Социальные принципы нормативного регулирования медицинской деятельности

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОЦИАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ НОРМАТИВНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.02.05 - Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

БУДАРИН Глеб Юрьевич

Волгоград 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор СЕДОВА Наталья Николаевна

Официальные оппоненты ДОНИКА Алена Димитриевна, доктор социологических наук, доцент, старший научный сотрудник Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра

ВЕРЕЩАГИН Виктор Юрьевич, доктор философских наук, профессор, заместитель начальника Ростовского Юридического Института МВД России по научной работе, г.Ростов-на-Дону

ЭРТЕЛЬ Людмила Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе АНОО ВПО «Институт экономики и управления в медицине и социальной сфере», г. Краснодар.

Ведущая организация ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный университет»

Защита состоится «05» октября 2013 г в 12 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-10.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___»___________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор И.В.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Регламентация медицинской деятельности всегда была предметом интереса различных социальных институтов, но координация их усилий в этом направлении далеко не всегда была успешной. Интервенция биотехнологий в медицину, начавшаяся в прошлом веке, а также происходившая одновременно с ней глобализация рыночных отношений и либерализация отношений политических в большинстве развитых и развивающихся стран, привели к тому, что медицина стала полем борьбы разных социальных субъектов. Юридическое обеспечение отставало от технологической модернизации в сфере охраны здоровья. Использование рынка лекарств как источника доходов, политические спекуляции на врачебных ошибках, дискредитация имиджа врача в средствах массовой информации, конкуренция медицинских учреждений разных форм собственности, расширение медикализации и многое другое сделали проблему нормативной регуляции в медицине одной из самых острых. В первую очередь, это относится к России, где процессы системного реформирования включают и реформу здравоохранения.

Первым признаком социальной озабоченности вопросами регламентации врачебных вмешательств стало появление в последней трети прошлого века новой науки - биоэтики, которая была призвана не только стать объяснительной гипотезой социальных эффектов медицинской деятельности, но и ее неформальным нормативным регулятором. Вторым этапом стало изменение законодательства в сфере здравоохранения во многих странах мира, но, к сожалению, не на уровне ВОЗ. Третьей составляющей процесса изменения нормативной регуляции медицинской деятельности является структуризация профессиональных нормативов, представленная в большинстве стран, включая нашу, формированием порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Причем, юридическое закрепление этих профессиональных медицинских норм ведения больных отражает стремление создать единую систему регуляции, в которой участвовали бы все заинтересованные социальные институты: медицина, право, мораль, политика, образование, экономика и т.д.

В России была разработана и принята Концепция развития здравоохранения до 2020 года, первым этапом которой стала реализация Программы модернизации здравоохранения. Но пока видимого эффекта эта работа не принесла. Кроме хорошо известных и неоднократно озвученных причин, которые тормозят этот процесс - бюрократизации и коррупции - следует отметить еще одну, на наш взгляд, наиболее важную. Дело в том, что до сих пор не известны принципы взаимоотношения медицины и других социальных институтов общества в ситуации реформирования отечественного здравоохранения. Другими словами, не разработана иерархия норм, детерминирующих развитие медицины в целом и медицинской деятельности, в частности. Соотношение юридических, этических и профессиональных регуляторов медицинской деятельности составляет социально значимую основу такой детерминации. Но для того, чтобы ее структурировать, необходимо выйти за рамки сугубо медицинского, юридического или этического подхода, что возможно сделать в исследовательском поле социологии медицины.

Степень разработанности проблемы. В предлагаемой автором формулировке, проблема ни в отечественной, ни в зарубежной научной литературе не рассматривалась. Но хорошо изучены отдельные ее блоки.

1. Медицина как социальный институт в контексте ее взаимодействия с другими институтами общества изучена достаточно полно как зарубежными, так и отечественными авторами (Cockerham W.C., Freidson E., Kronenfeld J.J., Parsons T., Рescosolido B.A., Rosenstock I. M., Salmon J.W., Лисицин Ю.П., Сабанов В.И., Сердюков А.Г., Решетников А.В., Филатов В.Б., Царегородцев Г.И., Чудинова И.Э., Шевченко Ю.Л., Щепин О.П. и др.). Все сходятся во мнении, что медицина - это особый социальный институт, поскольку основными ценностями, радикоторой он существует, является жизнь и здоровье человека. Следовательно, во взаимодействии с другими институтами общества он должен занимать привилегированную позицию. Однако на практике этого не происходит: не медицина диктует обществу, как жить, а общество навязывает медицине рамки, за которые ей выходить не следует. В контексте теории медицины как социального контроля (Bewrey J.,Konrad,J. &Shneider,R., Nicolson, D. &McLufflin,F. Strong P., Боязитова А.Н., Бударин Г.Ю., Курушина О.В., Михайлова Д.О., Петров В.И.), такая ситуация представляется вполне оправданной, но насколько закон может определять профессиональные роли в медицине, никто пока не выяснил. Также весьма мало информации о сущности и формах медицинской экспертизы в функционировании других социальных институтов. Собственно, в такой формулировке проблема вообще у нас не ставилась.

2. Исходя из того, что норма есть предписанное отношение к определенной ценности, необходимо отметить интересное направление в области культурологии, которое трактует медицину как культурную конфигурацию, где нормативная регуляция представлена в виде особого культурного комплекса (Rehmann-Sutter C., Dьwell M., Mieth D., Седова Н.Н., Сергеева Н.В.). Эту концепцию можно рассматривать как методологию анализа нормативных взаимодействий в отношении медицины, но пока она недостаточно разработана для использования ее выводов в социологии медицины.

