Конституционное право граждан на охрану здоровья: содержание и механизм реализации

Глава 3 Гарантии реализации права на охрану здоровья

Снабжение гарантий реализации конституционных прав и свобод человека в Российской Федерации является существенным элементом, обеспечивающим основы конституционного строя России и эффективное функционирование всего государства. Главенствующее положение среди них занимают конституционно - правовые гарантии обеспечения исследуемого права. В целом, проблема гарантий прав и свобод человека довольно широко проводить исследования специалистами, которые предлагают различные варианты содержания и классификации гарантий, в подчиненности от различных критериев. При этом традиционно сам вопрос о гарантиях связывается с необходимостью защиты прав и свобод человека в обществе, с формированием механизмов такой защиты, с снабжением законности в деятельности государственных органов.

В правовой науке гарантии назначают как система социально- экономических, политических, нравственных, юридических, организационных предпосылок, условий, средств и способов, создающих равные возможности личности для осуществления своих прав, свобод и интересов Мордовец A.C. Социально-юридический механизм обеспечения прав человека и гражда-нина. - Саратов, 1996. - С. 168..

Важнейшую роль в обеспечении прав и свобод человека выступают юридические гарантии, закрепленные в праве и обеспечивающие прямо процесс реализации права. Юридические гарантии включают все правовые средства, посредством которых происходит реализация и охрана прав и свобод человека и гражданина, так как только они иметь в виду юридическую ответственность государства и его органов всех уровней за нарушение прав и законных интересов, а также способствует повышению гарантий реализации прав. Стоит согласиться с мнением, отмеченным в литературе, «юридические гарантии - одно из условий реальности прав человека, а не фиктивности функционирования принципов правового государства», «правовые гарантии - это правовые средства, выраженные в нормативно-правовых предписаниях, реализация которых может обеспечить или обеспечивает возможность реализации иных нормативно-правовых предписаний» Лошкарев, A.B. Правовые гарантии: теоретические проблемы определения понятия и классификации : Автореф. дис.... канд. юрид. наук. -- Краснодар, 2009-25 с..

Проблема систематизации юридических гарантий права на охрану здоровья и медицинскую помощь активно изучается и анализируется. В зависимости от способа закрепления и субъекта, генерирующего механизм реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь юридические гарантии данного права могут быть подразделены на:

— гарантии, закрепленные в Конституции РФ;

— гарантии, закрепленные в законах и иных нормативных актах;

— гарантии судебной защиты;

— гарантии, обеспеченные деятельностью органов прокуратуры;

— деятельность Уполномоченного по правам человека;

— система здравоохранения как гарантия права на охрану здоровье и медицинскую помощь Антоненко А.Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: Дис. ... докт. юрид. наук. -- Владивосток, 2006. - 187 с..

Конституционные гарантии -- главный вид юридических гарантий социального государства, так как от их соблюдения во многом зависит предоставление других видов юридических гарантий. Конституционные гарантии характеризуются наиболее общим, принципиальным характером, в силу чего конституционные гарантии необходимо конкретизировать в текущем законодательстве.

Как верно отметил М.В. Баглай: «под гарантиями понимаются правовые средства, обеспечивающие реализацию того или иного права человека и гражданина. Каждое право только тогда может быть реализовано, когда ему соответствует чья-то обязанность его обеспечить. Гарантии, в сущности, и есть обязанности, применительно к конституционным правам и свободам это обязанность государства» Баглай М.В. Конституционное право Российской Федерации. - М.: Издательская группа НОРМА-ИНФРА, 2000. - С. 246..

Конституция в статьях 1, 2, 7, 15 главы 1 «Основы конституционного строя» определяет общие принципы юридических гарантий, так, глава 2 «Права и свободы человека и гражданина» фиксирует целостную систему юридических гарантий, в целях безусловной гарантии осуществления прав.

Конституционные гарантии прав и свобод определены также статьями 45-54 Конституции РФ, принято условно их подразделять на гарантии реализации, так называемые общие гарантии и гарантии правосудия (охраны) Баглай М.В. Конституционное право Российской Федерации. -- М.: Издательская группа НОРМА-ИНФРА, 2000. - С. 246..

Статья 45 Конституции РФ, устанавливает принципы государственной защиты и не исключает право каждого человека защищать свои права и свободы всеми доступными способами. В частности это относится к самозащите гражданских прав, предусмотренной гражданским законодательством РФ. Также данные принципы непосредственно связаны с принципом непосредственного действия прав и свобод человека и гражданина, закрепленного статьей 18 конституции РФ. Гарантии права на охрану здоровья содержатся в статье 7 Конституции, характеризующие российскую Федерацию как социальное государство и устанавливает меры по обеспечению государственной поддержки социально незащищенным слоям населения.

