Введение

Идея социологического анализа тем, связанных с психиатрией, далеко не нова. Подобный анализ проводился как в отношении социальных феноменов, традиционно приписываемых к области изучения психиатрии (например, работа «Самоубийство» Эмиля Дюркгейма, ставшая классическим примером социологического исследования), так и в отношении самого института психиатрии («Узилища» Ирвинга Гофмана, «Психиатрическая власть» Мишеля Фуко и многие другие).

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), на конец 2018 года численность пациентов, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях по причине наличия психического расстройства или расстройства поведения, составила в России 1452,2 тысячи человек, что на тот момент составляло около 1% от всего населения. При этом, лечебно-консультативную помощь получали свыше двух миллионов пациентов.

Помимо высокой распространённости психических заболеваний, которая, в свою очередь, свидетельствует об остроте социальной проблемы, психиатрия может оказаться привлекательной для изучения социологами и из_за своей нозологической составляющей. В отличие от большинства других областей медицины, занимающихся болезнями тела, психиатрия оперирует с куда менее осязаемыми заболеваниями «души». В силу вытекающих из этого сложностей, разделение «нормы» и «патологии» в психиатрии особо проблематично. В ходе российской (дореволюционной, советской, постсоветской) истории, представления о психиатрической норме неоднократно претерпевали изменения, основываясь то на фаталисткой редукции к биологии, то на нравственных и ценностных оценках поступков «пациентов», из-за которой к душевнобольным причисляли то революционеров, то «нытиков-интеллигентов». Как видно из приведенных выше примеров, неясные границы «нормы» и «патологии» так же открывали широкие возможности для использования института психиатрии в политических целях.

Говоря о противопоставлении нормы и патологии, нельзя забывать, что помимо промежуточных состояний, допускаемых некоторыми из подходов к их определению, эти понятия связаны также «лечением» или «коррекцией», то есть некоторой деятельностью по отношению к пациенту, которая направлена на изменение состояния пациента в сторону нормы или на недопущение прогрессирования болезни (или хотя бы декларируется как таковая). Социологические определения роли больного, восходящие к Т. Парсонсу, подчеркивают проблематичность социального конструирования границ здоровья и болезни применительно к душевным расстройствам, не имеющим отчетливых биомедицинских критериев положительной динамики терапевтического процесса (от роли больного к роли здорового) и в некоторых случаях публично стигматизирующих индивида.

Трудовая терапия, хоть и не является таким экстравагантным методом лечения психических заболеваний, как, к примеру, лоботомия, тем не менее так же вызывала (и вызывает до сих пор) некоторые вопросы в плане её эффективности и направленности на лечение пациента. Так, Ирвинг Гофман, касаясь темы трудовой терапии в «Узилищах», отмечает, что работы, поручаемые пациентам, определяются нуждами учреждений, а готовность и способность их выполнять преподносится пациенту как одно из диагностических свидетельств его выздоровления. Таким образом, метод лечения становится одновременно и методом оценки эффективности лечения, из чего можно предположить, что цель трудовой терапии в данном случае - научить пациента трудиться (выполнять работы, поручаемые в рамках трудовой терапии), а не лечение психических заболеваний и расстройств (стоит заметить, что умение выполнять такие работы может оказаться полезным в рамках реинтеграции пациента в общество даже при невылеченных заболеваниях, что, в свою очередь, может помочь реконструировать «норму», конструируемую в рамках психиатрического дискурса).

Второй социологически релевантный вопрос, связанный с трудотерапией, заключается в крайне широком спектре её применения. Помимо психических расстройств и реабилитации после различных травм, трудовая терапия использовалась в составе комплексного лечения туберкулёза как в советский, так и в постсоветский периоды. В рамках лечения психических заболеваний, трудотерапия так же поражает своей универсальностью: в советский период её назначали пациентам с двигательным беспокойством, с депрессивным синдромом, в состояниях маниакального возбуждения, больным эпилепсией, психопатией, шизофренией, олигофренией, больным в кататонических, галлюцинаторных и бредовых состояниях, etc. (все диагнозы и состояния приведены в соответствии с цитируемыми источниками). Таким образом, трудовая терапия в психиатрии была рекомендована для лечения (в том числе) абсолютно отличающихся друг от друга заболеваний. Данный факт вносит некоторую неопределенность: либо трудовая терапия настолько всеобъемлюща и универсальна, что в ней находится хотя бы одна черта, подходящая для лечения конкретного психического заболевания, либо у всех этих заболеваний общий «корень», на который и воздействует трудовая терапия, либо «норма», к которой должно приводить такое лечение, отличается от полного отсутствия клинических проявлений конкретного заболевания и заключается в чем-то другом.

Помимо вышеперечисленных проблемных областей, трудотерапия так же неоднократно рассматривалась как потенциальный или фактический источник злоупотреблений администрацией психиатрических заведений и легитимации эксплуатации труда больных. В докладной записке психиатра Василия Фёдоровича Саблера «О занятiяхъ больныхъ, находящихся въ дом? ума лишенныхъ», датированной 1834 годом противопоставляется использование труда больных как способа их лечения и как средства для содержания самого дома умалишенных, а так же косвенно упоминаются неудачные попытки организации фабрик на территориях таких заведений.

В книге «Карательная медицина» Александра Подрабинека приводятся свидетельства пациента (в книге используется формулировка «заключенного») Сычевской спецпсихбольницы (СПБ), а которых упоминается принуждение к труду в рамках формально добровольной трудотерапии, а так же её превращение в «доходное коммерческое предприятие для властей».

