Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Теоретический обзор литературы
• 1.1Теория дискурсов Мишеля Фуко
• 1.2 Социологические исследования болезни и взаимоотношений врач-пациент
• 1.3 Исследования отношений к смерти и умиранию
• 1.4Эвтаназия
• 1.5 Морально - этическая составляющая проблемы
• Вывод
• Глава 2. Методология исследования
• Глава 3. Анализ полученных данных
• 3.1 Взаимоотношения врач-пациент
• 3.2 Отношение медицинского персонала к эвтаназии
• 3.3 Легализация эвтаназии в Российской Федерации
• 3.3.1 Причины невозможности легализации эвтаназии в России
• 3.3.2 Возможные последствия легализации эвтаназии в Российской Федерации
• Вывод
• Заключение
• Список литературы
• Приложения

Введение

Болезнь является распространенным явлением в жизни каждого индивида. Согласно данным сайта федеральной службы государственной статистики, на 2016 год было зарегистрировано более миллиона граждан Российской Федерации с тем или иным диагнозом, выявленным впервые в жизни (Федеральная служба государственной статистики). Во всем мире из 58 миллионов случаев смерти в 2005 году примерно 35 миллионов вызваны хроническими заболеваниями (World Health Organization, 2005). Всемирная Организация Здравоохранения определяет следующие заболевания как хронические: болезни сердца, инсульт, рак, хронические респираторные заболевания, диабет и ВИЧ. Независимо от вида заболевания, хронические болезни представляют собой огромную проблему для прежнего функционирования индивида (Joachim, Acorn, 2016). Современное общество предоставляет большие возможности для лечения серьезных заболеваний посредством развития медицинской науки и медикализации. Процесс медикализации имеет как ряд положительных особенностей - например, возможность качественного лечения пациентов с использованием высокотехнологичного оборудования, так и негативных - обезличивание пациентов за счет усиления контроля со стороны медицинского персонала (Conrad, 1992). Процесс медикализации непрерывно связан с эвтаназией, ведь смерть и умирание стали медицинскими проблемами, которые управляются врачами. Термин эвтаназия обозначает облегчение предсмертных страданий неизлечимо больных людей под воздействием медицинского персонала (Benson, 1999). Эвтаназия является серьезной социальной проблемой в связи с тем, что медикализация и развитие медицинских технологий могут привести к дегуманизации личности (Turner, 1997).

Во многих государствах мира легализация эвтаназии в настоящее время серьезно обсуждается на парламентском уровне. В некоторых странах уже произошли определенные изменения в данном направлении - активная эвтаназия разрешена в Бельгии, Нидерландах, Люксембурге, Канаде, Колумбии; в нескольких штатах Соединенной Америки и в Швейцарии законодательство позволяет лишь вспомогательное самоубийство (“physician assisted suicide”) (Emanuel, Onwuteaka-Philipsen, Urwin, Cohen, 2016; Gamondi, Pott, Payne, 2013). В 2017 году штат Виктория в Австралии признал активную эвтаназию легальной (Российская газета, 2017). В последние годы исследователи стали все больше интересоваться изучением феномена эвтаназии в связи с увеличением количества стран, в которых данный законопроект вступил в силу. Дебаты об эвтаназии ведутся во многих странах мира как на государственном уровне, так и на уровне общественности. Тем не менее, общественность все больше и больше готова поддерживать легализацию эвтаназии (Cohen, Marcoux, Bilsen, Deboosere, Van Der Wal, Deliens, 2006). Несмотря на тот факт, что законодательство Российской Федерации не признает любой тип эвтаназии, изучение данной проблемы является необходимым, поскольку 43,6% российской общественности принимают ее (Cohen, Van Landeghem, Carpentier, Deliens, 2014). На отношение общественности к эвтаназии влияет религиозная приверженность, мировоззрение, толерантность к персональному выбору каждого человека и личный опыт взаимодействия с неизлечимо больными (Cohen et al., 2014). Соответственно, существуют определенные трудности в сравнении полученных данных из разных государств, так как культурные и исторические особенности каждой страны имеют влияние на убеждения индивида (Hessing, Blad, Pieterman, 1996; Еремеева, 2015). Именно поэтому существует необходимость качественного исследования эвтаназии в контексте определенной культурной рамки той или иной страны.

Выбранная теория Мишеля Фуко ориентирована на изучение дискурсов, которые выстраиваются посредством власти и знаний в обществе. Медицинские учреждения являются местами, которые имеют контроль над смертью и умиранием через акторов, имеющих доминирующую роль в этих отношениях в связи с обладанием некоторыми научными знаниями(Фуко, 2004 [1969]). Археологический метод, предложенный Фуко, представляет собой изучение утверждений, которые основаны на дискурсе. С помощью анализа самого дискурса нам представляется возможным определить отношение медицинского персонала к эвтаназии. Дискурс религии и дискурс закона также будут рассмотрены, так как эвтаназия включает в себя морально-этическую составляющую и обязательную легализацию для ее осуществления.

Цель исследования - выявить отношение медицинского персонала к такому феномену как эвтаназия.

Объект исследования - медицинский персонал, имеющий личный опыт с неизлечимо больными.

Предмет исследования - отношение медицинского персонала к эвтаназии.

Задачи исследования:

1) выявить функции медицинского персонала во взаимоотношениях с неизлечимо больным пациентом;

2) описать отношение медицинского персонала к эвтаназии;

3) определить мнение медицинского персонала о возможности легализации эвтаназии в Российской Федерации.

