Совершенствование развития медицинского страхования в Кыргызской Республике на основе зарубежного опыта

Управляемая конкуренция

В рамках системы управляемой конкуренции оказание медицинских услуг остается в частных руках, но этот рынок носит «искусственный» характер, находясь под жестким контролем и регулированием государства. В большинстве случаев государство предписывает гражданам в обязательном порядке приобретать медицинскую страховку, что, впрочем, часто сочетается с обязанностью работодателей страховать своих служащих. Индивиды могут выбирать страховую организацию в рамках регулируемого рынка, а также провайдера медицинских услуг. Хотя стандартный страховой «пакет» устанавливается государством, страховым компаниям разрешено конкурировать друг с другом по ценам, уровням долевого участия потребителя в оплате услуг и дополнительному покрытию. В наиболее чистом виде система всеобщего страхования, основанная на управляемой конкуренции, действует в Швейцарии, хотя недавно на аналогичную основу было переведено и здравоохранение в Нидерландах. Клинтоновский план преобразования системы здравоохранения, разработанный в 1993 году, медицинская реформа 2006 года в Массачусетсе и большинство предложений в этой области, озвучиваемых сегодня кандидатами от Демократической партии, представляют собой вариации на тему «управляемой конкуренции».

В рамках этих общих категорий наблюдаются существенные различия. В некоторых странах, например, Франции и Японии, долевое участие потребителей в финансировании здравоохранения довольно значительно - таким образом там пытаются избежать излишних обращений за медицинской помощью и чрезмерного роста затрат на эти нужды. В других государствах суммы, которые потребитель обязан выложить из собственного кармана, резко ограничиваются. Кое-где гражданам разрешено свободно выбирать медицинские учреждения, в других государствах эти возможности сильно урезаются. В каких-то странах широко распространено приобретение альтернативных или дополнительных полисов у частных страховщиков, а где-то частное страхование запрещено или развито крайне слабо. Распределение ресурсов и расстановка приоритетов также сильно варьируются. В Японии, например, огромные средства вкладываются в новые технологии, но компенсация за хирургические операции ограничена, а Францию отличает необычайно высокий уровень рецептурного отпуска лекарств.

Практические результаты также существенно различаются. В Канаде, Великобритании, Норвегии и Испании медицинские услуги строго нормируются, или пациентам приходится долгое время ждать очереди на лечение, а Франции и Швейцарии удается в целом избегать таких очередей. В то же время Франция, Италия и Германия испытывают трудности из-за роста затрат на здравоохранение, ложащихся тяжелым бременем на государственный бюджет, а в Канаде и Великобритании с обузданием этих расходов справляются успешнее. Ну а в некоторых странах, например Греции, всеобщее медицинское страхование существует только на бумаге.

Учитывая все вышеизложенное, приступим теперь к описанию систем здравоохранения по странам.

Туркмения

Отправной точкой в новейшей истории туркменского здравоохранения стал день, когда была обнародована государственная программа "Здоровье", четко сформулировавшая основные принципы построения и дальнейшего развития системы здравоохранения и выведение его на мировой уровень, - 21 июля 1995 года. Эта дата вошла в историю независимого Туркменского государства, как день рождения новой политики в области здравоохранения.

Среди приоритетов независимого национального развития Туркменистана - государственная гарантия обеспечения интересов граждан, создание условий для полноценной жизни и развития, возрождение и сохранение национальных традиций. В соответствии с общим курсом реформ развивается и здравоохранение, которое является важной составляющей государственной социальной политики - одним из основных показателей уровня жизни граждан страны. Действующая совокупность средств направлена прежде всего на качество оказания и доступность медицинской помощи, создание разветвленной инфраструктуры современных лечебных учреждений. Сегодня здравоохранение Туркменистана испытывает мощный подъем, сопровождающийся не только "строительным бумом", но и привлечением в страну самых передовых медицинских технологий. Свидетельством тому - медицинские центры и учреждения здравоохранения, строительство которых сегодня ведется в стране (около двадцати крупных объектов общей стоимостью около полумиллиарда долларов США). Это и перспективные проекты развития системы здравоохранения регионов в рамках национальной программы президента Туркменистана, предусматривающей расширение сети медицинских учреждений прежде всего в сельской местности. Уже начались строительство и реконструкция более 30 медицинских центров, городских и районных больниц, а также домов и центров здоровья по типовым проектам. Требования к уровню этих медицинских учреждений и профессионализму их сотрудников - самые строгие. Ведь главная цель преобразований - профилактика, сохранение и укрепление здоровья каждого гражданина независимого нейтрального Туркменистана.

Основой достижения высоких результатов стало то, что охрана здоровья населения Туркменистана базируется на научном фундаменте. В период разработки программы "Здоровье" был проведен детальный анализ ситуации, результаты которого и определили приоритеты в реформировании здравоохранения. Первыми шагами по пути реформирования системы здравоохранения стали изменение принципов финансирования, привлечение иностранных инвестиций, введение добровольного медицинского страхования, создание института семейных врачей, организация повышения квалификации специалистов, закупка медицинского оборудования, строительство отвечающих международным стандартам медицинских центров, создание собственной фармацевтической базы и провозглашение политики здорового образа жизни.

