Социальные принципы нормативного регулирования медицинской деятельности

Диссертант отмечает, что теоретический анализ профессионально-корпоративных регуляторов медицинской деятельности затруднен в силу высокой степени персонификации конкретных случаев. Официальная точка зрения по вопросу клинических норм состоит в следующем. Отбор наиболее эффективных и воспроизводимых в существующих условиях методов лечения, актуализировал задачу унификации и контроля применения таких методов. Для этого в ряде стран приняты стандарты оказания медицинской помощи, учитывающие международный опыт, рекомендации экспертов и национальные особенности. В России Приказом Минздравсоцразвития № 410н от 11 августа 2008 г. «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» введена официальная практика подготовки и применения лечебных стандартов в здравоохранении. В настоящее время число разработанных в РФ стандартов лечения достигает нескольких сотен (некоторые из них приводятся в Приложении к диссертации), но до окончания процесса стандартизации в здравоохранении еще очень далеко. Назначение Стандарта -- указать модель пациента (описание «типового» случая), область и условия применения стандарта (диагнозы, амбулаторные или стационарные условия, длительность лечения и т. д.), способ лечения с указанием конкретных рекомендаций по использованию технических и медикаментозных средств. Стандарт предназначен для обязательного исполнения в системе здравоохранения.

Типовой стандарт может включать в себя следующие главы: а) указание вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая), при котором используется Стандарт; б) перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; в) перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; г) перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз; д) перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т. д.); е) перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления; ж) перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления.

Считается, что внедрение Стандартов упорядочивает предоставление лечебной помощи населению, способствует повышению прозрачности затрат на здравоохранение, повышает общий уровень медицинской помощи. Стандарты служат критерием оценки эффективности оказания медицинской помощи, что с точки зрения социологии медицины, представляется нелепым и неправильным. Действительно, если судить о деятельности врача не по состоянию пациента, а по соответствию его конкретных действий стандарту, то больной, фактически, потеряет право на индивидуальный подход. Недаром все большее распространение сейчас получает такое направление как персонифицированная медицина. В последние годы ученые многих стран активно обсуждают концепцию персонифицированной, или предикативной (предупредительной) медицины - она, по прогнозам, способна существенно повысить качество лечения. Раннее выявление рисков возникновения того или иного заболевания у конкретного пациента, оптимальная для него врачебная помощь уже в ближайшей перспективе могут стать реальностью. Остается вопрос, как совместить подходы персонифицированной (предикативной) медицины и стандартизацию с ее стремлением к унификации и типизации. Пока этот вопрос медиками не решен, что позволило диссертанту исследовать профессиональные регуляторы в медицине в том виде, как они сейчас существуют. Для этого было проведено конкретное социологическое исследование с использованием метода контент-анализа. Было выяснено, что на операциональном уровне контроль осуществляют клинико-экспертные комиссии. Они не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, поскольку предмет их интереса требует высокого уровня медицинской компетенции. Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений в процессе экспертизы не оцениваются и не учитываются. Целью деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помощи. Все сказанное позволило сделать вывод, что работа КЭК обязательна, но не достаточна для целостного регулирования КМП и соблюдения прав пациента в сфере охраны здоровья. Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо корпоративной.

Содержательный анализ конфликтных ситуаций в процессе оказания медицинской помощи проводился методом кейс-стадис. Анализ случаев подтвердил, что профессиональные регуляторы медицинской деятельности основаны на принципе клинической целесообразности, которая имеет дифференцированный характер - здесь велика роль оценивающего субъекта. Таким субъектом регулирования может быть врач, пациент (и/или его родственники), администратор здравоохранения. На деятельность врача оказывают большое влияние немедицинские факторы (некомплаентность пациента, вмешательство родственников, требования формализованной отчетности и т.п.). Все это позволило сделать вывод о необходимости дополнения корпоративных регуляторов соблюдения прав пациентов на качественное медицинское обслуживание этическим контролем. Необходимость этического регулирования деятельности и отношений, возникающих в ходе организации и оказания медицинской помощи, определяется самой природой медицины, гуманистическими истоками ее возникновения и последующей социальной институционализации, о чем подробно говорится в §2.4 «Этическая регуляция в медицине».