Представленная исследовательская работа сформирована следующим образом: первая глава “Теоретический обзор литературы” рассматривает теоретические подходы и исследования в области смерти и умирания, болезни, взаимоотношений врач-пациент, эвтаназии и морально-этического аспекта проблемы. Данная глава также включает в себя рассмотрение теории дискурсов М.Фуко. Вторая глава “Методология исследования” сосредоточена на описании процедуры сбора данных и их анализа. Третья глава “Анализ полученных данных” включает в себя анализ собранных интервью с медицинским персоналом. Глава “Заключение” рассказывает о выводах, полученных в ходе работы, сравнивая теоретические главы и полученные данные. Настоящая работа также содержит в себе приложения, которые содержат информацию о характеристиках информантов и гайд исследования.

Глава 1. Теоретический обзор литературы

1.1 Теория дискурсов Мишеля Фуко

Существуют различные типы дискурсивного анализа, но настоящее исследование сосредотачивается на теории дискурсов Мишеля Фуко. Основным понятием в теории Фуко является понятие дискурсивных событий, описание которых приведет к лучшему пониманию систем знаний и власти. Следовательно, дискурс представляет собой совокупность значений, которые конструируются посредством властных отношений и знаний в изучаемом обществе (Фуко, 2004 [1969]). Дискурс можно рассматривать как в устной, так и в письменной форме (Ревзина, 2005). Таким образом, коммуникация любого вида содержит в себе дискурс, который поможет выявить властные отношения и знания, сохраняющиеся в том или ином обществе.

Любое знание имеет субъективную форму, которое представляет собой основу теории дискурса (Фуко, 2004 [1969]). Данное субъективное знание о предмете развивается с учетом культурного, политического и исторического развития. Знание - единственный способ осуществления власти и властных отношений (Фуко, 2004 [1969]). Наличие определенных знаний дает возможность легитимировать свое положение в обществе. Статус врача предполагает обладание некоторым знанием, которое отличается от знаний индивидов без профессионального медицинского образования. Данный статус включает в себя “узаконенные условия”, которые дают права на применение знания в контексте социального института (Фуко, 2004 [1969], 114). Такой социальный институт как медицинское учреждение также включает в себя иерархическое подчинение, то есть наличие власти у определенной социальной группы.

Археологический метод предполагает изучение определенных утверждений, основанных на дискурсивной практике (Фуко, 2004 [1969], 261). Главным вопросом в археологическом методе будет вопрос о том, почему данным конкретным утверждением апеллирует говорящий при высказывании своей позиции. Важным аспектом в археологическом методе является термин “поле сосуществований”. Данный термин Фуко определяет через наличие высказываний, затрагивающих различные типы дискурсов из разных областей знаний, но существующих среди изучаемых высказываний (Фуко, 2004 [1969], 126). Дискурс религии и дискурс закона будут рассматриваться как “поле сосуществований”, речь о которых пойдет в следующих главах. Для более точного понимания формирования мнения об эвтаназии среди медицинского персонала нам необходимо проанализировать дискурс религии, дискурс закона, а также составляющие самого дискурса - знание и властные отношения.

1.2 Социологические исследования болезни и взаимоотношений врач-пациент

Темы болезни и здоровья рассматриваются исследователями как социальные проблемы, так как данное явление фактически или потенциально затрагивает большое количество людей (Беляева, 2013; Стародубов, Суханова, Сыченков, 2011; Leshner, 1997). Постановка социальных проблем необходима для поиска наилучшего пути их решения с помощью каких-либо мер, которые возможно применить к населению в целом. В социологической науке болезнь представляет собой не только определенный набор физических симптомов, которыми обладает индивид. Важным фактом здесь является влияние социальной и культурной составляющей на формирование восприятия контекста болезни. Таким образом, болезнь является феноменом, имеющим как индивидуальный, так и общественный характер (Parsons, 1951). Болезнь является непрерывной траекторией, которая находится под медицинским вмешательством и контролем врача. Отсюда возникают определенные паттерны поведения во взаимоотношениях врач-пациент, которые являются обязательными к рассмотрению при исследовании болезни в социальной системе.

Ролевая теория является одной из важнейших теорий, затрагивающих общественную жизнь и характеризующих определенные модели поведения и роли индивидов в данной социальной системе. Ролевая теория распространена среди исследователей для описания взаимоотношений в медицинской среде (Major, 2003; Mik?Meyer, 2012). Социальные роли представляют собой совокупность ожидаемых определенных действий от того или иного индивида, которые определяются социальным положением в обществе (Parsons, 1951). Индивиды имеют собственные ожидания от поведения других людей, выполняющих ту или иную роль в социальной системе. Толкотт Парсонс, как представитель функционалистской теории, предлагает концепцию изучения болезни с точки зрения “роли больного”. Данный подход помогает рассмотреть болезнь как состояние индивида, которое способствует получению определенного статуса, а вслед за этим наделяет индивида некоторыми характеристиками, способными отличить его от не больного (Parsons, 1951). Социальное общество принуждает индивида действовать, следуя принципам данной роли, которая влечет за собой наложение норм и правил (Parsons, 1951). Данное принуждение является обязательным для функционирования общества, так как болезнь не дает индивиду возможности исполнять те роли, которые необходимы для нормального развития социальной системы. Болезнь является одним из проявлений девиатного поведения, которое создает дисбаланс в обществе (Parsons, 1951). Врач, в свою очередь, призван катализировать нарушение равновесия посредством вмешательства в процесс болезни индивида. Индивид будет стремиться легитимизировать свое положение в социальной системе, обращаясь за помощью к врачу. Следовательно, оба актора будут принимать активное взаимодействие и сотрудничество, выполняя действия, которые определяются полученными социальными ролями. Концепция “роли больного” Толкотта Парсонса является классическим подходом к пониманию социального места врача и пациента в социальной системе. Данную теорию проблематично применить к хроническим болезням, которые по определению исключают выздоровление, так как при хроническом диагнозе полное восстановление прежних ролей не представляется возможным (Лехицер, 2009).