За годы реализации программы «Здоровье» создана прочная законодательная база для развития здравоохранения: приняты Законы Туркменистана «Об охране здоровья граждан», «О врачебной деятельности и лекарственном обеспечении», «О защите и пропаганде грудного вскармливания и требования к продуктам детского питания», «О качестве и безопасности пищевых продуктов», «Наркотические средства, психотропные вещества, прекурсоры и меры борьбы с их незаконным оборотом», «О профилактике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» и ряд других законодательных актов. В ходе поэтапного реформирования проведена реструктуризация коечного фонда, зна¬чительно улучшилось использование мест. Начиная с 1998 г. наряду с бюджетными местами стали открываться хозрасчетные.

С 1 января 1996 г. в Туркменистане введено добровольное медицинское страхование, которое стало еще одним шагом на пути улучшения оказания медицинской помощи и социальной защиты населения. В соответствии с Законом Туркменистана «Об охране здоровья граждан» сегодня размер взносов на добровольное медицинское страхование снижен до 2 процентов от заработной платы граждан, стипендий, пенсий, пособий и доходов, а для граждан без систематических доходов - от установленной базовой величины. Медицинское страхование позволило жителям Туркменистана, в том числе детям до 16 лет и иждивенцам, приобретать лекарственные препа¬раты (128 наименований) и изделия медицинского назначения с 90-процентной скидкой от их стоимости. Они получают все виды платных медицинских услуг в бюджетных и хозрасчет¬ных лечебно-профилактических медицинских учреждениях с 50-процентной скидкой. Кроме того, пу¬тевки в санаторно-курортные учреждения Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Туркменистана один раз в год им реализуются за их половинную стоимость. В настоящее время программой медицинского страхования охвачено 92 процента всего населения.

Его финансовые поступления направляются на закупку лекарственных средств, отпускаемых по медицинским страховым рецептам со скидкой 90 процентов от их стоимости, и изделий медицинского назначения, компенсирование затрат по оказанию льготных услуг застрахованным гражданам. За счет средств фонда ведется финансирование капитальных вложений на строительство, реконструкцию и модернизацию объектов здравоохранения и фармацевтической промышленности, погашение иностранных кредитов, направляемых на финансирование инвестиционных проектов, приобретение лекарственных средств, медицинской техники, оборудования. Также направляются средства на финансирование крупных научно-исследовательских работ, социальных программ здравоохранения и фармацевтической индустрии, экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений.

За счет средств Государственного фонда развития здравоохранения Туркменистана осуществляется закупка машин для службы «Скорая помощь», построены суперсовременные медицинские центры, здание аппарата Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Туркменистана, а также объекты социального назначения для медицинских работников.

Говоря о значительных успехах в области охраны здоровья населения, необходимо подчеркнуть, что это результат внедрения научных достижений в практическое здравоохранение Туркменистана, достижений в экономике и в целом последовательно проводимой политики государства, главной ценностью которого был и остается человек, его жизнь, здоровье, безопасность, государственной политики, в основе которой сегодня лежит принцип «Государство для человека». Инновационные технологии, которые внедряются в национальное здравоохранение, это не только аппараты, оборудование и современные методы лечения, это прежде всего повышение квалификации туркменских врачей и предоставление пациентам всего спектра специализированных услуг, которым располагает мировая медицинская наука. И сегодня это для туркменского здравоохранения - золотой стандарт, обязательный для каждого медицинского учреждения.

Франция

Некоторые из наиболее знающих сторонников государственной системы здравоохранения именно Францию считают страной, где она доказала свою эффективность. Джонатан Кон из New Republic отмечает: «Пожалуй, Францию можно считать образцом того, чего можно достичь в рамках системы всеобщего медицинского страхования». А Эзра Кляйн из American Prospect называет французскую медицину «максимальным приближением к образцу из всех существующих систем». По результатам большинства сравнительных исследований французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге ВОЗ она занимает 1-е место.

Хотя французская система здравоохранения уже в недалеком будущем ляжет тяжелым бременем на государственный бюджет, она действительно обеспечивает всеобщее медицинское страхование - по крайней мере в определенном объеме, и позволяет избегать многих проблем из тех, с которыми сталкивается государственная медицина в других странах. Однако это достигается во многом за счет «рыночного» подхода, в том числе разделения издержек с потребителем. Что же касается других аспектов этой системы, то они, судя по всему, отражают французские традиции и политическую специфику, и из-за этого ее трудно было бы внедрить на американской «почве».

Во Франции базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов, в основном привязанных к месту работы. Формально эти фонды являются частными компаниями, но на деле они жестко регулируются и контролируются государством. Уровни страховых взносов (финансируемых прежде всего за счет налога на зарплату), выплат и компенсаций провайдерам медицинских услуг определяются правительством. В этом смысле французские фонды напоминают коммунальные предприятия у нас в стране.

Крупнейший из таких фондов - он называется «Всеобщая национальная система медицинского страхования» - обеспечивает страховками до 83% населения страны, т.е. большинство работников за пределами аграрного сектора и членов их семей. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых «особых» профессий - шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Эти крупные страховые структуры по региональному принципу подразделяются на фонды меньшего масштаба. В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции.

Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). Крупнейшим источником ее финансирования является налог на зарплату. Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник - таким образом, общая ставка налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%.

Таким образом, большинство работающих французов фактически платит за медицинское страхование 18,8% дохода. Наконец, специальными налогами облагаются доходы табачных, винно-водочных и фармацевтических компаний.

В теории все эти целевые поступления должны обеспечивать финансирование системы в полном объеме. На деле же их не хватает, чтобы компенсировать все затраты в рамках этой программы. Национальное управление здравоохранения ежегодно составляет общий бюджет системы здравоохранения в масштабе страны, но фактические расходы неизменно превышают эти ориентировки.

В 2006 году дефицит бюджета французской системы здравоохранения составил 10,3 миллиарда евро. На самом деле этот показатель не так уж плох, ведь в предыдущем году дефицит был еще больше - 11,6 миллиардов евро. Здравоохранение - крупнейшая по объему из статей расходов, не позволяющих сбалансировать государственный бюджет в целом - его дефицит вырос до 49,6 миллиардов евро, или 2,5% ВВП, что ставит под угрозу соответствие Франции финансовым критериям Маастрихтского соглашения для стран, входящих в зону евро. Не исключено, впрочем, что это - лишь вершина айсберга. По прогнозам некоторых государственных ведомств, дефицит только одного бюджета системы здравоохранения может превысить 29 миллиардов евро к 2010 году, и достичь 66 миллиардов к 2020-му.

В целом, страховые фонды обеспечивают покрытие стационарного и амбулаторного лечения, услуг врачей общей практики и специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и помощь на дому. В большинстве случаев услуги, на которые распространяется страховое покрытие, конкретно перечисляются в нормативных актах. Тем не менее, наличие некоторых «косвенных» льгот порой приводит к конфликтам по вопросу о том, какие услуги полностью страхуются, а какие - частично.

По большинству предоставляемых услуг предусматривается значительное долевое участие застрахованного потребителя - от 10 до 40% от их стоимости. В результате примерно 13% от объема медицинских услуг французы оплачивают из собственного кармана (примерно столько же, сколько и американцы). Более того, поскольку многие виды медицинской помощи не покрываются страхованием, а ряд наиболее качественных провайдеров медицинских услуг отказывается работать по ставкам, навязываемым страховыми фондами, более 92% жителей Франции приобретают дополнительные страховые полисы у частных структур. На деле частное страхование сегодня составляет во Франции примерно 12,7 % всех расходов на медицинскую помощь; по этому показателю среди промышленно развитых стран она уступает лишь Бельгии (15,2%) и Соединенным Штатам (35%).

В связи с сочетанием платежей из кармана потребителя и страхования на долю негосударственных источников приходится примерно 20% совокупных расходов на медицинскую помощь - в два с лишним раза меньше, чем в США, но больше, чем в большинстве стран, где существует государственная система здравоохранения.

Рынок частного страхования во Франции по многим параметрам меньше подвергается регулированию, чем в США. К примеру, если в Америке в 20 штатах действует стандартная система страховых взносов, или их объем ограничивается, то во Франции взносы в системе частного медицинского страхования носят в основном дифференцированный характер. Там не существует норм регулирования, определяющих, какие льготы должны быть включены в страховое покрытие, или обязательного «гарантированного выпуска»; существовавшие ранее условия страхового договора могут в дальнейшем из него исключаться. Единственное серьезное ограничение относится к «гарантированной возобновляемости» полиса после двух лет страхового покрытия. В настоящее время различные формы медицинских страховок предоставляют в стране более 118 частных страховщиков.

Как правило во Франции пациент сам вносит плату за лечение, а затем получает компенсацию от государственного фонда и/или частного страховщика. Размер компенсации, за вычетом долевого участия застрахованного, основан на тарифах, согласованных провайдерами медицинских услуг и национальными фондами страхования. Эти тарифы формируются аналогично нашим «клинико-статистическим группам».

Но если тарифы компенсаций устанавливаются государством, то суммы, начисляемые врачами за услуги, не регулируются. Французская система позволяет провайдерам предъявлять счета в объеме, превышающем базовые тарифы, и до 30% врачей так и делают. В некоторых районах страны, в том числе в Париже, доля врачей, чьи гонорары превышают базовые тарифы, достигает 80%. В целом, однако, конкуренция не позволяет большинству медиков чрезмерно завышать свои расценки по сравнению с установленным уровнем; кроме того, врачи, работающие в больницах, в отличие от частнопрактикующих, имеют меньше возможностей для выхода за пределы согласованных тарифов.

Власти также устанавливают размеры компенсаций как для государственных, так и для частных больниц, которым чаще всего не разрешается увеличивать расценки по сравнению с согласованными тарифами. Но, хотя гонорары за услуги и ограничиваются, частные больницы (они называются «клиниками») - на их долю приходится 37% всех койкомест для краткосрочного пребывания пациентов и 50% койкомест в хирургических отделениях - сами контролируют свои бюджеты, в то время как государственные больницы действуют в рамках общих годовых бюджетов, разрабатываемых Министерством здравоохранения.