Проблема этической регуляции в медицине широко обсуждается в мировом биоэтическом сообществе. При формулировке представленных в работе обобщений диссертант опирался на материалы Волгоградского Unit-отделения Международной сети кафедр биоэтики ЮНЕСКО, в работе которого принимает личное участие. Прежде всего, были выделены наиболее важные современные направления этического обеспечения прав пациента: а) информационно-образовательное -- преподавание основ медицинской этики, деонтологии, биоэтики в медицинских учебных заведениях, чтение соответствующих курсов в рамках разнообразных квалификационных циклов, а также издание соответствующей, в том числе, периодической литературы; б) организация и проведение этической экспертизы -- качества оказанной медицинской помощи, проектов нормативных документов и научно-исследовательских работ в области биомедицины и охраны здоровья

Было выяснено, что формы внутреннего и внешнего этического регулирования взаимнодополняют друг друга. К примеру, в Кодексе врачебной этики, разработанном Российской медицинской ассоциацией, наряду с положениями, регламентирующими этическое регулирование врачебной практики в конкретных областях биомедицины (репродуктивные технологии, геном человека и др.), зафиксирована необходимость сочетания форм внутреннего этического регулирования (совесть, долг) с институционально организованными формами внешнего этического контроля (деятельность профессиональных ассоциации, этических комитетов и т.д.).

Сфера действия этических принципов и ценностей достаточно широка, но наиболее часто на это обращают внимание в драматических ситуациях, связанных со здоровьем. В то же время, медицинская практика не всегда предполагает решения вопросов о жизни и смерти, хотя такие проблемы как эвтаназия, трансплантация тканей, клонирование и генная инженерия, имеют к ней непосредственное отношение уже сейчас. Но в том то и важность вопроса, что пациенты - это среднестатистические индивиды, которые могут иметь полисоматические нарушения, а могут и не иметь, могут быть психически здоровыми, а могут и не быть, могут быть богатыми и бедными, представлять самые разные профессии, национальности, возраста и религии. Короче говоря, важность применения этических принципов в медицине объясняется, в первую очередь, общезначимостью данной сферы знания и деятельности.

Здесь возникает коллизия, которую редко удается разрешить. Этические принципы неформальны, поскольку мораль всегда предполагает свободу выбора. Долженствование в этике изначально подчинено долженствованию в сфере политики, права, экономики и т.д. Это проявляется, в первую очередь, в деятельности этических комитетов медицинских учреждений, которые должны решать конфликтные ситуации, но решения эти не имеют обязательного смысла для государственных органов, социальных служб и административных структур. Диссертант подвергает критике №323-ФЗ в связи с отсутствием положений об этической регуляции в медицине.

В связи с несогласованностью клинических норм, юридических законов и этических правил в отечественном здравоохранении, страдают не только и не столько пациенты, сколько медицинские работники, о чем говорится в Главе 3. «ВРАЧ КАК ПРОФЕССИОНАЛ И СУБЪЕКТ ПРАВА: ДИХОТОМИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РОЛИ».

Как было показано в предыдущих разделах работы, медицинская деятельность регулируется профессиональными стандартами, этическими нормами и юридическими законами. Но если этическая составляющая не только выделяется как особая, но и присутствует во всех видах нормативной регуляции (в соответствии с природой морали), то профессиональная и юридическая детерминанты врачебной деятельности не всегда согласуются между собой. Поэтому встает вопрос - чем должен руководствоваться врач в ситуации нормативного конфликта - своими клиническими знаниями и навыками или буквой закона? Вопрос не риторический, поскольку всякое неэффективное действие врача, обычно, объявляется врачебной ошибкой, а она в общественном сознании приравнивается к преступлению, хотя в юриспруденции термина «ошибка» не существует. Рассмотрению этой проблемы посвящен§3.1 «Врачебная ошибка: дефиниция и типология».

Проблема врачебной ошибки всегда остается очень острой как в медицинском, так и в социальном контексте, поскольку деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм. Документальные упоминания о ненадлежащем врачевании, ошибках и их последствиях в России относятся ко второй половине XVI века. В России первыми официальными документами, предусматривающими наказание за ненадлежащее врачевание и ошибки, были указы 1686 и 1700 г., которые вошли в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи с чем проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту применительно к потребностям судебно-следственной практики.

Традиционно понятие «врачебная ошибка» основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям. Здесь присутствует типичный изоморфизм между диагностикой и лечением: неверный диагноз всегда предполагает неверное лечение, но правильный диагноз не всегда предполагает отсутствие ошибок в лечении. Хотя их вероятность при правильном диагнозе резко снижается. И здесь встает вопрос о том, какой же вред вообще может принести врач пациенту?