3. В последние годы у нас в стране и в мире ведется активная исследовательская работа в области медицинского права. Международная Ассоциация медицинского права провела уже 19 Всемирных конгрессов, накоплен большой практический и теоретический материал. Но в рамках данного направления весьма редко ставятся и решаются проблемы межинституционального взаимодействия (кроме работ Герасименко Н.Ф. и Сергеева Ю.Д.), больше всего внимания уделяется конкретным направлениям медицинской деятельности и их юридическому обеспечению - правам пациентов, врачебным ошибкам, запрету абортов, организации медицинской помощи неимущим слоям населения, конфликтам в судебной медицине и т.п. (Brown P., Dutton D.B., Feinberg J., Light D.W., Morlock L.L., Nathanson C.A., Waitzkin H.B., Акопов В.И., Балло А.М., Ерофеев С.В., Жаров В.В. Мохов А.А., Погорелов Я.Д., Приз Е.В., Тихомиров А.В., Тимофеев И.). Более того, медицинское право у нас в стране, несмотря на существование Ассоциации, федерального журнала и ряда кафедр в вузах, существует как бы неофициально: ни в одном реестре специальностей (среднего специального, высшего образования, постдипломного образования и перечне научных специальностей) оно не значится. Естественно, влияние на практику разработок ученых, работающих в этой области, ограничено чисто бюрократическими требованиями. Но богатейший материал, собранный и обобщенный ими, оказал неоценимую помощь в работе над данной диссертацией.

4. Весьма существенную помощь в решении поставленных в данном исследовании задач внесли труды представителей мирового биоэтического сообщества, прежде всего, Б.Г.Юдина, П.Д.Тищенко, И.В.Силуяновой, а также Callahan D., Inkels A., Freidson E., Haker H., Hulst E.H., Wear S., Zola, I.K. Наиболее ценная идея, почерпнутая нами из работ по биоэтике, состоит в необходимости и возможности структурирования нормативной регуляции как системы принципов, что более соответствует аксиологическому и праксеологическому подходам, но ни в коей мере не препятствует реализации онтологических и гносеологических методов. Концепция принципов биоэтики послужила тем образцом, на который мы ориентировались. Кроме того, оказалось весьма полезным рассмотреть виды внеэтической регуляции в медицине на основе биоэтических принципов «не навреди», «делай добро», справедливости и уважения автономии пациента. Многие ситуации мы анализировали, исходя из разработанной в биоэтике концепции моделей врачевания: патерналистской, коллегиальной, контрактной и техницистской.

5. Наибольший интерес для нас представляли исследования в области социологии медицины, в той или иной степени, посвященные ее нормативному регулированию. На Западе данная проблема поднимается не так часто как хотелось бы, можно отметить работы Bloom S.W., Cockerham W.C., Ehrenreich B. andEhrenreich J., Mechanic D., Pescosolido B.A. В России это, прежде всего, труды академика А.В.Решетникова, а также С.А.Ефименко, А.В.Кузнецова, Д.В.Михальченко, Е.В.Приз, Е.П.Ткач, Д.А.Шипунова, Л.А.Эртель. Большинство исследований включают материалы по реализации прав пациентов, вопросы охраны прав медицинских работников, социологический анализ ситуаций врачебных ошибок. Однако комплексного исследования социальной интеграции нормативных регуляторов медицинской деятельности пока не проводилось.

Цель исследования - представить социологическое обоснование системы принципов нормативной регуляции медицинской деятельности и сформулировать сами эти принципы и практические рекомендации по их применению в реформе российского здравоохранения.

Данная цель реализуется в решении следующих научных задач:

* определить необходимые и достаточные условия нормативной регуляции в медицине;

* проследить основные этапы формирования нормативной регуляции медицинской деятельности в России;

* конкретизировать положения концепции прав человека в применении к медицине;

* провести компаративный анализ профессиональных, юридических и этических детерминант медицинской деятельности;

* систематизировать социальные риски в обеспечении прав пациентов и предложить методы их минимизации;

* на материале конкретного социологического исследования определить субъективные и объективные причины врачебных ошибок;

* провести дескриптивный анализ бинарного статуса врача в профессионально-нормативном поле отечественной медицины;

* доказать необходимость юридического оформления статуса независимых этически комитетов медицинских организаций;

* обосновать необходимость страхования профессиональной ответственности в медицине;

* сформулировать социальные принципы нормативной регуляции медицинской деятельности;

* предложить практические рекомендации по их реализации.

Объект исследования - медицина как социальный институт

Предмет исследования - нормативная регуляция медицинской деятельности (профессионально-корпоративная, юридическая и этическая).

Гипотеза исследования. Современная медицина - это сложившийся социальный институт, занимающий особое место в обществе и связанный со всеми другими социальными институтами общества. При этом складывается противоречивая ситуация, когда основные - профессиональные - регуляторы медицинской деятельности могут вступить в конфликт с регуляторами социальными. Спасение жизни и сохранение здоровья могут быть обеспечены, с точки зрения общества, только санкционированными данным обществом способами. Но медицина развивается и в соответствии с собственными внутренними законами. Зачастую новые медицинские достижения не получают социального одобрения в силу консервативности законов юридических, которые отстают от успехов медицинской науки. В такой ситуации разрешением противоречия становится этическая регуляция.

