Факторы дифференциации младенческой смертности по месту жительства в Москве

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. изучение младенческой смертности в России и мире

1.1 Опыт исследований младенческой смертности в мире

1.2 Особенности статистического учета младенческой смертности в России и Москве

1.3 Динамика младенческой смертности в странах мира, России и ее регионах

Глава 2. Анализ ФАКТОРОВ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ младенческой смертности в Москве

2.1 Структура смертности детей, умерших до 1 года, в Москве в зависимости от их места рождения и места жительства за 2012-2016 гг

2.2 Факторы дифференциации смертности детей, умерших до 1 года, в зависимости от их места рождения и места жительства за 2012-2016 гг

Заключение

Литература

Приложение

Введение

Коэффициент младенческой смертности один из наиболее важных медико-демографических показателей для каждой страны и ее отдельно взятого региона. Младенческая смертность отражает воздействие различных негативных условий на общее состояние здоровья людей, начиная с таких как показатели здоровья матери, и заканчивая влиянием социально-экономических факторов в стране.

В Москве, достигнувшей значительных успехов в снижении смертности в средних и старших возрастах, сохраняется относительно высокий уровень младенческой смертности по сравнению с западными странами и некоторыми регионами России. Официальные сведения по младенческой смертности в Москве, публикуемые Росстатом, свидетельствуют о том, что от 35 до 40% младенцев, смерть которых зарегистрирована в Москве - это иногородние или иностранные граждане, т.е. не зарегистрированные по месту жительства в Москве. Предполагается, что Москва, имея столь высокий уровень жизни населения, притягивает к себе людей из различных регионов России и других стран. Этот факт активно используется московскими чиновниками при объяснении феномена относительно высокой младенческой смертности в Москве, однако точных подтверждений этому нет.

В связи с этим, актуальность темы выпускной квалификационной работы обусловлена необходимостью точнее разобраться в действительности сложившегося мнения, сформированного на основе официальных данных Росстата, о высокой доле умерших иногородних и иностранных младенцев в Москве (от 35 до 40%), не являющихся юридически зарегистрированными москвичами, но, которые, вероятно, приехали в Москву для получения более качественной медицинской помощи.

Ввиду того, что на уровне Правительства Москвы предлагается идея исключить из показателя младенческой смертности данную группу умерших, и использовать коэффициент младенческой смертности только для юридически зарегистрированных москвичей, исследование в рамках выпускной квалификационной работы показывает, что данное действие производить не рекомендуется. Возможный действительный вклад умерших иногородних и иностранных младенцев в Москве может быть намного меньше общепринятого, в связи с использованием в анализе двух критериев: «место рождения» и «место жительства», вместо одного: «место жительства».

Цель исследования - выявить различия между группами умерших младенцев в зависимости от их места рождения и места жительства по отдельным факторам, являющихся пунктами медицинского свидетельства о смерти и перинатальной смерти, за период с 2012 по 2016 гг.

Задачи выпускной квалификационной работы:

- проанализировать и обобщить опыт исследований младенческой смертности по выявлению различий между умершими младенцами, зарегистрированными и не зарегистрированными по анализируемому месту жительства;

- проанализировать структуру умерших младенцев в зависимости от их места рождения и места жительства в Москве с 2012 по 2016 гг.;

- выявить различия между группами умерших младенцев в зависимости от их места рождения и места жительства по отдельным факторам младенческой смертности.

Объект исследования - младенческая смертность в Москве.

Предмет исследования - младенческая смертность в зависимости от места рождения и места жительства в Москве.

Хронологические рамки исследования затрагивают период с 2012 по 2016 гг. ввиду перехода российских регионов с 2012 года на новое определение живо- и мертворождения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Анализ проводился по данным Росстата, по деперсонифицированной электронной базе данных Управления ЗАГС города Москвы, в т. ч. на основе электронных скан-копий медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти, зарегистрированных в городе Москве, и по окончательным данным из медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти, выданных взамен предварительных и взамен окончательных, Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы (БСМЭ).

Гипотеза исследования: умершие в Москве младенцы, незарегистрированные по месту жительства в Москве, вносят существенный вклад в младенческую смертность, однако часть этого вклада, вероятнее всего, является особенностью официального статистического учета, а не реальной ситуацией.

Предполагается, что структура младенческой смертности среди незарегистрированных умерших младенцев по месту жительства Москва, и родившихся в Москве, окажется близкой к структуре младенческой смертности москвичей. В то же время, структура младенческой смертности среди незарегистрированных по месту жительства Москва, и родившихся не в Москве, окажется отличной от двух предыдущих групп.

Таким образом, в данной выпускной квалификационной работе обозначена важная проблема влияния иногородних и иностранных граждан на уровень младенческой смертности в городе Москве. На основе предположения о более низкой доле умерших иногородних и иностранных граждан в структуре младенческой смертности в Москве, проведен обзор различных научных трудов по вкладу иногородних и иностранных граждан в структуру младенческой смертности. Отмечено, что подобные научные исследования по выявлению действительного вклада незарегистрированных юридически умерших младенцев по месту их постоянного жительства отсутствуют. Ввиду этого определена новизна темы выпускной квалификационной работы, а ее практическая значимость заключается в использовании органами власти результатов данного исследования для разработки мер по дальнейшему снижению младенческой смертности в Москве.