В литературе (Юдин Б.Г., Седова Н.Н., Петров В.И.) выделяют четыре разновидности «медицинского вреда»: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями. При этом классификация вреда проводится первоначально в этическом поле. А здесь существует такое понятие, как вред, нанесенный по необходимости. В принципе, корпоративная этика всегда позволяет коллегам оценить нанесенный их товарищем вред именно так. Но в этом случае правовая оценка уже не дается, предмет рассмотрения выводится из правового поля. Следовательно, предметом интереса в праве является вред здоровью как результат определенных действий. Причины и субъекты этих действий не персонифицируются и не идентифицируются. Предметом интереса в биоэтике является вред как непосредственное действие, совершенное медицинским работником на основании определенных мотивов. Этическая классификация вреда может быть полезна при правовой оценке, но она имеет смысл тогда, когда нанесение вреда является юридически установленным фактом. Эти ситуации рассматриваются в работе на конкретных примерах. В результате диссертант предлагает следующую дефиницию: врачебная ошибка -это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических и/или реабилитационных мероприятий практикующим врачом, имеющим лицензию на деятельность данного рода. Но почему в массовом сознании россиян такое понимание врачебной ошибки не закрепилось? Диссертант предполагает, что существование неверных представлений в этом вопросе зависит от агентов влияния на массовое сознание, о чем идет речь в §3.2 «Различия в трактовке врачебной ошибки агентами формирования массового сознания (по материалам анкетирования и контент-анализа публикаций)».

Здесь интерпретируются данные социологических исследований по проблеме врачебной ошибки, которые ясно показывают дифференцированное понимание данного феномена у специалистов и неспециалистов. Очевидно, что агентами формирования массового сознания в данном вопросе выступают а) профессионалы-медики и б) средства массовой информации, включая интернет-публикации. Поэтому материалом исследования служили а) публикации в научной литератур, б) публикации в СМИ, в) мнения врачей и пациентов, г) клинические случаи. Применялись социологические методы: контент-анализ, фокус-группа, анкетирование. В качестве экспертов были привлечены работники судебно-медицинской экспертизы, это объяснялось тем, что судебно-медицинская экспертиза занимает как бы промежуточное пространство между медициной и правосудием. Разделяет она их или объединяет? Как раз это и удалось выяснить в ходе исследования.

По мнению половины экспертов, их заключения, порой, противоречат выводам следственных органов и только 10% отрицали расхождение мнений следствия и судебно-медицинского заключения в своей практической деятельности. Как видим, 90% экспертов косвенно признали конфликты с работниками правоохранительных органов. 80% экспертов указали, что основной причиной конфликтов с правоохранительными органами являются сроки выполнения экспертиз, 10% затруднились ответить, а 10% указали, что причиной конфликта чаще является «расхождение результатов экспертизы с мнением и желанием следователя». Получается, что разногласия, в основном, связаны с операциональной стороной экспертизы, а не с ее содержанием, поскольку наличие врачебной ошибки может установить только профессиональный медик, но никак не юрист. Тем более не может выноситься достоверных суждений по этому поводу на уровне массового сознания. Тем не менее, суждения выносятся и, как правило, не в пользу врачей. По мнению диссертанта, причина в том, что такие установки сознательно формируются у населения средствами массовой информации и интернет-авторами.

Для анализа влияния СМИ и Интернета на отношение к врачебной ошибке населения, в работе были использованы данные, полученные А.Кузнецовым, Т.Фоминой и др. путем контент-анализа публикаций по проблеме врачебных ошибок в СМИ. Им было отмечено, что количество Интернет-публикаций, посвященных врачебным ошибкам, постоянно растет, причем, под врачебной ошибкой понимают и неправильные действия врача, произведенные по независящим от него причинам, а потому не позволяющие признать его виновным в причинении вреда (12%), любые действияврачей и/или медперсонала, нанесшие любой (!) вред пациенту (62%), преступления врачей, повлекшие гибель пациента (26%). Анализ научных публикаций по проблеме показал, что представленные случаи можно оценить как врачебные ошибки в 20% (из них 10% проблематичны). Те же случаи оцениваются СМИ как врачебные ошибки в 39%. Иногда вместо термина «врачебная ошибка» употребляется термин «преступная халатность», это больше соответствует истине, но меньше упоминается в СМИ (19% - СМИ, 31% - научные публикации). 24% публикаций в СМИ содержали термин «врачебная ошибка», но он не имел смысловой нагрузки.