Но существуют и другие причины возможных межинституциональных конфликтов для медицины. Так, законодательно определен статус пациента как объекта правовой и этической защиты в медицине, но субъектом защиты своих прав пациенты пока так и не стали. Более того, такая их роль ставится под сомнение профессионалами-медиками, настаивающими на неизменности «терапевтической привилегии». Действительно, компетентность пациента в клинических вопросах всегда будет ограничена отсутствием у него специального медицинского образования, а это сужает возможность защиты им своих прав в отношениях с медицинскими работниками.

Нормативный статус врача также неоднозначен. Его деятельность регулируется тремя социальными институтами: медициной, моралью и правом. В случае доминанты профессиональной регуляции, возникают социальные риски расширения властного ресурса медицины и превращения ее в форму социального контроля. Если же превалирует правовая регуляция, врачи могут быть ограничены в применении всех своих знаний и возможностей, равно как и в быстроте оказания медицинской помощи. Кроме того, существует тенденция юридизации профессиональных случаев - любая ошибка врача оценивается в обществе как проступок или преступление, что снижает престиж профессии, формирует негативное отношение населения к медицинским работникам и превращает их в незащищенную группу.

Парадокс состоит в том, что обладая, в силу своих профессиональных знаний и навыков, безусловной возможностью осуществления социального контроля, врачи - в силу тех же профессиональных знаний и принципов - не только никогда не воспользуются этим, но и не могут позволить себе активно отстаивать престиж профессии, не нанося вреда пациентам. Очевидно, что нужна социальная сбалансированность всех видов регуляции медицинской деятельности. Разработать ее принципы можно на основе применения теоретических положений и конкретных методов социологии медицины, в поле которой реализуется интегративный подход к исследованиям межинституциональных отношений медицины.

Научная новизна исследования состоит в теоретической разработке, формулировке и обосновании социальных принципов нормативной регуляции медицинской деятельности:

· принципа социального контроля над расширением медицинских вмешательств;

· принципа приоритета моральных ценностей в медицине;

· принципа первичности клинических норм медицинской деятельности по отношению к юридическим законам;

· принципа комплементарности прав пациентов и прав медицинских работников;

· принципа конкретизации концепции прав человека в медицине в соответствии с национальной и профессиональной спецификой.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социальный контроль над медицинской деятельностью необходим по следующим причинам:

* он обеспечивает справедливое удовлетворение потребностей в охране жизни и здоровья каждого человека,

* он предупреждает риски усиления властного ресурса медицины, связанные с расширением медикализации;

* он обеспечивает регулирование статусных изменений в профессиональной группе медицинских работников.

2. В условиях реформы здравоохранения эти функции имеют особое значение. Проведенное исследование позволило зафиксировать недовольство медицинских работников а) уровенем заработной платы, б) условиями труда, в) невозможностью самореализации, г) трудностями в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей, действительно необходима. В такой ситуации легитимный властный ресурс медицины сокращается, что может повлечь за собой стремление расширить нелегитимный властный ресурс (путем расширения медикализации).

3. Правовые нормы, регулирующие медицинскую деятельность, в России существовали со времен Петра I, но в той степени, в которой а) были востребованы гражданами и б) были возможны без вреда для государственного устройства. Потребности в правовом регулировании охраны здоровья, опережали возможности и желание государственной власти его разрабатывать и реализовывать. Государство прибегало к законодательному регулированию медицинской деятельности тогда, когда ее этическое регулирование становилось неэффективным. В то же время на личностном уровне только этическая регуляция была способна обеспечить бесконфликтные отношения между медицинскими работниками и пациентами.

4. В России традиционно нравственное регулирование медицинской деятельности имело большее влияние, чем регулирование юридическое, что в полной мере проявилось в традиции земской медицины. Но последние законодательные акты в сфере охраны здоровья - №323-ФЗ, №61-ФЗ, №326- ФЗ и другие - демонстрируют тенденцию формализации отношений в медицине, которая неизбежно приведет к ее деэтизации и дегуманизации. Опасность состоит в том, что, в результате, юридические нормы будут не только превалировать над этическими, но и станут вытеснять нормы клинические. Врач будет думать не о пациенте, а о том, как не нарушить закон. Но законыимеют общий характер, а каждый пациент - индивидуален. Избежать вреда для пациента можно, только правильно оценив реальное место права и этики в регуляции отношений в медицине.

5. Защита прав пациентов в современной России организована на двух уровнях - юридическом и этическом. Она представляет собой конкретизацию концепции прав человека в конкретной области - в медицине. Юридический уровень включает разработанные специально для защиты прав пациентов законы и подзаконные акты. Легитимизированные в них права пациентов можно типологизировать по критерию сфер реализации этих прав (18 групп). Но вопрос о соответствии сложившейся системы а) клиническим нормативам медицинской деятельности и б) формам защиты прав медицинских работников, пока не решен.

6. Профессиональные регуляторы медицинской деятельности основаны на принципе клинической целесообразности. Но данная целесообразность имеет дифференцированный характер и определяется субъектом оценки. Таким субъектом может быть а) врач, б) пациент или его родственник, в) администратор здравоохранения. На деятельность врача оказывают влияние не только профессиональные, но и немедицинские факторы (некомплаентность пациента, вмешательство родственников, требования формализованной отчетности и т.п.). Поэтому принцип «Правильно то, что хорошо для пациента» дезавуируется в разных системах оценок. Это и объясняет необходимость дополнения клинических критериев этическими и юридическими.