Структура выпускной квалификационной работы представляет собой введение, две основные главы, разделенные на параграфы, заключение, используемую литературу и приложение. Общий объем выпускной квалификационной работы составляет 53 страницы.

В первой главе на основе отечественной и зарубежной литературы представлен опыт изучения младенческой смертности в мире, России и в Москве, в том числе анализ литературы о вкладе иногородних и иностранных граждан в структуру младенческой смертности. Представлен анализ законодательных актов, действующих на территории России, об организации передачи статистической информации по младенческой смертности в Москве между различными государственными органами исполнительной власти.

Вторая глава затрагивает анализ умерших иногородних и иностранных граждан в структуре младенческой смертности по данным официальной статистики Росстата и данным УЗАГС г. Москвы совместно с окончательными данными БСМЭ г. Москвы. Отличительные особенности двух разных источников информации по младенческой смертности за пятилетний период с 2012-2016 гг. приводят к более углубленному анализу умерших младенцев с использованием в качестве основных критериев «место рождения» и «место жительства» умершего ребенка (или его матери), вместо одного, используемого в Росстате, критерия по «месту жительства». На их основе проведен последующий анализ факторов дифференциации младенческой смертности для определения действительного вклада умерших иногородних и иностранных граждан в структуре младенческой смертности в Москве. При этом основными факторами младенческой смертности для анализа дифференциации младенческой смертности в зависимости от их структуры по месту рождения и месту жительства выступили такие обработанные и сформированные в базе данных сведения из пунктов медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти, как: возраст умершего ребенка в днях, причины смерти, масса тела ребенка, возраст матери (в годах) и средний возраст матери умерших младенцев.

Глава 1. изучение младенческой смертности в России и мире

1.1 Опыт исследований младенческой смертности в мире

младенческий смертность москва иногородний

В демографии младенческая смертность является важным процессом, особенно когда речь идет о сравнении различных стран, регионов, городов по уровню жизни, общему состоянию здоровья населения, по уровню развития системы здравоохранения, эффективности деятельности педиатрической службы и др. (Абросимова и др., 20101; Баранов, 1995; Боровая, 2017а; Лисицын, 1973).

На протяжении длительного периода показатель младенческой смертности в различных регионах России значимо не отличался, однако, уже в первой половине XX в. младенческая смертность заметно снизилась в городе Москве, чем долгое время отличалась от других регионов страны. При этом, как отмечают другие исследователи (Калмыкова, 2011), снижение уровня младенческой смертности в Москве связано с повышающимся уровнем жизни в целом по городу, в том числе с ростом санитарной грамотности населения. Данная закономерность также отразилась и на постепенном росте такого демографического показателя, как ожидаемая продолжительность жизни (Боровая, 2017а).

Проанализировав и обобщив опыт как отечественных, так и зарубежных исследований младенческой смертности в мире, в России и Москве, была выявлена определенная хронология при изучении младенческой смертности в целом по России и в отдельных ее регионах. При этом отдельно стоит отметить, что во многих европейских странах уже велась борьба за снижение младенческой смертности, тогда как в России только приступили к серьезным исследованиям в этой области (Калмыкова, 2011). Во многом основной проблемой для отечественных ученых, исследователей и врачей явилось длительное отсутствие статистических данных по младенческой смертности для ее анализа (Боровая, 2017а).