В статье 41 Конституции РФ говориться о возложенной ответственности, в соответствии с федеральным законом, на должностных лиц в случае сокрытия ими фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей. В этой статье подчеркивается право гражданина на регулярное получение достоверной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих вредное воздействие, которое должно быть оглашено через средства массовой информации местной администрацией или гражданам по их запросам. По действующему законодательству предусматриваются различные виды ответственности вплоть до уголовной за сокрытие такой информации и обязанность возместить ущерб в случае причинения вреда здоровью со стороны государства, юридических лиц, ответственных или признанных виновными.

Разбирая критерии разграничения полномочий Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований следует отметить, что в соответствии со ст. 71 Конституции РФ в ведении Российской Федерации находится регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, включающие и конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Необходимость проведения и финансирования социальных программ определена также и статьей 41 Конституции РФ, устанавливающей право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Финансирование проводимых программ поручено на федеральный бюджет.

Огромная роль по защите прав и свобод отведена Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации, который рассматривает жалобы и обращения граждан и имеет право на обращение с запросом в органы государственной власти, органы местного самоуправления, а также за их судебной защитой.

Одним из основных государственных механизмов защиты прав и свобод человека является Прокуратура Российской Федерации. В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 17.01.1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации» Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 20 февраля 1992 г. - № 8. -- Ст. 366. -- единая федеральная централизованная система органов, осуществляющих от имени Российской Федерации надзор за соблюдением Конституции Российской Федерации и исполнением законов, действующих на территории Российской Федерации.

Для закрепления конституционного права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь законодательными органами власти осуществляется разработка и принятие соответствующих законов. Базовым нормативным актом в сфере охраны здоровья на сегодняшний день служит Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 года. В соответствии с ним организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации включает: государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство РФ утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования.

По вопросу недофинансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения из средств соответствующих бюджетов и обязательного медицинского страхования и связанной с этим оплаты медицинской помощи, входящей в Программу государственных гарантий, за счет личных средств граждан, вполне определенную позицию заявило Министерство здравоохранения и социального развития в своем письме от 18.08.2008 года «О реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь». По мнению Минздравсоцразвития дефицит финансового снабжения территориальных программ государственных гарантий в субъектах РФ не является доказанным аргументом замещения обязательств государства по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами. Эта проблема должна решаться, прежде всего, соблюдением своих обязательств органами государственной власти субъектов РФ, в том числе по уплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, а также внедрением эффективных способов выравнивания финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах РФ за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Анализ проблем обеспечения доступа к правосудию и права на справедливое судебное разбирательство как механизмов защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь, нашел подробное отражение в исследованиях, по вопросам судебной защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь Кавалеров Ю.Ю. Судебная защита конституционного права человека на медицинскую помощь в Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. наук. -- М., 2006. - 190 с; Антоненко А.Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: Дис. ... докт. юрид. наук. - Владивосток, 2006. -- 187 с..

Гарантиями доступа к правосудию являются также нормы, устанавливающие статус судов и судей в Российской Федерации. Они обеспечивают независимость судебной власти, обязательный характер решений, принимаемых судами. Указанные нормы закреплены Конституцией РФ и федеральными законами.

Соответствующие гарантии содержит также Федеральный конституционный закон от 31 декабря 1996 г. №1-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации» Электронный ресурс КонсультантПлюс. Статья 1 Закона устанавливает, что судебная власть в Российской Федерации «осуществляется только судами в лице судей и привлекаемых в установленном законом порядке к осуществлению правосудия присяжных, народных и арбитражных заседателей. Никакие другие органы и лица не вправе принимать на себя осуществление правосудия: «Судебная власть самостоятельна и действует независимо от законодательной и исполнительной властей». В соответствии со статьей 4 Закона правосудие в Российской Федерации осуществляется только судами, учрежденными в соответствии с Конституцией РФ и настоящим Федеральным конституционным законом.