7. Юридические нормы носят общий характер, в то время как защита прав пациентов конкретизируется на уровне моральных решений и действий. В последнем случае субъектом защиты прав пациентов могут выступать этические комитеты, т.е. специально организованные группы независимых экспертов и представителей общественности. Контроль за качеством оказания медицинской помощи должен включать участие таких комитетов, в противном случае существует риск ее дегуманизации. Но четкого представления о статусе этических комитетов пока нет, более того, упоминание о них было удалено из нового закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011г.). Необходимо дополнить новый закон статьей «Этические комитеты медицинских организаций».

8. Непоследовательность в нормативной регуляции медицинской деятельности со стороны общества и государства ведет к ошибочным представлениям о дефектах оказания медицинской помощи, выражающимся в отождествлении понятий «преступление», «преступная халатность», «проступок» и «врачебная ошибка». Врачебную ошибку следует понимать как специфическое медико-социальное явление. Оно может быть связано с применением неправильной стратегии и тактики лечения, но может быть и результатом сложного переплетения личностно-значимых и социально-обусловленных позиций лечащего врача, пациента, административных органов здравоохранения, общества в целом. До сих пор единства во взглядах на врачебную ошибку нет, что и позволяет зачастую трактовать ее как преступление.

9. Проведенное исследование мнений экспертов показало, что врачебную ошибку они рассматривают как действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента по независящим от врача причинам. Врачебную ошибку участники проведенных авторомфокус-групп и социологических опросов отличают как от преступления, так и от некачественного оказания медицинской помощи. Все респонденты настаивали на том, что избежать врачебных ошибок нельзя. Специалисты-медики и представители правоохранительных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Пациенты (потенциальные и актуальные) считают, что к снижению числа врачебных ошибок ведет улучшение условий труда врачей. Все это позволило сделать вывод о том, что врач имеет право на ошибку как непреднамеренное нанесение вреда, произошедшее по независящим от него причинам, а пациент имеет право на компенсацию этого вреда. Следовательно, в медицине должны быть застрахованы не возможные «врачебные ошибки», а профессиональные риски совершения таких ошибок.

10. Синтез профессиональной, юридической и этической регуляции в медицине - закономерный процесс ее функционирования как социального института. Медицинские нормы составляют принципы обособления данной профессиональной группы, отличие ее от других социальных групп. С другой стороны, положение данной группы в обществе само это общество определяет путем правовых разрешений и/или запретов. Поэтому медицинские нормы и юридические законы могут не просто не совпадать, но и входить в противоречие. Разрешение таких противоречий возможно и необходимо на основе этической регуляции.

Методологической базой исследования являются:

* Методология системного анализа в трактовке В.Н. Садовского и Э.Г.Юдина (Садовский В.Н., Юдин Э.Г.Исследования по общей теории систем.М.: Изд-во «Прогресс». 1969. - 521 с.);

* Междисциплинарный научный подход как методологический принцип социологии медицины, сформулированный академиком А.В.Решетниковым (А.В.Решетников. Социология медицины. Руководство. М.: ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010, с. 148 - 153);

* Принципы гуманитарной экспертизы в формулировке и интерпретации члена-корреспондента РАН Б.Г.Юдина (Юдин Б.Г., Луков В.А. Гуманитарная экспертиза. К обоснованию исследовательского проекта. М., ИФ РАН, 2006);

* Программные положения медицинского права, сформулированные членом-корреспондентом РАМН Ю.Д.Сергеевым (Сергеев Ю.Д. Основы медицинского права России.М.: Издательство "МИА", 2007. - 140 с.);

* Концепция взаимоотношения биоэтики и медицинского права, разработанная профессором Н.Н.Седовой (Седова Н.Н. Правовые основы биоэтики.М.: Изд-во «Триумф», 2004 - 224 с.);

* Положения «Конвенции о правах человека и биомедицине». Овьедо. 1994;

* Принципы и правила, закрепленные в документе «Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая клиническая практика. GoodClinicalPractice (GCP). ГОСТ Р 52379-2005». Утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005 г. N 232-ст. Дата введения - 1 апреля 2006 года.

Эмпирическая база исследования. Исследование носит теоретический характер, поэтому эмпирические данные привлекаются, в основном, в качестве иллюстративного материала. Исключение составляет раздел работы, посвященный врачебным ошибкам, в котором представлены результаты конкретного социологического исследования, проведенного под руководством диссертанта в Лаборатории социологии медицины Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра (ВМНЦ). В данном исследовании применялись методы контент-анализа Интернет-источников, фокус-группа по проблеме врачебной ошибки, анкетирование. Анкетирование проводилось только в экспертных группах: медицина нормативный регуляция ответственность

а) Опрос экспертов-профессионалов о причинах врачебных ошибок. Было опрошено100 работников государственных Бюро судебной медицины гг. Волгограда и Москвы. (80 мужчин и 20 женщин). Возраст опрошенных: от 25 до 39 лет Ї 66 человек, что составило 66,%; 40 - 55 лет Ї 16 человек, (16,0%); старше 56 лет Ї 9 человек. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности судебно-медицинский эксперт: до 5 лет Ї 37 экспертов (37,0%), от 5 до 10 лет Ї 32 опрошенных (32,0%), 11-20 лет Ї 23 человек (23,0%), свыше 20 лет Ї 18человек(18,0%). Социологический опрос представлял собой индивидуальное анкетирование, когда опрашиваемый сам заполнял опросник в присутствии исследователя.

