Аґенти соціальних змін в інституційному полі медицини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аґенти соціальних змін в інституційному полі медицини

Любов Бевзенко,

доктор соціологічних наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу соціальної психології Інституту соціології НАНУ Київ

ЛЮБОВ БЕВЗЕНКО

Аґенти соціальних змін в інституційному полі медицини

Прагматичною метою статті є вивчення агентної активності, спрямованої на зміни в медичному інституційному полі за умов високої соціальної нестабільності. Реалізація емпіричної частини роботи вимагала адекватного методологічного і концептуального підходу, на базі чого її можнa проєктувати та здійснювати. Як загальну методологічну платформу обрано парадигму складності, яка вибудовує свої методологічні пропозиції на уявленні про те, що великі складні нелінійні системи змінюються відповідно до закономірностей, які принципово відрізняються від тих, за якими функціюють прості лінійні системні утворення. Суспільство належить саме до таких складних системних об'єктів, тому звернення до цього методологічного підґрунтя є адекватним і плідним. У статті викладено авторський погляд на процеси соціальних змін, що концептуалізуються як процес зміни соціального порядку. Останній, своєю чергою, розглядається як сукупність усіх практик соціальних взаємодій, актуально присутніх у суспільстві. Ключовим моментом у цій концепції є твердження про наявність двох принципово відмінних механізмів соціальних змін -- організаційного та самоорганізаційного. Наголос зроблено на тому, що саме висока соціальна нестабільність збільшує вагу самоорганізаційної складової змін, яка може відсуватися на другий план у відносно стабільні періоди. Накладаючи цю теоретичну рамку на процеси в інституційному полі медицини, ми отримуємо модель відповідних змін, де як організаційна складова (формальні правила гри, закони, урядові постанови), так і складова самоорганізаційна (неформальні, спонтанно утворені правила повсякденних взаємодій у цьому інституційному полі) виявляються однаково важливими. Обидва ці механізми мають своїх провідників-аґентів, через яких вони втілюються в життя. Питання узгодженості та збалансованості дії цих різних правил гри є ключовим для інституційного менеджменту. На емпіричному рівні у статті докладно розглянуто аґентні дії У Супрун у процесі її спроб реформувати вітчизняну медицину впродовж 2016-2019 років (організаційні механізми), а також аґентну діяльність волонтерів з Благодійного фонду «Свої», який очолює Леся Литвинова (самоорганізаційні механізми). Показано особливості цих двох процесів змін, принципову відмінність їх і складності, що виникають у процесі їх узгодження. Автор наполягає на необхідності вибудовування менеджерських стратегій, які б ураховували ці обставини.

Ключові слова: парадигма складності, соціальні зміни, соціальний порядок, організаційний та самоорганізаційні механізми соціальних змін, інституційні зміни, організація та самоорганізація в інституційному полі вітчизняної медицини

Agents of social change in the institutional field of medicine

LYUBOV BEVZENKO

Doctor of Sciences in Sociology, Senior Research Felloat the Department of Social Psychology, Institute of Sociology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv

The pragmatic goal of this article is to study agent activity aimed at changes in the medical institutional field, under conditions of high social instability. The implementation of the empirical part of аrtide required an adequate methodological and conceptual approach, on the basis of which it could be designed and implemented. As a general methodological platform, the author chose the paradigm of complexity, which builds its methodological proposals on the assumption that large complex nonlinear systems change according to laws that are fundamentally different from those by which simple linear system formations function. Society refers precisely to such complex system objects, and therefore the appeal to such a methodological basis is adequate and fruitful. The work offers the author's view on the processes of social changes, which are conceptualized as the process of changing the social order. The latter, in turn, is considered as a set of all the practices of social interactions that are currently present in society. The key point in this concept is the statement about the presence of two fundamentally different mechanisms of social change -- organizational and self-organizational. It is emphasized that high social instability increases the weight of the self-organizing component of changes, which can fade into the background in relatively stable periods. Applying this theoretical framework to the processes in the institutional field of medicine, we get a model of relevant changes, where both organizational (formal rules of the game, laws, government regulations) and self-organization (informal, spontaneously formed rules of everyday interactions in this institutional field) are equally important. Both of these mechanisms have their conductors-agents, through whom they are implemented. The issue of consistency and balance between these different rules of the game is key for institutional management. At the empirical level, the work examines in detail the agentic actions of U. Suprun in the process of her attempts to reform domestic medicine during 2016-2019 (organizational mechanisms), as well as the agentic activity of volunteers from the «Svoi» Foundation, which is headed by Lesia Lytvynova (self-organizational mechanisms). All the features of these two processes of change, their fundamental difference and the complexities that arise in the process of their coordination are shown. The need to build managerial strategies that take these circumstances into account is emphasized.

Keywords: paradigm of complexity, social changes, social order, organizational and self-organizing mechanisms of social changes, institutional changes, organization and self-organization in the institutional field of domestic medicine

У фокусі уваги пропонованої статті будуть питання, пов'язані з ключовими словами, які винесено у її назву -- соціальні зміни, аґенти соціальних змін і медичне інституційне поле. І саме в цій послідовності ми можемо окреслити проблемні контури та поставлені автором завдання, рухаючись від загального до окремого, від теорії до практики.

1. Першою проблемою і відповідно завданням буде пошук концепції соціальних змін, яка б дала змогу поглиблено розглядати процес інституційних змін у будь-якому інституційному полі, беручи до уваги як формальні інституційні правила, так і реальні практики, що там виникають.

2. Друга проблема пов'язана з питанням аґентної дії й того, які її типи можна вирізнити у процесах інституційних змін (у різних інституційних полях) відповідно до запропонованої концептуальної рамки.

3. Третє проблемне коло стосуватиметься конкретної ситуації у вітчизняному медичному інституційному полі, того аспекту соціальних змін, що відбуваються саме тут. У фокусі уваги будуть конкретні аґенти змін, їхні дії, розглянуті під кутом зору запропонованої теоретичної рамки.

Вибір саме медичного інституційного поля як майданчика демонстрації ефективності запропонованого теоретичного підходу можна пояснити тими проблемами, які наявні в нашій медицині і які важко рухаються до розв'язання вже багато років. І є нагальна потреба наукового погляду на причини гальмування багаторічних спроб реформування вітчизняної медицини. соціальні зміни медицина

Емпіричну частину статті побудовано на дослідженнях 2016-2022 років. Тобто ми обмежилися подіями, які передували початку повномасштабних воєнних дій.