Конституция РФ наделяет создаваемые в соответствии с нею суды собственной компетенцией. Так, граждане вправе подавать жалобы на нарушения конституционных прав и свобод в Конституционный Суд Российской Федерации. Право обращения в Суд с запросами предоставлено также судам общей юрисдикции, когда, по их представлению, закон, примененный или подлежащий применению в конкретном деле, не соответствует Конституции РФ или нарушает конституционные права и свободы граждан (часть 4 статьи 125 Конституции РФ, статьи 96, 97 Федерального конституционного закона от 21.07.1994 г. №1-ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации» Электронный ресурс КонсультантПлюс).иная важная гарантия осуществления правосудия - обязательность судебных решений. Она закреплена статьей 6 Федерального конституционного закона «О судебной системе Российской Федерации», которая устанавливает, что вступившие в законную силу постановления федеральных судов, мировых судей и судов субъектов Российской Федерации, а также их законные распоряжения, требования, поручения, вызовы и другие обращения являются обязательными для всех без исключения органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений, должностных лиц, других физических и юридических лиц и подлежат неукоснительному исполнению на всей территории Российской Федерации Электронный ресурс Консультантплюс.

В рамках вступивших в силу федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены условия обеспечения и реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Электронный ресурс КонсультантПлюс, принят для усиления гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, и призван регулировать правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования. Закон устанавливает механизмы реализации и гарантии прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи, а также закрепляет принципы осуществления обязательного медицинского страхования: всеобщий характер и автономность финансовой системы, государственные гарантии защиты застрахованных лиц от социальных рисков.

Для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закон закрепил за пациентом право выбора страховой медицинской организации и медицинскую организацию, а также врача. В соответствии с законом, с середины 2011 года на всей территории России введены и действуют страховые полиса единого образца, дающие право на предоставление медицинской помощи вне зависимости от места жительства гражданина. Закон содержит гарантии получения достоверной информации о видах, качестве и условиях оказания медицинской помощи.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также жесткий порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля.

Страховая организация должна не только помогать застрахованному в выборе медицинского учреждения, но и должна быть «качественным адвокатом» Электронный ресурс//www.rosno-ms.ru/media/statyivpechat/item8102/ при предоставлении медицинской помощи пациенту, участвовать в контроле над реализацией права на бесплатную и качественную медицинскую помощь. До принятия нового закона об обязательном медицинском страховании размер и порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определялись каждым регионом самостоятельно. Зачастую деньги на здравоохранение из бюджета выделялись по остаточному принципу, исходя из бюджетных приоритетов. Применяемый механизм формирования средств ставил регионы в неравное положение. То есть реализация государственных гарантий, объем их предоставления напрямую зависели от финансовой обеспеченности субъекта Российской Федерации. Для устранения сложившейся ситуации и полноценной реализации полномочий РФ в сфере финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территории субъектов был принят Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010г. N 326 -ФЗ, определяющий размер и уплату страховых взносов. Закон предусматривает переходный период на 2012-2014 годы по доведению взносов за неработающее население к единому нормативу, с учетом, безусловно, межбюджетных отношений, положения регионов по бюджетной обеспеченности. Таким образом, предусмотрен поэтапный переход к полному тарифу за три года.

Основными положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской

Федерации» от 29.11.2010г. N 326 -ФЗ. консультатнтПлюс:

? выбор страховой компании гражданином, а не работодателем, в частности, законодательно предусмотрена для застрахованных граждан возможность выбора или замены страховой медицинской организации;

? выбор медицинского учреждения и конкретного врача

? полис единого образца, действующий на всей территории нашей страны,

? установка базовой программы ОМС, определяющей минимально необходимый список медицинских услуг, объём оказания помощи, список страховых случаев согласно ОМС.

В значительной степени снимаются излишние административные барьеры для работодателей поскольку работодателям нет необходимости заключать договоры страхования со страховыми медицинскими компаниями, а также нет необходимости регистрироваться в территориальном фонде медицинского страхования, т.к. учет плательщиков страховых взносов будет осуществлять Пенсионный фонд Российской Федерации.

Лечебное учреждение (государственное и муниципальное) имеют нескольких источников финансирования - бюджет и система ОМС. За счёт средств ОМС производится оплата фактически оказанных медицинских услуг. В свою очередь, источниками формирования средств ОМС являются:

1) поступления страховых взносов от работодателей в размере 5,1%;

2) страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджетной системы Российской Федерации.

Сегодня открыт доступ частных медицинских организаций в систему ОМС, однако желающих заключить контракт мало. Причиной тому является установление слишком низких тарифов на оказание медицинской помощи. Полный тариф включающий весь список затрат медучреждения вступит в силу только в 2014 году. Ожидается усиление конкуренции между государственными и частными медицинскими организациями после введения полного тарифа оплаты лечебному учреждению.