Постсоветский период российской истории так же не обошелся без сообщений о случаях злоупотребления трудовой терапией. Уполномоченные по правам человека сразу нескольких регионов России в 2015-2017 указали в своих докладах, что администрация психоневрологических диспансеров может понимать под трудотерапией неоплачиваемый подсобный труд больных (уборку территории от снега, разгрузочные работы, помощь ассенизатору, курьерскую работу, стирку и т.д.) или же производство товаров (столярных изделий, одежды, сельскохозяйственной продукции) с целью дальнейшей реализации администрацией (так же без оплаты труда пациента), а так же отметили другие грубые нарушения, связанные с проведением трудовой терапии.

Таким образом, тема использования трудовой терапии является довольно проблематичной как со стороны обоснования её эффективности, так и потому, что она представляет собой потенциальный источник злоупотреблений и эксплуатации. При этом, на данный момент нет детальных исследований, в которых бы трудовая терапия и сопутствующий ей дискурс анализировалась с социологической точки зрения. Имеющиеся социологические работы либо только касаются этой темы, как это можно увидеть у Гофмана и Фуко, либо сосредоточены на очень узких темах, как, к примеру, «профессионализм трудотерапевтов», но сам феномен трудовой терапии в них не проблематизируется и преподносится как нечто сложившееся и очевидное.

Основной темой данной работы является представления о целях и функциях трудовой терапии в психиатрическом (в широком смысле) дискурсе и их изменения в ходе истории. Такой выбор предмета исследования логически проистекает из проблемной ситуации, описанной выше и позволяет в некоторой степени реконструировать и психиатрическую «норму», для достижения которой пациентом (хотя бы формально) и назначалась трудовая терапия в различные периоды истории.

Важность именно исторической составляющей данного исследования заключается в том, что трудовая терапия, претерпевая некоторые изменения, присутствовала и в дореволюционный, и в советский и в постсоветский периоды российской истории, несмотря на идеологические изменения, прогресс психиатрической науки и неоднократную критику трудотерапии, как эксплуатационной практики, нарушающей права человека. Помимо этого, в силу того, что современная российская психиатрия многое унаследовала от советской, анализ истории использования трудовой терапии может оказаться полезным и с практической точки зрения, для понимания причин её текущего состояния (в том числе и указанных выше злоупотреблений). При этом, мы ограничимся только советским периодом (до 1994 года), так как последовавшие после распада Советского Союза события оказали сильное влияние на все социальные институты в целом и психиатрию в частности, и эти изменения, на наш взгляд, достойны отдельной работы.

Для данной работы термин «трудовая терапия» мы будем определять максимально широко, называя (1) то, что так называют авторы анализируемых текстовых материалов, а так же (2) любое привлечение больных к труду, заявленное, как имеющее лечебное воздействие на привлекаемых. Первый пункт данного определения необходим для анализа антипсихиатрических материалов, критикующих трудовую терапию (их детальных анализ не входит в задачи, поставленные перед данным исследованием, но мы считаем, что будет грубой ошибкой игнорировать данную часть общественного дискурса). Второй же пункт необходим в силу того, что некоторые авторы по различным причинам не использовали данный термин (например, Саблер называл трудотерапию «занятиями»).

Объектом настоящего исследования является психиатрический дискурс. Соответственно, представления о функциях и целях трудовой терапии в дискурсе психиатрии являются предметом исследования. Эмпирический объект исследования представляет собой текстовые материалы, принадлежащие к одной из следующих категорий: медицинские теоретические публикации, медицинские практико-ориентированные публикации (e.g. руководства и инструкции для психиатров, трудотерапевтов и прочего медицинского персонала психиатрической лечебницы), нормативно-правовые документы, материалы общественного дискурса (включая материалы антипсихиатрического характера).

Целью работы: реконструировать и описать эволюцию представлений о функциях и целях трудовой терапии в дискурсе российской психиатрии в дореволюционный и советский периоды.

Для выполнения этой цели, были поставлены следующие исследовательские задачи:

1. Выявить представления о функциях и целях трудовой терапии в дискурсе российской психиатрии в дореволюционный период;

2. Выявить представления о функциях и целях трудовой терапии в дискурсе российской психиатрии в советский период;

3. Критически изучить полученные результаты.

Каждый из периодов при необходимости может делится на несколько составляющих при наличии достаточных оснований (например, таким основанием может служить продвижение Саблером индивидуализации трудовой терапии для каждого конкретного больного). Также для более глубокого изучения дискурса предполагается проводить анализ на четырёх уровнях для каждого временного периода (при наличии достаточного количества источников):

1. Медико-теоретический - теоретические основания использования трудовой терапии;

2. Медико-практический - практические руководства, инструкции по проведению трудовой терапии для трудовых терапевтов, инструкторов и прочего медицинского персонала;

3. Правовой уровень - нормативно-правовые документы, законодательные акты;

4. Уровень общественного дискурса - материалы средств массовой информации, материалы, отражающие обыденное знание (включая антипсихиатрические материалы).

Теоретической основой для данного исследования являются работы Мишеля Фуко (в частности, «Психиатрическая власть», «История безумия в классическую эпоху» и «Надзирать и наказывать»), а так же сборник эссе Ирвинга Гофмана под названием «Узилища» (Asylums).

Исходя из цели данного исследования, основным исследовательским методом был выбран критический дискурс-анализ.

Первая глава данной работы будет посвящена обзору используемых в рамках исследования теоретических подходов, а так же эмпирических исследований, материалы которых необходимы для данного исследования.