б) Проведен опрос экспертной группы врачей - узких специалистов, целью которого было выяснить их отношение к обязательному страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. Преимущество данного метода заключается в оперативном получении необходимой информации. Специфика работы требовала применения такой социологической методики как анкетирование с дополнительным интервьюированием респондентов. Исследование проводилось в медицинских учреждениях г.Волгограда (государственных и частных) в период с декабря 2010 года по февраль 2011 года. Респонденты - врачи разных специальностей (терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи и педиатры), всего 170 человек, возраст - от 24 до 56 лет. Среди опрошенных преобладали женщины - 62% (105 человек). В выборке сохранено гендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок.

В) Фокус-группы. Для того, чтобы выяснить мнение экспертов - профессионалов и потребителей медицинских услуг - по вопросу врачебной ошибки, были проведены 3 фокус-группы. В них участвовали специалисты-медики, представители правоохранительных органов и пациенты, имевшие как отрицательный, так и положительный опыт общения с персоналом медицинских учреждений. Фокус-группы проводил монитор (М), имеющий специальную подготовку и опыт проведения таких исследований (старший научный сотрудник Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра). Раздаточный материал содержал задокументированные примеры случаев из врачебной практики. Диссертант осуществил разработку сценариев, подбор экспертов и выступил в роли наблюдателя. Материалы запротоколированы, обработаны.

Г) Контент-анализ. Для анализа влияния СМИ на отношение населенияк врачебным ошибкам, использовались данные, полученные путем контент-анализа публикаций по проблеме врачебных ошибок в СМИ в 2009 и 2011 гг. в Лаборатории социологии медицины ВолгГМУ группой молодых ученых под руководством диссертанта.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что разработан интегративный подход к структурированию нормативной базы медицины в условиях реформирования отечественного здравоохранения. Проанализированы социальные риски неадекватного применения норм различного институционального генезиса в медицине. Выявлены актуальные социальные диспропорции в результате расширения медикализации. Эксплицирована природа врачебной ошибки и предложены меры профилактики таких ошибок. Сформулированы принципы нормативной регуляции в медицине и предложены практические рекомендации по их применению.

Все это позволяет говорить о том, что социологическая систематизация нормативной базы медицины может быть использована как проспективная модель в разработке как федеральных, так и региональных программ реформирования здравоохранения, снизить опасность негативных последствий несистемных мероприятий в этой области и способствовать повышению качества медицинской помощи.

Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2007, 2009, 2012, 2013; Волгоград, 2004, 2007, 2010, 2013; Казань, 2008, 2011; Красноярск, 2010; Витебск, 2010; Львов, 2009; Саратов, 2011; Киев, 2010, 2012 и др.). Диссертантом разработаны и изданы четыре методических пособия для слушателей ФУВ с использованием материалов исследования. В процессе обучения в докторантуре диссертант осуществлял руководство группой аспирантов, проводивших конкретные социологические исследования в Лаборатории социологии медицины Волгоградского Медицинского Научного Центра, и выступил научным консультантом по двум кандидатским диссертациям. Разработки диссертанта закреплены актами внедрения. Диссертация прошла экспертизу Регионального независимого этического комитета Волгоградской области (комиссия по этике инициативных исследований).

По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них 1 монография, 5 малых научных изданий, 14 статей в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (422 источника) и Приложений. Объем работы -339 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность проблемы, ее цель и задачи, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, характеризуется ее методологическая и эмпирическая база.

Глава 1. «НОРМАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАК СОЦИАЛЬНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ» носит теоретический характер. В ней показано, что нормативная регуляция медицинской деятельности обладает всеми теми характеристиками, которыми обладает нормативная регуляция функционирования любого социального института в обществе. Но, в то же время, она имеет уникальные особенности, обусловленные предметом медицинской деятельности. Риски, связанные с нарушением норм в медицине, имеют более значимый социальный и персональный эффект, чем в любом другом виде деятельности - в медицине рискуют жизнью и здоровьем. Но в социальном контексте поле медицинских рисков включает и такую общественную опасность как расширение властного ресурса медицины, о чем в отечественной социологии пока очень мало и неохотно говорят.

Изначально нормирование медицинской деятельности осуществляется на основе клинических законов и правил. Но профессиональная регуляция всегда дополняется этической и юридической. Так общество осуществляет контроль над чрезмерным, неравномерным или неверно направленным медицинским вмешательством. При этом общество, как субъект такого контроля, не может и не должно вмешиваться непосредственно в медицинские практики, поскольку знаниями здесь обладают только профессионалы. Но оно может и должно регулировать применение этих практик. Как именно? На этот вопрос отвечает материал данной главы диссертации.

Диссертант доказывает положение о том, что концептуальной основой социального контроля над медицинской деятельностью и норм ее осуществления может и должна являться концепция прав человека, которая позволяет: а) определить основные принципы защиты прав пациента, б) реализовать принцип комплементарности в обеспечении прав пациентов и прав медицинских работников и в) интегрировать в единую, социально эффективную систему различные по своей природе нормы: клинические, этические, юридические.