С 1 января 2012 года повысились требования к уставному капиталу страховых медицинских организаций - с 30 млн. до 60 млн. рyблей www.rg.ru/2011/02/22/strakhovshiki.html. Ужесточение требований должно быть направлено на улучшение качества медицинских услуг. Так, эффективность работы страховщика заключается в защите прав граждан, организации круглосуточной работы многоканального телефона, предоставление yслyги доставки полиса на дом человекy, если по состоянию здоровья он не может самостоятельно приехать за полисом. В 2013 году число негосударственных медицинских организаций, входящих в систему ОМС, значительно увеличено в связи с переходом на полный тариф. Увеличение количества медицинских организаций должно yсилить конкуренцию на рынке обязательного медицинского страхования и расширить для застрахованных граждан возможность выбора Федеральный фонд обязательного медицинского страхования http://www.ffoms.ru.

На всей территории РФ действyет единый для всех страховщик - Федеральный фонд ОМС. Для реализации госyдарственной политики в сфере ОМС на территориях сyбъектов РФ созданы Территориальные фонды. Территориальные фонды - некоммерческие организации, осyществляющие полномочия страховщика в пределах базовой программы ОМС. Объем субвенций для направления в бюджеты территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и дрyгих показателей.

Страховая защита в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с базовой и территориальной программами. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС - на территории соответствующего субъекта РФ.

В базовой программе определяются виды медицинской помощи, перечень страховых слyчаев, стрyктyра тарифа, способы оплаты, критерии качества и достyпности медицинской помощи.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

- медико-санитарная помощь;

- скорая, в том числе специализированная первичная медицинская помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Федеральный закон «O размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на

обязательное медицинское страхование неработающего населения » от 30.11.2011 г. N 354-ФЗ.

На основе базовой программы в каждом субъекте РФ создается территориальная Программа, которая, исходя из состояния бюджета, может включать предоставление дополнительной помощи населению.

Страховая защита в системе ОМС имеет определенные особенности. Компенсация медицинских расходов не включает покрытие потерь дохода, в связи с временной нетрудоспособностью. Не производятся никакие денежные выплаты населению лично, все средства направляются в лечебное учреждение, имеющее государственную лицензию и аккредитацию, средства ОМС покрывают только базовую программу предоставления медицинской помощи населению.

В Законе страховщиком назван Федеральный Фонд ОМС. Однако, если страховщиком является Федеральный Фонд ОМС, то он должен сам формировать резервы, оплачивать медицинскую помощь, отвечать за сбалансированность, а случае с медицинским страхованием, ответственность переложена на страховые компании, что кажется странным, - предавать основную функцию, за которую отвечаешь. Согласно «Стратегии развития рынка страхования на период до 2020 года» Всероссийского союза страховщиков определены цели развития для сегмента медицинского страхования на современном этапе.

Роль страховщиков в системе ОМС должна быть повышена, и, что необходимо отметить особо, значительно отличаться от текущей ситуации, в которой страховщики в основном осуществляют функции администрирования средств, направляемых из фондов ОМС в медицинские организации, и обеспечивают контроль над качеством

лечения. Страховщики должны вести конкурентную борьбу за страхователей за счет предлагаемого покрытия (сверх определенного минимума), уровня клиентского сервиса, тарифов и т.д.

В условиях дефицита ресурсов чрезвычайно актуальными, по моему мнению, являются также такие изменения в системе здравоохранения, которые ведут к снижению неэффективности затрат:

? назначение избыточных диагностических исследований, т.е. исследований, которые не определяют, не играют роли в дальнейшей трактовке ведения пациента;

? госпитализация по социальным показаниям.

На сегодняшний день обязательное медицинское страхование - это гарантия получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ, согласно Программе оказания бесплатной медицинской и лекарственной помощи населению. В целях повышения эффективности функционирования системы ОМС, по моему мнению, необходимо дальнейшее совершенствование системы медицинского страхования. Прежде всего, необходимым представляется привлечение дополнительных источников финансирования, в том числе личных средств граждан. За государством также требуется абсолютное выполнение своих обязательств, в виде неукоснительного и своевременного перечисления средств в фонд страхования за неработающее население. Далее, по мере укрепления финансово-экономического положения страны, следует предусмотреть привлечение средств Пенсионного фонда на финансирование программ страхования лиц пенсионного возраста и безработных граждан. Часть средств акцизного дохода, возможно, также направить на программы по охране здоровья. Что легко объясняется повышением затрат на медицинское обслуживание вследствие ведения неправильного образа жизни. Снизить нагрузку на государственный и муниципальный сектор здравоохранения, возможно лишь всесторонне развивая частную медицину. Следует предусмотреть налоговые льготы на инвестиции в развитие и функционирование частных медицинских организаций.