На 2005 год более 60% зарегистрированных смертельных случаев были спровоцированы тем или иным хроническим заболеванием (World Health Organization, 2005). Хронические заболевания - длительные болезненные процессы, которые практически не подаются лечению или являются неизлечимыми полностью (Bury, 1982). Для хронически больных их болезни всегда находятся с ними, даже если в определенный момент индивид не чувствует никаких симптомов данного заболевания. Хронические заболевания могут быть как быстро прогрессирующими, так и имеющими состояния ремиссии. Прогрессирующие хронические заболевания могут привести к летальному исходу, что позволяет назвать данные заболевания смертельными и неизлечимыми (Морозов, Попова, 2014). Данные неизлечимые болезни имеют влияние на самовосприятие и на самооценку индивида, а также на восприятие индивида другими (Joachim, Acorn, 2016).

Взаимоотношения врач-пациент могут быть как краткосрочными, так и долгосрочными. Хронические заболевания подразумевает длительное наблюдение в медицинском учреждении. Фуко утверждает, что отношения, основанные на власти, присутствует и в больничном пространстве: врач как носитель определенной категории знаний занимает главенствующее положение в данной иерархии (Фуко, 2004 [1969]). Исходя из наличия у одного из акторов такого ресурса как знание, конструируются определенные паттерны взаимоотношений. Четыре идеальных типа взаимоотношений между врачом и пациентом были выделены: патерналистская модель, информативная модель, интерпретационная модель и совещательная модель (Emanuel, E., Emanuel, L., 1992). Патерналистская модель представляет собой взгляд врача на пациента как на собственного ребенка, то есть предполагает постоянное сострадание и милосердие. Информативная модель предполагает лишь предоставление информации врачом о состоянии пациента и его болезни, со стороны пациента - следование указанием врача. Данная модель базируется на строгом соблюдении пациентом правил, установленных врачом или больничным учреждением. Третья модель - интерпретационная - предполагает сообщение врачом информации о текущем заболевании и предполагаемых методах лечения, которые лучше всего подойдут данному пациенту. Врач лишь рассказывает возможные варианты и дает определенные советы, пациент сам вынужден принимать решение. Четвертая модель, совещательная, предполагает совместное принятие решения на основе поставленного диагноза посредством “дружеского” диалога.

Патерналистская и совещательная модели, в большей степени, включают в себя нарративную медицину. Нарративное направление в медицине приобретает все более важное значение в изучении хронических заболеваний как способа понимания психологического состояния пациента. Ранее в обществе было скептическое отношение врачей к нарративной деятельности пациентов при описании болезни (Hydйn, 1997). Однако на данном этапе развития общества нарративная медицина стала популярным подходом среди врачей к лечению пациентов, так как включает в себя создание определенных отношений, которые могут помочь выздоровлению пациента, улучшению его самочувствия и самовосприятия. Хроническое заболевание может рассматриваться как нарушение текущей жизни человека, что также влечет за собой нарушение личности человека (Bury, 1982). При использовании подхода нарративной медицины врач старается с помощью диалога уменьшить эмоциональный разрыв между настоящей и предыдущей реальностью, в которой болезнь не имела места быть. Эффективная коммуникация оказывает положительное влияние не только на эмоциональное здоровье пациента, но и на функциональное и физиологическое состояние пациента (Stewart, 1995; Kaplan, Greenfield, Ware, 1989). В большей степени, нарративное медицинское направление подразумевает поддержание связи между врачом и пациентом длительный промежуток времени, как, например, при хроническом заболевании.

Необходимость такого подхода к лечению пациентов как нарративная медицина вызвана научными достижениями в медицинской области, которые имеют и негативное влияние на состояние современного общества. Одним из главных последствий происходящего процесса технизации медицины является обезличивание индивида врачом, исследование лишь его биофизических характеристик (Сокол, 2014; Готлиб, 2010). Информационный тип взаимоотношений включает именно изучение болезни и тела пациента. При близких взаимоотношениях врача и пациента, как в патреналистской модели, эмоциональное состояние медицинского работника может быть нестабильным (Vaes, Muratore, 2013). Следовательно, каждая из моделей имеет свои плюсы и минусы: может иметь положительное влияние на состояние одного актора, но также может иметь и негативные последствия для другого.

Взаимоотношения врач-пациент являются неизбежными в контексте медицинского учреждения и существующего заболевания. Медицинский персонал является ключевым лицом, которое имеет возможность вылечить пациента или поддерживать его состояние посредством наличия определенного знания. Пациент с хроническим или смертельным заболеванием не имеет возможности вылечиться. Таким образом, данные взаимоотношения будут отличаться от описанной теории Т. Парсонса.

1.3 Исследования отношений к смерти и умиранию

Темы жизни и смерти всегда будут среди основных вопросов, с которыми приходится сталкиваться индивидам коллективно и индивидуально. Феномен смерти окружает каждого ежедневно, будь то прямое или косвенное соприкосновение с данным явлением. Сложившееся отношение к смерти и умиранию в обществах может говорить о ценностях и устоях, которые сложились исторически (Арьес, 1992, 520). Для западного мира характерным является представление о смерти как неизбежном явлении, а для многих других культурных сообществ смерть - некий повторяющийся цикл (Антониус, 2016).

