтности и явная тенденция действовать «напролом»; 58 % - средне выраженная тенденция к конфликтному поведению и средне выраженная тенденция к подавлению оппонентов в конфликте; 9 % - не выражена тенденция к конфликтности и действовать в конфликте давлением на других участников.

Проведенный анализ результатов исследований указывает на то, что:

· У исследуемых медицинских работников, имеющих очень высокую и высокую степень конфликтности, определилась выраженная тактика воздействия на оппонентов подавлением.

· Респондентам с умеренно выраженной степенью конфликтности свойственна средне выраженная тенденция воздействовать на оппонентов тактикой давления.

· Исследуемым с низкой степенью конфликтности не свойственно в поведении прибегать к тактике подавления других участников.

Таким образом, можно утверждать, что тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности личности и уровня конфликтогенности медицинского работника.

В Заключении подводятся итоги и формулируются выводы исследования в категориальном поле социологии медицины. Диссертантом констатируется, что в медицине, в отличие от других социальных институтов, у конфликтов есть серьезные причины. К основным относятся: сложившие в процессе реформирования российского здравоохранения социальные условия взаимодействия всех субъектов медицинской практики, условия труда специалистов, трансформация социального статуса медицинских работников и особенности имплицитной реакции на это изменение, специфика взаимоотношений внутри самой социально-профессиональной общности медицинских работников, иерархия структуры мотивации человека, вовлеченного в динамику интерсубъектных отношений в медицинской деятельности, -- то есть те причины, которые порождают латентные противоречия в медицинской среде, явно обнажающиеся в последствии в ситуациях конфликтного противодействия. Появившийся не так давно термин конфликтофобия отражает одну из глубинных причин возникновения социальных конфликтов во взаимоотношениях субъектов медицинской практики -- это неумение осуществлять осознанный и ответственный выбор решения, определяющего поведение в сложных жизненных обстоятельствах, поскольку выбор одной из альтернатив как правило означает отказ от другой, а это весьма болезненно для системы ценностных ориентаций и мотиваций большинства представителей категории медицинских работников. Конфликт в медицинской среде всегда захватывает систему социальных взаимодействий, межличностных и межгрупповых отношений медицинских работников, пациентов и их родственников, вскрывает интраперсональные мотивационные соотношения, детерминируя эмоциональную включенность участников конфликта в процесс его движения и развития.

Основные положения диссертационного исследования отражены в следующих публикациях автора

Монографии:

1. Волчанский М.Е. Конфликт в медицине. Монография. Волгоград,: Изд-во ВолГМУ, 2008. 10 п.л.

2. Чижова В.М., Волчанский М.Е., Чумакова М.И. Модель специалиста по социальной работе в здравоохранении. Монография. Волгоград, 2007. 8 п.л.

Статьи в научных журналах и изданиях:

3. Седова Н.Н., Чижова В.М., Волчанский М.Е., Сергеева Н.В. Междисциплинарные связи в преподавании биоэтики // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Волгоград - 2004. №10. 0,4 п.л.

4. Волчанский М.Е. Актуальные вопросы медицинской конфликтологии // Социология медицины. №2 (7). 2005. 0,2 п.л.

5. Поплавский А.Э., Волчанский М.Е. Конфликты в практике судебно-медицинской экспертизы // Социология медицины. 2005. №1. 0,2 п.л.

6. Чижова В.М., Волчанский М.Е., Чумакова М.И., Немировская Ю.В., Кривашеев С.А.Социальная работа и клиническая психология - помогающие профессии в системе здравоохранения // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2006. №4. 0,2 п.л.

7. Медведева Л.М., Волчанский М.Е. К вопросу становления системы социальной работы в России: исторический аспект // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2006. №3. 0,4 п.л.

8. Седова Н.Н., Волчанский М.Е. Социологический мониторинг реализации национального проекта «Здоровье» на территории Волгоградской области // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2007. №1 (21). 0,3 п.л.

9. Петров В.И., Аджиенко В.Л., Волчанский М.Е. Проблемы и перспективы клинических исследований в регионах России // Клиническая фармакология и терапия. 2008. №17. 0,2 п.л.

10. Волчанский М.Е., Качмазова Б.А., Кесаева Ж.Э. Социология медицины в медико-социальной работе // Социология медицины. 2008. №2. 0,2п.л.