Введение доплат за медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение целесообразно вводить соразмерно доходам населения, а также установить некий лимит выплат, сверх которого возмещение расходов будет производиться за счет средств бюджета, подобные методы регулирования сейчас действуют в странах Скандинавии. Реформирование системы социальных гарантий подразумевает четкие обязательства государства по отношению к тем видам помощи, которые перечислены в Программе государственных гарантий. Органы управления здравоохранением совместно с территориальными фондами ОМС должны проводить жесткий контроль за деятельностью платного сектора. Для этого должны быть установлены обязательства каждого учреждения в отношении осуществления бесплатной медицинской помощи. Таким образом, удастся привлечь дополнительные средства в систему здравоохранения. Основа системы государственных гарантий - Территориальная программа ОМС, охватывающая обязательства по основной части видов медицинской помощи. Вне территориальной программы ОМС следует оставить те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Следует на определенном этапе становления новой системы взаимоотношений ввести контроль со стороны государственных органов (антимонопольного ведомства) за стоимостью медицинского полиса, чтобы ее величина не превышала возможности работников. Хотя, цена полиса отрегулируется рынком самостоятельно. При высокой цене полиса услугами данной страховой компании предпочтут пользоваться малое количество работодателей и работников, если же они будут слишком дешевы - компания разорится. Необходимо определить некие пределы, в которых может находиться цена полиса ОМС, - минимальную цену и максимальную, исходя из перечня предоставляемых услуг, качества медицинского обслуживания. В сложившейся экономической ситуации следует четко установить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигаются через изменение подходов к формированию программы ОМС. Цель такого установления - уйти от общих формулировок и детально обозначить, какие именно услуги, в каких объемах, и в каких медицинских организациях может бесплатно получить каждый. Все вышеизложенные предложения позволят увеличить эффективность функционирования системы обязательного медицинского страхования. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принят в целях усиления ответственности органов государственной власти за обеспечение охраны здоровья граждан и оказание бесплатной медицинской помощи, а также для конкретизации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь и закрепления гарантий и механизмов их реализации. Основной целью данного закона как главного нормативно-правового акта, систематизирующего законодательство в сфере охраны здоровья есть закрепление принципиально новых правовых положений, усиливающих правовое регулирование данной сферы. К несомненным достоинствам закона нужно отнести положения, устанавливающие порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, которая вносит ясность в дискуссии об обязательности их исполнения. Согласно Закону, медицинская помощь в Российской Федерации оказывается гражданам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также со стандартами медицинской помощи, обязательными для исполнения в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В целях усиление ответственности органов государственной власти в сфере обеспечения прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь федеральные органы исполнительной власти наделены исключительными полномочиями по организации и осуществлению контроля за соответствием качества и безопасности предоставляемой медицинской помощи согласно стандартам. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет меры по контролю качества и безопасности предоставляемой медицинской помощи: государственный контроль, ведомственный контроль, внутренний контроль.

Государственный контроль проводится уполномоченными органами в рамках лицензионного контроля, фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Ведомственный контроль осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти на местах, в регионах, областях, городах. Речь идет о региональных министерствах здравоохранения.

Внутренний контроль осуществляется органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных организаций в целях получения информации о качестве и безопасности медицинской деятельности, достоверности учетной и отчетной информации, соблюдении федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан. Нововведением закона является учреждение нового вида контроля с помощью информационных ресурсов. В информационных системах осуществляется сбор и хранение информации об органах, организациях здравоохранения и об осуществляемой ими медицинской деятельности. Этот новый вид контроля может быть использован как государственными контролирующими органами, так и ведомственными. Помимо того, он порождает еще один вид контроля - потребительский контроль, цель которого возможность для пациента оценить информацию о медицинской организации, специалистах и предоставляемых услугах еще до обращения к врачу.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также жесткий порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля.

Отдельным нововведением закона является возложение на федеральные органы исполнительной власти полномочий по организации контроля качества медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, донорской крови и ее компонентов, без возможности передачи данных полномочий на уровень субъекта федерации. На федеральный уровень возложены также полномочия по установлению требований к организации медицинской эвакуации, по реализации мероприятий по спасению жизни и защиты здоровья людей в условиях чрезвычайных ситуации.