Так, например, в ранних научных работах на рубеже XIX-XX вв. в основном исследователями были изучены в основном причины сверхвысокой младенческой смертности в России (Глебовский, Гребенщиков, 1907; Куркин, 1925; Ломоносов, 1952; Новосельский, 1925; Птуха, 1928; Tymicki, 2009; Bijur, Golding, Kurzon, 1998), а также последовательно формировался статистический учет младенческой смертности в российских регионах (Апарина, 2000; Яблоков 1901). В то время, как в зарубежных исследованиях за аналогичный период времени уже анализировались не причины младенческой смертности, а влияние на нее различных факторов. Например, была изучена зависимость между большим числом младенцев у матери и ростом младенческой смертностью среди них (Bijur, Golding, Kurzon, 1998), зависимость между ведением определенного образа жизни родителей, включая питание и их уровень доходов, а также зависимость между интервалами появления младенцев в семье и ростом показателя младенческой смертности (Боровая, 2017а; Tymicki, 2009), соотношение заболевших инфекционными заболеваниями детей с учетом их количества в семье и ростом показателя младенческой смертности (Боровая, 2017а; Stys, 1957) и др. Не обошлось и без наличия зарубежных исследований о влиянии здоровья матери на внутриутробное развитие младенцев, и последующее здоровье ребенка (Боровая, 2017а; Lalou, 1997). Таким образом, можно сказать, что ранние отечественные исследования были более ограничены, в отличие от зарубежных, в силу отсутствия данных по статистике смертности детей до одного года и только начатого в этот период времени сбора по ее формированию. Также стоит отметить, практически полное отсутствие работ, связанных с анализом младенческой смертности в разрезе умерших иногородних (и/или иностранных граждан) и умерших граждан, юридически зарегистрированных по месту жительства в определенном регионе страны, в том числе в Москве, что в некотором смысле усложняет задачу исследования младенческой смертности в рамках темы магистерской диссертации, но в тоже время определяет ее новизну. Также стоит отметить, что в раннем периоде (на рубеже XIX-XX вв.) некоторые отечественные исследователи (Апарина, 2000, Яблоков 1901) изучали младенческую смертность в государственных и частных учреждениях призрения детей в дореволюционной Москве, а также занимались формированием в них статистических медицинских отчетов, в том числе в разрезе умерших коренных жителей Москвы и граждан из других регионов России (Боровая, 2017а). Однако стоит отметить, что никакой определенный анализ по младенческой смертности в этом разрезе исследователями произведен не был, а статистика формировалась только по количеству умерших детей. При этом сравнить эти данные за определенный период времени не представляется возможным, так как, во-первых, не все умершие иногородние младенцы учитывались в статистике из-за большого количества умерших детей по дороге в Москву (Апарина, 2000, Яблоков 1901), во-вторых, нельзя проследить определенную динамику умерших детей до одного года в разрезе иногородних и коренных жителей Москвы из-за прерывистого ряда данных за различные периоды времени (годы).

Интересный факт отмечается также в высокой доле зарегистрированного общего числа умерших младенцев среди всех умерших младенцев в России в Воспитательном доме города Москвы - почти 40% (Калмыкова, 2011), в то время, когда не было открыто аналогичных учреждений в других регионах России. Соответственно, в Москву привозили на воспитание большое количество иногородних детей-подкидышей, в том числе младенцев первого года жизни, большая часть из которых умирала по дороге, либо в самом Воспитательном доме из-за недостаточного уделения внимания каждому ребенку в отдельности, в том числе из-за дефицита персонала, коровьего молока, качественной медицинской помощи и др. (Боровая, 2017а; Яблоков 1901). Но уже в 1919 г. было отмечено резкое снижение показателя младенческой смертности в Москве из-за закрытия Московского Воспитательного дома. Смерть иногородних умерших младенцев стала регистрироваться в других регионах страны в уже созданных домах призрения (Боровая, 2017а; Яблоков, 1896).

Что же касается более современных научных работ, то в них рассматриваются в основном проблемы учета официальной статистики младенческой смерти (Андреев 2013; Кваша, 2014; Кваша, Харькова, 2011). Так, например, в исследованиях обосновывается рост младенческой смертности в 2012 году в России, связанный с учетом качества и переходом на новое определение живо- и мертворождения Всемирной организации здравоохраненияПриказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 27.12. 2011 г. №1687н г. Москва «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи»., а также отмечено намеренное занижение после перехода на мировой стандарт массы тела ребенка, равной 500 г., в учреждениях здравоохранения России для соответствующего снижения показателя младенческой смертности (Андреев, Кваша, 2013; Боровая, 2017а, 2017б).

Также был проанализирован отечественный и зарубежный опыт миграции на естественное движение населения. В целом можно отметить, что в отечественной литературе существуют исследования о влиянии иногородних на рождаемость, смертность, брачность и разводимость в Москве (Боровая, 2017а; Калмыкова, 2011). В том числе, проводилась взаимосвязь между разрушающимися традиционными устоями (традиционным типом рождаемости) у приезжих в Москву в момент развития промышленности и урбанизации и снижением рождаемости в городе, а также анализировался рост внешних причин смерти, в особенности у мужчин, в общей структуре смертности в Москве и др. (Боровая, 2017а; Калмыкова, 2011). Переехав в большой город, люди поменяли не только место жительства, но и образ мышления, что впоследствии и отразилось на отдельных демографических показателях.

В отечественной литературе также затронута тема миграции между Москвой и Московской областью в зависимости от возраста приезжих. При этом исследователи предполагают, что дети до одного года вместе с родителями покидают Москву при рождении ребенка и переезжают на постоянное место жительства в Московскую область из-за более доступного жилья, однако, как отмечают исследователи (Боровая, 2017а; Карачурина, Мкртчян, 2016), в равной степени аналогичная ситуация наблюдается также и из Подмосковья в Москву.

