1.4 Обоснование метода исследования

Историческая ориентация нашего исследования вносит в него некоторые ограничения. В частности, единственным из доступных видов эмпирического материала, для большей части рассматриваемого исторического периода, являются текстовые документы (иногда - с включенными в них иллюстрациями). Помимо этого, количество доступных дореволюционных материалов крайне мало. Чтобы не допустить дальнейшего смещения, было решено отказаться от включения дополнительных материалов в виде исследовательских интервью, которые возможно было бы применить для анализа преставлений о трудотерапии позднего советского и постсоветского периодов.

Таким образом, выбор метода анализа данных в условиях нашего исследования сводится к методам анализа текста. Так как наша теоретическая рамка оперирует понятием «дискурс», несводимым к отдельным высказываниям и, тем более частотным распределениям слов или фраз, наиболее подходящим исследовательским методом видится критический дискурс-анализ (КДА) в версии Нормана Фэркло или исторический дискурс-метод (ИДМ) Рут Водак (который так же является версией критического дискурс-анализа). В силу того, что процедура ИДМ имеет значительно более понятное устройство и в большей степени развитую чувствительность к контексту, было решено выбрать именно его. Тем не менее, использование этого метода в нашем исследовании возможно только с некоторыми ограничениями, которые мы рассмотрим далее.

Помимо лингвистических корней, обе из приведенных версий КДА основаны в значительной степени на работах Юргена Хабермаса и Антонио Грамши. Со ссылкой на Хабермаса утверждается, что «c помощью рационального дискурса идеолоrически «загрязненный» дискурс можно преодолеть и приблизиться к идеальной речевой ситуации». Данное утверждение вступает в противоречие с используемой нами фукианской рамкой, в которой любое знание дискурсивно и формируется рамках определенной дискурсивной практики с присущей ей формой веридикции, то есть правил определения истинного и ложного. Релятивность похода Фуко критиковалась Хабермасом, который выступал в пользу универсальной философии в кантовском понимании, но со сдвигом от ориентации на субъекта к интерсубъективности. В то же время, Хабермас и сам не давал универсального и рационального обоснования своей этике дискурса, а скорее постулировал его. Так же критический дискурс-анализ основывается и на грамшианском понимании идеологии, а точнее - концепции гегемонии. В общем случае, этим термином Грамши обозначал особые взамоотношения между классами, политическими партиями или социальными группами, когда один из них (не обязательно совпадающий с официальными политическими элитами страны) добровольно поддерживается другими на основании ценностей (в том числе, и культивируемых руководящим классом или группой).

Эта концепция очень похожа на «власть-знание» Фуко, которое мы анализировали ранее, однако власть в понимании Фуко децентрализована и может рассматриваться как сеть властных отношений (хоть Фуко и констатирует наличие определенных групп, чьи возможности несколько шире возможностей других в силу их положения). В последствии, Шанталь Муфф и Эрнесто Лакло использовали «гегемонию» Грамши для построения своей теории дискурса, отличной от той, что использует КДА, не включающей в себя классовую риторику, однако при этом их концепция слабо учитывает неравные возможности субъектов в трансформации дискурса и так же не будет неприменима в рамках настоящей работы.

В силу вышеприведенных причин, было решено, что мы будем использовать критический дискурс-анализ в версии исторического дискурс-метода Рут Водак только как метод анализа текста. Все же процедуры, связанные с интерпретацией, будут основываться на нашей реконструкции фукианской теоретической рамки, приведенной в первом разделе данной главы.



2. Описание методологии исследования

В силу исторического характера данной работы и несводимости дискурса к отдельным высказывания или частотным распределениям слов или фраз, основным исследовательским методом был выбран критический дискурс-анализ (КДА) в версии исторического дискурс-метода (ИДМ) Рут Водак. В силу конфликта теоретических обоснований данного метода с используемой нами теоретической рамкой (которые мы описали в последнем разделе предыдущей главы), было решено использовать ИДМ для процедуры аналитического выделения из текста сочетаний содержания, стратегий аргументации и форм лингвистической реализации. Интерпретация же полученных сочетаний будет проводиться в рамках фукианского подхода.

Текстовые материалы отбирались из доступных источников, а именно из архивов Центральной научной медицинской библиотеки Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ЦНМБ) и Российской государственной библиотеки (РГБ) и Национальной электронной библиотеки (НЭБ). Отбор планировалось провести в два этапа:

1. В первый этап в электронных версиях каталогов РГБ и ЦНМБ производился поиск по ключевым словам «трудотерапия», «трудовая терапия» и отбирались публикации, имеющие отношение к психиатрии;

2. Второй этап заключался в поиске источников, цитируемых авторами работ, отобранных на первом этапе.

К сожалению, в связи с пандемией COVID-19 и связанными с ней мерами ограничения, библиотеки были закрыты прежде, чем мы успели ознакомиться с достаточным количеством материала и сделать его копии. Электронных версий большинства источников не было найдено (электронный каталог в данном случае выступает как традиционный, только с большими возможностями поиска). Из 15 доступных источников (7 из ЦНМБ и 8 из РГБ) найти в электронном виде удалось только один, один удалось найти в букинистическом онлайн-магазине и по двум остались заметки и скопированные страницы. Проблема недостающих источник отчасти решена использованием поиска по содержанию материалов в каталоге отсканированных материалов НЭБ.

Эмпирический материал данного исследования приведен в конце работы.



3. Исторический дискурс-метод

Как мы писали выше, исторический дискурс-метод (ИДМ) является разновидностью дискурс-анализа. В общих чертах его можно описать как интерпретативный метод для анализа текста в постоянном сопоставлении его историческому контексту. Анализ текста проводится на трёх уровнях:

1. Содержание: непосредственное содержание текста интерпретируется, выделяются и укрупняются категории (которые могут быть специфичными для конкретного объекта, в отличие от категорий, выделяемых на других уровнях);

2. Стратегии и техники аргументации: (термин отличен от «правил веридикции Фуко) выделяются сознательные и бессознательные способы достижения цели коммуникации (к формам которой относится и написание научных работ);

3. Лингвистическая реализация: определяются использованные лингвистические приемы (сравнение, метафора, эвфемизмы, стилистики, выражения с выраженным эмоциональным окрасом, etc.)