Согласно новому Закону, на органы исполнительной власти субъектов РФ возложена ответственность за организацию работ оказанию медицинской помощи, согласно территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и ответственность по развитию сети медицинских организаций субъекта Российской Федерации. Что касается органов местного самоуправления, то они наделяются полномочиями по обеспечению организации оказания медицинской помощи в рамках муниципальной системы здравоохранения только в случае делегирования им соответствующих полномочий органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, в том числе и по организации оказания медицинской помощи. Благодаря указанным мерам, обеспечивается увеличение ответственности и перенос основного объема полномочий на органы государственной власти субъекта, связанных с обеспечением прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Полномочия по оказанию скорой медицинской помощи и первичной медицинской помощи теперь возложены на органы государственной власти субъекта, прежде данные полномочия были возложены на органы местного самоуправления. На уровень местного самоуправления полномочия по организации оказания медицинской помощи теперь возлагаются только в случае делегирования им полномочий органами государственной власти субъекта. С целью более детального исследования направлений реформирования законодательства в сфере здравоохранения, направленного на развития процессов реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации следует считать законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» http://www.minzravsoc.ru/docs/doc_projects/447. Исследование зарубежного опыта страхования ответственности медицинских работников позволяет определить, что наиболее востребованными на сегодняшний день являются системы компенсации понесенного пациентом ущерба, не требующие выявления конкретных виновников и доказательства их вины, сформированные на концепции ответственности без вины. Данная концепция компенсации ущерба без доказательства вины медицинского работника, особенно актуальна ввиду специфики оказания медицинской помощи. Несомненно, страхование ответственности медицинских организаций способствует укреплению чувства защищенности не только пациента, но и медицинского персонала.

Главные принципы страхования определены как гарантии возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевших; всеобщность и обязательность страхования гражданской ответственности медицинскими организациями; недопустимость осуществления медицинской деятельности на территории Российской Федерации, лицами которые не исполнили обязанность по страхованию своей гражданской ответственности; экономическая заинтересованность медицинских организаций в повышении качества и безопасности оказываемых медицинских услуг. Законопроектом предусмотрено обязательное страхование риска гражданской ответственности медицинских организаций, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни или здоровью пациентов в результате дефекта оказания медицинской помощи, в случае смерти пациента или ухудшения его здоровья. Также главным идейным содержанием законопроекта является возложение финансовой ответственности на учреждения здравоохранения, таким образом, государство не участвует финансово в таком страховании. Государство ограничивается созданием правил страхования. Согласно ст. 16 законопроекта, объектом обязательного страхования являются имущественные интересы, однако стоит заметить, что большинство исков пациентов в суд как правило связанны с компенсацией морального вреда, так как имущественного вреда как правило не возникает, за исключением покупки медикаментов и оплаты консультаций. Также несомненным минусом законопроекта является положение, согласно которому выплаты страховых сумм производятся в случае смерти пациента, а также нанесение вреда здоровью, повлекшего установление инвалидности 1, 2, 3групп. Следовательно, во всех остальных случаях пациент не будет иметь оснований к получению страховых выплат. Несомненно, данная норма требует пересмотра, иначе возникает противоречие цели страхования обозначенная в проекте - «защита прав пациентов на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью при получении медицинской помощи». Таким образом, проект федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций» при соответствующей доработке будет способствовать реализации конституционного права граждан на охрану здоровья медицинскую помощь.

Глава 4 Проблемы реализации конституционного права на охрану здоровья

Одним из конституционных прав, согласно ст. 41 Конституции РФ, является право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. В то же время в середине 90-х во время жесткого дефицита бюджетных средств было принято Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении предоставления Платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», для того, чтобы дополнительно финансировать лечебные учреждения за счет личных средств граждан. В те сложные времена это позволило сохранить систему здравоохранения. В Постановлении Правительства от 13.01.1996 г. №27 определялся порядок и условия предоставления гражданам платных услуг дополнительно к объему бесплатной медицинской помощи. Фактически с этого момента началась «коммерциализация» бесплатной медицинской помощи. Конституционная норма, гарантирующая бесплатность оказания медицинской помощи, была конкретизирована в статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В результате, получение бесплатной помощи обеспечивается в соответствии с Программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Программа - это подзаконный нормативный акт, подлежащий ежегодному пересмотру Правительством РФ. А именно настоящая Программа является главным механизмом реализации конституционных прав граждан РФ на оказание бесплатной медицинской помощи в соответствующий лечебных организациях за счет государственных источников финансирования. Абсолютно определенная норма Конституции была существенно дополнена в части условий и объема предоставления бесплатной медицинской помощи.