Ясна річ, війна поставила всі реформи мирного часу на паузу, але до продовження їх ми маємо готуватися вже зараз, і досвід попередніх мирних років буде корисним і важливим. Попри різні прогнози щодо тривалості війни, важливим є те, що наголошували автори статті в журналі «Економіст» у вересні 2023 року. Головна думка -- Україна вже зараз має закладати підмурок майбутнього мирного життя. «Замість прагнути “перемогти”, а потім відбудуватися, метою має бути забезпечення того, аби Україна мала витривалість, щоб вести тривалу війну -- і могла процвітати, незважаючи на це». Автори статті наголошують важливість цього не лише для нашої держави, а й для всієї Європи. «Поразка означатиме, що держава-невдаха буде на фланзі ЄС, а машина вбивств пана Путіна -- ближче до його кордонів. Успіх означав би нового члена ЄС із 30 мільйонами добре освічених людей, найбільшою в Європі армією та великою сільськогосподарською та промисловою базою. Багато розмов про Україну базується на “припиненні війни”. Це потрібно змінити. Моліться про швидку перемогу, але плануйте тривалу боротьбу -- і Україну, яка все одно зможе вижити й процвітати» (The Economist, 2023).

Завдяки отриманим результатам ми можемо зрозуміти, які механізми змін працювали в цьому інституційному полі в мирні, але все ж нестабільні часи, які аґентні дії провідників цих змін мали місце, наскільки вони були успішними й до чого призвели. Це може стати у пригоді для менеджерських пошуків у нинішній ситуації.

Аналітична рамка дослідження інституційних змін як складової загальних процесів соціальних змін

Рухатися будемо від окреслення того, що розумітимемо під соціальними змінами як такими, й до того, як це пов'язане зі змінами у різних інституційних полях.

Соціальні зміни як процес зміни соціального порядку. Під соціальним порядком ми розумітимемо те, що лежить в основі злагодженості, системності, узгодженості дій членів суспільства. Саме рівень упорядкованості може свідчити про те, наскільки певне суспільство справді являє собою системну єдність. Або ж, навпаки, ця спільність є лише номінальною, а в реальності існує сукупність окремих груп, ба навіть окремих автономних індивідів.

Принципово важливим для планування емпіричного дослідження, пов'язаного з питанням соціального порядку, є артикуляція того, де саме ми можемо його спостерігати на емпіричному рівні, що становить його емпірично досяжну основу. І тут будемо стверджувати: реальне існування соціального порядку, рівень його емпіричного спостереження -- це практики повсякденних взаємодій. Причому говорити треба про різні вектори таких взаємодій -- люди-люди, люди-речі, люди-наративи, люди-символи. У цій статті ми не зможемо заторк- нути всі ці аспекти, але вказати на це в теоретичному плані конче важливо.

При цьому не варто забувати -- хоча саме по собі слово «порядок» викликає радше статичні асоціації, говорити про соціальний порядок можна лише в процесуальному плані як про те, що не існує поза процесом. Соціальний порядок має процесуальний характер -- це неперервний процес соціальних взаємодій, в яких зберігається, змінюється, руйнується, відтворюється соціальна узгодженість і впорядкованість. Реальний рівень цих змін, збережень, руйнацій соціального порядку -- це рівень повсякденних практик соціальних взаємодій.

Найважливішою характеристикою соціального порядку, з огляду на наші завдання, є міра його стійкості, здатності відтворюватися в тому ж вигляді або з невеликими відхиленнями. Можна виокремити три умовні діапазони такої міри стійкості соціального порядку (СП). Вони тісно пов'язані із рівнем загаль-ної соціальної напруженості в суспільстві (Бевзенко, 2018).

* Стійкий СП (формати практик взаємодій постійно відтворюються у своєму основному рисунку, жорстка структура соціальної тканини, низький рівень соціальної напруженості. (Приклади -- традиційне суспільство, тоталітарне суспільство.)

* Відносна нестійкість СП -- коливання в обрисах практик взаємодій (зміни соціального порядку) суттєві, але локальні, й це не призводить до руйнації системи як такої. Триває постійне оновлення, але нові практики та правила приживаються в суспільстві, вписуються в новий соціальний порядок. Середній рівень соціальної напруженості, який радше сприяє еволюційному розвиткові, аніж його гальмує. (Приклади -- модерні суспільства, сталий розвиток.)

* Висока нестійкість СП -- обрис практик взаємодій рветься і погано відновлюється. Високий рівень соціальної напруженості, оновлення СП еволюційним шляхом мало ймовірне. (Приклади -- кризові суспільства, ситуація загрози протестів, революцій, руйнації суспільства як системної цілісності.)

Наголосивши те, що соціальний порядок -- це процесуальне утворення, ми маємо логічно поставити питання -- а якими є механізми впливу на ці процеси? Вони ж будуть механізмами зміни або утримання попереднього соціального порядку.

Далі ми будемо дотримуватися концепції соціальних змін (Бевзенко, 2002), яка будується на підставі ідей нелінійності та складності соціальних систем. Іншими словами -- на засадах методологічних настанов парадигми складності, що зараз набирає суттєвих методологічних обертів (Byrne, 1998; Lenartowicz, Braathen, 2020; Mason, 2016; Turner and Baker, 2019). У рамках такого підходу можна стверджувати -- існують два такі механізми змін, природа яких принципово різниться і є тісно пов'язаною з природою людини як такої. Це організаційний (свідомість, інтелект, раціональність, інтенціональність) та самоорганізаційний (почуття, емоції, ірраціональність, несвідоме) механізми соціальних змін, змін соціального порядку (Бевзенко, 2002). І тут розгляд подій в інститу- ційних полях під цим кутом зору є важливим і доволі плідним.