Во второй главе будет детально описана методология исследования, приведены данные о количестве источников и их классификация в рамках приведенной выше типологии.

Непосредственно анализ эмпирических данных, а так же обоснование полученных результатов и их соотнесение с имеющимися исследованиями будут предоставлены в третьей главе.

1. Литобзор

Как мы отмечали выше, несмотря на то, что феномен трудовой терапии (здесь и далее, мы будем использовать термин «трудовая терапия» для обозначения трудовой терапии, используемой именно в рамках психиатрии, если не указано обратное) мог бы вызвать широкий интерес социологов, в настоящее время существует лишь небольшое количество социологических исследований, в которых трудовая терапия бы упоминалась вообще, а тем более - тех, которые бы рассматривали её критически, а не как нечто очевидное и не требующее проблематизации. При этом, даже в работах, в которых трудовая терапия проблематизируется, ей уделяется довольно скромное место в рамках более широкого анализа института психиатрии и соответствующего дискурса.

В то же время, нашу задачу довольно сильно облегчает обилие исследований, связанных с психиатрией, а так же тот факт, что будучи довольно многогранным феноменом, трудовая терапия может рассматриваться через призмы различных отраслей социологии, таких, как социология медицины, социология знаний, социология труда, социология профессий, социология гендера и другие. Разумеется, в рамках одной работы охватить все это разнообразие не представляется возможным, да и попытка осуществить подобное не является целью нашего исследования. По этой причине, мы ограничимся лишь некоторыми работами, которые помогут очертить теоретическую рамку для последующего анализа текстового материала.

Так мы планируем провести историко-социологический анализ, хорошей идеей будет начать наш обзор с работ Мишеля Фуко, который проводил похожие исследования, помимо прочего, и в отношении феномена безумия («История безумия в классическую эпоху» и «Психиатрическая власть», которая является её непрямым продолжением, уводящим фокус от, собственно, истории безумия, как «истории умозрений», к устройству власти, как к потенциальному источнику высказываний, дискурсов и представлений), а так же пенитенциарной системы.

1.1 Теоретическая рамка Мишеля Фуко и её приложение к исследованию трудовой терапии

Несмотря на то, что до этого момента упоминая Мишеля Фуко, мы отсылались к работам, в той или иной степени связанным с предметом текущего исследования, их дальнейшее применение практически невозможно без некоторого погружения в объединяющую их теоретическую перспективу.

В первую очередь, обратимся к работе 1969 года «Археология знаний» (L'archйologie du savoir) в поисках определения одного из ключевых понятий нашего исследования - «дискурса».

Но для начала сделаем небольшое отступление. С этой работой связан один из подводных камней, которые часто встречаются при работе с фукианской теорией на русском языке: читая разные переводы одной и той же работы, возможно прийти к диаметрально противоположным выводам. Так, если в переводе от 1996 года утверждается, что составление системы рассеиваний является необходимым условием для выявления закономерностей между «субъектами, темами высказываний, концептами, тематическим выбором», то в переводе 2007 года выясняется, что выявление закономерностей между «объектами, типами высказываний, понятиями и тематическими выборами» и есть составление системы рассеиваний. Мы намеренно процитировали данные перечисления, чтобы еще нагляднее продемонстрировать запутанность ситуации: разница между субъектом и объектом высказывания, а так же его темой и типом довольно значительна (мы не будем уходить в проблематику противопоставления объекта и субъекта, так как здесь явно имеет место быть не гегельянская концепция диалектического развития мышления, а банальная ошибка одного из коллективов переводчиков).

Идеальным вариантом выхода из данной ситуации было бы обращение к тексту оригинала, однако за незнанием французского, нам пришлось обращаться к переводу 1972 года на английский, который выдержал несколько переизданий (мы пользуемся изданием 2002 года), который подтвердил большую адекватность перевода 2007 года, которым мы и воспользуемся в дальнейшем, изредка обращаясь к англоязычной версии для уточнения некоторых понятий.

Вернемся у тому, для чего мы обратились к Археологии знаний: определению понятия «дискурс». Фуко приходит к нему не сразу, постепенно уточняя и обосновывая, однако так как нашей целью не является проследить и воспроизвести всю цепочку его рассуждений, мы приведем лишь конечную формулировку и уточним включаемые в неё понятия.

Итак, Фуко определяет дискурс как совокупность высказываний, принадлежащих к одной и той же дискурсивной формации. При этом, «высказывание» в данном случае обозначает не то же самое, что предложение с грамматической или суждение с логической точки зрения, а некоторую модальность, которая позволяет корректной с точки зрения грамматики или логики совокупности знаков (т.е. предложению, суждению, экономическому графику, таблице статистического распределения) отвечать следующим критериям:

1. Находиться в отношении с областью объектов;

2. Приписывать любому возможному субъекту высказывания чётко определенную позицию;

3. Быть размещенной среди других предложений или суждений;

4. Обладать открытой для повторения материальностью.

Такая сложность определения понятия «высказывание», которому Фуко посвятил целых три главы объясняется несводимостью высказывания ни к знаковой последовательности как таковой, ни к оперируемым в рамках этой последовательностей объектам и выстраиваемым между ними взаимосвязям, ни к обстоятельствам акта формулировки.