Эти три уровня анализа проводятся одновременно и систематически сверяются с совокупностью располагаемого контекстуального знания, которое делится на внутри-текстовый контекст, связи между текстами, внешний контекст самого текста (место и время его написания, целевая аудитория, etc.) и внешний политический контекст.

Процедура повторяется до достижения максимально точного описания текста.

Главное ограничение ИДМ как исследовательского метода схоже с ограничениями других интерпретативных методов: субъективность аналитика имеет очень высокое влияние на результаты, что в крайних случаях может привести к превращению анализа в «идеологическую интерпретацию».

Эту проблему мы предполагаем ослабить, систематически обращаясь к теоретической рамке исследования для ревизии и сопоставления выделенных категорий.



4. Историко-социологический анализ представлений о функциях и целях трудотерапии в российской психиатрии

«Удивительна судьба трудовой терапии. Каждое поколение психиатров открывало этот способ лечения заново, как нечто в высшей степени оригинальное». Каннабих Ю.В.

Предпринимая попытку подобного исследования, приходится мириться с тем, что основные его понятия довольно расплывчаты и подвижны. Так, термины «трудовая терапия» и «трудотерапия» не встречаются ни в одном из источников дореволюционного периода, хотя встречаются упоминания лечения, хотя описываются методы лечения психических болезней трудом. Так, в «Руководстве к изучению душевных болезней» Сербского В.П., опубликованной в 1912 году, одним из важнейших терапевтических средств называются «занятия больных», которые включают в себя, помимо прочего, работы в мастерских, на кухне, в прачечной и чистку снега. Несмотря на то, что в ходе анализа у нас появились основания полагать, что «занятия больных» явли

…для большей аккуратности мы будем пользоваться терминами, которыми пользовались авторы конкретного рассматриваемого материала.

4.1 Дореволюционный период

Дореволюционный период развития психиатрии (точнее - восприятия безумия и отношения к нему, так как термин «психиатрия» получил широкое распространение только в XVIII веке) в России принято делить на четыре периода:

1. Период монастырского ухода (с XI века по 1775 год);

2. Период, начинаийся с открытия первых доллгаузов и основания Приказов общественного призрения и заканчивающий образованием земств (с 1775 по 1864 год);

3. Период земской медицины (с 1964 по 1917 год).

К сожалению, мы не располагаем достаточным количеством источников, посвященных монастырскому периоду. Однако по имеющимся данным (работам историков, написанным в период земской медицины), труд, как «средство» от безумия использовали уже тогда. Приведем фрагмент из указа царя Михаила Фёдоровича от 1640 года о ссылке в монастырь некоего Микиты Уварова:

«…a будетъ Микита Уваровъ въ монастыр? учнетъ дуровать и въ послушаньи быть не похочетъ и вы бъ его, Микиту Уварова, вел?ли держать въ хл?бн? въ работ? скована, чтобъ его отъ безумія на истину привести; и того вел?ли есте беречь, чтобъ Микита Уваровъ изъ монастыря не ушелъ».

Очевидно, что труд здесь используется скорее как способ наказания и только если первичная мера (ссылка в монастырь) не сработала. Призрение безумцев в монастырях само по себе было редкой мерой. Прочее «лечение» в монастырях ограничивалось изоляцией, надзором и режимом. На основании данного фрагмента сложно утверждать что-то определённое, однако факт помещения безумцев в монастыри свидетельствует о том, что безумие еще не рассматривалось, как болезнь в медицинском смысле этого слова.

Первые дома умалишенных были открыты только в 1775 году, хотя попытки их учредить начинались еще в 1962. Интересным для нас документом является проект доллгауза (психиатрической лечебницы), созданный Мюллером, где, помимо прочего, впервые (если верить Баженову, опровержений мы найти не смогли) появляется идея о раздельном содержании несовместимых типов больных, а так же институциализированное врачебное вмешательство и начало перехода безумия от монастырей и религии в область медицины («Докторъ употребляетъ всякія средства къ ихъ изл?ченію, a прежде нежели придутъ въ разумъ священникамъ y нихъ д?ла н?тъ, кром? того, что за нихъ Бога молить»). Так же Мюллер предложил использовать труд призреваемых в качестве способа получения денежных средств для содержания лечебницы.

Одновременно с созданием больницы, носящей имя Екатерины II, была создана богадельня, дом инвалидов, рабочий дом и смирительным дом. Мест для больных в богадельне не хватало и иногда безумцы размещались в смирительном доме и доме инвалидов.

С 1792 в домах умалишенных начали появляться врачи (первым был, вероятнее всего, Федор Рашке), в 1796 году появились рапорты о первых выписанных больных. Однако в то же время правом решающего голоса в вопросе выписки обладал не врач, а администрация заведения.

Власть (в узком понимании этого слова) в лечебнице перешла к врачу только в ходе реформ 1832 года и главой Московского доллгауза стал уже упоминаемый нами ранее В.Ф. Саблер, занимавший пост врача в этой лечебнице с 1828 года. Впоследствии заводятся истории болезни и рецептурные книги.

Таким образом, наблюдается медикализация безумия и институционализация психиатрии. Дом умалишенных перестает быть местом изгнания безумцев, а становится местом изоляции больных. Безумие перешло в медицинские категории и появилась идея о возможности больного выздороветь.

В то же время Саблер упразднил в использование цепей в Московском Доллгаузе (с 1838 года - Преображенской больнице для душевноболььных), заменив их смирительными рубашками и стеснительными креслами (особые кресла с ремнями, фиксирующими больного), что сходно с тем, что сделал в своё время Пинель.

