Смертность населения России от причин алкогольной этиологии в 2000-e годы

В п. 19-II должны указываться прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. Именно в этой части должен указываться факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, а также содержание их в крови умершего.

При этом следует помнить, что все отмеченные диагнозы должны сопровождаться кодами в соответствии с МКБ-10.

Определённое значение могут иметь также п. 17, указывающий, кем установлена причина смерти (врачом, только установившим смерть, лечащим врачом, фельдшером (акушеркой), патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом), и п. 18, в котором отмечено, на основании какой информации (осмотра трупа, записей в медицинской документации, предшествующего наблюдения за больным, вскрытия) была установлена причина смерти.

Сразу укажем, что в случае постановки диагноза фельдшером или даже врачом на основании осмотра трупа достоверность диагноза резко снижается.

Согласно нормативно-правовой базе, п. 15 заполняется не экспертом, а сотрудником правоохранительных органов. В случае отравления (предположим, неясной этиологии) он, назначая судебно-медицинскую экспертизу, с высокой степенью вероятности укажет «род смерти не установлен» [2]. В свою очередь, судебно-медицинский эксперт, в функции которого входит постановка клинического диагноза, может констатировать смерть от алкогольного отравления, но, поскольку мотивы инцидента не входят в его компетенцию, а процессуальное лицо указало, что род смерти не установлен, с полным основанием может использовать диагноз «отравление алкоголем с неопределенными намерениями» с кодом не Х45, а Y15.

Отметим при этом, что диагноз «с неопределенными намерениями» не являются поводом для выдачи предварительного свидетельства о смерти, как правило, они фигурируют в окончательном свидетельстве [ссылки].

Далее, вполне возможно, что правоохранительные органы установят, что имел место несчастный случай (случайное отравление алкоголем), что будет указано во всех соответствующих документах. При этом вполне вероятно, что эти сведения не будут переданы в органы статистики вовремя.

Таким образом, без изменения нормативных документов, позволяющих ставить диагноз «с неопределенными намерениями» в окончательном свидетельстве о смерти, невозможно сократить вклад этого диагноза в алкогольные потери, и в целом, в статистику внешних причин. Кроме того, важно пересмотреть положение, в соответствии с которым разработка причин смерти производится на основе предварительных свидетельств.

Что касается п. 19 медицинского свидетельства о смерти, то выше были рассмотрены источники вероятного искажения причин смерти, связанных с алкоголем. В связи с этим важной мерой повышения достоверности данных о причинах смерти в случае соматических заболеваний является повышение частоты патологоанатомических исследований. Доля вскрытий в 2000-е годы существенно снизилась, особенно в старших возрастах [3]. В случае, если смерть не была внезапной и в отсутствие свидетелей, для этой процедуры требуется согласие родственников. По-человечески вполне понятно, что родственники стараются избежать этой процедуры даже в случае вполне цивилизованных диагнозов. Если же умерший страдал алкоголизмом в любой форме, то еще более понятно стремление близких изменить «компрометирующий» диагноз. Особенно характерна эта ситуация для маленьких населенных пунктов, где все знают друг друга. Представляется, что именно этими факторами, особенно на фоне низкой доли вскрытий в старших возрастах, объясняются достаточно низкие официальные уровни смертности алкогольного генеза у пожилых.

Но важен не только факт вскрытия, но и фиксация факта наличия алкоголя к крови умершего и его концентрация. Однако парадоксальным образом заполнение второй части п. 19 не носит обязательного характера, и информация в ней встречается достаточно редко. В результате, по официальным данным, в случае смерти от внешних причин алкогольное опьянение было установлено не более чем в 10% случаев.

Представляется, что заполнение п. 19-II должно приобрести обязательный характер даже в случае отсутствия алкоголя в крови, с пометкой «Алкоголь не обнаружен»: мера ответственности за умолчание необязательной информации или ее сознательное искажение за собственной подписью все-таки существенно отличается.

Таким образом, можно констатировать, что масштабы алкогольных потерь гораздо шире их официальных уровней.