Дискурсивная формация по Фуко представляет собой систему рассеиваний, то есть комплекс закономерностей (rйgularitй) между объектами, типами, используемыми понятиями и осуществляемыми тематическими выборами некоторой совокупности высказываний, выражающаяся в порядке их появления, корреляциях в их одновременном существовании, возможности определить их точные позиции в общем пространстве, а так же пересекающейся и иерархичной трансформации и наличествующей взаимосвязи в их функционировании. Все элементы дискурсивной формации (т.е. объекты, типы высказывания, используемые понятия и осуществляемые тематические выборы) подчиняются общим правилам формации, то есть общим условиям существования, сосуществования, сохранения, трансформации и исчезновения. То есть, иными словами, дискурсивная формация и сопутствующие ей правила формации определяют, что (какие объекты) может существовать в рамках конкретного дискурса, что и как может быть связано в рамках данного дискурса, что, в свою очередь на уровне актов формулировки может быть интерпретировано как «что вообще может быть сказано?» в силу того, что высказывание, к которому отсылает акт формулировки, содержит в себе связи с полем объектов.

Матрица возможного знания, представляющая собой дискурсивную формацию, которую мы описали выше (эта эквивалентность легко прослеживается, исходя из того, что дискурсивная формация представляет собой множество возможных объектов и связей между ними), организуется и конституируется через дискурсивные практики, выступающие как формы веридикции (правила определения истинного и ложного).

На дискурсивных практиках цепочка взаимосвязанных определений наконец замыкается, так как они являются анонимными, историческими правилами (имеющими определенную временную и пространственную детерминацию) осуществления функции высказывания, то есть той самой модальности, каковой это высказывание является.

Таким образом, возвращаясь последовательно по цепочке определений, получается, что матрица возможного знания формируется и трансформируется через высказывания (в указанном выше смысле), осуществляемые в рамках конкретной дискурсивной практики, что вызывает изменения и трансформации дискурса.

Таким образом, через изучение дискурса возможно узнать о формирующих его дискурсивных практиках. А в силу сложности природы высказываний, это изучение нельзя свести к изучению текста как набора знаков (слов, графиков, etc.), что, в свою очередь, приводит нас к отказу от количественных методов анализа текста и выбору метода критического дискурс-анализа (о нем мы поговорим в главе, посвященной методологии нашего исследования).

Матрица возможного знания тесно связана с другим понятием, проявляющим особую важность при изучении психически больных - тем, что Фуко условно называет «нормативными матрицами поведения». Эта матрица отображает то, как по отношении к некоторому рассматриваемому феномену существуют разграничения нормы и девиации, а так же норму отношения к этому феномену в целом и возникающим на его основании девиантам.

Как мы показали выше, «свободное» знание в рамках фукианской логики невозможно, так как область возможного знания в конкретной области зависит от дискурсивных практик, то есть от правил и форм веридикции знания. В «Археологии знания» эти правила назывались анонимными и историческими, что могло бы натолкнуть на мысль о том, что они существуют сами по себе, однако в более поздних работах Фуко утверждает, что власть и знание не просто создают друг друга, а предполагают, то есть знание образует или трансформирует отношения власти, а власть продуцирует знания.

В силу того, что власть в фукианском смысле анонимна (точнее, становилась всё более анонимной с переходом к дисциплинарному обществу) и представляет собой скорее сеть отношений между точками в социальном пространстве, предыдущее определение дискурсивных практик не теряет смысл, раскрывается еще глубже.

Отсюда следует, что представления, отображаемые нормативными матрицами поведения, имеют дискурсивную природу, однако так же являются и поведением, «навязываемым» властью, в силу того, что дискурсивные практики тесно связаны с наличествующими отношениями власти. При этом, в силу того, что отношения власти не являются чем-то фиксированным и стабильным, а так же всех постоянное протекающих в рамках отношений «власть-знание» процессов и борьбы, может продуцироваться не только «полезное» для власти знание, но и знание, «противящееся» ей. Следует заметить, что несмотря на сетевую природу фукианских отношений власти, эти отношения не представляют собой абсолютную власть «всех над всеми». Напротив, Фуко признает наличие дисбалансов власти и различных форм «господствующего класса», который, хоть и не является единственной точкой отправления власти, имеет более широкое воздействие благодаря положению тех, над кем он господствует.

Помимо взаимодействия со знанием, власть так же осуществляется через практики (процедуры, техники) управления. Рассмотрению таких практик Фуко посвящает работу «Надзирать и наказывать», где он также переход от власти через церемонии к наблюдающей власти дисциплины. Данные практики могут проявляться как на микроуровне (к примеру, в виде такого кажущегося невинным правила, как приветствие коллег по прибытию рабочего в цех) или же кристаллизироваться в архитектуре в виде заведений, подобных «Паноптикуму», проекту тюрьмы, где минимальными усилиями со стороны надзирателей (в изначальном проекте достаточно одного человека) возможно наблюдать за огромным количеством заключенных так, что они никогда не знают, наблюдают ли за ними в данный момент времени, но знают, что за ними могут наблюдать (ну или в виде системе распознавания лиц, или - для объектов наблюдения несколько большего масштаба - рейтингов высших учебных заведений).

На этом мы закончим анализ теоретической рамки Мишеля Фуко. Мы намеренно не касались темы гувернаментальности (gouvernementalitй) по двум причинам. Во-первых, определение, данное в Герменевтике субъекта («… гувернаментальности, понимаемой, как стратегическое поле отношений власти в самом широком, а не просто в политическом смысле»), уже имплицитно заложено в фукианском понимании власти, о котором мы писали выше. Таким образом, мы решили не перегружать и без того не очень лаконичную теоретическую рамку нашего исследования. Во-вторых, с этим термином связано довольно большое количество проблем с переводом на русский язык и в ряде случаев термин, обозначавший совокупность отношений власти «в самом широком смысле» становился в переводах «искусством государственного управления», «управлением государством», «правительственным управлением», «управленчеством», что напрямую противоречит логике Фуко.