В феврале 1999 года Государственной Думой был направлен запрос в Конституционный Суд РФ о толковании положения ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, а также вопроса: возможно ли разделение предоставляемой гражданам в государственных и муниципальных учреждениях медицинской помощи на платную и бесплатную. Конституционный Суд отказал в принятии к рассмотрению запроса Государственной Думы как не отвечающего критерию допустимости обращений в соответствии с требованиями Федерального конституционного закона от 21.07.1994 № 1-ФКЗ "О Конституционном Суде Российской Федерации", однако была сформирована правовая позиция, относительно того, что объем бесплатной медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного базовой программой ОМС и обусловленного имеющимися экономическими возможностями общества, а платные медицинские услуги дополняют этот гарантированный объем и предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на договорной основе.

В июне 2002 года Конституционный Суд РФ принял определение № 115-0 от 06.06.2002, непосредственно затрагивающее вопросы оказания платной медицинской помощи. Конституционный Суд указал, что признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом Суд подчеркнул, что возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров, к которым применяются правила главы 39 Гражданского кодекса РФ «Возмездное оказание услуг». Правовая позиция Конституционного Суда закрепила положение, в соответствии с которым включение в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, не противоречит части 1 статьи 41 Конституции РФ, а, напротив, направлено на их обеспечение и формирует необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи.

На сегодняшний день постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 года №1016 существенно скорректировало правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Рассмотрим основные положения. Если Постановление № 27 от 1996 года содержит норму о том, что государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления, то согласно новым правилам, вступившим в силу 1 января 2013 года, если в учредительных документах медицинской организации есть пункт об оказании платных медицинских услуг, то специального разрешения не требуется. Еще одним нововведением стало отсутствие в Постановлении указания на то, что платные услуги являются дополнительными к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Теперь в правилах указано, что платные медицинские услуги - это « медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования» Постановление Правительства от 4 октября 2012 года № 1006//Электронный ресурс//КонсультантПлюс. Перечень условий предоставления услуг сверх программы госгарантий не является исчерпывающим, что дает возможность трактовать его очень широко и взимать плату, к примеру, за услуги, оказанные пациенту вне очереди. Вводится понятие «заказчик услуги»,- физическое или юридическое лицо, имеющее намерение приобрести платные услуги. Порядок определения цен на медицинские услуги бюджетных и казенных учреждений устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителя, ранее цены устанавливались в соответствии с законодательством. В новых Правилах установлено также, что если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется дополнительные медицинские услуги ввиду экстренных показаний и необходимостью для устранения угрозы жизни, то они должны оказываться бесплатно. В виду неясности ценообразования на платные медицинские услуги сохраняются условия для неформальных теневых платежей. Не прописана процедура оценки и соответствия качества предоставляемых платных услуг, что не гарантирует качество предоставления услуг. Следует усилить государственное регулирование платных услуг, как по объему, так и по ценообразованию. А задачей первостепенной важности является максимальная конкретизация гарантий оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам и условиям ее оказания. Данные гарантии должны быть реально обеспечены, а не только декларированы. После внесения изменений в Основы законодательства РФ об охране здоровья федеральным законом от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с приятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах местного самоуправления в Российской Федерации» предусмотрена передача всех социальных функций с уровня федерального на уровень субъекта Федерации. Причем перераспределение полномочий не было подкреплено соответствующей передачей на места финансовых ресурсов. Из-за неоднородности финансовой обеспеченности регионов невозможно говорить о равенстве конституционных прав граждан на всей территории России.

В практике Конституционного Суда РФ еще не раз возникала необходимость толкования и разъяснения ст. 41 Конституции РФ. Так, в определении Конституционного Суда РФ от 3 июля 2008 г. № 676-О было указано, что «государство обязано принимать все необходимые меры к тому, чтобы гарантировать гражданам осуществление права на охрану здоровья и медицинскую помощь в полном объеме, включая возможность пользоваться необходимыми лекарственными средствами независимо от того, где они производятся -- в Российской Федерации или за ее пределами, что, в свою очередь, предполагает установление приоритета государственного контроля производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности лекарственных средств» Определение Конституционного Суда РФ от 3 июля 2008 г. № 676$О$П «По жалобе гражданина Радзиевского Бориса Владимировича на нарушение его конституционных прав положениями Федерального закона “О лекарственных средствах”» // СЗ РФ. 2009. 2 февраля..

Статья 44 Основ законодательства об охране здоровья граждан содержит норму, наделяющую функциями контроля за качеством лекарственных средств федеральный орган исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере обращения лекарственных средств, и федеральный орган исполнительной власти по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия человека.