Зарубежный опыт исследований затрагивает вопросы влияния миграции в большей степени на показатели здоровья населения, в том числе на младенческую смертность (Antecol, 2006; Blake, 1981; Essen, 2000; Flores Miguel, Sunil, Picazzo, Cortez, 2012; Jasso, 2004; Kinge, Kornstad, 2014; Troe et al, 2006; Vangen, 2002). Однако весь зарубежный опыт исследований по младенческой смертности в большей степени затрагивает межстрановой уровень, и реже - вклад мигрантов в пределах одной страны, не говоря уже об отдельном регионе или городе. В рассмотренных исследованиях также акцентируется внимание на изучении иностранных граждан в структуре смертности, а иногородние граждане при этом не рассматриваются (Боровая, 2017а). Так, например, на примере США и Мексики была определена зависимость между переводами больших сумм денег из более развитой страны (более бедным родственникам) в неразвитую страну и высоким уровнем показателей здоровья (Frank, Hummer 2002)

Аналогичная ситуация влияния отдельных факторов на снижение заболеваемости среди населения наблюдается от: уровня образования отца и матери ребенка (Боровая, 2017а; Streatfield, Diamond, 1990), от роста доходов (Боровая, 2017а; Sastry, 1996), от низкого показателя материнской миграции в страну пребывания (Боровая, 2017а; Kinge, Kornstad, 2014), от страны происхождения родителей умершего ребенка (Villadsen, Mortensen, Andersen, 2009), от более доступной помощи в системе здравоохранения (Kinge, Kornstad, 2014) и др.

В результате проведенного литературного обзора среди отечественных и зарубежных научных статей по теме анализа младенческой смертности в разрезе умерших иногородних и юридически зарегистрированных на определенной территории граждан, было выявлено практически полное отсутствие исследований по этой теме. На рубеже XIX-XX вв. производился сбор данных в Москве отдельными исследователями, по большей степени, являющихся врачами, по умершим младенцам в Московском Воспитательном доме в разрезе иногородних и москвичей, однако проанализировать эти статистические данные не представляется возможным. В зарубежных же научных трудах были отмечены исследования, касающиеся влияния мигрантов одной страны на показатели здоровья, заболеваемость, а также на младенческую смертность другой страны. Однако отмечается отсутствие работ, показывающих различия в данных официальной статистики по вкладу умерших иногородних и иностранных граждан в младенческую смертность и дополнительными неопубликованными данными других органов, предоставляющих статистические данные (как пример, орган Управления ЗАГС города Москвы) (Боровая, 2017а). Именно поэтому на основе проведенного анализа списка литературы была определена новизна темы квалификационной работы.

1.2 Особенности статистического учета младенческой смертности в России и Москве

Следует отметить, что прежде чем проводить анализ определенных демографических данных, в том числе анализ младенческой смертности, необходимо разобраться в специфике формирования данных официальной статистики. Во-первых, произошедшее определенное демографическое событие, в рамках законодательно закрепленных статистических учетных форм, оформляется в медицинских организациях Российской Федерации, в том числе и в Москве. При этом в структуру данных медицинских организаций города Москвы входят такие учреждения, как: Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), медицинские организации, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы (ДЗМ), а также другие ведомственные, федеральные и иные организации Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 года №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». (Боровая, 2017а). В дальнейшем окончательные и предварительные медицинские свидетельства о смерти и перинатальной смерти регистрируются по заявительному принципу родственников умерших в отделах записи актов гражданского состояния города Москвы (ЗАГС), либо в Центрах государственных услуг «Мои документы» (МФЦ), и передаются для агрегирования и формирования общих данных в единое хранилище Управления ЗАГС г. Москвы Федеральный закон от 15.11.1997 №143-ФЗ (в ред. 28.05.2015) «Об актах гражданского состояния». При этом законодательно регистрация факта смерти осуществляется по месту жительства или месту смерти умершего младенца Федеральный закон от 15.11.1997 г. № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» ст. 20 п.1..

В последующем сведения о зарегистрированных умерших младенцах по учетной форме №106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» и №106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», а также деперсонифицированная база данных по всем умершим ежемесячно передаются для учета и формирования официальной статистики в Мосгорстат с последующей передачей данных в Росстат Приказ Росстата от 23.07.2015 №339, Постановление Правительства РФ от 18.11.2013 года №1030 «Об утверждении правил передачи органами ЗАГС сведений о государственной регистрации рождения и смерти». для публикаций в сборниках по статистике Федеральный план статистических работ, утв. Распоряжением Правительства РФ от 06.05.2008 г. №671-р (Боровая, 2017а). Таким образом, на основе вышеописанного процесса выстраивается официальная статистика об умерших детях до одного года, включая распределение по полу, возрасту в днях, причинам смерти, месту жительства и некоторым другим пунктам медицинского свидетельства о смерти и перинатальной смерти Управление ЗАГС города Москвы не передает сведения в электронной базе данных об умерших о кодах МКБ-10 (Боровая, 2017а). Аналогичная информация от Управления ЗАГС г. Москвы поступает также в Департамент здравоохранения города Москвы Соглашение об информационном взаимодействии между Департаментов здравоохранения города Москвы и Управлением записи актов гражданского состояния города Москвы от 03.03.2006 (Дополнительное соглашение от 29.03.2011 и от 17.05.2013)., где впоследствии проводится дополнительный анализ смертности, исходя из полученных данных, и сопоставляется с данными официальной статистики Росстата (Боровая, 2017а). Структура организации статистических данных по младенческой смертности в Москве представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Структура организации статистических данных по младенческой смертности в Москве