Другим важным нововведением Саблера является введение «занятий больных», которые и стали, по нашему мнению, отправной точкой для создания трудовой терапии (стоит заметить, что, вероятнее всего, Саблер не был первым, кто начал привлекать больных к труду в целях их лечения, но он первый, кто в той или иной степени детально это сформулировал). В докладной записке «О занятiяхъ больныхъ, находящихся въ дом? ума лишенныхъ» от 1834 года он обозначает основные положения «занятий», которые нас и интересуют. В силу важности данной записки для нашей работы, мы разберём её детально.

Прежде всего, Саблер начинает с противопоставления применения «работ, коими упражняют больных» для их лечения и для «облегчения содержания самого заведения».

«Работы, коими упражняютъ больных, можно разсматривать съ двухъ точекъ зр?ния. 1) Какъ средства для упражненiя силъ правельныхъ, умственныхъ и телесныхъ, коими не правильные, т.е. бол?зненные по свойству пом?шанныхъ могутъ быть постепенно ослабляемы или даже уничтожаемы, и 2) какъ средство для облегченiя содержанiя самого заведенiя».

Интересно, что здесь и далее, а так же в работе Сербского В.П. от 1912 года, к которой мы отсылались в предисловии к данной главе, прослеживается проблематизация психиатрами экономической составляющей «занятий», в то время как в отношении советской «трудотерапии», как мы покажем далее, эта проблематизация встречается только у представителей антипсихиатрического движения.

Так же Саблер упоминает неудачные попытки постройки фабрик на основе домов умалишенных:

«Опытомъ въ большихъ заведенiяхъ сего рода дознано, что не возможно соединять разстроенныя силы столь разнородного числа больныхъ къ однои ц?ли и, что поэтому никогда удобности устроивать в нихъ фабрику или что-либо подобное».

Тем не менее, Саблер не отрицает и «возможной пользы для заведения», которую могут приносить «занятия и работы»:

«<…>; къ счастью есть однако же занятія, которыя не требуютъ большихъ приготовительныхъ средствъ и по свойству своему вм?ст? большую пользу могутъ приносить заведенію собственно, какъ то мастерства: швальное, портное, сапожное, башмачное, вязанье чулокъ, перчатокъ, шитье кожаныхъ перчатокъ, вышиваніе по канв?, по холсту, мытье б?лья, содержаніе чистоты въ дом?, топка печей, носка воды для ваннъ и въ кухню, л?томъ обработываніе сада въ приличномъ вид? и чистот?. Вс? таковыя упражненія должны быть разсматриваемы какъ средства для л?ченія больного бол?е нежели въ отношеніи пользы, которая отъ того можетъ проистекать для заведенія и поэтому нужно знать не только ремесло, производимое больнымъ до вступленія его въ домъ, но склонность и способность его к продолженію таковыхъ занятій. Вс? работы должны быть поручаемы больному въ вид? опыта и должны быть производимы въ вид? (под надзором - примечание авт.) надзирателей. Неловкость п недоум?ніе ихъ въ начал? производства оныхъ не должны быть уклоняемы; испорченный кусокъ кожи холста или cукна не долженъ служить поводомъ къ отр?піенію больного отъ занятія ему предначертаннаго».

При этом, «ручные занятия» оплачивались по окончанию месяца (и, судя по всему, жалование выплачивалось по желанию больного либо в конце месяца, либо по выписке:

«<…> чтобы сiи занятiя представляли имъ личныя выгоды, черезъ кои предоставлялась бы имъ возможность удовлетворять н?которымъ осбеннымъ нуждамъ ихъ въ заведенiи или по выход? изъ онаго. <…> занятiя ручныя должны быть вносимы въ общую для этого назначенную книгу, и ц?нится по достоинству ихъ по окончанiи м?сяца. Деньги вырученные по продаж? вещей, и вносимыя также въ книгу, употребляются въ пользу больного по желанію ихъ во время пребыванія въ заведеніи и по выход? изъ онаго».

Следует так же заметить, что под «занятиями» Саблер понимал не только «работы», но и церковные службы и проповеди (которые применялись ко всем, кроме тех, у кого «нравственное бытiе уподобляется состоянiю животныхъ» или тех, у кого «обряды религии» возбуждают «неправильное д?йствiе воображения»), а так же развлечения (так, к принадлежностям для «занятий» относились скрипки, столы для бильярда и карточной игры «ломбер»).

Таким образом, «занятия» (в версии Саблера) носили комплексный характер и кроме целей лечения («работы») и развлечения, носили так же и «воспитательную» цель (религия), выполнялись под надзором, выступая, по сути, дисциплинарной (в фукианском понимании) практикой, регламентирующей возможные способы провождения времени в психиатрической лечебнице. Так же здесь усматривается поднимаемая Фуко тема связи жалования и создания потребностей пациентов (из цитаты выше очевидно, что некоторые потребности в лечебнице могли быть удовлетворены в полной мере только при наличии денежных средств), которая в полной мере раскрывается у Сербского В.П., к которому мы перейдем чуть позднее.

Последним из наиболее важных для нас фактов из «Истории Московского доллгауза» является то, что с просьбой о расширении использования земледелия и ремесла, как способа «занять больных деятельно и разнообразно», к попечителю Преображенской больницы обратился не Саблер, а правительственный ревизор Мюльгаузен, направленный в лечебницу по указу Министерства внутренних дел. В частности, он предложил создать «особое землед?льческое устройство, садоводство ремесленные отд?лы», а в случае невозможности этого, «занять, наприм?ръ женщинъ, щипаніемъ корпіи, растеребеніелъ шелковыхъ заплатокъ, кардованіемъ бумаги, пряденіемъ, вязаніемъ и проч.».

Этот фрагмент интересен тем, что главенство врача, который до этого сам определял виды и количества работ, ставится под некоторое сомнение и не является высшей инстанцией. Так же здесь наблюдается значимое смещение в сторону именно рабочей составляющей понятия «занятия», вероятно, вызываемое несамостоятельностью института психиатрии и его зависимости от попечителей (которые, насколько нам удалось установить, не являлись ни психиатрами, ни врачами в целом).