Технологии, которые Национальный совет по здравоохранению относит к категории «обеспечивающих недостаточный уровень медицинских услуг», запрещены к приобретению государственными больницами, а их использование в клиниках не подлежит компенсации из средств национальных страховых фондов. Тем не менее, отказываясь компенсировать применение этих технологий, французское государство признает: исключение продукта, «обеспечивающего недостаточный уровень услуг», из покрываемого страховкой списка не означает, что он неэффективен для лечения определенных заболеваний. Речь идет о том, что правительство предпочитает расходовать деньги на компенсацию за применение других средств, по его мнению более полезных с учетом коллективных интересов.

В целом медицинские услуги во Франции отличаются высоким качеством, однако там есть свои «проблемные направления». До самых недавних пор у французов в принципе не было проблем с быстрым доступом к выбранному ими терапевту. Сегодня, однако, все более серьезную проблему представляют «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, пока им не поставят тот диагноз, который они предпочитают. Это явление, несомненно, повышает затратность системы здравоохранения. Государство отреагировало на это увеличением долевого участия потребителей в оплате услуг, а также попытками ограничить компенсации врачам.

Значительная часть бремени по обузданию роста затрат в рамках французской системы, судя по всему, перекладывается на плечи медиков. Врач во Франции зарабатывает в среднем всего 40 000 евро (55 000 долларов) в год. Для сравнения, в США средний заработок врача общей практики составляет 146 000, а специалиста - 271 000 долларов в год. Подобную ситуацию нельзя однозначно воспринимать как негативную (понятия о том, какой «должна» быть зарплата врача, не существует), и к тому же низкие заработки французских докторов отчасти компенсируются следующими льготами: во-первых, обучение в медицинских вузах во Франции оплачивается государством, так что, в отличие от американских коллег, начинающие врачи не обременены долгами, и, во-вторых, французская правовая система резко ограничивает подачу коллективных исков, что значительно сокращает расходы медиков на страхование на случай врачебной ошибки. Французские власти также пытаются ограничивать общее количество практикующих врачей, устанавливая жесткие квоты для приема на второй курс медицинских вузов.

Однако французские врачи все сильнее оказывают противодействие попыткам ограничить их вознаграждение в рамках системы медицинского страхования - недавно они провели несколько забастовок и акций протеста. Поскольку бюджетные проблемы в стране усиливаются, разрастание подобных конфликтов весьма вероятно.

Куда важнее, впрочем, другое: в последнее время государство начало ограничивать доступ к врачам. В исследовании, проведенном в 2004 году Высшим советом по развитию медицинского страхования, ставился вопрос о «легитимности абсолютной свободы, которой обладают медики-профессионалы в плане основания собственной практики». Затем, в 2005 году, правительство ввело в действие систему «скоординированных маршрутов получения медицинских услуг». В рамках этой системы - ее механизм сильно напоминает наше «регулируемое медобслуживание» - пациенту рекомендуется выбрать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Цель здесь состоит в том, чтобы «привязать» потребителя к выбранному им терапевту и превратить последнего в «привратника», который будет ограничивать доступ пациента к специалистам, различным обследованиям и некоторым особенно сложным и «продвинутым» медицинским процедурам.

Пока что новая система скорее «мягко подталкивает» людей в определенном направлении, а не носит обязательного характера. Если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся - примерно так же, как это происходит с теми американцами, что «выходят из системы». Но если расходы на здравоохранение будут и дальше увеличиваться, новая система может быть расширена и ужесточена.

Более насущный характер носит другая проблема: общий бюджет и ограничение тарифов за медицинские услуги, в рамках которых действуют больницы, приводят к хроническому недофинансированию основных фондов, чьим результатом становится дефицит передовых медицинских технологий и недоступность наиболее «продвинутых» видов услуг. Так, аппаратов для магнитно-резонансной томографии в пересчете на миллион жителей в Соединенных Штатах насчитывается в восемь раз больше, чем во Франции, а аппаратов для компьютерной томографии - в четыре раза больше. Отчасти в этом проявляется больший акцент на технологии, характерный для американской медицины, но в результате некоторым французским пациентам приходится ждать возможности, когда они смогут получить необходимую им помощь. Кроме того, в стране наблюдается сильный диспаритет в географическом распределении ресурсов здравоохранения: в одних регионах медицинские услуги доступнее, чем в других.

Таким образом, хотя в целом французская система позволяет избежать «листов ожидания» на медобслуживание, характерных для других стран с государственным здравоохранением, для некоторых специализированных видов лечения и доступа к определенным технологиям очереди, пусть и в ограниченном масштабе, все же существуют. В некоторых случаях больницы, опасаясь перерасходовать выделенный им бюджет, ради экономии направляют пациентов в другие медицинские учреждения.