В заключение укажем меры, направленные на улучшение учета потерь, обусловленных алкоголем:

во-первых, внесение изменений в нормативно-правовые документы с целью сокращения неопределенных диагнозов смерти в окончательных свидетельствах о смерти и прекращения практики разработки статистики смертности на основе данных предварительных свидетельств о смерти;

во-вторых, необходим контроль обязательности заполнения п.19-II медицинского свидетельства о смерти (что позволит реально оценить потери от воздействия алкоголя и наркотиков);

в-третьих, целесообразно ввести в мониторинг случаи постановки диагноза «причина смерти неизвестна» (R99) с тщательным расследованием таких диагнозов, установленных в результате судебно-медицинского исследования;

в-четвертых, целесообразно регулярное (лучше всего - помесячное) сопоставление данных по алкогольным и наркотическим отравлениям судебно-медицинской экспертизы, с одной стороны, и органов ЗАГС - с другой;

в-пятых, целесообразна оценка ситуации в регионах не по уровню смертности от случайных отравлений алкоголем, а по уровню совокупных алкогольных потерь.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что снижение совокупной алкогольной смертности проходило на фоне роста значимости психосоматических патологий алкогольного генеза и снижения вклада алкогольных отравлений. Из этого можно сделать следующее предположение: уровни смертности от алкогольных потерь обусловлены их структурой: чем выше доля отравлений, тем выше общий уровень совокупных алкогольных потерь. Это предположение базируется на общих закономерностях формирования смертности в соответствии с концепцией эпидемиологического перехода.

В контексте этой гипотезы крайне показательным представляется рисунок 11: видно, что до 2012 года, т.е. в период активного снижения совокупной алкогольной смертности, наблюдалось устойчивое снижение значимости алкогольных отравлений на фоне стабильного роста значимости патологий алкогольного генеза. В 2013-2015 годы отмечалась стагнация совокупных алкогольных потерь, и в этот же период наблюдалась стагнация или даже некоторый рост доли отравлений на фоне снижения вклада психосоматики. Крайне важно, что в последний год исследования, когда впервые за три года алкогольная смертность несколько снизилась, отмечен рост значимости патологий алкогольной этиологии и снижение вклада алкогольных отравлений.

Рис. 11. Эволюция структуры алкогольных потерь взрослого населения России в 2000-2016 годы (в %).

При этом крайне важным представляется социально-экономический фон происходящих изменений: во-первых, видно, что, несмотря на трехкратный рост среднедушевого валового внутреннего продукта с 2000 года, алкогольные потери продолжали расти, и позитивные тенденции сформировались только в 2005 году, когда ВВП превысил 5 тыс. долларов на душу населения [16]. Устойчивые позитивные тенденции продолжались до 2013 года на фоне стабильного роста ВВП. В период снижения среднедушевого ВВП в последние годы исследования наблюдалась стагнация алкогольной смертности. В последний год темпы снижения ВВП резко замедлились, и на этом фоне наметилось снижение совокупной алкогольной смертности (рис. 12).

Однако из этого можно сделать вывод принципиального характера: несмотря на снижение среднедушевого ВВП в 2013-2016 годы, ситуацию удалось удержать, не допустив роста алкогольных потерь, и более того - сохранив позитивные тенденции продолжительности жизни.

Рис. 12. Динамика валового внутреннего продукта в России в 2000-2016 гг.

Для России эта ситуация является уникальной: все предшествующие экономические кризисы (особенно затяжные) - реформы начала 1990-х годов, дефолт 1998 года - приводили к синхронному падению продолжительности жизни, обусловленному, прежде всего, ростом алкогольной смертности.

Первым исключением из этого правила оказался кризис 2008 года (падение ВВП более чем на четверть в 2008-2009 годах), однако этот кризис оказался достаточно кратковременным, и уже к 2010 году рост ВВП возобновился. В настоящее время мы столкнулись с более затяжным явлением, и первый раз в России длительный экономический кризис не стал кризисом демографическим. Тем не менее, представляется, что «запас прочности», накопленный в 2000-е годы, может быть исчерпан, и в этом контексте следует помнить об отмеченном пороговом барьере среднедушевого ВВП.