Социологический анализ отношения к смерти и умиранию получил свое распространение не так давно. Отсутствие достаточного количества социологических исследований в данной области объясняют нежеланием открытого обсуждения данной тематики (Еремеева, 2015). Тем не менее, рост интереса исследователей социологов к данной теме можно отнести к середине 60х годов XX века (Riley, 1983). Одним из первых исследований, использующих социологический подход к анализу контекста осознания смерти в больничных условиях, является этнографическое изучение Глейзера и Стросса. Анализ взаимодействия между больничным персоналом и пациентами с опасными для жизни заболеваниями привели их к описанию четырех контекстов осознания смерти врачами и больными: закрытое осознание, осознание подозрительности, взаимное осознание притворства и открытое осознание (Glaser, Strauss, 2017 [1965]). Закрытое осознание происходит, когда сотрудники знают о смертельном заболевании пациента и не делятся этой информацией с больным. Медицинский персонал пытается свести разговоры к минимуму и избегает беседы с больным о дальнейшем развитии болезни. Этот начальный уровень осознания неизменно меняется; пациент может перейти либо к осознанию подозрительности, либо к полному осознанию смертельного диагноза. Осознание подозрительности рассматривается как определенная нестабильная ситуация, в которой пациент начинает подозревать серьезность своего состояния, пытаясь добиться правды у медицинского персонала. Взаимное притворство определяется как осознание пациентом сложившейся ситуации. Тем не менее, и врач, и пациент делают вид, что не обладают такой информацией, избегая диалога друг с другом. Открытое осознание является последним этапом, в котором медицинский персонал и пациент обсуждают предстоящую смерть и умирание.

Исследование Глейзера и Стросса является одним из основополагающих в социологическом аспекте смерти и умирания, в нем описываются определенные паттерны поведения врача и пациента. Однако данную классификацию невозможно применить к определению отношения к смерти вне контекста смертельного заболевания. Для выявления характеристик, влияющих на отношение к смерти и умиранию, мы будем основываться на исследованиях, сконцентрированных на определение отношения к смерти вне болезни.

В научной литературе исследуются различные аспекты представления о смерти, в том числе обеспокоенность смертью и страх смерти (Cox, Bird, Arthur, Kennedy, Pollock, Kumar, Seymour, 2013). Личный опыт столкновения со смертью также имеет влияние на отношение индивида к ней (Verbakel, Jaspers, 2010). Изучая данный аспект восприятия смерти, те, кто имели личный опыт, имеют меньший страх смерти и более открыто говорят на данную тему.

Большая часть исследований сосредоточена на изучении отношения к смерти среди смертельно больных пациентов и пожилых людей (Goldsteen, Houtepen, Proot, Abu-Saad, Spreeuwenberg, Widdershoven, 2006; Payne, Langley-Evans, Hillier, 1996). Основными факторами влияния на восприятие смерти были обнаружены физическое здоровье, религиозная и культурная составляющая. Одним из самых важных аспектов в нашем исследовании будет являться влияние религиозных убеждений в отношении смерти и умирания. Восприятие смерти, умирания и самоубийства являются различными в контексте той или иной религии. Буддизм предполагает веру в реинкарнацию, то есть возрождение души в новом теле после самого акта смерти (Пашковский, 2015). Буддисты верят в то, что хорошие действия в данной жизни приведут к лучшему перерождению, в то время как плохие действия будут иметь обратный эффект. Суицидальное действие в буддистской религиозной традиции может быть оправдано в некоторых случаях, которые можно назвать альтруистическими, например, в случае смертельного заболевания. Тем не менее, авраамические религии (христианство, ислам, иудаизм) провозглашают любое самоубийство грехом (Пашковский, 2015). Православие является одним из направлений в христианстве и наиболее распространенной религией на территории Российской Федерации (Филатов, Лункин, 2005). Христианская традиция обозначает жизнь каждого человека как дар Божий, прерывать который категорически запрещается (Михайлова, 2012). Самоубийство является греховным деянием, последствия которого могут быть отрицательными для верующего индивида - отказ в церковном покаянии (Сорокин, 2003).

Смерть представляет собой неизбежное явление в жизни каждого человека. Культурные различия каждого государства имеют определенное влияние на восприятие жизненного цикла - некоторые не считают смерть конечным событием, веруя в загробную жизнь и реинкарнацию. Такого рода мировоззрения также могут быть связаны с позицией по поводу эвтаназии, ведь эвтаназия - один из способов ухода из жизни. Следующая глава предоставляет информацию о самой эвтаназии, ее типах и о факторах, влияющих на мнение об эвтаназии.

1.4 Эвтаназия

Эвтаназия является одним из способов прекращения жизни больного человека ради облегчения его страданий (Benson, 1999). Этот термин происходит от греческого слова “эвтанатос”, что означает легкую смерть (Winget, Kapp, Yeaworth, 1977). Существуют различие в видах эвтаназии; как уже говорилось ранее, определенные типы эвтаназии законодательно разрешены в некоторых государствах мира, другие же - официально запрещены. Следовательно, для нашего дальнейшего исследования необходимо разобраться с основной терминологией, которая используется в научной практике.

