Курортный регион как социальное пространство медицины

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

КУРОРТНЫЙ РЕГИОН КАК СОЦИАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО МЕДИЦИНЫ

14.00.52 - социология медицины

ШЛЯПНИКОВА Марина Николаевна

Волгоград 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Официальные оппоненты:

доктор социологических наук, профессор Байдалова Ольга Васильевна, Академия государственной службы, г. Волгоград

доктор социологических наук, профессор Ильин Виктор Григорьевич, Институт туризма и сервиса, г. Ростов

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зборовский Александр Борисович, НИИ ревматологии РАМН, г. Волгоград

Ведущая организация:

Ставропольский государственный технический университет

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент Л.М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы исследования. Региональный подход в здравоохранении широко распространен и ни у кого не вызывает сомнений. Достаточно сослаться на Национальный проект «Здоровье» и вынужденные корректировки реформы здравоохранения там, где интересы регионов почему либо не учитываются. В то же время, здравоохранение как система организаций и медицина как социальный институт достаточно сильно отличаются принципами структурирования, поэтому социальное пространство медицины связано с региональным пространством здравоохранения неимплицитно. Строго говоря, принципы дефрагментации медицинской науки и практики основаны не на территориально-экономическом делении общества, а на биосоциальной природе потребностей в медицинских вмешательствах. Поэтому любая попытка универсализации медицинских стандартов по территориально-экономическим критериям рано или поздно наталкивается на невозможность их адекватной реализации. И, тем не менее, региональный подход в медицине эффективен. Только понятие «регион» здесь нуждается в уточнении. социология медицина курортный реформирование

Доказательством этого может служить бинарный характер региона как пространства медицины и пространства здравоохранения на тех территориях, которые традиционно включают курортные зоны. Формы медицинского обслуживания на курорте отличаются для местных жителей и для целевых групп отдыхающих. В последние годы наметилась тенденция трансформации курортных зон в рекреационные. Медицинская ценность курортов искусственно принижается, медицинские услуги вытесняются досуговыми, развлекательными. В связи с этим необходимо подтвердить или опровергнуть региональный статус курорта. В первом случае можно говорить о приоритете медицинского планирования развития курортов, во втором - о поглощении их туристическим и рекреационно-досуговым бизнесом. Эта последняя тенденция типична для многих западных стран, где курорт приравнивается к зоне отдыха какого-то региона, но в самостоятельный регион не выделяется. Происходит это потому, что на таких территориях не реализуются лечебно-оздоровительные цели. Сейчас есть опасность того, что реализация Федеральной программы «Юг России» в направлениях, посвященных развитию курортов, пойдет именно в этом, западном направлении, не соответствующем культурно-историческим традициям нашей страны.

Если медицинская ценность курорта примет системообразующий характер, можно будет устранить стихийность в развитии и досуговой сферы курортов. И здесь медицинские критерии регионального подхода могут сыграть решающую роль. Решить эту задачу можно только в категориальном поле социологии медицины, как интегративной дисциплины, позволяющей провести компаративный анализ медицинской и социальной составляющей развития отечественных курортов.

С другой стороны, для самой социологии медицины регионализм будет новым подходом, до сих пор не применявшимся.

Степень разработанности проблемы. В отечественной социологии понятие региона обрело когнитивный статус в 90-е годы, когда нарушилось единое социокультурное, экономическое и административно-политическое пространство России, возникли восемьдесят девять субъектов федерации, произошел экономический раздел, изменилась политико-правовая система. Постепенно регионы стали обретать все большую самостоятельность на различных уровнях, в первую очередь - на уровне управления. Таким образом, если в советский период регион выступал как элемент социальной системы, часть целого, то в постсоветском социуме он выступает как самостоятельная система. Эта проблема подробно рассмотрена в работах А.Г. Гринберга, А.С. Маршаловой, Н.Н. Некрасова, Б.Б. Родоман, В.Д. Сухорукова, А.А.Бондарева, О.В.Байдаловой и др. Их взгляды обсуждаются нами во втором параграфе первой главы диссертации.

Региональный подход в здравоохранении применяется как на международном уровне (документы ВОЗ), так и на российском. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова В.И., Ю.Д.Щепина и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи на региональном уровне.

Региональное пространство медицины - понятие новое и до сих пор в литературе не встречалось.

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Б.Л., Лилякова П.А.,Дешина В.Е, Разумова А.Н., Мамишева С.Н., Яковенко Г.В., Крошнина С.М. и др. Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами. В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов Проблема противоречия лечебно-оздоровительной и рекреационно-развлекательной функций курорта затрагивалась, но не анализировалась подробно, поэтому имеет смысл говорить о степени разработанности отдельных ее аспектов.

Курортология как самостоятельная научная дисциплина у нас юридически не признана, хотя фактически существует. Мы имеем ввиду тот факт, что даже в номенклатуре специальностей научных работников курортологии нет. Все работы в этой области идет под грифом «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия», что, на наш взгляд, не совсем верно и уж совсем не отвечает потребностям в осмыслении рекреативных составляющих курортного лечения. Мы нашли некоторые работы, где лечение рассматривается как отдых, и выясняются соответствующие параметры данного процесса. Это работы А.М.Яроша, Б.Н.Семенова, Н.А.Данилина, С.А.Лагуточкина, В.Г.Бокши, Л.А.Сарьян, Н.Ф.Давыдкина и др.