Сопоставив данные упомянутых исследований, диссертант пришел к выводу, что проблема врачебной ошибки для массового сознания предстает в недифференцированном виде не только вследствие некомпетентности, но и под влиянием СМИ, которые не отличают ошибки от проступков и преступлений. Ими освещается, преимущественно, операциональная сторона ситуации негативных результатов общения врача и пациента. Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, снижает уровень позитивных установок людей на общение с медицинскими работниками и, следовательно, на медико-профилактические мероприятия. Такие публикации формируют фобии и у самих медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации и, следовательно, провоцируют новые ошибки.

Для того чтобы выяснить, в чем состоит разница подходов к оценке врачебной ошибки отдельных социальных групп - профессионалов и потребителей медицинских услуг, были проведены 3фокус-группы, результаты одной из них представлены в § 3.3 «Отношение к врачебным ошибкам в разных социальных группах (по материалам фокус-группы)». Участники группы рассматривали конкретные случаи врачебных ошибок и давали свою оценку. В результате были получены ответы на следующие вопросы:

Что такое врачебная ошибка? - Действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача (общее мнение).

Можно ли избежать врачебных ошибок? - Нет (общее мнение).

Является ли врачебная ошибка а) преступлением, б) некачественным оказанием помощи? - Ни тем, ни другим (общее мнение) в) правонарушением? - Да (пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок).

Можно ли снизить количество врачебных ошибок? - Да, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки (специалисты и представители следственных органов). Да, улучшив условия труда врачей (пациенты).

Есть ли гарантия снижения числа врачебных ошибок?- Да, высокий уровень профессионализма (общее мнение).

В чем причины врачебных ошибок? - Отсутствие системного подхода в постановке диагноза; избыточная диагностика и избыточная лекарственная терапия; недостаточная квалифицированность медперсонала.

Кто должен возмещать ущерб, нанесенный при врачебной ошибке: врач? медицинское учреждение? страховая компания? - Страховая компания (общее мнение).

Общим выводом дискуссии стал тот, что в случае ошибки врач не защищен. Но защищен ли он в других случаях? Этот вопрос рассматривается в §3.4 «Правовой статус медицинских работников». Здесь отмечается, что одним из научных направлений всех Национальных съездов (Конгрессов) по медицинскому праву (Москва 2003, 2005, 2007, 2009, Казань, 2011) была именно проблема прав и обязанностей медицинских работников. Права пациента являются неотъемлемой составной частью прав человека, права медицинских работников - тоже, но внимания им уделяется в обществе гораздо меньше. Более того, врачи, как показали исследования последних лет (Приз Е.В., Седова Н.Н., Сергеева Н.В.), очень плохо осознают свои права и не умеют их защищать. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «медицинская помощь» и «медицинская услуга», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов (Михальченко Д.В., Мажаренко В.А.). Они считают, что имеют право на «терапевтическую привилегию», хотя понятие это сугубо этическое. Примеры можно продолжить. Но дело не только в низком уровне правовой грамотности врачей. Результаты исследования показали, что сами медицинские работники социально уязвимы во многих отношениях, прежде всего, в экономическом. В среднем затраты времени на получение профессионального медицинского образования составляют 9 лет. Средняя заработная плата опрошенных диссертантом врачей составила примерно 1,5 МРОТ в месяц, что согласуется с данными исследований других авторов (Доника А.Д., Карпович А.А., Приз Е.В., Леонова В.А.). Только 15% респондентов считали, что их труд оплачивается по справедливости, еще четверть считали, что это бывает иногда, большинство же (57%) уверенно дали отрицательные оценки. Больше всего не устраивает врачей несоответствие заработка трудовому вкладу (63%).

Аналогичная ситуация и в правовом поле. В №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть глава - «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья». Прав и обязанностей медицинских работников в сфере охраны здоровья здесь нет. Значит, они не граждане? Или они - бесправные граждане? Проведя такую жесткую редукцию, диссертантхотел подчеркнуть, что и в новом Законе пациенты живут отдельно, а медицинские работники - отдельно. Их права и обязанности в документе никак не согласованы. Правам медицинских работников посвящена Статья 72. Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования. Всего прав медицинских работников в документе 7. Но в большинстве своем - это права их как граждан России, уже закрепленные в других правовых документах. Так, п. 1.1 данной статьи предусмотрен Конституцией РФ, пп. 1.2, 1.3, 1.5 - Трудовым Кодексом РФ. Так в чем же отличие прав медицинских работников от прав граждан вообще? В чем специфика их деятельности, требующая дополнительной нормативной регуляции?