Подводя итог вышесказанному, мы можем рассматривать феномен трудовой терапии как матрицу знания разных уровней (от психиатрических теоретических её обоснований до проектов лечебных мастерских), а так же как комплекс практик управления, которые, возможно, так же были рационализированы в рамках психиатрического дискурса (к примеру введение распорядка работы и строгий контроль его соблюдения в такой рационализации могло бы представляться как нечто, имеющее лечебное влияние на пациента). Помимо этого, данная теоретическая модель ставит перед нами задачу выяснить, принадлежит ли то, что мы указывали как «четыре уровня» для анализа (медико-теоретический, медико-практический, правовой, общественный) единой дискурсивной формации, то есть, иными словами, являются ли документы, относящиеся к этим уровням частями одного и того же дискурса. В частности, наиболее интересным является вопрос о единстве медико-теоретического и медико-практического уровней. К сожалению, материалы, которыми мы располагаем, позволяют провести подобный анализ в полной мере только для советского периода.

1.2 Работы Мишеля Фуко в области психиатрии

Посвятив предыдущую главу, по большей части, анализу теоретических работ Мишеля Фуко и построению основ теоретической рамки нашего исследования, перейдем к его исследованиям в области психиатрии, сосредоточив внимание, главным образом, на трёх из них, а именно: «Истории безумия в классическую эпоху», «Рождении клиники» и «Психиатрической власти». В отличие от рассматриваемой до этого «Археологии знания», все три этих труда (последний из которых является сборником лекций) представляют собой эмпирические исследования, основанные на анализе документов и архивных материалов, что довольно близко к концепции нашего исследования. Так как целью нашего исследования не является подробный анализ работ Фуко, рассматривать мы их будем кратко, уделяя особое внимание упоминаниям трудовой терапии и занимаясь скорее поиском того, что поможет сформулировать теоретическую рамку в порядке, более близком непосредственно к объекту нашего исследования.

Прежде, чем перейти к первой из рассматриваемых работ, «Истории безумия», мы считаем необходимым сделать небольшую оговорку. Эта необходимость проистекает из того, что из-за «Истории безумия» Фуко часто причисляли к представителям движения антипсихиатрии, вплоть до того, что организованный Томасом Сасом (к которому мы вернемся несколько позже) «трибунал», на котором «судили» психиатрию носил имя Фуко. Сам же Фуко предпочитал держать дистанцию от этого движения, и в одном из своих интервью заявлял следующее: «Я не сделал ничего большего, чем написал книгу о истории психиатрии до начала XIX века. Почему так много людей, включая психиатров, считают, что я антипсихиатр?» Отметим так же, что во всей «Истории безумия» нет призывов сделать что-либо с психиатрией в целом, а при внимательном чтении её и «Психиатрической власти», можно обнаружить, что Фуко не отрицает существование самого феномена психического заболевания как референта того, что поднимается под этими словами в дискурсе психиатрии (разумеется, в используемой им исследовательской рамке, именно «психическим заболеванием» этот феномен делает комплекс знаний психиатрии и, как мы покажем дальше, нахождение пациента в психиатрической лечебнице, а так же вся совокупность отношений знание-власть). Схожих принципов мы будем придерживаться и в нашем исследовании. Несмотря на упомянутые в введении случаи злоупотребления трудовой терапией, мы отнюдь не входим в поле с убеждением, что трудовая терапия представляет собой исключительно эксплуатацию пациентов, а так же не строим теорий заговора о психиатрах, которые пытаются извлечь из больных максимальную пользу себе или учреждению.

В силу того, что хронологически первый из располагаемых нами текстовых материалов датируется XIX веком, подавляющая часть анализа, проводимого Фуко в «Истории безумия» является не полностью релевантной для нашего исследования (то же вытекает и из того, что практики дискурса детерминированы в пространстве и времени). Тем не менее, эта книга предоставляет большое количество концептуальных различений и противопоставлений, которые прослеживаются и в нашем эмпирическом материале и может быть использована для более детальной проработки нашей теоретической рамки.

В первую очередь, рассмотрим противопоставление исключения из общества и изоляции. Современные психиатрические заведения представляют собой именно образец изоляции психически больных от общества. Однако лучше всего изоляция проявляется не через описание характерных ей черт, а через противопоставление исключению из общества.

В XV веке был распространен обычай изгнания безумцев из городов. Такие обычаи могли существовать в разных формах: от поручения купцам или паломникам, следовавшим в другой город (в том числе и морем, откуда и пошёл литературный образ «корабля дураков»), до изгнания посредством своеобразной «игры в погоню», где умалишенного проводили до городских ворот ударами розог. Очевидно, что помимо прочей смысловой нагрузки, привязываемой к конкретному ритуальному сопровождению (Фуко иллюстрирует эту нагрузку через многочисленные метафоры моря в случае «кораблей дураков»), множество этих обычаев характеризует именно полный разрыв связей с безумным. Схожая ситуация наблюдается и с другим вариантом изгнания - лепрозориями, куда под конец их существования начали помещать неизлечимо больных и умалишенных. Туда же помещали и венериков, однако в ходе развития успешного лечения многих венерических заболеваний, это прекратилось и начали появляться специальные заведения для лечения венериков, а не только их отчуждения. Таким образом мы можем проследить взаимосвязь медикализации заболеваний и перехода от изгнания к изоляции больного для лечения.