§1.1 «Властный ресурс медицины» содержит теоретический анализ трактовок медикализации как основного и мало изученного в нашей литературе источника социальных диспропорций в медицинской деятельности. Анализ существующих точек зрения на медикализацию показал, что их можно условно разделить на три подхода - методологический, социологический и политико-административный. Методологический подход представлен постмодернистскими исследованиями, обосновывающими социальную возможность медицинского империализма и предлагающими варианты анализа этого явления (Бирке, 1999, Роуз, 1997, Бентон, 1991, Конрад и Гейб, 1999, Стронг, 1979, Келли и Филд, 1994, Николсон и МакЛафлин, 1987). При этом собственно философское обоснование берется у Делеза, Гваттари и, разумеется, Фуко. Социологический подход исходит из концепции Т. Парсонса, так как именно он предложил описание и объяснение профессиональных ролей в медицине, определил основные параметры социальной роли больного. Его придерживаются как зарубежные эксперты (Р.Салтман, Дж.Фигейрас, M.Уайтхед, Д. Хантер и др.), так и к российские исследователи (Стародубов В.И., Шейман И.М., Семенов В.Ю. и др.). Особое значение для исследования медицины как потенциального института социального контроля представляют исследования в области политики здравоохранения М. Ремера, в которых описывается деятельность и особенности функционирования различных моделей здравоохранения с позиций политологии. Третий подход представлен работами известных отечественных ученых, которые анализируют (и прогнозируют) реформы в области медицины и здравоохранения (А.В.Решетников, О.Щепин, Н.Стародубов, В.Филатов, Н.Кучеренко, Ю.Хрусталев, Н.Седова и др.) В целом же анализ литературы показал сильное расхождение в исследовательских приоритетах западных и российских политологов, социологов, юристов. Если на Западе проблема медикализации считается очень острой, то у нас о ней пока почти не упоминают. Термин «медицинский империализм» не встречается в нашей литературе вообще, а вопрос о возможности социального контроля со стороны медицины не обсуждается. По мнению диссертанта, такая позиция весьма опасна, тем более при тех условиях, в которые сейчас поставлены врачи. Социальные риски, связанные с медициной, могут приобрести национальный характер, поэтому необходимо выработать стратегию их предотвращения. А для этого нужно определить границы распространения и степень социальной опасности медикализации в современном российском обществе.

Автор приходит к выводу, что медикализация имеет различные формы - от расширения лекарственной терапии до обязательного генетического консультирования - но сущность ее остается инвариантной для всех этих форм. Коротко ее можно описать как возрастание зависимости людей от медицинских вмешательств. При этом социальными субъектами медикализации выступают как врачи, так и пациенты. Врачи - потому что могут проводить медикализацию, пациенты - потому что хотят этого. Социально обоснованная нормативная регуляция их взаимодействия способна снизить риски медикализации.

Эта мысль развивается в §1.2 «Социальные риски распространения “медицинского империализма” в современной России».

Осмысление роли врачей в обществе в контексте расширения медикализации привело к появлению термина «медицинский империализм», а вслед за этим и целой концепции медицинского империализма. Она была разработана в рамках западной, в основном, американской и английской, социологии медицины. В России об этом пока не говорят, но существует опасность, что решая свои проблемы реформирования здравоохранения, мы упустим момент формирования медицинского империализма в собственной стране. Поэтому в диссертации рассмотрена подробно сущность вопроса о социоимпериализме и профессии медика (в формулировке Стронга). По результатам этого рассмотрения сделан вывод, что медицина не может трактоваться как единый коллектив одинаково мыслящих врачей, но благоприятный клинический, экономический и политический климат в обществе ни у кого из врачей не провоцирует интерес к экспансии «медицинского империализма» (фактически - расширению медикализации). По мнению диссертанта, медикализация может стать той «отдушиной», где врачи могут реализовать свою потребность в профессиональном самоутверждении. Властные полномочия данной профессиональной группы можно считать центрально значимыми, так как они определяют способность группы формировать собственную социальную позицию в различных измерениях. В диссертации выделены индикаторы властных полномочий профессиональной группы врачей: автономия в принятии решений по выполнению главной функции, т.е. по определению процесса диагностики и лечения; возможность группы оказывать влияние на результат собственного труда, а именно на объем социально-экономических вознаграждений; контроль входа в профессиональную группу и выхода из нее; наличие сильной профессиональной организации или точнее организаций. Кроме того, в соответствии с неовеберианским подходом, можно выделить культурный ресурс профессиональной группы, заключенный в обладании экспертным знанием.

В работе высказывается предположение, что в современном российском обществе существует две возможности повышения социального статуса врачей: 1) государство увеличивает участия врачей в принятии решений, касающихся регулирования их деятельности (пример «профессионализации сверху»), 2) врачи могут осознать свои коллективные интересы и самостоятельно попытаться увеличить профессиональную автономию. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая манифестирует повышение профессионального статуса, но в реальности усиливает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции. Исследование показало, что властно-силовое поле системы здравоохранения России в ходе реформы осталось иерархически структурированным и пока что современная стратегия реформы здравоохранения в России способствует расширению медикализации как ответа на снижение социального статуса врача. Необходимо принять определенные социальные меры профилактики этого процесса, но силами самой медицины это сделать невозможно. Задача социологии медицины, по мнению диссертанта, состоит в том, чтобы дать адекватную социально-политическую оценку становления медицины как института социального контроля, предложить немедицинские формы контроля и регулирования данного процесса.