Інституційні зміни як складова соціальних змін. Наближаючись далі до предмета нашого дослідження -- аґентності в різних інституційних полях, перейдемо до питання: як пов'язані процеси зміни соціального порядку з інституційними процесами? Тут є суттєві відмінності від соціального порядку взагалі та інституційного соціального порядку. Якщо перший ми в підсумку визначили через актуальні практики повсякденних взаємодій, то другий має дві складові. Над реальними практиками повсякдення, що являють собою реальний соціальний порядок, у певному інституційному вимірі існує надбудова номінального порядку, інституційні приписи, які лише мають стати реальними практиками. Це і є ті два механізми зміни соціального порядку, які ми вище означили як організаційний (номінальні приписи) та самоорганізаціний (неформальні, спонтанні практики). Ідеться про два виміри правил гри, що діють у різних інституційних полях. Природа їх появи є різною, але в сукупності вони задають інтеґральну картину реальних практик інституційних соціальних взаємодій, що в ньому конституюються (Бевзенко, 2020).

Маємо аналітично стверджувати, що інституційні правила соціальних взаємодій поділяються на:

* Формальні (формальні, законодавчо закріплені правила взаємодій), організаційний порядок, що йде від відповідних організацій та установ. Рівень організаційних механізмів соціальних (інституційних) змін.

* Неформальні (близькі до культурних за генезою). Ті правила гри в певному інституційному полі, що беруть початок від наявної у суспільстві звичаєвої практики, спонтанне перетворення формальних правил на рівні практик повсякденного їх застосування або спонтанне утворення принципово інших неформальних правил. У цьому разі йдеться про дію механізмів соціальної самоорганізації в тому чи іншому інституційному полі.

Отже, розглядаючи питання стійкості відповідних інститутів, ми маємо говорити про стійкість саме цих двох систем інституційних правил-порядків. І вирішальним буде питання їхньої узгодженості та здатності разом розв'язувати питання інституційної функційності. Адже соціальні інститути, за визначенням, -- це соціальні підсистеми, спрямовані на виконання тих чи інших суспільних функцій (політика, освіта, наука, медицина, церква, сім'я тощо). Помилкою багатьох дослідницьких проєктів є пріоритетна увага до формальної (організаційної) складової інституційних процесів; при цьому поза дослідницькою увагою залишаються реальні, живі події у суспільному житті, що відбуваються саме на рівні самоорганізації повсякдення.

Наявність двох названих складових в інституційних процесах дає змогу виявити особливості аґентної діяльності, які про цьому виникають, вказати її особливі характеристики.

Аґенти інституційних змін: формальний (організаційний) та неформальний (самоорганізаційний) виміри, залежність від міри інституційної стійкості-нестійкості

Усе сказане вище стосовно розуміння процесу соціальних змін через зміни інституційних правил гри робить логічним таке визначення аґента соціальних змін: це окрема людина або група людей, які чинять вплив на зміну соціального порядку шляхом зміни актуальних практик повсякденної взаємодії в тому чи тому інституційному полі.

Які координати розрізнення типів аґентності (і аґентів як їх носіїв) ми можемо виокремити з огляду на сказане вище?

Тут важливими є кілька координатних осей:

* Залежно від того, в організаційній (формальній) чи самоорганізаційній (неформальній) площині діє аґент.

* Залежно від міри інституційної стійкості (а ширше -- соціальної напруженості), за якої діє аґент.

* Залежно від інтенсивності, часової та соціальної глибини аґентного впливу.

На перетині цих осей маємо неабияке різноманіття аґентності. Наприклад, аґент, що вчиняє поверхневу, спорадичну аґентну дію у формальній площині інституційних змін у ситуації достатньої інституційної стабільності. Або, навпаки, аґент, що справляє глибокий і пролонґований у часі неформальний вплив у ситуації високої інституційної нестійкості.

Артикулюємо чіткіше ці типологізувальні вектори.

Формальний та неформальний рівень аґентного впливу на актуальні правила гри в певному інституційному полі.

Тут ідеться про розрізнення аґентів зміни інституційних правил, які діють, з одного боку, на формальному рівні інституційного поля (організації, закони, приписи, формальний контроль та відповідні санкції), а з іншого -- на неформальному рівні, впроваджуючи правила гри, які працюють завдяки механізмам самоорганізації, не контролюються ззовні, спираються на добровільне приєднання до цих правил і внутрішній контроль.

Тут доречним буде введення ще одного поняття -- радіусу аґентноїдії. Сама по собі щільність соціальної тканини (рівень соціальної напруженості) і, відповідно, стійкість інституційних правил гри роблять це поняття необхідним з огляду на ті обмеження на можливість та інтенсивність аґентної дії, яку вони чинять.

За різних рівнів стійкості-нестійкості інституційного порядку маємо говорити про різні радіуси аґентної дії та навіть різну природу самої аґентності.

А. Стійкий СП, стійкі правила інституційних ігор. Відхилення мають локальний характер. Аґентність, відповідно, є реакцією на ці незначні відхилення і теж є локальною. Найчастіше це аґентність біографічного радіусу, яка має переважно неформальний рівень і не виходить за межі індивідуальної біографії.

Б. Відносна нестійкість СП і правил інституційних ігор. Зміна правил має локальний характер.

* На формальному рівні -- ініціація реформ в усьому інституційному полі чи в окремих його локальностях. Аґентність зверху, організація.

* На неформальному рівні -- ініціація зміни правил гри знизу, протестні вимоги зміни формальних правил, громадянська активність (самоорганізація) спорадична.

В. Висока нестійкість СП, висока нестійкість інституційних правил гри.

* Домінує неформальний рівень, натомість формальний його наздоганяє (або іде всупереч, що лише загострює ситуацію).

* Особливість! У ситуації високої нестійкості СП (високої соціальної напруженості) таким аґентом соціальних змін може виявитися і якась випадковість навіть не-людського характеру. Вона запускає процес зміни повсякденних практик взаємодій. (Яскравий приклад -- епідемія COVID-19 і зміни повсякдення, які спричинив цей вірус). Але в концеп- туалізації таких моментів варто пам'ятати -- це спрацьовує лише в моменти високої нестійкості. Остання часто присутня латентно і не спосте-рігається на соціальній поверхні.

Типологізація аґентності залежно від інтенсивності, часової і соціальної глибини.

Тут ми можемо виокремити кілька рівнів таких дій.

1. Рівень намірів впровадити нові правила гри в тому чи іншому соціальному полі на рівні:

* формальних правил (організації, реформаторські закони тощо);

* неформальних закликів, гасел, ініціація певних наративів, епізоди власного прикладу діяти за новими правилами (приклад -- поодинокі разові протести).