Выводы

Подводя итоги анализу потерь населения России, обусловленных алкоголем, можно констатировать, что, независимо от возраста, совокупная алкогольная смертность росла в первой половине нулевых годов и снижалась после 2005 года. При этом, однако, позитивные тренды оказались исчерпанными к 2013 году, и в последние годы исследования темпы снижения показателей в младших трудоспособных возрастах замедлились, в старших трудоспособных возрастах наметилась стагнация, а в пожилых возрастах - рост показателя. В результате 2000-е годы оказались наиболее успешными для 20-39-летних, наименее - для лиц пожилых возрастов.

При этом особо следует отметить, что в последний год исследования, 2016, во всех основных половозрастных группах зафиксировано снижение смертности, однако в настоящее время трудно предположить, носит ли это снижение флуктуационный характер или является возобновлением выраженных позитивных трендов 2005-2013 годов.

Во-вторых, тенденции смертности от алкогольных отравлений носили существенно более позитивный характер, нежели смертности от психосоматических патологий алкогольного генеза: негативные тенденции оказались исчерпанными уже к 2003 году, темпы снижения смертности до 2013 года от алкогольных отравлений заметно превышали таковые от алкогольной психосоматики, и в 2013-2016 годы тенденции изменения смертности от отравлений были более благополучными, нежели от заболеваний алкогольного генеза.

В-третьих, произошли существенные изменения как в структуре патологий алкогольного генеза (снижение доли алкогольной кардиомиопатии на фоне роста вклада алкогольного цирроза печени и сокращение доли хронического алкоголизма на фоне роста значимости болезней нервной системы, обусловленных алкоголем), так и в структуре алкогольных отравлений (кратный рост значимости отравлений с неопределенными намерениями).

В-четвертых, вследствие отмеченных трендов в 2000-е годы картина алкогольных потерь изменилась принципиально: если в начале нулевых годов она определялась в основном алкогольными отравлениями, то в настоящее время - патологиями алкогольного генеза.

В-пятых, позитивные тренды алкогольных потерь сопровождались ростом доли соматических заболеваний на фоне снижения вклада алкогольных отравлений. Это позволяет с высокой степенью вероятности предположить, что уровень алкогольной смертности определяется ее структурой, причем высокая доля алкогольных отравлений предопределяет высокие уровни совокупных алкогольных потерь.

В-шестых, существующая система учета позволяет перевести часть потерь, обусловленных злоупотреблением алкоголем, в латентную форму. Чтобы минимизировать эти возможности, в первую очередь, необходим обязательный характер заполнения п. 19-II Медицинского свидетельства о смерти. Кроме того, каждый случай постановки диагноза «причина смерти неизвестна» (R99) должен стать объектом тщательного расследования.

Литература

Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., Редько А.Н. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006; 6: 31-38.

Васин С.А. Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России и в других странах. Демографическое обозрение. 2015; 2(1): 89-124. https://demreview.hse.ru/data/2015/10/22/1079399391/DemRev_2_1_2015_89-124.pdf

Дубровина Е.В. Проблемы достоверности причин смерти в старших возрастных группах. Клиническая геронтология. 2005; 11(9): 97.

Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запороженко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013; 4(32). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/

Немцов А.В. Алкогольная история России. Новейший период. Москва: URSS; 2009. 320 с.

Немцов А.В., Разводовский Ю.Е. Алкогольная ситуация в России и ее отражение в кривом зеркале. Собриология. 2015; 3: 70-73.

Немцов А.В., Давыдов К.В., Разводовский Ю.Е. Сравнительный анализ алкогольной ситуации в Беларуси и России. Наркология. 2009; 85(1): 52-61.

Разводовский Ю.Е., Немцов А.В. Алкогольная составляющая снижения смертности в России после 2003 г. Вопросы наркологии. 2016; 3: 63-70.

Размещено на Allbest.ru