Корреляция с правами пациентов проведена в Статье 74. Ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности. Там предусмотрено 6 ограничений для медицинских работников и 4 - для фармацевтических. В целом ограничения сформулированы так, чтобы соответствовать целям защиты прав пациентов - и в этом достоинство документа. Но не прописано обратное соотношение - обязанностей пациента как соответствующих задачам защиты прав медицинских работников. Анализ нового Закона РФ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» подтвердил необходимость дальнейшей работы в решении проблемы охраны прав медицинских работников, поскольку социальная задача приведения в соответствие прав пациентов и прав медицинских работников в нем не решена. В диссертации предлагается вариант ее решения. Он представлен в §3.5 «Страхование профессиональной ответственности как форма социальной защиты пациентов и медицинских работников».

Нормообразующую функцию в деятельности медицинских работников осуществляет не только государство. К агентам защиты прав медицинских работников диссертант относит корпоративные добровольные объединения (медицинские ассоциации) и независимые этические комитеты ЛПУ. Деятельность этих субъектов специально законодательством не прописывается, хотя регламентирующие документы разработаны и действуют. Кроме того, это нецелевые субъекты - защита прав врачей не является их основной задачей, но коррелирует с решением других заявленных задач. Таким образом, хотя некоторые институциональные признаки эти социальные субъекты и имеют, неформальные компоненты в их деятельности играют достаточно большую роль для того, чтобы не считать их полностью институализированными.

В работе приводятся данные опроса об отношении самих врачей к своим профессиональным объединениям. В ответах на вопрос: «Какая роль, по Вашему мнению, должна принадлежать Российской медицинской ассоциации в реформах отрасли?» 1-ое место пришлось на функцию «Защита профессиональных и экономических интересов врачей». В целом за это высказались 40,2% опрошенных медицинских работников. Чаще других этот вариант ответа выбирали городские врачи (61%), реже - сельские (38%). 2-ое место занимает ответ «Формирование и выражение корпоративного мнения врачей РФ по основным направлениям реформы здравоохранения». Это мнение поддержали в целом 36,5% специалистов. Соответственно за 3-е ранговое место «Информационное обеспечение профессиональной медицинской деятельности» отдали свои голоса 23,3%. В целом же все опрошенные были согласны с тем, что государство пока не готово использовать потенциал профессиональных ассоциаций для повышения эффективности поддержки медицинских работников.

Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ - их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи. Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные трудности. Их прерогатива - обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике и формулировка рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этические комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но и пациентам.

Диссертант считает деятельность вышеназванных субъектов полезной и заслуживающей внимания, но не достаточной для обеспечения защиты врачей конкретно в ситуации врачебной ошибки. Достаточным условием этого может быть только страхование профессиональной ответственности. В работе приводятся результаты опроса врачей об их отношении к введению такого страхования. Оказалось, что большинство врачей имеют заинтересованность в полисе страхования профессиональной ответственности (89%), мотивируя ее обретением стабильности или запросами пациентов (60, 5%.), однако не готовы приобретать полисы за свой счет. Основными причинами, затрудняющими процессстрахования профессиональной ответственности, по мнению врачей, является несовершенство профессионального законодательства и законодательства о страховании. Большинство респондентов видит в роли страхователя либо медицинскую организацию (42%), либо государство (29%). В интервью врачи в качестве причин, по которым они не желают или не могут застраховать свою профессиональную ответственность лично, большинство указало на низкий уровень оплаты труда в здравоохранении (73%). Полученные данные демонстрируют, что 70% врачей недостаточно осведомлены о возможностях страхования своей профессиональной ответственности, при этом 49% респондентов, из числа опрошенных, отдают свое предпочтение обязательной форме страхования, подразумевая под этим гарантии со стороны государства при возникновении страхового случая.

Исследование показало, что необходима юридическая модернизация собственно медицинской деятельности, основой которой является придание врачу статуса субъекта гражданско-правовых отношений.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ отмечается, что гипотеза исследования подтвердилась, и на этом основании формулируются социальные принципы нормативной регуляции медицинской деятельности:

Принцип социального контроля над расширением медицинских вмешательств.

Принцип приоритета моральных ценностей в медицине.

Принцип первичности клинических норм медицинской деятельности по отношению к юридическим законам.

Принцип комплементарности прав пациентов и прав медицинских работников.