В отличие от изгнания, обозначающего разрыв связей «раз и навсегда», изоляция в данном контексте подразумевает наличие (хоть и опосредованных) связей с обществом.

Такой переход был обусловлен множеством причин. До того, как изоляция умалишенных приняла медицинский смысл благодаря формулированию медицинского знания о безумии и представлений о его излечимости (по крайней мере, некоторых его форм), этот процесс обуславливается и возможностью принуждения изолированных к труду, которая уже напрямую связана с темой нашего исследования.

Умалишенные в такой изоляции, выражающейся в заключении в рабочие или смирительные дома, приравнивались к нищим, которые рассматривались и как дешевая рабочая сила.

Здесь мы можем усмотреть начало трудовой терапии, однако фокус этого принуждения несколько иной. Такие изоляторы имели специализацию, то есть за конкретным заведением закреплялись определенные формы труда, в то время как во многих из источников, с которыми мы столкнулись, наблюдается установка на персонализацию трудотерапии для конкретных заболеваний (к примеру, на подобном подходе настаивает упоминаемый нами доктор Саблер в своей записке). То есть трудовая терапия ориентирована (степень и правдоподобность этой ориентации нам еще предстоит выяснить в рамках анализа) на заболевание, в то время как привлечение к труду в работных и смирительных домах сфокусировано именно на труде. Тем не менее, в анализе подобных изоляторов Фуко упоминает довольно важный для нас концепт из сопутствующего этим изоляторам дискурса, а именно противопоставление праздности и труда. Праздность рассматривалась как «матерь всех и всяческих зол», а труд как «лекарство от праздности», и эта установка прослеживалась на протяжении XVII и XVIII веков. Следы данной установки обнаружили и мы в нашем эмпирическом материале, поэтому мы вносим эти категории и в наш анализ.

Следующим важным для нас концептуальным разделением является соотношения души и тела в душевных болезнях. Согласно Фуко, в XVII и XVIII веках господствовало восприятие душевной болезни как чего-то, где тело и душа участвуют совместно, где «мания» является «болезнью головы». В дальнейшем «душа» и «тело» в психиатрии начали расходиться, заставляя врачей в XIX веке делать выбор между «материализмом и не-материализмом», то есть иными словами между душевной болезнью как болезнью головного мозга и нервной системы и душевной болезнью как болезнью психики, которая понимается как нечто отдельное от тела. К сожалению, Фуко не раскрывает этого противопоставления в полной мере. Тем не менее, данное противопоставление смогло бы помочь нам в учете возможного влияния диалектического материализма на психиатрию в советский период.

Любопытным является утверждение Фуко о том, что психиатрические лечебницы современного (современного Фуко) общества представляют собой пространства правосудия, где проявление безумие будет наказано, даже если бы вне пределов лечебницы оно казалось бы невинным. Особо интересным для нашего исследования оно становится, если вспомнить, что Гофман (к которому мы еще вернемся позднее) отмечал, что желание участвовать в трудовой терапии может быть преподнесена пациенту как один из критериев его выздоровления.

Из этих двух, казалось бы, не очень связанных утверждений мы можем вывести предположение, о том, что отсутствие интереса к трудовой терапии или явное нежелание в ней участвовать может рассматриваться в рамках сопутствующего дискурса как проявление психического заболевания. Это предположение довольно шатко и основано на том, что отсутствие выздоровления ведет к дальнейшему пребыванию в лечебнице, что может расцениваться как своего рода наказание для пациента.

Последний из интересующих нас фрагментов «Истории безумия» связан с появлением в психиатрических лечебницах фигуры врача. Причем, врач здесь является довольно противоречивой фигурой и выступает не столько как источник медицинского знания, а скорее как юридический и нравственный гарант как перед внешним миром, так и перед самими обитателями лечебницы. Эта тема очень связана с разрывом между медицинской теорией и практикой в лице терапии, который описывает Фуко:

«Терапия, к какой бы сфере медицины она ни принадлежала, всегда двигалась своим, относительно независимым путем. Во всяком случае, никогда, начиная с античности, ей не удавалось привести все свои формы в соответствие с теоретическими концептами медицины. А безумие в большей степени, чем любая другая болезнь, вплоть до конца XVIII в. было окружено целым комплексом практических мер, архаических по происхождению, магических по смыслу и внемедицинских по способу применения».

Данное различие мы так же попытаемся уловить, включая в наш анализ как медико-теоретическую совокупность материалов, так и материалы, носящие характер руководств к применению. Мы вполне допускаем, что такой разрыв мог исчезнуть, однако это допущение лишь усиливает значимость его возможного обнаружения.

Ненадолго обратимся к «Рождению клиники». Данная работа представляет собой приложение той самой теоретической рамки, которую Фуко впоследствии сформулировал эксплицитно в «Археологии знаний», с которой мы и начали анализ его работ. «Клиника» в названии является не отсылкой не к клинике как к заведению или даже медицинской практике, а клинике как медицинскому подходу, основанному на клиническом опыте и представляющему собой значительный сдвиг в самом построении медицинской системы знаний. Условно это смещение можно описать заменой вопроса «Что с вами?» на «Где у вас болит?». Этот процесс затрагивает многие плоскости, однако мы выделим самые важные для нашего исследования его черты:

1. Произошла унификация медицины и ввод процедуры экзамена для медиков. Таким образом, медицина очищается от «знахарей» и людей «без дипломов и способностей, практиковавших в медицине». Сама процедура экзамена в том или ином виде появлялась и до этого, однако теперь она была дополнена процедурой клинического испытания, объединяя, таким образом, области теоретического и практического знания.