2. Рівень спроб реальних впроваджень:

* формальний -- впровадження нових правил через нові закони, накази; впровадження процедури контролю додержання нових правил як спроби поглибити аґентний вплив;

* неформальний -- пошук засобів заохочення дотримання запропонованих нових правил; харизматичні дії, які приваблюють однодумців і роблять такі практики не спорадичними, а відносно повторюваними.

3. Рівень масштабних реальних змін:

* формальні правила стали реальністю повсякденних практик взаємодій (успішні реформи, як, наприклад, ЗНО);

* неформальний рівень -- коли формальні правила в повсякденних практиках прижилися в дещо деформованому вигляді або коли, на противагу формальним приписам, у повсякденних практиках виникають альтернативні правила гри; яскравими прикладами тут є, з одного боку, коруп- ційні схеми, які глибоко занурені й успішно працюють у різних полях нашого суспільства, а з іншого боку, ті волонтерські загони, які з 2014 року активно діють у різних інституційних полях, задаючи там альтернативні правила гри.

Окремо зауважимо -- варто говорити про два типи аґентності: агенти змін та агенти збереження. Доречно розглядати їх у парі. Це створює напруження аґентної дії у кожному полі по лінії «зміна чинних правил гри -- збереження чинних правил гри». Але в цьому дослідженні ми обмежимося лише аґентністю, спрямованою саме на зміни, не заторкуючи тему збереження.

Аґентність у вітчизняних інституційних полях -- гіпотези щодо варіантів актуальних інституційних ігор

Типи інституційних ігор -- медицина як робота, як бізнес, як місія

У нашому суспільстві можна гіпотетично виокремити три типи основних інституційних правил, які задають реальні практики повсякдення в різних інституційних полях. Візьмемо за приклад медичне поле. Це такі правила: «медицина (лікування) як робота», «медицина (лікування) як бізнес», «медицина (лікування) як місія».

Медицина як робота -- виконання своїх функційних обов'язків, мотивова- ність заробітною платою, кар'єрою, а також власним професійним рівнем. За П. Бурдьє, ми мали б говорити про обмін культурного і професійного капіталу на кар'єру, статус (Бурдье, 2005).

Медицина як бізнес. Мотивованість прибутком, який дає відповідна діяльність. Тут вже правила гри в медичному полі тісно перетинаються із правилами гри у полі бізнесовому.

Медицина як місія -- ставлення до процесу надання медичної допомоги як до певної місії, мотивованість прагненням самореалізації, відчуття покликання, у цьому разі -- рятувати людей, повертати людям здоров'я та життя.

Кожен із названих ігрових форматів має своїх аґентів ініціації впровадження, які діють як у формальній, так і в неформальній площині. Тут важливо вказати на те тло для активізації цих ігор, яке створює загальна суспільна ситуація, рівень інституційної нестійкості, або, ширше, соціальної напруженості (СН) в суспільстві.

Домінування певного типу інституційної гри залежно від рівня інституційної стійкості/нестійкості

За різних рівнів інституційної нестабільності домінуватимуть різні правила з названого ряду:

Відносна інституційна стабільність, низький рівень СН -- діє тип 1, «як

робота». Домінують формальні правила з невеликими неформальними відхиленнями. Інституційні зміни можуть бути відносно відчутними, але на рівні формальному. Неформальні відхилення є незначними. Аґентність домінантно організаційного типу. Приклад -- медицина за радянських часів, вся регуляція йшла зверху і медицина за цією ознакою була близькою до військової сфери.

Відносна нестабільність, корекція соціального порядку. У нас це перші роки після розпаду СРСР. Ще сильними були попередні правила гри, але відкрилася можливість на неформальному рівні створювати інші. Аґенти впроваджували правила часто бізнесового типу. На формальному рівні -- приватна медицина. На неформальному -- корумповано-кримінальні медичні ігри. Тип 2 -- медицина «як бізнес» починає домінувати.

Висока нестабільність, руйнація самих соціальних полів. Вона у нас з роками поступово збільшувалася мірою втрати функційності залишків попередніх формальних правил. Особливо функційну неспроможність чинних правил гри у медичному полі висвітили події війни, що почалася на Сході України 2014 року. Війна потребувала якісної військової медицини, якої вже практично не було. Вдруге, ще в більшому масштабі, цю функційну неспроможність і недієздатність актуальних правил гри в медичному полі висвітила епідемія COVID-19. Ця ситуація високої нестабільності стала тлом для запиту на появу ігор типу «медицина як місія», які почали проявлятися через волонтерську аґентність у медичному полі. У цей час спостерігається збільшення ваги неформальних правил гри.

Емпіричний зріз аґентності в медичному інституційному полі -- формальний рівень (реформи У. Супрун), неформальний -- Благодійний фонд «Свої» під проводом Лесі Литвинової

Далеко не завжди, говорячи про аґентів соціальних змін, ми маємо змогу вказати на конкретних людей, назвати конкретні прізвища. Але події в полі медицини, що відбувалися у нас останніми роками, дають нам таку змогу. Утім, у фокусі нашої уваги є ті масштабні реформи, що в народі асоціюються із прізвищем Уляни Супрун. Саме ці реформи є яскравим прикладом того, як уявню- ється аґентність у формальній площині інституційного поля. На прикладі цієї реформи ми можемо багато чого побачити в плані причин успіхів і неуспіхів такої аґентної діяльності.

Іншим об'єктом нашого емпіричного розгляду буде аґентна діяльність благодійного фонду «Свої», генеза якого пов'язана з іменем Лесі Литвинової (Олександри Коваль за паспортом). Саме її можна вважати важливим аґентом тих змін в інституційному полі медицини, які спостерігалися в останні роки на не-формальному, самоорганізаційному рівні.

Уляна Супрун як аґент змін у медичному інституційному полі, реформи 2016-2019 років

Реформи у вітчизняній медицині, проваджувані під проводом в.о. міністра охорони здоров'я Уляни Супрун у період 2016-2019 років, є наймасштабніши- ми, системними й такими, що залишили свій суттєвий відбиток на актуальних правилах гри в цьому полі, що й можна вважати дієвістю аґентної дії. Хоча міру позитиву чи неґативу цієї дії варто обговорювати окремо.