Принцип конкретизации концепции прав человека в медицине в соответствии с национальной и профессиональной спецификой.

Реализация этих принципов может быть осуществлена в соответствии со следующими практическими рекомендациями, разработанными на основании выводов исследования:

* Поскольку необоснованные медицинские вмешательства провоцируют социальный риск возрастания зависимости пациентов от врачей, необходима этическая экспертиза Стандартов оказания медицинской помощи, которые в настоящее время находятся в стадии разработки, а также создание сети больничных этических комитетов, которые проводили бы экспертизу случаев необоснованных вмешательств. Это, в свою очередь, требует разработки Министерством здравоохранения России специального Положения об этическом комитете медицинской организации.

* Риск повышения властного ресурса медицины увеличивается в ситуации социальной незащищенности врачей. Государство должно оптимизировать свои функции в сфере правовой и экономической политики в здравоохранении. Необходима разработка социологического мониторинга нововведений в оплате труда с позиций повышения социальной защищенности врачей.

* Многие недостатки социальной организации нормативного обеспечения медицинской деятельности, как показало исследование, связаны с ее дискретностью. Несогласованности, а, порой, и разнонаправленности клинических стандартов, этических норм и законодательных актов можно избежать, если аккумулировать данные о состоянии нормативной регуляции медицинской деятельности на основе регулярного социологического мониторинга. Для этого необходимо создать социологическое подразделение в Министерстве здравоохранения России и открыть штатные должности социологов медицины в региональных органах здравоохранения.Эти должности могут занимать выпускники вводимой в настоящее время в ПММУ им. И.М.Сеченова специальности «Врач - социолог медицины».

* Для создания рационально обоснованной системы нормативной регуляции медицинской деятельности необходимы квалифицированные кадры. Поэтому социально оправданным представляется открытие в системе додипломного образования в высшей медицинской школе специальности «Медицинское право» с присвоением выпускникам квалификации «Врач-юрист». Кроме того, полезно было бы разработать и внедрить модель непрерывного этико-правового образования для студентов медицинских вузов с 1 по 5-6 курсы и системы последипломного образования.

* Уже много лет ведется разработка федерального закона о страховании профессиональной ответственности врачей. Целесообразно завершить этот процесс принятием данного закона, поскольку без него система защиты прав пациентов, равно как и гарантии прав врачей работать не могут.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы

Монографии

1. Бударин Г.Ю., Петров А.В., Седова Н.Н. медицинские нормы и юридические законы. М., «Юрист». 2012. 19 п.л.

Статьи в журналах Перечня ВАК

2.Бударин Г.Ю. Обеспечение прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь/ Г.Ю.Бударин, М.Н.Подольская, Г.А.Хуако // Социальное и пенсионное право. 2013. № 2. 0,55 п.л.

3.Бударин Г.Ю. Профессиональный контекст стратегии выживания в крупном промышленном городе (на модели профессиональной группы врачей)/ Г.Ю.Бударин, В.А.Леонова// Социология города. 2013. №1. 0,3 п.л.

4.Бударин Г.Ю. Проблемы юридического обеспечения программы модернизации здравоохранения / Г.Ю.Бударин, Е.Г.Камкин// Медицинское право. 2013. №2. 0,35 п.л.

5.Бударин Г.Ю.Правовая модель профилактики наркоманий/ Г.Ю.Бударин, С.А.Вешнева // Социальное и пенсионное право. 2013. № 1. 0,5 п.л.

6.Бударин Г.Ю. Методология взаимосвязи социологии медицины и социологических теорий среднего уровня/ Г.Ю.Бударин //Социология медицины. 2012. № 2. 0,3 п.л.

7.Бударин Г.Ю.Городские жители как пациенты: чем они недовольны?/ Г.Ю.Бударин, В.В.Шкарин //Социология города. 2012. №1.0,5 п.л.

8.Бударин Г.Ю. Этика Парацельса/ Г.Ю.Бударин, А.А.Бушля// Биоэтика. 2012. №1 (9). 0,5 п.л.

9.Бударин Г.Ю.Биоэтика в философском пространстве России (Впечатления о VI Российском философском конгрессе) // Биоэтика. 2012. №10. 0,3 п.л.

10.Бударин Г.Ю.Риски наркотизации в среде городской молодежи / С.А.Вешнева, Г.Ю.Бударин //Социология города. 2012. № 2. 0,4 п.л.