Наконец, государство старается ограничить отпуск медикаментов по рецептам. Французы традиционно принимают необычайно много лекарств. В этой стране терапевт в среднем выписывает за год рецептов на сумму в 260 000 евро. Однако Национальный совет здравоохранения приступил к «чистке» формуляра лекарств, за которые выплачивается страховая компенсация. Многие французы-пациенты в ответ переключаются на прием аналогичных по действию препаратов, оставшихся в списке, но некоторые в итоге могут остаться без нужного им лекарства. Например, по результатам одного исследования выяснилось, что почти 90% астматиков во Франции не получают лекарств, способных улучшить их состояние.

Существует также мнение, что государственное регулирование и бюрократизм лишают французскую систему гибкости, не позволяют ей быстро реагировать на изменившиеся обстоятельства. Так, некомпетентность управленцев и неспособность системы справляться с чрезвычайными ситуациями, как считают некоторые, стали одной из причин гибели 15 000 престарелых граждан летом 2003 года, когда в Европе установилась аномально высокая температура, а также дефицита койкомест в ходе эпидемии гриппа и бронхита в 2004 году.

Последние новшества, конечно, не равнозначны введению нормирования медицинских услуг, однако 62% французских граждан уже утверждают, что «ощутили на себе» последствия этих ограничений. Кроме того, более половины французов считают период ожидания между постановкой диагноза и началом лечения неприемлемо долгим.

Валентин Петканчин, научный сотрудник Экономического института им. Молинари (Institut Economique Molinari), предупреждает: Франция может «оказаться среди тех стран - к их числу относятся, в частности, Великобритания и Канада, где нормирование медицинских услуг и наличие очередей на медицинскую помощь вызывает серьезные вопросы относительно доступности лечения для тех, кто в нем нуждается». Некоторые профессионалы-медики во Франции также отмечают, что период ожидания перед началом лечения постепенно увеличивается.

Воздействие всех этих мер по сдерживанию роста расходов отчасти смягчается тем, что во Франции пациент может обеспечить себе медицинскую помощь в частном порядке, вне рамок системы. Скажем, если нужное ему лекарство исключено из списка, он может его купить, если готов потратить на это собственные деньги. То же самое касается и доступа к медицинским технологиям. Наконец, пациент вправе проигнорировать «скоординированный маршрут» и немедленно получить нужную ему помощь, пусть и за более высокую цену.

Кроме того, распространению новых медицинских технологий и видов услуг способствуют дополнительные средства, получаемые за счет выплат частных страховщиков. Повышая совокупный объем капитала, который можно использовать для подобных инвестиций, эти платежи позволяют преодолевать рамки ограничений, установленных государственной системой, и обеспечивать увеличение количества койкомест, а также технического оборудования в рамках системы. Финансовые вливания через частное страхование, возможно, также способствуют увеличению количества врачей и повышению качества их подготовки.

В сущности избежать широкого применения нормирования французскому здравоохранению удается потому, что, в отличие от «чистых» систем единого плательщика, оно использует рыночные механизмы. Даже ОЭСР отмечает, что «доля населения, приобретающего медицинские страховки у частных структур», и уровень долевого участия потребителей в расходах на медицинские услуги являются главными факторами, влияющими на продолжительность ожидания в очередях: «Очереди на плановые операции как правило существуют в тех странах, где государственное медицинское страхование (при нулевом или низком долевом участии пациентов) сочетается с ограничениями «предложения» хирургических услуг. Государственное медицинское страхование снимает финансовые барьеры для пациентов, что по идее должно обеспечивать высокий потенциальный спрос на подобные услуги. Однако ограничения... не позволяют предложению прийти в соответствие с этим спросом. При таких условиях неценовое нормирование в виде «листов ожидания» заменяет ценовое нормирование в качестве фактора, обеспечивающего равновесие спроса и предложения».

Эзра Кляйн, давая высокую оценку французской системе здравоохранения, подчеркивает: «[Способность Франции сдерживать рост затрат на медицину] отчасти обусловлена тем, что французская система здравоохранения нашла инновационный способ решения одной из самых сложных проблем, не дающих покоя экспертам, занимающихся выработкой политики в этой сфере: речь идет о явлении экономического порядка под названием «моральный риск». Моральным риском называют склонность людей чрезмерно потреблять товары и услуги, обеспечивающие им более высокую выгоду без соответствующего повышения издержек. В переводе на нормальный английский это означает: люди едят больше за «шведским столом», поскольку там можно бесплатно положить себе добавку, и чаще обращаются за медицинскими услугами, поскольку оплачивают их авансом в виде страховых взносов, а не по факту. Очевидное решение заключается в том, чтобы переносить большую долю расходов из взносов в долевое участие или страховые вычеты, тем самым повышая уровень осознания потребителями реальных затрат на каждую «единицу» медпомощи, которую они приобретают».

В то же время следует отметить, что возможности воспользоваться частным страхованием имеются не у всех. Чаще всего таким образом «избегают» государственной системы зажиточные граждане, что фактически приводит к образованию двух уровней медицинской помощи. Результатом становится диспаритет в результатах лечебных мероприятий, связанный с уровнем доходов пациентов. Хотя подобная ситуация, несомненно, наблюдается также в США и других странах, и никакой беды в том, что богатые могут платить больше за более качественное лечение, нет, она показывает, что заявленная цель - обеспечить всем гражданам абсолютно равный доступ к медицинским услугам - в основном остается недостижимой даже в рамках управляемой государством системы здравоохранения.