Однако делать все это можно, только с учетом конкретно-исторической и социокультурной специфики национальной системы здравоохранения, анализу которой посвящен материал §1.3 «Национальные особенности нормативного регулирования российской медицины». Здесь отмечается, что развитие медицины регулируется различными социальными институтами - экономикой, религией, наукой, правом, моралью. Декларируемая независимость медицины от политики также не представляется очевидной, хотя любая политическая власть, кроме экстремальных режимов, считает обязательным эту независимость подчеркнуть. На самом деле политическое влияние на медицину, так же как и влияние медицины на политику, осуществляется опосредованно - через вышеназванные институты. Исторически доминирующим в области медицины и здравоохранения было этико-правовое регулирование. При этом юридические нормы постепенно интегрировали в отдельное направление - медицинское право, а нормы морали рефлексировали в дисциплину, получившую в 1969 году название «биоэтика». В диссертации прослежена история становления медицинского права, медицинской этики и биоэтики в России, на основе чего сделан вывод о приоритете моральных норм в медицине перед правовыми.

В области медицинской деятельности мораль всегда была и остается главным регулятором и создает возможность для создания правовых норм. Определенная универсальность правового регулирования медицинской деятельности, закрепленная в международных правовых актах, является лишь инвариантом, реализация которого имеет национально-историческую специфику в каждом конкретном государстве. При этом состояние этико-правового регулирования охраны здоровья в каждом конкретном государстве в исторической ретроспективе нельзя оценивать по шкале «хорошо - плохо», основываясь только на современных стандартах и представлениях. Реальное его состояние зависит от конкретно-исторической социально-политической ситуации и должно оцениваться, исходя из возможностей государства, нравственно-правового сознания населения и его наличной потребности в действующих законах. В осмыслении правового регулирования медицинской деятельности и попытках законотворчества в этой области отечественная элита всегда была ориентирована на западные образцы, но, поскольку его нельзя было реализовать без учета национальной специфики, усилия в этой области часто носили декларативный характер.

Во многом неэффективность этико-правового регулирования медицинской деятельности в нашей стране объяснялась тем, что не были четко определены ее концептуальные основания. Диссертант предлагает рассматривать в качестве критерия построения системы нормативной регуляции в современной российской медицине концепцию прав человека. Это положение обосновывается в §1.4 «Концепция прав человека как основа нормативной регуляции в медицине».

Среди всех ценностей, осознанных большинством людей в открытых, демократических обществах, права и свободы человека считаются самыми важными. В основе этих взглядов лежит либерально-демократическая традиция общественно-политической мысли, развиваемая уже почти три столетия. Вся философия прав человека, основана на одной несомненной ценности, эта ценность -- человеческое достоинство. Один из основоположников концепции прав человека, французский просветитель Ж. Ж. Руссо полагал, что достоинство заложено в самой сути человека: "Отказаться от своей свободы -- это значит отказаться от своего человеческого достоинства, от прав человека, даже от обязанностей... Такой отказ несовместим с человеческой природой". Принято считать, что права человека могут быть а) дарованы ему Богом, б) определены государством или в) присущи ему от рождения, только потому, что он - человек. В последнем случае эти права называют естественными.Действующая Конституция России не дает четкую классификацию прав и свобод человека. Вместе с тем, ее набор прав и свобод соответствует общепризнанным стандартам и укладывается в схему двух Международных Пактов, принятых ООН. Концепция прав и свобод человека, закрепленная во Всеобщей декларации, состоит из следующих компонентов: а) основополагающие принципы прав человека; б) классификация прав и свобод человека; в) права человека и общество; г) соотношение прав личности и государства. Они подробно рассматриваются в диссертации с точки зрения соответствия центральным ценностям медицины - жизни и здоровью каждого конкретного человека.

На основе этого рассмотрения сделан вывод о том, что концепция прав человека может и должна являться методологией социального контроля над медицинской деятельностью, поскольку она позволяет а) выработать принципы защиты прав пациента, б) реализовать принцип комплементарности в обеспечении прав пациентов и прав медицинских работников и в) интегрировать в единую, социально эффективную систему различные по своей природе нормы: клинические, этические, юридические.

С этих позиций первой задачей нормативной регуляции медицинской деятельности является защита прав пациента, рассмотрению которой посвящена Глава 2 «ПРАВА ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНЕ: СОЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ГАРАНТИИ».

Очевидно, что защита прав пациентов является задачей социальной, а не собственно медицинской. Но реализуется она в деятельности различных социальных субъектов, коллективные усилия которых образуют определенную систему. Условно можно разделить эту на три блока:

1. юридические регуляторы (законодательные акты, в которых закреплены конкретные права пациентов и медицинских работников как граждан государства, специальные акты, регламентирующие отношения в сфере здравоохранения).

2. профессиональные регуляторы (их формируют и реализуют органы здравоохранения, руководствуясь профессиональными целями - стандарты оказания медицинской помощи, должностные инструкции и т.п.);

3. этические регуляторы (формируются неформально, транслируются независимыми структурами, деятельность которых основана на инварианте представлений о справедливой, доступной и качественной медицинской помощи, например, этическими комитетами).