Активная эвтаназия является преднамеренным актом врача, который приводит к быстрой смерти с помощью введения большого количества лекарств в организм пациента (Benson, 1999; Hopkins, 1997). Вспомогательное самоубийство (“physician assisted suicide”) отличается от активной эвтаназии тем, что в данном случае именно пациент, а не врач, берет на себя ответственность за принятие окончательного решения. Врач выписывает лекарство, которое может привести к летальному исходу; сам выбор об употреблении лекарства остается за пациентом (Benson, 1999). Пассивная эвтаназия - преднамеренный акт врача или пациента об отказе от лечения (Hopkins, 1997). Говоря о пассивной эвтаназии, чаще всего данный термин применяется к тем пациентам, которые находятся долгое время без сознания. Данный вид эвтаназии предполагает перенесение ответственности о решении совершения эвтаназии на законных представителей пациента или на его ближайших родственников. Однако многие исследователи спорят о наличии или отсутствии пассивной эвтаназии в тех странах, где эвтаназия официально запрещена законодательством. Согласно законодательству Российской Федерации об охране здоровья граждан, любой индивид или его законный представитель вправе отказаться от медицинского вмешательства, что и представляет собой один из видов пассивной эвтаназии (Вавилкина, 2014; Симонян, 2015; Смолькова, Исаев, Ободенко, 2013).

Эвтаназия является большой социальной проблемой по причине того, что дебаты о легализации эвтаназии ведутся во многих странах мира как на государственном уровне, так и среди общественности. Данные споры касаются ряда вопросов, которые включают этические соображения, влияние религиозных убеждений, прав и автономии пациентов на принятие решений (Emanuel, 1994). Вопросы, касающиеся практики и легализации эвтаназии, подробно обсуждаются в зарубежной и отечественной научной литературе. В России было проведено небольшое количество исследований, целью которых являлось выявление общественного мнения по данному явлению. Изучение общественного мнения среди россиян по вопросу эвтаназии приходит к следующему результату - большинство опрошенных высказываются против эвтаназии (Кудряшова, 2015).

Среди зарубежной научной литературы существует большое количество исследований, изучающих мнение медицинского персонала, мнение пациентов и мнение общественности в разных странах мира по вопросу эвтаназии. В тех государствах, в которых эвтаназия является легальной, большинство медицинского персонала выступают за эвтаназию (Miccinesi, Fischer, Paci, Onwuteaka-Philipsen, Cartwright, van der Heide, Mortier, 2005; Smets, 2011). Говоря об общественном мнении, суждение о необходимости существующего закона об эвтаназии также является доминирующим в обществе (Cohen et al., 2014). Обратная ситуация присутствует в странах с не легализованной эвтаназией - подавляющая часть медицинского персонала выступает против внесения изменений в законодательство страны проживания. Тем не менее, в данных странах общественность поддерживает легализацию эвтаназии (Seale, 2009; Abbas S., Abbas Z., Macaden, 2008; Maitra, Harfst, Bjerre, Kochen, Becker, 2005).

Одним из самых важных показателей, влияющих на отношение к эвтаназии, является религиозность. Большое количество исследований доказывают тот факт, что религиозность связана с уровнем поддержки эвтаназии. Исследования такого плана проводились как среди общественности, так и среди медицинского персонала. Говоря об общественности, верующие в меньшей степени поддерживают эвтаназию (Cohen et al., 2014). Такая же ситуация была выявлена среди сотрудников из области медицины (Miller, Harvath, Ganzini, Goy, Delorit, Jackson, 2004).

Далее мы представим некоторые распространенные аргументы в поддержку позиции по поводу эвтаназии, которые были выявлены на основе научной литературы.

Для дальнейшего исследования с точки зрения теории дискурсов М.Фуко необходимым было выявление различий между типами эвтаназии, которые помогут нам выявить различия в отношении к эвтаназии у медицинского персонала. Анализ научной литературы показал, что религия и соответствующая культура государства влияют на мнение индивида об эвтаназии. Религиозная составляющая будет восприниматься нами как `”поле сосуществований”, в котором постоянно взаимодействует та часть медицинского персонала, которая является религиозной. Вторым полем будет являться дискурс закона. Данное поле было выделено нами по той причине, что эвтаназия может быть осуществлена только в странах, в которых существует такой закон. Следовательно, законодательство государства может иметь влияние на отношение индивида к эвтаназии, используя присутствие закона и возможные последствия его легализации как основные аргументы в поддержку позиции.

1.5 Морально - этическая составляющая проблемы

Иностранные и российские научные исследования эвтаназии, по большей части, сосредоточены на изучении эвтаназии в юридическом и морально-этическом плане (Gillon, 1985; Manninen, 2006; Jochemsen, 1994; Смольникова, Исаев, Ободенко, 2013; Морозов, Попова, 2014; Чернышова, 2008). Юридическая сторона вопроса рассматривает возможность осуществления данной практики на территории того или иного государства, а этическое направление исследования эвтаназии раскрывает данную тему с углублением в философию. Такая наука как биоэтика призвана помочь медицинскому персоналу в принятии решения при возникающей спорной ситуации о лечении. Достижения в области медицинских знаний и технологий в государствах всего мира позволяют медицинскому персоналу осуществлять больший контроль над процессами жизни и смерти, и этот потенциал создает ряд морально-этических дилемм (Глушков, 1992). Главным тезисом биоэтики является тезис о том, что техническое оборудование предлагает множество способов для большего управления жизнью индивида, но не всегда данные возможности могут быть правильными с моральной точки зрения (Агеева, 2012).

Медицинская этика нужна для того, чтобы минимизировать злоупотребление определенными преимуществами, которыми обладает врач (Агеева, 2012). Поэтому при возникновении у врача дилеммы о принятии какого-либо сложного решения со стороны этики, медицинскому персоналу рекомендуется обратиться к определенным стандартам. Существуют крупные международные организации медицинских работников, которые занимаются обсуждением вопросов этики по поводу вопроса ухода из жизни. Совет американской медицинской ассоциации по этическим и судебным вопросам (The American Medical Association's Council on Ethical and Judicial Affairs) поддерживает обязательство врачей уважать мнение компетентных пациентов, которые хотят отказаться от лечения, тем не менее, не одобряет активную эвтаназию и вспомогательное самоубийство (Benson, 1999). Один из докладов данной организации гласит о том, что для врача этичным является обеспечение облегчения болевых ощущений серьезными препаратами, посредством принятия которых возможно ускорение смерти. Данную практику иногда называют "доктриной двойного эффекта" (“the doctrine of double effect”) (Benson, 1999; Lindblad, Lynцe, Juth, 2014). Существуют множество работ, критикующих доктрину двойного эффекта, так как добиться желаемого результата можно только при определенном риске, который может принести неизбежный и непоправимый вред организму пациента (Shinebourne, 1996).