11.Бударин Г.Ю. Современные тенденции развития законодательства в области здравоохранении / Г.Ю.Бударин, В.В.Шкарин // Социальное и пенсионное право. 2012. № 4. 0,4 п.л.

12.Бударин Г.Ю. Медикализация жизни пожилых людей как нарушение их прав / Г.Ю.Бударин, Е.В.Приз //Социальное и пенсионное право. 2011. №3 - 0,4 п.л.

13.Бударин Г.Ю Нравственная опасность медикализации// Биоэтика. 2010. №2(6). 0,3 п.л.

14. Бударин Г.Ю. Детерминанты потребительского выбора фармацевтических продуктов в крупном промышленном городе / А.В.Басов, Г.Ю.Бударин// Социология города. 2010. № 2. 0,5 п.л.

15.Бударин Г.Ю. Этика отношений врачей и медицинских представителей / Д.О.Михайлова, Г.Ю.Бударин, А.В.Басов //Биоэтика. 2010. №2(6). 0,4 п.л.

Статьи в научных сборниках и главы в коллективных монографиях

16.Бударин Г.Ю. Отношение экспертов к врачебной ошибке (по материалам фокус-группы) //Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2013. 0,3 п.л.

17.Бударин Г.Ю. Врач как профессионал и субъект права: дихотомия социальной роли/ Н.Н.Седова, Г.Ю.Бударин //Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития. М. 2013. 0,5 п.л.

18.Бударин Г.Ю. Биополитика как концептуальная модель/ Г.Ю.Щекин, Г.Ю.Бударин // Философские проблемы биологии и медицины: естественнонаучный и гуманитарный полилог. М. 2013. 0,2 п.л.

19.Бударин Г.Ю.Преподавание биоэтики как междисциплинарная проблема// Философские проблемы биологии и медицины: естественнонаучный и гуманитарный полилог. М. 2013. 0,2 п.л.

20.Бударин Г.Ю.О статусе биоэтики как культурной парадигмы выживания/ Н.Н.Седова, Н.В.Сергеева, Г.Ю.Бударин /Стратегия выживания в контексте биоэтики, философии и медицины. Кишинев. 2013. Т.3. 0,3 п.л.

21.Бударин Г.Ю. Необходимость социологической экспертизы в сфере медицинского права/ Г.Ю.Бударин, Е.В.Приз// Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие [Электронный ресурс]: Материалы IV Очередного Всероссийского социологического конгресса / РОС, ИС РАН, АН РБ, ИСППИ. М.: РОС, 2012. 1 CD ROM. C..с. 3821. 3827.

22.GlebBudarin. Three stages of bioethical education// Bioethics education: content, methods, trends./ Natalia Sedova, GlebBudarin// Israel. Tiberia. 2012. 0,2п.л.

23.Бударин Г.Ю. Методология взаимосвязи социологии медицины и социологических теорий среднего уровня./ С.А.Варгина, Г.Ю.Бударин //Социология медицины: наука и практика. М. 2012. 0,3 п.л.

24.Бударин Г.Ю. Этика отношений врачей и производителей лекарственных средств/ Н.Н.Седова, Г.Ю.Бударин// Стратегия безопасного развития современной цивилизации в контексте биоэтики, философии и медицины. Кишинев. 2011. Т.2. 0,3 п.л.

25.Бударин Г.Ю. Отношение врачей к страхованию врачебной ошибки// Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья. Казань. 2011. 0,4 п.л.

26.Бударин Г.Ю. Биоэтика как прикладная философия/ Н.Н.Седова, Г.Ю.Бударин // Научные труды четвертого Национального конгресса по биоэтике с международным участием. Киев. 20-23 сентября 2010 г. 0,3 п.л.

27.Бударин Г.Ю. Способы разрешения конфликтов между врачом и пациентом/ Г.Ю.Бударин, В.Н.Толкунов //Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. 0, 3 п.л.

28.Бударин Г.Ю. Этические риски медикализации культуры/ Н.Н.Седова, Н.В.Сергеева, Г.Ю.Бударин // Проблемы человека в современном социально-гуманитарном знании. Витебск. 2010. 0,4 п.л.

29.Бударин Г.Ю.// «Власть врачей» - миф или реальность? Современные исследования социальных проблем. Красноярск. 2010. 0,4 п.л.

30.Бударин Г.Ю. Врачи и СМИ как конкурирующие источники информации для потребителей медицинских услуг/ А.В.Кузнецов, Г.Ю,Бударин // Институционализация социологии медицины: проблемы, методы, перспективы развития: материалы Интернет - конференции. Новосибирск: НГМУ, 1-30 июня 2009. 0,2п.л.