Источник: по данным законодательных актов России, (Боровая 2017а)

Также стоит отдельно отметить, что предварительное медицинское свидетельство о смерти выдается в случае, когда существует необходимость в дополнительных исследованиях по умершему ребенку. Предварительные и окончательные медицинские свидетельства о смерти с возникшей ошибкой в причине смерти заменяются на медицинские свидетельства о смерти, выданные взамен предварительных или взамен окончательных, соответственно. При этом эти медицинские свидетельства о смерти и перинатальной смерти, выданные взамен предварительных и взамен окончательных в течение 45 дней (Андреев, 2016) выдаются Бюро судебно-медицинской экспертизы по Москве (БСМЭ) и передаются в Мосгорстат, и в последующем обработанная и сформированная статистика поступает в Росстат (Боровая, 2017а).

Говоря о сроках регистрации заявления о мертворождении или смерти ребенка, умершего до семи суток, или смерти ребенка возрастом до одного года стоит обратить внимание, что происходит это не позже трех дней со дня наступления и установления демографического события Федеральный закон от 15.11.1997 г. № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» ст.16 п.6. Таким способом осуществляется процесс учета и формирования официальной статистической информации на примере города Москвы (Боровая, 2017а).

При этом для дальнейшего анализа младенческой смертности необходимо понять, что подразумевается под понятием «место жительства» в одном из пунктов медицинского свидетельства о смерти и перинатальной смерти. Так, по законодательству, место постоянного жительства умершего ребенка - это место, закрепленное юридически на определенной территории Российской Федерации Гражданский Кодекс Российской Федерации ст. 20 п.1-2.. Место жительства детей до четырнадцати лет - это место жительства их родителей или опекунов (Боровая, 2017а). При этом живорожденные регистрируются в органах ЗАГС или МФЦ в основном по последнему месту жительства одного из законных представителей (матери и/или отца ребенка), и в особенности это касается младенцев, умерших в перинатальном периоде Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 «Об утверждении административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации п.102, п.114., на основе удостоверяющих личность документов умершего или родителей Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 января 2009 г. № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти» (Боровая, 2017а). Понятие мигрант в данном случае отличается от определения «место постоянного жительства», взятого из пункта медицинского свидетельства о смерти и перинатальной смерти, так как мигрант - это лицо, меняющее свое постоянное место жительства (неважно с определенной целью или вынужденно), а в случае с зарегистрированными умершими детьми первого года жизни этого не происходит. Их рождения, а впоследствии и смерть, как уже говорилось выше, регистрируются на основе места жительства матери, отца или самого ребенка (при условии регистрации этого ребенка по месту жительства до момента наступления его смерти), которые не являлись или могли не являться мигрантами в Москве. При регистрации смерти на территории Москвы не учитываются сведения о месте пребывания граждан Указ Президента Российской Федерации от 5.04.2016 г. №156 (Боровая, 2017а).

Таким образом, схема формирования данных официальной статистики представляет собой важный ключевой момент для понимания алгоритма взаимодействия различных органов друг с другом. На ее основе можно выявить как положительные стороны, так и определенные несовершенства системы передачи данных, некоторые из которых подробнее будут рассмотрены в следующей главе. Так, к положительным сторонам можно отнести отлаженное взаимодействие каждого органа друг с другом, а также передачу данных в определенные законом сроки, к отрицательным - наличие ручного труда при оформлении статистических отчетов и медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти с использованием бумажных носителей, что может привести к появлению ошибок ввиду человеческого фактора.

1.3 Динамика младенческой смертности в странах мира, России и ее регионах

Для последующего исследования младенческой смертности в Москве по месту жительства следует рассмотреть и изучить динамику и тенденцию данного показателя по сведениям официальной статистики.

Так в России, высокий уровень общего коэффициента рождаемости в конце XIX - начале XX века комбинировался с огромной младенческой смертностью. Начиная с XX в. в Москве уже отмечалось снижение младенческой смертности, в отличие от России. Вплоть до 1919 года, за исключением нескольких лет, на первом году жизни умирало 30-40% родившихся. В 1920-е гг. показатель несколько снизился с 230 умерших на 1000 родившихся в 1920 г. до 124 на 1000 родившихся в 1930 году. Впоследствии коэффициент младенческой смертности изменялся нестабильно, в 1940-1942 гг. составлял 180-195 умерших на 1000 родившихся. В 1950-е гг. показатель снизился до 32-35, в 1960-е гг. - составлял более 20, и оставался на этом уровне вплоть до конца 1980-х гг., после чего стабильно снижался, составив в 2016 г. 5,7 умерших на первом году жизни на 1000 родившихся (рис. 2.).