Вторым из располагаемых нами источников, опубликованных непосредственно в дореволюционный период, является «Психиатрия» Владимира Петровича Сербского, опубликованная в 1912 году. Данная работа представляет собой «пособие к изучению душевных болезней», а так же содержит информацию о их лечении и рекомендации по устройству психиатрических больниц. Этот труд мог бы послужить отличным материалом для изучения восприятия безумия (безумия, как совокупности знаний), однако нас же интересует лишь небольшая его часть (с остальной работой нам все же пришлось ознакомиться для обеспечения внутритекстовой контекстуальности).

В первую очередь, необходимо понять, какое именно место в лечении больных занимал их труд. Для этого приведем классификацию терапевтического влияния лечебницы по Сербскому:

«Терапевтическое вліяніе л?чебницы складывается из сл?дующих главных факторов:

1) самого устройства лечебницы, позволяющаго правильно равм?стить соотв?тетвующія группы больных;

2) соблюденiя основных діэтетико-гигіенических условій;

3) системы ухода за больными;

4) общаго правильнаго режима;

5) непосредственнаго л?ченія при помощи л?карственных средств, или физических и других методов».

В детальном разборе «діэтетико-гигіенических условій» Сербский указывает на излишество создания специальных окошек в дверях для наблюдения за больными, вызванное «уничтожением изоляции». В то же время, он указывает, что двери тех помещений, где находятся больные, всегда должны быть открыты. Это является довольно важным контекстуальным фактом, т.к. свидетельствует о прогрессировании того же процесса, что Фуко наблюдал, начиная со снятия Пинелем цепей с больных, а именно - перехода к дисциплинарной власти, при которой посредством паноптикума (в широком понимании этого термина, а именно - в значении наличия постоянной возможности наблюдения за человеком, в том числе и не реализуемой в конкретный момент) власть в некоторой степени интериоризируется в самого индивида, который зная о возможности наблюдения (а возможность эта в условиях открытых дверей намного шире), вынужден соблюдать дисциплинарные нормы.

Труд больных в концепции Сербского занимает двоякую или даже троякую роль: с одной стороны, он является методом лечения и мерой недопущения «продолжительного лежания», которое, по мнению Сербского может оказаться особо вредным для хроников, частью общего режима лечебницы, а так же «воспитательным средством».

Последнее играет особую роль, если вспомнить, что решающую силу в решении о выписке со времен Саблера основывается на мнении главного врача лечебницы (правда Сербский указывает, что выписка на условиях испытательного срока возможна даже для не завершившего лечение больного, если его родственники решили его приютить, но речь идёт только о больных, «подающих надежды на излечение»). Таким образом, можно предположить, что покинуть лечебницу в качестве исцеленного возможно только при наличии определенного социального поведения (или отсутствия ему противоположного), определяемого врачом, отсутствие которое не связано напрямую с тем, что пациент психически болен (о чем свидетельствует различение лечения и воспитания). Здесь будет муместным указать, что Толкотт Парсонс был склонен рассматривать психотерапию именно в контексте социализации, а «воспитание» является довольно схожим термином. Так же нельзя не упомянуть, что эти замечания довольно схожи с размышлениями Фуко о медицинском управлении (в фукианском смысле) социальным поведением индивида через конструирование норм, о котором мы писали выше. Отметим, что то, что норма определяется врачом, не означает, что она сводится к его полному произволу в силу того, что главный врач так же находится в отношениях власти со множеством элементов, таких, как другие врачи, чиновники и даже больные.

Возвращаясь к использованию труда, как лечебного средства, отметим, что термин «трудовая терапия» или «трудотерапия» у Сербского не встречается, он пользуется всё тем же Саблеровским обозначением «занятия». Но в описании, собственно, занятий, он упоминает только различные виды труда (по большей части, физического), в то время как «развлечения» он выносит отдельно. С развлечениями связан факт, косвенно указывающий на некоторые сложности в обосновании применения в лечении именно труда, а не других форм активности: существует различение «лиц интеллигентных» (данное обозначение может с высокой вероятностью говорить о том, что социальный статус этих людей, по крайней мере, до помещения в лечебницу был выше, чем у остальных пациентов), для которых физический труд необязателен (см. цитату ниже).

«Во многих случаях различнаго рода игры (в карты, шашки и пр.) составляют в то же время наибол?е легкое занятіе, которое может быть дозволено больным; для лиц интеллигентных билліард, а также игры на воздух?, могут зам?нять собою и физический труд» (курсив мой).

Про «умственный труд» Сербский говорит уже не так много, относя к нему, «обучение грамоте, хоровое пение и другие занятия».

Здесь мы обратили внимание на то, что при описании докладной записки Саблера, мы забыли указать очень важный фрагмент, посвященный как раз умственному труду. После некоторого осмысления, мы решили, что здесь наиболее удачный момент для этого фрагмента.

«Больные, привыкшiе умственно заниматься, иногда только способны к механическимъ работам, другiе совершенно къ тому не способны; имъ то можно позволять заниматься умственно, но надобно изыскать такiя упражненiя, которыя некоторымъ образомъ противны прежнимъ ихъ занятiямъ. Такимъ образомъ проза противоположна поэзiи и наоборотъ пом?шавшимуся на глубокихъ задачахъ математики, мы дадимъ легкiя пов?сти <…> больныхъ, привыкшихъ носиться по безпред?льной области воображенія, мы станемъ упражнять списываніемъ канцелярскихъ бумагь, контрактовъ и счетовъ, и вс?хъ мы удерживали въ кругу предначертанныхъ наукою правилъ не поколебимымъ порядкомъ».

Таким образом, Саблер, хоть и в ограниченном числе случаев, допускал «умственную работу» (1834 год). В то же время, в уже упомянутом нами отчете Мюльгаузена (1841 года) речь идёт только о расширении применения физического труда. Сербский в 1912 году умственный труд упоминает в значительно меньшей степени, чем Саблер. Таким образом, нельзя говорить, что использование в рамках трудотерапии в Советском союзе только физического труда является исключительно свойством советской психиатрической системы или направленной политики. Вполне вероятно, что это является следствием указанного выше процесса (которое, впрочем, могло вступить в своеобразный резонанс с идеологией).