31.Бударин Г.Ю.Преподавание биоэтики в медицинских колледжах (на материале г.Волгограда)/ Г.Ю.Бударин, Н.В.Сергеева// Биоэтика в системе здравоохранения и медицинского образования. Львiв. 2009. 0,3 п.л.

32.Бударин Г.Ю. Критерии оценки качества жизни в биоэтике/ Н.Н.Седова, Г.Ю.Бударин // Современные проблемы качества жизни, связанного со здоровьем. Архангельск, 2009. 0,4 п.л.

33.Sedova N.N., BudarinG.Yu. Typology of ethical expertise // The Challenge of Cross-Cultural Bioethics in the 21st Century. Rijeka. Croatia. 2008 - 0,3п.л.

34.Бударин Г.Ю. Нормативная институциализация как проблема современной российской культуры/ Н.Н.Седова, Г.Ю.Бударин // Человек, общество, история: методологические инновации и региональный контекст. Волгоград. Изд-во ВолГУ. 2008. 0,5 п.л.

35.Бударин Г.Ю. Правовые риски медикализации// Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Иваново-Владимир. Изд-во «Талка». 2008. 0,4 п.л.

36.Бударин Г.Ю. Этическая экспертиза диссертационных исследований/ Н.Н.Седова, Г.Ю.Бударин // Биоэтика и права человека. Казань. 2008. 0,2 п.л.

37.Бударин Г.Ю. Права пациентов и «терапевтическая привилегия» врача// Научные труды III Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. М. 2007. 0,3 п.л.

38.Бударин Г.Ю. По материалам международной конференции «Модернизация Германии и России в XXI веке: перестройка социальных систем и национальные стратегические проекты» (28-30 сентября 2006 г., г.Мюнхен (ФРГ)//Публикация на веб-сайте Межрегионального фонда информационных технологий [Электронный ресурс]: http://www.mfit.ru/local/obzor/300906_itog.html. 0,5 п.л.

39.Бударин Г.Ю.Роль медицинской науки в современном мире/ Н.Н.Седова, Г.Ю.Бударин // Новые технологии в медицине. Волгоград. Изд-во ВолГМУ, 2005. 0,4 п.л.

40.Бударин Г.Ю. Принятие решений в медицине: роль врача и пациента / Г.Ю.Бударин, А.А.Бондарев//Научные Труды 63-й конференции молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 2005. 0,35 п.л.

41.Бударин Г.Ю. Социальный смысл расширения медицинских вмешательств// Медицинское образование ХХ1 века. Витебск. Изд-во ВГУ, 2004. 0,4 п.л.

42.Бударин Г.Ю. Отношение участковых врачей-терапевтов к медикализации// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград, 2004. 0,4 п.л.

43.Бударин Г.Ю. Патерналистская модель в высшем медицинском образовании: западный опыт и уроки для России// Философские, психолого-педагогические и социально-экономические проблемы современного высшего образования. Ставрополь. Изд-во СКГТУ, 2002. 0,3 п.л.

Малые научные издания

44.Бударин Г.Ю. Этика внедрения стандартов оказания медицинской помощи. Волгоград. 2012. 1,2 п.л.

45.Бударин Г.Ю. Этические принципы анализа врачебных ошибок. Волгоград. 2011. 1,4 п.л.

46.Кирьянов А.Ю., Андреева Л.А., Бударин Г.Ю., Гуров Д.Ю., Замышляев Д.В., Кузнецов А.В. Методические рекомендации по действиям в условиях пожаров, задымления, иных состояниях угрозы жизни и здоровью населения. М. 2011. 3,5 п.л.

47.Кирьянов А.Ю., Андреева Л.А., Бударин Г.Ю., Гуров Д.Ю., Замышляев Д.В. Методические рекомендации по действиям в условиях пожаров, задымления, иных состояниях угрозы жизни и здоровью населения. Издание второе (переработанное). М. 2012. 6,5 п.л.

48.Кирьянов А.Ю., Андреева Л.А., Бударин Г.Ю., Гаврилова Н.В., Гуров Д.Ю., Замышляев Д.В. Методические рекомендации по медико-социальной и правовой адаптации слабослышащих и профилактике нарушений слуха. Екатеринбург, НП "Регионы XXI век". 2013. 4,5 п.л.

Размещено на Allbest.ru