Профессиональные регуляторы включают непосредственно клинические параметры, которые могут сформулировать только профессионалы. Этические регуляторы формируются стихийно, в соответствии с законами моральной регуляции. Юридические регуляторы - прерогатива государства. Они включают правила взаимоотношения медицины и других социальных институтов общества. Проблема в том, как соотносятся все три блока - по сетевому или иерархическому принципу? Какие и при каких условиях выступают ведущими? Поиску методологических оснований ответа на данный вопрос посвящен §2.1 «Конкретизация концепции прав человека в медицине».

Здесь исходной посылкой является следующая: общетеоретические положения концепции прав человека имеют различные модификации в различных областях его жизни и деятельности. И в этом смысле медицина представляет собой специфическую область, где а) все права личности интерпретируются и регламентируются в соотношении с высшим правом - правом на жизнь; б) существует асимметрия прав субъектов взаимоотношений в медицине, когда одни из них (пациенты) обладают большими правами, чем другие (медицинские работники), что считается справедливым и закреплено в законе.

К сожалению, в России есть законы о здравоохранении, но нет системы законодательства в этой области. Поэтому правовое обеспечение прав пациента опирается на основные положения различных международных документов: Рекомендации Совета Министров Совета Европы относительно пациента как активного участника лечения (1980); Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994); Копенгагенская декларация (ВОЗ, 1994); Конвенция «О защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» Совета Европы (1996); Люблянская Хартия по реформированию здравоохранения в Европе (ВОЗ, 1996); Стратегия ВОЗ «Здоровье для всех в 21-м веке» (1998).

Права пациента могут быть защищены как в суде, так и вне суда. Вне суда они могут быть защищены как специально созданными государством структурами, так и общественными объединениями и группами. К основным органам и организациям государственного сектора досудебного уровня защиты прав пациента в Российской Федерации относятся: органы законодательной и исполнительной власти; органы управления здравоохранением; администрации медицинских учреждений; территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; лицензионно-аккредитационные комиссии; межведомственные комиссии; отделение по вопросам охраны здоровья и защиты прав пациента при уполномоченном по правам человека в РФ. В диссертации дескриптивный анализ их деятельности представлен на основе результатов социологических исследований отношения к ним пациентов. Кроме того, выделены легитимные общественные структуры, которые защищают права пациента: этические комитеты (комиссии); общественные объединения по защите прав пациента; общества защиты прав потребителя; профессиональные медицинские и фармацевтические организации и их ассоциации; третейские суды; попечительские советы; общественные движения по защите прав граждан на охрану здоровья и др. Сделан вывод о том, что в России существует определенная система защиты прав человека как пациента, но вопрос о ее соответствии а) клиническим нормативам медицинской деятельности и б) системе защиты прав других участников процесса оказания медицинской помощи (медицинских работников) не решен.

То, что защита прав пациента является приоритетом нормативной регуляции медицинской деятельности, обусловило социальную позицию государственной власти в данном вопросе, о чем говорится в §2.2 «Современные тенденции законодательного регулирования медицинской деятельности».

В России право граждан на охрану здоровья закреплено а) в нормативных правовых актах различных отраслей права, б) стандартах и нормативах качественной медицинской помощи (КМП) и в) этических кодексах и декларациях. Каждый человек, при обращении в учреждения здравоохранения за медицинской помощью, здоров он или болен, становится пациентом, приобретая соответствующие этому статусу права. Однако дарованные Законом права предполагают соответствующие обязанности и ответственность за невыполнение этих обязанностей. В этом смысле к пациентам Закон предъявляет минимальные требования, несимметричные предоставленным правам. В социологии, в отличие от права, обязанности пациента сформулированы. Т.Парсонс, описывая социальную роль больного, специально выделил эти обязанности,:

1. Больной должен хотеть поправиться и должен понимать, что роль больного только временное состояние, от которого он должен избавиться. Если он явно не хочет поправляться, тогда, вместо того, чтобы подтвердить роль больного, врач может отнести его к категории симулянтов.

2. Больной должен соглашаться на технически компетентную помощь. Только практикующий врач может законно дать «роль больного» в нашем обществе, а технически компетентная помощь ограничивается официальными медицинскими службами. Больные, которые обращаются к непрофессиональным работникам, претендующим на медицинские знания, предпочтя их практикующему врачу, не выполняют основной обязанности роли больного.

К сожалению, эти положения пока не восприняты правом. Некомплаентность пациентов, нарушение правил здорового образа жизни, недисциплинированность в отношении профосмотров, диспансеризации и прочих контактов с медицинскими работниками - все это ролевые нарушения, которые снижают эффективность работы врача. Предпринятый в диссертации анализ отечественных законов в области охраны здоровья показал, что пациенты изначально рассматриваются только как люди страдающие, а потому не отвечающие за свое поведение. Это соображение, видимо, помешало законодателям четко прописать ответственность пациентов за небрежное отношение к своему здоровью. Диссертант предлагает предусмотреть для людей, ведущих нездоровый образ жизни, имеющих вредные привычки, отказ в обязательном медицинском страховании в пользу добровольного. Таким образом, был бы реализован принцип справедливости в сфере правовой регуляции медицинской деятельности. Но, возможно, он уже реализован в сфере регуляции профессиональной? Ответ на этот вопрос дается в § 2.3 «Профессиональные регуляторы медицинской деятельности».