Помимо работ и развлечений, в «занятия» у Сербского входило так же и удовлетворение религиозных потребностей (посещение церквей). Все три аспекта подчиняются общему режиму лечебницы и регламентированы по времени. Наблюдается всё тот же процесс дисциплинаризации, что был обнаружен у Саблера.

Обоснование применения и эффективности «работ» у Сербского так же туманны, как у Саблера. Уже упомянутую воспитательную цель Сербский выделяет как вторичную относительно терапевтической. Сам же терапевтический эффект объясняется (1) недопущение «продолжительного лежания», вредного для хроников, (2) предохранение от «окончательного отупения и разрушения личности», опять же, для хроников и (3) как улучшение общего самочувствия от удовлетворения «естественного для каждого побуждения к деятельности» (см. цитату ниже). В остальных случаях их эффективность просто констатируется без указания механизмов, эффекта на больных или же источников, где бы было возможно с этим ознакомиться.

«Главным побудительным стимулом к труду должно служить естественное побужденіе каждаго к д?ятельности и то улучшеніе общаго самочувствія, которое вызывается его удовлетвореніем».

При этом, в этом же труде довольно детально описываются механизмы работы психики, процесс диагностики, производятся ссылки на статистические данные (правда не всегда с указанием конкретных цифр), а так же указывается необходимость статистических данных для некоторых вопросов, что позволяет предположить, что польза «работ» является некоторым обыденным знанием, принимаемым на веру, так как уже существует и детальное описание механизмов болезней, и то, что Фуко называл «вероятностным мышлением», то есть использования статистики, как способа веридикции (подтверждения истинности и различения истиного от ложного).

Двумя последними, из важных для нас, фрагментов из труда Сербского посвящены поощрениям за участие в «работах». Однако прежде, чем рассматривать с этой точки зрения, отметим, что в первом из рассматриваемых фрагментов так же фигурирует противопоставление терапевтической составляющей «работ» и материальной выгоды (из контекста в виде предыдущего до рассматриваемого абзаца, где указывается, что при определенном соотношении работающих больных, можно говорить о «системе рабочего режима», следует выгода здесь указывается, как выгода для заведения).

«При этом необходимо всегда помнить, что работы прежде всего являются терапевтическим средством и матеріальная выгода должна им?ть лишь второстепенное значеніе; он? ни в коем случа? не долж.іы быть изнурительными (опред?ленное число часов для того или другого вида работы) и сообразно с затратою сил требуют усиленнаго питанія».

«Главным побудительным стимулом к труду должно служить естественное побужденіе каждаго к д?ятельности и то улучшеніе общаго самочувствія, которое вызывается его удовлетвореніем; немаловажное значеніе им?ет и прим?р других, а также сов?т и уб?жденіе врача, что больной должен работать прежде всего для своей пользы и здоровья. Во многих заведеніях практикуется, кром? того, и система различных поощрений: подарки, т? или другія принадлежности костюма, улучшеніе пищи, выдача табаку или изв?стное отчисленіе из заработанной платы, которым больной может воспользоваться для своих ближайших нужд или при выход? из больницы».

Здесь наблюдается сочетание создания потребностей и системы жалования (в виде зарплат или дополнительных привилегий), которую мы упоминали выше, в параграфе, посвященном работам Фуко. Может показаться, создания потребностей здесь нет, однако «улучшение питания» сложно представить в случае «хорошего питания», а так же «выдача табака» имеет не так много смысла в случае доступности табака.

Таким образом, исследуемый период наблюдается переход к дисциплинарному обществу (в фукианском смысле) и институционализация психиатрии.

Первое привлечение больных к работе появилось в дискурсе как не связанное с самим процессом лечения (Мюллер). Первые отделения для психически больных появлялись рядом с работными домами, однако у нас нет данных о том, привлекались ли больные к работе в работных домах. Со становлением Саблера главным врачом Преображенской больницы для умалишенных, началось привлечение больных к труду в рамках лечения. В то же время врач стал иметь решающее слово при выписке ольного из лечебницы.

Знание о привлечение больных к труду формировалось психиатрами, однако существуют две важные детали. Во-первых, в силу сетевой природы власти (здесь мы следуем Фуко), психиатры не были полностью самостоятельны. Таким образом, несмотря на то, что Саблер уделял довольно много внимания умственному труду, рекомендации правительственного ревизора для попечителя Преображенской больницы было указано только расширение применения физического труда. Возможно, последствия именно этого процесса можно увидеть у Сербского, 78 лет спустя написания анализируемой записки Саблера. У Сербского категория умственного труда практически отсутствует. Таким образом, сложно сказать, является ли доминирование физического труда в советском лечении трудом свойством именно советской политически и идеологии.

Во-вторых, психиатры формируют знание не о том, как работает привлечение больных к труду, а как его реализовать. Указание механизмов действия физического труда довольно туманно как у Саблера, так и у Сербского. Причем, указания на общий механизм действия приводятся только по одному разу (и то в случае Сербского то, что мы интерпретировали как механизм действия привлечения к труду, вписано в речь о том, какое отношение больной должен иметь к «лечебному» труду). В остальных случаях либо используются такие аргументы, как «недопущение лежания» хроников, которое может быть им вредно (при том, что это и так достигается другими методами, к примеру, закрытием дверей спален хроников). При этом, в эпоху Сербского уже развивается «вероятностное мышление» в медицине, что можно проследить и в его работе, так же как и построение теоретических схем болезней и становление процесса клинической диагностики. При изменении форм веридикции в пользу «научных», то есть построения теоретических схем и позитивистского статистического подхода, описание механизма лечения трудом представляется как нечто очевидное и не требующее подтверждения.