Помимо описанной выше организации в Соединенных Штатах Америки были разработаны “four principles plus scope" для помощи урегулирования трудных ситуаций, возникающих во взаимоотношениях врач-пациент (Gillon, 1994). Данные принципы могут помочь врачам и другим работникам здравоохранения принимать решения при рассмотрении моральных вопросов, возникающих на рабочем месте. Принципы являются следующими:

· Уважение автономии каждого пациента. Данный пункт предполагает отношение к пациенту как к индивидуальности и включает обязательное информированное согласие от пациентов, а также гарантирует сохранение медицинской конфиденциальности.

· Милосердие. Под милосердием здесь понимается именно наличие коммуникационных навыков у врача при общении с пациентами, которым необходима поддержка врача.

· “Не навреди”. Этот принцип включает в себя клятву Гиппократа, которую принимает каждый врач.

· Справедливость, то есть справедливое распределение ресурсов между пациентами, несмотря на их социальный статус.

Данные принципы не являются уникальными и единственными при решении моральных дилемм (Gillon, 1994). Как отмечает автор, медицинские работники должны прийти к своим собственным принципам, используя предпочитаемые ими моральные теории, и в то же время рассмотреть набор общих моральных обязательств, предусмотренных четырьмя принципами. В настоящее время не существует однозначного мнения по поводу установки одинаковых международных медицинских стандартов, и существует широкое расхождение во взглядах относительно того, когда действительно медицинское вмешательство является необходимым, а когда лечение пациента должно быть прекращено. Именно поэтому споры и дискуссии о прекращении жизни смертельно больных пациентов врачом, то есть проблема эвтаназии, продолжаются уже не одно десятилетие.

Вывод

В данной главе был представлен обзор литературы, связанный с концептом эвтаназии. Несколько основных тем было рассмотрено для настоящего исследования: отношение к смерти и умиранию, болезнь в социологической науке, взаимоотношения врач-пациент, медицинская этика. Медицинский персонал является группой специалистов, имеющими близкий контакт с пациентами. Таким образом, медицинские сотрудники имеют большее представление о больных и об их потребностях, которые проявляются через постоянное общение с пациентами и с их родственниками. Моральная поддержка бывает необходима некоторым больным, в соответствии с этим врач выбирает ту или иную форму общения с пациентами, которая может зависеть от собственных выработанных принципов медицинской этики. Этические соображения также могут быть использованы персоналом в поддержку своей позиции по поводу эвтаназии, так как эвтаназия - сложная проблема с моральной точки зрения. Культура государства и религиозные убеждения оказывают влияние на восприятие феномена смерти и эвтаназии. Эвтаназия не может быть осуществлена без должного закона, соответственно, законодательство той или иной страны должно предусматривать четкую процедуру, которая предотвратит возможные неприятные последствия и злоупотребления им. Следующий раздел посвящен методологии исследования.

Глава 2. Методология исследования

Многие исследователи изучали отношение к эвтаназии не только среди медицинского персонала, но также среди общественности и среди тяжелобольных людей. Как количественные, так и качественные методы исследования использовались для выявления отношения к данному феномену. Количественный метод помогает понять основные факторы влияния различных переменных друг на друга и помогает выявить взаимозависимость полученных данных. Несмотря на тот факт, что количественное исследование подразумевает большую выборку, мы считаем, что в случае изучения отношения к эвтаназии количественный метод не позволит изучить детали данного специфического чувствительного вопроса. Проведение интервью является необходимым, так как данный метод позволяет глубокое погружение в тему и более точное изучение объяснений позиции информантов по вопросу отношения к эвтаназии.

Медицинский персонал является группой, которая имеет постоянный близкий контакт с пациентами, в том числе и с неизлечимыми больными. Для поиска информантов данной группы был выбран метод снежного кома, который обеспечил доступ к представителям медицинской профессии. Первый респондент был найден через знакомых исследователя. После проведения интервью медицинский работник предложил помощь исследователю в поиске информантов. Исследователь предоставил полную информацию о целях и методах проведения настоящей научной работы для данного первого респондента, а также контактный номер для связи. Примерно через неделю исследователю поступило два звонка о желании принять участие в исследовании. Интервью были проведены в удобное для информантов время либо в больничных или поликлинических учреждениях, либо в квартирах респондентов. Поиск последующих респондентов проходил по той же схеме: информанты соглашались помочь исследователю в получении доступа к другим представителям медицинской профессии. Врачебный персонал, который помогал в поиске информантов, предоставил информацию о том, что некоторые врачи отказывались в принятии участия в исследовании по трем причинам. Первая причина заключалась в специфике темы научной работы, которая подразумевает обсуждение вопросов, связанных с уходом из жизни. Вторая причина - наличие закона в Российской Федерации о запрете эвтаназии как таковой. Данное обоснование базировалось на убеждении невозможности легализации эвтаназии в России, что являлось основанием для отсутствия других аргументов в поддержку позиции по данному сезитивному вопросу. Третьей причиной для отказа от участия в исследовании являлся аргумент о непринятии эвтаназии любого типа из-за религиозных установок, которые выступали доказательством в поддержку позиции. Тем не менее, выбранный метод отбора информантов обеспечил нам следующую выборку - 2 мужчин и 13 женщин; 14 проживают в Санкт-Петербурге и 1 в Казани. Интервью с представителем медицинской профессии из г. Казань было проведено с помощью программы “Skype”. Для настоящего исследования при подборе информантов использовалось два критерия - наличие медицинского образования и наличие личного опыта столкновения с неизлечимо больными. Данные условия являются необходимыми из-за специфики темы, которая подразумевает интервью именно с медицинским персоналом и с теми, кто уже имел опыт взаимодействия с людьми, обладающими тем или иным заболеванием, не поддающимся лечению. Таким образом, пятнадцать человек, работающих в разных областях медицины, приняли участие в настоящем исследовании (см. Приложение №1). Участие в исследовании было добровольным, и принципы конфиденциальности и анонимности были соблюдены.