Социологические исследования в курортных регионах проводятся по заказам местных администраций и их результаты редко попадают на страницы печати. Что же касается методов изучения данной проблемы, то наиболее эффективными являются разработки в области социологии медицины А.В.Решетникова, В.В.Деларю, S.Williams, V.Schmiedе, R.Dingwall и др. В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (В.Архангельский, М.Чудновская, М.Шляпникова, Д.Казначеев, В.Варданянц). Эти публикации затрагивают различные аспекты социологии курорта, но пока не позволяют говорить о появлении определенного направления в социологии медицины.

Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в до рыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому мы сошлемся на работы таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic.

Поскольку проблема регионально образующей роли потребления медицинских услуг на курорте до сих пор не формулировалась, то и специальных работ, посвященных этой теме ни в западной, ни в отечественной социологии медицины нет.

Цель исследования - обосновать концепцию курортного региона как социального пространства медицины и определить задачи социологии медицины в изучении данного феномена.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

· определить методологические принципы регионального подхода в социологии медицины;

· выявить социально-экономические предпосылки и следствия бинарного характера развития регионального здравоохранения;

· описать медицинский статус курорта в единстве его рекреационно-досуговой и лечебно-оздоровительной функций;

· показать социальные условия реализации лечебно-оздоровительной функции курортов в современной России;

· исследовать качество медицинской помощи и качество жизни пациентов-отдыхающих в условиях курортного региона;

· проанализировать предоставление медицинских услуг как регионально образующую функцию курорта;

· определить задачи социологии медицины в реформировании курортных регионов России.

Объект исследования - курортный регион.

Предмет исследования - особенности оказания медицинской помощи и предоставление медицинских услуг в условиях курорта.

Гипотеза исследования. Рассмотрение медицинского статуса курорта показало, что лечебно-оздоровительная функция может быть регионально образующей, но в современных условиях не выдерживает конкуренции с рекреационно-досуговой. Тем не менее, медицинский смысл понятия «курортный регион» очевиден. Более того, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий на курортах неизменно расширяется и модернизируется. Встает вопрос - что же выступает системообразующим фактором сохранения курортом своей медицинской предопределенности? Мы полагаем, что в социологии медицины целесообразно рассматривать не узко-лечебные характеристики курорта, а способ реализации возможностей курорта как региона для лечения и отдыха. Но для этого необходимо выбрать адекватное исследовательское поле.

Очевидно, что в последние годы лечебно-оздоровительные функции курорта расширяются за счет не столько реабилитационных, сколько профилактических мероприятий. Медицинский смысл остается, но он интериоризируется посетителями курорта в терминах рекреации, профилактический смысл ее остается умозрительным. Поэтому необходимо определить функциональный инвариант пребывания на курорте. Ясно, что отдых в курортном регионе сам по себе оказывает оздоравливающее действие. Однако в сознании потребителей этого отдыха подобная установка не отражается как целевая. Тем не менее, все отдыхающие занимаются на курорте однотипной деятельностью. Какой? Общее для всех указанных групп приезжающих на курорт то, что они являются потребителями курортных услуг. А поскольку собственно курортными являются только оздоровительные (в том числе непосредственно медицинские) услуги, то общим основанием для оценки курорта именно как региона может быть потребление и предоставление лечебно-оздоровительных услуг. Это тот инвариант, который и надо рассматривать.

Научная новизна исследования состоит в концептуальном обосновании статуса курортного региона как социального пространства медицины и формулировке нового направления в развитии социологии медицины - медицинской регионалистики.

Диссертантом проведена экспертиза международных документов и обнаружено, что они могут быть полезны при определении региона как социального пространства здравоохранения лишь частично, внутригосударственное региональное деление может задавать свои, отличные от международных стандартов региональные параметры организации систем охраны здоровья. А поскольку социология медицины до сих пор использует социально-экономические переменные в качестве региональных, это может негативно сказаться на достоверности получаемых результатов.

Проанализировав статусные характеристики региона как территориально-социального образования, диссертант выделил позиции, существенные для социологии медицины, доказав, что здравоохранение в данном аспекте представляет собой особую подсистему каждого региона. Однако региональные границы медицины, как науки и практики, не совпадают с границами этой подсистемы.

Диссертант изучил систему здравоохранения регионов Юга России и показал, что в тех из них, где существуют обширные курортные зоны, существует прямая и обратная связь между социально-экономической жизнью региона и системой здравоохранения в нем. Там, где эта система носит бинарный характер, такая связь является очевидной.

Диссертант установил, что в курортном регионе рекреационно-досуговая деятельность развивается интенсивнее, чем лечебно-оздоровительная, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации. Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов деятельности может быть решена в рамках концепции курорта как региона, структурированного в соответствии с целями оказания медицинской, а не какой либо иной помощи населению.

Диссертант доказал, что степень использования оздоровительного потенциала курортов зависит непосредственно от двух факторов: оптимизации оказания медицинской помощи и оптимизации ее потребления. Именно взаимодействие медицинских работников и отдыхающих (как пациентов и как клиентов-потребителей курортных услуг) структурирует региональность курорта.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Несовпадение региональной структуры здравоохранения и медицины обусловлена тем, что а) организация медицинской помощи в разных регионах идентична либо имеется ее инвариант в каждом регионе, преобладающий над количественными территориальными различиями и б) внутри одного региона могут существовать две различные системы медицинской помощи.