В контрасте с лечебной функцией привлечения больных к труду, проблематизируется экономическая его составляющая. И Саблер, и Сербский подчеркивают, что выгода заведения от труда не должна быть основной мотивацией в привлечении больных к труду. При этом, Саблер упоминает неудавшиеся попытки построить фабрики при домах умалишенных как причину, почему упор должен быть сделан именно на лечебной составляющей труда (этот абзац соседствует с указанием низкой стоимости работ, которые могут оказывать больные и, как следствие, неэффективности использования их труда исключительно для содержания заведения).

Наблюдается гендерная спецификация работ, выдаваемых больным, а так же возможность использования развлечений вместо отдыха только представителями высшего класса (или бывшим ими до помещения в лечебницу).

Так же заметен дисциплинарный (Фуко) характер труда. Труду отведено определенное время и место, он выполняется под надзором, что в силу обычно коллективных работ, позволяет вести наблюдение за большим количеством больных меньшим персоналом, что, в свою очередь, является дополнением к паноптикуму открытых дверей лечебницы.

Помимо лечебных функций, привлечение больных к труду носит и воспитательный характер, что переносит психиатра из разряда врача, занимающегося исключительно медицинскими проблемами в разряд своеобразного учителя и судьи о том, какое (не являющееся прямыми симптомами болезни) поведение приемлемо, а какое нет. Вкупе с обладанием решающим словом в вопросах о выписке больных, можно говорить, что врач может управлять (опять же, в фукианском смысле) социальным поведением людей не только в рамках лечебницы, но и вне её, конструируя «психологическую норму». Так же, в силу «воспитательной» функции труда у Сербского, можно предположить, что эта норма составляла как раз работу.

4.2 Советский период

Очевидно, что образование Советского Союза и сопутствующие ему события внесли изменения во множество дискурсов. В фукианской перспективе этот процесс можно объяснить через отношения власти-знания, в которых власть продуцирует знание, а знание продуцирует власть. Конечно, мы не должны забывать, что власть в такой перспективе имеет сложный сетевой характер, однако одновременно с этим, некоторые из «узлов» этих сетевых отношений могут быть значительно больше влияния в ходе осуществления практик власти.

К сожалению, мы не располагаем точными данными о том, когда именно возник и получил широкое обращение термин «трудовая терапия», однако он не встречался в рассмотренной выше работе Сербского от 1912 года, но встречается в первом из рассматриваемых нами источников, а именно - в циркуляре НКЗдр РСФСР от 1924 года, делящим методы психиатрического вмешательства в рамках специальных отделений открытого типа для нервно-психических больных на «трудотерапию» и «все другие методы исследования»:

«Подход к таким больным должен быть психиатрическим и они должны лечиться в специальных отделениях открытого типа со строго проводимым психиатрическим режимом и с систематическим применением трудовой терапии и всех других методов лечения».

В циркуляре от 15 мая 1923 года наряду с мягким обращением, длительными ванными и постельным содержанием, «лечебно-трудовой режим» назван одной из основных и достаточных, в большинстве случаев, мерой стеснения больных.

В то же время, термин «трудовая терапия» не встречается и в сборнике «Неврология, невропатология, психология, психиатрия», опубликованном в 1925 году даже при том, что в работе В.П. Доброхотова «Нервные санатории и научная организация труда (НОТ)», есть несколько абзацев, посвященных лечению трудом психически больных. Мы не смогли найти упоминаний это термина до его появления в циркуляре, так что, хотя довольно вероятно имеет место простая терминологическая путаница, но мы можем выдвинуть гипотезу для будущего исследования (для периода, когда откроются библиотеки) о том, что в данном случае представители психиатрии не успевали за знанием, производящимся властью.

Судя по всему, примерно в это время появилось некоторое раздвоение представлений о трудовой терапии. Часть психиатров выступала за оптимизацию трудовой терапии с точки зрения её физического воздействия, а другие - с точки зрения «социального воздействия труда».

Так, рассматривая лечение трудом, Доброхотов (главврач одной из нервно-психиатрических больниц Москвы) указывает на то, что необходимо предъявлять к лечению трудом таких же требований, как и к другим видам терапии (водолечению, механотерапии), то есть разработки объективных критериев выбора формы труда и его дозировки (напомним, что при Саблере и Сербском форма и количество труда определялось врачом на основании его опыта).

В то же время, в отчете под названием «13 лет научной медицины на Северном Кавказе. 1920-1933» описывается, что на Северном Кавказе трудотерапия противопоставляется «рабочей терапии». Данный фрагмент является настолько образцовым ответом на изменения в отношениях власти-знания, что мы пожертвуем еще небольшим добавлением процента заимствований (современная форма веридикции научности работы в смысле её соответствия научной этике) и приведем его целиком:

«Наряду с биологическими методами, в сев.-кав. психиатрических учреждениях применялась лечебная физкультура (Пинкус и др.) и трудотерапия. Если в капиталистических странах формы трудотерапии в психиатрических станционарах носят грубо эмпирический характер и строятся на основе неправильных методологических данных, то у нас проблема трудотерапии должна быть разрешена на основе научной методологии и поднята на более высокую ступень. Тот вид трудотерапии, который до 1931 г. господствовал в ряде психиатрических учреждений (Ставропольская больница, Ростовская больница и др.), надо скорее отнести, если позволено будет так выразиться, к «рабочей терапии», так как здесь на первый план выступает физиологическая, а не социальная природа труда, не социальная целенаправленность и осмысление трудовых процессов. Ростовская клиника и Институт (Берлин, Меграбьян, Маслов и др.) впервые подняли проблему трудотерапии -на должную научную высоту. Разработана большая и малая схемы для клинического изучения сдвигов в психопатологической картине под влиянием трудотерапии».

К сожалению, мы не смогли найти работ ни одного из указанных в данном отчете авторов за период, покрываемый отчетом.