Реформи Супрун -- основні параметри в рамках запропонованого концептуального бачення

Одразу кваліфікуємо цю аґентність за всіма тими параметрами, що ми їх виокремили вище. Реформи Супрун -- це:

* Аґентна діяльність, що відбувалася у ситуації середнього рівня інститу- ційної нестабільності. Попередні правила гри ще працювали, але вже були достатньо сильно розмиті тими новими іграми, що на той момент утворилися. Ігри за типом «медицина як робота», що залишилися від радянських часів, були значною мірою розбавлені іграми за правилами «медицина як бізнес». Останнє спостерігалося як на формальному рівні (приватні медичні установи, платні послуги, лабораторії), так і на неформальному -- корупція, хабарництво в лікарнях, у сфері медичної освіти, у фармацевтиці, неявна платність послуг навіть у державних установах тощо. Саме це викликало численні протести з боку активних громадян, але ситуація ще не доходила до рівня критичної неспроможності цього інституту і сподівання на дієвість зміни формальних правил залишалися високими.

* У цьому разі ми спостерігаємо прояв аґентної діяльності на формальному рівні -- зміни законів, наказів, розпоряджень відповідного міністерства.

* Тут варто говорили про наявність чітко проявленого лідера-провідника цих реформ, хоча його аґентність була підтримана великою кількістю активістів, котрі раніше протестували проти ситуації у вітчизняній медицині й за часів Супрун увійшли до Наглядової ради при міністерстві і брали активну участь у процесі підготовки реформ.

* Якщо говорити про масштабність цієї аґентної діяльності в розумінні радіуса соціальної охопленості й часової протяжності, то вочевидь ідеться про масштабну спробу справити аґентний вплив на ситуацію в масштабі усієї країни і на тривалий час.

Але все назване -- лише характеристики самої аґентної діяльності. Результати ж її ми маємо оцінити на рівні соціальних змін, які ми вище визначили як зміну узвичаєних практик повсякдення. Найбільше нас цікавитимуть практики лікування, які спостерігаються на рівні пересічних громадян, хоча вони опосередковані певною мірою певними змінами в узвичаєних практиках надання медичних послуг з боку лікарів у поліклініках та лікарнях, фармацевтів, середнього персоналу, менеджерів лікарських установ, лабораторій тощо. Причому ми зможемо сказати, що реформи спрацювали, якщо спостерігаються суттєві зміни у цих практиках саме на рівні повсякдення, а не на рівні формальних вимог і приписів. А також -- сказати, що реформи спрацювали в позитив і підвищили інституційну функційність, якщо ці практики справді покращили ефективність лікування на рівні всього населення і якщо це покращення відбулося в напрямку тих намірів та очікувань, які закладалися в концепцію реформи.

Концептуальні положення реформи У Супрун у плані зміни практик інституційних взаємодій

Якою ж була концепція цієї реформи? Якщо говорити коротко й тією мовою, яка присутня у наративах, спрямованих на популярне висвітлення реформ, то головні наміри реформаторів полягали от у чому (Лаущенко, 2019):

* Зменшити поширеність практик за правилами «медицина як бізнес» на неформальному рівні -- у практиках надання послуг в установах, які є бюджетними, а не приватними.

* Зменшити можливість корупційних практик на рівні керівництва різних медичних установ.

* Наблизити бюджетні гроші, виділені на медицину, до тих, хто надає послуги -- лікарень, дільничних лікарів.

* Надати свободу у виборі лікаря пересічному громадянинові, ліквідувати його прив'язаність до одного лікаря, яка залишилася у правилах з радянських часів, і запровадити систему сімейних лікарів та практики підписання e-декларації з обраним лікарем.

* Максимально спростити доступ до ліків і послуг, створивши загальну електронну базу даних, водночас підсиливши контроль за наданням медичних послуг і надходженням ліків до пацієнтів, особливо за системою «доступні ліки».

* Забезпечити надання лікарських послуг на рівні затверджених ВООЗ стандартів, дотримання вимог доказової медицини та відповідних протоколів.

Супротив реформам (відомі лікарі, колишні очільники міністерства, середня ланка) як реакція на зміну інституційних правил гри

Усе сказане ретельно продумувала та проробляла команда, що працювала у МОЗ під проводом У Супрун. Але як це насправді відбилося на рівні практик?

За наявності певного позитиву, реформи Супрун наразилися на суттєвий супротив на рівні тих, кого можна було б назвати очільниками інших ігрових порядків. Ці критичні виступи спостерігалися з боку таких відомих у медицині особистостей, як О. Богомолець (голова профільного парламентського комітету), Б. Тодуров (директор Київського міського Центру серця), О. Мусій (колишній міністр охорони здоров'я, на момент реформ заступник голови медичного комітету Верховної Ради), К. Амосова (ректорка Національного медичного університету). Інший канал протесту, хоча, можливо, не настільки публічно висвітлений, ішов із середнього рівня лікарів, передусім з лікарень (Голубов, 2018).

Тут ми залишимо осторонь можливі оцінні судження з приводу суті цієї критики та протестів. Важливим є одне -- цей спротив був спричинений тим, що люди або не хотіли, або не знали, як мають змінитися їхні звичні практики у сфері медицини та лікування. Надання фінансової самостійності лікарням викликало багато питань у менеджерів, котрі не знали, як діяти в цьому випадку. А головне -- руйнувалися звичні ланцюжки соціальних взаємодій, на яких і тримався інституційний порядок. Встановлення нових, не на рівні формальних приписів, а на рівні реальних практик -- процес важкий і тривалий. Початковий спротив є очікуваним і вимагає додаткових механізмів заохочення, контролю, санкцій і зворотного зв'язку, на що далеко не завжди є час у реформаторів, що й сталося в цьому разі. Реформи було суттєво загальмовано звільненням з посади У. Супрун у серпні 2019 року.

Реформи та практики повсякдення для пересічних громадян

Найважливішим під кутом зору зміни інституційних правил гри є те, що відбувалося на рівні повсякденних практик лікування для пересічних українців. Багато проблем виникало стосовно переходу на сімейну медицину саме в конкретних практиках повсякдення. Вже така проста формула, як «зателефонуйте сімейному лікареві», якщо її уявити на рівні конкретних практик, не виглядає простою. Лікарі не завжди хотіли давати свій телефон. В ідеалі він мав би бути в кабінеті, де лікар перебуває в робочий час. Але в деклараціях вказували лишень телефон установи -- реєстратури поліклініки, куди, ясна річ, додзвонитися було важко. І хоча порівняно зі звичними практиками приходу на прийом це могло б виявитися зручнішим варіантом, насправді воно не стало кращою альтернативою.