11. Волчанский М.Е. Целостность личности врача: проблема и стратегия исследования // Философские, психолого-педагогические и социально-экономические проблемы современного высшего образования. Ставрополь, СевКавГТУ, 2000. 0,2 п.л.

12. Волчанский М.Е. Мотивационно-ценностные ориентации учащихся медицинских колледжей. Качество жизни - новая цивилизационная парадигма. Волгоград, ВФ МГУК, 2000. 0,3 п.л.

13. Волчанский М.Е. Исследование персонологии конфликта в среде студентов-медиков // Культура и образование: проблемы и перспективы развития. Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. 3 п.л.

14. Волчанский М.Е. Управление социально-конфликтогенным потенциалом студенчества // Образование в России: медико-психологический аспект. Калуга: КГПУ, 2001. 0,2 п.л.

15. Волчанский М.Е. Факторы формирования конфликтогенности студенчества - будущих врачей // Гуманитарное образование и медицина. Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. 0,5 п.л.

16. Волчанский М.Е. О формировании духовно-ценностных ориентаций в образовании российской молодежи // Философские и психолого-педагогические проблемы современного высшего образования. Кисловодск: изд. СевКавГТУ, 2001. 0,2 п.л.

17. Волчанский М.Е. Отношение к девиации студентов медицинского ВУЗа // Материалы конференции студентов и молодых ученых ВМА. Волгоград, 2001. 0,2 п.л.

18. Волчанский М.Е., Волчанская Т.В. Изучение коммуникативных умений студентов медицинского вуза // Культура и образование: проблемы и перспективы развития. Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. 0,3 п.л.

19. Волчанский М.Е. Профилактика конфликтогенного потенциала студенчества // Образование в России: медико-психологический аспект. Калуга: КГПУ, 2002. 0,5 п.л.

20. Смоленов И.В., Волчанский М.Е. Клинические испытания в педиатрической практике: Современный российский опыт // Этическая экспертиза биомедицинских исследований с участием человека. Волгоград, 2003. 0,5 п.л.

21. Волчанский М.Е., Гукасян А.В., Котовская О.В. Конфликт социальных ролей в клинических испытаниях с участием человека // Гуманитарное образование и медицина. Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. 0,6 п.л.

22. Попова Е.Г., Волчанский М.Е. Некоторые причины конфликтов в амбулаторно-поликлинической практике // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград, 2004. 0,4 п.л.

23. Чудинова И.Э., Волчанский М.Е. Проблема трансформации отечественного здравоохранения // Социология медицины - реформе здравоохранения // Волгоград, 2004. 0,4 п.л.

24. Поплавский А.Э., Волчанский М.Е. Конфликты в судебно-медицинской экспертизе // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности // под общ. ред. С.Г. Стеценко. М., ИГ «Юрист», 2004. 0,3 п.л.

25. Ковалева М.Д., Волчанский М.Е. Социальный контекст здоровья и болезни // Человек в современных философских концепциях. Волгоград, «Принт», 2004. 0,4 п.л.

26. Волчанский М.Е. Профессиональная социализация студентов-медиков // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты социализации человека. Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2005. 0,3 п.л.

27. Волчанский М.Е. Этико-правовые конфликты в клинических испытаниях // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы V Международной конференции. М., 2005. 0,3 п.л.

28. Волчанский М.Е. Современная организационно-методологическая проблематика клинической психологии в России // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. Волгоград, 2005. 0,3 п.л.

29. Волчанский М.Е. Социопсихологический контекст современных конфликтов в медицине // Материалы 54-й научной конференции проф.-преп. коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященная 70-летию вуза. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. 0,2 п.л.

30. Волчанский М.Е. Конфликтологический аспект социальных отношений в медицинской среде // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. 0,3 п.л.

31. Волчанский М.Е., Крепкогорская Р.В. Коммуникативная компетентность психолога и специалиста социальной работы в медицине // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. Волгоград, 2005. 0,2 п.л.

32. Волчанский М.Е., Волчанская Т.В. Социально-психологическая адаптация личности как составляющая ее социализации // Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук. Волгоград, 2006. 0,2 п.л.

33. Чижова В.М., Волчанский М.Е. Взаимосвязь в преподавании естественнонаучных и гуманитарных дисциплин: интеграция или констелляция? Междисциплинарная интеграция в медицинском вузе // под ред. академика РАМН В.И.Петрова. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. 0,2 п.л.