В силу того, что подробный разбор преобразований, происходивших в восприятии трудовой терапии в ранний советский период, мог бы занять работу, намного превосходящую данную по размеру, мы перейдём к позднем советскому периоду и посмотрим сразу на их итог.

В первую очередь мы обратимся к работе Соломона Георгиевича Геллерштейна «Принципы и методы трудовой терапии психически больных», как к одной из наиболее известных советских работ по трудовой терапии.

Идея данной работы заключается в переложении с некоторыми поправками на область трудотерапии психически больных наработок С.Г Геллерштейна, А.Н. Леонтьева и А.В. Запорожец в трудотерапии больных, страдающих от нарушений мышечно-суставного аппарата или периферических нервов. Трудовая терапия в таком виде, помимо лечебного воздействия, может служить «переходом к последующему трудоустройству больного и созданию благоприятных условий для его трудовой реабилитации».

Согласно представлениям, описываемым в данной работе, трудовая терапия оказывает различное влияние на больных в острой стадии болезни и хронически больных. Причем, в случае первых она выступает как фактор отвлечения и успокоения в период медикаментозного лечения, то в отношении хронически больных она «должна стимулировать и организовывать их активность».

Так же из сравнения острого отделения и хронического следует, что в остром отделении вид труда выбирается по степени привлекательности для больного («вопрос о продуктивности ставится на второй план») В хроническом же отделении «труд в сознании больных должен выступать в его социальной сущности», что означает «что труд больных должен быть направлен на получение полезной продукции». Об этом же свидетельствует цитируемое Геллерштейном высказывание психиатра Цетлина: «Изготовление плохо сработанных, ненужных изделий, загромождающих шкафы в коридорах больницы, не может быть полезным видом трудотерапии».

Геллерштейн так же упоминает необходимость режима работы, выражающегося в планировании времени на работу и отдых. В качестве образцового примера он приводит введенный в одной из лечебниц шестичасовой «рабочий день» состоящий из четырёх отрезков по часу и и пятнадцать минут (общей сложностью 5 часов), прерываемый три раза на отдых, один раз из которых совмещен с физкультурой.

Здесь же появляется противопоставление отдыха и праздности (лекарством от которой является труд), которое мы приводили в начале нашей работы. Согласно статистическим данным, которыми располагал Геллерштейн, в выходные дни с организованным досугом, количество «разрушительных и агрессивных действий» было значительно меньше, чем в просто «нерабочие дни». Из этого он делает два вывода: (1) о необходимости труда, как фактора, создающего у больного ощущения «отдыха, а не просто бездействия» и (2) необходимости организации досуга в виде упорядоченной деятельности посредством культурных занятий и развлечений.

Важной для нас является последняя глава данной работы, в которая посвящена учету и документации эффективности трудовой терапии, где отмечается, что «несмотря на широкое применение трудотерапии в нервно-психиатрических учреждениях, мы рас располагаем чрезвычайно скучдными материалами, по которым можно было бы судить о её эффективности». Так же в этой главе говорится, что «трудовая терапия обычно рассматривается как критерий наступившего улучшения состояния, а не как его причина».

Перейдём к следующему материалу, а именно методическому письму по организации трудовой терапии психически больных от 1962 года.

Во введении данного письма обозначается как функция трудовой терапии «восстановление психических функций, привитие больным новых трудовых навыков, возвращение больных в обычные жизненные условия.

Само методическое письмо содержит рекомендации для организации трудовой терапии, то есть рассказывает, не что должна делать трудовая терапия, а как её осуществлять. Единственным исключением является раздел «трудотерапия при олигофрении», где указывается, что основной задачей трудовой терапии в таком случае является «выработка у этих больных положительного отношения к труду, привитие им трудовых навыков освоения элементарной профессии».

В конце данного письма приводятся фрагменты из действующего на тот момент законодательства, в которых указываются задачи трудовой терапии, и из которых мы, помимо прочего, узнаем, что больные вознаграждаются за участие в работах в соответствии с количеством ыработанной продукции.

Упоминаемый там приказ министра здравоохранения СССР от 30 апреля 1959 года относит к целям трудовой терапии следующее:

1. Применение различных видов труда в целях лечебного воздействия на больного, повышения его психического и физического тонуса и создания благоприятных условий для достижения стойких ремиссий и предупреждения дальнейшей психической и социалной деградации;

2. Трудовое обучение с целью освоения больными новой профессии, соответствующей степени их трудоспособности;

3. Трудоустройство больных, по окончании курса трудовой терапии и овладении ими новой профессией, на предприятия или в учреждения социального обеспечения.

В самом конце письма приводится бланк для оценки эффективности трудовой терапии за определенный период. Из десяти критериев, 8 относится к самой трудовой терапии (выработка, вознаграждение за труд и т.д.) и только два относятся непосредственно к состоянию больного.

Таким образом, трудотерапия укрепляется, как дисциплинарная в фукианском понимании практика. Дисциплина, возникающая вокруг трудовой терапии окружается производимым в рамках психиатрического дискурса знанием (см. необходимость организации отдыха).

Трудотерапиия, в соответствии с замечаниями Гофмана, используется как критерий выздоровления, а не только как способ его достижения, что приводит к тому, что наше предположение о том, что труд больных является целью трудовой терапии.



Социологическая интерпретация полученных результатов

Представления о целях и функциях трудовой терапии в дискурсе психиатрии неоднородны на протяжении всего рассматриваемого периода.

Так как все рассматриваемые материалы относятся к периоду после «снятия цепей» с пациентов, можно предположить, что активное употребление трудовой терапии (в различных её интерпретациях) является как раз следствием недопустимости открытого насилия по отношению к больному. Этот метод лечения, хоть и не имел строгих доказательств положительного эффекта на заболевание больного, не имел так же и доказанного вреда, что выглядит значительно выгоднее с точки зрения «гуманизма», чем больной после лоботомии, кровопускания или лечебного употребления наркотических средств.