Рисунок 2. Количество смертей детей в возрасте до года на 1 000 родившихся живыми, 1878-2016 гг., чел. и на 1 тыс. родившихся живыми

Источник: до 1985 г. - (Гаврилова, 1998), Статистический справочник гор. Москвы и Московской губернии, 1927, Росстат

Вследствие того, что наибольший риск смерти характерен для детей, родившихся с низкой массой тела, переход России в 2012 г. на новые критерии регистрации живорождения привел к ожидаемому увеличению показателя младенческой смертности. В Москве с 2013 по 2016 гг. удалось снизить младенческую смертность до уровня, наблюдавшегося до перехода на новые критерии живорождения Всемирной организации здравоохранения. В целом показатель младенческой смертности по Москве отмечается, как более низкий по сравнению с Россией (рис. 3).

Рисунок 3. Младенческая смертность в Москве в сравнении с Россией, 2010-2016 гг., на 1 тыс. родившихся живыми

Источник: Росстат

В тоже время, несмотря на продолжающееся снижение показателя младенческой смертности, и опережающие темпы уровня младенческой смертности в целом по России, Москва значительно отстает от других западных стран по данному показателю. Средний показатель младенческой смертности в 27-странах участницах Европейского Союза по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) составил на 2014 год 3,3 на 1000 родившихся, в то время как в Москве 6,1 на 1000 родившихся. В то же время динамика с 2000 по 2014 гг. по младенческой смертности среди стран СНГ значительно выше динамики 27 стран ЕС, Москвы и России в целом. На 2014 год показатель младенческой смертности в странах СНГ составил 9,3 на 1000 родившихся, в России - 7,4 на 1000 родившихся (рис. 4).

Рисунок 4. Уровень младенческой смертности в Москве, России, и средний уровень младенческой смертности в 27 странах-участницах ЕС и странах СНГ, 2000-2014 гг., на 1 тыс. родившихся живыми

Источник: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

При ранжировании значения показателя младенческой смертности по субъектам России за 2016 год отмечается, что для Москвы, имеющей более развитую систему здравоохранения, более высокий уровень жизни и т.д., не характерен самый низкий уровень младенческой смертности в России. В рейтинге по показателю младенческой смертности среди всех субъектов России за 2016 год самое низкое значение наблюдается в Ненецком автономном округе (2,5 на 1000 родившихся), самое высокое - в Чукотском автономном округе (16,1 на 1000 родившихся). При этом в Московской области показатель ниже, чем в Москве на 21% (4,5 на 1000 родившихся в 2016 г. - в Московской области, против 5,7 на 1000 родившихся в 2016 г. - в Москве) (рис. 5).

Предполагается, что высокий уровень младенческой смертности в Москве обусловлен содержанием в своей структуре большой доли умерших иногородних и иностранных жителей, а также лиц с неизвестным местом жительства.

Рисунок 5. Ранжирование коэффициента младенческой смертности по регионам РФ, 2016 г., на 1 тыс. родившихся живыми

Источник: Росстат (таблица С58)

На рисунке 6, по данным официальной статистики в мегаполисе удельный вес умерших младенцев, не зарегистрированных юридически по месту жительства в Москве, в период с 2012 по 2016 гг. составляет от 34% до 41%. Доля москвичей при этом, составляет больше половины от всех умерших младенцев, смерть которых зарегистрирована в Москве.

Рисунок 6. Удельный вес умерших детей до одного года по месту жительства (или жительства их матери) , 2012- 2016 гг., %

Источник: Росстат (таблица С58)

При этом доля лиц с неизвестным местом жительства среди умерших младенцев в Москве колеблется за анализируемый период от 6% до 12% (рис. 6). Отдельно стоит отметить, что данное распределение умерших детей до одного года по месту жительства, по Росстату формируется на основе одного критерия: зарегистрированного места жительства умершего ребенка (или его матери/отца) в медицинском свидетельстве о смерти или перинатальной смерти. Однако не рассматриваются другие варианты формирования умерших младенцев в разрезе москвичей и не москвичей.

Проведя анализ за период, равный пяти годам, с 2012 по 2016 гг., также по данным Росстата было выявлено, что Москва занимает первое место среди всех регионов России по доле иногородних и иностранных граждан в структуре умерших детей до одного года (37,8%). Московская область оказалась на втором месте, где эта доля составила 30,4%. При этом в отдельные годы с 2012 по 2016 гг., Москва и Московская область чередуются по выходу за первое место. В среднем по России за пять лет доля умерших иногородних и иностранных граждан до одного года составила 7,8% (рис. 7).

Рисунок 7. Удельный вес умерших детей до одного года, являющихся иногородними и иностранными гражданами в данном субъекте РФ, 2012-2016 г., %

Примечание: МО* - Московская область

Источник: Росстат (таблица С58)

Для сравнения данных по иногородним и иностранным умершим младенцам, смерть которых зарегистрирована в определенном субъекте России, использована лепестковая диаграмма. Она информативно представляет данные, сгруппированные по пятилетним возрастным интервалам (рис. 8).

Так, например, за анализируемый период с 2012 по 2016 гг. по данным официальной статистики можно сделать вывод о том, что наибольшая доля иногородних и иностранных граждан в Москве наблюдается в возрастной группе 5-9 лет (39,3%), чуть меньшая - в возрастной группе 1-4 года (39,2%), а уже на третьем месте - находится возрастная группа ноль лет (37,8%).