2. В медицину было привнесено вероятное мышление, что связано со становлением позитивной медицины. Вероятность стала использоваться как форма подтверждения истинности («веридикции», в терминах, которые мы обсуждали в прошлой главе).

3. Произошло изменение роли пациента. Роль субъекта болезни изменилась ролью случая болезни. В какой-то степени, больной стал восприниматься как условия существования болезни. Больной больше представляет собой не организованное существо, а пространство медицинских противопоставлений патологии и нормы. При этом, так же происходит конструирование образа «идеального человека», в терминах не здоровья, а «нормы».

4. В тесной связи с предыдущим пунктом, медицина получила определенные возможности в управлении социальной жизнью людей через советы о здоровье и «мудрой жизни» (как пример мы можем привести медицинские знания о тренируемости мускул, представления о тренированных, в определенных пределах, мускулах как о «здоровье» и, соответственно, включение тренировок в комплекс практик, обобщенно называемый «здоровый образ жизни»).

Исходя из этого комплекса изменений, описанного Фуко, мы будем обращать особое внимание на необходимую квалификацию, приписываемую психиатрам и трудотерапевтам в анализируемом текстовом материале, использование теории вероятности как способа легитимации трудовой терапии (веридикции её эффективности), фокус трудовой терапии (направлена ли она на болезнь или пациента), а так же, при наличии необходимого материала, проанализируем распространение трудовой терапии (применительно к психическим состояниям, классифицируемым, как отклонение от нормы) в пространство вне психиатрической лечебницы.

Перейдем к «Психиатрической власти», курсу лекций, прочитанных Фуко в Коллеж де Франс в 1973-1974 годах. Эта работа логически продолжает «Историю безумия», однако смещает фокус от «восприятия» безумия или безумия, как комплекса знаний к диспозитиву власти, который может служить источником дискурсивных практик. Общие соотношения власти и знания мы уже описывали в предыдущей главе, по этой причине перейдем сразу к небольшому анализу трудовой терапии, который содержится в лекциях от 12 и 19 декабря 1973 года.

В лекции от 12 декабря Фуко описывает устройство лечебницы Клермон-ан-Уаз, состоящей из, собственно, лечебницы, фермы-колонии и пансиона для платных больных. Каждой из этих трёх составляющей соответствует определенный тип психиатрического вмешательства. Трудотерапия (привлечение пациентов к работе под предлогом того, что это поможет их выздоровлению) соответствует уровню фермы-колонии. Данная практика включает в себе психиатрические знания, однако Фуко обращает внимание на то, каким образом происходит это включение. В лечебнице существуют правила, которые определяют, какие именно работы следует определить тому или иному индивиду в связи с его болезнью, однако эти правила указывают только на пригодность использования индивида на той или иной работе. Интересно, что в приведенных Фуко фрагментах этих правил влияние работы на болезнь указывается только в случае женщин-меланхоличек, а в отношении остальных из перечисленных в этих отрывках категорий больных либо приводится влияние болезни на работу, либо констатируется факт их пригодности. Так же вызывает вопросы тот факт, что в этом фрагменте наблюдается гендерная спецификация труда (различным категориям женщин-пациенток вменяется пригодность для различных работ в прачечной, в то время как мужчинам приписывается сельскохозяйственные работы, а так же чистка двора и транспорта). Возможно, данная спецификация представляет собой не более, чем артефакт, возникший из-за выбора Фуко конкретных фрагментов для цитирования, однако мы считаем, что предположение о наличии гендерной спецификации работ в рамках трудотерапии необходимо проверить в рамках будущего анализа (наблюдаемая здесь противоречивость выводится с помощью логической цепочки, подобной той, что мы использовали во введении для демонстрации неоднозначности, возникающей из-за назначения трудотерапии пациентам с противоположной или полностью отличающейся симптоматикой).

19 декабря Фуко вновь возвращается к теме трудовой терапии, раскрывая её теперь через создание потребностей и систему жалования. С 1830-х труд пациентов психиатрических лечебниц стал обязательным, но так же и обязательно оплачиваемым. В то же время за дополнительное питание (которое само по себе в лечебницах было недостаточным), а так же за дополнительные поощрения в виде табака или сладостей пациентам приходилось платить. Таким образом создаются потребности (в том числе и с подачи психиатров, приписывающих им терапевтическое воздействие), а так же система жалования, которого хватает на удовлетворение этих искусственных потребностей, однако которое далеко от уровня обычной зарплаты. Стоит заметить, что мотивы, которые Фуко обнаруживает в создании потребностей и системе жалования всё же не сводятся к созданию эффективной (да и неэффективной) системы эксплуатации пациента. С одной стороны, это сочетание позволяет больному осознать реальность того, в чем он нуждается, а с другой - привить больному идею, что для того, чтобы выйти из нищеты (которую искусственно создает сама лечебница), необходимо трудиться и следовать дисциплине. Здесь было бы уместно упомянуть то, что, согласно «Рождению клиники», медицина получила возможность управления социальной жизнью людей, а категории нормы и патологии психиатрии связаны с этой социальной жизнью непосредственно, из чего, в совокупности с вышесказанным, следует предположение о том, что трудотерапия может утверждать как норму отношения труд-жалование.

Этот фрагмент добавляет в наш анализ еще одну категории - оплату труда пациентов. Напомним, что именно её отсутствие наряду с характером работ, к которым привлекались пациенты, было охарактеризовано как грубое нарушение прав человека в недавних докладах региональных омбудсменов (хотя и благодаря определенной лазейке в законодательстве, неоплата этого труда была в «серой зоне»), так что эта тема до сих пор является противоречивой.