2. Наличие возможностей для развития курортного района предопределяет двойственный характер системы медицинской помощи, которые «задают» два направления социальной политики - «курортное» и «региональное». И уже на этой основе формируются бинарные отношения в сфере экономики, политики, культуры.

3. Социологическое исследование отношения отдыхающих к качеству оказания медицинской помощи в курортном регионе показало, что их оценки выше, чем в группе пациентов, оценивающих качество медицинской помощи (КМП) в лечебных учреждениях. Однако проблемы возникают с предоставлением платных (не входящих в стоимость путевки) медицинских услуг. Формирование рынка этих услуг должно быть частью региональной политики, но для этого необходимо признание курорта в качестве самостоятельного региона.

4. Качество жизни у отдыхающих по многим параметрам выше, чем среднестатистическое для людей с подобными заболеваниями и у местных жителей. Но это объясняется не столько стадией ремиссии, в которой находятся пациенты санатория, сколько психоэмциональным состоянием в комфортной курортной среде. Следовательно, применение критерия качества жизни позволяет подтвердить бинарный характер медицинских услуг в условиях курорта, связанный с бинарностью группы пациентов: «первичные» пациенты (в основном, местные жители) и «вторичные» пациенты - отдыхающие, которые уже прошли лечение в своем регионе и являются реабилитантами в курортном регионе.

5. Теория потребления медицинских услуг является методологией исследования медицинских параметров санаторно-курортного обслуживания, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Анализ качества и особенностей потребления медицинских услуг в санаторно-курортной сфере требует пересмотра доминирующей профессиональной роли медицины, возвращении альтернативных медицинских систем, преемственности в потреблении медицинских услуг.

6. Принципиальным отличием курортов России от западных, является развитость медицинского обслуживания. На Западе основное курортное учреждение - многозвездочная гостиница, сервис и развлечения. В России системообразующим фактором курорта всегда являлась курортная медицина. В условиях рыночной экономики она может составить конкуренцию досугово-развлекательной функции курорта только путем расширения номенклатуры и повышения качества медицинских услуг, предоставляемых на курорте.

7. Курортная медицина как сегмент курортного обслуживания и самостоятельный вид услуг, теоретически является приоритетом деятельности курорта. Однако дифференциация предоставителей медицинских услуг на курорте не позволяет пока создать единую систему контроля качества медицинского обслуживания отдыхающих. Региональный подход к организации курортного обслуживания может решить эту задачу.

8. Курортный регион принципиально отличается от системы здравоохранения как субрегиональной структуры интеграцией лечебно-оздоровительной и рекреационно-досуговой функций. Это, в свою очередь, предполагает создание специфичной социальной инфраструктуры и позволяет говорить о системе медико-реабилитационных услуг как регионально образующем факторе.

9. Социология курорта соотносится с социологией медицины по принципу пересекающихся множеств. Для социологии медицины приоритетным в изучении курорта является исследование КМП, КЖ (качества жизни), компаративный анализ медицинских и немедицинских услуг. Следует считать ошибочным выбор исследовательского поля в соответствии с административными критериями определения региона. Для социологии медицины границы региона определяются областью функционирования субъектов медицинской деятельности, объединенных общей задачей. В этом смысле курорт, как предмет интереса социологии медицины, выступает в качестве региона, несмотря на отсутствие соответствующего административного статуса.

Методологическая база исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы экономической социологии, психологии, методики конкретно-социологических исследований. В диссертации критически использованы методы регионалистики.

Конкретные социологические исследования включали методы контент-анализа, анкетирования, интервьюирования, простого наблюдения. Методы медицинской статистики применялись ограниченно.

Теоретическая и практическая значимость исследования. В теоретическом отношении результаты исследования могут стать основой нового направления в социологии медицины - медицинской регионолистики. Определенные диссертантом перспективы развития социологии курорта и полученные данные могут стать теоретической основой социальных программ развития курортных регионов на основе совершенствования их медицинской базы.

В практическом отношении выводы работы могут быть использованы для корректировки и экспертизы реализации Федеральной программы «Юг России» в разделе совершенствования курортной сферы, предотвращения вытеснения медицинских услуг курортов досугово-развлекательными, стихийности формирования рынка курортных услуг, нерациональной коммерциализации сферы курортного обслуживания.

Материалы диссертации могут использоваться и используются в учебных курсах (преддипломное образование), подготовке врачей-курортологов (постдипломное образование) и менеджеров курортного обслуживания (додипломное образование).

Апробация работы. Диссертант обсуждал материалы исследования на научных форумах различных уровней (Москва, 2003, 2005, 2007; Волгоград, 2002, 2004, 2007; Ставрополь, 2003, 2005; Сочи,2006, Пятигорск, 2007; Istanbul, 2002, Sydney, 2004, Hurgab, 2006, Beijin, 2006 и др.). По материалам диссертации разработаны и читаются элективные курсы «Социология курорта» и «Курортная услуга» в РГГУ, обеспеченные авторскими учебно-методическими пособиями. Под руководством диссертанта разработана программа социологического мониторинга «Отношение отдыхающих к медицинскому обслуживанию на курорте», мониторинг проводится с 2004 г. в гг. Кисловодске и Сочи.