Рисунок 8. Лепестковая диаграмма доли умерших иногородних иностранных младенцев, смерть которых зарегистрирована в определенном субъекте РФ по пятилетним возрастным группам, 2012-2016 гг., %

Источник: Росстат (таблица С58)

Также значительный вклад иногородних и иностранных граждан в структуре младенческой смертности наблюдается в возрастной студенческой группе от 20-24 лет (34,2%). За отдельно взятые годы, при этом, значения немного меняются. Таким образом, можно сделать вывод о том, что анализируемая возрастная группа умерших младенцев до одного года является не самой высокой по доле умерших иногородних и иностранных граждан в ее структуре, как это принято считать ввиду сформировавшегося ошибочного мнения (Боровая, 2017а).

На рисунке 8 заметно, что после Москвы по доле умерших иногородних и иностранных граждан среди всех младенцев за 2012-2016 гг., идет Московская область, где при этом наблюдается самая высокая доля в отличие от других возрастных групп (так, 30,4% - в группе 0 лет, 16% - в группе от 1 до 4 лет, 8,2% - в группе 5-9 лет, 24,4% - в группе от 20 до 24 лет). Таким образом, Москва заметно отличается от других регионов России и даже от территориально близко расположенной Московской области.

Бесспорно, на протяжении долгого времени, начиная с начала XX в., как в России, так и в Москве отмечалось снижение показателя младенческой смертности, при этом в Москве ввиду более раннего развития санитарной гигиены, системы здравоохранения, быстро развивающейся промышленности, урбанизации и т.д., это снижение началось раньше, чем в других регионах России. Однако на фоне других западных стран и даже других субъектов РФ Москва, нельзя сказать, что обладает низким показателем младенческой смертности, что, по предположению на основе официальных статистических данных, может быть связано с наличием в своей структуре высокой доли иногородних и иностранных граждан (от 35 до 41%). И дальнейший анализ данных Росстата показал, что Москва является первым субъектом России по доле иногородних и иностранных лиц в составе умерших младенцев за 2012-2016 гг. Однако в разрезе других возрастных групп было отмечено, что доля иногородних и иностранных граждан в структуре умерших выше всего не среди младенцев до одного года, а среди возрастных интервалов от 5 до 9 лет, от 1 до 4 лет и даже от 20 до 24 лет (Боровая, 2017а). Однако следует также учитывать, что по данным Росстата многие регионы России имеют в своем составе большую долю тех умерших младенцев, чье место жительства не установлено или не указано в медицинских свидетельствах о смерти и перинатальной смерти. В Москве эта доля за 2012-2016 гг. составила 8,8%, тогда как в Воронежской (47,1%), Астраханской (35,4%), Магаданской (22%), Московской (17,5%) и других областях эта доля намного больше. С учетом этого, а также того, что Росстат формирует статистику умерших в разрезе жителей субъектов, иногородних и иностранных граждан на основе одного критерия «место жительства» ребенка или его законного представителя, можно сказать о необходимости проведения более углубленного анализа младенческой смертности по выявлению в своей структуре иногородних и иностранных жителей.

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МОСКВЕ

2.1 Структура смертности детей, умерших до 1 года, в Москве в зависимости от их места рождения и места жительства за 2012-2016 гг.

Для проведения исследования по вкладу иногородних и иностранных граждан в структуре младенческой смертности, был проведен сбор, обработка и анализ данных по деперсонифицированной базе умерших младенцев, смерть которых зарегистрирована в Москве. Стоит отметить, что за анализируемый пятилетний период общее количество умерших младенцев по сведениям Росстата и Управления ЗАГС г. Москвы в сочетании с уточненными данными Бюро судебно-медицинской экспертизы по г. Москве (БСМЭ) совпало и составило 4 560 чел., однако количество умерших младенцев-москвичей и не москвичей между собой заметно различается. Связано это с установлением адреса места проживания в данных Управления ЗАГС города Москвы и БСМЭ по г. Москве, в отличие от данных Росстата (табл .1).

Таблица 1. Распределение умерших младенцев в Москве по месту жительства в зависимости от источника статистических данных, 2012-2016 гг., чел., %

Источник: Росстат, Управление ЗАГС г. Москвы, БСМЭ г. Москвы, (Боровая, 2017а)

Так, за 2012-2016 гг. по данным Росстата адрес места жительства не был указан или установлен у 400 человек или 8,8% от всех умерших младенцев за этот период. При сборе, обработке и анализе данных по Управлению ЗАГС г. Москвы и добавлению окончательных сведений из Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), не указанное место жительство отмечено у 125 умерших младенцев или 2,7% (табл. 1).