Звісно, як і для будь-якого впровадження реформ на цьому рівні, потрібен певний час, щоб закладене у формальних правилах перейшло в реальні ефективні практики. З одного боку, поступово молодші лікарі почали опановувати популярні месенджери (наприклад, Вайбер), спілкуватися саме через них, отримувати на них інформацію про аналізи та надсилати рецепти. І це унаочнило переваги нових практик, що стали результатом реформ. З іншого боку, наявність серед лікарів, особливо на первинному рівні, людей похилого, пенсійного віку не сприяло швидкому опануванню таких практик. З боку пацієнтів швидкому поширенню таких практик заважало й те, що реформатори за зразок мали радше ситуацію в містах та містечках, а не в віддалених селах. Не кожен літній селянин має смартфон, не кожен вміє ним користуватися, заходити в систему eHealth тощо.

Назагал картина виглядала такою, що за непоганих стартових умов на формальному рівні в реальних повсякденних практиках пристосовування до тих правил гри, що їх просували реформатори, відбувалося досить повільно. Напевне, можна було б сподіватися, що час тут виявиться найкращим помічником в адаптації реформаторських нововведень до рівня повсякденного додержання їх. Але, поряд із звільненням очільниці цих реформ, сталася ще одна ситуація, яка суттєво завадила цьому, висвітивши недоліки й недопрацьованості реформи. Ідеться про ситуацію епідемії COVID-19, що виявилася неабияким випро-буванням як для всієї світової медицини, так і для вітчизняної. Зруйновані попередні практики та неусталеність нових далися взнаки.

Емпіричним зрізом цієї ситуації можуть бути відповіді на два запитання, які ми поставили нашим громадянам у процесі опитування, проведеного вже під час цієї епідемії (див. табл. 1).

Як уже згадувалося, однією з головних цілей реформи було прагнення зробити лікаря доступнішим для пацієнтів і ефективнішим. Надати можливість людям отримувати послуги саме в річищі доказової медицини і за затвердженими ВООЗ протоколами. Судячи з відповідей на запитання, наведене у таблиці 1, реальні практики, які спостерігаються на рівні пересічних громадян, ведуть радше в інший бік. Лише трохи більше за половину громадян (55%) таки слідують заклику звертатися до сімейного лікаря. І це, наголосимо, під час епідемії, коли смертельних випадків було багато, і майже кожен бачив це в своїй родині чи серед близьких знайомих. Найближчим до цього можна вважати пошук через знайомих таких лікарів, у яких була б позитивна історія допомоги (20%) і яким би більше довіряв, що не виключає і доказовість, і протоколи. Але дуже великий відсоток українців, схоже, вирішили покладатися лише на свої сили й шукати для себе варіанти допомоги самостійно. «Пробують лікуватися самостійно, спираючись на свій попередній досвід» -- на такі практики вказали 30% опитаних, до порад друзів, знайомих, родичів звертаються 16% наших громадян, до такого поширеного методу пошуку поради, як самодіагностика за інтер- нетом чи довідниками й навіть призначати собі лікування вдаються 17% опитаних. Альтернативна медицина, як от гомеопатія чи фітотерапія (травники) не надто популярний метод лікування на тлі зазначеного вище (всього 2,2%). А от такий навколомедичний спосіб дати собі раду із хворобою, як просто піти до аптеки і щось купити за порадою фармацевта, виявився напрочуд популярним -- так вчиняють майже 18% наших громадян. Звернення по допомогу до екстрасенсів, ворожок, цілителів наші люди практикують рідко, а от молитва до Бога видається дієвим засобом для 6% опитаних. Ну і 6% просто нічого не роблять чекають, що все якось владнається саме собою, що теж можна вважати однією з практик, пов'язаних зі ставленням до лікування і здоров'я.

Таким чином, з цього ми можемо зробити висновок -- реальні практики дуже далекі від того, що закладалося в концепцію реформ. Лише половина громадян таки звертаються до сімейних лікарів, натомість решта шукають інші способи зарадити собі в разі хвороби.

Другим нашим запитанням ми спробували з'ясувати, чому саме ця ситуація має місце, з якої причини наші громадяни не звертаються до сімейного лікаря, а демонструють таке різноманіття практичних дій. Результати наведено в таблиці 2.

Таблиця 1

За Вашим досвідом чи спостереженнями, що люди найчастіше вчиняють в разі, коли відчувають, що захворіли на COVID-19 чи якусь іншу хворобу? (до 3-х відповідей)

Варіанти відповіді	%
Одразу звертаються до сімейного лікаря	55,7
Шукають через знайомих лікаря, який вже допоміг іншим хворим	20,1
Пробують лікуватися самостійно, спираючись на свій попередній досвід	30,2
Шукають порад у друзів, родичів чи знайомих	16,5
Шукають інформацію про свої симптоми в інтернеті чи в довідниках і призначають собі лікування самі	17,2
Звертаються до альтернативної медицини (гомеопатів, фітотерапевтів (травників) тощо)	2,2
Звертаються до нетрадиційних методів -- ворожок, екстрасенсів, народних цілителів	1,3
Ідуть з молитвою до церкви, сподіваючись на Божу допомогу	4,1
Просто чекають, сподіваючись, що саме пройде	6,3
Ідуть до аптеки і купують ті ліки, що порадить фармацевт	17,7
Інше	1,0
Важко відповісти / Відмова від відповіді	7,3

Таблиця 2

Якщо люди не звертаються негайно до лікаря в разі хвороби, то з яких причин? (до 3-х відповідей)

Варіанти відповіді	%
У місці проживання немає лікаря, треба їхати до іншого населеного пункту	14,2
До лікаря важко потрапити (складнощі з записом, треба довго чекати тощо)	27,1
Не довіряють кваліфікації сімейного лікаря	25,1
Не довіряють усій нашій медицині -- державній чи приватній, вважають, що там прагнуть лише грошей, а не допомагати людям	31,3
Не мають коштів на ті дорогі обстеження і ліки, що їх зазвичай призначають лікарі	51,6
Інше	2,7
Важко відповісти / Відмова від відповіді	9,1