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы (419 источников). Объем работы - 340 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении формулируется проблемная ситуация, цель, задачи и гипотеза исследования, показывается его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, обосновывается выбор методологии исследования.

В Главе 1 «Методология регионального подхода в социологии медицины» отмечается, что идея, пронизывающая все последние документы Всемирной Организации Здравоохранения, заключается в том, что прогресс в области здравоохранения, включая быстрое и устойчивое распространение неотложных видов лечения, зависит от жизнеспособных национальных и местных систем здравоохранения. В большинстве стран без развития систем медико-санитарной помощи, являющихся достаточно сильными для реагирования на нынешние проблемы, прогресс в направлении достижения приемлемых уровней здоровья будет лишь незначительным и краткосрочным. Для придания стимула этому процессу ВОЗ в настоящее время ставит своей главной целью достижение результатов в конкретных регионах мира. Но понятие «регион» в административном и в медицинском отношениях часто не совпадают по объему и содержанию. Поэтому диссертант исследует региональные подходы в документах Всемирной Организации здравоохранения, чтобы показать их специфику. Этому посвящен § 1.1 «Региональные принципы организации здравоохранения на международном и европейском уровне».

Состояние здоровья населения в начале XXI столетия характеризуются двумя крупными тенденциями: замедлением преимуществ и увеличением различий в отношении здоровья; а также увеличивающейся сложностью бремени болезней. Нестабильное состояние здоровья в условиях социальной, экономической и политической неустойчивости проявляется повсюду. ВОЗ считает, что региональные системы здравоохранения должны быть усилены. Предлагается подход к укреплению систем здравоохранения на основе главных принципов первичной медико-санитарной помощи, сформулированных в Алма-Атинской декларации 1978 г.: всеобщего доступа и охвата на основе потребностей; справедливости в отношении здоровья в качестве части развития, ориентированного на социальную справедливость; участия общины в определении и осуществлении повесток дня в области здравоохранения; и межрегиональных подходов к здоровью. Хотя эти принципы остаются действительными, они могут быть повторно интерпретированы с учетом значительных изменений в области здравоохранения, происшедших за последние почти 30 лет. В документах ВОЗ уточняется концептуальная основа развития систем здравоохранения, определяемых первичной медико-санитарной помощью, изучается вопрос о том, как национальные и региональные системы здравоохранения могут противостоять четырем крупным современным проблемам: глобальному кризису рабочей силы в здравоохранении; неадекватной медико-санитарной информации; отсутствию финансовых ресурсов; и задачами управления здравоохранения на национальном, региональном и мировом уровнях. Несмотря на то, что этот вопрос еще детально не изучен, страны сгруппированы в зависимости от их географического положения или на основании традиционно сложившегося (но во все меньшей и меньшей степени) деления по принципу принадлежности к таким образованиям, как Европейский союз (ЕС), страны Центральной и Восточной Европы (СЦВЕ) и новые независимые государства бывшего СССР (ННГ). (Выделено мной - М.Ш.) Хотя в целом уровни здоровья в Европейском регионе одни из самых высоких в мире, все документы ВОЗ указывают на значительное неравенство как внутри стран, так и между ними. Наиболее заметна постоянно расширяющаяся брешь в ожидаемой продолжительности жизни и в ожидаемой продолжительности здоровой жизни между странами Западной и Восточной Европы на фоне особенно резкого уменьшения этих показателей в СНГ, в основном по причине преждевременной смертности среди взрослой части мужского населения.

Общие уровни здоровья в Европейском регионе относятся к числу самых высоких в мире. Так, например, только в 2003 г. из-за имевших место в течение этого же года смертей или новых случаев заболеваний или травматизма по расчетным данным было утрачено 153,1 млн. DALYs (число лет жизни, утраченных в результате инвалидности). Эта цифра соответствует 10,4% от глобального суммарного показателя (1472 млн. DALYs), что намного меньше, чем доля населения Региона по отношению к численности населения всего мира (14,4%). Тем не менее, с точки зрения масштабности бремени болезни внутри Региона существуют довольно ощутимые различия.

Для Европейского региона ВОЗ существуют субрегионы, выделяемые, в основном, по социально-политическим критериям. Экономический статус этих субрегионов присутствует, но в «снятом» виде. Однако, настораживает одно обстоятельство. Региональная специфика и на мировом, и на европейском уровне представлена в документах ВОЗ как характеристика распространенности тех или иных заболеваний. Вряд ли эта распространенность может быть объяснима только экономическими факторами как в докладе ВОЗ или только социально-политическими, как в европейском докладе. За рамками рассмотрения остаются этнические особенности, национально-культурные традиции. Между тем известно, что существуют заболевания, специфичные для конкретных народов (например, периодическая болезнь), существуют культурные традиции, направленные на профилактику определенных болезней (запрет на употребление в пищу свинины в жарких мусульманских странах), традиции, связанные с охраной здоровья в конкретных климатических зонах (повышенное употребление алкоголя в холодных северных странах). О том, как влияют эти особенности на общую картину заболеваемости, в анализируемых докладах ничего не говорится. По мнению диссертанта, это связано с некорректным употреблением понятия «регион» в применении к системам здравоохранения. Привычная социально-политическая трактовка здесь должна быть скорректирована в соответствии с внутренними закономерностями формирования здоровья/болезни.