Такая разница в показателях обоснована не включением окончательных годовых данных из медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти Росстатом из Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), не смотря на то, что в структуре организации статистических данных по младенческой смертности в Москве (рис. 1) данное действие предполагается по закону РФ (Андреев, 2016). Стоит также продублировать информацию о том, что сведения, передаваемые на обработку Мосгорстату из Управления ЗАГС г. Москвы не включают в своей базе многие необходимые пункты из медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти. Например, таких как: время рождения и смерти ребенка, масса тела ребенка, его длина, дата рождения матери, роды по счету у матери, семейное положение, образование, занятость, код причины смерти по МКБ-10. Эта перечисленная информация содержится в электронных скан-копиях медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти, но не в электронной выгрузке Управления ЗАГС г. Москвы. Соответственно, эта информация, также как и уточненные сведения по зарегистрированному в медицинских свидетельствах «месту жительства», Мосгорстатом не обновлялась окончательными данными по технических причинам на протяжении нескольких лет (с 2012 г. по 2016 г.).

Ввиду этого, недостающие предварительные сведения по умершим младенцам за пятилетний период с 2012 по 2016 гг. в базе данных Управления ЗАГС г. Москвы, в рамках написания выпускной квалификационной работы, были дополнены для последующего анализа младенческой смертности остальной информацией из других, не анализируемых Мосгорстатом, пунктов медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти, и добавлены в общую базу данных.

Таким образом, данные, представленные в таблице 1, по двум источникам данных: Росстат и Управление ЗАГС г. Москвы совместно с окончательными данными Бюро судебно-медицинской экспертизы по г. Москве (БСМЭ), показывают следующее распределение. Во-первых, долю зарегистрированных юридически по месту жительства в Москве по Росстату: 53,4%, по данным УЗАГС г. Москвы и БСМЭ: 55,2%. Во-вторых, долю иногородних и иностранных граждан в структуре умерших детей до одного года: 37,8% по Росстату против уточненной доли по Управлению ЗАГС г. Москвы, равной 42,1%. Исходя из этого, надо полагать, что существующая доля умерших иногородних и иностранных младенцев, смерть которых зарегистрирована в Москве, по данным УЗАГС г. Москвы даже выше, существующего аналогичного показателя по версии официальной статистики. Однако это распределение, как уже отмечалось ранее, создано на основе лишь одного параметра «места жительства». В дальнейшем анализе по данным Управления ЗАГС г. Москвы будет показано, что найденная в Москве доля умерших иногородних и иностранных младенцев, равная 41,2%, на самом деле имеет внутреннюю структуру, состоящую из двух групп, в которых по предположению одна из них более близка к группе умерших младенцев-москвичей (то есть юридически зарегистрированных по месту жительства в Москве). Данное предположение, основано на дополнительном анализе обработанной и сформированной базы данных Управления ЗАГС г. Москвы, с учетом внесения окончательных данных из БСМЭ, по таким графам, как «место рождения», «место жительства», «место смерти» младенца. При этом графа «место рождения» отсутствует в пунктах медицинского свидетельства о смерти и перинатальной смерти, но переносится в электронную деперсонифицированную базу данных из свидетельства о рождении ребенка.

Таким образом, на основе вышеописанной информации сформирована таблица 2, по трем критериям, вместо одного: по месту рождения, по месту жительства и по месту смерти. Однако как значимый критерий «место смерти» в анализе не рассматривается, так как на последующий анализ структуры младенческой смертности по месту жительства и месту рождения он не оказывает влияния (табл. 2).

Таблица 2. Распределение умерших младенцев в Москве по месту рождения, месту жительства, месту смерти, 2012-2016 гг., чел.

Источник: Управление ЗАГС г. Москвы, БСМЭ г. Москвы, (Боровая, 2017а)

В результате этого распределения было выдвинуто предположение о том, что всех умерших иногородних и иностранных младенцев в Москве можно разделить на две группы, одна из которых, по гипотезе, окажется более близкой по различным факторам к группе умерших младенцев, юридически зарегистрированных по месту жительства в Москве, т.е. москвичей. По предположению, именно группа Б (табл. 3), подразумевающая под собой умерших иногородних и иностранных младенцев с зарегистрированным в деперсонифицированной базе данных Управления ЗАГС г. Москвы на основе свидетельства о рождении ребенка - «местом рождения» Москва, - это группа умерших младенцев, фактически постоянно проживавших на территории города Москвы, но юридически не зарегистрированных в Москве. Законные представители (мать/отец) могли до рождения и, соответственно, смерти ребенка до одного года проживать в Москве на протяжении нескольких лет и пользоваться всей доступной инфраструктурой, системой здравоохранения и иными благоприятными условиями и сферами жизни, находящимися в Москве.

Группа В (табл. 3), напротив, по предположению должна отличаться по различным факторам младенческой смертности, рассмотренным подробнее в следующем параграфе, от группы А (умерших младенцев-москвичей). При этом, также предполагается, что группа Б, т.е. группа умерших иногородних и иностранных младенцев, место рождения которых - это город Москва, и группа В, т.е. умершие иногородние и иностранные младенцы, место рождения которых - это другие субъекты России или другие страны, это две отличные друг от друга группы, несмотря на то, что критерий «места жительства» не Москва для них одинаков. По предположению, эта же группа В имеет высокую долю смертей от операций, на проведение которых приезжают родители с детьми из других субъектов России и стран (табл. 3).