Во время проведения интервью по такой социальной проблеме как эвтаназия исследователь столкнулся с некоторыми проблемами, которые возникли вследствие обсуждений тем, связанных со смертью и умиранием. Информанты делились своим опытом со смертельно больными пациентами и родственниками, которые обладали серьезными онкологическими заболеваниями. Разговор о столкновении со смертью вызывал у некоторых информантов личные чувства. Тем не менее, такие информанты подробно описывали случаи из своей профессиональной практики или жизни, что позволило исследователю более точно понять отношение медицинского персонала к эвтаназии.

Данные собирались путем индивидуальных, полуструктурированных интервью, которые включали вопросы по трем основным темам: эвтаназия, взаимоотношения медицинского персонала и больного, легализация эвтаназии в России. Полуструктурированное интервью было выбрано исследователем из-за возможности задавать дополнительные вопросы по ходу интервью. Гайд интервью был разработан на основе существующих исследований, сосредоточенных на изучении эвтаназии и отношений врач-пациент (см. Приложение №2). Данные были собраны в период с февраля по апрель 2018 года. Длительность интервью варьировалась от 25 минут до 1,5 часов. Каждое интервью было записано на диктофон с разрешения собеседника. В конечном итоге интервью были затранскрибированы слово в слово.

Метод открытого кодирования был использован для анализа данных, которые были получены из проведенных интервью с медицинским персоналом. Данный метод позволяет сравнивать полученные данные из различных интервью, выделяя определенные коды в каждом отдельном интервью [Burnard, 1991]. Открытое кодирование позволяет идентифицировать смыслы, которые информанты вкладывают в понятие эвтаназии, и выявить основные аргументы в поддержку их позиции по проблеме эвтаназии. Первым этапом в анализе является выделение первичных кодов, с помощью которых феномен раскрывается в данных. Следующим этапом является отбор более узких тем на основе первичных кодов. Данные темы являются более детальным описанием первичных кодов.

Глава 3. Анализ полученных данных

Данный раздел посвящен представлению результатов исследования на основе анализа полученных качественных данных. Для удобства нами были выделены несколько основных частей, которые помогают понять отношение медицинского персонала к феномену эвтаназии. Первая подглава объясняет составляющие взаимоотношений врач-пациент, с помощью которых раскрывается функции неизлечимо больного пациента, функции врача и функции медицинской системы в процессе лечения. Вторая подглава резюмирует собранные аргументы “за” и “против”, раскрывая отношение медицинского персонала к эвтаназии. Третья подглава предоставляет информацию о позиции информантов о легализации эвтаназии в Российской Федерации, включая возможные последствия изменения законодательства России по данному вопросу.

3.1 Взаимоотношения врач-пациент

Функция пациента - выполнение инструкций от врача

Медицинский персонал придерживается позиции о том, что пациент в случае смертельного заболевания также должен обратиться к врачу за помощью, которая позволит облегчить состояние больного. В таком случае пациент обязан соблюдать рекомендации, предложенные врачом. Указания врача также включают в себя постоянное наблюдение пациента в медицинском учреждении. Некоторые информанты считают регулярное посещение важной составляющей для поддержания самочувствия больных.

“Ему говорят, что надо придерживаться этого, если у тебя там доктор тебе прописывает некую рекомендацию, то нужно это соблюдать”. (Информант №7,м, военный врач)

“Чтобы был ответственным и выполнял все поручения и все задания”. (Информант №3,ж, ортопед)

“Он же заболевший человек, просто один проболел и всё, а другой, который должен постоянно следить за своим состоянием и наблюдаться у врача всегда, мало ли что может случиться, а врач, в свою очередь, за его лечением, за его динамикой, за лечением и все такое”. (Информант №5,ж, медицинская сестра)

Принятие окончательного решения за пациентом

Несмотря на тот факт, что врачи выписывают определенные рекомендации пациенту, которые способны дать ему возможность чувствовать себя лучше, больной вправе отказаться от дальнейших процедур и лечения. В таком случае ответственность за конечный исход заболевания будет лежать полностью на плечах пациента, врач прекращает быть исполнителем своей социальной роли.

“А пациент, в свою очередь, может просто от этого отказаться и это только его право и его выбор”. (Информант №13,ж, акушер-гинеколог)

Функция пациента - верить

Надежда и вера в возможное выздоровление может быть значимым фактором, влияющим на самочувствие пациента. Позитивный взгляд на будущее является ключевым моментом, способным увеличить срок жизни при наличии некоторых заболеваний. Негативные эмоции и стрессовые ситуации могут отрицательно сказываться в отношении состояния заболевания.