Проблематизация экономической составляющей трудовой терапии в виде «выгоды» заведению, прослеживаемая на протяжении дореволюционного периода и используемая, в том числе, как средство мотивации больного к работе через взаимоотношения созданных потребностей и системы жалования, теряет актуальность в советское время, так как на смену материальной мотивации больных приходит мотивация из идеологического дискурса. Само рождение термина «трудовая терапия» происходит в период рождения термина «трудовое государство», что еще раз подтверждает последнее предположение.

Однако среди всего этого множества различных интерпретаций лечебного эффекта трудовой терапии и способов её проведения, прослеживаются три цели, две из которых несколько теряются за рассуждениями полезной силе труда, но часто упоминаются и явно:

1. Первая из выявленных нами целей лежит на поверхности и представляет собой использование больных как рабочей силы для производства полезной продукции;

2. Вторая - одна из «латентных» представляет собой фукианский дисциплинарный контроль, а именно - упорядочивание больных и их деятельности для облегчения их контроля и проведения прочих «лечебных» терапий;

3. Третья цель, становящаяся явной только к позднему советскому периоду, представляет собой встраивание больного в социальную структуру вне психиатрических учреждений даже при его неизлечимости (как в случае олигофрении) и выражается в «привитии больному любви к труду».

Так же мы можем заключить, что в оба рассматриваемых периода психиатры через критерии выздоровления могли управлять (в сложном фукианском понимании власти) социальное поведение индивидов. Такая власть выражалась в решающем голосе главврача лечебницы в дореволюционный период и в исключительном праве инициации дела о рассмотрении выздоровления больного судом в советский период.

фуко психиатрия социологический гофман



Список литературы

1. Durkheim E. Suicide. London: Routledge, 1951. - 374 p.

2. Goffman E. Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other inmates. NewYork: AnchorBooks, 1961. - 386 p.

3. Foucault M. Psychiatric power. London: Palgrave Macmillan UK, 2006. - 383 p.

4. Здравоохранение в России. 2019: Статистический сборник / Ред. колл.: Шаповалов И.Н., Никитина С.Ю. и др. - М. : Росстат, 2019. - 170 с.

5. Воскресенский Б.А. Понятие психического расстройства «до» и «после» (к 100-летию Октябрьской революции) // Независимый психиатрический журнал. 2019, №3. - С. 69-74.

6. Соловьева С.Л. Критерии нормы в клинической психологии // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2014. - N 3 (26)

7. Зайцева, Л. В., Курсова, О. А. Теория и практика правового регулирования труда недееспособных работников // Правоведение. Т. 62, №3. Санкт-Петербург: Издательство Санкт-Петербургского государственного университета, 2018. - С. 465-483.

8. Remmel-McKay A.M. Sociological Overview of Professionalism in Occupational Therapy // Canadian Journal of Occupational Therapy, vol. 42, no. 3, 1975. - pp. 104-109.

9. Фуко М. Психиатрическая власть/ Пер. с фр. А. В. Шестакова. СПб: Наука, 2007. - 449 с.

10. Фуко М. История безумия в классическую эпоху/ Пер. с фр. И. К. Стафа. СПб: Университетская книга, 1997. - 576 с.

11. Фуко М. Надзирать и наказывать: Рождение тюрьмы/ Пер. с фр. В. Наумова. М: Ад Маргинем Пресс, 2019. - 416 с.: ил.

12. Фуко М. Археология знания / Пер. с фр. М. Б. Раковой, А. Ю. Серебрянниковой. СПб.: ИЦ «Гуманитарная Академия»; Университетская книга, 2004. -- 416 с.

13. Фуко М. Археология знания / Пер с фр. С. Митиной, Д. Стасовой. Киев: Ника-Центр, 1996. - 208 с.

14. Foucault M. The Archaeology of Knowledge / Trans. A. M. Sheridan Smith. London and New York: Routledge, 2002 - 239 p.

15. Фуко М. Управление собой и другими / Пер. с фр. А. В. Дьякова. СПб: Наука, 2011. - 432 с.

16. Foucault M. The Hermeneutics of the Subject. New York: Palgrave Macmillan US, 2005. - 566 p.

17. Каплун В. Перестать мыслить "власть" через "государство": Gouvernementalitй, governmentality studies и что стало с аналитикой власти Мишеля Фуко в русских переводах // Философско-литературный журнал «Логос». 2019. №2 (129). - С.179-217.

18. An Interview by Stephen Riggins / The Essential Works of Michel Foucault: Volume One. New York: The New Press, 1997. - 334 p.

19. Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998. - 310 с.

20. С. Твчер, М. Мейер, Р. Водак, Е. Бетгер. Методы анализа текста и дискурса // Пер. с англ. А.А. Киселёвой. Х.: Гуманитарный Центр,2009.-356с.

21. Flyvbjerg B. Habermas and Foucault: Thinkers for civil society?. The British Journal of Sociology, 1998. vol. 49, no. 2. - pp. 210-233.

22. Грамши А. Тюремные тетради. В 3 ч. Ч. 1 // Пер. с ит. Г.П. Смирновой. М: Политиздат, 1991. -- 560 с.

23. Laclau E., Mouffe Ch.. Hegemony and socialist strategy: towards a radical democratic politics. London: Verso, 1985. -- 197 p.

24. Parsons T. The social system. New York: Free Press. 1964. 575 p.

25. Parsons, T. (1951), Illness and the role of the physician: A sociological perspective. American Journal of Orthopsychiatry, 1951. №21. P 452-460.

26. Институционализация психиатрии в России: генеалогия практик освидетельствования и испытания «безумия» (конец XVII - XIX вв.): автореф. Дис. … канд. Соц. Наук. ВШЭ, Москва, 2004. - 20 с.

Эмпирический материал

1. Геллерштейн С.Г., Цфасман И.Л. Принципы и методы трудовой терапии психически больных. -- М: Медицина, 1964. - 164 с.

2. Баженов Н.Н. История Московского Доллгауза, ныне Московской городской Преображенской больницы для душевнобольных. -- М.: Издание Московского Городского Общественного Управления, 1909. -- 191 с.

...