Ситуація, яка при цьому промальовується, є вельми красномовною. Прагнення аґентів реформ завадити усталенню в медичному полі ігор за типом «медицина як бізнес» не привели до успіху. Найбільш поширеною причиною того, що люди не йдуть до лікарів, є недовіра, очікування того, що там будуть не прагнути допомагати й лікувати, а здебільшого в різний спосіб намагатимуться на пацієнтах заробляти (31%). І ця недовіра стосується всієї медицини -- як бюджетної, так і приватної. Таке враження, що третина наших громадян вважають, що лише бізнесова мотивація й залишилася у підґрунті діяльності наших медиків. При цьому 27% просто не довіряють кваліфікації сімейних лікарів, і це не виключає того, що люди побоюються, що некваліфікований лікар буде неправильно лікувати, та ще й грошей вимагатиме. Реформа дала людям свободу вибору свого лікаря. Здавалося б, людина, незадоволена одним лікарем, має знайти собі кращого. Це легко задекларувати на формальному рівні, але виявилося великою проблемою саме на рівні практик. Якщо за старою системою кожна людина ґарантовано мала лікаря в найближчій поліклініці, то тепер такої ґарантії немає. Сімейний лікар має право на декларацію з 1800 пацієнтами. Ситуація, що зараз є дуже поширеною -- у хороших лікарів в поліклініках вже немає місць. Електронна система показує вільних лікарів десь далеко, може, навіть і в сусідньому селищі. «У місці проживання немає лікаря, треба їхати до іншого населеного пункту» -- на таку ситуацію вказали 14% опитаних. У багатьох виникли проблеми потрапляння до сімейного лікарі навіть у разі, якщо він поруч. Черги можуть бути і на 2 тижні за записом. Що робити людині, якщо в неї гостра ситуація, висока температура, викликів додому вже немає, а на телефонні дзвінки лікар не відповідає -- сказати важко. Всі альтернативні практики -- це все те, що ми вище назвали аґентністю малого радіуса. Людина сама для себе стає аґентом змін практик лікування. І, наголосимо, що опитування проходило під час COVID-епідемії, ситуація високої температури і швидкого погіршення самопочуття була досить поширеною. Особливо треба звернути увагу на найбільш вагому відповідь: люди не звертаються до лікарів з тієї причини, що знають -- на ті коштовні призначення ліків або обстежень вони не мають грошей (51%). Що тут проглядається? В чому справа -- у медичній реформі чи в економічній ситуації як такій? Напевне, має місце і те і те. Люди справді часто не можуть заплатити ті великі гроші, яких вимагають КТ чи МРТ, що 'їх зараз лікарі призначають на кожному кроці. Але чи справді такі призначення є виправданими? Чи не завадять строгі вимоги доказовості та лікування за протоколом можливості лікареві спиратися на свій досвід і ставити діагноз без усіх цих процедур, зважаючи на фінансові можливості пацієнтів? Напевне, введення страхової медицини з часом дало б змогу розв'язати ці проблеми, але чи виправданим було робити ставку саме на це -- питання відкрите.

Питань можна поставити ще багато, але загалом висновок є досить невтішним -- реальні практики лікування, які демонструють наші громадяни, вказують на те, що в них є мало сподівань на отримання якісної допомоги від офіційної медицини в рамках відповідного інституту.

Реформи Супрун як аґентна дія в формальній площині медичного поля -- що в залишку?

Тут постає питанням -- чому таке відбувається? Відповідь можна шукати в різних площинах.

1. Пройшло мало часу, щоби формально введені правила прижилися на найнижчому рівні, у вигляді повсякденних практик

2. Самі по собі формальні правила були такими, що було мало шансів на швидке усталення їх у вигляді практик повсякдення, і це призвело до того, що все виявилося дуже далеким від очікуваного.

Думаю, що правда десь посередині. Те, що сутність реформи, її формальна рамка мали багато позитиву, побічно визнають навіть ті, хто домагався усунення Супрун з посади в.о. міністра ОЗ. Сама колишня очільниця цього міністерства вказує, що попри всю критику, трансформація в інституційних правилах триває. «Ми чули багато слів від сьогоднішнього, минулого і позаминулого міністра про те, що буде щось зупинятися чи відмінятися. Але слова -- це одне, а дії -- інше. Якщо подивитися на дії, то трансформація триває. Трансформація -- це не лише зміна фінансування, хоча дехто так вважає. Це і доступність ліків для пацієнтів завдяки програмі “Доступні ліки”, і налагодження процесу закупівлі ліків через міжнародні організації. Це протоколи лікування і реєстр інсулінозалежних, який дозволяє людям отримувати свій інсулін без тих коруп- ційних схем, які діяли раніше. Змінилася медична освіта, є новий єдиний державний кваліфікаційний іспит. Є нова система безперервного професійного розвитку лікарів. Є електронна система eHealth, на якій базується все фінансування. Створені нові сильні інституції -- це і Національна служба здоров'я, і Центр громадського здоров'я, який існував лише на папері, коли ми прийшли в міністерство. Це ДП “Медичні закупівлі”» (Гуерра, 2020). І це, напевне, є правдою, оскільки навіть противники проведених реформ не скасували всі ці нововведення.

Але тут є й інший бік. Ми залишимо осторонь той спротив реформам, що його чинили усунені від важелів влади в цьому інституційному полі колишні посадовці, -- припустимо, що їхні інтереси лежали в максимальному збереженні тих правил, що задавалися грою «медицина як бізнес». Хоча середня ланка лікарів є тут цікавим і суттєвим прошарком в інституційному полі, ми на цьому не фокусуємося, однак можемо припустити -- вони хотіли збереження тих правил гри, які ми назвали «медицина як робота», але на момент реформ ці правила були вже значно деформованими та спотвореними бізнесовими правилами.