“Мысли реализуются, и вот как вы себя настроите, то так и будет”. (Информант №6,м, анастезиолог-реаниматолог)

“Все зависит тут от настроя человека, от веры <…> Хотя я вот думаю, что на онкологию очень сильно влияют все стрессы, вот у меня у подружки мама, она начала сильно-сильно нервничать, а ей до этого лучше становилось, а как стала нервничать <…> так она так быстро сгорела, буквально за каких-то два месяца”. (Информант №11,ж, медицинская сестра)

Любой врач - психолог

При описании функции медицинского персонала в отношениях с неизлечимо больным информанты описывают необходимость применения индивидуального подхода к такому пациенту. Данный индивидуальный подход включает в себя не только использование определенных методов лечения для конкретного пациента, но и необходимость эмоциональной работы с тяжелобольными пациентами. Врач должен обладать определенными навыками общения с такой группой больных, что и является составляющей его профессионализма. Эмоциональная работа необходима по той причине, что пациенты со смертельным заболеванием отличаются от пациентов с обычным заболеванием восприятием своей болезни и наличием определенных характеристик.

“У онкологических больных есть такой определённый статус, поэтому к ним должен быть совсем другой подход, очень осторожный, ну с определёнными какими-то, скажем так, проявлениями, поэтому к таким больным надо применять уже некую психологию”. (Информант №4,ж, стоматолог-терапевт)

“То есть пытаешься так вот больного разговорить, чтобы он совсем не уходил в себя”. (Информант №6,м, анастезиолог-реаниматолог)

Применение данного подхода должно быть выбрано врачом вследствие индивидуальных качеств пациента, который находится под медицинским наблюдением в момент лечения.

“Все равно должно быть какое-то, ну, индивидуальный подход к каждому, то есть врач должен это всё чувствовать, что какому пациенту нужно больше, может кто-то захочет больше поговорить с врачом, а кому-то это вообще не сдалось, кому-то нужна моральная поддержка, а кому-то нет. Так что это все очень индивидуально”. (Информант №8, ж, военный врач)

Несмотря на тот факт, что некоторые информанты указывают на необходимость применения такого подхода к пациентам со смертельным заболеванием, существует возможность профессионального выгорания, которое, в свою очередь, имеет негативные последствия уже на эмоциональное состояние самого врача.

“Вот нельзя так, потому что врач сам будет очень уставать морально”. (Информант №1, ж, медицинская сестра)

“Потому что если врач начинает вникать во все проблемы пациентов <… >то в таком случае быстро наступает профессиональное выгорание”. (Информант №9,м, нейрохирург)

Процесс предоставления информации о неизлечимом заболевании вызывает определенные сложности у медицинского персонала. Информанты чувствуют себя некомфортно в таких условиях.

“Но говорить о том, что лично человеку да, что он неизлечимо болен <…> это также, думаю, тяжело и сложно, как говорить о в принципе свершившейся смерти”. (Информант №10,ж, акушер-гинеколог)

Функцией врача в случае предоставления диагноза такого рода является в минимальном нанесении морального и психологического вреда данному пациенту. При раскрытии диагноза врачу необходимо аккуратно подготовить пациента к менее травмирующему восприятию данного диагноза, при этом не искажая основной сути заключения о заболевании. Врачи предлагают три формы предоставлении информации пациенту, которые способны облегчить тяжелое моральное состояние как данному конкретному пациенту, так и врачу. Первый случай - подключение специализированной психологической помощи, которая помогает минимизировать вред для психики пациента.

“Конечно, желательно, чтобы был полный комплекс врачей подключён: и психотерапевты”. (Информант №2,ж, стоматолог)

“Я считаю, надо подключать уже персонал из других областей, психологов там, психиатров, ну, короче, тех, кто сможет правильно преподнести такую информацию”. (Информант №13,ж, акушер-гинеколог)

Предоставление надежды на выздоровление является второй формой, которая может способствовать уменьшению моральной нагрузки на пациента с неизлечимым заболеванием. Использование такого типа сообщения диагноза практикуется врачами в их медицинской деятельности.

“Но всегда, скажем так, всегда звучат, скажем, фразы, не только подающие надежду, а фразы, которые подвигают пациента к активным действиям”. (Информант №12,ж, рентгенолог)

“Лучше немножко даже обнадёжить пациента, что это - нестрашно, что это лечится там. Проведём ещё обследование какое-нибудь, может, у вас этого и нет ещё. Надо все-таки немножко приврать, я считаю. Даже когда уже видно, что сто процентов рак и метастазы, я считаю, что лучше немножко приврать. Все равно обнадёжить”. (Информант №5,ж, медицинская сестра)

“Мы никогда не оставляем нулевую надежду на выздоровление, если даже какая бы ситуация не была”. (Информант №6,м, анастезиолог-реаниматолог)

Третьим способом сообщения диагноза при условии минимального нанесения вреда пациенту является выбор актора, которому будет предоставлена такого рода информация - больному или его родственникам. Данный выбор будет зависеть от эмоционального состояния конкретного пациента, который может подвергнуться тяжелому моральному удару при осознании сложившейся ситуации. Предоставление информации именно родственникам пациента встречается в практике информантов, несмотря на тот факт, что это является запрещенным. Сообщение диагноза родственникам больного также должно осуществляться корректным образом, применяя ту же процедуру индивидуального подхода.

“В таких больницах нужен подход не только к ребенку, но еще и к родителям такого ребенка, ведь это все очень и очень тяжело”. (Информант №8, ж, военный врач)

“Если видишь, что пациент адекватный и уже сам понимает подсознательно, какое у него заболевание, то, конечно, пациенту. Если же не очень адекватный, то тогда родственникам”. (Информант №4,ж, стоматолог-терапевт)