Региональный подход в здравоохранении предполагает, казалось бы, простое распределение характеристик здравоохранительной системы согласно имеющемуся в государстве региональному делению. Однако, как показано выше, ВОЗ понимает под регионом одно, европейское медицинское сообщество - другое, внутри государств могут быть новые варианты регионализации здравоохранения. Разумеется, виноваты в этой неопределенности не медики и не организаторы здравоохранения, ведь понятие «регион» имеет отчетливую социальную природу. Но тогда встает вопрос о правомерности его употребления в медицине, а ведь вся медицинская статистика строится сейчас на принципе регионального разделения данных. Очевидно, необходимо определить, что понимается под регионом в социальных науках, чтобы сопоставить эту трактовку с принятыми стандартами здравоохранения. Этому посвящен §1.2 «Социальный смысл понятия «регион».

Понимание региона существовало еще в советский период и воспринималось как «совокупность различных видов производительных сил и производственных отношений». В этой связи регион был предметом экономической науки, которая описывала его с точки зрения территории, специализации и экономических связей. В отечественной социологии понятие региона обрело когнитивный статус в 90-е годы, когда нарушилось единое социокультурное, экономическое и административно-политическое пространство России, возникли восемьдесят девять субъектов федерации, произошел экономический раздел, изменилась политико-правовая система. Постепенно регионы стали обретать все большую самостоятельность на различных уровнях, в первую очередь - на уровне управления. Таким образом, если в советский период регион выступал как элемент социальной системы, часть целого, то в постсоветском социуме он выступает как самостоятельная система.

В работе анализируется большое количество определений региона, существующих в отечественной социологической, экономической и политической литературе. Диссертант приходит к выводу, что все эти определения включают экономические признаки, но не включают таких показателей как заболеваемость, качество жизни, потребление медицинских услуг, которые образуют, строго говоря, самостоятельную систему, хотя и детерминированную территориально-экономическими условиями, но детерминированную не жестко, а иногда и парадоксально. Да и сам термин «система» в отношении объектов территориального управления не является универсальным.

Понимание региона как историко-культурной зоны синтезирует объект политологического анализа и субъект политики и общественных отношений. В результате регион может быть эксплицирован как политическая самобытность, которая может принимать самые различные политические формы. Данная трактовка стала определяющей при формировании понятия «регион» в Декларации о регионализме в Европе, принятой в 1996 году в странах Европейского Союза. Как ни странно, такая трактовка гораздо ближе к социомедицинскому смыслу понятия «регион». Действительно, в здравоохранении речь может идти об организации медицинской помощи только тогда, когда объект этой помощи определен как популяция пациентов (потенциальных или актуальных), имеющая свою историю, свои народные методы лечения, свои, типичные для данной общности, заболевания и т.п. Никакие экономические преобразования не могут изменить биологическую сущность человека и историю ее социального проявления, с которой, собственно, и имеет дело медицина. Административные «переделы» регионов, их «перекраивание» на карте никак не изменят генетические линии населяющих данные территории людей. Поэтому, когда образуется, например, Пермский край (Пермская область + Коми-Пермяцкий НО), встает вопрос - должны ли унифицироваться системы оказания медицинской помощи простым слиянием или они должны сохранять внутреннюю дифференциацию, связанную, в частности, с этническими особенностями разных групп населения? Соответственно, в социологии медицины может преобладать политическая трактовка региона, что позволяет проводить только исследования на институциональном уровне, или экономическая трактовка, или в качестве региональных будут использованы какие-то нозологические шкалы? Пока политический смысл понятия «регион» выступает как приоритетный.

Региональная система представляет собой целостное образование сама по себе. В этой связи можно эксплицировать несколько подсистем региона, среди которых целесообразно выделить следующие: эколого- географическая; социальная; производственная; финансовая; политическая. Автор предлагает выделять и медико-здравоохранительную. Но ее границы могут не совпасть с границами территориальными данного региона, т.к. она выделяется не по тем признакам, по которым выделены вышеперечисленные подсистемы. Дело в том, что социальная подсистема региона, как предполагается, включает и здравоохранение. Однако, это механистический подход. Здоровье, конечно, является ценностью социальной, но, одновременно, и экономической, и политической, и культурно-исторической, и биологической и т.п. Здоровье «не помещается» в рамки какой-то подсистемы. Поэтому об организации здравоохранения в указанном смысле говорить можно, а о здоровье и медицине в целом - нельзя. Следовательно, социология медицины ( в отличии от такой дисциплины как организация здравоохранения) не может опираться на предложенную структуру.

Региональный мониторинг - один из основных путей стабилизации процесса региональной сегментации. Но следует обратить внимание, что медико-социологический мониторинг дает иную сегментацию, нежели экономический, правовой или политический мониторинг. Так, например, мониторинг по «эпидемии» отравлений некачественными спиртосодержащими веществами, проводившийся в 2006 г. В Астраханской области, дал показатели увеличения этих заболеваний в северных районах области и снижения - в южных. Впоследствии выяснилось, что в северные районы доставлялись суррогаты из соседней, Волгоградской, области, а в южные не доставлялись. Таким образом, традиционный региональный подход в анализе эпидситуации применяться не мог.