Наведені вище результати опитування спускають нас на рівень практик пересічних громадян, для яких усі ці ігри є лише умовами, можливостями та обмеженнями на шляху пошуку тих форматів власних практик здоров'я, які реально можуть дати змогу це здоров'я поліпшувати або хоча б зберігати і не погіршувати. І тут до самої У Супрун та її команди можуть бути питання. Вони передовсім стосуються того, що поза увагою залишилися ті вихідні дані, та реальна ситуація з практиками лікування, з якої реформи стартували. Про це навряд чи добре відомо людині, яка все ж таки свій біографічний шлях пройшла в середовищі іншої культури. А У Супрун, хоч і має українське коріння, виросла у США, де реалії повсякдення є зовсім іншими. Так, формула «Зателефонуйте своєму сімейному лікареві» має дуже різний смисл і вказує на відмінні реальні практики в рамках культурних форматів США та України. Що таке українське село, які там можливості дістатися до лікаря, теж навряд чи добре відомо тому, хто габітуально вкорінений в іншій культурі (має несвідомі налаштування на певні практики). У США практично кожна людина має власне авто, сідає і їде до лікаря. Зараз у нас в селах теж стало значно більше автомобілів, але ще далеко не в кожного мешканця, особливо похилого віку, та й ціну на паливо, стан доріг теж не можна не брати до уваги.

Можливо, усі ці нестиковки поступово, через зворотний зв'язок із суспільством могли б бути усунені командою міністерських реформаторів. Адже саме корекція реформи тривалий час унаслідок виявлення її прогалин через вивчення того, як це відбилося на реальних практиках, є Гарантією успішності. Але на шляху команди реформаторів стали, з одного боку, спротив критиків і практичне усунення їх від влади, а з іншого -- епідемія COVID-19, яка висунула набагато серйозніші вимоги до інституту медицини і яскраво висвітила усі наявні там вади. А перехідність інституційних правил ці вади лишень поглибила. Найчастіше на рівні пересічних громадян претензії висувалися до лікарів першої ланки, сімейних лікарів і тих практик, які тут пропонувала реформа. І часто реформатори та й сама У Супрун опинялися в числі тих, кому адресувалися звинувачення в наявних проблемах. Позитиви реформ залишалися непоміченими, як це й буває у критичних ситуація.

Які ж альтернативи в плані правил гри на цьому інституційному полі виникають в нашому суспільстві? Звідки вони йдуть і хто в такому разі виступає аґентом змін?

Аґентність у медичному полі на неформальному (самоорганізаційному) рівні -- Благодійний фонд «Свої», Леся Литвинова як його провідник

У цьому разі об'єктом нашої уваги стане аґентність на неформальному рівні медичного поля, ті правила гри, які тут пропонуються і вводяться завдяки відповідним аґентним зусиллям, а також те, як саме це відбивається на повсякденних практиках пересічних громадян у тій частині медичного поля, яку ця аґент- ність охоплює.

Якщо скористатися звичними термінами об'єкта-предмета дослідження, можна сказати, що об'єктом уваги є аґентність у неформальній площині медичного інституційного поля на прикладі діяльності Благодійного фонду «Свої» під проводом Лесі Литвинової, а предметом -- правила гри в медичному полі (у відповідному його секторі), що запроваджуються провідниками (аґентами) цього фонду.

Почнемо з того, що й у попередньому параграфі -- з визначення параметрів локалізації цієї аґентності в тих координатах, що ми їх виокремили в теоретичній частині параграфа.

Леся Литвинова і діяльність фонду «Свої» -- головні параметри в рамках запропонованого концептуального бачення

Кваліфікуємо цю форму аґентності за тими ж параметрами, які ми використовували у попередній частині, присвяченій реформам Супрун, що дасть підстави для порівняння.

* Означена аґентна діяльність відбувалася у ситуації високого рівня інсти- туційної нестабільності. Попередні правила гри було істотною мірою порушено через масштабні формальні реформи під проводом Супрун та її команди. Старі правила вже не діяли, нові прижилися дуже мало. Зупинка реформ після відставки Супрун у 2019 році посилила невизначеність і нестійкість у цьому інституційному полі. Епідемія COVID-19 додала до цієї нестабільності свій внесок і зробила її ще вищою. Ті правила гри за типом «медицина як робота», що виявилися недореформованими, у ситуації епідемії потребували ще більших змін, але під питанням було те, де ж ті аґенти цих змін, які візьмуть на себе цю роботу і відповідальність за наслідки . До того ж правила гри за типом «медицина як бізнес» не припиняли діяти й за цих екстремальних часів, і в результаті виникали такі ситуації, як, з одного боку, дефіцит захисних масок, а з іншого -- вивезення великої партії за межі країни. Причина -- цього вимагав бізнесовий інтерес певних гравців. Корупційні схеми, хабарництво не могли зникнути одномоментно і в ситуації гострої епідемії почали набувати нових форматів. Там, де є дефіцит, завжди є спокуса на цьому заробити. Коли є навички швидкого задоволення цієї жаги (а попередні практики корупції та хабарництва саме такі практики й напрацьовували), чекати зупинки важко. Інформацію про платний кисень у лікарнях за його нестачі теоретично можна прийняти як імовірну. Як правило, такі явища можуть викликати гострі соціальні протести, але особливість саме ситуації епідемічних обмежень полягала в тому, що існувала заборона на всілякі зібрання і навіть прості виходи з плакатами мали присікатися силами правопорядку. Нестабільність не знаходила такого каналу зняття напруження.

• Окрім протестів як механізму протестної дії стосовно наявних формальних правил інституційної гри у суспільства є ще один механізм -- спонтанне упровадження інших правил на неформальному рівні шляхом активізації процесів соціальної самоорганізації. Ми вивчатимемо саме цей прояв аґентної діяльності на неформальному рівні -- зміну актуальних правил гри шляхом безпосереднього впровадження нових у практику без попередніх формальних проєктів, узгоджень та затверджень з боку формальних структур. Це свого роду паралельні ігрові майданчики в означеному інституційному полі.

• Тут ми знову говоримо про наявність яскраво вираженого лідера-аґента в особі волонтерки Лесі Литвинової, хоча в реальності ця аґентність була проявом активності доволі великого кола осіб. Колективний аґент проглядається як у тій команді, що згуртувалася навколо лідерки й потім оформилася у вигляді фонду «Свої», так і в тому дуже широкому колі небайдужих прихильників, котрі реґулярно чи спорадично надавали усіляку допомогу фондові в процесі його діяльності -- як матеріальну так і реальною роботою різного роду. (До прикладу -- Нова пошта безкоштовно здійснювала усі відправлення, пов'язані з фондом).

...