Результаты одного опроса, проведенного в 2004 году, показывают: французы больше, чем граждане всех других стран Европы, удовлетворены своей системой здравоохранения. Отчасти это обусловлено тем, что гибридный характер этой системы позволяет избежать ряда самых серьезных проблем, характерных для других моделей государственного здравоохранения. Отчасти, однако, причина состоит и в особенностях французского национального характера. Так, две трети опрошенных выразили мнение, что качество получаемой медицинской помощи не так важно, как всеобщий и равный доступ к этой помощи. Это означает, что французский опыт скорее всего трудно было бы внедрить в Соединенных Штатах - ведь для американцев характерна куда менее эгалитарная этика.

Впрочем, хотя французы и удовлетворены нынешним состоянием своей системы здравоохранения, ее будущее вызывает у них озабоченность. В частности, они признают необходимость более жесткого контроля над затратами в этой сфере. В результате возникает обычное противоречие, связанное с услугами, оказываемыми государством: большинство людей не хочет платить за них больше (либо за счет повышения налогов, либо напрямую из своего кармана), и одновременно граждане обеспокоены тем, что мероприятия по сдерживанию затрат могут в будущем привести к ухудшению качества услуг. Относительно характера реформы французского здравоохранения в обществе нет единого мнения. Тем не менее, 65% взрослых граждан убеждены, что реформа «насущно необходима», а еще 20% считают ее «желательной».

Более того, в стране нарастает неудовлетворенность французским «социальным государством» - важным элементом которого является система здравоохранения - и уровнем налогообложения, необходимым для его финансирования. Недавнее избрание президентом Франции Николя Саркози многие рассматривают как одно из проявлений подобного настроя. И действительно, новое правительство одной из своих приоритетных задач считает сокращение затрат на здравоохранение.

Итак, подведем итоги: несомненно, французская модель здравоохранения работает лучше, чем большинство других государственных систем в этой сфере. Несмотря на наличие определенных проблем, Франции в целом удается избежать нормирования медицинских услуг, характерного для других таких систем. Однако серьезную угрозу для этой программы представляет рост затрат; в будущем он может вынудить государство ввести нормирование в сфере здравоохранения.

Эффективность французской системы отчасти связана с теми ее чертами, к которым Майкл Мур и другие сторонники государственной медицины относятся наиболее негативно применительно к американскому здравоохранению. Во Франции достаточно велико долевое участие пациентов в оплате медицинской помощи, что позволяет избегать избыточного пользования медицинскими услугами; немалую роль в стране играет в основном нерегулируемый рынок частного медицинского страхования, заполняющий пробелы в плане предложения. Кроме того, потребителям разрешено доплачивать из своего кармана за более качественные или дополнительные услуги, в результате чего система приобретает двухуровневый характер.

Очевидно, что эта картина не соответствует наиболее распространенным представлениям о том, каким должно быть государственное здравоохранение.

2.2 Фонда обязательного медицинского страхования Кыргызской Республики его финансовая и организационная структура

Средства ФОМС теперь составляют существенную часть источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров Мейманалиев Т. Кыргызская модель здравоохранения. АО "Учкун", Бишкек, 2003. с.87.

Кроме того, затраты здравоохранения возрастают в связи с постарением населения. Таким образом, система здравоохранения в любом цивилизованном обществе требует огромных затрат финансовых, трудовых и материальных ресурсов. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

Одной из главных задач Фонда ОМС является контроль качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями, осуществляемый путем проведения на постоянной основе экспертизы качества услуг, а также изучением удовлетворенности пациентов полученными услугами, которое проводится путем анкетирования пациентов, а также при получении предложений и жалоб пациентов, поступающих по «телефонам доверия», работающим в Фонде ОМС и его территориальных управлениях. Фондом ОМС ежегодно проводится экспертиза качества более 60,0 тыс. случаев предоставления медицинской помощи на стационарном и амбулаторном уровнях.

Проводимый на постоянной основе контроль качества медицинской помощи привел к определенным результатам. Так, по результатам мониторинга, уровень соблюдения стандартов в наблюдении за детьми первого года жизни составил 80,5%, детей получивших до одного года полный вакцинальный комплекс 94,6%. На довольно высоком уровне осуществляется профилактика развития внутриутробной патологии. Уровень назначения препаратов йодида калия беременным женщинам составляет в среднем 86%, препаратов железа при железодефицитной анемии - 93,2%.

В целях повышения эффективности использования имеющихся ресурсов, переориентации здравоохранения на первичный уровень, пристальное внимание уделяется качеству предоставления услуг по ряду заболеваний, поддающихся лечению на первичном уровне. Так, одним из ярких примеров, давших положительные результаты внедрения в клиническую практику стандартных схем лечения и мониторинга качества ведения больных, является устойчивое сокращение оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Количество оперативных вмешательств в 2008 году в сравнении с 2004г. сократилось на 43,3%. Снижается уровень госпитализации больных бронхиальной астмой с 44,2 % в 2006 году до 40,8% в 2015 году (от общего количества зарегистрированных больных с данным заболеванием).