Аналогичный пример можно привести по поводу эпидемиологической ситуации 2003 - 2004 гг. по лихорадке Западного Нила. Вспышка произошла в станице Обливской Ростовской области, но регион распространения был определен как часть восточных районов Ростовской области и северо-западных районов Волгоградской области, причем, оказалось, что координация эпидемиологических мероприятий эффективна именно на базе Волгоградской области (учреждения, кадры, методы профилактики и лечения). Поэтому социологический мониторинг эпидситуаций почти всегда носит межрегиональный характер.

Существует несколько принципов классификации региональных систем. Оптимальной, по мнению диссертанта, является классификация, разработанная сотрудниками Института экономики и организации промышленного производства СО РАН: традиционно-отсталые и слаборазвитые; депрессивные; традиционно-развитые, или высокоразвитые; регионы, имеющие ресурсы федерального значения, или программно развивающиеся. Характеристика организации здравоохранения регионов осуществляется именно по данному принципу. Это закономерно, поскольку организация всегда связана с экономическими затратами. Но если рассмотреть потребность в медицинских вмешательствах, то необходимо выбирать уже другой критерий. Так, например, геронтологическая помощь должна планироваться в регионах с большим количеством населения пожилого возраста, а они могут быть как традиционно-развитыми, так и традиционно-отсталыми. Например, на Северном Кавказе большое число долгожителей, однако, в равнинных регионах их меньше, а в предгорных и прибрежных - больше.

Таким образом, регион возникает в результате процесса сегментации, затрагивающего экономический, социокультурный и политический уровни целостной системы (страны). Можно предположить, что здравоохранение в данном аспекте представляет собой особую подсистему каждого региона. Диссертант считает, что его взаимодействие с другими институциональными компонентами общества может быть следующим: а) организация медицинской помощи в разных регионах идентична либо имеется ее инвариант в каждом регионе, преобладающий над количественными территориальными различиями и б) внутри одного региона могут существовать две различные системы медицинской помощи.

Если для доказательства первого тезиса достаточно сравнить отчеты комитетов или министерств здравоохранения субъектов Российской Федерации, то для доказательства второго положения, которое высказано впервые в нашей литературе, необходимо было провести специальный анализ. Этому посвящен § 1.3 «Социально-экономические предпосылки и следствия бинарного характера развития регионального здравоохранения (на материале Ставропольского края)».

Если пользоваться методикой государственных статистических организаций, министерств и ведомств, то понятие «регион», как уже отмечалось, в системе здравоохранения совпадает с территориально-хозяйственной единицей. На самом деле именно в плане предоставления и потребления медицинской помощи такой подход является ошибочным и приводит к диспропорциям реформы здравоохранения, которые сейчас отмечаются всеми. Отождествление потребителей медицинских услуг с населением региона является социологической ошибкой. Это показано на примере Ставропольского края, в состав которого входит курортный район Кавказских Минеральных Вод. Здесь ярко видно, что медицинское и административное понятие «регион» не совпадают. Опираясь на данные о социальном портрете Ставропольского края, подготовленном сотрудниками Ставропольского государственного университета В.С. Белозеровым, Н.А. Щитовой, П.П. Турун, В.М. Эшроковым и А.Н. Паниным, диссертант вычленил социально-экономические предпосылки дефрагментации региона как социальной единицы в операциональном поле здравоохранения.

Социальные преимущества: устойчивый рост численности населения за счет миграционного притока; более высокая продолжительность жизни, обусловленная благоприятным климатом и социальными причинами; развитие малого бизнеса, смягчившего напряженность на рынке труда городов; устойчивость традиционалистских стратегий адаптации с помощью личного подсобного хозяйства, ставшего основным источником доходов сельского населения; ускоренное развитие высшего образования в нескольких центрах. Наличие условий для развития рекреационной, реабилитационной и туристской деятельности (район Кавказских Минеральных Вод).

Социальные проблемы: пограничное положение и близость "горячих точек", значительные потоки вынужденных переселенцев и проблемы их адаптации; растущие этнические миграции и усиление мигрантофобии; нарастающее отставание легальных доходов населения края от других "русских" регионов юга и части республик; повышенный уровень бедности; рост социальных болезней, обусловленных бедностью; недостаточно развитая социальная инфраструктура, испытывающая сильные перегрузки из-за роста населения - в основном, за счет миграции. С одной стороны миграция существенно влияет на санитарно-эпидемиологическое благополучие в регионе, а с другой при миграции, особенно вынужденной возникают разнообразные факторы риска для здоровья самого мигранта и членов его семьи. Кроме того, в изученных нами программах помощи мигрантам, практически, никак не отражены этнические данные, относящиеся к здоровью. Между тем, потоки переселенцев в Ставропольский регион имеют ярко выраженные этнические отличия. Показатели здоровья в разных миграционных потоках (свободная и вынужденная миграция) существенно различаются. Контингенты вынужденных переселенцев имеют худшие характеристики здоровья по сравнению с оседлым населением как по медико-демографическим характеристикам, так и по уровню заболеваемости. При этом переселенцы из соседних республик Северного Кавказа отличаются по структуре заболеваемости от переселенцев из среднеазиатских республик: у них больше распространены сердечно-сосудистые заболевания, простудные заболевания, тогда как выходцы из Средней Азии страдают чаще кожными болезнями, гепатитами, среди них больше наркозависимых.