Механизм осуществления данного права имеет следующий вид: с одной стороны государство в лице уполномоченных органов осуществляет контроль и надзор за обращением лекарственных средств, а с другой -- существуют определенные исключения, позволяющие пациентам своевременно получить необходимые лекарства. Государственному контролю при обращении лекарственных средств подлежат все лекарственные средства, произведенные на территории Российской Федерации и ввозимые на территорию Российской Федерации (ст. 9 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. №61 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487I (утв. Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г.) // Российские вести. 1993. 9 сентября..

Государственный контроль осуществляется в форме контроля качества, проведения проверок, лицензирования производства лекарственных средств и фармацевтической деятельности, государственной регистрации лекарственных препаратов, ведения государственного реестра лекарственных средств, мониторинга безопасности, экспертизы, клинических исследований лекарственных средств и т.д. Безопасность лекарственных средств, производимых на территории Российской Федерации, обеспечивается обязательным лицензированием данного вида деятельности (п. 2 ст. 45 ФЗ «Об обращении лекарственных средств Российская газета. 2010. 14 апреля.»). Помимо этого, ст. 57 этого закона запрещает продажу фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств, контрафактных лекарственных средств.

Данные нормы призваны наделить государство исключительной компетенцией в области обеспечения безопасности лекарственных средств.

Несмотря на то, что уполномоченные государственные органы имеют широкий круг полномочий в области контроля, существуют изъятия, позволяющие гражданам беспрепятственно использовать лекарственные средства без их государственной регистрации. Так, государственной регистрации не подлежат лекарственные препараты, приобретенные физическими лицами за пределами территории Российской Федерации и предназначенные для личного использования (подпункт 3 п. 5 ст. 13 ФЗ «Об обращении лекарственных средств»).

Государственное регулирование данной сферы отношений заключается и в регистрации лекарственных средств, ввозимых на территорию Российской Федерации. Однако статья 47 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» допускает ввоз конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента на основании разрешения, выданного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по заявлениям юридических лиц, осуществляющих ввоз лекарственных средств на территорию Российской Федерации. Несомненно, данное положение направлено на обеспечение своевременного обеспечения граждан необходимыми лекарственными средствами. Кроме того, в соответствии со ст. 50 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» без учета установленных требований к ввозимым лекарственных средствам на территорию Российской Федерации могут ввозиться лекарственные средства для личного пользования и некоммерческих целей, если они предназначены для:

1) личного использования физическими лицами, прибывшими на территорию Российской Федерации;

2) использования работниками дипломатического корпуса или представителями международных организаций, аккредитованных в Российской Федерации;

3) лечения пассажиров и членов экипажей транспортных средств, поездных бригад и водителей транспортных средств, прибывших на территорию Российской Федерации;

4) лечения участников международных культурных, спортивных мероприятий и участников международных экспедиций.

Таким образом, законодатель, определив прямой запрет употребления не разрешенных к применению, незарегистрированных, фальсифицированных лекарственных средств, закрепив приоритет государственного контроля в сфере производства и обращения лекарственных средств, наряду с этим разрешил в определенных законом случаях и в определенных целях применять необходимые лекарства, что, бесспорно, выражает условием реализации гражданами конституционного права на охрану здоровья.

Согласно позиции Конституционного Суда РФ, право на охрану здоровья и медицинскую помощь подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение Определение Конституционного суда РФ от 24 января 2006 г. № 10-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Первовского Германа Павловича на нарушение его конституционных прав положениями статьи 9 Федерального закона “О дополнительных гарантиях социальной защиты судей и работников аппаратов судов Российской Федерации”» // Документ опубликован не был.. При этом Конституционный Суд РФ в своем решении отметил, что «…вопрос о формах и способах реализации этого права, в том числе о размерах и режиме выплаты взамен путевки в санаторно-курортное или другое оздоровительное учреждение денежной компенсации, не получил разрешения в Конституции РФ и по своему характеру и смыслу не относится к числу конституционных. Его решение входит в компетенцию законодателя».

Проведенный анализ действующего законодательства позволяет выделить следующие категории граждан, которые имеют право на санаторно-курортное лечение, обеспечиваемое за счет средств бюджета:

1) сотрудники государственных органов (судьи, военнослужащие внутренних войск, работники таможенных органов, граждане, уволенные с военной службы, и члены их семей, ветераны боевых действий);

2) Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации и полные кавалеры ордена Славы, Герои Социалистического Труда и полные кавалеры ордена Трудовой Славы и члены их семей;