Отличительной особенностью Фонда ОМС является то, что Фонд не просто оплачивает медицинские услуги на основании заключенных договоров, а проводит мониторинг качества предоставляемых услуг, анализирует эффективность использования ресурсов в общем контексте реформы здравоохранения республики.

С целью повышения возможности оказания медицинских услуг на первичном уровне, улучшения экономической доступности к лекарственным средствам застрахованных граждан с 2000 года на всей территории республики поэтапно введена Дополнительная программа лекарственного обеспечения застрахованных граждан на первичном уровне. К 2003 году Дополнительная программа ОМС была поэтапно внедрена на всей территории республики. Застрахованные граждане приобретают лекарственные средства по рецептам врачей и оплачивают только часть стоимости лекарственных средств, остальную часть аптечным учреждениям возмещает Фонд ОМС. Уровень возмещения стоимости лекарственных средств, в среднем составляет 50%. Ежегодно на реализацию данной программы направляется 75 млн. сомов. Кроме того, ежегодно на обеспечение лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями, в рамках Программы государственных гарантий направляется 25,0 млн. сомов.

Введение данной программы позволило не только акцентировать усилия врачей на лечение больных на амбулаторном уровне, но также является хорошим примером активного партнерства государственного и частного секторов на договорной основе. Широкое вовлечение частных поставщиков позволило расширить аптечную сеть, участвующую в реализации программы на договорной основе.

Дополнительная программа ОМС способствовала развитию аптечной сети в сельских районах. Так, например, за последние 5 лет число фармацевтических поставщиков, участвующих в реализации Дополнительной программы ОМС, увеличилось со 167 (634 аптек и аптечных пунктов на 1.01.2005г.) до 222 (840 аптек и аптечных пунктов на 1.07.2015г.). При этом число населенных пунктов (сел), где нет аптек, сократилось со 167 до 90.

Одной из приоритетных задач Фонда ОМС является защита прав граждан Кыргызской Республики в области охраны здоровья. В целях улучшения доступности и качества оказания медико-санитарной помощи населению и усиления создания действенных механизмов защиты прав пациентов Фондом ОМС на постоянной основе проводится работа с обращениями и жалобами граждан.

Работа с населением основана на формировании новых подходов - переходе от пассивной передачи информации и знаний к партнерским взаимоотношениям, определении приоритетов, ориентированных на решение проблем как общества в целом, так и отдельных сообществ, групп населения, каждого человека. В своей деятельности Фонд ОМС руководствуется принципами уважения и защиты прав пациентов, отзывчивости, ориентации на потребности и нужды населения. Признание отзывчивости в качестве цели системы здравоохранения формирует понимание того, что эта система обязана служить людям, и подразумевает уважение достоинства человека.

В целях сокращения бюрократических процедур, обеспечения прозрачности, повышения информированности, защиты прав пациентов в Фонде ОМС и его территориальных управлениях работают «телефоны доверия». Работа «телефона доверия» включает в себя рассмотрение и анализ обращений граждан, жалоб пациентов на качество оказания медицинской и лекарственной помощи, разбор рассматриваемого случая с медицинскими работниками, принимавшими участие в лечении больного, условий их предоставления, выявление причин, приведших к нарушению прав пациента. Жалобы от населения рассматриваются объективно, уделяется особое внимание нуждам участников ВОВ, ветеранов труда, пенсионеров, малообеспеченных слоев населения, исключая волокиту и бюрократизм, не допуская повторного обращения.

Для увеличения участия пациентов в лечении проводится информационно-образовательная работа с населением по вопросам прав пациентов при получении медицинских услуг путем проведения встреч, круглых столов с НПО, пенсионерами, распространения среди населения, НПО буклетов, брошюр, организаций стендов в организациях здравоохранения по программам ОМС и ПГГ и активным сотрудничеством со СМИ.

В соответствии с Законом Кыргызской Республики «О структуре Правительства Кыргызской Республики» от 22.10.2009г. №283, а также руководствуясь статьями 7, 42, 47 Конституции Кыргызской Республики Фонд ОМС при Министерстве здравоохранения преобразован в Фонд ОМС при Правительстве Кыргызской Республики.

Эта мера позволит повысить эффективность использования средств государственного бюджета, направляемых на финансирование Программы государственных гарантий, переведя их в категорию средств государственной формы социальной защиты, направленной на обеспечение прав граждан Кыргызской Республики в области охраны здоровья, основанной на страховых принципах финансирования, как базовое государственное медицинское страхование.

Также это позволит включить в реализацию Программы государственных гарантий частные организации здравоохранения, что расширит конкуренцию среди поставщиков медицинских услуг и создаст возможности выбора для пациента. Кроме того, привлечение частных поставщиков к реализации Программы государственных гарантий должно привести к снижению финансовой нагрузки на государственную систему здравоохранения.

В настоящее время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются: недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”. Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.

Основным элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и ее регионов.

Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов - утвержденные законодательством целевые налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов - юридических и физических лиц.

Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу образования которых составляет заработная плата, являются более надежными и устойчивыми по сравнению с бюджетом, многие из доходов которого менее стабильны и контролируемы. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в острой полемике вплоть до требований, отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно Мейманалиев Т. Кыргызская модель здравоохранения. АО "Учкун", Бишкек, 2003. с.121.

Такая ситуация, когда значительные финансовые ресурсы внебюджетных фондов оказались совершенно бесконтрольными, не могла не привести к тому, что возник соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы функционирования использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют как на общий ход социально-экономического развития России, так и на положение отдельных регионов, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует. Поэтому политика их регионального распределения и использования на местах представляется достаточно субъективной.

С 2006 года с началом реализации Национальной программы реформы здравоохранения Кыргызской республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы, средства здравоохранения были аккумулированы на республиканском уровне и Фонд ОМС администрирует 2 программы. Как и в большинстве других стран бывшего Советского Союза, расходы на здравоохранение в Кыргызстане резко сократились в первые годы после обретения независимости. В Кыргызстане основной причиной снижения расходов на здравоохранение было сокращение ВВП, снижение государственных расходов, исчисляемое в процентах от ВВП, и снижение расходов на здравоохранение из республиканского и местных бюджетов.

.В целях поддержания финансовой устойчивости и развития организаций здравоохранения, расположенных в сельской местности и малых городах в условиях финансирования за конечные результаты деятельности, в бюджете Единого плательщика ежегодно предусматриваются ассигнования посредством применения повышающих коэффициентов к базовым нормативам финансирования.

Для поддержки сельского здравоохранения и здравоохранения малых городов с учетом коэффициентов за высокогорье, отдаленность и специфики каждой организации здравоохранения в 2014 году было направлено 781,9 млн. сом (2013 год - 215,2 млн. сом; 2012 год - 200,0 млн. сомов).

Заработная плата врачей первичной медико-санитарной помощи за 12 месяцев 2014 года по сравнению с аналогичным периодом 2013 года, увеличилась на 23 % и составила в среднем 9 439,7 сомов, среднего медицинского персонала - на 29,1% (8 218.9 сом), младшего медицинского персонала - на 53,6% (4 537,0 сом).

В структуре бюджета организаций первично медико-санитарной помощи расходы на заработную плату мед персонала составили 81 ,3 %, прямые расходы на пациента составили 18,7 %.

В 2014 году в стационарах, работающих в системе Единого плательщика, пролечено 948,7 тыс. больных, что на 6,7 тыс. или на 0,7% больше, чем в 2013 году.

В связи, с предоставлением льгот детям в возрасте до 5 лет и пенсионерам старше 70 лет в 2014 году отмечается увеличение уровня госпитализаций по всем регионам.

Заработная плата врачей стационаров за 12 месяцев 2014 года по сравнению с аналогичным периодом 2013 года, увеличилась на 33,8% (11052,5 сом), среднего медицинского персонала на 38% (10030,4 сом), младшего медицинского персонала на 79,3% (5929,3 сом).

За 12 месяцев 2014 года прямые расходы на пациента в стационарах из консолидированного бюджета на 1 больного в день составили:

- на медикаменты 120,2 сомов (2013 году - 91,8 сом);

на питание - 53,6 сомов (2013год - 47,4 сом).

Прямые расходы на пациента в стационарах на 1 больного в день из консолидированного бюджета в 2015 году составили:

- на медикаменты - 122,90 сом (2014 год - 120,23 сом);

- на питание - 68,74 сом (2014 год - 53,63 сом).

Заработная плата работников первичной медико-санитарной помощи за 2015 год составила в среднем: врачей - 10731,0 сом (2014 год - 9440,0 сом), среднего медицинского персонала - 9300,0 сом (2014 г. - 8219,0 сом), младшего медицинского персонала - 5237,0 сом (4537,0 сом).

Заработная плата персонала стационаров в 2015 году составила в среднем: врачей - 11479,0 сом (2014г. - 11053,0 сом), среднего медицинского персонала - 9524,0 сом (2014 г. - 10030,0 сом), младшего медицинского персонала - 6159,0 сом (2014 г. - 5929,0 сом).

Общий объем средств, направленный на реализацию Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Кыргызской Республики медико-санитарной помощью, в 2015 году составил в сумме 9 770,5 млн. сом (2014 г. - 9 190,4 млн. сом).

Реализация полисов ОМС

В 2014 году выдано 9 369 полисов ОМС из них 920 полисов для беженцев из Афганистана и лицам, ищущим убежище из Чечни и др. беженцам проживающим в Кыргызской Республике; 3792 полиса для военнослужащих (МВД, МО, ГКНБ, МЧС, ГСКН, Погранслужбы, ВВМВД) и 4657 полисов для лиц, занимающихся индивидуальной предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, уплачивающих взносы на обязательное медицинское страхование самостоятельно путем приобретения полиса ОМС.

За 2015 год Фондом ОМС было реализовано 16436 полисов обязательного медицинского страхования для незастрахованных граждан на сумму 5 531,8 тыс. сом (в 2014 году было реализовано 9 369 полисов ОМС на сумму 2 799,6 тыс. сом).