Принципиальным является то, что важная роль в экономике края принадлежала рекреационной сфере. Наряду с Черноморским побережьем Кавказа район Кавказских Минеральных Вод считался ведущим рекреационным районом страны. Социально-экономический кризис привел к резкому сокращению спроса на рекреационные услуги лечебного профиля и к кризису городов-курортов: сократился поток отдыхающих, стали убыточными многие санатории и другие учреждения отдыха, снизилась численность занятых в курортно-туристическом хозяйстве. С 2003 г. число отдыхающих устойчиво растет, рекреационная отрасль возрождается, но приток инвестиций в этот сектор экономики явно недостаточен. Край остается мало привлекательным для крупных инвестиционных проектов, в том числе из-за проблем безопасности и угрозы терроризма. Проблему может помочь решить Федеральная целевая программа «Юг России» (2006 г.), но пока ее реализация только в самом начале.

Все это говорит о том, что используемые для оценки состояния здоровья и развития здравоохранения социально-демографические показатели в Ставрополье могут дать весьма искаженную картину. Относительное благополучие края выглядит менее явным при анализе внутрирегиональных различий. Разница в продолжительности жизни населения, живущего в разных городах и административных районах, достигает 7,6 лет. Дольше живет население Кавказских Минеральных Вод (КМВ), южных и восточных полиэтничных районов, где выше доля кавказских и тюркских национальностей, в то время как в сельских районах с преобладанием славянского населения продолжительность жизни ниже среднероссийских показателей и составляет 64-65 лет.

Одна из важных проблем социальной сферы -- снижение доступности медицинского обслуживания. С 1992 по 2002 г. в крае было закрыто 37 участковых больниц, 4% зданий больниц находится в аварийном состоянии, 40% требует капитального ремонта. Число больничных коек сократилось на четверть, до 91 на 10 тыс. жителей, это один из самых низких показателей среди крупных регионов России. Благоустройство медицинских учреждений, особенно в сельской местности, остается крайне низким: 40% из них не имеет горячего водоснабжения, 16% -- канализации, 9% -- центрального отопления. С 2006 г. в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» больше внимания стало уделяться сельским ЛПУ, повысились оклады участковых врачей, в эту структуру начали возвращаться квалифицированные кадры, но преемственность была прервана, поэтому восстановление отрасли идет крайне медленно.

Здесь следует отметить, что медленнее всего восстанавливается структура ЛПУ в городах КМВ. Это вызвано, как ни парадоксально, наметившимся «курортным бумом». Инвестиции в санаторно-курортное дело возросли, но доходы также достаются инвесторам. Однако привлекательность бурно возрождающейся сферы санаторно-курортного обслуживания мешает восстановлению кадрового потенциала муниципальных и государственных ЛПУ. Молодые врачи охотнее идут работать в «благополучные» санатории и частные пансионаты, чем в муниципальное здравоохранение.

Поскольку принципиальное отличие региона - наличие обширной курортной зоны с развитой социальной сферой - представляется ключевым в определении характера регионального здравоохранения, в диссертации дается сравнение некоторых показателей социального развития Ставропольского края с соседней Ростовской областью, где курортный сектор не выделяется как отдельный (небольшая зона Азовского побережья не может конкурировать с КМВ). Оказалось, что имеются существенные отличия в интегральных индексах двух соседних субъектов РФ, которые диссертант расценил как следствие включения в один из них относительно самостоятельного курортного района с собственной инфраструктурой. Поэтому «ставропольские» индексы не могут быть выражены однозначно - как «ростовские». С одной стороны, наличие возможностей для развития курортного района предопределило двойственный характер системы медицинской помощи. А затем именно в системе здравоохранения Ставропольского края стали реализоваться два направления социальной политики - «курортное» и «региональное». И на этой основе стали формироваться бинарные отношения в сфере экономики, политики, культуры. Таким образом, существует прямая и обратная связь между социально-экономической жизнью региона и системой здравоохранения в нем. Там, где эта система носит бинарный характер, такая связь является очевидной.

Но какие основания существуют для того, чтобы называть некоторую территорию или систему социальных отношений и институтов курортным регионом? Ведь его административный статус не позволяет признать этот термин юридически легитимным. Ответ на этот вопрос диссертант ищет в главе 2 «Медицинский статус курорта», отмечая, что термин «курортный регион» достаточно широко распространен, хотя понятие это не совпадает с социологическим понятием «регион», смысл которого был раскрыт в предыдущей главе. Но именно здесь проявляется отличие системы здравоохранения как регионообразующей от системы здравоохранения как субрегиональной структуры.

Уже в §2.1 «Досуговая и рекреационная функции курорта» определено методологическое основание анализа - им выступает структурно-функциональный подход. Дело в том, что среди функций любого курорта можно выделить в качестве главных - лечебно-оздоровительную и досугово-рекреационную. В специальных исследованиях эти функции подразделяют, соответственно, на лечебную, оздоровительную, досуговую и рекреационную. Необходимо отметить, что четкого разграничения между ними нет и не может быть в принципе.