Если рассматривать отношения, возникающие в ходе трудовой терапии как некоторую модель отношений работник-работодатель, которая могла бы адаптировать пациента к жизни в обществе за пределами клиники или если рассматривать систему жалования как метод, заставляющий пациента осознать рельность денежных отношений и объектов его потребностей, то было бы логичным встретить оплату труда в психиатрической литературе, посвященной трудотерапии.

1.3 «Убежища» Ирвинга Гофмана

Для дальнейшей разработки теоретической рамки и поиска аналитических предположений обратимся к сборнику эссе Ирвинга Гофмана, название которого можно перевести, как «Убежища». Данный сборник состоит четырёх работ, однако наибольшую важность для нашего исследования представляют первые два эссе: «О характеристиках тотальных институтов» и «Моральная карьера душевнобольного пациента».

Во введении к сборнику Гофман приводит определение понятие «тотального института», которое можно для удобства переформулировать через три следующх критерия:

1. Это место совместного проживания и работы большого количества индивидов, находящихся в схожем положении;

2. Эти индивиды находятся значительный временной период в изоляции (Гофман использует фразу «are cut off», что можно перевести как «отрезаны») от остального общества;

3. Жизнь этих индивидов формально регулируется.

Членство в тотальном институте, согласно Гофману, не только нарушает привычную смену ролей индивида (role scheduling), происходящую как в течении его жизни, так и в ежедневной рутине, разрушая так же и особое соотношение между этими ролями, которое возникает благодаря их последовательной смене и проявляются в том, что ни одна роль не мешает ни действиям (performance), ни связям (ties), осуществляемым в рамках других ролей. При этом, происходит так же разрыв с ролями из прошлого индивида и утрата его права на эти роли (role dispossession). Многие этих ролей могут быть восстановлены по выходу из тотальной институции, а часть их теряется безвозвратно (здесь Гофман понимает «роли» достаточно широко, так что потеря права оспорить (условия) развод(а) у бывших заключенных, которым он иллюстрирует эту безвозвратность, вероятно, можно интерпретировать как лишение роли «брошенного на несправедливых условиях супруга» в ситуации, создаваемой ситуацией развода и ситуациями сопутствующих ей интеракций).

Этот фрагмент вступает в некоторое противоречие с рекомендациями использования в трудовой терапии работ, которые были знакомы или даже являлись основным занятием индивида до помещения в лечебницу, которые мы обнаружили в ряде источников при первичном ознакомлении с полем. К примеру, у Геллерштейна в работе «Принципы и методы трудовой терапии психически больных» приводится клиническое описание трудотерапии, проводимой в отношении больной З-ой, специально для которой в отделение доставили самопряху, так как «работа эта больной знакома, она дома работала на самопряхе». Конечно, в отношении работы на самопряхе дома и в лечебнице нельзя говорить о совпадении или даже сходстве ролей, так как социальные ситуации в гофмановском понимании здесь совершенно различны. Однако обнаруживается некоторое стратегическое обращение к прошлому больного, которое в случае применения работ, являвшихся профессией индивида, может оказаться своеобразным «привлечением» роли из прошлой жизни в условия лечебницы. К этому противоречию мы вернемся в рамках работы с эмпирическим материалом.

Так же в эссе «О характеристиках тотальных институтов» Гофман касается темы трудовой терапии, которую описывает как привлечение пациентов к работам, содержание, которых определяется хозяйственными нуждами заведения (работа в прачечной, мытьё полов, подача блюд в столовой). Причем эти работы преподносятся пациенту как нечто, что заново научит его жить в обществе, а его способность и желание их выполнять будет расцениваться как диагностический критерий его выздоровления.

К теме, связанной с упомянутым выше «желанием» Гофман возвращается несколько позднее, рассматривая степень открытости вмешательства персонала тотального института в саморегулирование вовлеченных индивидов (inmates). Если в ряде тотальных институтов вроде тюрьмы важно только соответствие поведения индивида принятым в этом поведении стандартам, то в психиатрической лечебнице (Гофман здесь указывает на «институции для интенсивной психотерапии) важны так же его чувства, которые так же должны соответствовать определенным стандартам.

Переходя к следующему эссе Гофмана, прежде всего сформулируем, что такое «моральная карьера». Это определение можно скомбинировать из данных Гофманов определений терминов «карьера» и «моральные аспекты карьеры». Таким образом, «моральную карьеру» можно понимать, как вызванную определенным отрезком социальной жизни человека последовательность трансформаций в его «Я» и системе образов, посредством которой он оценивает (judging) себя и других.

Данное понятие мы не можем использовать в нашей работе в полной мере, так как характер анализируемого нами материала не предполагает наличия широкого доступа к субъективным представлениям пациентов, но может быть полезен при анализе клинических историй, в нём приводимых, и историй из материалов публичного и антипсихиатрического дискурсов.

Так же важным является концептуальное разделение моральной карьеры душевнобольного пациента на пре-пациентскую, пациентскую и экс-пациенскую стадии. Трудовая терапия может оказаться своеобразным связующим звеном между этими тремя стадиями: основываясь, в некоторых случаях, на прошлом трудовом опыте, она осуществляется в пациентский период. После выписки опыт трудотерапии может служить переходом к трудоустройству больного. Связь трудотерапии с экс-пациентским периодом кажется мне особо важной, так как выписка свидетельствует о том, что лечение завершилось и его результат доступен для рассмотрения.