В западных странах, прежде всего в США и Канаде, существует направление в социологической науке, которое условно можно назвать социологией досуга. Условно, потому что оно состоит из нескольких взаимосвязанных социологических сюжетов, имеющих отношение к разным досуговым сферам. Поскольку в отечественной социологии подобного структурирования мы пока не наблюдаем, полезно обратиться к мировым достижениям.

Существует большое количество теоретических подходов к определению природы досуга. Однако к настоящему времени в досуговедении англоязычных стран сложилось четыре основных теоретических концепции при определении сущности и значимости досуга для отдельной личности. В соответствии с данными концепциями досуг рассматривается в качестве: временного пространства; вида деятельности; психологического состояния; холистического (целостного) образа жизни.

Термин "рекреация" также широко используется в западном досуговедении. Большинство определений рекреации основывается на том, что это добровольно избираемый индивидом вид деятельности на досуге, от которого индивид получает удовольствие и удовлетворение. Однако рекреационными являются лишь виды деятельности, производящие оздоравливающий, восстанавливающий эффект, т.е. рекреационная активность включает лишь конструктивные, положительные и социально оправданные виды занятий. В России формы рекреационно - досуговой деятельности типичные для постиндустриального общества только начинают складываться, что во многом обусловлено существующей идеологией в сфере досуга. Однако, как все социальные процессы в стадии становления, эта деятельность отличается стихийностью, агрессивностью и пока трудно сочетается с другими социальными процессами в обществе. В данном разделе дана подробная характеристика содержания и форм досуговой деятельности в России.

Автор приходит к выводу, что в условиях курорта рекреационно-досуговая деятельность развивается наиболее интенсивно, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации (первая из указанных концепций досуга). Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов деятельности в условиях курорта пока не решена. Поэтому диссертант более подробно рассматривает ее в §2.2 «Рекреационно-оздоровительные возможности зарубежных курортов и курортов Юга России».

Оптимизация сочетания рекреационно-досуговой и лечебно-оздоровительной деятельности в условиях курорта не может быть представлена в виде инварианта, поскольку существуют значительные различия между разными курортами как в нашей стране, так и за рубежом. Если критерием их оценки взять вариант сочетания указанных видов деятельности по принципу комплементарности, то можно анализировать рекреационно-оздоровительную деятельность в условиях однотипных по лечебным функциям курортов. При этом социологический анализ может быть составляющей общего курортологического анализа. Оценка применимости разработанных в курортологии индексов проведена для курортов следующих 9 курортных зон, внутри которых курорты более или менее однородны по климатическим условиям:

1. Канарские острова и острова Мадейра;

2. Континентальное побережье Португалии;

3. Северное-Средиземноморье (юг Франции, северо-запад и северо-восток Италии, север Хорватии, Южный берег Крыма);

4. Юго-западное Средиземноморье (Испания, юг Италии, юг Хорватии, север Туниса);

5. Северное Причерноморье (северо-западная часть побережья России, побережье Украины, кроме Южного берега Крыма, Румыния, Болгария);

6. Юго-восточное Средиземноморье (Греция, южное побережье Турции, Кипр, Израиль, юг Туниса;

7. Кавказ (юго-восточная часть побережья России, Грузия);

8. Побережье Бискайского залива (северное побережье Испании, Серебряный берег Франции);

9. Северные курорты (Ла-Манш, Северное и Балтийское море).

Сезонные и годовые индексы (баллы) рекреационной ценности курортов (все группы рекреантов) приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Очевидно, что отечественные курорты по своим рекреационно-оздоровительным возможностям с точки зрения указанного количественного индекса оцениваются ниже, чем зарубежные. В то же время, существует возможность компенсировать природную составляющую рекреации за счет специально организованных социокультурных факторов. Для того, чтобы пояснить эту мысль, диссертант анализирует качественные возможности курортов Юга России, где широко и успешно применяются научно обоснованные методы назначения природных физических факторов больным с различной патологией.

Южный федеральный округ России, включающий 13 субъектов РФ, владеет большим потенциалом курортно-рекреационных ресурсов, которые они используют сегодня и будут использовать в будущем. В этом округе компактно расположены более 60 видов ландшафтов. Южный федеральный округ занимает ведущее место в России по разнообразию типов минеральных вод и лечебных грязей. Он располагает более 30 месторождениями всех известных в мире минеральных вод, суммарный суточный дебит которых исчисляется 40 тыс. м. В округе насчитывается около 20 месторождений различных по составу лечебных грязей. Наличие огромных лечебных ресурсов практически обеспечивает каждому субъекту Федерации в Южном федеральном округе возможность организации на своей территории современной курортной помощи населению. Реализации этой возможности способствует достигнутый уровень общеэкономической и социальной инфраструктуры. Реальным примером могут послужить курорты Кавказских Минеральных Вод, на которых в начале XXI века лечилось и отдыхало ежегодно более 1,5 млн человек. Важное терапевтическое значение имеют климатические особенности курортов Юга России, которые характеризуются как равнинные, горные и приморские. К климатическим курортам Юга России относятся (таблица 2):